Prescrição de exercícios físicos para pessoas com doença ·...

Rev. Bras. Ciên. e Mov. Brasília v. 10 n. 1 p. janeiro 2002 55

ARTIGO DE REVISÃO

Prescrição de exercícios físicos para pessoas com doençavascular periférica

Resumo

[1] Silva, D.K., Nahas, M.V. Prescrição de exercícios físicospara pessoas com doença vascular periférica. Rev. Bras.Ciên. e Mov. 10 (1): 55-61, 2002.As doenças vasculares periféricas (DVPS) envolvem umgrupo distinto de doenças e síndromes que afetam o siste-ma arterial, venoso e linfático. Neste estudo, procurou-seanalisar as recomendações de exercícios físicos para pes-soas com DVPS, através de uma revisão da literatura emlivros e periódicos. Os principais bancos de referências ele-trônicas utilizados foram OVID, MEDLINE e AmericanHeart Association, usando as seguintes palavras-chave:doença vascular periférica, claudicação, exercício físico eatividade física. Para tanto, foram coletadas informaçõessobre a caracterização das DVPS, os benefícios dos exercí-cios físicos, os testes para prescrição, e a composição dosprogramas de exercícios. Observou-se que diversos fatoresinfluenciam o surgimento das DVPS e alguns são possíveisde modificar, como o fumo, a obesidade, a dislipidemia, eo sedentarismo. Na literatura consultada, informações so-bre modo de progressão dos programas de exercícios sãolimitadas e diversificadas. Parece haver uma maior conver-gência dos estudos, quanto ao tipo de atividade recomen-dada (aeróbica), duração mínima de 20 minutos/sessão, enúmero mínimo de três sessões semanais. De modo geral,as atividades aeróbicas (principalmente a caminhada), sãoas mais recomendadas, por oferecem grandes benefícios aosportadores de DVPS, melhorando o fluxo sangüíneo, a ca-pacidade de deslocamento em tarefas cotidianas e a quali-dade de vida.

PALAVRAS-CHAVE: atividades físicas, prescrição deexercícios, claudicação, doenças vasculares periféricas.

Abstract

[2] Silva, D.K., Nahas, M.V. Exercise prescription for peoplewith peripheral vascular disease. Rev. Bras. Ciên. e Mov. 10(1): 55-61, 2002.Peripheral vascular diseases (PVD) include a group ofdiseases and syndromes that affect the arterial, venous, andlymphatic systems. The objective of this study was to reviewthe most recent exercise guidelines for people with PVD.A throughout review of books and journals was performedutilizing the OVID, MEDLINE, and the American HeartAssociation databases. Key words used included: peripheralvascular disease, claudication, exercise, and physicalactivity. PVD are influenced by several factors, some beingmodifiable, such as smoking, obesity, blood lipidsimbalance, and sedentary behavior. Information aboutspecific exercise programs is limited, and quite variable. Itseems to be of greater consensus the use of aerobic activities,20 minutes per session, and with a frequency of three ormore sessions a week. Walking is the preferred activity inthe programs, justified by its role in the improvement ofblood flow in the lower limbs, and its direct relation to dailyactivities and quality of life. Despite the potential role ofaquatic activities for PVD patients, no reference was foundin the searched literature.

KEYWORDS: physical activity, exercise prescription,claudication, peripheral vascular disease.

55-61

Exercise prescription for people with peripheral vascular disease

1 Núcleo de Pesquisa em Atividade Física & Saúde - UFSC2 Bolsista CAPES/Programa de Mestrado em Educação Física -UFSC

Endereço:Rua Acelon Pacheco da Costa, 231, Bl. C, Apto. 206Itacorubi, Florianópolis-SCCEP: 88034-040

Daniela Karina da Silva1, 2 ,Markus Vinicius Nahas1

Rev. Bras. Ciên. e Mov. Brasília v. 10 n. 1 p. janeiro 200256 55-61

Introdução

Desde o século passado, a expectativa média devida tem aumentado e a proporção de idosos na populaçãogeral é cada vez maior. Esse envelhecimento populacionaldecorre, dentre muitos fatores, da transição das principaiscausas de morte das doenças infecciosas e parasitárias paraas doenças crônico-degenerativas, principalmente ascardiovasculares e os vários tipos de câncer. As doençasvasculares periféricas (DVPS) são cada vez mais freqüen-tes após os 50 anos de idade, e um aspecto que contribuipara isso é o processo natural de envelhecimento humano,com a degeneração e calcificação do sistema vascular(21,23). Entre os idosos, as doenças vasculares são grandescausadoras de incapacidade e morbidade (19), podendo le-var à dependência e influenciar negativamente a qualidadede vida.

