Preserva~ao da veia safena George Carchedi Luccas magna em...
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Preserva~ao da veia safena magna em cirurgia de varizes: resultados tardios Foram operados 185 pacierites portadores de varizes primarias dos membros inferiores no periodo de 1983 a 1988. A conduta cirUrgica, em especial a fleboextr~iio das veias safenas intemas, foi determinada a partir do exame pre-operat6rio dessas veias com Doppler, durante manobra de Brodie- Trendelenburg. Em 1991, ou seja, entre dois e sete anos ap6s a cirurgia, os pacientes foram convocados para revisiio com objetivo deavaliar a presenya de varizes recidivadas. Foi possivel examinar 80 pacientes, observando-se bons resultados em 87,69% das extremidades em que se preservaram asveias safenas. Condui-se pela validade desse procedimento nos pacientes em que as veias safenas se apresentam normais ao exame pre-operat6rio com Doppler. Unitermos: Veia safena, veias varicosas, insuficiencia venosa, veias, Doppler ultra-som. D esde 0 infcio deste seculo, com a descri~ao de instrumentos pr6prios2, 10,18, a safenectomia passou afazerparte do tratamento cirUrgico das varizes dos membros inferiores. A fleboextracao das veias safenas, associada a lfgadura de perfurantes e resseccao escalonada das colaterais varicosadas, conhecida como cirurgia radical de varizes, tern sido preconizada ao longo de v<llias decadasI.5.6.14.15.21.23.26.28. Com 0 grande desenvolvimento expe- rimentado na pnitica clfnica pela cirurgia vascular restauradora, a partir do final da decada de quarenta l2 , a veia safena passou a ser largarnente utilizada e ate os dias de hoje e considerada 0 melhor substituto vascular. a aumento da longevidade e da incidencia .de traumatismos vasculares obriga a atitude de preservacao das veias safenas sempreque possfvel. Outro progresso fenomenal relacionado as molestias vasculares foi 0 grande avanco tecno16gico na area propedeutica, desta- cando-se 0 uso do Doppler ultra-som, com inumeras aplicacoes, entre as quaisa possibilidade de avaliacao das veias safenas. Em estudos anteriores I6 . 17 , demons- trarnos que 0 uso do Doppler, associado a manobra cl~sica de Brodie- Trendelenburg, e possfvel avaliarcomseguranca0 estado funcional da veia safena intern a, tendo sido observado que pr6ximo ametade das extrernidades com varizes a veiasafena intema seapresentava normal. a objetivo do presente estudo foi avaliar, a medio e a longo prazo, os pacientes submetidos a cirurgia de varizes em que a fleboextracao das veias safenas ' internas foi decidida a partir de sua avalia~ao pre-operat6ria com 0 uso do Doppler. a grau de recidiva observado nos casos em que se praticou acirurgiaradical classic a ou nos que se efetuouaressec~ao de colaterais serve de base para julgarnento da conduta de preserva~ao. CAsuiSTlCA E METODa Forarn operados 185 pacientes porta- doresde varizes prim<llias, no perfodode George Carchedi Luccas Professor Uvre Oocente - Faculdade de Ciencias Medicas da Universidade de Campinas UNICAMP Jose Ben-Hur Ferraz Parente Mestre pela FMC - UNICAMP Ylechl Nagase Medico do corpo c1fnico do Centro Medico de Campinas John Cook Lane Professor Titular - Faculdade de Ciencias Medicas da Universidade de Campinas - UN/CAMP Trabalho realizado no Centro Medico de Campinas e Faculdade de Ciencias Medicos - UNICAMP agosto de 1983 a dezembro de 1988, no Centro Medico de Campinas (Campinas, Brasil). A idade variou de 19 a 66 anos (mMia: 34,69), sendo 157 do sexo feminino. Predorninou aracabranca, com 178 pacientes, seguida da negra e da amarela, com cincoe dois