Práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família.pdf

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1 Instituto Multidisciplinarem Sade, Campus AnsioTeixeira, UniversidadeFederal da Bahia. Rua Rio deContas 58/Quadra 17/Lote58, Candeias. 45055-090Vitria da Conquista [email protected] Escola Nacional de SadePblica Sergio Arouca,Fundao Oswaldo Cruz

Prticas assistenciais das Equipes de Sade da Famliaem quatro grandes centros urbanos

Healthcare practices of Family Health Teams in four major cities

Resumo O artigo analisa as prticas assistenciaisdos mdicos e enfermeiros de Equipes de Sade daFamlia (EqSF) em quatro capitais a partir de in-quritos. Identifica aspectos relacionados s aesprioritrias, atividades rotineiras e a associaoentre o perfil profissional e a realizao de ativida-des selecionadas, buscando evidenciar o quanto seaproximam de prticas integrais. O recorte refere-se a resultados com dados coletados por question-rios autoaplicados. O teste usado na anlise doscruzamentos foi o qui-quadrado de Pearson (2)para variveis categricas. As variveis A e B soassociadas ou no, ao nvel de significncia de 5%.As anlises indicam tendncia a um balano entreatendimento demanda programada e espont-nea, corroborando prticas centradas nas pessoas.Aes a agravos infecciosos de curso longo no soprioridades para todas as EqSF, comprometendoas aes de vigilncia sade e as prticas inte-grais. A ateno domiciliar, ainda, no uma pr-tica semanal para todos os profissionais. Insuficien-te envolvimento com atividades na comunidaderestringe a produo do cuidado s prticas con-vencionais e comprometem a lgica de mudanade modelo. Contradies identificadas entre for-mao e prticas sugerem necessidade de rever aspolticas de educao permanente.Palavras-chave Ateno Primria Sade, Pro-grama Sade da Famlia, Avaliao em sade, Pro-fissional de sade, Formao de recursos humanos

Abstract This paper examines reports on howcare is administered by Family Health Teams(FHT) doctors and nurses in four state capitals.It identifies issues relating to priority actions,routine activities and the association between theprofessional profile and how selected activities areperformed, in an attempt to ascertain how farthese approximate to the comprehensive approa-ch to primary health care. The cross-section re-flects results from data collected via self-appliedquestionnaires. Cross-analyses were made usingthe Pearson chi-square (2) test for categoricalvariables. A and B variables are, or are not, asso-ciated, at a 5% level of significance. The analysespoint to a tendency to strike a balance in meetingprogrammed and spontaneous demand, corrobo-rating the person-centered approach. Action toaddress chronic infectious disorders is not a prio-rity for all FHTs, which impairs health survei-llance actions and comprehensive care. Homevisits are not yet a weekly activity for all person-nel. Lack of involvement in community activiti-es restricts care to conventional practices andundermines the logic of change of model. Contra-dictions identified between training and practiceindicate a need to review policies for ongoing pro-fessional development.Key words Primary healthcare, Family healthprogram, Health evaluation, Health professional,Human resource training

Adriano Maia dos Santos 1

Ligia Giovanella 2

Maria Helena Magalhes de Mendona 2

Carla Loureno Tavares de Andrade 2

Maria Ins Carsalade Martins 2

Marcela Silva da Cunha 2

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Introduo

A Estratgia Sade da Famlia (ESF) tem cum-prido parcialmente sua agenda1, nesse sentido suaintensa capilarizao impe desafios aos formu-ladores de polticas, provocando debates em re-lao resolubilidade, ao processo de trabalho es prticas assistenciais2, coordenao dos cui-dados, posio e integrao rede de servios3,gesto do trabalho4 e a intersetorialidade5. As ex-perincias em curso revelam grande diversidadedos modelos assistenciais vis--vis, imensas dis-paridades inter e intrarregionais e desigualdadesda sociedade brasileira6.

A ESF capaz de provocar mudanas nasprticas, com superioridade em comparao aosmodelos tradicionais, impactando na sade dapopulao7,8, nessa perspectiva, a Poltica Nacio-nal de Ateno Bsica (PNAB)9 descreve generi-camente caractersticas comuns e atribuies es-pecficas de cada trabalhador das Equipes de Sa-de da Famlia (EqSF) para orientao de prticasassistenciais integrais. Campos et al.10, por suavez, sintetizam diretrizes para que a ESF cumpraesse papel: acolhimento demanda e busca ativacom avaliao de vulnerabilidade (visita domici-liar e anlise do territrio adscrito); clnica am-pliada e compartilhada com usurios (dimensobiolgica, subjetiva e social); sade coletiva (pre-veno e promoo no territrio) e participaosocial (insero da equipe na comunidade e or-ganizao dos servios com usurios).

Prticas assistenciais compreendem um con-junto de atividades prioritrias e rotineiras, emnvel microssocial, realizadas no processo de tra-balhos das EqSF, que atendem aos atributos es-pecficos Ateno Primria Sade APS (por-ta de entrada preferencial, longitudinalidade, elen-co de servios, coordenao, enfoque familiar eorientao para comunidade)11,12. A robustez nasprticas assistenciais sinaliza o quanto elas am-pliam o escopo do cuidado, na perspectiva deprticas integrais, ou seja, o quanto as aes dasEqSF do conta de acolher a demanda organiza-da, permanecendo aberta a demanda espont-nea, produzindo atividades clnicas direcionadass pessoas em diferentes fases da vida e com dis-tintas necessidades de sade, comportando aesindividuais e coletivas, no restritas unidade desade da famlia (USF), compartilhando o cui-dado entre os diferentes membros da equipe, almde envolver-se com questes de planejamento,gesto e educao permanente.

Assim, as prticas assistenciais integrais sodispositivos para a consolidao de uma APS

abrangente, pois organizam servios pautadosna produo do cuidado, modelando a micro-poltica do trabalho em sade. O cuidado emsade se realiza no momento do encontro entretrabalhador-usurio, logo as relaes interpes-soais que so importantes, com predomniodos atributos relacionados ao acesso, comuni-cao, informao e efetividade da ateno13.

Tais argumentos coadunam com a imagem-objetivo das prticas assistenciais esperadas edo funcionamento ideal das EqSF, visto que umaboa organizao dos servios de APS contribuipara melhoria da ateno, acarretando efeitospositivos sade da populao e eficincia dosistema14.

