PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS DAS DOENÇAS … · 2019-09-13 · PREVENÇÃO DAS DOENÇAS...

PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

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Ana Sofia OliveiraInês Quininha FariaPaulo MotaRita Pinto BastoSusana ClementeMaria João Marques Gomes

25 perguntas frequentesem pneumologia

CoordenadoresA.J.G. Segorbe LuísRenato Sotto-Mayor


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Ana Sofia OliveiraInês Quininha FariaPaulo MotaRita Pinto BastoSusana ClementeMaria João Marques Gomes


CoordenadoresA.J.G. Segorbe LuísRenato Sotto-Mayor


© 2005 Permanyer PortugalAv. Duque d’Ávila, 92, 7.º E - 1050-084 LisboaTel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96E-mail: [email protected]

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Agradecimentos

Dra. Ana Coutinho*Dr. Carlos Gomes*Prof.ª Doutora Cristina Bárbara*Dra. Leonor Mota*Dra. Margarida Serrado*Dra. Paula Pamplona*Dra. Teresa Bandeira†

*Departamento de Pneumologia. Hospital Pulido Valente SA†Unidade de Pneumologia, Serviço de Pediatria Hospital de Santa Maria, Lisboa

SUMÁRIO

25 perguntas frequentes em prevenção das doenças respiratórias

1. O que são prevenção primária, secundária e terciária? ......................................................... 7

2. Qual o papel dos profissionais de saúde na prevenção do tabagismo? ............................. 9

3. Quais os riscos dos hábitos tabágicos? ............. 11

4. Quais os benefícios de deixar de fumar? .......... 13

5. Como prevenir o cancro do pulmão? ................ 15

6. Como prevenir as doenças ocupacionais do aparelho respiratório? ................................... 17

7. Como prevenir as doenças provocadas pelos ambientes interiores? ............................... 19

8. Como prevenir as doenças provocadas pelo ambiente exterior? .................................... 21

9. Como e porquê prevenir as infecções das vias aéreas inferiores? ............................................... 23

10. Como prevenir a gripe? ..................................... 25

11. Como prevenir as infecções das vias aéreas inferiores nas crianças? .................................... 27

12. Como prevenir a tuberculose pulmonar? .......................................................... 29

13. Como prevenir a fibrose quística? ..................... 31

14. Como prevenir a asma? ..................................... 33

15. Como prevenir as exacerbações da asma? ........ 35

16. Como prevenir o tromboembolismo pulmonar? .......................................................... 37

17. Como prevenir a iatrogenia medicamentosa respiratória? ...................................................... 39

18. A natação pode prevenir doenças respiratórias? .................................................... 41

19. Como evitar a Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono? .......................................... 43

20. Como prevenir as bronquiectasias? ................... 45

21. Qual o papel da prevenção na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica? .......................... 47

22. Como prevenir a tuberculose nos doentes infectados pelo VIH? ......................................... 49

23. Como prevenir as infecções pulmonares nos doentes infectados pelo VIH? .................... 51

24. Rinite alérgica: como prevenir as crises? .......... 53

25. Qual é o papel da reabilitação respiratória na prevenção das doenças respiratórias? ........... 55

Bibliografia recomendada ........................................ 56

INTRODUÇÃO

Após breve interregno, a série «25 perguntas fre-quentes em Pneumologia», da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, vê com o presente caderno a sua continuidade assegurada.

O tema que desta vez é questionado, «Prevenção das Doenças Respiratórias», não poderia ter sido melhor escolhido no sentido de se reforçar a vocação desta série editorial: a de servir de fonte de informação acessí-vel ao Clínico Geral e a outros profissionais da Saúde. Aqui, a concisão que caracteriza o texto das respostas não prescinde do rigor que a sustenta.

Sublinhe-se que na futura sequência de «25 Pergun-tas», procurar-se-á incorporar, entre os autores, Internos de Especialidade, sob a coordenação de um Pneumo-logista sénior. Pretende-se, desta forma, promover o envolvimento de futuros Pneumologistas na formação de profissionais que connosco trabalham. Só do bom desempenho conjunto é que se poderá promover a me-lhoria de cuidados na área respiratória.

