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Cédula de Inscripción Número de Registro del Evento: Espacio para la DECYD No. de registro de la actividad ACTIVIDAD ACADÉMICA: ____________________________________ DEPENDENCIA: Dirección de Educación Continua y a Distancia Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Sexo Fecha de Nacimiento Clasificación Docente Alumno Egresado (especifiq ue licenciatu ra) Administrativo Externo (especifique) Actividad que desempeña: Escuela y/o empresa Cargo Dirección Calle y N° Colonia

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Cédula de Inscripción

Número de Registro del Evento:

Espacio para la DECYD

No. de registro de la actividadACTIVIDAD ACADÉMICA: ____________________________________

DEPENDENCIA: Dirección de Educación Continua y a Distancia

Nombre

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)Sexo Fecha de Nacimiento

Clasificación

Docente AlumnoEgresado

(especifique licenciatura)

Administrativo Externo (especifique)

Actividad que desempeña:

Escuela y/o empresa Cargo

Dirección

Calle y N° Colonia

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