Nesta perspectiva, o presente estudo analisaa organizao das prticas assistenciais nas EqSFem quatro centros urbanos, identificando aspec-tos relacionados s aes prioritrias, atividadesrotineiras e a associao entre o perfil profissio-nal e a realizao de determinadas atividades,buscando evidenciar o quanto se aproximam deprticas integrais.

Metodologia

As prticas assistenciais so analisadas com basenos dados de pesquisa avaliativa sobre Implemen-tao da ESF3, com estudos de caso em Aracaju,Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria. Os mu-nicpios foram escolhidos intencionalmente demodo a privilegiar experincias consolidadas, con-siderando-se: elevada cobertura populacional daESF (> 50%), tempo de implementao mnimode cinco anos, presena de prticas inovadoras e/ou bem sucedidas na mudana do modelo assis-tencial, identificadas a partir de entrevistas comdirigentes do Ministrio da Sade (MS).

O recorte selecionado para o presente artigorefere-se a resultados de inquritos com dadoscoletados por meio de questionrios autoaplica-dos a mdicos e enfermeiros, com trabalho decampo realizado de maio a setembro de 2008. Aseleo da amostra de profissionais de sade foifeita com base nos registros administrativos doCadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa-de disponibilizados pelo DAB. Em Florianpolise Vitria, realizou-se um censo, corresponden-do, respectivamente, a 79 e 53 EqSF, enquantoselecionou-se, com equiprobabilidade, 80 das 127EqSF de Aracaju e 90 das 469 EqSF de Belo Hori-zonte, identificando-se, para cada equipe, mdi-co e enfermeiro. Os pesos amostrais foram cal-culados pelo inverso das probabilidades de in-

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cluso na amostra. Aplicou-se um total de 483questionrios: Aracaju 67 enfermeiros e 55mdicos; Belo Horizonte 75 enfermeiros e 72mdicos; Florianpolis 70 enfermeiros e 61mdicos; Vitria 46 enfermeiros e 37 mdicos.Em Aracaju, ocorreram 38 perdas entre mdicose enfermeiros das EqSF. Em Belo Horizonte hou-ve 33 perdas, em Florianpolis, 27 e em Vitria,21. As perdas foram ocasionadas por diversosmotivos: frias, licena prmio, doena ou ma-ternidade, no devoluo do questionrio, recu-sa ou no existncia do profissional na EqSF.

Todos os dados primrios resultantes dosestudos transversais foram codificados e com-putados no programa CSPRO verso 3.3 e dis-tribudos em frequncias simples por municpio,tipo de informante e varivel.

As prticas assistenciais focalizaram o mbi-to da atuao profissional e a organizao dotrabalho, abordando-se dois aspectos: a) Aesprioritrias; b) Atividades rotineiras. Os resulta-dos so analisados e apresentados por cidade.

As aes prioritrias listadas no instrumentode pesquisa correspondem ao conjunto de ativi-dades que devem ser desenvolvidas pelos profis-sionais de maneira programtica. Contemplaram-se, na pesquisa, ciclos de vida (crianas, adoles-centes e idosos), sade da mulher (planejamentofamiliar, pr-natal, puerprio e controle do cn-cer do colo uterino), controle a agravos crnico-degenerativos e aes a agravos infecciosos, per-guntando-se aos profissionais se eram conside-radas como aes prioritrias por sua equipe.

As atividades rotineiras compem o elenco deaes produzidas no processo de trabalho dasEqSF, e para fim de anlise foram distribudas emcinco grupos: (a) Aes individuais na USF, (b)Aes de educao em sade, (c) Atividades emgrupo e comunitrias, (d) Visita domiciliar, (e)Atividades de capacitao e gerenciais. Solicitou-se que profissionais das equipes indicassem ativi-dades rotineiramente realizadas e sua frequncia,com base em experincia dos ltimos trinta dias apartir de uma lista de atividades e frequncia derealizao apresentada no questionrio.

Na categoria educao em sade, o escopo deaes includo dependeu da concepo individu-al de cada respondente, ou seja, do reconheci-mento do profissional da realizao rotineira, ouno, deste tipo de atividade. As atividades de gru-po com usurios na USF demarcam o espao degrupos populacionais especficos para aes pro-gramticas de carter teraputico e educativo. Asreunies com a comunidade correspondem aaes direcionadas a temas mais genricos sobre

problemas no territrio, categoria usada comoproxy para a ao comunitria e intersetorial eincentivo participao social pelas EqSF, comopreconizado.

Tomando-se o conjunto dos mdicos e en-fermeiros, foram analisadas associaes entreperfil profissional e atividades realizadas, isto ,entre as seguintes caractersticas: a) formao emSade da Famlia ou em Medicina de Famlia eComunidade; b) tempo de atuao na ESF (at48 meses e acima); e a realizao das seguintesatividades caractersticas da EqSF: a) grupos comusurios; b) reunio na comunidade; e, c) visitadomiciliar. O teste usado na anlise dos cruza-mentos foi o qui-quadrado de Pearson (2) paravariveis categricas. As variveis A e B so asso-ciadas ou no, ao nvel de significncia de 5%.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Co-mit de tica em Pesquisa da Escola Nacional deSade Pblica da Fiocruz e financiado pelo DAB/SAS/MS.

Resultados

Aes prioritrias

Nas quatro cidades, quase a unanimidade (>91%) dos mdicos e enfermeiros apontaram queas equipes estabelecem prioridades no atendimen-to populao cadastrada (em Vitria, 100%).Entretanto, as prioridades eleitas variam por tipode profissional e nas diferentes cidades, confor-me apresentado na Tabela 1.

Em relao aos ciclos de vida, a ateno sa-de da criana apresenta-se como programaomais habitual com percentagens superiores a 76%,sendo que Vitria se destaca com 97%, segundomdicos, e 94%, para enfermeiros. Aes dirigi-das ao grupo de adolescentes mostram menorespropores entre as demais aes prioritrias,apresentando mximo entre os enfermeiros deVitria (45%) e incipiente entre mdicos de BeloHorizonte (10%). Por sua vez, a priorizao dasade dos idosos exibe propores de 71% e 75%em Aracaju, 68% e 59% em Belo Horizonte, 70%e 76% em Florianpolis, sendo prioridade parauma menor proporo de profissionais em Vit-ria com 67% e 53%, respectivamente, no julga-mento de mdicos e enfermeiros.

