Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez Guia do...

P r e v e n ç ã o e Co n t r o l od a Ma l á r i a naG r a v i d e z

Guia do Formador

Terceira edição

Guia do Formador

Terceira edição

P r e v e n ç ã o e Co n t r o l od a Ma l á r i a naG r a v i d e z

A Jhpiego é uma organização internacional, sem fins lucrativos, afiliada da Universidade Johns Hopkins. Há mais de 40 anos, a Jhpiego tem empoderado trabalhadores dos cuidados de saúde na linha da frente ao desenhar e implementar soluções eficazes, de baixo custo e práticas para o fortalecimento da prestação de serviços de cuidados de saúde para as mulheres e suas famílias. Ao colocar diariamente em prática inovações baseadas em evidências no sector da saúde, a Jhpiego trabalha para remover as barreiras para a provisão de cuidados de saúde de alta qualidade para as populações mais vulneráveis do mundo. Publicado por: Jhpiego Brown’s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland 21231-3492, USA www.jhpiego.org © Jhpiego Corporation, 2016. Todos os direitos reservados Primeira edição publicada em 2003, segunda edição em 2008.

Esta publicação foi adaptada do Pacote de Recursos de Aprendizagem para Prevenção e Controlo da malária na Gravidez possível graças ao apoio da Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) nos termos do Apoio Nº HRN-A-00-98-00043-00/Programa de Saúde Materna e Neonatal e pela Divisão para Saúde Materna e Infantil, Gabinete de Saúde, Doenças Infecciosas e Nutrição, Gabinete para Saúde Global, ao abrigo dos termos do Acordo de Cooperação Líder e Associados GHS-A-00-04-00002-00/Programa ACCESS. As opiniões expressas no presente são dos autores e não reflectem necessariamente as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos. A USAID não contribuiu para a informação ou financiamento da edição de 2015. Marcas registadas: Todas as marcas e nomes dos produtos são marcas registadas ou comerciais das respectivas empresas.

Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez: Guia do Formador iii

Índice Agradecimentos ........................................................................................................................ iv

Abreviaturas e Acrónimos ......................................................................................................... v

Instruções para os Formadores ................................................................................................. 3

Plano do Workshop .................................................................................................................... 7

Modelo de Calendário para o Workshop .............................................................................. 10

Métodos de Aprendizagem .................................................................................................... 19

Avaliação dos Conhecimentos Pré-workshop ..................................................................... 21

Avaliação dos Conhecimentos Pré-workshop: Guia de correção .................................... 23

Módulo Um: Consulta Pré-Natal Focalizada ......................................................................... 24

Actividade de Geração de Ideias para CPN-F ................................................................... 24

Guia de Discussão para CPN-F ............................................................................................... 24

Jogo de Papéis para CPN-F .................................................................................................... 25

Módulo Dois: Transmissão da Malária .................................................................................... 37

Módulo Três: Prevenção da Malária ...................................................................................... 39

Módulo Quatro: Diagnóstico e Tratamento da Malária ....................................................... 47

Lista de Verificação para Tratamento da Malária Simples e Referência para Malária Severa ........................................................................................................................... 51

Actividade em Grupo para Diagnóstico e Tratamento da Malária ............................... 53

Simulacro Clínico para Malária Severa ................................................................................. 56

Plano de Acção para os Formandos .................................................................................... 59

Avaliação de Conhecimentos Pós-workshop ...................................................................... 63

Avaliação de Conhecimentos Pós-workshop: Guia de Correção .................................... 65

Referências e Recursos ............................................................................................................ 67

Avaliação do Workshop Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez ......................... 68

Modelo de Certificado de Participação ............................................................................... 71

Malária na Gravidez Observação e Prática Clínica Opcional ........................................... 73

Prevenção e Controlo – Curso de Habilidades para Malária na Gravidez Avaliação Individual e em Grupo .......................................................................................... 75

Miniaturas da Apresentação .................................................................................................. 77

iv Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez: Guia do Formador

Agradecimentos O presente guia do formador constitui uma revisão e actualização de Prevenção E Controlo da Malária Durante a Gravidez: Manual de Referência para Provedores de Saúde, 2ª edição, publicado pela Jhpiego/Programa ACCESS em 2008. Os editores técnicos, Patricia Gomez e Judith Kanne, gostariam de agradecer as contribuições significativas de Emmanuel Otolorin na primeira edição e Frances Ganges na primeira e segunda edições. Também gostariam de agradecer as seguintes pessoas pelas suas contribuições na terceira edição: William Brieger, Jhpiego Baltimore Bright Orji Clement, Jhpiego Nigéria Blami Dao, Jhpiego Baltimore Aimee Dickerson, Jhpiego Baltimore Augustine Ngindu, Jhpiego Quénia Elaine Roman, Jhpiego Baltimore A primeira e segunda edições desta publicação foram possíveis em parte através do apoio prestado pelo Departamento de Saúde Materna e Infantil, Gabinete para Saúde, Doenças Infecciosas e Nutrição, Gabinete para Saúde Global, Agência Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional.

Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez: Guia do Formador v

Abreviaturas e Acrónimos ACT terapia combinada com artemisinina

CPN consulta pré-natal

CPN-F consulta pré-natal focalizada

DOT administração sob observação directa

DPP data provável do parto

DUM data da última menstruação

FCF frequência cardiaca fetal

HIV vírus de imunodeficiência humana

MIP malária na gravidez

OMS Organização Mundial da Saúde

PIDOM pulverização intra-domiciliária com insecticida de efeito residual

PMI Iniciativa do Presidente dos EUA para a Malária (President‘s Malaria Initiative)

PTV prevenção da transmissão vertical (do HIV)

RBM Roll Back Malaria (Organização Mundial da Saúde)

REMTIL redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração

RTI rede mosquiteiras tratadas com insecticida

SIDA Síndroma de imunodeficiência adquirida

SP sulfadoxine-pyrimethamine

TDR teste de diagnóstico rápido da Malária

TIP tratamento intermitente preventivo

TIP-Malária tratamento intermitente preventivo da malária durante a gravidez

VAT vacina anti-tetânica

vi Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez: Guia do Formador

Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez: Guia do Formador 1

Introdução

Síntese do Workshop Este workshop será conduzido com base no pressuposto que as pessoas participam na formação porque:

Estão interinteressadas no tópico,

Pretendem melhorar os seus conhecimentos ou habilidades, e assim o seu desempenho no trabalho, e

Pretendem estar activamente envolvidas nas actividades do workshop. Por este motivo, os materiais do workshop focam-se no formando. O formador e o formando usam um conjunto de materiais de aprendizagem similares. O formador trabalha com os formandos como perito no tópico do workshop e orienta as actividades de aprendizagem.

Abordagens de Aprendizagem Aprendizagem por mestria: Até ao fim do curso, 100% das pessoas formadas terá dominado as competências desejadas e conseguirá demonstrar o desempenho desejado. Princípios de aprendizagem de adultos: (1) A formação reforça as capacidades do formando e foi concebida ou revista para reconhecer a experiência e perícia do formando. (2) A formação foi concebida e continuamente revista para garantir que seja eficiente, efectiva e relevante. (3) A formação envolve activamente os formandos na definição das suas metas de aprendizagem e avaliação do seu progresso. Estágio: “Aprendizado cognitivo” é um processo que se concentra em facilitar habilidades complexas para um formando observar e aprender. No processo de aprendizado cognitivo:

O mentor (ou formador) demonstra os passos e modela os comportamentos para o aprendiz (ou formando).

O mentor explica as suas decisões e processos de raciocínio enquanto trabalha.

O aprendiz (formando) pratica juntamente com o mentor, obtendo mentoria e orientação. Com o tempo, à medida que o aprendiz (formando) torna-se mais competente, desempenha cada vez com mais independência. Humanismo: A abordagem humanista reduz o stress do formando e protege a segurança e dignidade do formando e utentes envolvidos no processo de aprendizagem. A abordagem envolve praticar e dominar os serviços clínicos em simulação com modelos anatómicos, quando apropriado, antes de trabalhar com utentes, para reduzir o risco de danos ou desconforto para a utente. O formando ganha confiança ao praticar num ambiente seguro.

2 Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez: Guia do Formador

Modular: Uma abordagem modular permite que os instrutores e formandos se foquem num tópico de cada vez, incrementem os seus conhecimentos actuais e passem para o curso seguinte com mais confiança e competência.

Responsabilidades do Formador Lembrar: Planificação prévia apropriada previne um fraco desempenho. Os formadores devem:

Usar métodos de aprendizagem participativa.

Ser proficientes no desempenho das tarefas clínicas e habilidades relativas de acordo com a(s) lista(s) de verificação para validação.

Usar habilidades de moderação eficaz.

Nota: Cada formador é responsável por garantir que os seus conhecimentos e habilidades estejam actualizados e que os seus comportamentos são apropriados.


Instruções para os Formadores

Antes de o Curso Começar Comunique com os co-formadores e quadros do programa para discutir e atribuir as seguintes responsabilidades administrativas: Atribuir sessões de ensino, demonstrações, demonstrações repetidas e simulações clínicas. (Cada formador será responsável por garantir que todos os recursos, equipamento e artigos necessários estejam disponíveis em todas as sessões a si atribuídas). Obter todos os artigos e equipamento (flipcharts, marcadores, projector para apresentações, modelos e materiais para simulação etc.) necessários para o curso. Se o formador delegar esta tarefa, ele deve reverificar que os materiais estejam de facto presentes e em funcionamento antes do início do curso. Reunir com gestores e trabalhadores de saúde nas unidades de prática clínica, se a prática clínica for incluída, para avaliar as metas de aprendizagem, recursos clínicos necessários e expectativas do pessoal. Preparar ou adaptar planos de aulas ao contexto. Preparação do que e como ensinar é tão importante como o ensino de facto. Embora leve tempo, uma preparação cuidadosa vai ajudar a sentir-se confiante como formador. Antes do curso, ler os planos de aulas vai ajudar a descobrir o que sabe e consegue fazer, além daquilo que possa ter esquecido ou precise “reciclar”. Se o instrutor atribuído não estiver presente, o formador substituto terá o plano de aulas preparado pelo instrutor para usar como guia. Usar planos de aulas ajuda o formador a organizar todos os detalhes de cada sessão e lembrar os pontos chave a evidenciar. Leia atentamente o manual de referência para certificar que esteja de acordo com as actuais políticas e directrizes de prática no país onde esteja a ser usado. O manual baseia-se em informação globalmente aceite e baseada em evidências que os países devem buscar adoptar nas suas políticas/directrizes. No entanto, se estas políticas e directrizes ainda não tiverem sido adoptadas num sector em particular, podem ser necessárias modificações à formação. Consulte o pessoal nacional para malária e saúde reprodutiva, além de outros formadores, conforme necessário para resolver discrepâncias com as políticas nacionais. Assinale as discrepâncias para que possam ser facilmente referenciadas durante a formação. Consulte no guia do formador outros detalhes dos preparativos. Para cada co-formador, faça uma cópia do seguinte:

Guia do Formador

Guia do Formando

Apresentações (PowerPoint)


Manual de referência, meios de apoio e outros materiais Para cada formando, faça uma cópia do seguinte:

Guia do Formando

Manual de referência ou outros materiais

Fichas de avaliação de conhecimentos pré- e pós-curso (no momento da avaliação)

Preparação para a sessão Leia atentamente o conteúdo de cada sessão. Reveja todas as actividades de aprendizagem (ex. apresentações ilustradas e casos de estudo) e listas de verificação necessárias para a sessão. Consulte o plano de aulas sugerido, objectivos de aprendizagem e apresentações da sessão. Enfatize as partes do plano de aulas que são relevantes para as necessidades dos formandos. Dependerá da experiência, habilidades e nível de conhecimentos dos formandos—como grupo e individualmente— e quanto tempo está disponível. Planifique a quantidade de tempo necessária para cada actividade de aprendizagem. O calendário do curso e planos de aulas estão incluídos como referência ou guia; podem ser personalizados desde que os objectivos sejam atingidos. Disponha a sala de aulas de forma que encoraje a aprendizagem interactiva (ex. as cadeiras podem ser dispostas em U) no dia anterior ao curso ou mais cedo. Disponha flipcharts onde necessário, e certifique-se de ter marcadores suficientes para todos no grupo. A sala e todos os formadores devem estar prontos quando os formandos chegarem.

Durante a sessão Encoraje a participação activa e uso os formandos como co-formadores o máximo possível ser perturbar o curso. Administre a avaliação de conhecimentos pré-curso. Antes de iniciar o curso, peça aos formandos para completarem a avaliação de conhecimentos pré-curso. Os objectivos desta avaliação são:

Avaliar o que o formando sabe sobre os tópicos do curso,

Identificar tópicos que podem requerer ênfase adicional durante o curso,

Alertar o formando para o conteúdo que será apresentado no curso e,

Assistir na avaliação deste curso e planificar melhor cursos futuros. Fazer uso dos planos de aula:

Durante o curso, usar os planos de aula ajudará a organizar os detalhes de cada aula.


Reflicta sobre cada sessão Informe todos os dias. Peça os formandos para escreverem uma ou duas alíneas em resposta a cada uma das seguintes perguntas:

Enumere no mínimo duas informações que aprendeu hoje.

Quais sessões foram mais valiosas?

O que poderia ter melhorado as actividades de hoje? Consulte as fichas de avaliação diária com os outros formadores e pessoal do programa para determinar quais sessões correram bem e quais podem precisar de modificações ou ser lecionadas usando uma abordagem diferente no dia seguinte ou no futuro.

Documente na secção de avaliação do plano de aulas. Atribua os itens de acção.

Modifique os planos de aula, actividades e apresentações conforme necessário. Investigue tópicos.

Abordar tópicos que foram levantados, mas não abordados adequadamente durante a sessão para determinar quando podem ser revistos em maior profundidade.

Investigue as respostas para as perguntas que os formadores não tenham conseguido responder durante as sessões, usando recursos escritos locais e globais, além de fontes da Internet. Partilhe as respostas com os formandos nas sessões posteriores, conforme apropriado.

Use esta revisão como meio importante para avaliar o progresso dos formandos, além da eficácia dos métodos de formação usados.

Avaliação dos formandos

Listas de avaliação e avaliações de conhecimentos não devem ser modificadas. Foram criadas e validadas de acordo com orientações globais suportadas por evidências.

Durante um curso, desenvolva continuamente e avalie os conhecimentos, habilidades e comportamento dos formandos (como as atitudes subjacentes são difíceis de avaliar) usando perguntas, exercícios e actividades. Os resultados da avaliação são usados para dar feedback aos formandos para ajudá-los a aprenderem mais e fazerem progressos para os objectivos do curso. Os resultados também são usados na avaliação do formando e tomada de decisão para se dar o passo seguinte. Por exemplo, as listas de verificação foram concebidas para ajudar o formador a decidir se um formando está pronto para trabalhar com utentes num sector clínico ou se o formando atingiu a competência no desempenho desejado e pode ser qualificado.


Administrar a avaliação de conhecimentos pós-workshop Depois de os formandos completarem os objectivos da lição (a componente de actualização de conhecimentos do workshop), vão completar a avaliação final dos conhecimentos. O que deve ser feito antes de avançar para a prática clínica ou no final do workshop se não houver prática clínica. Os objectivos desta avaliação escrita são:

Avaliar quais conhecimentos o formando ganhou sobre os tópicos do workshop e

Identificar tópicos que possam precisar de ênfase adicional durante a prática clínica ou durante seguimento.

Usar avaliações práticas Os formandos usarão as listas de verificação fornecidas durante a prática, e o formador usará posteriormente as listas de verificação para avaliar a competência de cada formando num cenário simulado. Durante um workshop, os formadores normalmente usam:

Uma lista de verificação para prática e avaliação do desempenho e

Avaliações de conhecimentos pré- e pós-workshop, para poderem documentar o desempenho dos formandos.

Ao longo da experiência de aprendizagem, os formadores e formandos acompanham o progresso do formando para competência nos serviços clínicos ensinados ao usar as listas de verificação no guia do formando. É uma actividade partilhada, tal como desenvolver competência é uma responsabilidade partilhada. Conseguir usar as listas de verificação para avaliar a si próprio e terceiros é útil na transferência de aprendizagem.

Confirmar os planos de acção pós-workshop O processo de formação não está completo até um formando ter demonstrado mestria de todo conteúdo do workshop. Mestria significa que um formando consegue demonstrar consistentemente um desempenho que seja seguro e eficaz. O tempo que leva a alcançar a competência depende de uma variedade de factores, incluindo a oportunidade de praticar, a qualidade da orientação no ambiente clínico os antecedências clínicos anteriores e atitudes do formando. O formador deve garantir que haja um plano em vigor para seguimento da prática numa unidade clínica reconhecida, até se alcançar mestria de todas as competências. Quando os formandos puderem executar correctamente uma habilidade recentemente adquirida num cenário simulado de acordo com uma lista de verificação, podem a seguir praticar a prestação do serviço com utentes reais num cenário clínico. Apenas ao praticar com utentes num sector clínico é que os formandos alcançam competência; a proficiência virá mais tarde, depois de terem prestado o serviço no local de trabalho com o tempo.


Plano do Workshop

Descrição do Workshop O workshop de Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez visa técnicos habilitados (incluindo parteiras, enfermeiras, técnicos de saúde, médicos assistentes etc.) que fazem a consulta pré-natal. O workshop foi pensado para fornecer aos formandos os conhecimentos e habilidades necessárias para prevenir, reconhecer e tratar a malária na gravidez à medida que prestam os serviços de consulta pré-natal focalizada (CPN-F). Uma vez que a meta é prestar estes serviços como parte da consulta pré-natal de rotina, este guia recomenda a CPN-F como a principal plataforma para integração dos cuidados baseados em evidências para as mulheres grávidas. A CPN-F enfatiza a qualidade das consultas e cuidados individualizados, em vez da quantidade das consultas. Esta abordagem continua hoje e baseia-se no estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2002 e suportada pela recomendação da política da OMS 2012 para tratamento intermitente preventivo da malária durante a gravidez com sulfadoxine-pyrimethamine (TIP-Malária com SP) (OMS 2013a). Alguns workshops podem ser organizados para incluir um ou mais dias de observação e prática clínica. Nestes casos, o formador fornecerá informação relativa a esta componente separadamente.

Metas do Workshop Preparar trabalhadores habilitados para educar e aconselhar as mulheres sobre como prevenir a

malária na gravidez.

Preparar trabalhadores habilitados para administrar TIP-Malária com SP apropriado para mulheres grávidas.

Fornecer aos trabalhadores habilitados os conhecimentos necessários para reconhecer e tratar malária simples na gravidez.

Fornecer aos técnicos habilitados os conhecimentos necessários para reconhecer a malária severa na mulher grávida, fornecer uma dose de carga do medicamento apropriado, e referir a mulher para nível de cuidados especializados.

Objectivos da Aprendizagem Até ao fim do workshop o formando conseguirá:

Explicar as diferenças entre cuidados básicos, adicionais e iniciais especializados.

Definir as quatro metas principais da CPN-F e a tripla abordagem da OMS aos cuidados preventivos.

Descrever os elementos essenciais de um plano de preparação do parto/prontidão para complicações.

Discutir a frequência e calendário das consultas CPN-F.


Descrever as componentes da manutenção de registos para CPN-F.

Definir a malária e como é transmitida.

Descrever os efeitos da malária em África no geral e no seu próprio país.

Comparar os efeitos da malária em zonas de transmissão estável e instável.

Enumerar os efeitos da malária na mulher grávida e seus bebés.

Descrever os efeitos da malária na mulher grávida com HIV/SIDA.

Discutir a integração dos serviços para malária na gravidez (MIP) e de prevenção da transmissão vertical (PTV) na CPN-F.

Descrever a abordagem tripla para prevenção e controlo da malária de acordo com a actual estratégia da OMS para MIP (OMS 2012a).

Enumerar os elementos do aconselhamento a mulher sobre o uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticida (RTI)—mais especificamente, redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração (REMTIL)—para TIP-Malária e outros meios de prevenção da malária.

Descrever o uso de sulfadoxine-pyrimethamine para TIP-Malária, incluindo dosagem, calendário e contra-indicações.

Abordar a pulverização intra-domiciliária com insecticida de efeito residual (PIDOM) e outras formas de prevenção da malária.

Assistir a mulher grávida na preparação de um plano de preparação do parto e prontidão para complicações.

Explicar porque o auto-diagnóstico/tratamento pode levar a falência terapêutica ou infecção recorrente.

Descrever os tipos de testes de diagnóstico disponíveis para malária e as suas vantagens e desvantagens.

Identificar outras causas de febre durante a gravidez.

Mencionar os sinais e sintomas da malária não complicada e da malária severa na gravidez.

Descrever o tratamento para malária não complicada na gravidez.

Explicar os passos para referir apropriadamente uma mulher grávida que tenham malária severa.

Se o workshop incluir uma componente clínica, praticar a condução da CPN-F inicial ou de seguimento; visando a prevenção, diagnóstico e tratamento da malária simples; e diagnóstico, estabilização, dose de carga e referência para malária severa.

Métodos de Formação/Aprendizagem Apresentações ilustradas interactivas

Discussões em grandes e pequenos grupos

Estudo de Casos


Jogo de Papéis

Actividades em Grupo

Materiais de Aprendizagem Os materiais de aprendizagem para este workshop incluem:

Manual de referência para formandos e formadores: Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez

Guia do formando contendo o plano do curso, calendário, avaliações de conhecimentos, casos de estudo, jogos de papéis e listas de verificação

Guia do formador contendo o mesmo que o guia do formando, além de estrutura do curso, guias de correcção e orientações para condução do workshop

Apresentações:

Módulo Um: Cuidados pré-natais focalizados

Módulo Dois: Transmissão da Malária

Módulo Três: Prevenção da Malária

Módulo Quatro: Diagnóstico e Tratamento da Malária

Critérios para Selecção de Formandos Os participantes no workshop devem ser trabalhadores de saúde no activo ou administradores de unidades sanitárias que prestem serviços CPN.

Duração do Workshop A duração do workshop é de dois dias. A observação e prática clínica opcional pode durar um ou mais dias, dependendo das necessidades dos formandos e disponibilidade de unidades clínicas.

Composição Sugerida para o Workshop 20 formandos

Um ou dois formadores (um máximo de quatro formadores se for incluída uma componente clínica)


Modelo de Calendário para o Workshop Workshop para Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez

Dia 1 Dia 2 Dias 3 e 4 (opcional) Manhã (4 horas)

Boas-vindas, apresentações, normas, expectativas dos formandos Síntese e objectivos do workshop Revisão dos materiais do workshop Avaliação dos conhecimentos pré-workshop Identificar as necessidades de aprendizagem individual e em grupo Intervalo

Módulo Um: Cuidados Pré-natais Focalizados Apresentação ilustrada, geração

de ideias, discussão Jogo de Papéis Demonstração e prática de

habilidades, incluindo manutenção de registos

Exercício de manutenção de registos

Manhã (4 horas)

Revisão da agenda Discussão: CPN-F inicial e de seguimento

Módulo Quatro: Diagnóstico e Tratamento da Malária Apresentação ilustrada Discussão Actividade de geração de

ideias

Tratamento da malária Apresentação ilustrada Discussão Caso de estudo Intervalo

Diagnóstico e Tratamento da Malária Prática de Habilidades Cuidados para uma mulher

com malária simples

Manhã (4 horas)

Observação e prática clínica

Reunião pré-clínica Actividades clínicas

guiadas e prestação de CPN-F as utentes

Tarde (3 horas)

Módulo Dois: Transmissão da Malária Apresentação ilustrada Discussão em grupo

Módulo Três: Prevenção da Malária RTI Apresentação ilustrada Actividade em Grupo

Intervalo

TIP-Malária com SP Apresentação ilustrada Caso de estudo

Preparação para o Parto e Prontidão para Complicações

Caso de estudo

Revisão das actividades do dia

Tarde (3 horas)

Referência de uma mulher com malária severa Apresentação ilustrada Discussão Simulacro clínico

Implicações para prática Discussão

Preparar planos de acção Avaliação dos conhecimentos pós-workshop Avaliação do workshop (se não houver componente clínica) Encerramento (se não houver componente clínica)

Tarde (2 horas)

Conferência clínica • Rever experiências de

cada grupo

Manutenção de registos e notas de referência com transferência da utentes (malária severa)

Avaliação do Workshop

Encerramento

Exercício: Ler o manual de referência; comparar as CPN-F inicial e seguintes; guias de aprendizagem


Estrutura do Workshop: Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez Duração Objectivos/actividades Métodos/materiais de Aprendizagem Recursos

20 minutos Actividade: Boas-vindas, apresentações, normas, expectativas dos formandos

Boas-vindas pelos representantes da(s) organização(s) que patrocina o workshop. Os formandos apresentam-se, dando os nomes, instituições e cargos, e declarando em poucas palavras o que esperam ganhar do workshop.