pacientes, respectivamente. No pre-operat6rio, os p.leientes erarn exarninados com Dopplerportatil (Parks Electronics modelo 741),avaliando-se a veia safena interna duranteamanobra de Brodie- Trendelenburg e a veia safena externa, com 0 paciente em pe, auscul- tando-se seu trajeto, durante compressao erelaxarnento da panturrilha. Em funCao dessas avaIiacoes e das condutas cinirgicas adotadas, as extrernidades com varizes foram distribufdas em tres grupos: 1) cirurgia radical em extrernidades com insuficiencia da veia safena (106); 2) resseccao escalonada apenas das colaterais varicosadas nas extrernidades que apresentavam veias safenas normais ao Doppler (137); 3) preservacao das veias safenas apesar de insuficientes (44), totalizando 287 extremidades com varizes nos185 pa- cientes operados. Neste terceiro grupo a conduta de preserva~ao foi seguida quando 0 refluxo pel a veia safena ao
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Preserva~ao da veia safenamagna em cirurgia devarizes: resultados tardios
Foram operados 185 pacierites portadores de varizes primarias dos membros inferioresno periodo de 1983 a 1988. A conduta cirUrgica, em especial a fleboextr~iio das veiassafenas intemas, foi determinada a partir do exame pre-operat6rio dessas veias com Doppler,durante manobra de Brodie- Trendelenburg. Em 1991, ou seja, entre dois e sete anos ap6sa cirurgia, os pacientes foram convocados para revisiio com objetivo de avaliar a presenyade varizes recidivadas. Foi possivel examinar 80 pacientes, observando-se bons resultadosem 87,69% das extremidades em que se preservaram as veias safenas. Condui-se pelavalidade desse procedimento nos pacientes em que as veias safenas se apresentam normaisao exame pre-operat6rio com Doppler.
Unitermos: Veia safena, veias varicosas, insuficiencia venosa, veias, Dopplerultra-som.
D esde 0 infcio deste seculo, com adescri~ao de instrumentospr6prios2, 10,18,a safenectomia
passou afazerparte do tratamento cirUrgicodas varizes dos membros inferiores. Afleboextracao das veias safenas, associadaa lfgadura de perfurantes e resseccaoescalonada das colaterais varicosadas,conhecida como cirurgia radical de varizes,tern sido preconizada ao longo de v<lliasdecadasI.5.6.14.15.21.23.26.28.
Com 0 grande desenvolvimento expe-rimentado na pnitica clfnica pela cirurgiavascular restauradora, a partir do final dadecada de quarental2, a veia safena passoua ser largarnente utilizada e ate os dias dehoje e considerada 0 melhor substitutovascular. a aumento da longevidade e daincidencia .de traumatismos vascularesobriga a atitude de preservacao das veiassafenas sempreque possfvel.
Outro progresso fenomenal relacionadoas molestias vasculares foi 0 grande avancotecno16gico na area propedeutica, desta-cando-se 0 uso do Doppler ultra-som, cominumeras aplicacoes, entre as quais a
possibilidade de avaliacao das veiassafenas.
Em estudos anterioresI6.17, demons-trarnos que 0 uso do Doppler, associado amanobra cl~sica de Brodie- Trendelenburg,e possfvel avaliarcomseguranca0 estadofuncional da veia safena intern a, tendosido observado que pr6ximo a metade dasextrernidades com varizes a veia safenaintema se apresentava normal.
a objetivo do presente estudo foiavaliar, a medio e a longo prazo, ospacientes submetidos a cirurgia de varizesem que a fleboextracao das veias safenas 'internas foi decidida a partir de suaavalia~ao pre-operat6ria com 0 uso doDoppler. agrau de recidiva observado noscasos em que se praticou acirurgiaradicalclassic a ou nos que se efetuou a ressec~aode colaterais serve de base para julgarnentoda conduta de preserva~ao.
