Prevenção de Doenças Alérgicas Ataualpa P. Reis Prof. De Pós Graduação da UFMG da Santa Casa...
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Prevenção de Doenças AlérgicasPrevenção de Doenças Alérgicas
Ataualpa P. ReisProf. De Pós Graduação da UFMG daSanta Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e da Universidade Gama Filho
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Alergias no Brasil
Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da populaçãoEntre 1970 e 1990-20% da população era atingidaAtualmente -30/35% da população tem alguma alergiaAs principais são a asma, a rinite alérgica e a dermatite atópica.
As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol. APReis
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Hipótese higiênica
• De acordo com a “Hygiene Hypothesis” as doenças atópicas estão aumentando devido a falha na 1ª. Infância de montar um desvio do TH 2 para TH1.
• Uma das explicações para esta falha é a falta de estímulos infecciosos para o desvio TH1 por vacinações nesta fase da infância
Gruber C. et als- Pediatrics 111(3):282-8,2003
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Epidemiologia
• A Asma acomete 300 milhões de pessoas de todas as idades e raças (GINA, 2004).
• O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de Asma no mundo (ISAAC,1998).
• A Asma ocupou o 3º lugar em nº de internações em 2001 (Datasus).
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Prevalência De Asma No BrasilPrevalência De Asma No Brasil
A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da população
A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998)
É a terceira causa de internações hospitalares: 350.000 internações em 1996 e gastos com o SUS de 76 milhões de reais
A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no período de 1970 para 1996.
Climed-APReis
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0
10
20
30
40
506-7a: 25,7%13-14a: 29,6%
Manaus
Natal
Caruaru
Recife
Maceió
Aracaju
F.Santana
Salvador
V.Conquista
Brasília
B.H.
N Iguaçu
SP-Oeste
SP-Sul
S.André
Curitiba
Itajaí
P.Fundo
P.Alegre
S.MariaBelém
%
Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III
Prevalência de sintomas nasais no último ano emPrevalência de sintomas nasais no último ano emescolares brasileiros - ISAAC – fase III escolares brasileiros - ISAAC – fase III
Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005Solé et al – Pediatr Allergy Immunol – 2005
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Inter-relação de Rinite x Asma
Asma40-50%
Rinite Asma
Rinite70-90%
Climed-APReis
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VEF 1 em Paciente com Rinite Alérgica
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. . COM DILUENTE COM ALERGENO
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Reis,AP WAO Congress 2003
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DERMATITE ATÓPICADERMATITE ATÓPICA DADOS DE PREVALÊNCIA DADOS DE PREVALÊNCIA ISAAC Studies Lancet 1998-351:1225
155 centros de estudo em 56 países e universo de 463.000 crianças:6-7 anos de idade.....................2 a 16% 13 –14 anos de idade................4 a 12%No Brasil6-7 anos de idade......................14.8%13-14 anos de idade...................10.3%Cada vez mais aumenta esta prevalência e cada vez é maior a associação com alergia respiratória.Mudança de estilo de vida urbana é considerado o maior fator.
APReis-Climed
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DERMATITE ATÓPICADERMATITE ATÓPICA A marcha atópicaA marcha atópica
A marcha atópica é a história natural das manifestações de atopia e é caracterizada por uma típica progressão de sinais de atopia, com alguns se tornando mais pronunciados enquanto outros diminuem.Em geral os sinais clínicos da Dermatite Atópica antecedem o desenvolvimento de Asma e Rinite Alérgica, sugerindo que a Dermatite Atópica é um “ponto de entrada”para subsequentes doenças alérgicas.Os pacientes com DA que não tem IgE aumentada,não têm doença respiratória e têm testes cutâneos negativos, não seguem esta marcha. APReis-
Climed
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Alergenos no MundoAlergenos no Mundo M.Chapman- AAAAI-março 2002M.Chapman- AAAAI-março 2002
Estudos epidemiológicos mostram forte relação de sensibilização alérgica e asma com alérgenos dos ácaros ambientais sendo que D.pteronyssinus,D.farinae ,E.maynei tem distribuição mundial.
B.tropicalis aparece apenas em regiões tropicais e subtropicais e tem antígenos espécie-específicos.
Níveis acima de 2μg/g do grupo I dos alérgenos está associado com sensibilização ao alérgico.