15 minutos Actividade: Introdução: Síntese do Workshop. Oferecer um resumo do workshop (metas, objectivos, calendário).

Rever o plano e calendário do workshop. Guia do Formando: Plano e calendário do workshop

15 minutos Actividade: Revisão dos materiais do workshop

Distribuir, rever e discutir os materiais usados no workshop. Consultar o Índice do (manual de referência) Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez

Manual de Referência Guia do Formando

15 minutos Actividade: Avaliar os conhecimentos do formando pré-workshop.

Completar a avaliação dos conhecimentos pré-workshop

Guia do Formando: Avaliação dos conhecimentos pré-workshop

20 minutos Actividade: Identificar as necessidades de aprendizagem individuais e de grupo.

Classificar as avaliações de conhecimentos em grupo o formador preenche a tabela para identificar as necessidades de aprendizagem.

15 minutos Intervalo



45 minutos Módulo Um: Consulta Pré-Natal Focalizada (CPN-F) Objectivo: Explicar as diferenças entre cuidados básicos, adicionais e iniciais especializados. Objectivo: Descrever as quatro metas principais da CPN-F e a tripla abordagem da OMS. Objectivo: Descrever os elementos essenciais dos planos de preparação do parto e prontidão para complicações. Objectivo: Discutir a frequência e calendário das consultas CPN-F. Objectivo: Descrever as componentes da manutenção de registos para CPN-F. Actividade: Actividade de Geração de Ideias para CPN-F Actividade: Guia de Discussão para CPN-F

Apresentação ilustrada Actividade de geração de ideias Guia de discussão

Manual de Referência: Páginas 5–20 Apresentações: Slides 1–43 Guia do Formador: Actividade de Geração de Ideias para Consulta Pré-Natal Focalizada e Guia de Discussão para a Consulta Pré-Natal Focalizada

30 minutos Jogo de Papéis para Consulta Pré-Natal Focalizada

Guia do Formando: Jogo de Papéis para CPN-F


Estrutura do Workshop: Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez Dia 1 Objectivos/actividades Métodos/materiais de Aprendizagem Recursos

45 minutos Actividade: Fazer a consulta CPN-F Actividade: Demonstração e prática de habilidades usando as listas de verificação para CPN-F inicial e seguintes

Apresentação ilustrada Demonstração: O formador demonstra como efectuar uma consulta CPN-F usando boas habilidades interpessoais, com um formando a desempenhar o papel da mulher grávida. Os formandos acompanham a demonstração usando a Lista de Verificação para CPN-F Inicial. Prática de Habilidades: Os formandos dividem em equipas de três: • Provedor Capacitado • Mulher grávida • Observador O “Técnico de Saúde” conduz uma CPN-F inicial seguindo os passos na lista de verificação. O “Observador” avalia o desempenho usando a Lista de Verificação para CPN-F Inicial. Os formandos trocam de papéis até cada um ter praticado no mínimo uma consulta inicial e uma CPN-F seguinte.

Guia do Formando: Lista de Verificação para a Consulta Pré-natal Focalizada Inicial

20 minutos Actividade: Exercício de manutenção de registos

Actividade em Grupo Guia do Formando: Exercício para Manutenção de Registos

ALMOÇO (60 minutos)



DIA 1, Tarde (180 minutos) 60 minutos Módulo Dois: Transmissão da Malária

Objectivo: Definir a malária e como é transmitida. Objectivo: Descrever os efeitos da malária em África no geral e no seu próprio país. Objectivo: Comparar os efeitos da malária em zonas de transmissão estável e instável. Objectivo: Enumerar os efeitos da malária na mulher grávida e seus bebés. Objectivo: Descrever os efeitos da malária na mulher grávida com HIV/SIDA. Actividade: Discussão em Grupo sobre Transmissão da Malária

Apresentação ilustrada Discussão em grupo

Manual de Referência: Páginas 21–32 Apresentações: Slides 44–69 Guia do Formador: Discussão em Grupo sobre Transmissão da Malária

45 minutos Módulo Três: Prevenção da Malária Objectivo: Descrever a abordagem tripla para prevenção e controlo da malária de acordo com a actual estratégia da OMS para malária na gravidez (MIP) (OMS 2012a). Objectivo: Enumerar os elementos do aconselhamento da mulher sobre o uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticida (RTI)—mais especificamente, redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração (REMTIL)—ou tratamento preventivo periódico (TIP-Malária) e outros meios de prevenção da malária.

Apresentação ilustrada Actividade em Grupo

Manual de Referência: Páginas 33–42 Apresentações: Slides 70–85 Guia do Formador: Guia de Actividade para a Sessão de Prevenção da Malária




30 minutos Continuação do módulo sobre prevenção da malária Objectivo: Descrever o uso de sulfadoxine-pyrimethamine (SP) para TIP-Malária, incluindo dosagem, calendário e contra-indicações Objectivo: Abordar a pulverização intra-domiciliária com insecticida de efeito residual (PIDOM) e outras formas de prevenção da malária. Actividade: Discussão em grupo sobre prevenção da malária Actividade: Jogo de papéis sobre uso de RTI Actividade: Caso de Estudo 1

Apresentação ilustrada Discussão em grupo Jogo de papéis sobre uso de RTI Caso de Estudo 1: Condução de uma CPN-F aos Quatro Meses

Manual de Referência: Páginas 33–42 Apresentações: Slides 86–92 Guia do Formando: Caso de Estudo 1: Condução de uma CPN-F aos Quatro Meses

20 minutos Objectivo: Assistir a mulher grávida na preparação de um plano de preparação do parto e prontidão para complicações. Actividades: Caso de Estudo 2

Caso de Estudo 2: Condução de uma CPN-F as 13 semanas

Guia do Formando: Caso de Estudo 2: Condução de uma CPN-F as 13 semanas

10 minutos Actividade: Revisão das actividades do dia

O formador revê as actividades do dia e esclarece dúvidas.

Exercício: Leitura do Manual de referência. Comparar os guias de aprendizagem para condução da CPN-F inicial e seguintes.



DIA 2, Manhã (240 MINUTOS) 10 minutos Actividade: Revisão da agenda do dia O formador revê a agenda do dia e esclarece

dúvidas.

15 minutos Guia do Formador: Caso de Estudo 3: Tratamento de uma Utente com Malária

45 minutos Módulo Quatro: Diagnóstico e Tratamento da Malária Objectivo: Explicar porque o auto-diagnóstico/tratamento pode levar a falência terapêutica ou infecção recorrente. Objectivo: Descrever os tipos de testes de diagnóstico disponíveis para malária e as suas vantagens e desvantagens. Objectivo: Identificar outras causas de febre durante a gravidez. Objectivo: Mencionar os sinais e sintomas da malária não complicada e da malária severa na gravidez. Actividade: Geração de ideias sobre diagnóstico de malária Actividade: Discutir o Caso de Estudo 3: Tratamento de uma Utente com Malária

Discussão para geração de ideias

Caso de Estudo 3: Tratamento de uma Utente com Malária

Manual de Referência: Páginas 43–58 Apresentações: Slides 93–124 Guia do Formador: Actividade de Geração de Ideias para Diagnóstico da Malária

45 minutos Actividade: Discutir o Caso de Estudo 4: Assistir uma Mulher com Malária Severa Objectivo: Descrever o tratamento para malária simples e malária severa na gravidez.

Apresentação ilustrada Discussão: O formador lidera a discussão, respondendo as perguntas sobre o Caso de Estudo 4

Manual de Referência: Páginas 432–58 Apresentações: Slides 125–138 Guia do Formando: Caso de Estudo 3: Tratamento de uma Utente com Malária: Lista de Verificação para tratamento da malária simples e referência para malária severa na gravidez




110 minutos Actividade: Conduzir uma CPN-F para uma mulher com sinais e sintomas de malária simples, usando a Lista de Verificação para Tratamento da Malária Simples. Actividade: Actividade em Grupo sobre diagnóstico e tratamento da malária

Apresentação ilustrada Actividade em Grupo sobre diagnóstico e tratamento da malária Prática de Habilidades: Os formandos dividem em equipas de três: • Provedor Capacitado • Mulher grávida • Observador “O Técnico" conduz uma consulta CPN-F focando no historial e exame físico para detectar sinais e sintomas de malária simples e seu tratamento, seguindo os passos na Lista de Verificação para Tratamento da Malária Simples. O “Observador” avalia o desempenho usando a Lista de Verificação. Os formandos trocam de papéis até todos terem praticado pelo menos uma consulta com uma mulher com malária simples.

Guia do Formador: Actividade em Grupo para Diagnóstico e Tratamento da Malária Guia do Formando: Lista de Verificação para Tratamento da Malária Simples

75 minutos Objectivo: Explicar os passos para referir apropriadamente uma mulher grávida que tenha malária severa. Actividade: Simulacro clínico

Apresentação ilustrada Discussão Simulacro clínico

Manual de Referência: Páginas 52–57 Apresentações: Slides 139–142 Guia do Formador: Simulacro Clínico para Malária Severa

30 minutos Actividade: Discutir as implicações para a prática e desenvolver planos de acção.

Discussão em grupo Guia do Formador: Discussão em Grupo: Implicações para Prática

35 minutos Actividade: Avaliar os conhecimentos dos formandos pós-workshop.

Completar o questionário pós-workshop. O formador lidera a avaliação e discussão das respostas ao questionário.

Guia do Formando: Avaliação de Conhecimentos Pós-workshop

15 minutos Actividade: Avaliar as realizações do workshop relativamente aos objectivos.

Discussão

20 minutos Encerramento (se houver lugar para prática clínica a avaliação e enceramento ocorrem no último dia)

Entregar certificados de participação aos participantes e encerrar o workshop.

Guia do Formador: Modelo de Certificado de Participação


Estrutura do Workshop: Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez Duração Objectivos/Actividades Métodos De Aprendizagem Recursos

Opcional Para Observação E Prática Clínica Dias 3 E 4, Manhã (240 Minutos) 60 minutos Actividade: Orientar os formandos para

observação e prática clínica na unidade sanitária (reunião pré-clínica).

Visita a Unidades Clínicas: Efectuar uma visita a unidade onde o formando vai observar e praticar as consultas CPN-F. A visita deve incluir breves apresentações pelo pessoal da unidade (gestores, conselheiros e técnicos de saúde) sobre práticas clínicas para prevenção e tratamento de malária simples e severa.

180 minutos Objectivo: Praticar a condução da CPN-F inicial ou de seguimento; visando a prevenção, diagnóstico e tratamento da malária simples; e diagnóstico, estabilização, dose de carga e referência para malária severa.

Actividades Clínicas Guiadas Quando apropriado, dividir os formandos em equipas de dois ou três. Um formando vai efectuar a consulta CPN-F, focando na prevenção, diagnóstico e tratamento da malária simples. Os outros formandos usam as listas de verificação para acompanhar a visita e avaliar o desempenho do técnico de saúde. Os formandos trocam de papéis até cada um ter conduzido uma consulta CPN-F e aconselhado a mulher sobre prevenção e tratamento da malária simples.

ALMOÇO (60 MINUTOS) Dias 3 E 4, Tarde (200 Minutos) 90 minutos Actividade: Rever selecção de casos da

sessão clínica da manhã. Conferência clínica Nota: Se de manhã não tiver havido casos de malária simples ou severa o formador deve obter cópias de processos de utentes (com o nome e dados de identificação da mulher apagados) para usar na discussão. Avaliar os sintomas apresentados pela utente, diagnóstico, tratamento oferecido e referência, se for o caso. Comparar ao conteúdo do manual de referência MIP.

90 minutos Actividade: Descrever a importância de manter registos CPN-F completos e precisos.

Exercício de manutenção de registos, incluindo a redacção de guias de referência para transferir doentes com malária severa

20 minutos Encerramento: (se a prática clínica tiver lugar no Dia 4)

Entregar certificados de participação aos participantes e encerrar o workshop.

Guia do Formador: Modelo de Certificado de Participação


Métodos de Aprendizagem

Apresentações ilustradas interactivas As apresentações interactivas devem ser usadas para fornecer informação sobre tópicos específicos. O conteúdo deve basear-se, mas não necessariamente limitar-se, a informação contida (no manual de referência) Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez. Duas actividades importantes devem ter lugar para preparar cada apresentação interactiva quando mencionadas acima e são novamente arroladas aqui:

Primeiro, os formandos devem ser orientados a ler as secções relevantes do manual de referência (e outros materiais de recurso, quando usados) antes de cada sessão.

Segundo, o formador deve preparar as sessões ao familiarizar-se com o conteúdo. São fornecidos os materiais gráficos para o formador usar quando fizer uma apresentação ilustrada interactiva. O conteúdo dos materiais gráficos foi retirado do (manual de referência) Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez. Cada conjunto corresponde a um módulo. Durante as apresentações, o formador deve fazer perguntas e encorajar os formandos a fazerem perguntas em qualquer ponto. Outra estratégia que encoraja interacção é parar em momentos predeterminados para discutir questões e informação de particular importância no contexto do país dos formandos e experiência com malária na gravidez.

Estudo de Casos Casos de estudo ajudam os formandos a praticarem habilidades para tomada de decisões. Para cada caso de estudo existe um guia de correcção que enumera as respostas esperadas. O formador deve estar bem familiarizado com estas respostas antes de introduzir os casos de estudo. O guia contém as respostas “prováveis”, mas outras respostas dadas pelos formandos durante a discussão podem ser igualmente aceitáveis. O conteúdo técnico dos casos de estudo foi retirado do (manual de referência) Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez.

Jogo de Papéis Os jogos de papéis ajudam os formandos a praticarem habilidades de comunicação interpessoal. Cada jogo de papéis requer a participação de dois ou três formandos, enquanto os outros formandos observam. A seguir à conclusão do jogo de papéis, o formador faz perguntas para orientar a discussão.

Prática de Habilidades Esta parte do workshop foca-se na observação e prática na sala de aulas das habilidades necessárias para educar as utentes sobre a malária e reconhecer, tratar e referir utentes com malária.


As listas de verificação contêm os passos ou tarefas chave exigidas para executar uma habilidade ou actividade de forma padronizada. Elas definem os passos correctos e a sequência em que devem ser realizados (para aquisição da habilidade), e medem o progresso em pequenos passos à medida que o formando ganha confiança e habilidade (competência na habilidade). Assim que os formandos se sentirem confiantes na execução de uma habilidade durante a prática na sala de aulas, eles podem usar as listas de verificação para classificar o desempenho uns dos outros. Se o workshop incluir observação clínica e sessões de prática com utentes, os formandos são agrupados em equipas. Um formando actua como provedor capacitado e faz a CPN-F enquanto os outros formandos observam e usam a lista de verificação para avaliar o desempenho do técnico. Durante esta fase, o formador está sempre presente no serviço de saúde e supervisiona no mínimo um encontro de cada formando com uma utente.

Simulacros Clínicos Os simulacros clínicos oferecem aos formandos oportunidades para observarem e participarem num sistema de resposta rápida a urgências. Simulacros frequentes ajudam a garantir que cada membro da equipa das urgências conheça o seu papel e consegue responder rapidamente. Até ao fim do workshop os formandos devem conseguir efectuar simulacros nas suas próprias unidades sanitárias.


Avaliação dos Conhecimentos Pré-workshop O objectivo da avaliação de conhecimentos pré-workshop é ajudar o formador e aos formandos a determinar aquilo que os formandos, individualmente e como grupo, sabem sobre malária na gravidez. A avaliação ajuda o formador a identificar tópicos que requerem ênfase adicional durante o workshop. Os resultados individuais ajudam os formandos a focarem-se nas suas necessidades de aprendizagem e alertam-nos ao conteúdo que será apresentado no workshop. Os objectivos de aprendizagem relevantes são anotados para cada frase na avaliação.


Avaliação dos Conhecimentos Pré-workshop Instruções: No espaço em branco, escreva um V maiúsculo se a frase for verdadeira ou um F maiúsculo se a frase for falsa.

V ou F

Consulta Pré-Natal Focalizada

Aconselha-se um mínimo de quatro consultas pré-natais para as mulheres admitidas nos cuidados com gravidez avançada.

Objectivo de Aprendizagem 4

Ao fazer educação em saúde, primeiro responda as perguntas, problemas ou preocupações da mulher. Objectivo de

Aprendizagem 2

Reconhecer os primeiros sinais de problemas ou doença é uma parte essencial das consultas pré-natais.


Transmissão da Malária

As moscas podem transmitir a malária ao poisar nos alimentos ingeridos pela mulher grávida. Objectivo de

Aprendizagem 6

Os parasitas da malária podem atacar a placenta e interferir com a sua função, levando a fraco crescimento do bebé.


As mulheres na primeira gravidez correm maior risco de desenvolver complicações da malária na gravidez do que as mulheres que têm mais de dois bebés.


As mulheres com HIV têm maior risco de infecção com malária do que as mulheres que não têm HIV. Objectivo de

Aprendizagem 10

Prevenção da Malária

As redes mosquiteiras tratadas com insecticida reduzem o número de mosquitos na casa, tanto dentro como fora da rede.


O tratamento preventivo periódico deve ser dado a toda a mulher grávida, mesmo que não tenham sintomas de malária.


A primeira dose de tratamento preventivo periódico com sulfadoxine-pyrimethamine pode ser dada no início do segundo trimestre de gravidez.


Diagnóstico e Tratamento da Malária

Mudanças no comportamento, tais como sonolência e confusão podem ser sintomas de malária severa. Objectivo de

Aprendizagem 20

Nunca se deve dar ACTs à mulher grávida diagnosticada com malária. Objectivo de

Aprendizagem 21


Avaliação dos Conhecimentos Pré-workshop: Guia de correção Instruções: No espaço em branco, escreva um V maiúsculo se a frase for verdadeira ou um F maiúsculo se a frase for falsa.

V ou F Consulta Pré-Natal Focalizada

Aconselha-se um mínimo de quatro consultas pré-natais para as mulheres admitidas nos cuidados com gravidez avançada.

FALSO Objectivo de Aprendizagem 4

Ao fazer educação em saúde, primeiro responda as perguntas, problemas ou preocupações da mulher.

VERDADEIRO


Reconhecer os primeiros sinais de problemas ou doença é uma parte essencial das consultas pré-natais.

VERDADEIRO


Transmissão da Malária As moscas podem transmitir a malária ao poisar nos

alimentos ingeridos pela mulher grávida. FALSO Objectivo de Aprendizagem 6

Os parasitas da malária podem atacar a placenta e interferir com a sua função, levando a fraco crescimento do bebé.

VERDADEIRO


As mulheres na primeira gravidez correm maior risco de desenvolver complicações da malária na gravidez do que as mulheres que têm mais de dois bebés.

VERDADEIRO


As mulheres com HIV têm maior risco de infecção com malária do que as mulheres que não têm HIV.

VERDADEIRO


Prevenção da Malária As redes impregnadas com insecticida reduzem o

número de mosquitos na casa, tanto dentro como fora da rede.

VERDADEIRO


O tratamento preventivo periódico deve ser dado a toda a mulher grávida, mesmo que não tenham sintomas de malária.

VERDADEIRO


A primeira dose de tratamento preventivo periódico com sulfadoxine-pyrimethamine pode ser dada no início do segundo trimestre de gravidez.

VERDADEIRO


Diagnóstico e Tratamento da Malária Mudanças no comportamento, tais como sonolência e confusão podem ser sintomas de malária severa.

VERDADEIRO


Nunca se deve dar ACTs à mulher grávida diagnosticada com malária. FALSO Objectivo de

Aprendizagem 21


Módulo Um: Consulta Pré-Natal Focalizada

Actividade de Geração de Ideias para CPN-F Tempo Necessário: 5–10 minutos Peça os formandos para mencionarem práticas realizadas rotineiramente nos serviços pré-natais e faça uma lista num flipchart. Discuta cada uma destas práticas para determinar a sua contribuição para melhoria dos desfechos para a mãe e o seu recém-nascido. Encoraje os formandos a falarem sobre como eliminar práticas desnecessárias nos seus próprios sectores para dar mais tempo a CPN-F e aconselhamento sobre planificação do parto e malária. Os formandos podem incluir as seguintes práticas de rotina que são feitas por todas as mulheres por hábito ou tradição, independentemente da idade gestacional ou circunstâncias individuais:

Peso

Medição da altura

Controlo de edema (é normal a mulher grávida ter edema dependente)

Controlo da posição fetal em cada consulta

Efectuar o exame vaginal em toda a consulta (quando a mulher não tiver queixas)

Marcar consultas pré-natais focalizadas:

Uma vez por mês no primeiro e segundo trimestre

De duas em duas semanas no terceiro trimestre

Todas as semanas a partir das 36 semanas

Guia de Discussão para CPN-F Tempo Necessário: 5–10 minutos Faça com que os formandos tenham uma breve discussão dos outros factores que afectam os serviços CPN-F e frequência na sua área ou região. Podem incluir crenças culturais e outros factores, tais como:

O estado da mulher

Estado civil/idade: a gravidez pode ser vergonhosa se a mulher não for casada ou se ela for uma jovem adolescente

Economia/estatuto económico:

Economia geral do país/comunidade

Bem-estar económico da família

Quem controla as finanças e toma as decisões na família/agregado familiar

Crenças gerais sobre gravidez:

A gravidez não deve ser revelada ou mencionada até ser evidente

A gravidez é um estado normal, portanto não são necessárias consultas clínicas


Os homens são relutantes em participar nas consultas/aconselhamento

A consulta pré-natal só é útil para receber o cartão CPN (para receber atendimento gratuito no momento do parto)

Crenças/percepções sobre a unidade sanitária ou técnicos de saúde:

Tempos de espera prolongados/enchente

Nenhuma privacidade áudio e/ou visual

Custo do transporte para a unidade sanitária/técnico de saúde

Falta de confiança na unidade sanitária/técnico de saúde

Experiências negativas de pares/outras mulheres

Experiência pessoal negativa com CPN e/ou unidade sanitária/técnico de saúde específico

Preferência por médicos tradicionais

Crenças religiosas: Os serviços CPN podem não estar abertos durante certos dias ou horas

Jogo de Papéis para CPN-F Objectivo O jogo de papéis oferece uma oportunidade para os formandos compreenderem a importância de (1) aconselhamento e educação em saúde individual, (2) usar boas habilidades interpessoais e (3) apoiar/encorajar as mulheres a buscarem informação.

Instruções Selecione dois formandos para desempenharem os papéis de um técnico qualificado e de utente CPN. Dê alguns minutos para estes formandos se prepararem para a actividade ao lerem a informação de base fornecida abaixo. Os restantes formandos, que vão observar e discutir o jogo de papéis, também devem ler a informação de base.

Papéis Técnico de saúde qualificado: O técnico de saúde é um técnico experiente com boas habilidades interpessoais. Utente CPN: Ngone, mulher de 21 anos, está grávida pela primeira vez. Ela está grávida de 28 semanas.

Situação Ngone veio ao serviço CPN-F cinco dias antes da data marcada para a sua segunda consulta pré-natal. Ela aparenta estar muito ansiosa e explica que a parteira aconselhou-a a regressar se tiver preocupações. Ela diz ao técnico de saúde que tem muitas dúvidas sobre mudanças e desconfortos no seu corpo.