CAsuiSTlCA E METODa
Forarn operados 185 pacientes porta-dores de varizes prim<llias, no perfodo de
George Carchedi LuccasProfessor Uvre Oocente - Faculdadede Ciencias Medicas daUniversidade de CampinasUNICAMP
Jose Ben-Hur Ferraz ParenteMestre pela FMC - UNICAMP
Ylechl NagaseMedico do corpo c1fnico do CentroMedico de Campinas
John Cook LaneProfessor Titular - Faculdade deCiencias Medicas da Universidadede Campinas - UN/CAMP
Trabalho realizado no Centro Medicode Campinas e Faculdade de CienciasMedicos - UNICAMP
agosto de 1983 a dezembro de 1988, noCentro Medico de Campinas (Campinas,Brasil). A idade variou de 19 a 66 anos(mMia: 34,69), sendo 157 do sexofeminino. Predorninou araca branca, com178 pacientes, seguida da negra e daamarela, com cinco e dois pacientes,respectivamente.
No pre-operat6rio, os p.leientes erarnexarninados com Doppler portatil (ParksElectronics modelo 741), avaliando-se aveia safena interna durante a manobra deBrodie- Trendelenburg e a veia safenaexterna, com 0 paciente em pe, auscul-tando-se seu trajeto, durante compressaoe relaxarnento da panturrilha. Em funCaodessas avaIiacoes e das condutas cinirgicasadotadas, as extrernidades com varizesforam distribufdas em tres grupos:
1) cirurgia radical em extrernidadescom insuficiencia da veia safena (106);
2) resseccao escalonada apenas dascolaterais varicosadas nas extrernidadesque apresentavam veias safenas normaisao Doppler (137);
3) preservacao das veias safenas apesarde insuficientes (44), totalizando 287extremidades com varizes nos 185 pa-cientes operados. Neste terceiro grupo aconduta de preserva~ao foi seguidaquando 0 refluxo pel a veia safena ao
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Gr6nco 1: DlstrtbulyOo, ao lon90 dos anos, do total de pac!entes operados (1" coluna) e dos queretomaram para exame no segulmento tardio (22 coluna).
poppler era muito longo - sugestivo deveia pouco calibrosa -, a veia safena naoera palpavel e a distribui~ao das colateraisvaricosadas nao se relacionava ao trajetodas veias safenas.
Os pacientes foram operados semprepelo mesmo cirurgiao e auxiliar e revistosno primeiro mes de p6s-operat6rio, quandose registrava em desenho possfveis veiasresiduais do procedimento cinirgico paraque nao houvesse duvida quanta a realrec'idiva na avalia~ao tardia.
Emjaneiro efevereiro de 1991, decor-ridos, portanto, de 2 a 7 anos da cirurgia,os pacientes foram convocados parareavaliac;:ao.Nesse retorno 0 paciente erainicialmente entrevistado pela enfermeira,ocasiao em que ernitia sua opiniao sobre 0
resultado do tratamento cirUrgico, espe-cificamente para cada extrernidade. Naavaliac;:ao medica com 0 paciente emposi~ao ortostatica se constatava a presen~ade varizes claramente visfveis ou detec-tadas porpalpa~ao cuidadosa.
Procurou-se estabelecer esquema-ticamente quatro regiOes na coxa e naperna, correspondendo as faces interna,extern a, anterior e posterior, somadas aregiao anterior do joelho, regiao poplfteae, finalmente, regiao maleolar e pe.
Considerou-se born resultado a ausenciade recidiva ou a presenc;:ade varizes restritaa uma unica regiao e com calibre inferiora quatro rnilfmetros; regular, a condi~ao derecidiva em mais de uma area e/ou calibredas varizes entre quatro e seis rnilfmetros,e mau resultado varizes de maior calibre
. que os referidos e/ou tres ou mais regi6esda extrernidade exarninada apresentandoreaparecimento das varizes.
RESULTADOS
Os pacientes for am convidados, porcartae/ou telefone, aretomar para revisao.Compareceram a essa avalia~ao 80pacientes, correspondendo a 43,24% doscasos operados. Houve distribui~aohomogenea dos pacientes operados e dosque retornaram ao longo dos anos, comose observa no Gnifico 1. 0 tempo mediode seguimento foi de 4,76 anos.
