Prevenção de VAP

Prevenção de VAP

O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar

Paulo A Pimentel Jr

[email protected]

WWW.MEDICINAORAL.ORG

mailto:[email protected]

Definição de VAP (ou PAV)

Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar;

• precoce = até 5 dias

• tardia = após 5 dias

• Via hematogênica (ex. S aureus)

• Por contiguidade ou inoculação direta

(trauma aberto)

• Por aspiração de secreções

contaminadas por bactérias de

orofaringe (mais comum)

Etiologia

Microbiologia - VAP

Precoce• Hemophilus influenza• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus (sensível à

meticilina)• Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae

Microbiologia - VAP

Tardia

• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter sp• Staphylococcus aureus (resistente à

meticilina)

Microbiologia Depende do Local

Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002

VAP precoce vs tardia

Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004

Incidência de VAP• Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de

pneumonia / por 1000 admissões

• 15% das infecções hospitalares

• 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI

• Maioria associada à ventilação mecânica

Cook et al, Ann Intern Med 1998

Tipo de CTI Casos por 1000 dias de VM

Estado de São Paulo UTI geral -Adultos 16,25

UTI coronariana 21,06

Hospitais de ensino EUA UTI -Adultos 2,3

UTI coronariana 1,2

VAP - Mediana da Incidência 2008

Incidência nacional - mais elevada do que a desejada

Diagnóstico

Clínico- Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias- Febre (>38o C) ou alteração série branca- Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa

Microbiológico- Coleta de culturas quantitativas de secreção

respiratória- Resultados isolados de cultura- Derrame pleural

Diagnóstico Microbiológico

• Culturas de aspirado traqueal (SCT):

• Culturas de lavado broncoalveolar (BAL):

– Crescimento de colônias > 104

• Gold standard = biópsia pulmonar (tecido

infectado)

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

• Temperatura > 38.5-38.9 o C = 1 ponto• Temperatura < 36 ou > 39 o C = 2 pontos• Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3 = 1 ponto• Bastões > 50% = 1 ponto• Secreção traqueal presente = 1 ponto• Secreção traqueal purulenta presente = 2

pontos• Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto• Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto• Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos• Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos• Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto• Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto

TOTAL= 16CPIS > 6 apresenta boa correlação com

pneumonia

Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991

Tratamento

• Orientação da CCIH

• VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4

geração OU Ticarcilina-clavulanato OU

outras associações

• VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU

Carbapenem...

• Infusão venosa intermitente ou contínua

Letalidade e VAP

Vallés et al, Intensive Care Med 2007

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

• 20 a 60%

Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção

MORTALIDADE NA VAP

40000 dólares por episódio

Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias)

Aumento no tempo de VM

Incremento no uso de medicações antimicrobianas

AUMENTO NOS CUSTOS

SHEA / IDSA

• Indicador da qualidade do atendimento prestado

• Orientar na notificação de infecções

• Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos

Acompanhamento dos índices de VAP

Patogênese

Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas

ESTAGIO 1

•Fatores relacionados ao paciente•Uso de antimicrobianos e outras indicações

•Cirurgia•Dispositivos invasivos

•Contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia

Colonização do trato digestivo e respiratório

• Dificuldade de deglutição

• Nível de consciência rebaixado (coma)

• Entubação / ventilação mecânica

• Doença ou instrumentação do TGI

• Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou

abdominal

• Imobilização, posição supina

Fatores de risco relacionados à aspiração e

refluxo

ESTAGIO 2

•Aspiração•Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral) e tubo traqueal

•Água e soluções contaminadas•Esterilização ou desinfecção inadequada

•Inoculação•Inalação

Interação entre defesas do pc e microorganismos

• Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI)

• Uso de antimicrobianos

• Admissão na UTI

• Doença pulmonar crônica de base

Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e

estômago

ESTAGIO 3

•Número de bactérias•Virulência

•Defesa mecânica insuficiente•Defesas humoral e celular• incompetentes

•Translocação bacteriana•Bacteremia

Colonização traquealTraqueobronquite ou pneumonia

PREVENÇÃO DA VAP

Dados baseados em evidências

Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA

IDSA - Infectious Diseases Society of America

MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS

PARA

PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E

MORTALIDADE

RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:

A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°;

B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir

sempre que possível;

C. Aspirar a secreção acima do balonete

(subglótica);

D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina

veículo oral).

Higiene oral (clorexidina veículo oral)

• Atenuar colonização bacteriana orofaríngea

• Diversos estudos: - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%)

• Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia

• Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário

Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP

“A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida”

Seção 4: Estratégias de monitoramento

b. monitoramento de intervalos regulares pré-agendados

SHEA / IDSA

SEÇÃO 4:

3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I).

SHEA / IDSA

“The Centers for Disease Control

and Prevention guideline for the

prevention of healthcare-associated pneumonia

published in 2004 made no recommendation

on routine oral decontamination with chlorhexidine

solution.”

Tantipong et al , Infect Control Hosp

Epidemiol 2008

DEFASADO

Lorente et al, Eur Respir J 2007

Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis

Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca.

CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica)

Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme

Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular

Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral

Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência.