As doenças cardiovasculares, como a doença arte-rial coronariana, o acidente vascular cerebral e as DVPSsão bastante prevalentes em países industrializados e emdesenvolvimento (27). No Brasil, uma elevada proporçãodas mortes por problemas cardiovasculares está relaciona-da ao sedentarismo, um dos principais fatores de risco àsaúde (4). Políticas públicas de saúde devem incentivar umestilo de vida ativo, visando melhorias na qualidade de vidadas pessoas de todas as idades, principalmente nas idosas,onde os riscos da inatividade física se potencializam dimi-nuindo precocemente os anos de vida útil.

Dados americanos mostram que 18% dos homense mulheres com 55 anos ou mais possuem doença vascularperiférica arterial (17). No Brasil, estudos sobre aprevalência das DVPS ainda são escassos, mas sabe-se queo aumento da população de idosos e a predominância deum estilo de vida que associa estresse, fumo, sedentarismoe alimentação inadequada é acompanhado pelo aumentodas doenças cardiovasculares em geral. As doençasvasculares são freqüentemente observadas em pessoas comdoença arterial coronariana, diabetes e longo período deuso do fumo (1). As DVPS são, também, fortemente asso-ciadas à hipertensão, dislipidemia, obesidade, baixo nívelde atividade física (3,23) e às doenças cardíacas, aumen-tando o risco de mortalidade cardiovascular (22,17).

O tratamento tradicional das DVPS consiste no usode medicamentos e cirurgias, comprometendo a autonomiados pacientes e elevando os custos em saúde pública (9).Entretanto, muitos estudos indicam que o exercício físicopode ser efetivo na prevenção e no tratamento das DVPS,por atuar minimizando os sintomas da doença, por ser ummétodo não-invasivo, por influenciar positivamente a qua-lidade de vida e ser relativamente sem custos(1,8,9,16,18,19,24).

No presente estudo, foram analisadas as recomen-dações de exercícios físicos para pessoas com DVPS, atra-vés de uma revisão da literatura em livros, e artigos emperiódicos. Os principais bancos de referências eletrônicasforam OVID (http://gateway.ovid.com), MEDLINE (http://www.medportal.com) e American Heart Association (http://www.americanheart.org), utilizando para localização aspalavras-chave: doença vascular periférica, claudicação,

exercício físico e atividade física. Utilizou-se, também, osistema de busca ativa nas bibliotecas da Universidade Fe-deral de Santa Catarina (Biblioteca Central, Setorial doCentro de Desportos e Setorial do Hospital Universitário).Foram coletadas informações sobre a caracterização dasDVPS, as considerações para prescrição de exercícios físi-cos, e a composição dos programas de exercícios físicos.Essas informações foram registradas em fichas resumo,submetendo-se o material a um processo de identificação,classificação e análise.

Caracterização das DoençasVasculares Periféricas

As DVPS envolvem um grupo distinto de doençase síndromes que afetam o sistema arterial, venoso e linfáti-co (5). Caracterizam-se como um problema de circulaçãoque provoca estreitamento ou obstrução dos vasos que con-duzem o sangue ou linfa para braços e pernas, prejudican-do o fluxo normal. As DVPS arteriais, principalmente asateroscleróticas (associadas à formação de placasateroscleróricas ou ateromas), têm como sintomas: aclaudicação intermitente (tensão, câimbra, cansaço, ou dordesenvolvida durante o exercício), dor em repouso, altera-ção da temperatura ou da cor da pele (doença de Raynaud),e as lesões tróficas (feridas). Os sintomas das DVPS veno-sas, mais comuns nos membros inferiores, incluem osurgimento de varizes ou veias dilatadas, dores, edemas,lesões tróficas e tromboses venosas (5).