Ngone descreve os sintomas de um ou dois desconfortos comuns na gravidez (tais como obstipação e dores lombares). O técnico de saúde faz anamnese direccionada e executa um exame físico direccionado para descartar estados clínicos que requeiram cuidados fora do âmbito da CPN básica. O técnico de saúde determina que Ngone tem alguns desconfortos comuns da gravidez e dá-lhe a informação necessária para lidar com os seus sintomas.

Pontos para discussão Discuta a importância de (1) passar informação em aconselhamento e educação em saúde individual para responder as necessidades da utente, (2) usar boas habilidades interpessoais e (3) apoiar e encorajar a mulher. Reforçar a importância de descrever os sinais de alerta e anotar todos os desconfortos ou preocupações no processo pré-natal para seguimento na consulta seguinte.


Lista de Verificação para a CPN-F Inicial (Para uso do Formando para prática e do Formador no final do curso) Insira um “” na caixa do caso se o passo/tarefa for efectuado satisfatoriamente, um “X” se não for efectuado satisfatoriamente, ou N/O quando não for observado. Satisfatório: Executa o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou orientações padrão Insatisfatório: Incapaz de executar o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou orientações padrão Não Observado: Passo ou tarefa não efectuado pelo participante durante a avaliação pelo formador

Formando: Data da Observação:

Lista de Verificação para Primeira CPN-F (Muitos dos passos/tarefas abaixo devem ser efectuados simultaneamente.)

Passo/tarefa Casos Preparação 1. Preparar o equipamento necessário para a consulta pré-natal:

Balança; aparelho para TA; estetoscópio; termómetro; fita métrica; comprimentos de ferro/ácido fólico; vacina anti-tetânica/seringa; SP; copo limpo e água potável; marquesa/banco com degraus; teste de proteína na urina; teste de hemoglobina; teste de sífilis; TDR HIV; TDR malária; sabão/água/toalha; luvas de exame; caixa para objectos perfuro-cortantes; solução clorizada com concentração de 0,5% para desinfecção; balde para lixo; processo CPN e cartão clínico

2. Saudar a mulher e acompanhante à escolha da mulher (se ela assim o desejar) respeitosamente e com amabilidade, e oferecer uma cadeira. Dizer a ela/eles aquilo que vai fazer e responder as suas perguntas.

3. Oferecer apoio emocional contínuo e reconforto, quando possível.

Habilidade/Actividade Completada Satisfatoriamente Anamnese 1. Efectuar Avaliação inicial rápida: perguntar a mulher como se

está a sentir e responder imediatamente a problemas urgentes.

2. Obter a informação pessoal da mulher: nome, idade, morada, número de telefone

3. Perguntar-lhe o nome, idade, número de gravidezes anteriores e datas dos partos, complicações/desfechos e número de filhos vivos.

4. Perguntar se ela está actualmente a amamentar. 5. Perguntar se tem alergias a alguma medicação ou alimento.



Passo/tarefa Casos 6. Perguntar sobre os seus períodos menstruais: com que frequência

ocorrem, se são regulares, quanto tempo duram e quantidade do fluxo.

7. Inquirir sobre o historial contraceptivo, incluindo uso de LAM ou outros método moderno, e quando os métodos foram iniciados e interrompidos.

8. Perguntar a data do primeiro dia do data da última menstruação (DUM) e sobre qualquer hemorragia desde essa altura.

9. Perguntar se teve problemas nesta gravidez, tais como hemorragia ou cólicas.

10. Perguntar se fez um teste de gravidez nesta gravidez, a data e os resultados.

11. Perguntar se notou movimento fetal e, caso sim, a data em que começaram.

12. Calcular a idade gestacional e a data provável do parto (DPP). (Usar uma roda da gravidez ou tirar a data do primeiro dia do DUM, subtrair três meses e adicionar 7 dias; ex. primeiro dia da DUM é 1 de Março de 2015; DPP = 8 de Dezembro 2015). Correlacionar esta informação com achados do exame físico para chegar a uma estimativa final da idade gestacional e DPP.

13. Inquirir sobre o status em vacinação contra o tétano. 14. Inquirir sobre medicações, suplementos e produtos herbais e

consumo de álcool e tabaco.

15. Inquirir sobre problemas de saúde gerais e se esteve ou está a ser tratada para hipertensão, doença cardíaca, anemia, malária, diabete, HIV, tuberculose etc. Detectar TB (inquirir sobre tosse persistente, febre, suores nocturnos, expectoração tingida de sangue.

16. Inquirir sobre uso de SP nesta gravidez. 17. Inquirir sobre uso de rede mosquiteiras tratadas com insecticida

de longa duração (REMTIL).

18. Inquirir sobre violência de género ou abusos e apoio social para lidar com a mesma.

19. Inquirir sobre qualquer outro problema ou preocupações ainda por abordar.

20. Perguntar a mulher se tem dúvidas e dar respostas claras. 21. Registar a informação no cartão CPN e/ou processo clínico.

Habilidade/Actividade Completada Satisfatoriamente Exame Físico 1. Lavar e secar as mãos. 2. Perguntar a mulher se precisa aliviar a bexiga e, se necessário,

instruí-la a colher urina para testagem.



Passo/tarefa Casos 3. Medir os seus sinais vitais, se não tiver sido já feito (tensão arterial,

pulso e temperatura, quando indicado).

4. Ajudá-la a subir a marquesa. 5. Observar a aparência geral. 6. Verificar palidez da conjuntiva e das palmas. 7. Avaliar a face e mãos para detectar edema. 8. Verificar presença de lesões na mama e mamilos. 9. Se o útero estiver no umbigo ou mais alto, auscultar o coração

fetal com o fetoscópio.

10. Examinar o abdómen e altura fúndica em relação a sínfise púbica e umbigo (13–20 semanas); medir com a fita métrica depois das 20 semanas.

11. Se a mulher disser que está a ter problemas, calçar luvas de exame nas duas mãos e examinar a genitália externa para detectar hemorragia, corrimento e lesões.

12. Retirar as luvas ao virá-las ao contrário. Descartá-las no lixo. Lavar as mãos com água e sabão e secá-las.

13. Informar a mulher dos resultados do exame; registar a informação no cartão CPN e/ou processo clínico.

Habilidade/Actividade Completada Satisfatoriamente Testes De Rastreio/Tratamentos 1. Lavar e secar as mãos e calçar luvas de exame. 2. Informar a mulher dos testes que serão efectuados e responder a

todas as perguntas que ela tiver.

3. Colher sangue para testes de diagnóstico: hemoglobina, sífilis, HIV e TDR malária, quando suspeitar de malária.

4. Descartar a seringa/agulhas/lancetas na caixa para objectos perfuro-cortantes; rotular as amostras e garantir que sejam levadas para processamento no local apropriado.

5. Remover as luvas e lavar e secar as mãos. 6. Oferecer a vacina anti-tétano, quando indicado. 7. Se a mulher estiver no segundo trimestre (13 semanas de

gestação ou mais) e se ela não tiver tido SP no último mês e não estiver a tomar cotrimoxazole, aconselhar sobre a necessidade de SP e fornecer SP como administração sob observação directa (DOT), com um copo limpo e água potável.

8. Fornecer uma REMTIL e aconselhar a mulher sobre a importância de usá-la e como usá-la.

9. Aconselhá-la sobre a necessidade de ferro/ácido fólico e fornecer comprimidos suficientes de ferro e ácido fólico ((30–60 mg de ferro elementar; 0,4 mg de ácido fólico) para durarem até a próxima consulta.



Passo/tarefa Casos 10. Registar os resultados do teste, vacinação e provisão de SP,

REMTIL e ferro/ácido fólico no cartão CPN/processo clínico.

Habilidade/Actividade Completada Satisfatoriamente Formular Plano De Cuidados

Com base nos resultados do historial da mulher, exame físico e teste de triagem, formular um plano de cuidados para responder a todos os problemas ou necessidades.

Discutir o plano de cuidados com a mulher e responder as dúvidas que ela possa ter.

Habilidade/Actividade Completada Satisfatoriamente Aconselhamento

Aconselhar a mulher sobre preparação do parto/prontidão para complicações, incluindo sinais de alerta e o que fazer quando ocorrerem.

Aconselhá-la sobre o uso diário de comprimidos de ferro/ácido fólico.

Educar a mulher sobre prevenção da infecção com malária (causa da malária e seus efeitos sobre mães e bebés; uso de RTI todas as noites; benefícios do TIP-Malária com SP ao longo da gravidez; e sinais de malária e o que fazer quando ocorrerem).

Aconselhar a mulher sobre outras questões relativas ao plano de cuidados para a mulher e certificar de ter respondido todas as dúvidas que ela tem.

Marcar a data da próxima CPN e garantir que a mulher compreende a importância de CPN continuada que inclua SP a intervalos mínimos de um mês.

Agradecer a mulher por ter vindo ao serviço da consulta pré-natal.

Habilidade/Actividade Completada Satisfatoriamente


Lista de Verificação para CPN-F Seguintes Insira um “” na caixa do caso se o passo/tarefa for efectuado satisfatoriamente e um “X” se não for efectuado satisfatoriamente ou N/O se não for observado. Satisfatório: Executa o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou orientações padrão Insatisfatório: Incapaz de executar o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou orientações padrão Não Observado: Passo ou tarefa não efectuado pelo formando durante avaliação do formador.

Nome do Formando: ________________________ Data da Observação: ____________

Lista de Verificação para CPN-F Seguintes

Passo/tarefa Casos

PREPARAÇÃO

1. Preparar o equipamento e artigos necessários.

2. Saudar a mulher de forma respeitosa e com amabilidade.

3. Inquirir se vivenciou algum sinal de alerta ou sintomas e responder imediatamente (hemorragia vaginal, cefaleia grave/visão turva, febres, convulsões, tosse persistente, febres, suores nocturnos/expectoração tingida de sangue etc.)

4. Escutar a mulher e responder atentamente às suas perguntas e preocupações.

5. Inquirir sobre consulta pré-natal anterior durante esta gravidez.

PASSO/TAREFA REALIZADO SATISFATORIAMENTE

ANAMNESE

1. Inquirir a mulher se teve algum problema desde a última consulta e se recebeu cuidados de outro técnico de saúde.

2. Inquirir se a sua informação pessoal ou hábitos diários mudaram e se não pode completar parte do plano de cuidados.

3. Inquirir sobre o uso de RTI todas as noites.


EXAME FÍSICO

1. Lavar bem as mãos.

2. Medir a tensão arterial e pulso; medir a temperatura quando necessário; efectuar um exame focalizado da cabeça aos pés.

3. Inspecionar o abdómen.

4. Palpar o abdómen e notar a altura fúndica, tom cardíaco, movimentos fetais, posição (após as 36 semanas).



Passo/tarefa Casos

5. Efectuar um exame genital externo, quando indicado.


TAREFAS PÓS-EXAME

1. Descartar materiais residuais num recipiente impermeável ou saco de plástico.

2. Retirar as luvas e descartá-las num recipiente impermeável ou saco de plástico.



TESTAGEM

1. Efectuar testes conforme indicado ou necessário. Se não tiverem sido efectuados testes HIV e sífilis, devem ser realizados nesta consulta.


ACONSELHAMENTO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE

1. Educar a mulher sobre apoio nutricional.

2. Discutir o plano da mulher para preparação do parto e prontidão para complicações.

3. Educar a mulher sobre higiene, amamentação, espaçamento das gravidezes e prevenção da infecção com malária.

4. Discutir o calendário das consultas seguintes da mulher.


PRESTAÇÃO DE CUIDADOS

1. Se a mulher estiver no segundo trimestre de gravidez (13 semanas) ou mais, administrar TIP-Malária com SP por terapia directamente observada, 3 comprimidos com copo limpo e água. Certificar que tenha passado no mínimo um mês desde a sua última dose. Não administrar SP se a mulher estiver no primeiro trimestre de gravidez, mas informar quando ela deve receber a primeira dose de TIP-Malária com SP. Não administrar se ela estiver a tomar profilaxia com cotrimoxazole e/ou se estiver a tomar > 5 mg de ácido fólico.

2. Se a mulher não tiver recebido uma RTI, dar uma agora ou fornecer informação sobre onde obter uma e como usá-la.

3. Dar vacinação e outra profilaxia (ex. anti-tétano, ferro 30–60 mg/ácido fólico 0,4 mg, tratamento presuntivo para ancilóstomo, iodo etc. de acordo com as directrizes nacionais). Se TIP-Malária com SP for administrado apenas estiver disponível uma dose de ácido fólico ≥ 5,0mg, interromper ácido fólico durante duas semanas ou de acordo com as orientações nacionais.



Passo/tarefa Casos

4. Registar todos os achados e medicações prescritas/dispensadas no cartão CPN e processo clínico da mulher (TIP-Malária com SP1, TIP-Malária com SP2 etc.).



Exercício de Manutenção de Registos Este exercício pode ser usado como actividade em pequenos ou grandes grupos, ou como trabalho de casa para discussão no grupo no dia seguinte. Actividade em pequenos grupos: Os formandos devem ler o cenário de caso individualmente e responder a perguntas em grupo. Os grupos vão partilhar e discutir as suas respostas. Actividade em grupo grande: Os formandos devem ler o cenário de caso individualmente. Gerar ideias e discutir as suas respostas. Trabalho de casa: Os formandos devem ler o cenário de caso e responder a perguntas. No dia seguinte, o formador vai liderar a discussão em grupo sobre as respostas.

Cenário de Caso Jasmine tem 21 anos de idade e cerca de 20 semanas de gravidez. Esta é a sua segunda gravidez. Ela teve um aborto espontâneo. Jasmine vem ao serviço de saúde para a primeira consulta CPN. Ela não teve problemas durante esta gravidez. Jasmine nunca teve nenhuma doença grave no passado. O primeiro dia do seu último período menstrual foi há cerca de cinco meses. Os períodos tinham sido regulares e duraram cerca de quatro dias. A temperatura corporal de Jasmine é normal, a tensão arterial é 120/80 mm Hg e o pulso é de 80 batimentos por minuto. As conjuntivas de Jasmine estão ligeiramente pálidas. Ela diz ter sido picada por mosquitos várias vezes. O técnico de saúde palpa o seu abdómem, detecta o útero a nível do umbigo e ausculta tons cardíacos fetais de 140 batimentos por minuto. Jasmine afirma sentir os movimentos do bebé. Estes achados confirmam uma idade gestacional de 20 semanas. O técnico de saúde completa o exame físico de Jasmine ao colher sangue para hemoglobina, administrar testagem para sífilis e HIV, e ao dar-lhe a primeira dose de vacina anti-tétatno e comprimidos de ferro (30–60 mg) e ácido fólico (0,4 mg) suficientes para durarem até a próxima consulta. O técnico de saúde também lhe dá três comprimidos de sulfadoxine-pyrimethamine (SP) para prevenção da malária. Jasmine engole com um copo de água limpa enquanto o técnico de saúde observa. O técnico de saúde diz a Jasmine que vai receber TIP-Malária com SP em cada consulta CPN marcada, mas com frequência mínima de um mês, até ela dar a luz. Para reduzir o risco de apanhar malária, o técnico de saúde explica as complicações possíveis que podem surgir com a mãe e bebé se a mãe contrair malária enquanto estiver grávida. O técnico de saúde enfatiza a necessidade de usar uma redes mosquiteiras tratadas com insecticida (RTI) todas as noites para evitar serem picados por mosquitos portadores da malária.


O técnico de saúde informa a Jasmine sobre a sua CPN-F seguinte. Jasmine irá para a casa da mãe durante seis semanas. O técnico de saúde e Jasmine concordam que a próxima consulta será por volta das 24–28 semanas de gravidez, ou antes se Jasmine apresentar os sinais de alerta.

Perguntas

É necessário que o técnico de saúde preencha a informação sobre a consulta de Jasmine em algum registo ou fichas de registo individuais? Porque ou porque não?

Sim, o técnico de saúde deve preencher todo processo e registo individual rotineiramente usados na unidade sanitária. A informação deve incluir achados sobre o histórico clínico da mulher, resultados do seu exame físico e todos os medicamentos e tratamentos passados a mulher, tais como injecção anti-tétano, comprimidos de ferro/ácido fólico e TIP-Malária para prevenir a malária. Aconselhamento fornecido sobre tópicos importantes, tais como malária na gravidez também devem ser anotados. É a melhor forma para todos os técnicos de saúde certificarem que as mulheres estão a receber cuidados apropriados e completos durante as suas gravidez.

Como o técnico de saúde beneficiaria de manter informação sobre Jasmine? Como Jasmine beneficiaria? Qual é o benefício para a equipa de gestão de saúde distrital? Quando o técnico de saúde preencher o registo com as datas e resultados do histórico clínico de Jasmine e exame físico, ela fornecerá informação vital para uso por todos os provedores capacitados que cuidarão da Jasmine durante todo o período pré-natal, além de durante o parto e o período pós-parto. Esta informação ajudará a determinar correctamente quando administrar a dose seguinte de vacina anti-tétano e a próxima dose de TIP-Malária com SP. Isto beneficia a Jasmine porque ela vai receber a medicação correcta nos momentos apropriados, reduzindo assim o risco de adquirir tétano e malária. A equipa distrital de gestão da saúde pode efectuar auditorias destes registos para certificar que os técnicos estão a dar medicamentos nos momentos apropriados na gravidez e nas quantidades apropriadas. Também podem aferir que as mulheres estão a receber aconselhamento importante sobre medidas preventivas, tais como uso de RTI e assim conseguem recolher estatísticas sobre o número de mulheres grávidas no seu distrito estão a beneficiar destas intervenções.

Identificar toda a informação que o técnico de saúde deve registar.

O histórico clínico da mulher, histórico obstétrico anterior, data do primeiro dia do seu último período menstrual (para calcular a idade gestacional) e se a mulher sente movimentos fetais

Informação do exame físico, especialmente o tamanho do útero, para confirmar a idade gestacional

Aconselhamento dado a mãe sobre como evitar a malária na gravidez ao tomar TIP-Malária com SP e usar RTI, e sobre preparação do parto e prontidão para complicações

Medicações e tratamentos administrados, tais como anti-tétano, ferro/ácido fólico e TIP-Maláriacom SP (há dois casos em que SP NÃO é dada: (1) se a mulher estiver a receber ácido fólico em doses ≥ 5,0 mg e (2) se a mulher estiver a receber profilaxia com cotrimoxazole).


Testes efectuados, tais como hemoglobina, sífilis e HIV, com resultados

Identificação dos problemas e tratamento oferecido; documentação de todas as referências efectuadas

Data da consulta pré-natal seguinte, no mínimo há um mês da última, a menos que surjam novos problemas


Módulo Dois: Transmissão da Malária Discussão em Grupo sobre Transmissão da Malária Instruções Os formandos devem ler a pergunta e enumerar as suas respostas individualmente. O formando pede aos formandos para partilharem as suas respostas e lidera a discussão. Pergunta Uma mulher de 18 anos de idade, grávida de 26 semanas com o primeiro filho vem registar-se no serviço de saúde. Ela diz que ouviu na rádio que a malária pode provocar problemas durante a gravidez. No espaço fornecido abaixo, enumere no mínimo quatro questões chave que vai discutir com esta jovem sobre malária na gravidez e porque. Respostas possíveis As respostas devem focar-se nos pontos de aconselhamento definidos no módulo. Perguntar porque os formandos incluiriam estes prontos ajuda-os a entender os problemas. As respostas possíveis incluem:

Mulheres grávidas (especialmente as que estão na primeira ou segunda gravidez) correm maior risco de apanhar malária. Fundamentação: Estas mulheres especialmente, precisam de TIP-Maláriacom SP para evitar a malária. A mulher grávida corre maior risco de malária severa, que é a principal causa de mortalidade materna.

Mulheres grávidas infectadas com malária podem não apresentar sintomas. Fundamentação: Uma mulher grávida por ter parasitas de malária no sangue, mas não apresentar sintomas de malária. Se a mulher não receber tratamento, os parasitas no seu sangue vão atacar a placenta e provocar problemas para o bebé. TIP-Malária com SP impedirá os parasitas de aderirem a placenta para que o bebé desenvolva normalmente.

A malária causa anemia materna. Fundamentação: Anemia severa é a principal causa de óbitos maternos e causa baixo peso ao nascer nos bebés.

A malária pode causar parto prematuro ou baixo peso ao nascer. Fundamentação: Bebés prematuros e com baixo peso ao nascer têm um risco muito mais alto de morte do que os bebés de termo completo e com peso normal. Baixo peso ao nascer é o maior factor de risco de morte do lactente durante o primeiro mês de vida.

As mulheres infectadas pelo HIV correm maior risco de apanhar malária do que as mulheres HIV negativas. Fundamentação: A infecção com HIV facilita que a mulher apanhe malária.

A malária pode ser prevenida e tratada. Fundamentação: A malária na gravidez pode causar muitos problemas para a mãe e o bebé, mas pode ser prevenida e tratada. TIP-Malária com SP é recomendada para toda a mulher grávida, começando o mais cedo possível no segundo trimestre da gravidez porque a placenta torna-se


susceptível a malária por volta do fim do primeiro trimestre. O TIP-Malária com SP é fácil de administrar e pode ser tomado com estômago cheio ou vazio. Uma mulher com malária na gravidez deve ser vista por um técnico de saúde qualificado para tratamento. Ensinar as mulheres a prevenirem a malária pode ajudá-las a evitar problemas com perigo de vida para si próprias e os seus filhos.



Guia de Actividade para a Sessão de Prevenção da Malária O formador pode optar por uma ou mais das seguintes actividades para suplementar a palestra ilustrada sobre prevenção da malária.

Discussão em Grupo Os formandos partilham as suas observações das formas mais comuns para repelir mosquitos nas

suas regiões. Falar sobre o que funciona ou não.

Gerar ideias sobre motivos comuns dados pelas utentes para não usar RTI e discutir as respostas apropriadas. (Pode ser feito como actividade em pequenos grupos).

Se os formandos forem do mesmo país ou cidade, identificar locais onde as mulheres podem comprar redes ou recebê-las gratuitamente. Incluir os tipos de redes e custo.

Incluir REMTIL na discussão, quando aplicável no seu sector.

Incluir a fumigação residual de interiores na discussão, quando apropriado.

Jogo de Papéis: Uso de RTI A finalidade do jogo de papéis é discutir motivos comuns dados pelas utentes para não usarem RTI. Um formando faz de utentes e dá motivos comuns ou desculpas para não usar uma RTI. Outro formando faz de técnico de saúde e responde a cada motivo ou desculpa.

Caso de Estudo 1: Condução de uma CPN-F: Guia de Correção Instruções Divida os formandos em pequenos grupos. Os formandos devem ler e analisar este caso de estudo individualmente e depois responder a perguntas do caso de estudo em grupo. A seguir os grupos devem partilhar as suas respostas.

Caso de estudo Hawa tem 24 anos de idade. Ela está grávida de quatro meses com o segundo filho. Na última gravidez foi há dois anos e não aconteceu nada. Ela vive numa cidade pequena, cerca de 5 quilómetros do serviço da maternidade. Ela é professora a tempo parcial numa creche a 3 quilómetros da casa dela. O marido trabalha a 45 quilómetros de distância e regressa a casa tarde de noite. Hawa chega hoje para a sua primeira CPN-F a queixar-se de tonturas ligeiras. Ela foi acompanhada ao serviço de saúde a pé.


Avaliação básica

O que vai incluir na sua avaliação inicial da Hawa e porque?

Saudar Hawa respeitosamente e com gentileza para criar laços.

Identificar e tratar doenças com risco de vida o mais rapidamente possível, realizar um controlo rápido para determinar o seu estado. Se ela não tiver sinais de alerta (ex. hemorragia vaginal ou cefaleia severa) ela pode ser vista na CPN de rotina.