Atividades concernentes sade da mulhertm no pr-natal a ao prioritria mais comum,referida por ambos os profissionais, nas quatrocidades, numa proporo maior que 83%, sendoprioridade para praticamente todos os enfermei-

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ros de Aracaju e mdicos/enfermeiros de Vitria.Planejamento familiar prioridade principal-mente para enfermeiros, destacando-se enfermei-ros em Aracaju (91%) e a baixa priorizao pormdicos em Florianpolis (41%). Cuidados mulher no perodo ps-parto e controle de cn-

cer de colo uterino so tambm aes de maiorprioridade para enfermeiros, com destaque paraAracaju (82% e 91%) e Vitria (81% e 86%).

Na viso dos profissionais, o controle aosagravos crnico-degenerativos (diabetes e hiper-tenso) uma ao definida como prioritria em

Tabela 1. Aes prioritrias das equipes de Sade da Famlia informadas por mdicos e enfermeiros (%),em quatro grandes centros urbanos, 2008.

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008. Nota: Aracaju: n = 55 mdicos e n = 67enfermeiros; Belo Horizonte: n = 72 mdicos e n = 75 enfermeiros; Florianpolis: n = 61 mdicos e n = 70 enfermeiros;Vitria: n = 37 mdicos e n = 46 enfermeiros.

Aes prioritrias

ESF estabelece prioridadesCiclos de vida

Ateno crianaAteno ao adolescenteAteno aos idosos

Sade da mulherPlanejamento familiarAteno pr-natalAteno ao puerprioControle de cncer do colo uterino

Agravos crnico-degenerativosControle de diabetesControle de hipertenso

Agravos infecciososControle de dengueControle de hansenaseControle de tuberculoseControle de DST/AIDS

n

51

421139

38462334

4848

32403921

%

92,7

76,420,070,9

69,083,641,861,8

87,387,3

58,072,770,938,2

n

66

572950

61655561

6463

56606048

%

98,5

85,143,674,6

91,097,082,191,0

95,594,0

83,689,689,671,6

n

68

617

49

42643538

6366

34143712

%

94,4

84,79,7

68,1

58,388,948,652,8

87,591,7

47,219,451,416,7

n

73

691444

54715458

6768

43224617

%

97,3

92,018,758,7

72,094,772,077,3

89,390,7

56,929,361,322,7

Mdico Enfermeiro

Aracaju

Mdico Enfermeiro

Belo Horizonte

Aes prioritrias

ESF estabelece prioridadesCiclos de vida

Ateno crianaAteno ao adolescenteAteno aos idosos

Sade da mulherPlanejamento familiarAteno pr-natalAteno ao puerprioControle de cncer do colo uterino

Agravos crnico-degenerativosControle de diabetesControle de hipertenso

Agravos infecciososControle de dengueControle de hansenaseControle de tuberculoseControle de DST/AIDS

n

57

497

43

25533932

4343

5113316

%

93,1

80,311,570,5

41,086,963,952,4

70,570,5

8,018,054,126,2

n

64

619

53

46615451

5555

18204327

%

91,3

87,120,075,7

65,787,177,172,8

78,678,6

25,728,661,438,6

n

37

361125

31362533

3637

18161715

%

100,0

97,430,866,7

84,697,466,789,7

97,4100,0

48,743,646,241,0

n

46

432124

37453839

4546

28303225

%

100,0

93,944,953,1

79,698,081,685,7

98,0100,0

61,265,369,455,1

Mdico Enfermeiro

Florianpolis

Mdico Enfermeiro

Vitria

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altas porcentagens. Controle da hipertenso aao prioritria para grande proporo de m-dicos e enfermeiros, chegando a ser citada portodos em Vitria (100%). Diabetes um agravocrnico acompanhado de maneira prioritria pelaequipe nas quatro cidades, sendo apontado por98% dos mdicos e enfermeiros de Vitria.

Aes prioritrias a agravos infecciosos dis-tribuem-se no controle da dengue, hansenase,tuberculose e DST/AIDS, com resultados maisdspares entre as cidades e em todas com maiorimportncia para enfermeiros. Cerca de metadedos profissionais de Aracaju, Belo Horizonte eVitria estabelecem prioridade para controle dadengue, destoando enfermeiros de Aracaju(83%). Contudo, uma ao no priorizada emFlorianpolis (8% e 26%). Controle da hansen-ase e tuberculose priorizado pela grande maio-ria dos profissionais (> 70%) somente em Ara-caju. Nas demais capitais investigadas, controlede tuberculose foi apontado por cerca da metadedos mdicos, 69% dos enfermeiros, em Vitria, etrs quintos dos enfermeiros, em Belo Horizontee Florianpolis. Controle de hansenase, por suavez, citado somente por um quinto dos mdi-cos e menos de 30% dos enfermeiros de BeloHorizonte e Florianpolis.

A atividade de DST/Aids apresentou-se comprioridade elevada apenas para enfermeiros deAracaju (72%) e bastante baixa de acordo commdicos e enfermeiros de Belo Horizonte (17% e23%).

Atividades rotineiras

As atividades rotineiras que compem o elen-co de aes produzidas no processo de trabalhodos mdicos e enfermeiros das EqSF so apre-sentadas nas Tabelas 2 e 3.

Entre as atividades rotineiras pesquisadas, asaes individuais na USF so mais frequentementerealizadas sejam aquelas programticas direcio-nadas aos grupos prioritrios sejam aquelas deatendimento demanda espontnea. Atendimen-to demanda espontnea realizado diariamen-te em Aracaju e Belo Horizonte (> 92%), Floria-npolis (> 84%), para ambos os profissionais,sendo que, em Vitria, tal atividade, decresce para35% dos enfermeiros e 56% dos mdicos. Outraatividade com frequncia diria para mdicos aconsulta individual populao cadastrada, fi-cando acima de 87% em todas as cidades. As con-sultas de enfermagem populao cadastradaso apontadas como dirias ou realizadas de 1 a

3 vezes por semana, nessa ordem, em Belo Hori-zonte (66%; 30%), Florianpolis (61%; 34%),Vitria (57%; 39%) e, predominantemente di-ria, em Aracaju (93%). Consultas individuais agrupos prioritrios so realizadas por 75% oumais dos mdicos e enfermeiros uma a trs vezespor semana ou todos os dias. Atendimentos deurgncia so acolhidos por parte das equipes emtodas as cidades principalmente por mdicos,contudo em menores propores.