A edição de «25 perguntas» tem o patrocínio da Novartis, merecedor do reconhecimento da SPP.

António J.G. Segorbe Luís

6 Prevenção das doenças respiratórias

Ana Sofia OliveiraInterna de Pneumologia do Hospital Pulido Valente SA. Lisboa

Inês Quininha FariaInterna de Pneumologia do Hospital Pulido Valente SA. Lisboa

Paulo MotaInterno de Pneumologia do Hospital Pulido Valente SA. Lisboa

Rita Pinto BastoInterna de Pneumologia do Hospital Pulido Valente SA. Lisboa

Susana ClementeInterna de Pneumologia do Hospital Pulido Valente SA. Lisboa

Maria João Marques GomesProfessora Catedrática da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. Coordenadora do Centro de Estudos de Patologia Respiratória da Fundação para a Ciência e Tecnologia. Directora do Serviço de Pneumologia 3 do Hospital Pulido Valente SA. Lisboa.

25 perguntas frequentes em pneumologia 7

1O que são prevenção primária, secundária e terciária?

Podemos distinguir quatro níveis de prevenção que se complementam e que correspondem às diferentes fases de evolução de uma doença. São eles:

– Prevenção primordial que compreende as acções que procuram eliminar ou minimizar as atitudes ou comportamentos de risco. Tem como objec-tivo impedir o aparecimento e estabelecimento de padrões de vida, sociais, económicos e cul-turais que conhecidamente contribuem para um elevado grau de doença e é feita através de me-didas gerais como o exercício físico, a alimen-tação e as condições de saneamento.

– A prevenção primária tem como objectivo limitar a incidência de uma doença através do controlo das suas causas e de padrões de risco. São exemplos deste tipo de prevenção as imunizações, o aconsel-hamento genético, a protecção contra acidentes.

– Na prevenção secundária pretende-se tratar o doente e diminuir as consequências da doença através do diagnóstico precoce e do tratamento da incapacidade. É indicada para o período com-preendido entre o início do diagnóstico e o mo-mento em que normalmente será feito o diag-nóstico, tendo como objectivo reduzir a pre-valência da doença. São exemplos os rastreios da tuberculose (Tb), do cancro da mama, ou ainda medidas de educação do doente para o reconhecimento de exacerbações da doença.

– A prevenção terciária traduz-se num conjunto de medidas que tem como finalidade reduzir as lesões e incapacidades provocadas pela doença e também promover a adaptação dos doentes, minimizando o seu sofrimento. São exemplos da mesma a fisioterapia e a terapia ocupacional.


2Qual o papel dos profissionais de saúde na prevenção do tabagismo?

A prevenção primária do tabagismo passa pela infor-mação e ensino da população sobre as suas consequências, salientando os aspectos positivos da ausência de tabaco. Há que fazer campanhas de prevenção dirigidas a toda a po-pulação, em particular a crianças e adolescentes.

Há evidência crescente evidência dos efeitos malé-ficos do fumo passivo ou ETS (environmental tobacco smoke) associados a um maior número de patologias, donde a necessidade de campanhas de sensibilização e de medidas legislativas adequadas.

A prevenção secundária dirige-se aos fumadores. Com-preende vários níveis de intervenção para fazer face à de-pendência tabágica considerada uma dependência física e psicológica crónica que requer tratamento.

O aconselhamento para a cessação tabágica é uma medida com excelente relação custo-lucro e está a cargo do médico assistente do fumador. Um único aviso e acon-selhamento feitos pelo médico conduzem, num ano, ao abandono do tabaco por cerca de 5% dos fumadores. Os fumadores devem ser encorajados e ajudados acti-vamente a abandonarem o consumo do tabaco, devendo oferecer-se-lhes as várias modalidades de tratamento.