Diga o que vai acontecer durante esta consulta. Escute atentamente e responda as suas perguntas com calma e de forma reconfortante. Será mais provável que ela partilhe as suas preocupações se souber que está a ser ouvida.

Todas as perguntas para determinar o aparecimento e duração das suas tonturas, quer tenham ocorrido previamente, sintomas acompanhantes, e medidas de alívio tomadas. Um historial direccionado ajuda a recolher a informação mais pertinente sobre o actual problema.

Por ser a sua primeira consulta, obtenha um histórico completo, incluindo data do último período menstrual para confirmar a idade gestacional e registe os seus achados.

Quais são os aspectos particulares do exame físico da Hawa que vão ajudar a fazer um diagnóstico ou identificar os problemas/necessidades dela e porque?

Medir a temperatura, tensão arterial e pulso da Hawa para ajudar a determinar o grau de doença.

Verificar a cor da sua conjuntiva para detectar sinais de anemia.

Verificar os olhos dela, a boca, língua e pele para detectar sinais de desidratação.

Palpar o abdómen dela para ajudar a determinar a idade gestacional e avaliar se corresponde a idade gestacional com base na data do seu último período menstrual.

Quais procedimentos de triagem/testes laboratoriais vai incluir (quando disponíveis) na sua avaliação da Hawa e porque?

Por ser a primeira CPN-F da Hawa, controlar a sua hemoglobina e efectuar o teste de sífilis. Fazer rastreio de TB e aconselhá-la a fazer o teste HIV.

Avaliação Concluiu a sua avaliação da Hawa e os seus achados principais incluem o seguinte: A temperatura corporal de Hawa é 37°C, a tensão arterial é 110/72 mm Hg e o pulso é de 84 batimentos por minuto. A sua hemoglobina é 11 g/dL. Ela afirma ter saído de casa esta manhã sem matabichar para não se atrasar a consulta CPN. Ela teve náuseas ligeiras no princípio da gravidez, mas parou. Ela explica que faz refeições irregulares por causa do trabalho e das distâncias que deve andar. Hawa sentiu movimentos fetais nos últimos dias. O exame físico é normal e o tamanho do útero corresponde a idade gestacional com base no último período menstrual.


Com base nestes achados, qual é o diagnóstico da Hawa e porque?

Uma vez que a aparência geral, sinais vitais e hemoglobina da Hawa são normais, os seus sintomas são mais consistentes com tonturas provocadas por percorrer longas distâncias sem ingerir alimentos suficiente.

Prestação de cuidados

Com base no seu diagnóstico, qual é o seu plano de cuidados para a Hawa e porque?

Reconforte Hawa que a gravidez está a progredir normalmente.

Aconselhe sobre a necessidade de fazer refeições regulares e nutritivas para evitar mais episódios de tonturas. Dê-lhe algumas sugestões sobre como pode fazer, dado o seu trabalho e as longas distâncias que percorre (ex. levar marmita e lanches).

Por estar grávida de 16 semanas, dar a primeira dose de SP (três comprimidos de SP 500 mg/25 mg) com copo limpo e água, desde que não esteja a tomar mais de 5 mg de ácido fólico ou profilaxia com cotrimoxazole. Veja-a a tomar os medicamentos usando a administração sob observação directa (DOT). Aconselhar a Hawa sobre malária na gravidez, como prevenir (incluindo o uso de RTI) e sinais de alerta que poderiam indicar malária.

Entregar uma RTI a Hawa e informar como usar. Discutir a importância de regressar para a consulta CPN seguinte e dose de TIP-Malária com SP. As formas de prevenção da malária incluem tapar as portas e janelas de noite, vestir roupa de protecção que tape os seus braços e pernas, usar repelente de mosquitos e serpentinas, quando apropriado, e fumigar as divisões com insecticida.

Oferecer testagem para sífilis e HIV de acordo com os protocolos locais; oferecer outras medidas preventivas, tais como comprimidos de ferro 30–60 mg/ácido fólico 0,4 mg, vacina anti-tétano e tratamento preventivo para ancilóstomo, de acordo com os protocolos locais.

Envolve-la nos seus próprios cuidados ao aconselhá-la sobre outros sinais de alerta e o que fazer quando ocorrerem.

Começar a discutir com ela a necessidade de um plano para preparação do parto e prontidão para complicações. Perguntar onde ela deseja que o parto tenha lugar e quem vai assistir ao parto. Explicar-lhe que é importante providenciar transporte para o local do parto ou centro de referência se houver complicações. Discutir a necessidade de por fundos de parte para pagar pelo transporte.

Dar a Hawa uma marcação para a sua segunda consulta CPN (entre 24 e 28 semanas). Dizer-lhe para regressar imediatamente ao serviço de saúde se tiver sinais de alerta.

Registar os seus achados, a dose de tratamento TIP-Malária com SP (TIP-Malária1, TIP-Malária2 etc.) e entrega de RTI no cartão CPN e/ou processo pré-natal.


Seguimento Hawa regressa para a segunda consulta CPN nas 24 semanas. Ela não menciona sinais de alerta e afirma estar a ingerir alimentos nutritivos regularmente ao longo do dia. Ela não teve mais episódios de tonturas. Ela dorme debaixo de uma RTI todas as noites. Ela e o marido pediram a um vizinho com carro se estava disposto a levar Hawa ao Centro de Saúde onde ela escolheu ter o bebé. O mesmo vizinho está disposto a levá-la ao hospital distrital se ela tiver complicações.

Com base nestes achados, qual é o seu plano de cuidados continuados para a Hawa e porque?

Realizar um historial e exame físico direccionado. Prestar cuidados com base nos achados.

Felicitar Hawa sobre os seus comportamentos saudáveis, particularmente as mudanças que fez na dieta e dormir consistentemente debaixo de uma RTI.

Congratular Hawa por encontrar transporte para uma unidade sanitária no dia do nascimento do filho. Anotar este plano na CPN e/ou processo pré-natal.

Assistir a Hawa no desenvolvimento de planos de preparação do parto e prontidão para complicações ao continuar a discuti-los com ela. Anotar todas as decisões no processo pré-natal.

Uma vez que passou no mínimo um mês desde a última consulta, dar SP a Hawa hoje num copo de água limpa e vê-la a tomar os comprimidos (para DOT). Registar a informação no seu cartão CPN ou CPN-F e/ou processo pré-natal.

Dar a Hawa informação para educação em saúde com base nas suas necessidades e todas as dúvidas que tiver. Oferecer testagem para sífilis e HIV de acordo com os protocolos locais, e dar vacinação anti-tétano e ferro/ácido fólico, conforme necessário. Discutir os sinais de alerta e o que fazer se ocorrerem.

Dar a Hawa uma marcação para a sua próxima consulta CPN-F por volta das 32 semanas; registar a marcação no cartão CPN ou CPN-F e/ou processo pré-natal.

Agradecer a Hawa por vir a unidade sanitária.

Caso de Estudo 2: Condução de uma CPN-F - Guia de Correção Instruções Divida os formandos em pequenos grupos. Os formandos devem ler e analisar este caso de estudo individualmente e depois responder a perguntas do caso de estudo em grupo. A seguir os grupos devem partilhar as suas respostas.

Caso de estudo Thandi tem 19 anos e está casada há um ano. Ela chega ao serviço CPN para a primeira consulta porque suspeita estar grávida. O marido da Thandi trabalha numa cidade distante e só está em casa aos fins de semana. A mãe dele vive perto e vem com frequência ver como Thandi está. A sogra já aconselhou ao filho e Thandi a terem a parteira tradicional, que vive muito perto, a assistir o parto.


Avaliação básica

O que vai incluir na sua avaliação inicial da Thandi e porque?

Saudar a Thandi respeitosamente e com amabilidade para estabelecer uma ligação e felicitá-la por ter vindo ao serviço de saúde no princípio da gravidez.

Identificar e tratar doenças com risco de vida o mais rapidamente possível, realizar um controlo rápido para determinar o seu estado. Se ela não tiver sinais de alerta, tais como hemorragia vaginal ou cefaleia severa, ela pode ser vista na CPN de rotina.

Dizer o que vai acontecer durante esta consulta. Escutar atentamente e responder as suas perguntas com calma e de forma reconfortante. Será mais provável que ela partilhe as suas preocupações se souber que está a ser ouvida.

Por se tratar da primeira consulta CPN da Thandi, obter um histórico completo e registar os achados no cartão CPN e/ou processo pré-natal. Um histórico completo permitirá que identifique e gira os problemas imediatamente. Também ajudará a personalizar as mensagens de saúde para as necessidades de Thandi.

Calcular a idade gestacional com base na data do primeiro dia do seu último período menstrual, e correlacionar com achados do histórico e exame físico.

Perguntar a Thandi sobre onde pretende dar a luz e quem gostaria que assistisse o parto. Discutir como são tomadas as decisões na família e a sugestão feita pelo marido e sogra de ter a parteira tradicional a assistir o parto. Perguntar se a sogra está disposta a vir com Thandi a uma consulta pré-natal. Perguntar se tomou providências para transporte até ao local do parto ou para um hospital de referência no caso de complicações. Perguntar se tem fundos para pagar pelos cuidados durante o parto ou cuidados de emergência. Fazer estas perguntas ajudará Thandi a formular um plano do parto e a fazer preparativos para possíveis complicações.

Quais são os aspectos particulares do exame físico da Thandi que vão ajudar a fazer um diagnóstico ou identificar os problemas/necessidades dela e porque?

Efectuar um exame físico e registar os resultados no cartão CPN e/ou processo pré-natal. Os achados do exame físico vão ajudar a planear os cuidados para Thandi.

Palpar o abdómen para avaliar o tamanho uterino e se é consistente com a idade gestacional que calculou com base na data do último período menstrual de Thandi.

Quais procedimentos de triagem/testes laboratoriais vai incluir (quando disponíveis) na sua avaliação da Thandi e porque?

Rastreio de TB e obtenção de testes laboratoriais de rotina (RPR, hemoglobina, e HIV) e registar os resultados no cartão CPN e/ou processo pré-natal. Os testes laboratoriais anormais devem ser tratados de acordo com os protocolos locais.


Avaliação Concluiu a sua avaliação da Thandi e os seus achados principais incluem o seguinte: O histórico e exame físico da Thandi não revelam anomalias. A dimensão do útero é compatível com a data do seu último período menstrual (14 semanas). Os seus testes RPR e HIV são negativos e a hemoglobina é 10,5 g/dL.

Com base nestes achados, qual é o diagnóstico da Thandi e porque?

A gravidez da Thandi está a progredir normalmente, excepto pela anemia ligeira (anemia ligeira está definida como hemoglobina de 7–11 g/dL). Ela está no segundo trimestre de gravidez (14 semanas).

Thandi precisa de informação sobre como planear o parto, incluindo a necessidade de ter um técnico capacitado a assistir ao parto.

Com base na informação recolhida na avaliação inicial, ela também pode precisar de começar a planear potenciais complicações, incluindo tomada de decisões, fundos, e transporte.

Prestação de cuidados

Com base no seu diagnóstico, qual é o seu plano de cuidados para a Thandi e porque?

Oferecer a Thandi CPN básico, incluindo testagem RPR e HIV de acordo com os protocolos locais, comprimidos de ferro/ácido fólico, aconselhamento sobre nutrição para aumentar as fontes de ferro na sua dieta, vacina anti-tétano se necessário.

Uma vez que ela já entrou no segundo trimestre, administrar a primeira dose de TIP-Malária com SP (500 mg/ 25 mg) – três comprimidos com um copo de água limpa – uma vez que ela agora é elegível para a primeira dose de TIP-Malária com SP de acordo com as recentes orientações da OMS. Observá-la a tomar os comprimidos para cumprir a DOT. Registar TIP-Malária1 no cartão CPN e no registo CPN. Aconselhar Thandi sobre malária na gravidez e entregar uma RTI (ou senha para a compra de uma, com instruções para como levantar). Discutir a importância do uso de RTI e outras medidas preventivas e sobre os sinais de alerta que poderiam indicar malária. Avisar que ela precisará da segunda dose de TIP-Malária com SP na consulta seguinte, desde que tenha passado no mínimo um mês depois desta consulta.

Aconselhá-la sobre os sinais de alerta e o que fazer se ocorrerem, para que possíveis problemas sejam identificados e tratados imediatamente.

Começar a discutir com ela a necessidade de um plano para preparação do parto e prontidão para complicações. Sugerir que a sogra a acompanhe na consulta pré-natal seguinte, para que ela também possa inteirar-se da importância destes planos.

Dar a Thandi outra informação com base nas suas perguntas e necessidades individuais. Mensagens de saúde individualizadas são uma componente importante da CPN-F.


Fazer marcação da segunda consulta pré-natal de Thandi (por volta das 20 semanas de gravidez). Dizer-lhe para regressar imediatamente ao serviço de saúde se tiver sinais de alerta.

Agradecer a Thandi por vir a unidade sanitária. Seguimento Thandi regressa ao serviço de consulta pré-natal com 20 semanas de gravidez, acompanhada pela sogra. Ela diz sentir-se bem e que sente o bebé a mexer-se. Ela está a tomar os comprimidos de ferro/ácido fólico diariamente e a tentar ingerir alimentos com ferro. Os resultados do seu histórico e exame físico são normais. Ela recebe a segunda dose de TIP-Malária com SP, três comprimidos com um copo de água limpa e é observada a tomar. Ela usa RTI todas as noites. Ela diz que ela e a sogra discutiram as sugestões do técnico de saúde sobre criar um plano de parto e uso de um técnico capacitado para assistir o parto. A sogra gostaria de fazer algumas perguntas ao técnico de saúde sobre estes pontos.

Com base nestes achados, qual é o seu plano de cuidados continuados para Thandi e porque?

Escutar respeitosamente a Thandi e a sogra enquanto discutem o plano do parto e uso de um técnico capacitado. Responder as suas perguntas da forma mais completa possível e dar-lhes tempo para tomarem as suas decisões.

Sugerir a criação de um plano de prontidão para complicações, incluindo por de lado dinheiro para transporte de emergência e tomar providências para transporte. Anotar no cartão CPN e/ou processo pré-natal todas as decisões tomadas nesta consulta sobre o plano do parto, uso de um técnico capacitado e plano de prontidão para complicações.

Fornecer educação em saúde de acordo com as necessidades específicas da Thandi e responder a todas as dúvidas sobre a gravidez. Discutir os sinais de alerta e o que fazer se ocorrerem. O que vai reforçar a informação dada na consulta anterior.

Fazer a marcação da terceira consulta pré-natal de Thandi (entre as 32 e 36 semanas) e registar no cartão CPN e/ou processo pré-natal.

Agradecer por terem vindo a unidade sanitária. Discussão em grupo Com base no caso de estudo acima, o formador pode liderar uma discussão em grupo sobre o seguinte:

As recomendações actualizadas da OMS para uso de TIP-Malária com SP. Os técnicos de saúde estão acostumados a esperar no mínimo até as 16 semanas de gravidez e/ou primeiros movimentos fetais antes de administrarem a primeira dose. Usar a informação no manual de referência para reconfirmar que SP pode ser usada com segurança a partir do início do segundo trimestre (13 semanas) até ao dia do parto, e deve ser dado em cada consulta pré-natal marcada, mas não mais do que uma vez por mês. Fazer com que os formandos gerem ideias sobre como vão por em prática estas novas directrizes nas suas próprias unidades.


Educar as mulheres e a comunidade sobre a importância da CPN precoce. As normas sociais frequentemente impedem as mulheres de buscarem CPN no princípio da gravidez, portanto os técnicos de saúde devem trabalhar com os líderes comunitários, agentes de saúde, grupos de mulheres e por aí em diante, para educa-los sobre a necessidade de encorajar as mulheres a frequentarem CPN assim que desconfiarem de gravidez. Perguntar aos formandos o que podem fazer para melhorar a frequência atempada aos CPN na sua própria unidade.

Como criar tempo para discutir os planos de preparação do parto/prontidão para complicações nas sessões pré-natais. Os formadores e formandos podem partilhar exemplos das suas experiências e gerar ideias sobre as mudanças que poderiam fazer nas suas unidades para encorajar a CPN-F e a planificação da preparação para o parto/prontidão para complicações.



Actividade de Geração de Ideias para Diagnóstico da Malária Esta actividade pode ser usada com todo o grupo de formados ou como actividade em pequenos grupos. Quando usada como actividade em pequenos grupos, dar tempo para os grupos partilharem os seus resultados.

Num pedaço de papel flipchart, desenhar duas colunas, uma com o título “Queixas” e outra com o título “Histórico/Físico” conforme ilustrado abaixo.

Pedir aos formandos para partilharem as queixas feitas pelas doentes que sugiram que elas tenham malária; inseri-las na “Coluna A: Queixas”).

A seguir pedir aos formandos para identificarem os achados do historial e exame físico que confirmariam o diagnóstico de malária. Inseri-lo na “Coluna B: Histórico/Físico”.

Rever estas listas para descobrir que as queixas e achados são consistentes com os sintomas e sinais de malária clínica.

Guia de Correção

Coluna A: Queixas Coluna B: Histórico/Físico

Febre • Temperatura axilar 37,5 °C ou mais • Sinais de outra infecção

Fraqueza e tonturas • Conjuntiva/língua/mão pálidas; falta de ar, cansaço (anemia)

Cefaleias • tensão arterial diastólica < 90 mm Hg (excluindo hipertensão/pré-eclampsia)

Urina muito amarela • Olhos amarelos (icterícia)

Dores nas articulações • Achados normais; sem inchaço visível ou sensibilidade palpável

Caso de Estudo 3: Tratamento de uma Utente com Malária – Guia de Correcção Instruções Divida os formandos em pequenos grupos. Os formandos devem ler e analisar este caso de estudo individualmente e depois responder a perguntas do caso de estudo em grupo. A seguir os grupos devem partilhar as suas respostas. Caso de estudo Aminah tem 30 anos de idade. Ela está aproximadamente com 24 semanas de gravidez do segundo filho. Ela vem ao serviço de consulta pré-natal para a primeira CPN queixando-se de febres nos últimos dois dias. Aminah e a família mudaram-se para a zona há seis meses. Ela nunca apanhou malária.


Avaliação básica O que vai incluir na sua avaliação inicial da Aminah e porque?

Saudar Aminah respeitosamente e com gentileza para criar laços.

Identificar e tratar doenças com risco de vida o mais rapidamente possível, realizar um controlo rápido para determinar o seu grau d doença. Verificar a temperatura, pulso, tensão arterial e ritmo respiratório. Se houver presença de choque, deve ser tratado imediatamente.

Diga o que vai acontecer durante esta consulta. Escute atentamente e responda as suas perguntas com calma e de forma reconfortante. Será mais provável que ela partilhe as suas preocupações se souber que está a ser ouvida.

Obter um histórico direccionado e registar os achados. Recolher informação sobre o início, duração e gravidade da febre e todos medicamentos tomados. Inquirir o histórico anterior de cefaleia, tonturas, doença recente, sinais de outra infecção (dor ao urinar, angina de peito, tosse dolorosa, dor abdominal/sensibilidade ou sensibilidade nos tornozelos), história de quaisquer outros sinais de alerta, sinais de malária simples e severa, e histórico da gravidez (ex. data do primeiro dia do último período menstrual, sintomas de gravidez, primeiros movimentos fetais, presença de contracções, vazamento de líquidos). Cada mulher grávida que viva em zonas de malária endémica que se apresente com febre ou historial de febre terá suspeita de ter malária. No entanto, outras causas de febre na gravidez também devem ser consideradas.

Quais são os aspectos particulares do exame físico da Amina que vão ajudar a fazer um diagnóstico ou identificar os problemas/necessidades dela e porque?

Efectuar um exame físico e registar os resultados no cartão CPN e/ou processo pré-natal. O exame deve ser com base em informação obtida no historial. Avaliar a aparência geral de Aminah e medir a sua tensão arterial, temperatura, respiração e pulso. Procurar palidez da conjuntiva (para controlar anemia) e sinais de desidratação (pele solta e seca, olhos afundados). Realizar um exame abdominal para determinar a altura fúndica e estimar a idade gestacional. Auscultar os tons cardíacos fetais e determinar a posição e lado se a gestação for de 36 semanas ou mais.

Quais procedimentos de triagem e testes laboratoriais vai incluir (quando disponíveis) na sua avaliação da Aminah e porque?

Hemoglobina para controlar anemia se houver presença de palidez; teste de malária (microscopia quando disponível, caso contrário teste de diagnóstico rápido da Malária); rastreio de sífilis; e urina para proteína (se a tensão arterial diastólica for maior de 90 mm Hg, para descartar pré-eclampsia)

Aconselhamento e testagem HIV; rastreio TB Avaliação A avaliação da Aminah está concluída e os achados principais incluem o seguinte: Aminah diz ter-se sentido bem durante esta gravidez e começou a ter febres ontem de manhã. Ela diz que não tem outros sintomas, tais como mudanças visuais, tosse, dificuldades a urinar, dor


abdominal, ou perda de fluidos. Ela não teve convulsões ou perda de consciência. Ela não tomou nenhuma medicação. Aminah está consciente e consegue falar. A sua temperatura é de 38,7°C, a tensão arterial é 122/68 mm Hg, o pulso é 92 batimentos por minuto e o ritmo respiratório é de 18 inspirações por minuto. Aminah está pálida, a boca e língua estão secas e os olhos ligeiramente afundados. A sua altura fúndica é 23 cm (que é compatível com a data do seu último período menstrual) e os tons cardíacos fetais são 140 batimentos por minuto. A sua hemoglobina é 10,5 g/dL; o teste de lamela de sangue grosso deu positivo para malária. Os testes de sífilis e HIV são negativos.

Com base nestes achados, qual é o diagnóstico da Aminah e porque?

Aminah está grávida de 24 semanas (determinadas pelo último período menstrual e tamanho uterino).

Ela tem malária simples (com base na lamela de sangue positiva, sintomas e sinais vitais). Prestação de cuidados

Com base na avaliação, qual é o plano de cuidados para Aminah e porque?

Iniciar tratamento para malária simples de acordo com o meio de apoio para manejo de casos. Prescrever e observá-la a tomar a primeira dose. − ACTs (terapias combinadas com artemisinina) são recomendadas para o segundo e

terceiro trimestres. − Segundo e terceiro trimestres (medicamentos de primeira linha): uso de ACT confirmado

eficaz no país; ou uso de artemether/lumefantrine (AL, Coartem) 20 mg/120 mg, quatro comprimidos de 12 em 12 horas durante três dias (a tomar com refeição ou bebida gordurosa); ou uso de artesunate/amodiaquine (AS/AQ) 100 mg/270 mg, dois comprimidos por dia durante três dias.

Instruí-la sobre como tomar a medicação no dia 2 e 3.

Também, se a temperatura axilar for ≥ 38 °C, instruir sobre o uso de paracetamol 500 mg: dois comprimidos de seis em seis horas até a sua temperatura corporal ter regressado ao normal.

Dizer-lhe para regressar a unidade sanitária em 48 horas para seguimento, antes se ela não se sentir melhor, ou imediatamente quando ela tiver sinais de sintomas de malária severa (ex. convulsões, dificuldades respiratórias ou perda de consciência).

Dizer-lhe que deve tomar toda a medicação, mesmo que se sinta melhor.

Falar-lhe sobre as causas da malária e como preveni-la, incluindo uso de RTI. Entregar uma RTI e ensinar a usar.

Falar com ela sobre a necessidade de preparar um plano do parto.

Dar ferro 30–60 mg/ácido fólico, comprimidos 0,4 mg e aconselhá-la a ingerir alimentos disponíveis localmente, com fontes de ferro adequadas.


Marcar uma consulta para a sua segunda consulta CPN para receber a primeira dose de TIP-Malária com SP e vacina anti-tétano, quando necessário. Registar todos os achados e tratamentos no cartão CPN e/ou processo pré-natal.

Agradecer por terem vindo a unidade sanitária.