Aes de educao em sade so reconheci-das como realizadas diariamente por menos deum tero dos profissionais, ainda que mais de86% dos enfermeiros e 75% dos mdicos as rea-lizem em algum momento. Atividades de grupocom usurios na USF so aes rotineiras demdicos e enfermeiros, com exceo de Aracaju,onde 56% dos mdicos no realizam essa ativi-dade. Reunies com a comunidade so realiza-das com baixa frequncia. Somente um tero dosmdicos, em Aracaju e Florianpolis, e um quar-to deles, em Vitria e Belo Horizonte, participamou organizam reunies com a comunidade. En-tre enfermeiros esta uma atividade um poucomais frequente, ainda que menos da metade cum-pra essa atividade em trs das cidades, com exce-o de Aracaju onde 61% realizam.

Visita domiciliar uma atividade rotineira deenfermeiros e mdicos, com uma pequena pro-poro de profissionais que no a realiza (< 7%),em todas as capitais investigadas. Trata-se de ati-vidade, predominantemente semanal, com des-taque para mdicos (93%), em Aracaju, e enfer-meiros (92% e 86%), respectivamente, em Ara-caju e Vitria, que realizam essa atividade pelomenos uma vez por semana. Nas demais cidadesentre um tero e um quarto de mdicos e enfer-meiros no realizam, semanalmente, visitas do-miciliares.

No grupo das atividades de capacitao e ge-renciais, atividades de administrao e gernciapredominam entre enfermeiros, sendo em Flori-anpolis realizadas por 89% e em Vitria por 83%.Mdicos realizam poucas atividades de adminis-trao, no mximo 21%, em Florianpolis e Vi-tria, ficando abaixo de 11% nas demais cidades.

Por sua vez, reunies de equipe so comunsaos mdicos (> 82%) e enfermeiros (> 91%) comfrequncia semanal ou mensal. A superviso dotrabalho dos auxiliares de enfermagem e ACS incumbncia realizada por praticamente todosenfermeiros, e comea a fazer parte, tambm, doprocesso de trabalho mdico, alcanando 48%em Florianpolis.

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Tabela 2. Frequncia de atividades rotineiras informada por mdicos (%) da Estratgia Sade da Famlia,quatro grandes centros urbanos, 2008.

Atividades

Aes individuais na USFAtendimento demanda espontneaConsulta clnica individual populao cadastradaConsulta clnica individual para grupos prioritriosAtendimento de urgncia

Aes de educao em sadeAtividades em grupo e comunitrias

Atividades de grupo com usurios na USFReunio com a comunidade

Visita domiciliarAtividades de capacitao e gerenciais

Reunio de equipeAtividades de capacitaoReunio com a coordenao/ supervisoSuperviso do trabalho dos auxiliares de enfermagem e ACSAtividades de administrao e gerncia

n

0023

18

2016

3

293428

94

%

0,00,03,65,5

32,7

36,429,1

5,5

52,761,150,916,4

7,3

n

35

1287

34

51

177452

%

5,59,1

21,814,512,7

5,57,3

92,7

30,913,0

7,39,13,6

n

5148353716

100

10050

%

92,787,363,667,329,1

1,80,00,0

1,80,00,09,10,0

n

1267

14

3135

1

814233649

%

1,83,6

10,912,725,5

56,463,6

1,8

14,525,941,865,589,1

1 a 2 vezespor ms

1 a 3 vezespor semana

Aracaju

Todosos dias

Norealiza

Atividades






n

0072

25

271323

162335

37

%

0,00,09,92,8

34,7

37,518,331,9

22,231,948,6

4,29,7

n

35

222014

324

45

551

1015

1

%

4,26,9

31,027,819,4

44,45,6

62,5

76,41,4

13,920,8

1,4

n

6967364216

010

000

130

%

95,893,150,758,322,2

0,01,40,0

0,00,00,0

18,10,0

n

006

8017

1354

4

148274164

%

0,00,08,5

11,123,6

18,174,6

5,6

1,466,737,556,988,9

1 a 2 vezespor ms


Belo Horizonte

Todosos dias

Norealiza

continua

Caractersticas do perfil dos profissionaise realizao de atividades selecionadas

Entre mdicos com menos tempo de atuao,observaram-se propores levemente mais eleva-das de profissionais que realizam atividades de gru-po, reunies na comunidade e visita domiciliar. Omesmo ocorrendo para realizao de atividades

de grupo por enfermeiros. Todavia, no foi evi-denciada associao significativa estatisticamente(p < 5%) entre tempo de atuao de mdicos eenfermeiros e as trs atividades relacionadas.

Entre mdicos, a formao (ter frequentadocurso de especializao em Sade da Famlia [SF],ou ter o ttulo de especialista em MFC [medicinade famlia e comunidade]) est positivamente as-

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Tabela 2. continuao

Atividades






n

0011

17

242117

272545

84

%

0,00,01,91,8

28,6

39,035,128,3

43,640,474,113,8

7,1

n

9396

12

202

40

3189

186

%

15,55,1

15,410,519,6

32,23,5

65,0

50,914,015,529,310,7

n

5157435217

000

01032

%

84,593,271,286,028,6

0,00,00,0

0,01,80,05,23,6

n

0171

14

1737

4

327

63248

%

0,01,7

11,51,8

23,2

28,861,4

6,7

5,543,910,351,778,6

1 a 2 vezespor ms


Florianpolis

Todosos dias

Norealiza

Atividades






n

1011

14

1258

121222

45

%

2,60,02,62,6

36,8

33,313,220,5

33,333,359,510,813,2

n

153

141716

194

28

182322

%

41,07,7

36,844,742,1

51,310,574,4

48,75,18,15,45,3

n

21342216

0

001

01031

%

56,492,360,542,1

0,0

0,00,02,6

0,02,60,08,12,6

n

00048

628

1

722122829

%

0,00,00,0

10,521,1

15,476,3

2,6

17,959,032,475,778,9

1 a 2 vezespor ms


Vitria

Todosos dias

Norealiza

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008. Nota: Aracaju: n = 55 mdicos; BeloHorizonte: n = 72 mdicos; Florianpolis: n = 61 mdicos; Vitria: n = 37 mdicos.

sociada com realizao de atividades de grupo (p= 0,001) e negativamente associada com realiza-o de visita domiciliar (p = 0,000). Ou seja, paramdicos, ter curso em SF ou ser especialista emMFC relaciona-se com mais atividades de grupo,contudo, com visitao domiciliar menos frequen-te (p = 0,000). Para enfermeiros, no foi observa-da associao entre formao ou tempo de atua-

o e realizao das atividades selecionadas. Aanlise das associaes apresentada na Tabela 4.