Esta intervenção breve e personalizada deve ser adequada ao grau de motivação de cada pessoa e ao estádio no processo de abstinência tabágica. Conside-ram-se três grandes grupos: Fumadores motivados para a cessação tabágica, fumadores não motivados e fumadores já em cessação, relativamente aos quais se pretende a prevenção de recaídas.

Aos fumadores motivados deve ser aplicada a es-tratégia dos cinco A’s:

– Abordar: determinar os seus hábitos tabágicos em cada consulta.

– Aconselhar: com firmeza e de forma clara e personalizada a deixar de fumar.


– Avaliar: a motivação para a cessação em cada consulta.

– Ajudar: elaborar plano detalhado e personaliza-do: estabelecer uma data para parar de fumar; comunicá-la a amigos e familiares; discutir pre-viamente os efeitos da privação de nicotina; re-comendar os ‘substitutos de nicotina’.

– Acompanhar: garantir consultas de seguimento pelo menos aos 3, 6 e 12 meses.

Aos fumadores não motivados deve ser aplicada a estratégia dos cinco R's:

– Relevância: encorajar o doente a identificar mo-tivos pelos quais será relevante deixar de fumar.

– Riscos: consciencializar o doente dos riscos in-dividuais, colectivos e ambientais do tabagismo.

– Recompensa: enfatizar os potenciais benefícios da abstenção tabágica.

– Resistência: Identificar as «barreiras» ou causas de insucesso da cessação tabágica, propondo soluções.

– Repetição: a intervenção motivacional deve ser repetida em todas as visitas clínicas, desvalori-zando tentativas infrutíferas prévias.

O plano de intervenção intensiva difere da intervenção breve na duração e no apoio comportamental/psicológico fornecido, destinando-se em particular aos fumadores mo-tivados para a cessação ou já em cessação mas apresentan-do problemas na sua continuação. Reúne habitualmente uma equipa multidisciplinar (médico/psicólogo/enfermei-ro) que propõe planos individuais de tratamento, recorren-do frequentemente à terapêutica farmacológica.

A consulta de tabagismo especializada deverá ser disponibilizada a todos os que a solicitarem. Conside-ram-se alguns indicadores de necessidade:

1) Grande dependência da nicotina; 2) Uma ou mais tentativas de cessação anteriores; 3) Fumadores de > 20 cigarros/dia; 4) Síndrome de privação em tentativas ante-riores; 5) Início do hábito em idade jovem (< 17 anos); 6) Síndrome depressivo; 7) Abuso de álcool e/ou outras subs-tâncias aditivas e 8) Outros fumadores activos em casa.


3Quais os riscos dos hábitos tabágicos?

Nos indivíduos que adquirem os seus hábitos tabá-gicos na adolescência e os mantêm na vida adulta, existe um risco de morte por uma doença relacionada com o tabaco em 50% dos indivíduos, com uma redu-ção da esperança de vida de, em média, 15 anos.

O fumo do tabaco possui mais de 4.000 substâncias químicas, grande parte delas tóxicas. A nicotina é a principal responsável pelo desenvolvimento de depen-dência, destacando-se de entre as substâncias tóxicas o monóxido de carbono, o alcatrão e irritantes.

Estas substâncias estão implicadas na génese dos diversos malefícios do tabaco, hoje largamente docu-mentados.

Os fumadores apresentam relativamente ao indiví-duo não fumador:

– Até 20 vezes mais risco de cancro do pulmão: sendo o risco proporcional ao consumo diário de cigarros e à duração dos hábitos tabágicos.

– Aumento da incidência de outras neoplasias no-meadamente da boca, laringe, esófago, pâncreas, cólon, rim, bexiga, colo do útero, próstata, leu-cemia.

– Até 3 vezes mais risco de doença coronária e cerebro-vascular

– 80% risco de desenvolver doença pulmonar obs-trutiva crónica (DPOC). Existe uma clara re-lação dose-resposta entre o consumo total de tabaco e o risco de desenvolver DPOC, e apesar de nem todos os fumadores apresentarem do-ença, a DPOC constitui a quarta causa de morte a nível mundial.