Lista de Verificação para Tratamento da Malária Simples e Referência para Malária Severa

Insira um “” na caixa do caso se o passo/tarefa for efectuado satisfatoriamente e um “X” se não for efectuado satisfatoriamente ou N/O se não for observado. Satisfatório: Executa o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou orientações padrão Insatisfatório: Incapaz de executar o passo ou tarefa de acordo com o procedimento ou orientações padrão Não Observado: Passo ou tarefa não efectuado pelo formando durante avaliação do formador.

Nome do Formando: ________________________ Data da Observação: ____________


Passo/tarefa Casos

PREPARAÇÃO

1. Saudar a mulher de forma respeitosa e com amabilidade.

2. Inquirir se sentiu alguns dos sinais de alerta ou sintomas e responder imediatamente. Inquirir sobre o bem-estar geral.


DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA

1. Inquirir se ela queixou-se de febre ou historial recente de febre; perguntar se ela teve sintomas de malária severa: perda de consciência/coma, convulsões, prostração/fraqueza generalizada ou dificuldades respiratórias.

2. Se ela responder sim a uma das perguntas em #1, efectuar um TDR ou microscopia para diagnóstico da malária; se for positivo, confirmar a doença.

3. na ausência de sinais/sintomas de malária severa, confirmar malária simples, realizar exame físico conforme descrito abaixo, e tratar de acordo com o meio de apoio para manejo de casos (Figura 10) no manual de referência.

4. Na presença de sinais/sintomas de malária severa, confirmar malária severa, e tratar de acordo com o meio de apoio para manejo de casos (Figura 10) no manual de referência.

5. Escutar a mulher e a sua família e, responder atentamente às suas perguntas e preocupações.


EXAME FÍSICO


2. Notar a aparência geral da mulher e medir a sua temperatura corporal, tensão arterial, pulso e ritmo respiratório. Controlar o seu nível de consciência e verificar palidez, boca seca, icterícia etc.

3. Se a mulher frequentar a consulta pré-natal e estiver estável (isto é, confirmada malária simples), fornecer tratamento conforme necessário e completar outras tarefas CPN (ver lista de verificação para CPN-F).



Passo/tarefa Casos


TRATAMENTO DA MALÁRIA SIMPLES

Se a microscopia ou TDR for positiva para malária e a mulher não tiver nenhum dos sinais de alerta mencionados acima que sugiram malária severa, diagnosticar a malária simples e tratar de acordo com o meio de apoio para manejo de casos (Figura 10) no manual de referência.


ACONSELHAMENTO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA MALÁRIA SIMPLES

1. Instrui-la sobre como tomar outros medicamentos que sejam prescritos: • Se a temperatura axilar for ≥ 38°C administrar paracetamol 500 mg:

dois comprimidos de seis em seis horas até a temperatura regressar ao normal

2. Educa-la sobre prevenção e controlo da malária, possíveis efeitos secundários dos medicamentos etc.

3. Aconselhar sobre uso de RTI e, se ela não tiver, fornecer uma RTI ou senha para comprar uma.

4. Aconselhá-la a regressar a unidade sanitária em 48 horas ou a qualquer momento se sentir que piorou.

5. Registar a informação relevante e medicações administrados no cartão CPN e cartão clínico da mulher.


REFERÊNCIA PARA ALERGIAS A ANTI-PALÚDICOS

1. Se ela for alérgica a anti-palúdicos, referir para cuidados especializados para tratamento apropriado.

REFERÊNCIA PARA MALÁRIA SEVERA

2. Se ela tiver um dos sinais de alerta mencionados em Anamnese e Exame Físico e microscopia e/ou TDR for positivo, diagnostica malária severa e: • Explicar a situação a utente e seus familiares. • Dar-lhe o tratamento pré-referência de acordo com o meio de

apoio para manejo de casos (Figura 10) no manual de referência, se ela ainda não tiver tomado medicação.

3. Referir imediatamente. • Redigir um guia de referência. • Registar a informação no cartão CPN e processo clínico.



Actividade em Grupo para Diagnóstico e Tratamento da Malária O objectivo desta actividade é ajudar os formandos a habituarem-se a fazer perguntas e olhar para sinais físicos chave quando uma mulher grávida se apresenta com sinais e sintomas de malária. A actividade também ajudará para que saibam dar a medicação correcta e quando referir a mulher. Dividir os formandos em quatro grupos da seguinte forma:

Grupo 1 — Anamnese

Grupo 2 — Exame físico

Grupo 3 — Tratamento

Grupo 4 — Referência Os grupos 3 e 4 receberão mais informação sobre o caso. Redigir a informação abaixo num cartão e entregar a cada grupo. Ler a descrição de casos para os grupos. Cada grupo terá 10 minutos para criar uma lista das acções a serem efectuadas para a sua categoria de cuidados. Por exemplo, o Grupo 1 faz uma lista de todas as perguntas relevantes e importante para as mulheres que possam ter malária. O Grupo 2 menciona as componentes necessárias de um exame para uma mulher que possa ter malária. O grupo 3 faz uma lista das opções de tratamento com base na informação adicional que lhes foi fornecida. O grupo 4 cria uma lista de planos de diagnóstico e manejo com base na informação adicional que lhes foi fornecida. Cada grupo vai apresentar a sua lista ao grupo maior, que vai sugerir acções adicionais para completar a lista, se necessário. Descrição de casos: Uma mulher de 32 anos, grávida de 28 semanas com o seu segundo filho vem pela primeira vez a consulta pré-natal e queixa-se de febres e cefaleia. Fornecer ao Grupo 3 dados sobre a utente para indicar malária simples (a temperatura axilar é 37,5 °C, a tensão arterial é 120/70 mm Hg, desidratação ligeira, sem convulsões ou perda de consciência etc.) Dar ao Grupo 4 a seguinte informação: Há dois dias deram a esta mulher o tratamento para malária simples. Ela regressa ao serviço de saúde a queixar-se de febre e fraqueza intensa. Ela aparenta estar desidratada. Os familiares dizem que tem estado a comportar-se "de forma estranha”. Ela aparenta estar confusa e vomitou, a esclera parece amarelecida. Qual é a vossa avaliação e como vão manejá-la agora?


Modelo de Respostas para o Grupo 1 Há quanto tempo ela tem febres?

Ela está a ter sinais/sintomas de infecção renal, ruptura de membranas, infecção respiratória alta etc.?

Ela teve convulsões ou ataques?

Ela notou olhos amarelados?

Ela está a eliminar quantidades adequadas de urina, e qual é a cor da sua urina?

Ela tem vomitado repetidamente?

Ela tomou algum medicamento? Caso sim, qual medicamento?

Ela é alérgica aos medicamentos sulfa, tais como cotrimoxazole?

Os familiares notaram alguma mudança significativa no seu comportamento?

Ela tem comido normalmente e ingerido fluidos suficientes?

Quantos meses de gravidez tem ela?

Ela teve outras complicações nesta gravidez?

Quantos filhos tem?

Modelo de Respostas para o Grupo 2 Medir os seus sinais vitais: temperatura, tensão arterial, pulso e respiração.

Um pulso acelerado pode ser normal em caso de febre.

Um ritmo respiratório rápido e padrão de dificuldades respiratórias podem sugerir malária severa ou outros problemas torácicos e cardíacos.

tensão arterial com pressão sistólica abaixo de 90 mm Hg pode indicar choque, mas tensão arterial diastólica acima de 90 mm Hg pode indicar hipertensão ou pré-eclampsia.

Examinar o interior das pálpebras, língua e palmas para notar palidez indicativa de anemia.

Examinar os olhos dela, a boca, língua e pele para detectar sinais de desidratação.

Medir a altura fúndica e auscultar o ritmo cardíaco fetal; palpar para detectar contracções uterinas. Notar sangramento ou perda de líquido vaginal.

Realizar testagem de diagnóstico: microscopia ou TDR.

Modelo de Respostas para o Grupo 3 Observar directamente enquanto ela engole o tratamento de acordo com o meio de apoio para

manejo de casos (Figura 10) no manual de referência.

Oferecer medicação se a temperatura axilar for ≥ 38°C (paracetamol 500 mg dois comprimidos de seis em seis horas durante dois ou três dias).


Dar comprimidos de ferro/ácido fólico com instruções sobre como toma-los de acordo com o protocolo local.

Educa-la sobre os benefícios e uso de RTI e entregar um RTI se ela não tiver um.

Aconselhar sobre como evitar a picada do mosquito (vestuário apropriado que cubra as mãos e pernas, uso de repelentes, eliminação dos locais de reprodução do mosquito etc.).

Marcar consulta de seguimento em dois dias.

Modelo de Respostas para o Grupo 4 Diagnóstico: malária severa

Planos de manejo:

Referir imediatamente para serviço de saúde superior ou hospital, onde receberá tratamento com medicações parentéricas.

Administrar-lhe uma dose de carga antes da referência. Mulheres em todos os trimestres devem receber:

Artesunato parenteral 2,4 mg/kg bolo EV ou IM como dose de carga; ou

Se não houver artesunato disponível, deve-se administrar arthemeter intramuscular, e se estiver indisponível iniciar imediatamente quinino parenteral até se obter o artesunato.


Simulacro Clínico para Malária Severa Os simulacros clínicos oferecem aos formandos oportunidades para observarem e participarem num sistema de resposta rápida de emergência. Idealmente o workshop deveria incluir simulacros de emergências imprevistos. Simulacros frequentes ajudam a garantir que todos os membros da equipa das urgências conheçam o seu papel e conseguem responder rapidamente. Até ao fim do workshop os formandos devem conseguir efectuar simulacros nas suas próprias unidades sanitárias.

Instruções O formador deve escrever cada papel num cartão separado (ver abaixo). Seleccionar os formandos para desempenharem os papéis. No dia antes da simulação marcada, entregar os cartões aos formandos seleccionados para que tenham tempo para se prepararem. No momento marcado para a simulação, o formador toca um sininho. Os formandos devem assumir imediatamente os seus papéis e demonstras as acções necessárias para responder ao estado clínico da doente. No fim da simulação, o formador e formandos devem discutir a simulação e identificar todos os passos ou tarefas que devem ser executados efectiva e rapidamente.

Papéis Papel 1: Thandiwe, a doente Thandiwe está grávida de 32 semanas. Ela recebeu tratamento para malária simples há dois dias e regressa a unidade sanitária a queixar-se que os sintomas pioraram. Enquanto o técnico de saúde está a obter o histórico, Thandiwe cai e começa com convulsões.

Papel 2: Familiar que acompanhou Thandiwe ao hospital

Papel 3: Técnico de saúde qualificado

Efectua a avaliação inicial rápida

Orienta o pessoal de saúde (ver abaixo)

Dá diazepam para tratar as convulsões

Inicia o tratamento de acordo com o protocolo local

Artesunato parenteral 2,4 mg/kg bolo EV ou IM como dose de carga; ou

Se não houver artesunato disponível, deve administrar arthemeter intramuscular, e se estiver indisponível iniciar imediatamente quinino parenteral até se obter o artesunato.


Redige a guia de transferência no flipchart (inclui nome da doente, idade, gravidade, paridade e número de semanas da gravidez; apresentando os sintomas; diagnóstico; tratamento fornecido; unidade para onde a doente está a ser referida)

Papel 4: Pessoal de saúde

Mede os sinais vitais frequentemente

Inicia fluidos EV

Acompanha os familiares para longe da cama para que os trabalhadores de saúde possam gerir os cuidados; mantém a doente e família informados sobre a situação

Providencia transporte para referência

Repõe os artigos/medicamentos na bandeja de emergência depois de uso

Discussão em Grupo: Implicações para Prática Discutir as implicações de aplicar as práticas de prevenção e tratamento da malária nos países, comunidades e unidades sanitárias dos formandos.

Quais são alguns dos constrangimentos e barreiras?

O que vai facilitar a implementação destas medidas?

Quais coisas não são realistas e porque? Peça aos formandos para desenvolverem um plano de acção para responder a prevenção e tratamento da malária nas suas unidades e comunidades usando o plano de acção no guia do formando. Nota: Cada plano deve ter no máximo duas a três metas.


Plano de Acção para os Formandos Nome do Formando: ___________________ País de Residência: ________________________ Nome da Unidade Sanitária: ____________________

Workshop que Participou: _______________________________________________________________ Data: ______________________________

Com base no que aprendeu durante este workshop, escreva as três coisas que gostaria de mudar na sua unidade sanitária no próximo ano:

Meta #1 ________________________________________________________________________________________________________________

Meta #2 ________________________________________________________________________________________________________________

Meta #3 ________________________________________________________________________________________________________________

A Rede da Minha Equipa de Apoio:

Supervisor: __________________________ Formador: ______________________________ Colega(s): ___________________________________


Problemas a Superar: (Descrever as barreiras que devem ser eliminadas ou reduzidas e como será feito.)

Meta #1

Actividades/Passos Data Prevista Pessoa Responsável Recursos Data

Conclusão 1.

2.

3.

Meta #2


Conclusão 1.

2.

3.


Meta #3


Conclusão 1.

2.

3.


Avaliação de Conhecimentos Pós-workshop A presente avaliação de conhecimentos foi concebida para ajudar os formandos a controlarem o seu progresso. Até ao fim do workshop, espera-se que todos os formandos obtenham uma classificação de 85% ou mais. Leia cada pergunta e assinale com um círculo a letra (a, b, ou c) da resposta correcta.

Consulta Pré-Natal Focalizada Qual é a melhor altura para a primeira consulta pré-natal?

a. Quando a mulher tiver hemorragia vaginal

b. Antes do sexto mês de gravidez

c. Assim que a mulher souber que está grávida

Os tópicos para educação e aconselhamento em saúde pré-natal devem:

a. Ser os mesmos em cada consulta CPN-F

b. Responder as necessidades e preocupações individuais da mulher

c. Incluir apenas aquilo que o técnico de saúde julgar importante

A detecção atempada de complicações e doenças envolve:

a. Obter o historial da mulher, realizar um exame físico direccionado e obter os testes necessários

b. Basear os diagnósticos apenas nos sinais e sintomas

c. Explicar que a doente pode não estar susceptível a malária devido ao local onde vive

Transmissão da Malária Os mosquitos transmitem a malária ao:

a. Depositar ovos com parasitas de mosquito

b. Picar as pessoas

c. Contaminar os alimentos que as pessoas ingerem

Os parasitas da malária no sangue de uma mulher grávida:

a. Interferem na transferência de nutrientes (alimentos) para o bebé

b. Melhoram o fluxo sanguíneo para a placenta

c. Melhoram o fluxo de oxigénio para o bebé


Entre as mulheres grávidas, as que correm maior risco de malária são:

a. Mulheres na terceira gravidez

b. Mulheres na primeira gravidez

c. Mulheres HIV negativas

Prevenção da Malária O benefício de uma rede impregnada com insecticida é:

a. Reduz o número de mosquitos na casa, tanto dentro como fora da rede.

b. Pode ser usada para pescar

c. Dura no mínimo 10 anos

A Sulfadoxine-pyrimethamine não deve ser administrada a mulheres grávidas que:

a. Seja alérgica a medicamentos sulfa

b. Tenham menos de 24 semanas de gravidez

c. Tenham mais de 36 semanas de gravidez

Tratamento da Malária O tratamento da malária simples na gravidez deve incluir:

a. Tratamento de primeira linha de acordo com as directrizes nacionais

b. Sulfadoxine-pyrimethamine

c. Suspensão da suplementação com ferro

Se uma mulher com malária severa for referida para tratamento, o provedor deve:

a. Dizer a família que devem estar na unidade de referência até ao dia seguinte

b. Dar uma dose de carga do medicamento apropriado antes da referência

c. Certificar que a família saiba o que dizer aos técnicos de saúde na unidade de referência


Avaliação de Conhecimentos Pós-workshop: Guia de Correção

Consulta Pré-Natal Focalizada Qual é a melhor altura para a primeira consulta pré-natal?

a. Quando a mulher tiver hemorragia vaginal

b. Antes do sexto mês de gravidez

c. ASSIM QUE A MULHER SOUBER QUE ESTÁ GRÁVIDA

Os tópicos para educação e aconselhamento em saúde pré-natal devem:

a. Ser os mesmos em cada consulta CPN-F

b. RESPONDER AS NECESSIDADES E PREOCUPAÇÕES INDIVIDUAIS DA MULHER

c. Incluir apenas aquilo que o técnico de saúde julgar importante

A detecção atempada de complicações e doenças envolve:

a. OBTER O HISTORIAL DA MULHER, REALIZAR UM EXAME FÍSICO DIRECCIONADO E OBTER OS TESTES NECESSÁRIOS

b. Basear os diagnósticos apenas nos sinais e sintomas

c. Explicar que a doente pode não estar susceptível a malária devido ao local onde vive

Transmissão da Malária Os mosquitos transmitem a malária ao:

a. Depositar ovos com parasitas de mosquito

b. PICAR AS PESSOAS

c. Contaminar os alimentos que as pessoas ingerem

Os parasitas da malária no sangue de uma mulher grávida:

a. INTERFEREM NA TRANSFERÊNCIA DE NUTRIENTES (ALIMENTOS) PARA O BEBÉ

b. Melhoram o fluxo sanguíneo para a placenta

c. Melhoram o fluxo de oxigénio para o bebé

Entre as mulheres grávidas, as que correm maior risco de malária são:

a. Mulheres na terceira gravidez

b. MULHERES NA PRIMEIRA GRAVIDEZ

c. Mulheres HIV negativas


Prevenção da Malária O benefício de uma rede impregnada com insecticida é:

a. REDUZ O NÚMERO DE MOSQUITOS NA CASA, TANTO DENTRO COMO FORA DA REDE.

b. Pode ser usada para pescar

c. Dura no mínimo 10 anos

A Sulfadoxine-pyrimethamine não deve ser administrada a mulher grávida que:

a. SEJA ALÉRGICA A MEDICAMENTOS SULFA

b. Tenha menos de 24 semanas de gravidez

c. Tenha mais de 36 semanas de gravidez

Diagnóstico e Tratamento da Malária O tratamento da malária simples na gravidez deve incluir:

a. TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA DE ACORDO COM AS DIRECTRIZES NACIONAIS

b. Sulfadoxine-pyrimethamine

c. Suspensão da suplementação com ferro

Se uma mulher com malária severa for referida para tratamento, o provedor deve:

a. Dizer a família que devem estar na unidade de referência até ao dia seguinte

b. DAR UMA DOSE DE CARGA DO MEDICAMENTO APROPRIADO ANTES DA REFERÊNCIA

c. Certificar que a família saiba o que dizer aos técnicos de saúde na unidade de referência


Referências e Recursos World Health Organization (WHO). 2015. WHO Guidelines for the Treatment of Malaria. 3d edition. WHO: Geneva.

2013a. Global Malaria Programme, WHO Department of Reproductive Health and Research, WHO Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health. WHO Policy Brief for the Implementation of Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy using Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPT-p-SP). Accessed August 20, 2014, at:

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/TIP-Malária-sp-updated-policy-brief-24jan2014.pdf?ua=1

2013b. Indoor Residual Spraying: An Operational Manual for Indoor Residual Spraying (IRS) for Malaria Transmission, Control and Elimination. Accessed August 20, 2014, at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80126/1/9789241505123_eng.pdf

2013c. WHO recommended long-lasting insecticidal nets. Updated 29 October 2013. Accessed August 20, 2014, at: http://www.who.int/whopes/Long_lasting_insecticidal_nets_29_Oct_2013.pdf

2012a. Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy Using Sulfadoxine-Pyrimethamine (TIP-Malária-SP). Updated WHO policy recommendation, October 2012.

Accessed August 20, 2014, at: http://www.who.int/malaria/TIP-Malária_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf?ua=

2012b. WHO Guidelines on HIV and Infant Feeding 2010: An Updated Framework for Priority Action. At: http://www.unicef.org/nutrition/files/HIV_Inf_feeding_Framework_2012.pdf

2010. Guidelines on HIV and Infant Feeding. Geneva: WHO. Accessed August 20, 2014, at:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599535_eng.pdf?ua=1

2002. WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the New Model. WHO: Geneva. Accessed August 20, 2014, at:

http://www.who.int/reproductive-health/publications/RHR_01_30/antenatal_care_randomized_trial.pdf


Avaliação do Workshop Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez Responda a todas as perguntas ao assinalar com um círculo a letra que corresponde à sua resposta.

Indique a sua profissão:

a. Enfermeira

b. Parteira

c. Obstetra/médico

d. Outro trabalhador de saúde

e. Administrador

Indique a grau que este workshop atingiu as suas expectativas:

a. Excedeu as minhas expectativas

b. Correspondeu as minhas expectativas

c. Não atingiu as minhas expectativas

Explique:

Enumere a(s) apresentação(s) que achou mais útil:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Enumere a(s) apresentação(s) que achou menos útil:

Enumere outros tópicos que gostaria de ver incluídos:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Mencione duas práticas que aprendeu neste workshop que tentará implementar nas suas próprias unidades clínicas:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


O workshop (assinale uma com um círculo):

a. Demasiado longo?

b. Demasiado curto?

c. Duração certa?

Classifique a utilidade dos seguintes instrumentos de aprendizagem ao assinalar a caixa apropriada.

Instrumentos de Aprendizagem Muito Útil Útil Inútil Comentários

Discussões em grandes grupos

Discussões de pequenos grupos

Jogo de Papéis

Estudo de Casos

Prática clínica (se tiver ido a uma unidade clínica)

Classifique a utilidade dos seguintes materiais do workshop ao assinalar a caixa apropriada. Muito Útil útil Inútil Comentários

Guia do Formando

Manual de Referência

Guias de Aprendizagem e Listas de Verificação

Os formadores usaram uma variedade de técnicas de formação, incluindo demonstração, orientação, feedback, discussão em grupo e outros. Na sua opinião, quais foram mais úteis?

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Alguma das técnicas de formação foi útil ou prestável? Quais? Por que? ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Quais são as suas sugestões para melhorar o workshop? Tente ser específico. ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


Modelo de Certificado de Participação

[Nome da Organização que Conduz o Workshop]

certifica que

____________________________________________________________________

participou no

Workshop Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez

Realizado em (Local)

(datas)

___________________________ ___________________________ ____________________ Organização Formador Formador


Malária na Gravidez Observação e Prática Clínica Opcional

Registo de Utentes CPN Vistas Cada formando que participar na parte de observação e prática do workshop Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez deve usar esta ficha para registar as utentes vistas. Fornecemos como exemplo um modelo de lançamento. Devolva a ficha preenchida ao formador no fim das sessões clínicas.

Data Idade da Utente

Duração da Gravidez

(Em Semanas)

Tipo de Contacto (e Consulta) Comentários Assinatura do Formador

10/1/16 30 22

Pré-natal • Aconselhamento sobre a malária • Primeira dose de TIP-Malária-SP

dada

Utente não dorme debaixo de RTI. Foi aconselhada a arranjar uma RTI e usá-la ao longo e depois da gravidez.


Prevenção e Controlo – Curso de Habilidades para Malária na Gravidez Avaliação Individual e em Grupo Workshop: ______________________________ Datas: _____________________ Formador(es) Clínicos: _____________________

Números das Perguntas

Números dos Formandos Categorias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1

CPN-F 2

3

4

Transmissão da Malária 5

6

7

8

Prevenção da Malária 9

10

11 Diagnóstico e Tratamento da Malária 12

Nota Final


Miniaturas da Apresentação

Um Workshop para Trabalhadores de Saúde

Prevenção e Controlo da Malária na Gravidez

Esta publicação foi adaptada do Pacote de Recursos de Aprendizagem para Prevenção e Controlo da malária na Gravidez possível graças ao apoio da Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) nos termos do Apoio Nº HRN-A-00-98-00043-00/Programa de Saúde Materna e Neonatal e pela Divisão para Saúde Materna e Infantil, Gabinete de Saúde, Doenças Infecciosas e Nutrição, Gabinete para Saúde Global, ao abrigo dos termos do Acordo de Cooperação Líder e Associados GHS-A-00-04-00002-00/Programa ACCESS. As opiniões expressas no presente são dos autores e não reflectem necessariamente as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos.

A USAID não contribuiu para a informação ou financiamento da edição de 2015.