Discusso

As EqSF estabelecem aes prioritrias, mas es-to concentradas em certos grupos populacio-

2694Sa

nto

s A

M e

t al.

Tabela 3. Frequncia de atividades rotineiras informada por enfermeiros (%) da Estratgia Sade da Famlia,quatro grandes centros urbanos, 2008.

Atividades

Aes individuais na USFAtendimento demanda espontneaConsulta de enfermagem populao cadastradaConsulta de enfermagem para grupos prioritriosAtendimento de urgncia





n

114

1129

3237

2

2945425180

%

1,51,56,0

16,443,9

47,855,2

3,0

43,367,262,1

7,611,9

n

24

229013

112

62

3164

1780

%

3,06,032,813,419,7

16,43,0

92,5

46,39,06,1

25,811,9

n

6462392222

623

121

446

%

95,592,558,232,833,3

9,03,04,5

1,53,01,5

65,29,0

n

002

252

1826

0

61420

145

%

0,00,03,0

37,33,0

26,938,8

0,0

9,020,930,3

1,567,2

1 a 2 vezespor ms


Aracaju

Todosos dias

Norealiza

Atividades

Aes individuais na USFAtendimento demanda espontneaConsulta de enfermagem populao cadastradaConsulta de enfermagem para grupos prioritriosAtendimento de urgncia





n

02

121317

282715

1929383812

%

0,02,6

15,416,723,1

37,735,920,5

25,639,051,3

5,115,6

n

122381814

343

56

5310

81015

%

1,329,950,024,419,2

45,53,8

74,4

70,513,010,312,819,5

n

7350173133

100

021

6120

%

97,466,223,141,043,6

1,30,00,0

0,02,61,3

80,827,3

n

119

1311

1245

4

33428

128

%

1,31,3

11,517,914,1

15,660,3

5,1

3,845,537,2

1,337,7

1 a 2 vezespor ms


Belo Horizonte

Todosos dias

Norealiza

continua

nais e agravos, limitando o alcance e a resolubili-dade da ESF. A definio de nmero restrito degrupos prioritrios dificulta o acesso e constitui-o da APS como porta de entrada preferencial12

e a baixa prioridade, conferida a determinadosagravos infecciosos de curso longo e elevada pre-valncia, incide sobre a qualidade do controle aestes problemas de sade pblica.

O binmio materno-infantil central no cui-dado, e no exclusivo a uma cesta seletiva deaes simplificadas e focalizadas, mas derivadasdo cuidado famlia, na perspectiva de uma APSabrangente15. Aes combinadas de planejamen-to familiar, pr-natal, puerprio e sade da crian-a podem garantir impactos significativos mor-talidade infantil e materna16. A realizao do con-

2695C

incia & Sade C

oletiva, 17(10):2687-2702, 2012

Tabela 3. continuao

Atividades






n

4054

23

312721

193359

58

%

5,80,07,76,1

33,3

43,939,130,3

27,547,084,8

7,512,1

n

624361424

282

46

5116

51118

%

8,734,350,819,734,8

39,43,1

65,2

72,522,7

7,616,425,8

n

6043245118

101

052

5236

%

85,561,233,872,725,8

1,50,01,5

0,07,63,0

74,651,5

n

03514

1140

2

016

317

%

0,04,57,71,56,1

15,257,8

3,0

0,022,7

4,51,5

10,6

1 a 2 vezespor ms


Florianpolis

Todosos dias

Norealiza

Atividades






n

1248

18

1610

5

152927

47

%

2,04,18,5

18,438,8

34,720,810,2

32,763,358,3

8,316,7

n

2918311423

248

39

316

111214

%

63,338.868,130,651,0

53,118,785,7

67,312,225,027,131,2

n

162610

65

301

040

2916

%

34,757,121,312,210,2

6,10,02,0

0,08,20,0

62,535,4

n

001

180

328

1

07717

%

0,00,02,1

38,80,0

6,160,4

2,0

0,016,316,7

2,116,7

1 a 2 vezespor ms


Vitria

Todosos dias

Norealiza

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008. Nota: Aracaju: n = 67 enfermeiros; BeloHorizonte: n = 75 enfermeiros; Florianpolis: n = 70 enfermeiros; Vitria: n = 46 enfermeiros.

trole do cncer uterino nas USF, com participa-o de mdicos e enfermeiros, amplia o leque deproteo mulher, alm de possibilitar diagns-tico precoce, prevenindo-as de mortes evitveis17.

Ateno aos idosos e s condies crnicasdevem responder s mudanas nosolgicas e ga-rantir um envelhecimento mais saudvel e ativo.Um estudo que avaliou o uso de servios bsicos

por idosos, portadores de condies crnicas,residentes em reas com ESF, nas regies Nor-deste e Sul, indicou que esse modelo promoveum maior acesso dos idosos18. Nesse aspecto, osquatro centros urbanos avaliados apresentamcerta homogeneidade na priorizao da atenoao idoso e alto envolvimento dos profissionaiscom condies crnicas no infecciosas.

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Uma lacuna nas prticas prioritrias situa-sena faixa dos adolescentes, visto que mdicos eenfermeiros relataram baixo envolvimento comesse grupo no seu cotidiano, o que pode estarrelacionado, tambm, baixa demanda espon-tnea deste grupo. Ferrari e Thomson19 e Ru-zany et al.20 apontam que o nmero de adoles-centes que procuram as USF reduzido e os in-centivos institucionais para essa populao notm se revertido em novas e criativas prticas.Alguns aspectos que podem agravar tal situao o horrio/local de funcionamento das USF, in-compatveis com a escola e o trabalho, atrativospara a procura (atividades educativas, aes es-pecficas, capacidade tcnica dos profissionais),

autopercepo da necessidade, dentre outras.Trata-se de grupo complexo, heterogneo e vul-nervel DST/Aids, gravidez, drogas, violncia,o que implicaria em iniciativas especficas21.