– Aumento da prevalência da infecção das vias respiratórias com maior agressividade da do-ença pneumocócica e redução significativa da função pulmonar em comparação com indiví-duos da mesma idade.

– Até 3 vezes mais risco de úlcera péptica.

O tabaco está ainda associado ao aumento da inci-dência de osteoporose e fracturas patológicas, doença de Alzheimer, cataratas, degenerescência macular, ris-co de proteinúria nos doentes diabéticos, dificuldade de cicatrização e diminuição do olfacto e paladar.

As mulheres que fumam durante a gravidez apre-sentam um risco cerca de 4 vezes maior de dar à luz recém-nascidos de baixo peso. As crianças filhas de fumadoras apresentam também uma maior incidência de infecções respiratórias e otites crónicas.

Tanto no adulto como na criança o fumo passivo ou environmental tobacco smoke (ETS) tem vindo a ser progressivamente associado a um maior número de patologias.

No adulto a relação de causalidade entre a exposição ao fumo passivo e o cancro do pulmão foi alvo de con-trovérsia e de variados estudos nas últimas duas déca-das, porém, actualmente esta relação é considerada um facto. Crescente evidência também tem tido a relação etiológica entre o fumo passivo e a doença cardiovascu-lar, assim como com diversa sintomatologia do foro respiratório - asma, rinite alérgica, sinusite.

Na criança a exposição ao fumo passivo assume especial relevância, sendo o aparelho respiratório o mais afectado. As infecções respiratórias baixas (pneu-monia, traqueobronquite e bronquiolite), as exacerba-ções de asma, as infecções do ouvido médio e as alte-rações e atrasos de desenvolvimento na função pulmonar são exemplos de patologias solidamente as-sociadas à exposição da criança ao fumo passivo.


4Quais os benefícios de deixar de fumar?

São muitas as vantagens de deixar de fumar para todos os indivíduos, de qualquer idade, quer tenham ou não doenças relacionadas com o tabaco.

Uma vez que existe um período latente relativamen-te longo entre o início dos hábitos tabágicos e o apare-cimento de sintomas de doença, mesmo o indivíduo que deixa de fumar e que se encontra assintomático perma-nece em risco de desenvolver uma doença relacionada com o tabaco, ainda que este se vá reduzindo.

Poder-se-á dizer que nunca é tarde para deixar de fumar, nem de relembrar em cada visita médica estes benefícios ao fumador.

O que pode ganhar em deixar de fumar

– Vive mais tempo e com melhor qualidade de vida– Reduz o risco de cancro, doença pulmonar crónica e cardíaca– Deixa de ter tosse e respira mais facilmente– O hálito fica mais fresco– Desaparecem as manchas dos dedos e dos dentes– Melhora o aspecto da pele– Melhora o paladar e olfacto

Adaptado do Guia de Apoio ao Fumador da Comissão de Tabagismo da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

Os benefícios da cessação tabágica estão bem definidos nos doentes com DPOC. Os estudos a longo-prazo demonstram consistentemente que a função pul-monar de ex-fumadores melhora e permanece melhor que a dos fumadores da mesma idade.

O risco de desenvolvimento de cancro do pulmão depende da dose. A cessação tabágica reduz esse risco 92 a 96% em 10 a 20 anos; no entanto o risco de can-cro do pulmão nunca será idêntico ao do não fumador. Os indivíduos que mantém os hábitos tabágicos depois de um tratamento bem sucedido ao cancro do pulmão


demonstram um maior risco de desenvolver um segundo tumor primário.

A cessação tabágica reduz também o risco de de-senvolvimento de cancro da laringe, cavidade oral, esófago, pâncreas e bexiga.

Os benefícios da cessação tabágica nos doentes com doença coronária incluem a redução do risco de enfarte do miocárdio para quase um terço ao fim do primeiro ano de cessação, e para o nível de risco dos não fumadores no terceiro ou quarto ano após a inter-rupção do tabagismo.