2

Malária na Gravidez (MIP): Objectivo do Workshop

Este workshop foi concebido para fornecer aos formandos os conhecimentos e habilidades que necessitam para prevenir, reconhecer e tratar a malária na gravidez nas zonas de transmissão moderada a alta da malária.

A consulta pré-natal focalizada (CPN-F) é recomendada como plataforma para integração de serviços suportados por evidências para a mulher grávida, incluindo serviços para prevenção e tratamento da malária na gravidez.

3

MIP: Objectivo do Workshop (cont.)

A CPN-F enfatiza a qualidade das consultas e cuidados individualizados em vez da quantidade das consultas. Esta abordagem baseia-se em estudos realizados em 2002 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e apoiada pela recomendação política da OMS em 2012 para TIP-Malária com SP (OMS 2013c).

4

Especificidades do Workshop

Nota para o formador: Preencha este slide com informação sobre o calendário do seu workshop. Inclua estatísticas relevantes sobre malária na gravidez no seu país e/ou região.

5

Introdução: Factos sobre a Malária

198 milhões de casos em todo o mundo em 2013 584.000 mortes estimadas 82% das mortes na África Subsariana Maior risco para mulheres grávidas e crianças pequenas Um criança morre com malária por minuto

Fonte: OMS 2013a.

6


Factos sobre Malária na Gravidez

25–30 milhões de mulheres africanas grávidas em zonas maláricas todos os anos

A malária é mais frequente e mas complicada durante a gravidez

Nas zonas de malária endémica, a malária na gravidez por der serponsável por: Até 25% da anemia materna (Schantz-Dunn) Aborto espontâneo e baixo peso à nascença prevenível 11% das mortes neonatais (Guyatt and Snow 2001)

7

Peso Clínico: Mapa Mundial do Plasmodium falciparum 2007

8

Fonte: Projecto Atlas da Malária (MAP), 2007.


Factos: Parceria Roll Back Malaria

A RBM foi lançada pela OMS, UNICEF, PNUD e o Banco Mundial em 1998 para oferecer uma abordagem global coordenada para combate da malária.

A RBM compreende mais de 500 parceiros: governos, grupos privaos, organizações de pesquisa, sociedade civil e os media.

Visão: Os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio relativos a malária alcançados até 2015 A malária já não é a principal causa de mortalidade e deixou de ser uma barreira para o desenvolvimento social e económico e crescimento em todas as partes do mundo.

9

Parceria RBM (cont.)

Prioridade: Prevenir fracos desfechos causados pela malária na gravidez Cimeira RBM em Yaoundé em 2005: Plano estratégico visando assistir os

grupos vulneráveis Meta: 80% das mulheres grávidas nas zonas de transmissão estável a

receberem TIP-Malária até 2010

A Iniciativa do Presidente dos EUA para a Malária (PMI), também lançada em 2005, visa reduzir em 50% as mortes causadas pela malária em 19 países com peso elevado. A PMI definiu uma meta de 85% para uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticida (RTI) e IPTp pelas mulheres grávidas.

Recursos e ferramentas de advocacia gratuitas: www.rbm.who.int

10



Desenvolvido pela Parceria Roll Back Malaria Partnership (RBM), a primeira meta do Plano de Acção contra a Malária (GMAP)—2008–2015 para um mundo livre da malária foi apoiado por líderes mundiais e a comunidade de combate contra a malária durante a Cimeira dos ODM em 2008 em Nova Iorque e é um instrumento de advocacia valioso, mapa para progresso e estratégia suportada por evidências para prestação de prevenção e tratamento eficazes.

Acção e Investimento para derrotar a malária 2016–2030 (AIM)—Para um Mundo Livre da Malária reforça o sucesso do primeiro Plano de Acção Global Contra a Malária que serve de chamada clarion e guia para acção colectiva (OMS 2015a).

11


A Estratégia Técnica Global contra a Malária 2016–2030 foi adoptada pela Assembleia Mundial da Saúde em Maio de 2015: Define a meta de reduzir a incidência global da malária e

índices de mortalidade no mínimo em 90% até 2030. Enfatiza a necessidade de cobertura universal das

intervenções nucleares para a malária para todas as populações em risco e evidencia a importância de usar dados de vigilância de alta qualidade para a tomada de decisões. (OMS, 2015c)

12



Em Abril de 2015: a Convocatória Global para Acção da RBM para Aumento da Cobertura Nacional do Tratamento Intermitente Preventivo da Malária na Gravidez para Impacto Imediato: Até 2030 alcançar uma cobertura mínima de 90% com 3 ou mais doses de TIP-Malária nas zonas de transmissão estável para toda a malária endémica.

13

Módulo Um: CPN-F

Prevenção e Controlo da MIP

14


CPN-F: Objectivos de Aprendizagem do Módulo Um

Explicar as diferenças entre cuidados básicos, adicionais e iniciais especializados.

Definir as quatro metas principais da CPN-F e a abordagem tripla da OMS.

Descrever os elementos essenciais de um plano de preparação do parto e prontidão para complicações.

Discutir a frequência e calendário das consultas CPN-F. Descrever as componentes da manutenção de registos

para CPN-F.

15

Enquadramento Geral: CPN Tradicional e CPN-F

A abordagem CPN tradicional: Pressupões que mais consultas resultam em melhores

cuidados para a mulher grávida Enfatiza:

Cuidados ritualistas, de rotina, onde as acções frequentemente não se baseiam em evidências nem orientadas por metas

Frequência das consultas

Não enfatiza necessariamente as necessidades da utente em particular

Frequentemente com base na abordagem de risco

16


CPN Tradicional e CPN-F (cont.)

Uma abordagem focalizada para CPN enfatiza: Acções suportadas por evidências, orientadas por metas Cuidados por trabalhadores capacitados Qualidade das consultas e cuidados individualizados, em

vez de quantidade das consultas

A CPN-F baseia-se em estudos da OMS em 2002 e é apoiado pela recomendação da política da OMS para

TIP-Malária com SP.

17

CPN-F: Gana

Fotografia de: William Brieger/Jhpiego

18


Âmbito da CPN-F: Acções Suportadas por Evidências, Guiadas por Metas

Acções da CPN-F suportadas por evidências e orientadas para os objectivos: Respondem aos problemas de saúde mais prevalentes

que afectam a saúde da mulher e recém-nascido Ajustam-se a populações/regiões especificas São apropriadas a idade gestacional Baseiam-se numa justificação firme

19

Âmbito da CPN-F: Cuidados Individualizados, Centrados na Mulher

A CPN-F baseia-se nas... de cada mulher: Necessidades específicas e preocupações Circunstâncias Historial, exame físico e testagem Recursos disponíveis

20


Qualidade vs. Quantidade das Consultas CPN

O estudo multi-centro da OMS reconheceu que o número de consultas pré-natais pode ser reduzido sem afectar os desfechos para as mães ou bebés.

Recomendações: O conteúdo e qualidade dos cuidados são mais

importantes do que o número de consultas. Prestar cuidados orientados por metas. As mulheres devem ir no mínimo a quatro consultas

pré-natais.

21

Deixou de Ser Recomendado

Numerosas consultas de rotina: Porque são um peso para as mulheres e para o sistema de

saúde

Medições e exames de rotina: Altura e peso maternos Edema nos tornozelos Posição fetal antes das 36 semanas

Cuidados com base n avaliação de risco, porque toda a mulher corre risco de complicações

22


Abordagem de Risco

Não é uma estratégica CPN eficaz porque: Não dá para prever complicações – toda a mulher

grávida corre o risco de desenvolver complicações. Os factores de risco normalmente não são a causa

directa das complicações.Cuidados focalizados baseiam-se na premissa que: Toda mulher grávida corre risco de complicações e

portanto todas as mulheres devem receber os mesmos cuidados básicos – incluindo monitoria das complicações.

23

Abordagem de Risco (cont.)

Muitas mulheres de “baixo risco” desenvolvem complicações: Quando definidas como de baixo risco, elas podem ter

uma falsa sensação de segurança Podem não saber como reconhecer/responder aos

problemas

A maioria das mulheres de “alto risco” dá a luz sem complicações: A abordagem de risco resulta no uso ineficiente de

recursos escassos

24


Provedor Capacitado

Características: Tem formação formal e experiência Possui conhecimentos, habilidades e qualificações para

prestar cuidados de saúde materna e neonatal seguros e eficazes

Práticas em casa, no hospital ou Centro de Saúde Pode ser uma parteira, enfermeira, médico, técnico de

medicina etc.

25

Metas, âmbito, Estratégias e Serviços CPN-F

Secção 1.1 do Módulo

26


Quatro Metas Principais para CPN-F

As quatro metas principais da CPN-F culminam num desfecho saudável para a mãe e o seu recém-nascido: 1. Identificação e tratamento dos estados de saúde

existentes 2. Detecção precoce de complicações e/ou doenças

durante a gravidez 3. Preparação para o parto e prontidão para complicações4. Promoção da saúde e prevenção de doenças

27


Estratégia tripla da OMS: 1. Uso de RTI2. Tratamento Intermitente Preventivo (TIP-Malária) com

Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP) 3. Manejo de casos de mulheres com sintomas e sinais de

malária

28

A plataforma para estas intervenções: CPN-F com educação de saúde sobre malária


Âmbito da CPN-F

A Maioria das mulheres grávidas precisam apenas destes serviços

Algumas mulheres grávidas também requerem estes serviços

Menos mulheres grávidas requerem estes serviços

Componentes centrais dos cuidados básicos— para manter uma gravidez

normal

Cuidados adicionais—para resolver

desconfortos comuns e necessidades especiais

Primeiros cuidados especializados—para responder a

complicações que representem

risco de vida

29

Cuidados Básicos para TODAS as Mulheres

A CPN-F promove avaliações direccionadas

Procurar por sinais/sintomas de estados clínicos que são comuns na população servida, além de complicações relativas a gravidez: Anemia severa Hipertensão Malária Sífilis e outras infecções de

transmissão sexual (ITSs) HIV/SIDA e tuberculose (TB)

30


Cuidados Básicos para TODAS as Mulheres (cont.)

Serviços que todas as mulheres deveriam receber para garantir, apoiar e manter um ciclo de gestação normal: Detecção de problemas ou potenciais problemas Promoção da saúde para facilitar práticas saudáveis Aconselhamento nutricional Planificação da preparação para o parto/prontidão para

complicações Testagem/aconselhamento para o HIV e detecção de

casos de TB Vacinações e outras medidas preventivas

31

Cuidados Adicionais para ALGUMAS Mulheres

Para responder a preocupações, como desconfortos comuns na gravidez ou necessidades especiais

Necessidades especiais: condições ou factores pessoais/sociais que devem ser considerados quando se planifica e implementam cuidados.

Exemplos de cuidados adicionais: Aconselhamento sobre tópicos de saúde específicos Questões relativas a violência de género Responder as necessidades das adolescentes grávidas Cuidar de mulheres que estejam infectadas pelo HIV

32


Cuidados Iniciais Especializados para POUCAS Mulheres

Algumas mulheres grávidas vão necessitar de cuidados iniciais especializados, incluindo mais consultas CPN e/ou referência, para problemas ou complicações mais graves.

As mulheres com gravidezes complicadas pelo HIV, traço de célula falciforme ou TB precisam de cuidados especiais ou possível referência.

Exemplos de complicações com risco de vida incluem malária severa, anemi e hemorragia pré-natal.

Cuidados especializados podem não significar manejo do problema, mas estabilização e preparação para referência para um nível de cuidados mais elevado.

33

Identificação e Tratamento de Problemas de Saúde Existentes

Reconhecer e tratar problemas que podem complicar a gravidez da mulher

Fornecer avaliações direccionadas: Inquirir, examinar e testar a mulher para detectar

sinais/sintomas de estados clínicos que são comuns na população servida além de complicações associadas a gravidez.

Oferecer (ou facilitar) tratamento apropriado

34


Identificação e Tratamento de Problemas de Saúde Existentes (cont.)

Malária – historial e exame físico: A mulher vive numa zona de transmissão estável ou instável da

malária? Febre e sinais/sintomas acompanhantes Casos não complicados vs. severos

Anemia severa – exame físico, testagem do nível de hemoglobina

Hipertensão – medição da tensão arterial Testagem e aconselhamento HIV; detecção de casos de TB Testagem para infecção de transmissão sexual:

Incluindo sífilis (RPR) e outros rastreios apropriados

35

Detecção Precoce de Complicações e/ou Doenças

Outra componente da avaliação direccionada Detecção dos sinais e sintomas de complicações

maternas, tais como: Hemorragia Pré-eclampsia/eclampsia Anemia severa Sepsis/infecção

36


Detecção Precoce de Complicações e/ou Doenças (cont.)

Manejo de complicações ou manejo inicial e estabilização, incluindo medidas salva-vidas, conforme necessário

Facilitação do manejo ou referência para nível de cuidados superior

37


Desenvolver o plano para parto normal e possíveis complicações: Providências tomadas com antecedência pela mulher e

família (com ajuda de um trabalhador de saúde capacitado) Normalmente não é um documento escrito Revisto/avaliado em cada consulta

Minimiza a desorganização no momento do parto ou numa emergência

Garante cuidados atempados e apropriados

38


Elementos Essenciais de um Plano de Parto

Local do Parto: Casa ou unidade sanitária; também menciona o nível da unidade sanitária apropriada para emergências

Trabalhador de saúde capacitado: Para assistir o parto Trabalhador de saúde/unidade sanitária: Dados de contacto Transporte: Fiável e acessível, especialmente em fora de horas Fundos: Poupança pessoal, fundos de emergência Tomada de Decisões: Quem tomará decisões, especialmente

numa emergência?

39

Elementos Essenciais de um Plano de Parto (cont.)

Apoio familiar e comunitário: Cuidar da família na ausência da mulher e acompanhante para o parto durante o trabalho de parto

Dador de Sangue: Em caso de emergência e se os serviços de transfusão não forem adequados

Itens necesários: Para um parto limpo e seguro e para cuidados neonatais

Conhecimentos: Sinais de Alerta/sinais do trabalho de parto avançado

40


Sinais de alerta na Gravidez

Hemorragia vaginal Dificuldades respiratórias Febre Dor abdominal severa Cefaleia severa/visão nublada Convulsões/perda de consciência Tosse persistente, suores nocturnos, expectoração manchada

de sangue Dor de parto/perda de fluido amniotico antes das 37 semanas

41

Promoção da saúde e Prevenção de Doenças


42


Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças

Prevenção e controlo da malária—abordagem tripla da OMS: 1. TIP-Malária com SP começando o mais cedo possível no

segundo trimestre da gravidez para mulheres nas áreas de transmissão moderada-a-alta da malária

2. Uso de RTI por todas as mulheres grávidas3. Diagnóstico precoce e manejo pronto e efectivo dos

casos

43

Mulher Grávida a Receber TIP-Malária com SP durante a CPN-F no Senegal

Fotografia de: Karim Seck/Jhpiego

44


Actividades de Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças

Informar e educar a mulher com mensagens de saúde e aconselhamento apropriados para: As suas necessidades individuais, preocupações e

circunstâncias; A idade gestacional da sua gravidez; e Os problemas de saúde mais prevalentes.

Apoiar a mulher na tomada de decisões e resolução de problemas reais ou previstos.

Envolver o seu parceiro e família no apoio e adopção de práticas saudáveis.

45

Actividades de Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças (cont.)

Outras questões importantes a discutir: Nutrição (materna e do lactente) Cuidados para desconfortos comuns Uso de substâncias potencialmente nocivas Violência de Género Higiene Descanso e actividade

46


Tópicos de Proção de Saúde

Relações sexuais e sexo mais seguro Amamentação precoce e exclusiva Testagem/aconselhamento para infecção HIV e sífilis;

rastreio de TB Planeamento Familiar/programação saudável e

espaçamento das gravidezes

47

Envolvimento do Homem na CPN-F

Muitos homens não têm a certeza de como podem contribuir para um desfecho saudável para as suas esposas ou parceiras.

Com base na preferência da mulher e normas culturais, os homens podem ser encorajados a fazer o seguinte: Apoiar e encorajar a mulher ao longo da gravidez. Garantir repouso e nutrição adequados para ela. Oferecer apoio financeiro para parto normal, complicações

e cuidar do recém-nascido.

48


Envolvimento do Homem na CPN-F (cont.)

Ajudar a mulher a criar um plano do parto. Encorajá-la a frequentar o serviço pré-natal e tomar SP

sob supervisão do trabalhador de saúde. Certificar que ela tenha uma rede mosquiteiras tratadas

com insecticida (RTI ou REMTIL) e durma debaixo dela todas as noites.

Acompanhá-la para a unidade sanitária e estar lá durante o parto.

Permanecer fiel (ou usar o preservativo consistente e correctamente) para prevenir ITSs ou HIV.

49

Poster do Ministério Federal da Saúde na Nigéria

Exemplo de plano de um país: Três formas para prevenir

a malária durante a gravidez: 1. RTI 2. TIP-Malária com SP3. Manejo de casos, para

mulheres com sintomas de malária

50

Foto gentilmente cedida pelo FMOH da Nigéria


Prevenção de Doenças

Juntamente com mensagens de saúde, outro aspecto importante da promoção da saúde é a provisão de intervenções seguras e custo-efectivas para prevenir determinados estados clínicos.

51

Mulher grávida a segurar comprimidos de SP na mão, com o trabalhador de saúde a segurar um copo. Fotografia de: Aleisha Monique Rozario/ Jhpiego

Prevenção de Doenças (cont.)

Intervenções para prevenção da malária: Tratamento Intermitente Preventivo (TIP-Malária) com

Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP) Uso de RTI—especificamente REMTIL Discussão de onde e como se pode ter acesso Discussão do que a mulher e a sua família podem fazer

para minimizar a reprodução e/ou a picada do mosquito

Intervenções para prevenção da transmissão vertical do HIV (PTV) Seguir as directrizes locais

52



Intervenções para prevenção de outras doenças endémicas/deficiências: Anemia:

• Suplementos de ferro/ácido fólico e aconselhamento sobre nutrição

• Tratamento preventivo da infecção do ancilóstomo

Tétano: • Vacina anti-tetânica

53


Suplementos de Vitamina A (de acordo com directrizes nacionais): Ajuda a prevenir a cegueira nocturna e apoia o crescimento e

desenvolvimento fetal

Suplementos de Iodo (de acordo com directrizes nacionais): A deficiência de iodo é a principal causa de atrasos mentais e danos

cerebrais evitáveis, especialmente no feto em desenvolvimento e crianças pequenas.

Durante a gravidez, a deficiência de iodo também aumenta a possibilidade de aborto espontâneo e mortinascimento.

54


Mãe Recebe RTI em Angola


55

Gestão e Manutenção de Registos da CPN-F


56


Marcação e Calendarização das Consultas

Primeira consulta: Quando a mulher pensa estar grávida, idealmente no primeiro trimestre (até as 12 semanas)

Segunda consulta: Nas ou por volta das 24–28 semanas (6–7 meses) ou no mínimo uma vez no segundo trimestre

Terceira consulta: Na ou por volta das 32 semanas (8 meses) Quarta consulta: Na ou por volta das 36 semanas (9 meses) Outras consultas: Se ocorrer uma complicação; se for necessário

seguimento ou referência; se uma quiser se vista por um trabalhador de saúde; ou se o trabalhador de saúde mudar a frequência com base nos achados ou política local

57

Manutenção de Registos para Consultas CPN

É necessário o seguinte: Monitoria adequada do estado clínico da mulher Continuidade dos cuidados Comunicação efectiva entre trabalhadores de saúde e

entre unidades sanitárias (quando referida)

58


Responsabilidades de Manutenção de Registos

Unidade Sanitária: Define mantém registo de cada mulher e recém-nascido que recebe

cuidados

Trabalhador de saúde: Recolhe a informação, regista, refere e actualiza no momento de cada

consulta. Certifica que a informação esteja correcta e claramente escrita

Mulher: Deve ser encorajada a guardar o cartão ou caderneta CPN num local

seguro e trazer em cada consulta, e para a unidade sanitária para trabalho de parto e parto

59

Procedimento de Manutenção de Registos

Registar toda a informação no cartão CPN e cartão clínico: Primeira consulta CPN:

Anamnese Exame físico Testagem/triagem conforme apropriado (ex. malária, HIV, TB) Prestação de cuidados, incluindo TIP-Malária, vacina anti-tetânica e

ferro/folato Discussão de mensagens de saúde, incluindo plano do parto, prevenção

da malária (uso de RTI) e sinais de alerta Data da consulta CPN seguinte

60


Procedimento de Manutenção de Registos (cont.)

Consultas CPN subsequentes: Anamnese provisória Exame físico direccionado, testagem Prestação de cuidados, incluindo TIP-Malária com SP, quando

apropriado Discussão de mensagens de saúde (incluindo

apreciação/revisão do plano do parto) Aconselhamento/testagem para HIV, se não tiver sido

efectuada previamente ou se a mulher pedir Data marcada para a próxima consulta CPN

61

Manutenção de Registos CPN na Nigéria


62


Cuidados Respeitosos na Maternidade


63

Definição de Cuidados Respeitosos na Maternidade

Cuidados respeitosos na maternidade (RMC) incluem: Assistência prestada por um trabalhador de saúde qualificado

durante o trabalho de parto e parto, com base nos seguintes pressupostos: A mulher deve ser participante activa nos seus próprios cuidados. A mulher tem direitos e valores que devem ser sempre respeitados .

Monitoria de todos os serviços por sistemas de saúde para encorajar e garantir RMC e dar passos para corrigir desrespeito e abuso

Fonte: Bowser and Hill 2010.

64


Elementos dos RMC e habilidades de Comunicação Interpessoal

Garantir privacidade auditiva e visual durante a consulta CPN

Falar num tom de voz, calmo e gentil Escutar a mulher/família e responder adequadamente

(escuta activa) Encorajá-los a fazer perguntas e expressar preocupações Permitir-lhes demonstrar compreensão da informação

fornecida Observar sinais pouco usuais

65

Elementos dos RMC e habilidades de Comunicação Interpessoal (cont.)

Explicar todos os procedimentos/acções e obter a permissão antes de prosseguir

Demonstrar respeito pelas crenças culturais e normas sociais

Demonstrar empatia e não julgar Evitar distracções durante a condução da consulta Lembrar de dizer a utente quando regressar

66


Importância dos RMC

Lembre-se: Cuidados respeitosos são

uma habilidade que salva vidas.

O tratamento e cuidados para cada utente deve resultar nelas escolherem por regressar para mais cuidados na sua unidade sempre que precisarem.

67

Mulher grávida a ir para a CPN de bicicleta. Fotografia de: Peter Chisambiro

Resumo: CPN-F

O objectivo da CPN-F é promover a saúde e sobrevivência materna e neonatal através:

Identificação e Tratamento de Problemas de Saúde Existentes

Detecção precoce de complicações e/ou doenças que surjam durante a gravidez


Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças

68


Módulo Dois: Transmissão da Malária


69

Transmissão da Malária: Objectivos do Módulo Dois

Definir a malária e como é transmitida. Descrever a extensão da malária em África no geral e no

seu próprio país. Comparar os efeitos da malária em zonas de transmissão

estável e instável. Enumerar os efeitos da malária na mulher grávida, seus

nascituros e a comunidade. Descrever os efeitos da malária na mulher grávida com

HIV/SIDA. Discutir a integração dos serviços MIP e PTV na CPN-F.

70


Transmissão da Malária: Contexto de Base

Causada por parasitas Plasmodium: Plasmodium falciparum:

O tipo mais comum em grande parte de África Causa a doença mais severa

Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malaria

71

Transmissão da Malária: Contexto de Base (cont)

A malária é disseminada pelos mosquitos anopheles fêmea infectados com parasitas.

Os mosquitos anopheles normalmente são activos durante a noite.

Os parasitas da malária reproduzem-se no sangue humano.

Um mosquito pica uma pessoa infectada, é infectado com parasitas, e a seguir vai picar e infectar outra pessoa.