A compara~ao entre 0 grupo de pa-cientes revistos no p6s-operat6rio tardiocom aquele dos que nao retomaram paraavaliac;:ao,no sentido de analis~I a repre-sentatividade do grupo estudado, demons-trou nao haver diferen~a estatisticamentesignificativa com rela~ao a idade, sexo,
rac;:a,numero de gesta~5es, grau de aco-metimento, quadIo clfnico, estadofuncional das veias safenas· e condutascinirgicas adotadas.
Na Tabela 1 sao apresentados os resul-tados da avalia~ao medica das 131 extre-rnidades submetidas a cirurgia de varizesnos 80 pacientes revistos no seguirnentotardio, de acordo com a conduta cirUrgicaadotada.
Naopinrao dospacientes, houveresul-tados 6timos e bons em 93,86% com acirurgia radical e 98,45% com a cirurgiaconservadora. A porcentagem restantecorresponde a resultados regulares, naohavendo referencia a maus resultados comqualquer das tecnicas.
DlscussAo
Sao 6bvias as vantagens da nao-retirada das veias safenas no tratamentocirurgico das varizes: simplifica-se acirurgia, eliminam-se iatrogenias nadissec~ao de sua cro~a, evita-se lesao denervos e linfaticos provocada pela fleboex-tra~ao e, principalmente, preserva-seconduto nobre para eventual utiliza~aocomo substituto vascular. A unica crfticapossfvel seria os riscos de maior recidivade varizes a medio e longo prazo.
o conceito que perdura M muitasctecadas emrela~ao a cirurgia de varizes eque a'remocao de veias do sistemasuperficial dificulta 0 aparecimento derecidivas. Isto se aplica aos troncos venosossuperficiais, ficando inclusive a cirurgia devarizes conhecida como safenectornia,estando irnplfcita a necessidade de extir-pacao dessas veias.
A analise do seguimento tardio dospacientes engloba 0 objetivo principaldeste trabalho, avaliando-se - ao lado dapreserva~ao das veias safenas - a naoocorrencia, inaceitavel, do compro-metimento do resultado tardio, com 0aparecimento de varizes recidivadas emfreqiiencia elevada.
Nas diferentes series publicadas arespeito da cirurgia de varizes, a ve-rifica~ao do fndice real de recidivasconstitui tarefa extremamente complexa.
ReaecC;ao de Colatercis RessecC;aode ColateraisResultados Clrurgla Radical Insuftclincla de Velas 5afenas Velas 5afenas Normcis Geral
("to) ,(n)', ("to) (n) ("10) (n) ("10)Bom ",55,10 10, 57 87,69 94 71.75(Intervalo de
(64,05-79,45)conft~a:("to) (41,18-69,02) (35,41-82,20) (79,70-95,67)Regula 14 28,57 5 29,41 7 10,76 26 19,84Mau 8 16,32 2 11,76 1 1,53 11 8,39
Total 100,00 17 100,00 65 100,00 131 100,00
Constata-se porem de forma clara nessestrabalhos1• 6. 8. 9.14.19, 21, 29 que a recidiva epraticamente inexonivel, mesmo quandose pratica a chamada cirurgia radical. Nopresente trabalho tambem observamosrecidivas em numero significativo depacientes, quando se realizou talprocedimento.
A ideia de preserva~ao da veia safenainterna com 0 intuito de utilizayao futuracomo enxerto vascular, quando se realizao tratamento cirurgico das varizes prima-rias, e comentada em diversos trabalhos aolongo da decada de 807,22.27, inclusivecom uso do Doppler 4.11. 13,20.
o presente trabalho e inedito, poisanalisa 0 tratamento cirUrgico das varizesem extrernidades em que nao foi feitonenhum procedimento sobre as veiassafenas - fosse ligadura ou fleboextrayaoparcial -, sendo possfvel tambem verificaro fndice de recidiva da cirurgia radicalavaliada com igual metodologia de pes-quisa, considerando-se, sobretudo, quetodos os pacientes foram operados pelamesma equipe medica.