Os restantes aspectos que permitem melhorar a qualidade de vida, tais como o restabelecimento do olfacto, paladar e os benefícios económicos que a ces-sação tabágica comporta, podem servir de estímulo para o doente fumador deixar de fumar.

A intervenção que o médico assistente do fumador pode realizar ao aconselhar a cessação tabágica, face ao peso dos benefícios da mesma, é uma intervenção de excelente custo-benefício, maior do que outras medidas já adoptadas de forma estandardizada, como sendo a realização de colpocitologias e mamografias de rastreio, tratamento da hipertensão ou da hiperlipidémia.


5Como prevenir o cancro do pulmão?

É fundamental a prevenção primária, no sentido de evitar o aparecimento do cancro do pulmão, e a pre-venção secundária, que possibilita a detecção precoce. Têm sido implicados no aparecimento do cancro do pulmão vários factores de risco.

Tabaco

Constitui o principal factor de risco. Os hábitos tabágicos têm sido referidos como responsáveis por cerca de 80% da totalidade dos cancros do pulmão, 90% no homem e 60% na mulher. Cabe aos profissio-nais de saúde alertar para os efeitos maléficos do ta-baco e ajudar à evicção tabágica.

Há uma correlação entre o número de cigarros fumados, data de início, duração dos hábitos tabági-cos, duração e profundidade da inalação e o desen-volvimento de cancro do pulmão. As mulheres fuma-doras têm aparentemente risco aumentado para o cancro do pulmão relativamente aos homens. É pre-ocupante o início cada vez mais precoce dos hábitos tabágicos e o aumento do consumo de tabaco nas mulheres. É fundamental estabelecer programas de cessação tabágica.

Exposição profissional

Contribui para o cancro do pulmão, sendo uma causa frequente de morbilidade e mortalidade em não fumadores. Verifica-se, no entanto, uma inter- acção com o tabagismo de alguns agentes tais como os asbestos e o radão. A proporção de cancro do pulmão atribuída a exposição ocupacional nos países desenvolvidos é de 2-5%. Os principais agentes en-volvidos são os asbestos, a sílica, crómio, níquel, arsénio, cobre, pesticidas, radiações ionizantes entre outros.


Factores nutricionais

Os factores dietéticos parecem ter um papel impor-tante na modulação da susceptibilidade individual para o desenvolvimento de cancro do pulmão.

Alguns estudos têm apontado para um efeito pro-tector e prejudicial de alguns alimentos relativamente ao cancro do pulmão. A dieta rica em gordura, carnes vermelhas e álcool está associada a um aumento de risco deste cancro. Uma dieta rica em vegetais e fruta pode ter um efeito protector, destacando-se a vitamina A e os β-carotenos, sendo no entanto necessários mais estudos que o confirmem.

Outros micronutrientes têm sido referidos na redução do cancro do pulmão: vitamina C, vitamina E, selénio e isocianatos. Estudos que aguardam confirmação, revela-ram que o uso de aspirina em mulheres estava associado a um decréscimo de risco de cancro do pulmão.

Poluição doméstica

A poluição do ambiente doméstico pela combustão do carvão e fumos de cozinha constituem factores de risco importante para o desenvolvimento de cancro do pulmão.

Doenças associadas/predisponentes

Têm sido referidas associações com doenças respi-ratórias: DPOC, Tb e doenças fibrosantes.

Factores genéticos/hormonais

A maior predisposição para o cancro do pulmão na mulher que no homem e o facto de que nem todos os fu-madores vêem a desenvolver cancro do pulmão (10-20%), sugerem uma intervenção genética e hormonal.

O diagnóstico precoce do cancro do pulmão, o con-trolo do tabagismo, uma substancial redução de expo-sição doméstica e nos locais de trabalho irão melhorar as perspectivas num futuro próximo.


6Como prevenir as doenças ocupacionais do aparelho respiratório?