72


Mosquito Anopheles

Os mosquitos Anopheles diferem de outros mosquitos na forma como o seu corpo está posicionado. O corpo do mosquito anopheles aponta para cima, para o ar em linha, mas o corpo dos outros mosquitos está dobrado e a cauda aponta para baixo.

73

Posicionamento

Posicionamento do corpo

segundo um eixo

Posicionamento do corpo segundo dois

eixos

Factores que Afectam a Transmissão

Locais de reprodução Parasitas Clima População

74


Locais de reprodução

Corpos de água estagnada ou parada: Pequenos lagos, valas, poços e canais Pântanos, reservatórios e campos de arroz charcos de água depois da chuva Tanques de água sem tampa Nascentes com águas paradas ao longo das margens Pegadas de animais cheias de água Objectos que armazenam água: latas e recipientes vazios

75

Parasitas e Clima

Para infectar o mosquito devem existir parasitas suficientes na população humana.

A temperatura deve ser uma média mínima de 18–20 (C e a humidade acima dos 60% para o mosquito sobreviver e para o parasita se desenvolver.

Quanto mais quente o clima, mais rápido o desenvolvimento do parasita.

76


População

Em África, os mosquitos anopheles não voam mais de 1–2 km dos seus locais de reprodução a menos que tenham a ajuda do vento.

As pessoas devem estar próximas dos locais de reprodução para serem picadas pelo mosquito infectado.

77

Populações Mais Afectadas pela Malária

Mulheres grávidas: Mais propensas a infecção do que as mulheres não grávidas. As mulheres na sua primeira ou segunda gravidez correm mais riscos.

Crianças com menos de 5 anos de idade: Cerca de 90% das mortes provocadas por malária ocorram em África

e a maioria é entre crianças com menos de 5 anos de idade (OMS 2014d).

Nascituros Imigrantes de zonas de baixa transmissão Pessoas infectadas pelo HIV

78


Níveis de Transmissão – Zonas de Transmissão Estável

As zonas de transmissão estável são locais onde as pessoas são continuamente expostas a um índice de malária bastante constantes.

A imunidade desenvolve durante a infância. Adolescentes e adultos são parcialmente imunes, embora

possam ter poucos parasitas no seu sangue. A imunidade é reduzida na gravidez e pode ser perdida se

uma pessoa ausentar-se de uma zona de alta transmissão durante muito tempo.

As mulheres grávidas e crianças em zonas de transmissão estável têm o maior risco de adoecer com malária.

79

Transmissão Estável

Fonte: OMS 2004.

Imunidade adquirida: alta

Infecção assintomática

Anemia

Morbilidade materna

Baixo peso à nascença

Na ausência de infecção HIV, a primeira e segunda gravidezes correm maior risco. Todas as mulheres grávidas com HIV correm maior risco.

Sequestração placentarIntegridade placentar alterada

Menos transporte de nutrientes

Maior mortalidade em lactentes

80


Níveis de Transmissão –Zonas de Transmissão Instável

A população não é exposta a malária com muita frequência.

A malária é as vezes sazonal (ex. estação chuvosa). A população desenvolve pouca ou nenhuma imunidade. Crianças e adultos, incluindo mulheres grávidas ou não

são igualmente susceptíveis à malária.

81

Níveis de Transmissão—Zonas de Transmissão Instável (cont.)

Malária na gravidez pode ser muito grave; complicações podem ocorrer em pouco tempo.

As mulheres grávidas normalmente apresentam febres, sinais clínicos ou sintomas e as vezes malária severa, que é um risco de vida.

Desfechos comuns da malária em zonas instáveis incluem aborto, mortinascimento e baixo peso à nascença.

82


Transmissão Instável

Fonte: OMS 2004.

Imunidade adquirida: baixa a nenhuma

Doença clínica

Doença severa

Risco para a mãe Risco para o feto

Todas as gravidezes correm risco

Estratégias de intervenção chave: reconhecimento da doença e manejo de caso

83

Níveis de Transmissão –Zonas de Transmissão Mista

Níveis de transmissão diferentes podem ocorrer dentro de um país ou região.

Dentro de regiões maláricas (tais como a África Austral) também podem haver zonas livres da malária.

Factores que afectam a transmissão incluem temperatura, humidade e altitude. A vida de um mosquito é aumentada com alta humidade,

enquanto um clima frio (abaixo dos 16 °C) atrasa o desenvolvimento do parasita da malária.

84


Efeitos da Malária na Mulher Grávida


85

Efeitos da Malária na Mulher Grávida

Todas as mulheres grávidas nas zonas de malária endémica correm risco.

A placenta fica susceptível à infecção com malária no fim do primeiro trimestres (Walker et al. 2014).

Os parasitas atacam e destroem os glóbulos vermelhos. A malária provoca até 25% de anemia na gravidez (Schantz-Dunn

and Nour 2009). Malária pode provocar anemia severa. Em África, a anemia associada a malária causa até 10.000 mortes

maternas por ano (Aliança dos Líderes Africanos Contra a Malária 2009).

86


Efeitos da Malária na Mulher Grávida (cont.)

Aproximadamente 11% dos óbitos neonatais nos países Africanos com endemias de malária devem-se ao baixo peso à nascença resultante de infecções por P. falciparum na gravidez

Os efeitos da infecção com malária na mulher grávida podem variar de ligeiros a severos, dependendo do nível de transmissão da malária num cenário particular e do grau de imunidade da mulher

O nível de imunidade depende de vários factores: Intensidade da transmissão da malária Número de gravidezes anteriores Presença de outros estados clínicos, tais como o HIV, que podem

reduzir a resposta imunitária da mulher durante a gravidez

87

Co-infecções: HIV/SIDA durante a Gravidez

Reduz a resistência da mulher contra a malária Aumenta a probabilidade de desenvolver malária clínica e

morte Faz com que o tratamento da malária seja menos eficaz Aumenta o risco de problemas associados a malária na

gravidez Aumenta o risco de restrição do crescimento intrauterino Aumenta o risco de parto prematuro Aumenta o risco de anemia materna

88


Co-infecções: HIV/SIDA durante a Gravidez (cont.)

Mulheres grávidas que estejam co-infectadas com HIV e malária correm um risco muito alto de infecção da placenta com anemia e malária

Portanto, os seus recém-nascidos estão mais propensos a terem baixo peso à nascença e a morte durante a infância.

89

Integração dos Serviços de Controlo da Malária e do HIV: Recomendações da OMS

Protecção por RTI é uma alta prioridade: Garantir que as mulheres infectadas pelo HIV que correm

risco de malária recebam TIP-Malária com SP o mais cedo possível no segundo trimestre, se não estiverem já a tomar a profilaxia com cotrimoxazole.

Não administrar SP a utentes que tomem cotrimoxazole diário.

Não administrar SP a mulheres grávidas que estiverem a receber ácido fólico a uma dose diária de ≥ 5 mg, uma vez que esta dose de ácido fólico neutraliza a eficácia da SP como anti-palúdico).

90


Integração dos Serviços de Controlo da Malária e do HIV: Recomendações da OMS (cont.)

Programas de Saúde Reprodutiva devem colaborar com os programas de controlo do HIV e malária para garantir um plano de prestação de serviços integrados. Deve garantir harmonização das políticas nacionais, guias e materiais

de formação para evitar confusão entre os trabalhadores de saúde e apoiar a implementação coordenada dos serviços

Aconselhar e prestar cuidados voltados para prevenção e tratamento do HIV e malária.

Instrumentos de diagnóstico apropriado para as duas doenças, e antiretrovirais e anti-palúdicos devem ser disponibilizados a todos os níveis do sistema de cuidados de saúde.

91

Mulheres Infectadas pelo HIV e Lactantes com ARVs Disponíveis

Estudos demonstraram que a prestação de medicamentos antirretroviral (ARV) para mães infectadas pelo HIV durante a gravidez, parto e período pós-parto e lactentes expostos ao HIV podem reduzir significativamente o risco de transmissão perinatal do HIV, incluindo o importante período de amamentação.

Adicionalmente, se houver ARVs disponíveis, recomenda-se a amamentação exclusiva até aos 6 meses de idade e recomenda-se juntamente com alimentos complementares de bebés dos 6 aos 12 meses de idade (OMS 2010).

92


Mulheres Infectadas pelo HIV e Lactantes sem ARVs Disponíveis

Quando ARVs não estiverem disponíveis: Aconselhar as mães infectadas pelo HIV a amamentar

exclusivamente nos primeiros seis meses de vida e continuar a amamentar (introduzindo alimentos complementares apropriados até aos 12 meses de vida, a menos que as circunstâncias ambientais e sociais sejam seguras para e favoráveis para alimentação substituta.)

A amamentação só deve parar assim que puder ser oferecida uma dieta sem leite materno adequada e segura (OMS 2010).

93

Amamentação: Mulher Não Infectada

As mães não infectadas com HIV ou com estado HIV desconhecido devem: Ser aconselhadas a amamentar exclusivamente os seus lactentes

durante os primeiros seis meses; Aconselhadas a introduzir alimentos complementares enquanto

continuam a amamentar durante 24 meses ou mais; Receber testagem HIV se o estado for desconhecido; e Aconselhadas sobre formas de prevenção da infecção HIV e sobre os

serviços disponíveis, tais como planeamento familiar.

Além disso, devem ser passadas mensagens de saúde à população geral para que a informação sobre amamentação ideal seja compreendida (OMS 2010).

94


Integração dos Serviços MIP e PTV na CPN-F

Recomendações da OMS para integração dos serviços MIP e PTV nos CPN-F, incluem os seguintes: Pessoas com HIV devem dormir sempre debaixo de redes

mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração, por estarem mais vulneráveis a adoecer com malária.

Mulheres grávidas HIV positivas devem receber diariamente ou profilaxia com cotrimoxazole ou TIP-Malária com SP em cada consulta CPN marcada (com frequência máxima de um mês).

95

Integração dos Serviços MIP e PTV na CPN-F

A colaboração entre programas de Saúde Reprodutiva e de controlo do HIV e da malária é essencial para que a prevenção e tratamento da malária e do HIV acontece em cada consulta CPN.

Instrumentos de diagnóstico apropriado para doenças e medicamentos antiretrovirais e anti-palúdicos devem ser disponibilizados a todos os níveis do sistema de cuidados de saúde.

Necessitamos urgentemente de mais estudos sobre a interação entre os medicamentos antirretroviral.

96


Outros Estados Clínicos Comuns na Gravidez: Traço Falciforme

Desconhece-se porque exactamente quem tem o traço de célula falciforme tem um nível de resistência a malária falciparum, especialmente na primeira infância.

Embora possam ter alguma protecção, continua a ser importante quem tem traço de célula falciforme receber TIP-Malária com SP e usar RTI e outras medidas preventivas.

97

Efeitos da Malária no Feto

Durante a gravidez, os parasitas da malária escondem-se na placenta.

O que interfere com a transferência de oxigénio e nutrientes para o feto, aumentando o risco do seguinte: Aborto espontâneo Parto prematuro Baixo peso à nascença – o maior factor de risco de

morte durante o primeiro mês de vida. Mortinascimento

98


Efeitos da Malária nas Comunidades

Provoca que as pessoas doentes faltem ao trabalho (e percam rendimento)

Faz com que crianças doentes faltem à escola Pode provocar anemia crónica nas crianças, inibindo o crescimento

e desenvolvimento intelectual e afectando a futura produtividade Usa recursos escassos Pesa sobre os recursos financeiros (o tratamento é mais

dispendioso do que a prevenção) O custo dos medicamentos pode ser um peso para a comunidade Causa mortes evitáveis, especialmente entre crianças e mulheres

grávidas

99

Resumo: Transmissão da Malária

A malária pode levar a anemia severa, aborto espontâneo e recém-nascidos com baixo peso à nascença.

A malária pode ser prevenida. A malária tem tratamento.

100




101

Prevenção da malária: Objectivos do Módulo Três

Descrever a abordagem tripla para prevenção e controlo da malária de acordo com a actual estratégia da OMS para malária na gravidez (MIP) (OMS 2013c).

Mencionar os elementos do aconselhamento a mulher sobre uso de RTI—especificamente REMTIL—para TIP-Malária e outros meios de prevenção da malária.

Descrever o uso de sulfadoxine-pyrimethamine (SP) para TIP-Malária, incluindo dosagem, calendário e contra-indicações.

Abordar a pulverização intra-domiciliária com insecticida de efeito residual(PIDOM) e outras formas de prevenção da malária.

Assistir a mulher grávida na preparação de um plano de preparação do parto e prontidão para complicações.

102


Estratégia da OMS/AFRO para Prevenção da Malária

Desenhada para ser apropriada para grande parte dos cenários Africanos, com orientação para adaptação as situações locais

Com base no facto de a maioria dos Africanos subsarianos viverem em zonas de transmissão estável

103

OMS: Abordagem Tripla

RTI TIP-Malária com SP Manejo de casos de doença com malária e anemia

104


Evidências para a abordagem tripla da OMS

Uma meta-análise dos conjuntos de dados de inquéritos nacionais demonstrou que sob condições de rotina do programa, a exposição a TIP-Malária com SP e RTI esteve associada a reduções tanto na nati-mortalidade e baixo peso à nascença (Eisele et al 2012).

O papel protector do TIP-Malária com SP na redução da nati-mortalidade sob condições do ensaio e custo benefício do TIP-Malária durante serviços da consulta pré-natal (CPN) de rotina foram demonstrados (Menendez et al 2010; Sicuri et al. 2010).

Estes estudos evidenciam a importância crucial de se continuar o TIP-Malária além do uso de RTI entre mulheres grávidas para prevenir as consequências adversas da malária na gravidez.

105

RTI


106


RTI

RTI, especificamente REMTIL, são mais eficazes. Os mosquitos geralmente picam de noite, quando as

pessoas dormem. RTI reduzem o contracto dos humanos com

mosquitos ao: Matar os mosquitos que poisam na rede e Repelindo-os, assim afastando-os das pessoas adormecidas.

107

RTI (cont.)

Previnem o contacto físico com mosquitos Matam ou repelem outros insectos:

Piolhos Carraças Percevejos

108


Enfermeira da Consulta Pré-natal com uma RTI em Moçambique

109


RTI vs. Redes Não Impregnadas

RTI

Oferecem um alto nível de protecção contra a malária

Matam nem repelem os mosquitos que tocam na rede

Reduzem o número de mosquitos dentro e fora da rede

Matam outros insectos, como piolhos e percevejos

Podem ser usadas em segurança por mulheres grávidas, crianças e lactentes

Redes não Impregnadas

Oferecem um pouco de protecção contra a malária

Não matam nem repelem os mosquitos que tocam na rede

Não reduzem o número de mosquitos

Não repelem/matam outros insectos como piolhos, carraças e percevejos

Podem ser usadas em segurança por mulheres grávidas, crianças e lactentes

110


Mãe e Lactente a Usar Rede Mosquiteira no Estado Akwa Ibom, Nigéria


111

Benefícios das RTI

Previnem a picada do mosquito Protegem contra a malária, resultando em menos:

Anemia (materna e neonatal) Lactentes prematuros e com baixo peso à nascença Risco de morte materna e neonatal

Ajudam as pessoas a dormir melhor Promovem o crescimento e desenvolvimento do feto e

recém-nascido

112


Benefícios das RTI para a Comunidade

Custam menos do que tratar a malária Reduzem o número de pessoas que adoecem (crianças e

adultos) Ajudam as crianças a crescerem saudáveis e os adultos a

permanecerem produtivos Reduzem o número de mortes

113

Onde Encontrar RTI

Serviços de consulta pré-natal Lojas do comércio geral Drogarias ou farmácias Mercados Unidades sanitárias públicas e privadas Agentes Polivalentes Elementares ONGs, organizações comunitárias de base

114


Como Usar RTI

Pendurar por cima da cama ou esteira Prender as pontas debaixo do colchão ou esteira Usar todas as noites, todo o ano Usar para todos, se possível, mas dar prioridade as

mulheres grávidas, lactentes e crianças

115

RTI

116

RTI presa debaixo da cama RTI presa debaixo da esteira


Cuidados para RTI

Manipular com cuidado a rede para evitar rasgos Atar a rede durante o dia para evitar danos Inspeccionar regularmente para detectar e reparar furos Retratar as redes regularmente se não forem de acção

prolongada, para permanecerem eficazes (métodos de retratamento disponíveis na página da OMS)

Afastar de fumo, fogo e sol directo

A procura por RTI de acção prolongada aumentou rapidamente, de 5,6 milhões em 2004 para 145 milhões em 2010 (na África

Subsariana).

117

REMTIL

Redes pré-tratadas, prontas a usar que duram entre três a cinco anos (dependendo do tipo) e não requer retratamento durante esse tempo

Comparada as RTI normais, as redes de acção prolongada: Normalmente têm um custo único Não requerem tratamentos adicionais durante três a cinco anos Poupam dinheiro porque não há custos adicionais associados ao

re-tratamento ou campanhas de re-tratamento e insecticidas adicionais

118


REMTIL (cont.)

Alguns estudos demonstraram que as REMTIL podem não durar os três a cinco anos por muitos motivos.

Assim, a OMS recomenda que cada país efectue o seu próprio estudo para avaliar o desgaste e integridade física das redes para planear melhor campanhas de reabastecimento de redes (OMS 2013b).

119

Tratamento Intermitente Preventivo (TIP)


120


TIP-Malária com SP

O TIP-Malária com SP baseia-se no pressuposto que toda a mulher grávida que vive nas zonas de alta transmissão da malária tem parasitas da malária no sangue ou placenta, quer tenha ou não sintomas de malária.

Embora uma mulher grávida com malária possa não ter sintomas, a malaria pode ainda afectar a ela e ao feto.

A infecção placentar pode começar no fim do primeiro trimestre.

Prevenir que os parasitas ataquem a placenta ajuda o feto a desenvolver-se normalmente e previne o baixo peso à nascença.

121

Benefícios Esperados do TIP-Malária com SP de acordo com informe da política da OMS sobre TIP-Malária com SP (2013c)

O TIP-Malária com SP previne as consequências adversas da malária sobre os desfechos maternos e fetais, tais como infecção da placenta, malária clínica, anemia materna, anemia fetal, baixo peso à nascença e nati-mortalidade.

O TIP-Malária com SP recentemente demonstrou ser altamente custo efectivo para a prevenção da malária materna e redução da nati-mortalidade nas zonas de transmissão moderada ou alta da malária.

Apesar da disseminação da resistência à SP, o TIP-Malária com SP continua a oferecer benefícios significativos, resultando na protecção contra a nati-mortalidade (eficácia protectora de 18%) e baixo peso à nascença (21% de redução ) sob condições de rotina do programa

122


Resistência a SP e TIP-Malária com SP

Evidências demonstram que a SP previne as consequências da malária nas mulheres grávidas que já tiveram inúmeras infecções por malária, e portanto um certo nível de imunidade. Pensa-se que a SP funciona primariamente através do efeito profilático.

Evidências recentes demonstram que a SP está associada a um peso à nascença médio mais alto e menos nascimentos com baixo peso em todas as escalas de resistência à SP. Mesmo nas zonas onde uma grande proporção de parasitas P. falciparum carrega estas mutações quíntuplas, o TIP-Malária com SP continua eficaz na prevenção das consequências adversas da malária sobre os desfechos maternos e fetais (2013c).

123

Recomendações Anteriores para TIP-Malária com SP: Dose e Cronograma (OMS 2004)

ANTERIORMENTE Todas as mulheres grávidas recebiam no mínimo duas

doses de SP durante as consultas CPN-F, no mínimo com um mês de intervalo.

A primeira dose era dada depois das 16 semanas de gravidez (ou primeiros movimentos fetais).

A dose recomendada foi e continua a ser três comprimidos em administração sob observação directa(DOT).

124


Actuais Recomendações para TIP-Malária com SP: Dose e Cronograma (OMS 2013c)

ACTUALMENTE O mais cedo possível durante o segundo trimestre, todas as

mulheres grávidas recebem TIP-Malária com SP (500 mg/25 mg), três comprimidos de uma vez através de administração sob observação directa (DOT).

TIP-Malária com SP deve ser dado em cada consulta CPN-F marcada, com itervalo mínimo de um mês e apenas depois do primeiro trimestre.

A última dose de TIP-Malária com SP pode ser administrada até ao período do parto sem preocupações com a segurança.

A SP pode ser administrada de estômago vazio ou à refeição.

125

Administrar TIP-Malária com SP em Moçambique

126



Antes de dar TIP-Malária com SP

Certifique-se que a mulher esteja no segundo trimestre de gravidez (no mínimo 13 semanas de gravidez) Inquira sobre uso de SP no último mês (quatro semanas).

Certifique que ela não esteja a tomar cotrimoxazole ou outros medicamentos sulfa.

Aconselhe que se ela tomar doses altas de ácido fólico* (≥5 mg) deverá suspender o folato durante no mínimo duas semanas depois de cada dose de SP.

Inquira sobre reacções alérgicas a SP ou outros medicamentos sulfa (especialmente rashes severos).

Explique o que vai fazer; responda as dúvidas da mulher. Ofereça um copo de água limpa.

*A OMS recomenda a provisão de ácido fólico diário numa dose de 0,4 mg durante a gravidez.

127

Instruções para Administrar TIP-Malária com SP

Observar directamente a mulher a engolir três comprimidos de SP.

Registar a dose de SP como DOT nos cartões CPN e clínico Registar a dose de SP (TIP-Malária com SP1, TIP-Malária com

SP2 etc.) nos registos apropriados. Aconselhar a mulher a regressar:

Para a próxima consulta marcada Se ela tiver sinais de malária Se ela tiver outros sinais de alerta

Reforce a importância do uso de RTI.

128


TIP-Malária: Contraindicações para SP

Não administrar SP durante o primeiro trimestre; certificar que a mulher tenha no mínimo 13 semanas de gravidez.Não administrar SP a mulheres com alergia a SP ou outros medicamentos sulfa; inquirir sobre alergias a medicamentos sulfa antes de administrar SP.

Não dar SP a mulheres que tomem cotrimoxazole ou outros medicamentos sulfa; perguntas sobre o uso destes medicamentos antes de dar SP.

Não dar SP com frequência superior a mensal; certificar que tenha passado no mínimo um mês desde a última dose de SP.

129

TIP-Malária com SP e Ácido Fólico

A OMS recomenda a provisão de ácido fólico diário numa dose de 0,4 mg durante a gravidez (WHO 2013c).

Algumas evidências sugerem que altas doses ( ≥5 mg) de suplementação com folato podem reduzir a eficácia da SP para tratamento da malária (Ouma et al. 2006; OMS 2013c).

Uso de doses recomendadas mais baixas (0,4 mg) de folato não aparenta reduzir a eficácia da SP.

Se forem usadas doses de ≥ 5 mg de ácido fólico, instruir as mulheres grávidas a não tomar ácido fólico durante duas semanas (14 dias) depois de receberem SP.

Os trabalhadores de saúde devem entender e seguir os protocolos locais.

130


Educação de Saúde Sobre Outros Métodos de Prevenção


131

Pulverização intra-domiciliária com insecticida de efeito residual (PIDOM)

O principal objectivo: reduzir a transmissão da malária ao reduzir a sobrevivência dos mosquitos que entrem nas casas e áreas de repouso.

A PIDOM é uma intervenção efeicaz quando se cumprem as seguintes condições: Compromisso adequado e aceitação social Capacidade suficiente do sistema de saúde para oferecer alta cobertura de

qualidade e bem programada Informação credível sobre vectores locais, especialmente a sua susceptibilidade

ao insecticida, além de alimentação interior versus exterior e comportamentos de repouso

Os trabalhadores de saúde devem manter-se actualizados sobre os programas de PIDOM locais nas suas zonas e educar as utentes em

conformidade.

132


Mais Formas para Prevenir a Malária

Tapar as portas e janelas com redes metálicas ou de nylon para prevenir a entrada de mosquitos na casa.