No obstante, atividades relacionadas DST/Aids foram pouco referidas como prioritriaspelos profissionais, expondo uma situao pre-ocupante, por conta da gravidade e elevada inci-dncia nas quatro cidades22. Trata-se de ao quedeve estar atrelada a outras (pr-natal, controledo cncer uterino, planejamento familiar, aten-o ao adolescente), transversalmente23. Cons-tata-se que, apesar da realizao de aes priori-trias, as prticas assistenciais requerem maiorintegrao entre profissionais e entre aes do

Tabela 4. Realizao de atividades em grupo, reunio na comunidade e visita domiciliar segundo tempo de atuao eformao de mdicos e enfermeiros, Estratgia Sade da Famlia, quatro grandes centros urbanos, 2008.

Variveis

Tempo de atuaoAt 48 mesesMais de 48 mesesTotal

FormaoEm Sade da Famlia (SF)

Com curso especializaoSem curso especializaoTotal

Em Medicina de Famlia e Comunidade (MFC)EspecialistaNo especialistaTotal


Formao Em Sade da Famlia (SF)Com curso especializaoSem curso especializaoTotal

n

8967

156

6886

154

43113156

%

73,166,470,1

80,263,369,8

82,766,370,1

n

333467

175067

95867

%

26,933,629,9

19,836,730,2

17,333,7

9,9

0,171

0,001

0,001

RealizaNo

realiza Valorde p n

422769

224668

155469

%

34,827,031,3

26,034,131,0

28,932,031,3

n

7872

150

6288

150

37114151

%

65,273,068,7

74,065,969,0

71,168,068,7

0,113

0,099

0,525

RealizaNo

realiza Valorde p

Mdicos

Atividade em grupo Reunio com a comunidade

n

11099

209

91117208

%

85,580,883,2

80,985,683,5

n

192443

222042

%

214,519,216,8

19,114,416,5

0,228

0,247

RealizaNo

realiza Valorde p n

5560

115

5460

114

%

41,850,345,8

48,044,446,0

n

7659

135

5875

133

%

58,249,754,2

52,055,654,0

0,079

0,472

RealizaNo

realiza Valorde p

Enfermeiros

Atividade em grupo Reunio com a comunidade

continua

2697C

incia & Sade C

oletiva, 17(10):2687-2702, 2012

mesmo profissional para que questes comoDST/Aids no se limitem a momentos pontuais,grupos especficos, protocolos verticais ou dis-tribuio de insumos.

Em relao ao controle de dengue, a baixapriorizao das aes, para a maior parte dosprofissionais, torna-se preocupante, pois o agra-vo alou grande magnitude, com ampliao debitos na maior parte do pas. O carter residualem Florianpolis pode est atrelado ao ndice deInfestao Predial que considerado satisfatrioe pelo fato de que at 2008, Santa Catarina, con-tinuava sem transmisso autctone24. Combate dengue pelas EqSF defendido pelo ProgramaNacional de Controle de Dengue, embora a efici-

ncia das prticas desenvolvidas seja pouco co-nhecida, alm das dificuldades, em cidades gran-des e cidades tursticas25.

Ateno tuberculose nas EqSF faz parte doPlano Nacional de Controle da Tuberculose queorienta profissionais e gestores s responsabili-dades perante aes de cuidado ao agravo, inclu-sive em virtude da relao infeco por HIV.Esse procedimento na APS deve ser organizado apartir das dimenses enfoque familiar e orienta-o para a comunidade, para facilitar o acesso,aumentar a adeso ao tratamento, diminuir cus-tos e mortalidade evitvel26. Todavia, destaca-seo carter residual dessa atividade no mbito dasEqSF. Apesar de ser comum aos mdicos e enfer-

Tabela 4. continuao

Variveis


FormaoEm Sade da Famlia (SF)

Com curso especializaoSem curso especializaoTotal

Em Medicina de Famlia e Comunidade (MFC)EspecialistaNo especialistaTotal


Formao Em Sade da Famlia (SF)Com curso especializaoSem curso especializaoTotal

Mdicos

Enfermeiros

n

9271

163

53109162

30134164

%

74,970,673,0

61,779,772,7

57,677,673,0

n

313061

332861

223961

%

25,129,427,0

38,320,327,3

42,422,427,0

0,316

0,000

0,000

Realiza mais Realiza poucoValor de p

Visita domiciliar

n

10599

204

90112202

%

80,580,980,7

78,881,880,5

n

262349

242549

%

19,519,119,3

21,218,219,5

0,917

0,394

Realiza mais Realiza poucoValor de p

Visita domiciliar

Fonte: Nota 1: n = 225 mdicos e n = 258 enfermeiros. Nota 2: Realiza mais realiza visita domiciliar pelo menos 1 vez porsemana. Realiza pouco realiza visita domiciliar, no mximo, 1 ou 2 vezes ao ms, ou no realiza.

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meiros de Aracaju e enfermeiros de Vitria, ne-cessita de maior envolvimento dos profissionaisnas demais cidades, uma vez que somente meta-de define-a como prioridade.

Controle da hansenase tambm integra a reaestratgica para operacionalizao da APS noBrasil9. O Programa Nacional de Controle daHansenase aponta a descentralizao do con-trole para as EqSF que deve centrar esforos nacura de todos os casos que devem ser diagnosti-cados precocemente e na vigilncia de contatos,especialmente para menores de 15 anos27. O queprovoca um alerta, pois ficou evidente nas cida-des investigadas a insuficincia nas prticas as-sistenciais dirigidas a adolescentes.

Os tradicionais programas de sade pblicapara tuberculose e hansenase estavam descen-tralizados para as USF em Aracaju (baciloscopiae acompanhamento) e Belo Horizonte (acom-panhamento) e em processo de descentralizaoem Florianpolis e Vitria, sendo que, todas ascidades possuem Centros de Referncia que co-ordenam as aes na rede3. A descentralizaoimplementada em Aracaju ajuda a compreendero maior envolvimento da equipe, uma vez queh maior adensamento de aes assistenciais naUSF relacionado aos referidos agravos. Porm, acentralizao do cuidado nos Centros de Refe-rncias (Florianpolis e Vitria) restringe a aoda ESF, fragmenta as aes prioritrias, fragili-zando a coordenao pela APS, compromete ovnculo do portador de tuberculose ou hansen-ase com a EqSF, pois aquele precisar ser cuida-do em outro territrio.