A prevalência das DVPS aumenta significativa-mente com a idade, sendo maior após os 50 anos, em am-bos os sexos, assim como as doenças cardiovasculares emgeral. Alguns problemas vasculares são mais comuns nasmulheres, como a doença de Raynaud e dores de cabeça(7). As mulheres também são mais suscetíveis às doençasvasculares inflamatórias e às tromboses venosas (5). Osestudos de prevalência têm levantado informações apenasdas DVPS arteriais, fornecendo resultados quedesconsideram outros tipos. Além disso, a prevalência dasDVPS arteriais pode ser o dobro da que é estimada, devidoao fato de alguns portadores dessa doença seremassintomáticos (6,17,29). As DVPS arteriais estão associa-das com o aumento de 4 a 6 vezes no risco de morbidade emorte por doenças cardiovasculares, e com aumento da gra-vidade de outras doenças existentes (canceres, doenças re-nais, doenças pulmonares), dificultando o desempenho dasatividades da vida diária (17,29).

Diversos procedimentos são utilizados para auxi-liar no diagnóstico das DVPS. Os mais utilizados inclueminformações sobre história familiar e pessoal de saúde(6,14,17, 22); o índice de pressão sistólica tornozelo-braço(ABI), determinado pelo Doppler-ultra-som(11,14,17,18,19); as medidas de desempenho físico(10,11,16,17,18); os exames físicos e laboratoriais - de aná-lise sangüínea do perfil lipídico e da glicemia (14,22). Ge-ralmente utiliza-se a combinação de dois ou mais procedi-mentos de diagnóstico.

Diversos fatores influenciam o aparecimento dasDVPS, aqueles que aumentam a probabilidade de ocorrên-


cia da doença são considerados fatores de risco. Os fatoresde risco fixos, como o sexo (alguns tipos de DVPS são maiscomuns nas mulheres, sobretudo com a menopausa), a ida-de (os idosos têm maior chance de desenvolver DVPS), e ahereditariedade. Outros fatores de risco são modificáveis,como: a) tabagismo, considerado como o mais importante,por influenciar negativamente tanto na circulação sangüínea(endotélio, plaquetas, lípides, coagulação sangüínea e va-sos) como no desenvolvimento da doença aumentando aprobabilidade de morbidade e morte; b) dislipidemias, emfunção da diminuição dos níveis de HDL e formação deplacas de ateroma dificultando a circulação sanguínea; c)hipertensão, por ser um fator de aceleração no processoevolutivo da aterosclerose; d) diabetes mellitus, que aumentaem 3 a 4 vezes a probabilidade de desenvolver DVPS; e) apresença de outras doenças ou eventos cardiovascularescomo acidente vascular cerebral, infarte do miocárdio oudoença cardíaca coronariana); f) sedentarismo, considera-do fator de risco independente para as doençascardiovasculares incluindo as DVPS; e, g) obesidade, quedificulta o fluxo sangüíneo normal e aumenta a chance deoutros fatores de risco. O quadro 1, a seguir, resume osfatores de risco para DVPS, mais citados na literatura con-sultada (3,22,23).

QUADRO 1- Classificação dos fatores de risco para DVPS

Formas de tratamento

A maioria das intervenções terapêuticas para asDVPS são realizadas com o uso de drogas e cirurgias, po-rém, o sucesso é apenas temporário, variando geralmentede seis meses a cinco anos. Os medicamentos utilizados notratamento das DVPS são aqueles que atuam comovasodilatadores, trombolíticos, anticoagulantes,antiagregantes plaquetários, vasoativos ou estimulantes dosetor da microcirculação, tendo como objetivo melhorar acirculação periférica (23). Incluem drogas comopentoxifylline (trental), dipyridamole (persantine), warfarin(coumadin) e aspirina (1,8). Quanto aos métodos cirúrgi-cos a angioplastia e o enxerto de “bypass” são os mais usa-dos (1,3).