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OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO BRASILBRASIL
• POEIRA DOMICILIAR-Ácaros
• FUNGOS DO AR
• BARATAS
• PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato
• PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo
• IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos
Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,199821:112-121,1998
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Percentual em 100 Pacientes com Alergia Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos
0 20 40 60 80 100
83%75.8%
71.4%12.5%
10.2%8.3%7.2%3.8%
0.2%
D. pteronyssinus
D.farinae
B.tropicalisBarataFungos 1Fungos 2CãoGatoPólens
Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium . Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus . Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.ImunonopatReis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,199821:112-121,1998
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FIGURA 2-CONTROLE DE EXPOSIÇÃO E IMUNOTERAPIA EM CONTROLE DE EXPOSIÇÃO E IMUNOTERAPIA EM PATOLOGIAS ALÉRGICAS PATOLOGIAS ALÉRGICAS
Controle de
Exposição da MãeGestação
Seleção de cels T
Controle Ambiental e Infecção Natural TH1 TH2
Alergenos
Infecções Virais
CigarroImunoterapia
Consolidação
de TH1
Consolidação
de TH2 Alergenos
Inflamação (H.R.-ALERGIAS)
Gestação
Lactentes Crianças até 2/3 anos
Crianças Maiores e Adultos
Reis,AP-Pediatria (São Paulo) 20(2):106-111,1998
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Fatores que favorecem o balanço TH1 Fatores que favorecem o balanço TH1 e TH2 durante a infânciae TH2 durante a infância
TH2
Exposição a alergenos ambientaisExposição a alergenos ambientaisInfecções ViraisInfecções ViraisAlimentação materna e do lactenteAlimentação materna e do lactenteExposição a fumaça de cigarroExposição a fumaça de cigarro
TH1
Mudanças na flora comensalMudanças na flora comensalEndotoxinas bacterianasEndotoxinas bacterianasAumento na exposição a infecçãoAumento na exposição a infecçãonaturalnaturalVacinação anti-TBCVacinação anti-TBCImunoterapia específicaImunoterapia específica
Adaptado de Romagnani,S.JACI 105:399-407,2.000
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Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2006
O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de 2.007 recomenda :“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”
Controle Ambiental
APReis-Climed
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MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biológicas,reservatórios e material em
suspensão no arEncapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas
Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes
Lavar roupa de cama em água a 55c
Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA
Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização
Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penasAcaricidas
Climed-APReis
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Addressing issues of asthma in inner-city children
Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80.Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50
Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468:reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater
baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos.Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento por 2AConclusões:
1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p= .001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04)3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias
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Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood
asthma?Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28. Euan
Tovey-AAAAI SanDiego-2007
• Conclusões: Intervenção multifacetada têm muito maior chance de sucesso para redução clínica de asma do que intervenções monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de 1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças abaixo de 5 anos
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AAAA 2007-Allergen in indoor environement Rosenstreicht D.
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AAAAI 2007
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Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas
Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13
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Cruber EC et als Pediatrics 111(3):282-88, 2003
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Efeitos da fumaça de cigarro sobre Efeitos da fumaça de cigarro sobre desenvolvimento TH2desenvolvimento TH2
Estudo retrospectivo com 5.762 crianças em idade escolar:
Exposição materna in útero exclusiva sem exposição ambiental associou-se a maior prevalência de asma diagnosticada por médico(OR=1.8);asma ativa((OR=2.3) comparados a não expostos.
Exposição ambiental atual ou prévia,não foi associada a aumento da prevalência,mas sim e de modo consistente aos subtipos de sibilância.CONCLUSÃO: a exposição materna está relacionada a risco de asma,mas a exposição atual está relacionada a maior prevalência de sibilância. Gilliand FD et als:Am.J.Resp.Crit.Care Med.2001;163:429
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Imunoterapia
A imunoterapia consiste na administração em doses crescentes do alérgeno com o objetivo de modificar a resposta imune ou induzir imunomodulação com conseqüente redução dos sintomas dos alérgicos.
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A Imunoterapia específica pode alterar o A Imunoterapia específica pode alterar o curso natural da doença alérgica?curso natural da doença alérgica?