Uma caracterstica que refora a mudana nocotidiano das prticas centra-se na forma comoos profissionais respondem s aes program-ticas da demanda organizada e ao mesmo tempoacolhem a demanda espontnea. EqSF que orga-nizam a demanda, mas permitem que necessida-des rotineiras e imprevisveis encontrem respos-tas adequadas tm maiores chances de ser o ser-vio de primeiro contato e de uso continuado,porquanto, cumprem uma caracterstica-fora daAPS promover o primeiro acesso a cada novanecessidade28. Nesse estudo, constata-se quemdicos e enfermeiros, ademais de organizar ademanda por aes prioritrias, permanecematentos s demandas imprevistas, corroborandopara processos de trabalho centrados no usurioe servios de procura regular de porta aberta15.

A consulta clnica individual, historicamentede responsabilidade mdica, na ESF, passa a sercompartilhada com aes individuais dos enfer-meiros, podendo ampliar e potencializar o cui-

dado. Atividade rotineira ligada consulta indi-vidual, por outro lado, pode significar um apri-sionamento da enfermagem em atividades pro-cedimento-centradas, reproduzindo-se o mode-lo que se busca superar, ou pode representar umaampliao de suas atribuies com a valorizaode seu ncleo de conhecimento, reestruturandoa produo do cuidado. Trata-se de uma aoprevista pela PNAB, que incentiva e instrui essaatribuio mediante disposies legais da profis-so e deliberaes do gestor local9.

Entre atividades rotineiras, a presena de ati-vidades de grupo com usurios na USF, aindaque respondam a uma programao institucio-nal e programtica, podem representar ganhoqualitativo ao inserir elementos pedaggicos saes clnicas tradicionais. Porm, a escassez dereunies com a comunidade, ou seja, insuficin-cia de atividades mais amplas (preventivas e pro-mocionais) e debates acerca dos determinantessociais da sade, no mbito do territrio, fragili-za a ESF, pois limita a responsabilidade sanitriae restringe as atividades rotineiras a aes clni-co-ambulatoriais.

Atividades em grupo com usurios na USFdevem ter a perspectiva de ampliao da clnica,possibilitando a introduo de orientaes e ati-vidades educativas com temas diversos, aumen-tando as discusses de promoo da sade e cons-truo de novas abordagens em relao ao cui-dado23. Transformar o equipamento assistencialem espao pedaggico permite USF tornar-seum lcus de encontros para alm da doena,posto que paralela linha de produo do cui-dado, h uma linha de produo pedaggica naestrutura organizacional do SUS29.

A adeso de mdicos e enfermeiros a essa pr-tica pode implicar em reordenao da prxis, in-clusive potencializando a aderncia dos usuriosao servio. As evidncias apontam que, na APS,atividades de preveno so mais impactantesquando relacionadas a questes mais genricas(estilos de vida), ou seja, no limitadas a umadoena em particular28.

Reunies com a comunidade seguem a mes-ma lgica, alargar o processo de trabalho dosmdicos e enfermeiros, colocando-os frente afrente com problemas coletivos, com possibili-dade de exercerem outras competncias. Contu-do, nos municpios pesquisados, a baixa frequ-ncia revela menor envolvimento desses traba-lhadores com essa ao, podendo comprometera lgica de mudana de modelo preconizado pelaESF. comum, inclusive, focalizar a crtica nacategoria mdica, mas os achados nos quatros

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centros investigados constatam que mesmo en-fermeiros tm reproduzido uma prtica mais in-dividual. Tais evidncias fragilizam a APS na di-menso orientao para a comunidade12 e notrabalho intersetorial5.

Educao em sade desvela-se como ativida-de inusitada, pois, ainda que, em algum momen-to, faa parte das prticas da maioria dos profis-sionais, parece ser compreendida apenas comouma ao especfica, atrelada a um local, dia egrupo especfico, posto que, os entrevistados norelacionam essa atividade como basilar con-sulta rotineira, ou seja, enquanto um momentopedaggico e oportuno para identificar vulnera-bilidades e incentivar aes preventivas15.

Visita domiciliar uma atividade comum atodos, porm, ainda precisa de incorporao se-manal na agenda dos mdicos, porquanto podefortalecer a APS na dimenso orientao para acomunidade12. A visita aos domiclios e outrosespaos comunitrios precisa ser qualificada,propositiva e direcionada a problemas especfi-cos. Presena de tais prticas, em si, pode impli-car em mudanas na forma de cuidar, principal-mente, dos mdicos tradicionalmente vinculadosao consultrio e s tecnologias duras, desde queabarquem, no processo teraputico, tecnologiasrelacionais30. Alm disso, permite identificaode risco e vulnerabilidade dos indivduos, famli-as e setores do territrio, alm de favorecer ovnculo entre equipe e comunidade, aumentandoa capilaridade da clnica e a construo de proje-tos teraputicos mais precisos10.

O trabalho multiprofissional e inmeras aesrotineiras exigem parcerias, inclusive, nas ativi-dades de administrao e gerncia, nas reuniesde equipe (planejamento e avaliao) e acompa-nhamento do trabalho tcnico31.

Esperava-se, tambm, que um tempo maiorde experincia profissional na ESF, impactassena realizao de mais atividades em grupo, reu-nies na comunidade e visitas domiciliares, con-tudo, a anlise estatstica de associao entre va-riveis apresenta alguns resultados inusitados quetencionam discursos largamente proferidos. Parao conjunto dos profissionais, no se observa-ram associaes estatisticamente significativasentre o tempo de atuao de mdicos e enfermei-ros na ESF e uma maior ou menor realizao dasatividades selecionadas.

Os resultados sobre qualificao profissio-nal e prticas assistenciais trouxeram indcios queprecisaro de novas pesquisas para identificarproblemas na qualidade da formao (orienta-o terica, cenrios de prticas e orientao pe-

daggica), uma vez que a especializao em SFpara enfermeiro no esteve associada a um mai-or ou menor desempenho nas trs atividades tes-tadas, contrariando a expectativa. Em relao aosmdicos, essa associao foi paradoxal, pois tercurso em SF ou ser especialista em MFC signifi-cou realizar mais atividades de grupo, ao mesmotempo em que esteve associado a realizar visitasdomiciliares com menor frequncia.