Em contrapartida, o exercício tem sido registradocomo uma estratégia simples e promissora, ajudando amanter a capacidade de funcionamento dos membros li-vres de dor (24). Segundo Gardner e Poehlman (9), os exer-cícios físicos devem fazer parte do padrão de cuidadosmédicos em pacientes com claudicação intermitente.

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Informações da literatura especializada apontam osefeitos benéficos das atividades físicas em relação à diver-sas doenças e/ou condições de saúde. Esses benefícios, pa-recem estar associados a alterações morfológicas, fisioló-gicas e funcionais, provenientes do estilo de vida mais ati-vo (15). Todavia, para as DVPS as evidências dos efeitosbenéficos das atividades físicas são, ainda, apenas sugesti-vas (20). Segundo Bernard (3) pouca atenção tem sido dadaao tratamento da DVPS pelo controle dos fatores de risco(dislipidemia, fumo, hipertensão e diabetes).

A prática de atividades físicas regulares promoveredução dos fatores de riscos de várias doenças crônicas,além de estar associada à menor incidência de doençascardiovasculares e mortalidade por todas as causas (25,26).Todavia, ainda existe uma lacuna na literatura científicaquanto aos benefícios da adoção de um estilo de vida maisativo, não necessariamente o exercício físico, na preven-ção e tratamento das DVPS.

Considerações para Prescrição deExercícios para Portadores deDVPS

A prescrição de exercícios para pessoas com con-dições crônicas, visa aumentar o desempenho físico, redu-zir os fatores de risco, promover a saúde, e, melhorar a qua-lidade de vida. Em programas de reabilitação ou prevençãode condições crônicas, deve-se buscar estratégias para ga-rantir que os sujeitos possam permanecer ativos pelo restoda vida, tendo em vista que os benefícios dos exercícios sóperduram com a continuidade da prática. Conforme Gardnere Poehlman (9), o programa de exercícios para promoverbenefícios aos portadores de DVPS deve ter uma duraçãode pelo menos seis meses e fazer parte do tratamento dadoença.

Estudos envolvendo a prática de exercícios físicospor pessoas com DVPS ou que apresentam fatores de riscopara o seu desenvolvimento, apontam diversos benefícioscomo:

a) aumenta a capacidade de caminhar, commudanças significativas na distância, velocidade e tempode caminhada (11,19,24);

b) melhoria do fluxo sangüíneo periférico, atra-vés de modificações na circulação colateral, e redução naviscosidade sangüínea (8,11,16);

c) melhora do metabolismo músculo-esquelético, facilitando a utilização do oxigênio e permi-tindo maior capacidade de desempenho em atividades físi-cas (11,16,24);

d) redução dos sintomas da dor (8,9,24);

e) melhora da qualidade de vida, percepção debem-estar e disposição (19);

f) redução de alguns fatores de riscocardiovasculares (1,8).

Muitos programas enfatizam os benefícios da prá-tica de exercícios para portadores de DVPS na redução dossintomas associados a claudicação intermitente (câimbra,


tensão, cansaço, queimor). Outros benefícios podem seralcançados através da melhoria do sistema cardiovasculare do controle e redução de alguns fatores de risco (obesida-de, hipertensão, hipercolesterolemia e hiperglicemia).

Os testes físicos e a avaliação da saúde individualpossuem grande importância para o desenvolvimento eefetividade do programa de exercícios, principalmente empessoas com condições crônicas, como as doençascardiovasculares (1). Antes de selecionar e aplicar um tes-te, certos cuidados são importantes, identificando o riscode doenças e conhecendo o estado de saúde individual. Aavaliação inicial, antes dos testes, deve incluir histórico desaúde com informações atuais e passadas e, se possível,exames laboratoriais, com intuito de garantir uma prescri-ção adequada às condições e necessidades individuais.

Estudos com portadores de DVPS utilizam testese exames específicos para identificar o grau de severidadeda doença e obter informações para prescrição. A avalia-ção dos portadores de DVPS é realizadas através do índicede pressão sistólica tornozelo-braço (ABI), teste de esforçoem esteira (1,11,16) e da utilização de uma escala subjetivade medida da dor (1,8,19). Gardner e Poehlman (9), cons-tataram que a grande maioria dos programas de reabilita-ção para pessoas com DVPS utiliza o ABI e o teste emesteira, medindo a velocidade e o grau dos sintomas daclaudicação intermitente.