Sekino et al. J Clin Periodontol 2004Lim, Anaesth Intensive Care 2008

TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS

GRAU DE CRENÇA• TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA

PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA• MECANICISTA

FREQUÊNCIA• BASEADA EM OBSERVAÇÕES

SISTEMÁTICAS

http://www.cochrane.org

“...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”

http://www.cochrane.org/

Estudo RCT e Meta-análiseClorexidina 2% vs. Solução salina

contra VAPTantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008

Grupo CHD 2%

VAP = 4,9% (p= 0,08)

7 episódios por 1.000 dias de VM (p = 0.04)

Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001)

Grupo controle

VAP = 11,4% 21 episodes por 1.000

dias de VM Irritação da mucosa oral

=1 (0,9%)

Mortalidade não diferiu significativamente

META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT)

GRUPO CHDRisco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., 0.31-0.90; P =.02)

CONCLUSÃO

Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al , 2008

OUTRAS META-ANÁLISES

- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for

prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic

review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889-899.

- Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower

respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials.

J Hosp Infect 2007; 66:207-216.

- Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with

chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia.

Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1348-1355.

- Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602

Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis

Chlebicki et al, Crit Care Med 2007

RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo

Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02)

Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04)

Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)

N = 520% VAP GRUPO clorexidina – 7,1%% VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82)Sem diferença entre os grupos

ERROS DE MÉTODOUsou antisséptico em grupo controleÍndices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa

Tanmay et al, CHEST 2009

META ANÁLISE

CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade

Pineda et al, Crit Care, 2006

Antissepsia Oral

• Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce

• Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações

• Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo

Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006

Outros Antissépticos

Rohrer et al, jul, 2010

Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD(*) uso em traqueostomizados independentes

Conclusão: octenidina e PHMB podem ser

alternativas

DÚVIDAS A SEREM SANADAS

PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ?

AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS?

PAPEL DA HIGIENISTA

FAZER RASPAGEM ?

PAPEL DA SALIVA

NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS

MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES

Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes

sob cuidados intensivos

• ODONTOLOGIA• CCIH• CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

SERVIÇOS ENVOLVIDOS

CCIH – HSEAVALIAÇÃO DO CTI em 2009

CARACTERÍSTICAS DO CTI

indivíduos com múltiplas comorbidades

frequente uso prolongado de VM


“Dentre as infecções relacionadas à

assistência à saúde, no CTI do HSE, no

período de 2009, a VAP continua sendo a

mais incidente”.


PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO

Adesão à higiene das mãos.

Manter a cabeceira elevada a 30-45°

Protocolos para desmame precoce

Higiene oral Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de

equip. respirat.

IMPLICAÇÕES IMPORTANTES

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS

ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA

ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL

e.g.: PREVENÇÃO DA VAP

CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI

ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

Capacitação de equipes de Enfermagem

a) Exames bucais de rotina

b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer

c) Sequência de higienização bucal

d) Condições que permitam o atendimento no leito

FASES DE IMPLANTAÇÃO

1ª fase

Vivência da realidade do CTI

acompanhamento da

enfermagem

realização de procedimentos

necessários


2ª fase

Apenas realização de procedimentos

específicos

Supervisão das rotinas de cuidados

bucais

Acompanhamento índices VAP (com

CCIH)


AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE

PRONTUÁRIO

SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO

PACIENTE

DISCRASIAS SANGUÍNEAS

SITUAÇÕES ESPECÍFICAS


LEMBRETES

IMUNOSSUPRESSÃO;

INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA

CELULITE

AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA

CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU

SISTÊMICOS

USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA

0,12%);


REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS

RELATÓRIO DOS CUIDADOS

EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO

→ DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS


AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL)

conhecimento técnico do paciente

coordenação / capacidade motora

para autocuidado

cooperação do paciente

CONDUTASPACIENTES SEM VM

ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO)

Solução de clorexidina 0,12%,

alternativa (PVP, octenidina,

PHMB)

DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE

gel (H2O2 1,5% sabor menta)

OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação

aniônicos)


LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL

LIMPEZA MECÂNICA

Escova dentária MACIA

Fio dental

Raspador de língua



(ou VM por TQT)

EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS - MAS -

AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE

EMERGÊNCIA

Relação de materiais odontológicos

Ex: cureta periodontal, ionômero rest.

(presa rápida)

material p/ citologia, fotóforo,

instrumental geral, equipo portátil


PREVENÇÃO DA VAP

ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS

ORGÂNICOS, SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO

SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU

ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA

GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO

DAS MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO

(*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS

PACIENTES COM VM

http://www.sageproducts.com/products/oral-hygiene/qcarewchg.cfm

PREVENÇÃO DA VAP

SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL)

ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA

EM ESPÁTULA DE MADEIRA

aplicação delicada sobre dentes, gengiva e

mucosa oral

FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM

ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL

EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE

PACIENTES COM VM

ENTUBAÇÃO POR TQT(*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM

AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO

TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER

HIGIENE

PACIENTES COM VM

ODONTOLOGIA HOSPITALAR

É COISA SÉRIAIII ENCONTRO DE

ODONTOLOGIA HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO RIO DE

JANEIRO

Prevenção de VAP

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