Entende-se por doença ocupacional respiratória toda a alteração permanente de saúde que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis, ou ainda, que resulte da exposição a outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal inequívoca com o posto de trabalho ocupado (Dec. Lei n.º 341/93).

O diagnóstico de doença ocupacional respiratória tem quase invariavelmente um importante impacto so-cial, económico, legal e em termos de saúde pública.

Para o desenvolvimento de uma doença ocupacio-nal não é apenas importante o nível de poluição e o tempo de exposição, mas também a susceptibilidade individual. Nem todos os trabalhadores de um mesmo local e com uma exposição profissional idêntica desen-volvem a doença. Também a existência de uma doença prévia respiratória e os hábitos tabágicos são factores individuais com influência no desenvolvimento deste tipo de patologia.

Quando se abordam as doenças ocupacionais res-piratórias deve ser dado um papel de destaque à pre-venção.

É importante avaliar o local de trabalho para identi-ficar criteriosamente as condições deste e os factores de risco ocupacionais. O objectivo é eliminar ou reduzir ao mínimo os riscos através da substituição dos agentes nocivos e da adaptação de medidas técnicas gerais.

São exemplos destas acções:

– Existência de sistemas de ventilação.

– Obrigatoriedade da utilização de máscaras de pro-tecção individual adequadas ou de respiradores.


– Limpeza e arejamento correcto do local de tra-balho.

Outro aspecto importante e a ter em conta é a rea-lização de exames médicos, nomeadamente radiológi-cos e espirométricos periódicos, com o objectivo de:

– Detectar precocemente alguma alteração pré-clínica para, através da interrupção da exposição profissional, ser possível travar a sua evolu-ção para uma doença evidente.

– Detectar a doença num estádio precoce, de modo a se poder dar início ao tratamento adequado.


7Como prevenir as doenças provocadas pelos ambientes interiores?

Nos últimos anos, o conhecimento de efeitos ad-versos dos ambientes interiores na saúde e bem-estar tem-se expandido, fornecendo informação necessária ao desenvolvimento de estratégias de controlo.

Na presença de fontes de exposição, a existência de tratamento e purificação do ar ambiente, o tem-po de exposição, o sistema de ventilação e a suscep-tibilidade individual são condicionantes para o desen-volvimento ou não de doenças.

A diversidade de produtos actualmente usados pode introduzir contaminantes no ambiente interior (tintas, co-las, isolantes, vernizes, mobiliário, entre outros). É por-tanto fundamental melhorar a qualidade do ar no interior dos edifícios, promovendo a utilização de produtos me-nos contaminantes e fornecendo informação correcta e compreensível aos compradores e utilizadores.

O sistema de ventilação deve promover renovação do ar ambiente e uma elevada eficácia do sistema de filtração do ar.

O sistema de purificação do ar implica a remoção de partículas e gases do ar através de sistemas mecâ-nicos. Os filtros fazem habitualmente parte dos siste-mas de aquecimento e refrigeração.

A susceptibilidade é multidimensional e pode re-sultar de inúmeros factores incluindo doença de base, características sociodemográficas (idade, sexo, status socioeconómico), genótipo e exposição ambiental.

A heterogeneidade populacional num conjunto de características como a atopia, a reactividade brônquica ou a susceptibilidade infecciosa são fundamentais na


possibilidade de ocorrência de efeitos adversos à po-luição dos ambientes interiores. Quer estas caracterís-ticas tenham sido adquiridas ou existam numa base genética, a sua presença pode condicionar o risco de doenças perante a exposição.

A existência de fibrose quística (FQ), SIDA ou outra imunodeficiência aumenta a susceptibilidade a doenças infecciosas.

Uma história de asma, alergia ou sibilância nos familiares é fortemente preditiva da possibilidade de desenvolvimento de asma. A exposição a alergénios mostrou aumentar o risco do aparecimento precoce de asma. Assim sendo, a existência de recomendações para redução de exposição deve ser realizada.