Através dos resultados do ABI, pode-se identifi-car os níveis de risco para DVPS arteriais. Valores do ABI£ 0,90 indicam risco, entre 0,91 e 1,0 indicam estar numafaixa limítrofe e ³ 1,0 não indicam risco. Os testes de estei-ra com portadores de DVPS, quando prematuramente in-terrompidos devido a dor isquêmica na perna, podem sersubstituídos pelo uso do ergômetro de braço, para que sepossa prescrever a freqüência cardíaca do exercício.

Algumas precauções durante o programa de exer-cícios devem ser tomadas, como: saber se os indivíduospossuem doença arterial coronariana; se fazem uso de β-bloqueadores e outras medicações que podem diminuir otempo de claudicação, melhorar a tolerância ao exercício emascarar uma isquemia do miocárdio (1).

Com a prática do exercício físico, há uma melhorana capacidade funcional e redução nas limitações periféri-cas; com isso, a resposta cardíaca central pode assumir maiorimportância e a angina pode ser revelada. Isto pode impli-car em modificações na supervisão, intensidade e duraçãodo programa de exercícios.

As publicações consultadas, de modo geral, indi-cam que antes de iniciar um teste em pessoas com DVPS,deve-se avaliar o grau da doença, identificar fatores de ris-cos existentes e, durante a aplicação do teste, utilizar a es-cala subjetiva de dor para sintomas de claudicação (verquadro 2).

QUADRO 2 - Grau subjetivo de claudicação

Segundo Gardner (8), durante a realização dos tes-tes de esforço físico para prescrição de exercícios, podemser utilizados diversos parâmetros de referência para inter-rupção dos testes (isoladamente ou em conjunto). Incluem-se como critérios de interrupção: registroseletrocardiográficos alterados, medida da pressão sangüíneasistólica maior que 260 mmHg ou diastólica maior que115mmHg, além da percepção subjetiva de claudicação nograu 4 da escala.

Composição dos Programas de Exercícios paraPortadores de DVPS

Para prescrever exercícios, devem ser considera-dos o estado de saúde individual, a presença de fatores derisco, as características comportamentais, os objetivos e aspreferências individuais. Fazem parte da prescrição de exer-cícios componentes essenciais, como o tipo, a duração, aintensidade, a freqüência semanal e a progressão das ativi-dades. Os princípios gerais para prescrição de exercíciossão aplicados a pessoas com ou sem doenças crônicas, masalgumas condições são diferenciadas na programação, paraobter maiores benefícios e evitar complicações (1,28).

Algumas considerações especiais para o programade exercícios devem ser observadas: a) maior cuidado ouaté não realização do exercício quando existirem outrasdoenças ou fatores de risco que possam limitar a tolerân-cia; b) o aumento na intensidade e na duração deve ocorrera cada três ou quatro semanas durante o programa sempreobservando a percepção de esforço e possíveis queixas dospraticantes; e, c) em dias mais frios, deve-se permanecermais tempo nas atividades de aquecimento, em funçãovasoconstricção periférica (8).

Um estudo de revisão (9), verificou que os progra-mas de reabilitação para portadores de DVPS são desen-volvidos por um período mínimo de seis meses. A maioriadesses programas utiliza uma combinação de tipos de ati-vidades (aeróbicas, exercícios de resistência muscular), emtrês ou mais sessões semanais, com duração de pelo menos30 minutos por sessão. Os programas buscam reduzir ossintomas da doença e promover maior independência narealização das atividades diárias.

1uarGedsanepasam,sodinifedroduootrofnocseD

sam,sodicelebatse(otsedomuolaicinilevín)sievátropus

2uarGaedno,sodaredomroduootrofnocseD

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3uarGsetneicapsodoãçnetaalauqan,asnetniroD

adaivsedresedopoãn

4uarG sievátropusniotrofnocsederoD


As publicações consultadas utilizaram recomendações semelhantes quanto ao tipo de atividade, quantidade desessões e duração, com diferenças em relação a intensidade e progressão dos programas, conforme apresentado na tabela1.