Parece haver problemas apontados para di-versos vetores, exigindo uma retomada crtica deposio e/ou uma radical reformulao nos mo-delos de qualificao dos profissionais. Investi-gando os mesmos municpios, Mendona et al.4

consideram que existem avanos por meio daregularizao dos vnculos de trabalho, adequa-o da remunerao e dispositivos para qualifi-cao dos trabalhadores (tecnologias de infor-mao e comunicao, integrao de profissio-nais de diferentes pontos da rede, linhas de cui-dado, USF como campo de aprendizagem, cur-sos de especializao etc.), mas ainda insuficien-tes para garantir a consolidao da ESF.

No obstante, mudanas no processo de tra-balho requerem mais que capacitaes pontuaisou especializaes15, haja vista a enorme ofertade cursos em todo pas e o baixo impacto dessesmesmos programas de educao para o setor dasade nos processos produtivos, isto , na prti-ca cotidiana de produo do cuidado29. H anecessidade de repensar a qualificao mais ade-quada para a ESF, com contedos que desenvol-vam competncias APS, fornecendo ferramen-tas tericas e tcnicas necessrias ao cuidado depessoas em diferentes fases da vida e com distin-tos problemas de sade, tudo isso atrelado a umapoltica de gesto do trabalho e educao per-manente em sade.

Consideraes finais

A anlise realizada indica tendncia a um balan-o entre atendimentos s demandas programa-das e demanda espontnea, corroborando pr-ticas centradas nas pessoas, sendo essa caracte-rstica esperada numa APS que seja resolutiva ese proponha a ser reconhecida como servio deprocura regular. Distingue-se, assim, de outrasmodalidades que realizam aes programticasconcentradas em certos grupos populacionais,que excluem algumas pessoas e limitam seu aces-so; de EqSF muito fechadas, que somente aten-dem demanda organizada, limitam o acesso eperdem oportunidades de atendimento oportu-

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no e, por fim, de USF que somente atendem de-manda espontnea, nesse caso, trata-se de ummodelo tradicional de queixa-consulta, no de-vendo ser classificada como APS.

Aes a agravos infecciosos de curso longono so prioridades no mbito de todas as EqSF,comprometendo as aes de vigilncia sade eas prticas integrais. Tal constatao, somada aoinsuficiente envolvimento com atividade na co-munidade tendem a limitar a produo do cui-dado s prticas convencionais e comprometer algica de mudana de modelo. necessrio in-centivar a ateno domiciliar para que seja umaprtica semanal para todos os profissionais, prin-cipalmente mdicos, como forma de aproxima-o com redes familiares e sociais, bem comoampliar o espectro das intervenes clnicas, com-preendendo cada contato como momento opor-tuno para identificar grupos vulnerveis, supe-rando a dicotomia preveno-tratamento.

A consulta individual de mdicos e enfermei-ros parece ampliar e potencializar as prticas as-sistenciais, pois algumas aes so realizadas porambos. Apesar disso, pode significar um aprisi-onamento da enfermagem em atividades proce-dimento-centradas, reproduzindo-se o modeloque se busca superar, ou pode representar am-pliao de suas atribuies com valorizao deseu ncleo de conhecimento, favorecendo a as-sistncia integral. Portanto, as orientaes dosgestores devem coordenar a lgica assistencial,incentivando a criatividade e a autonomia dasequipes, utilizando protocolos e normas comoinstrumentos flexveis e apoiadores no processode educao permanente para uma prtica qua-lificada, pois a unio dessas orientaes podeconceber prticas assistenciais mais resolutivas2,10.

Nas cidades analisadas, contradies entreformao e prticas sugerem novas investigaes,visto que mudanas no processo de trabalho re-querem mais que capacitaes pontuais. Eviden-cia-se que a qualificao profissional, por si, noproduz melhores prticas assistenciais, reforan-do a necessidade do papel indutor e ordenadordo MS, articulado ao Ministrio da Educao,em cooperao com instituies formadoras,

conselhos de classe e municpios, para garantirque a formao esteja relacionada s necessida-des sociais e operacionalizao do SUS.

Ressalta-se, porm, que a aferio da frequ-ncia das prticas no significa anlise de suaqualidade ou efetividade. Especificidades locais,de diversas ordens, poderiam explicar a situaoapresentada. Entre as dificuldades encontradaspara estabelecimento de padres que possamorientar o processo de trabalho em busca dequalidade para as EqSF em seu conjunto, desta-ca-se o fato do modelo proposto ainda estar emconstruo, com grande diversidade de concep-es, prticas, condies de estrutura e resulta-dos entre municpios.

Os casos estudados tm experincias de im-plementao da ESF mais consolidadas do queoutros grandes centros urbanos. Assim, proble-mas desvelados podem ser ainda de maior inten-sidade em inmeros outros cenrios, que se en-contram com menor cobertura, dificuldade nafixao e qualificao de profissionais, restriofinanceira, dentre outros, requerendo processosde monitoramento rotineiro.

Os resultados tambm inovam ao buscarassociaes entre caractersticas do perfil profis-sional e a realizao de determinadas prticasassistenciais, posto que so escassas investiga-es com tais inter-relaes. Deste modo, paraalm das inovaes, o artigo agrega evidncias aoutros estudos, colaborando para o fortaleci-mento dos discursos e reflexo acerca das prti-cas assistenciais desenvolvidas, bem como, podecontribuir para repensar processos formadoresem sade.

No conjunto das informaes sobre aesprioritrias e atividades rotineiras, profissionaisinquiridos do pistas dos caminhos que estodesenhando na micropoltica do trabalho cotidi-ano. Os itinerrios de trabalho desenvolvidos pormdicos e enfermeiros servem de mote para con-substanciar os alicerces na implementao da ESFnos grandes centros urbanos, bem como, aju-dam a identificar convergncias e dissonnciaspertinentes reelaborao de propostas e polti-cas para consolidao da APS, no Brasil.

2701C

incia & Sade C

oletiva, 17(10):2687-2702, 2012

Colaboradores

AM Santos analisou os dados, redigiu e organi-zou o artigo. L Giovanella coordenou a pesquisa,participou da concepo e revisou o artigo. MHMMendona participou da pesquisa e revisou oartigo. CLT Andrade colaborou na metodologiae anlise estatstica. MIC Martins e MS Cunhacolaboraram na pesquisa e redao preliminar.

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Artigo apresentado em 13/04/2011Aprovado em 08/06/2011Verso final apresentada em 09/07/2011

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