Dadas as constantes migra~5es edimens5es geograficas do Brasil, foiaceitavel 0 fndice de 43,2% de retorno nop6s-operat6rio tardio. A semelhanya entreo grupo revisto e 0 formado pelo naorevisto pode validar os resultados destaarnostragemcomo representativos do totalde pacientes operados.
Felizmente, a cirurgia conservadorautilizada nos casos com veias safenas semrefluxo ao exame com Doppler. apresentou
melhores resultados, a longo prazo, que acirurgia radical. A explicayao desse fatoparece de infcio bastante simples, uma vezque os casos com insuficiencia das veiassafenas seriam naturalmente aqueles commaior tendencia a doenya, fato este que sernanteria ao longo do p6s-operat6riotardio, como caracterfstica inerente aoindivfduo, proporcionando recidiva maisfreqiiente da doenya primaria. Nao po-demos, porem, deixar de considerar que aretirada dos troncos venosos realizada nacirurgia radical pode propiciar 0 apa-recimento de veias colaterais e assirn 0
desencadeamento maior de recidivas.Neste sentido, em trabalho com uso doDuplex, foi posslvel demonstrar 0 aurnentodo calibre de outras veias superficiais, nocaso a veia safena externa, como compen-.sayao a retirada da veia safena interna25.
Reportando-se a etiopatogenia dasvarizes primarias, outros autores tambemdefendern a preserva~ao das veias safenas,seja por relacionarem as varizes rnais adoenya da parede das colaterais do que alesao das vaIvulas do sistema das safenas24,
seja pela presen~a de fistulas arterio-venosas relacionadas a esses ramoscolaterais3•7.
Apesar desses trabalhos e da presentepesquisa favorecerern a conduta de preser-vayao, sem duvida esta indicado 0 trata-mento radical na abordagem dos casos de 'varizes descompensadas, com sinaiselaros de hipertensao venosa, uma vez queesteja comprovada pelo Doppler a insu-ficiencia do 6stio e trajeto das veias
safenas. No presente trabalho, os resulta-dos regulares e rnaus com a cirurgiaradical deveram-se principalrnente aoexcesso de cuidado no exame p6s-operat6rio, considerando-se inclusiveveias palpaveis mas nao visfveis, pois naopiniao dos pacientes os resultados foramgratificantes com qualquer condutaadotada.
No grupo emquese pouparamas veiassafenas apesar de insuficientes, ou seja,naqueles casos em que essas veias naoeram palpaveis, as varizes nao estavamrelacionadas a seu trajeto e 0 tempo derefluxo era longo, 0 numero de extre-rnidades operadas foi pequeno e os bonsresultados apresentaram grande intervalode confianya, nao permitindo, nOl!lomento,chegar-se a conelus5es. sobre a validadedessa conduta.
Finalmente, podemos, concluir serelevado 0 fndice de sucesso tardio dacirurgia de varizes em que se preservamas veias safenas normais ao Doppler,situa~ao que, como descrevemos emtrabalho anteriorl6, ocorre em cerca dametade das extrernidades com essa pato-logia. Assim, 0 exame pre-operat6rio comDoppler, e mais recentemente comDuplex, passa a ser extremamente util parase delinear a tatica cirUrgicaespecffica paracada extrernidade dos pacientes portadoresde varizes. Deste modo, nao se deve adotaruma conduta padrao, uniformizando todosos procedimentos, seja 0 tratamento radicalou a atitude de preserva~ao, sem essaadequada propedeutica.
SUMMARY' •.If
~ PRESERVATION OF THE GREAT~'.SAPHI2NOUSXZ~IN IN VARICOSE
VEIN~'SURGERY. LATE RESULTS.
The present prospectivestudy hasbeen conducted since 1983,evaluating the functional status qf the
I, . saphenous veins with the D~'plerr~';::~ltr~:,~~urd,in lill.patientsreferr.ed t9;l'surg~tY;from1983 to 19~8, 185'
patielJts were operated according tothat evaluation"avoiding the stripping
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Key word~~:Saphenous vein,varicose. veins, veins, venousinsufficiency, Doppler, ultra-sound.
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