TABELA 1 - Componentes do programa de exercícios para portadores de DVPS

As recomendações mais recentes do Colégio Ame-ricano de Medicina Desportiva (1) para portadores deDVPS, indicam para os componentes do programa de exer-cícios: freqüência de 3 a 7 dias por semana; duração de 20a 40 minutos por sessão; intensidade entre 40 a 70% doVO

2 máximo ou freqüência cardíaca de reserva. Exercícios

suportando o próprio peso, como a caminhada, são maisrecomendados por facilitarem maiores mudanças funcio-nais, mas podem não ser tolerados inicialmente. As orien-tações para prescrição de exercícios podem seguir a escalade grau subjetivo de claudicação (quadro 2) usando comoparâmetro uma intensidade que provoque dor variando de3 a 4 graus na escala, devendo neste caso utilizar o treinointervalado (8).

Também podem fazer parte da prescrição exercí-cios de força e flexibilidade, que são fundamentais para omelhor desempenho das atividades da vida diária, possibi-litando mais autonomia aos portadores de DVPS. No casode exercícios com sobrecargas, deve-se evitar cargas ele-vadas (acima de 60% da força máxima individual) e esfor-ços isométricos, por seus efeitos na elevação da pressãosangüínea e conseqüente dificuldade circulatória.

Na prescrição da intensidade diversos parâmetrossão utilizados como a escala subjetiva de claudicação, adistância de caminhada, freqüência cardíaca de reserva ouVO

2 máximo. Sendo mais recomendada a prescrição da

intensidade pela resposta (percentual da freqüência cardía-ca de reserva e percepção do esforço) do que pela dose aoesforço (METs ou percentual do VO

2 máximo). As reco-

serotuA opiTaicnêüqerF)lanames(

oãçaruD)sotunim(

edadisnetnI

)61(.la.teonirannaM adahnimac seõsses7 06-02 edadicolevalepadanimreted

)11(.latettaiH adahnimac seõsses3 06 ________

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)91(.lateotniP ortemôgreolciceadahnimac seõsses3 04-02araicinisópasotunim5a3éta

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)8(rendraG sadacseribusuoadahnimac _________ 04-02e,avreseredCF%07-04

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anrepeoçarbedsoicícrexeseõsses3 03 omixámCF%09-57

)1(MSCAuoodnatropussoicícrexe

osepuesooãn7-3

seõsses04-02 omixám2OVod%07-04

mendações do modo de progressão das sessões de exercí-cios, não estão claramente descritas na maioria das publi-cações consultadas, dependendo, em grande parte, do acom-panhamento clínico, da percepção individual de bem estare da experiência do profissional que supervisiona os exer-cícios.

Considerações Finais

As várias recomendações consultadas são limita-das e bastante diversificadas quanto ao modo de progres-são dos programas exercícios para portadores de DVPS.Parece haver uma maior convergência dos estudos, quantoao tipo de atividade recomendada, a duração mínima de 20minutos por sessão, e, o número mínimo de 3 sessões se-manais. As atividades aeróbicas (principalmente a cami-nhada), são as mais recomendadas e que oferecem maioresbenefícios aos portadores de DVPS, por mobilizar grandesgrupos musculares, atuar melhorando o fluxo sangüíneo,melhorar a capacidade de realizar tarefas cotidianas, pro-mover a independência e melhorar a qualidade de vida dosportadores de DVPS.

Observou-se, nas publicações consultadas, que oexercício físico pode atuar tanto na prevenção quanto notratamento das DVPS, oferecendo diversos benefícios àsaúde e qualidade de vida. Para que os benefícios dos exer-cícios perdurem, é necessário permanecer ativo por toda avida. Entretanto, pouco se sabe, sobre os efeitos das ativi-dades físicas habituais na prevenção e tratamento das DVPS.


Uma lacuna existente nas publicações consulta-das diz respeito aos benefícios das atividades físicas reali-zadas em meio aquático, sobretudo pela melhoria do fluxosangüíneo periférico, e possível redução de edemas o quebeneficiaria, os portadores de doenças vasculares periféri-cas.

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