Produz redução da inflamação
Produz redução da hiperreatividade brônquica não específica
Previne novas sensibilizações IgE específicas
Previne Asma em pacientes com Rinite AlérgicaPermanece efeito após cessar a imunoterapia
APReis-Climed
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![Page 35: Prevenção de Doenças Alérgicas Ataualpa P. Reis Prof. De Pós Graduação da UFMG da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e da Universidade Gama.](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022020110/552fc0f9497959413d8b646f/html5/thumbnails/35.jpg)
Desenvolvimento de novas sensibilizaDesenvolvimento de novas sensibilizações em crianças monosensibilizadas:123 crianças ções em crianças monosensibilizadas:123 crianças
com acompanhamento por 6 anoscom acompanhamento por 6 anos
010
20
3040
50
60
7080
90
100
IT Controle
Pajno GB et als Clin Exp.Allergy 9/2001
Per
cen
tage
m d
e n
ovas
sen
sib
iliz
açõe
s
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Duração dos efeitos clínicos em Duração dos efeitos clínicos em IT por 3 anos após o término:IT por 3 anos após o término:
Vários trabalhos com IT por 3 anos demonstram queapós cessar a IT ( alguns até por 7 a 12 anos) permanece o efeito clínico e comparável aos que mantêm a imunoterapia, bastante diferente dos controles
Durham SR et al NEJM 1999;341:468-75Niggemann B et al Allergy 2006;61:855-9
Valorvita E et al JACI 2006;117:121Eng PA et als Allergy 2006;61:198-201
Canonica G.W. et als Allergy 2007;62:317Jacobsen et als Allergy 2007;62:943-8
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Intervenção Precoce com Tratamento AntiinflamatórioIntervenção Precoce com Tratamento Antiinflamatório
Hipótese do Remodelamento na Asma Brônquica :
Corticosteróides Inalados-PEAK study
Corticosteróides e Broncodilatadores Inalados- Programa GINA
Antihistamínicos uso precoce-ETAC study
Costicosteróides Inalados e Cromonas X Broncodilatadores-CAMP study
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Prevention of Early Asthma in Kids Prevention of Early Asthma in Kids (PEAK study)(PEAK study)
Estudo multicêntrico com crianças asmáticas com 2 a 4 anos que deverão usar corticoide inalado por 2 anos para estudar a prevenção de asma persistente mais tarde(NIH/NHLBI).Estudo baseado no conceito de remodelamento com espessamento da membrana basal das vias aéreas e que pode ser prevenido por ação de corticoides(Trigg CJ et als Am.J.Respir.Crit.Care Med 1994;150:17-22)
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Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000
A prevalência de Asma na criança é de 20% da população 6140 crianças foram envolvidas no programa,sendo 72.2% abaixo de 5 anos de idade.68.5% das crianças com asma persistenteTodas receberam orientação de cuidados em casa e medicação preventiva com beclometasona e agonista β adrenérgico.
RESULTADO:
Antes do programa:40% foram hospitalizadas nos 12 meses préviosDepois do programa:8.5% necessitaram de internamento hospitalar e houve grande diminuição de custos
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Estudo ETAC com cetirizina
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 6 12 18 24 30 36
18 meses de tratamento 18 meses de acompanhamento
Pra
bab
ilid
ad
e p
ara
Asm
a
( A
ná
lise
mu
ltiva
ria
ção
-Co
x )
GP+PLA(n=34)
GP- CTZ(n=293)
GP- PLA(n=294)
GP+ CTZ(n=36)
Adaptado de Warner JO-JACI 2001;108:929-937
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Childhood Asthma Management Program(CAMP)Childhood Asthma Management Program(CAMP)1993-1999 e mais 4 ½ A em progresso.1993-1999 e mais 4 ½ A em progresso.
Estudo com crianças asmáticas e submetidas a tratamento a longo prazo com corticoide inalado(budesonida) ou nedocromil inalado x broncodilatador sintomático (albuterol) e prednisona quando necessária:
FEV1 melhorou 103.2% do previsto no grupo corticoide no início mas ao final corticoide e nedocromil=placeboHiperreatividade brônquica com metacolina foi reduzida significativa e consistentemente no grupo corticoideA melhora mais significativa foi em relação a ocorrências: Internações:budesonida 2.5 x placebo 4.4/100 crianças/anoPronto-Socorro: 12 x 22 /100 crianças/anoUso de prednisona: 70 x 122/100 crianças/ano
Spaln,JD & Szefler,SJ-JACI 109:3-13,2002
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F I M
O B R I G A D O
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Internações no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS
PNEUMONIA CÂNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM
(n)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Milhares
2001
2005
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Farmacoeconomia da Asma
2% das causas respiratóriasde hospitalização3% de todas as hospitalizaçõesGasto médio anual: US$ 64,5 milhõesGasto médio p/ hospitalização: US$ 171
Doenças respiratórias14%
hospitalizações
Asma 376.672 hospitalizações/ano
Brasil, 1997 – 2001 (SUS)
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2286 20472132
2193 19901894
1992 17471889
2001 16952024
22252291
2447 216322882289
272525972545
24082485
18490
500
1000
1500
2000
2500
3000
6 mortes notificadas / dia6 mortes notificadas / dia
Fonte: datasus.gov
2003
Mortes / População 1980 = 0,0019 %Mortes / População 2000 = 0,0015 %
Número Absoluto de Mortes por Asma. Brasil, 1980-2003
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Inter-relação de Rinite Alérgica e Asma
378 pacientes com Asma Brônquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrência de sintomas de Rinite Alérgica(rinorreia,congestão,prurido e espirrros) durante o mesmo período de ocorrência dos sintomas de Asma:
58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alérgica
Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998