Evitar ir para o exterior depois de anoitecer; quando sair de noite: Usar vestuário de protecção que cubra os braços e pernas. Aplicar um produto químico em creme repelente de mosquitos nas superfícies

de pele expostas. Usar serpentinas para mosquitos que libertem fumo; o fumo afasta os

mosquitos ou mata-os quando o atravessam a voar.

Pulverizar as divisões com insecticida todas as noites antes de ir para a cama: Por ser eficaz por apenas algumas horas, este método deve ser usado em

combinação com outras medidas, tais como colocar redes nas portas e janelas.

Matar fisicamente os mosquitos dentro de casa com palmadas.

133

Resumo: Prevenção da Malária

Existem muitas formas para prevenir picadas e reduzir os pontos de reprodução do mosquito.

Dormir dentro de RTI (com as pontas enfiadas debaixo da esteira ou roupa de cama); quando disponíveis, as REMTIL são preferíveis porque duram mais e não requerem retratamento contínuo.

O uso de TIP-Malária com SP impede os parasitas de atacarem a placenta. O TIP-Malária com SP ajuda a prevenir a malária e, por sua vez, reduz a

incidência de anemia materna, abortos espontâneos, partos prematuros, mortinascimento e baixo peso à nascença.

Os programas de PIDOM podem ser eficazes na redução do número de mosquitos que transmitem a malária; elas não substituem as RTI e TIP-Malária com SP, mas apoiam e melhoram estes esforços.

134




135

Diagnóstico e Tratamento da Malária: Objectivos do Módulo Quatro

Explicar porque o auto-diagnóstico/tratamento pode levar a falência terapêutica ou infecção recorrente.

Descrever os tipos de testes de diagnóstico disponíveis para malária e as suas vantagens e desvantagens.

Identificar outras causas de febre durante a gravidez. Mencionar os sinais e sintomas da malária não complicada e da malária

severa na gravidez. Descrever o tratamento para malária não complicada na gravidez. Explicar os passos para referir apropriadamente uma mulher grávida que

tenham malária severa.

136


Diagnóstico da Malária

Normalmente com base nos sinais e sintomas da doente, histórico clínico e exame físico, e confirmação laboratorial do parasita da malária, quando disponível

O diagnóstico pronto e preciso leva a: Melhor diagnóstivo diferencial da doença febril Melhor manejo de doença não palúdica Manejo efectivo de casos de Malária

137

Auto-diagnóstico

Utentes que apresentem sintomas frequentemente dependem do auto-diagnóstivo e tratamento.

Por os sintomas serem similares aos de várias outras doenças comuns, o erro de diagnóstico é possível.

A prevalência de infecções assintomáticas torna o auto-diagnóstico ainda mais complexo.

As utentes podem tomar os medicamentos errados ou tomar os documentos correctos, mas não na dose apropriada ou duração recomendada.

138


Auto-Diagnóstico e Tratamento

Se uma utente que fez auto-tratamento aparece com sintomas de malária ou reporta que os sintomas pioraram ou recorreram, é possível que ela: Tenha feito o auto-tratamento com o medicamento ou dose errada Não completou o tratamento Pode ter recebido instruções de tratamento incorrectas (ou pode não ter

compreendido as instruções) Recebeu um medicamento de má qualidade ou contrafeito (pode acontecer

até nas unidades sanitárias) Não tenha malária

Frequentemente, as utentes podem comprar medicamentos sem prescrição ou verificação do diagnóstico—em farmácias, lojas locais,

bancas de rua e outros locais facilmente acessíveis.

139

Ferramentas de Diagnóstico e Testagem


140


Testagem de Diagnóstico: Vantagens

O diagnóstico parasitológico tem várias vantagens significativas, incluindo: Prevenção do desperdício de medicamentos através de

tratamento desnecessário, resultando na poupança de custos Melhoria dos cuidados nas doentes com resultado positivo para

parasitas devido a maior certeza do diagnóstico de malária Prevenção da exposição desnecessária aos medicamentos para

malária Confirmação da falência terapêutica

141

Métodos: Testagem Diagnóstica

Os dois métodos de testagem diagnóstica para malária são microscopia ligeira e TDR.

Depois de uma mulher aparecer com sintomas de malária e ser testada, os resultados devem estar disponíveis num curto prazo (menos de duas horas).

Se a testagem diagnóstica não for possível, as mulheres devem ser tratadas com base no diagnóstico clínico, mas devem ser envidados todos os esforços para efectuar a testagem de confirmação.

Fonte: OMS 2015d.

142


Testagem de Diagnóstico: Microscopia

Exame Microscópico: Continua a ser o padrão-ouro para confirmação

laboratorial da malária Envolve exame do sangue da utente, espalhado como

mancha grossa ou fina numa lâmina de microscópio Confirma a presença de parasitas da malária e portanto o

diagnóstico da malária Também é útil quando uma utente tem sintomas vagos

143

Lâmina Fina

Frequentemente preferível para estimativa de rotina dos parasitas

Facilita a visualização dos organismos, para que o tipo de parasita possa ser identificado

Inadequado para detectar baixas densidades de parasitas

144

Esta lâmina Giemsa manchada ilustra um exemplo de manchas de sangue em película espessa e fina devidamente preparadas para serem examinadas.

Fonte: Gentilmente cedido pela Biblioteca de Imagens de Saúde Pública do CDC http: //phil.cdc.gov/phil/home.asp


Lâmina Grossa

Concentra as camadas de glóbulos vermelhos na lâmina, usando cerca de duas a três a vezes mais sangue do que a lâmina fina.

Melhor do que a lâmina fina na detecção de baixos níveis de parasitas e para estimar a densidade de parasitas e reaparecimento de parasitas circulantes durante recaídas

Requer um técnico experiente porque o scan de parasitas entre glóbulos brancos e plaquetas pode ser difícil

145

TDR

Desenvolvidos para oferecer um diagnóstico de malária rápido, preciso e acessível sem a necessidade de instalações laboratoriais

Programas TDR de êxito requerem o seguinte: Uma cadeia de frio para transporte e armazenagem Formação dos trabalhadores de saúde Uma política clara sobre as acções com base nos

resultados do teste

146


Manutenção de uma Cadeia de Frio

Os fabricantes recomendam armazenagem entre 2°C e 30°C.

Os prazos de validade geralmente são definidos de acordo com estas condições

Se as temperaturas de armazenamento excederem os limites recomendados, é provável que a vida útil do TDR seja reduzida e a sensibilidade perdida antes do fim do prazo.

147

Manutenção de uma Cadeia de Frio (cont.)

A cadeia de frio começa antes da remessa proveniente do fabricante: A companhia de navegação ou aérea é notificada sobre os requisitos

da temperatura de armazenagem que estão claramente marcados nas caixas e documentos.

Transporte terrestre: Atenção a temperaturas exteriores enquanto a viatura estiver em

movimento e estacionada durante todos estágios da entrega.

Armazenagem: O armazenamento de TDR em qualquer momento antes de chegarem

ao destino final deve conformar-se com as especificações do fabricante, que normalmente são < 30 °C.

148


Indicações para a Testagem de Diagnostico

Para as mulheres grávidas, recomenda-se um diagnóstico parasitológico antes do início do tratamento: As que vivem ou vêm de zonas de transmissão instável são as

candidatas mais prováveis para malária severa, que pode representar perigo de vida

Um teste de cura nas utentes que tenham recebido tratamento da malária, mas ainda tenham sintomas. Se o tratamento foi adequado, as utentes podem ter sido reinfectadas

ou ter outro problema que provoque sintomas similares. Lembre-se que medicamentos contrafeitos ou de má qualidade

também podem ser uma causa da falência terapêutica.

149

Diagnóstico Clínico


150


Tipos de Malária

Não complicada: Mais comum

Severa: Perigo de vida; pode afectar o cérebro As mulheres grávidas têm maior probabildiade de apanhar

malária severa do que as mulheres não grávidas

151

Sinais e Sintomas Clínicos

Com base nos sintomas da doente e achados físicos do exame

Primeiros sintomas de malária e achados físicos frequentemente não são específicos e são comuns a outras doenças

152


Malária não Complicada: Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas da malária não são específicos. Suspeita-se clinicamente de malária primariamente com

base em febres ou histórico de febres. Não existe combinação de sinais ou sintomas que

distinga fielmente a malária de outras causas de febre; diagnóstico com base apenas nas características clínicas tem uma especificidade muito reduzida e resulta em tratamento excessivo.

153

Malária Severa: Diagnóstico

Na malária severa (causada pelo Plasmodium falciparum), os achados clínicos são mais acentuados e podem aumentar as suspeitas de malária.

Assim, na maioria dos casos, os achados clínicos iniciais na malária não são típicos e devem ser confirmados por um teste laboratorial.

154


Malária Severa: Sinais e Sintomas

Uma ou mais das seguintes características clínicas na presença de parasitemia da malária ou TDR positivo: Perda de consciência/coma Prostração/fraqueza generalizada Múltiplas convulsões (>2 em 24 horas) Respiração profunda/sofrimento respiratório Edema pulmonar agudo Choque (TA sistólica BP < 80 mm Hg) Lesão renal aguda Icterícia clínica, evidência de disfunção de outro órgão vital Sangramento significativo

155

Tratamento Pré-referência para Malária Severa na Mulher Grávida

Administrar dose de carga do anti-malárico apropriado

e referir a mulher

imediatamente

se suspeitar de algo mais do que malária não

complicada.

156


Recomendações para Diagnóstico Clínico

As recomendações da OMS em 2015 para diagnóstico clínico/suspeitas de malária não complicada em diferentes cenários epidemiológicos: Nas zonas de malária endémica, deve-se suspeitar de malária se uma

doente apresentar um histórico de febre ou temperatura ≥ 37,5 °C e sem outra causa óbvia.

Nos cenários onde a incidência da malária é muito baixa, diagnóstico parasitológico de todos os casos de febre pode resultar em despesas consideráveis para detectar apenas algumas doentes com malária. Assim, devem ser identificadas as doentes que possam ter sido expostas a malária (ex. viajaram recentemente para uma zona de malária endémica sem medidas de protecção) e têm febre ou historial de febres sem nenhuma outra causa óbvia, antes de ser realizado um teste parasitológico.

157

Recomendações para Diagnóstico Clínico (cont.)

Os sinais e sintomas da malária não são específicos. Efectuar um julgamento ou diagnóstico só com base nas

características clínicas tem um especificidade muito baixa, e o resultado geralmente é o excesso de tratamento.

Outras causas possíveis das febres e a necessidade de tratamento alternativo ou adicional devem ser consideradas com cautela.

Em todos os cenários, a suspeita clínica de malária deve ser confirmada com diagnóstico parasitológico.

Em cenários onde o diagnóstico parasitológico não é possível, a decisão de fornecer tratamento anti-palúdico deve ser com base na probabilidade de a doença ser malária.

158


Atenção: Tratamento Presuntivo

Module Section 4.3

159

Definição: Tratamento Presuntivo (para Utentes)

Presume-se que doentes que sofram de febres sem uma causa óbvia tenham malária e recebem tratamento para essa doença, com base apenas nas suspeitas clínicas e sem o benefício da confirmação laboratorial.

160


Problemas: Tratamento Presuntivo

Em cenários onde o diagnóstico parasitológico não seja possível, a decisão de fazer tratamento anti-palúdico deve ser com base na probabilidade de a doença ser malária.

O tratamento presuntivo pode levar a diagnósticos incorrectos e uso desnecessário de medicamentos anti-palúdicos: Resulta em despesa adicional e aumenta o risco de selecção para

parasitas resistentes Na criança e mulher grávida, pode ser a melhor opção quando a

testagem diagnóstica não estiver disponível

161

Febres durante a Gravidez

Temperatura axilar ≥37,5 °C Pode ser provocada por malária ou por:

Infecção urinária ou renal Pneumonia Tifo, dengue, febre-amarela Infecção uterina Doenças virais etc.

Necessária anamnese e exame físico minuciosos para excluir outras causas

162


Febres durante a Gravidez (cont.)

Inquirir a mulher ou examiná-la para saber: Tipo, duração e grau de febres Se ela tem ou teve:

Calafrios ou rigores Episódios de picos de febre Ataques ou convulsões

Temperatura, tensão arterial, pulso e respiração

163

Febres durante a Gravidez: Outras Coisas para Inquirir

Sinais de malária severa Sinais de outras infecções:

Angina de peito/dificuldades respiratórias Corrimento vaginal aguado e com odor desagradável Útero ou abdómen sensível/dorido Frequência/urgência urinária/dores ao urinar/dores lombares

Saída de fluido da vagina/ruptura das membranas Cefaleia Dores musculares/articulações Tosse seca ou com expectoração Outros sinais de alerta

164


Reconhecimento da Malária na Mulher Grávida

Malária Não Complicada

Os sinais e sintomas são inespecíficos, mas podem incluir febre ≥37,5 °C axilarmente, historial de febre e/ou presença de anemia

Malária Severa

Um ou mais dos seguintes, juntamente com a presença de parasitemia da malária: Perda de consciência/coma Prostração/fraqueza generalizada Múltiplas convulsões (>2 em 24 horas) Respiração profunda/sofrimento

respiratório Edema pulmonar agudo Choque (TA sistólica BP < 80 mm Hg) Lesão renal aguda Icterícia clínica, evidência de disfunção de

outro órgão vital Sangramento significativo

165

Manejo de Casos de Malária durante a Gravidez


166


Objectivo do Manejo de Casos: Malária durante a Gravidez

Apesar das medidas preventivas, algumas mulheres grávidas ainda são infectadas com malária.

O tratamento da malária na gravidez visa eliminar completamente a infecção porque ter parasitas no sangue pode afectar a mãe e o feto.

167

Objectivo do Manejo de Casos: Malária durante a Gravidez (cont.)

Determinar se a malária é não complicada ou severa: Não complicada: Manejar de acordo com o meio de apoio

para manejo de casos Severa: Depois de administrar a dose de carga do

medicamento anti-palúdico apropriado, referir imediatamente para nível de cuidados especializados

168


Manejo de Casos: Medicamentos

A selecção do tratamento baseia-se: No trimestre de gravidez Medicamentos disponíveis Medicamentos aprovados para tratamento da malária de

acordo com as directrizes nacionais

169

Manejo de Casos: Terapia Combinada

O Plasmodium falciparum desenvolveu resistência à terapia com único medicamento, resultando em tratamento ineficaz e aumento da morbilidade e mortalidade.

A OMS agora recomenda o uso de uma combinação de medicamentos para combater a malária.

A resistência farmacológica é muito menos provável na terapia combinada do que nos tratamentos com único fármaco.

170


ACTs: Tipos de Terapia Combinada

Terapias Combinadas à base de Artemisinina (ACTs): O uso simultâneo de um medicamento que inclui um

derivado de artemisinina, juntamente com outro medicamento anti-palúdico

É actualmente o tratamento mais eficaz contra a malária. Deve ser o tratamento de primeira linha no segundo e

terceiro trimestres

171

Tratamento para Malária Não Complicada


172


Recomendações da OMS em 2015 para ACT na Gravidez

A OMS recomenda o seguinte para tratamento da MIPa não complicada (OMS 2015d). Pode consultar as directrizes nacionais específicas para saber o que foi aprovado para uso no seu sector e obter instruções sobre o uso.

Abreviatura: ACT-Terapia Combinada com Artemisinina.a. Consulte as orientações nacionais para medicamentos de primeira e segunda linha.b. Não estão disponíveis formas de artesunato e clindamicina combinadas em comprimido. Para garantir alta aderência ao tratamento, o artesunato e a clindamicina devem ser administrados sob observação para as mulheres grávidas com falências de outros ACTs.c. WHO, 2015: .Guidelines for the treatment of malaria, 3rd edition, pp. 33-34.d. Quando possível, evite prescrever regimes ACT contendo amodiaquina a doentes infectados pelo HIV que tomem zidovudina ou efavirenz. (WHO, 2015: Guidelines for treatment of malaria, 3rd edition p. 48.)e. Artesunato + SP é um medicamento aprovado, mas não é uma formula de dose fixa e tem maior probabilidade de ser ineficaz nas zonas com alta resistência a SP. Evite prescrever artesunato + SP a doentes infectadas pelo HIV que recebam co-trimoxazle. (WHO, 2015: Guidelines for treatment of malaria, 3rd edition p. 48, p. 54.)

1º TRIMESTRE 2º E 3º TRIMESTRES/ADULTAS NÃO GRÁVIDAS a,c

MEDICAME

NTOS DE

PRIMEIRA

LINHAa

Sal de quinino oral 10 mg/kg de 8 em 8 horas durante 7 dias MAIS, quando

disponível + clindamicina 10 mg/kg oral duas vezes por dia durante 7 dias

Um ACT só será indicado se for o único tratamento imediatamente disponível, ou

em caso de falência do tratamento de 7 dias com quinino mais clindamicina

• Artemeter + lumefantrina, OU

• Artesunato + amodiaquinad, OU

• Artesunato + mefloquina, OU

• Dihidroartemisinina + piperaquina, OU

• Artesunato + sulfadoxina-pirimetamina (SP)e

Doses das ACTs de uso mais comum na gravidez:

Artemeter/lumefantrina (Coartem): 20 mg/120 mg, 4 comprimidos de 12 em 12 horas

durante 3 dias (a tomar depois de uma refeição ou bebida gordura), as primeiras 2 doses

devem, idealmente, ser administradas a intervalos de 8 horas OU

Artesunato/amodiaquina (AS/AQ): 100 mg/270 mg, 2 comprimidos por via oral durante 3

dias durante 3 diasd

MEDICAME

NTOS DE

SEGUNDA

LINHAa

Artesunato + clindamicinab por 7 dias OU

ACTs recomendadas como medicamentos de primeira linha para o 2º e 3º

trimestres em caso de indisponibilidade de quinino ou de falência do tratamento

173

Tratamento da Malária não Complicada

Observe a utente a tomar a primeira dose dos seus medicamentos anti-palúdicos (administração sob observação directa ou DOT) e registe as dosagens.

Aconselhe a utente a: Completar o curso de medicamentos, Regressar em 48 horas para seguimento, ou mais cedo se o estado

piorar, Consumir alimentos ricos em ferro e Usar RTI e outras medidas preventivas.

Seguir as directrizes nacionais relativas ao uso de TIP-Malária com SP e ferro/ácido fólico durante e depois do tratamento da malária.

174


Tratamento da Malária não Complicada (cont.)

Fornecer medicamentos anti-palúdicos de primeira linha: Consulte o meio de apoio para manejo de casos

Manejo da febre ≥38 °C axilar: Uso de esponja tépida; paracetamol 500 mg,

2 comprimidos de 6 em 6 horas conforme necessário

Diagnosticar e tratar a anemia Dar fluidos

175

Manejo da Malária Severa


176


Malária Severa: Ataques ou convulsões

Se uma mulher grávida aparecer com convulsões, é necessário determinar se são devidas a malária ou eclampsia.

Recolha a informação no seguinte gráfico para determinar a causa das convulsões ou acessos.

177

Determinação das Causas das Convulsões

178

Sinais/Sintomas Malária Severa Eclampsia

Histórico recente de febre, calafrios

Sim Não

Temperatura > 37.5 °C < 38 °C

Tensão ArterialDiastólica

< 90 mm HgDiastólica

> 90 mm Hg

Proteinúria Não Sim

Inchaço do baço Possivelmente Não

Icterícia Sim Não


Outras Considerações (CDC 2013)

Quando se suspeitar de eclampsia, estabilizar e tratar a mulher com sulfato de magnésio de acordo com as directrizes nacionais e referir.

Quando suspeitar de malária severa, estabilizar e tratar com o anti-palúdico apropriado e diazepam e referir.

Não se recomendam medicamentos anti-palúdicos orais para o tratamento inicial da malária severa.

No caso de forte suspeita de malária severa, mas não puder efectuar o diagnóstico laboratorial, colher sangue para testagem diagnóstica e iniciar medicamentos anti-palúdicos parenterais.

179

Malária Severa: Tratamento Pré-Referência (OMS 2015d)

No caso de tratamento anti-palúdico para malária severa, o objectivo principal é prevenir a morte.

O risco de morte de malária severa é maior nas primeiras 24 horas.

Adiar o início do tratamento anti-palúdico apropriado pode resultar no agravamento do estado clínico da doente ou até mesmo morte.

Se possível, iniciar imediatamente o tratamento ao dar a mulher grávida uma dose de carga de um anti-palúdico parenteral antes da referência: artesunato parenteral 2,4 mg/kg bolo (‘push’) IV ou injecção IM como dose de carga.

180


Estabilizar a Malária Severa

Estabilizar ao administrar uma dose de carga do anti-palúdico apropriado e referir a mulher

imediatamente se tiver algum sintoma que sugira malária severa.

181

Preparação da Referência

Explicar a situação a utente e seus familiares. Dar-lhe o tratamento pré-referência, se possível. Ajudar a providenciar transporte para uma unidade de

nível superior, se possível. Acompanhar a mulher durante o transporte e, se

possível, certificar de ter medicação suficiente disponível. Registar a informação de referência no cartão CPN.

182


Notas de Referência

Incluir a seguinte informação na sua nota de referência: Breve historial do estado da utente Detalhes de todo o tratamento oferecido Motivos para referência Todos achados significativos do historial, exame físico ou testes

laboratoriais Evidenciar detalhes importantes da actual gravidez Cópia do processo CPN da utente, se possível Dados de contacto no caso de a unidade ou trabalhador de saúde de

referência tiver dúvidas Fonte: Adaptado de OMS 2015d.

183

Reconhecer e Reportar Potenciais Efeitos Adversos

Os trabalhadores de saúde devem entender os potenciais efeitos adversos de todas as medicações que administram.

Inclui as usadas para tratar a malária na gravidez, embora estes medicamentos no geral sejam bem tolerados e tenham efeitos secundários ligeiros quando usados de acordo com as instruções.

As mulheres precisam saber os efeitos adversos que podem sofrer e o que fazer se eles ocorrerem. Os potenciais efeitos adversos são resumidos no próximo slide.

184


Reconhecer e Reportar Potenciais Efeitos Adversos (cont.)

Artemeter/lumefantrina (AL): Fraqueza, cefaleia, tonturas

Artesunato/amodiaquina (AA): Fraqueza (ligeira ou severa), cefaleia ou tonturas

Quinino: Ruído ou zumbido no ouvido, hipoglicemia (quando administrado parenteralmente)

Artemisinina: Tonturas, cefaleia, vómitos, diarreia

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Reconhecer e Reportar Potenciais Efeitos Adversos (cont.)

Os trabalhadores de saúde devem estar cientes do sistema de farmacovigilância (segurança medicamentosa) nos seus países, aos quais podem reportar o seguinte: Efeitos adversos Outras preocupações sobre as medicações que

administram

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Resumo: Diagnóstico e Tratamento da Malária

Testagem de diagnóstico deve ser feita para confirmar a doença malária.

A malária não complicada pode ser facilmente tratada se for reconhecida cedo, mas é muito importante terminar o curso de tratamento para ser eficaz.

Por a malária severa exigir manejo especializado, as mulheres com malária severa devem receber uma dose de carga do anti-palúdico apropriado e imediatamente referidas para evitar complicações e morte.

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Formação em Saúde


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Mantenha-se Actualizado(a)

Continuação da formação sobre malária: Este workshop e materiais de formação sobre a malária

deveriam actualizar os participantes em termos das actuais políticas e práticas.

O controlo da malária é um campo dinâmico, com novas descobertas na área de medicamentos, insecticidas e outras intervenções.

Para manter as melhores práticas, os trabalhadores de saúde precisam actualizar-se através da auto-aprendizagem.

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Revistas/Publicações Científicas Gratuitas

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A Internet: Crucial para Auto-aprendizagem Continuada

Revistas Científicas Gratuitas Online Africa Health: http: //www.africa-health.com/ Malaria Journal: http: //www.malariajournal.com/

Twitter Se tiver uma conta no twitter, busque a informação mais

recente através do: #malaria

Listserve Subscreva emails sobre a malária http: //knowledge-gateway.org/malaria

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Referências e Recursos

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