O conhecimento actual de factores de risco justifi-ca a presença de estratégias para a redução de doenças provocadas pelos ambientes interiores.


8Como prevenir as doenças provocadas pelo ambiente exterior?

A prevenção das doenças provocadas pelo ambiente exterior baseia-se no conhecimento da composição do ar poluído e do seu efeito no indivíduo normal e no doen-te respiratório.

Por definição, a poluição atmosférica ocorre quan-do se verifica pelo menos uma de duas condições:

– Constituintes normais do ar em níveis superio-res aos compatíveis com a saúde.

– Alteração da composição do ar pela presença de partículas agressivas.

O dióxido de enxofre (SO2), o dióxido de azoto (NO2), o monóxido de carbono (CO), o ozono (O3) e o chumbo (Pb) são os principais constituintes do ar ambiente com efeitos deletérios quando em concentra-ções elevadas.

As partículas agressivas dividem-se em quatro grupos:

– Poeiras orgânicas (ex.: cereais, pólen, faneras, antigénios de fungos e bactérias).

– Substâncias químicas (ex.: fertilizantes, pestici-das, herbicidas, tabaco).

– Microorganismos (ex.: bactérias, micobactérias, ricketsias, parasitas).

– Gases tóxicos.

Em indivíduos saudáveis, a poluição do ar está sig-nificativamente associada à presença de sintomas. Exis-te um aumento da susceptibilidade às infecções virais,


muitas vezes com pneumonias secundárias, provocado principalmente pela exposição a poeiras orgânicas. Substâncias como o NO2, o O3 e o SO2 potenciam o risco de sensibilização a alergénios e consequente de-senvolvimento de resposta alérgica. Podem ocorrer crises de asma em indivíduos susceptíveis em casos de exposição a NO2 e O3.

Os indivíduos com doenças prévias como a asma, a DPOC e doenças cardiovasculares, entre outras, são ainda mais afectados.

A estratégia de limitação do tempo de exposição ao ar ambiente é a medida de prevenção mais eficaz, se tivermos em conta que os níveis de determinados poluentes tende a ser menor dentro dos edifícios do que no exterior.

O uso de equipamentos de protecção respiratória pode ser intolerável em doentes respiratórios, sobretu-do por aumentar o trabalho de ventilação, pelo que não deve ser sugerido como método de redução da exposi-ção à poluição ambiental.


9Como e porquê prevenir as infecções das vias aéreas inferiores?

A prevenção da pneumonia adquirida na comunida-de (PAC) faz-se minimizando os factores de risco atra-vés da melhoria dos cuidados de saúde, apoio social e educação para a saúde. Compreende a modificação de factores do hospedeiro e do ambiente (Quadro 1).

Destacam-se a evicção tabágica, a vacina antigripal (ver pergunta n.o 10) e anti-pneumocócica.

A vacina anti-pneumocócica disponível em Portugal contém polissacáridos capsulares dos 23 serotipos pneu-mocócicos mais frequentes implicados em 85 a 90% das infecções pneumocócicas invasivas nos adultos e crian-ças nos EUA. A prevenção da bacteriémia por Strepto-

Quadro 1. Prevenção da Pneumonia da comunidade

Medidas relacionadas com o hospedeiro– Controlo de doenças crónicas - diabetes mellitus, DPOC, insuficiência renal

crónica, ICC– Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras – Evicção tabágica– Redução dos hábitos alcoólicos – Tratamento dos casos de toxicodependência– Terapêutica e seguimento dos doentes com infecção a VIH– Melhoria do estado nutricional– Melhoria da resposta imunitária: vacina antigripal – anual e anti-pneumocócica – Imunoterapia com gamaglobulinas ev em doentes seleccionados – deficiência de

IgG, mieloma múltiplo, LLC, doentes transplantadosMedidas não relacionadas com o hospedeiro– Vacina da gripe em prestadores de cuidados de saúde e funcionários de lares de

idososOutras medidas– Quimioprofilaxia antigripal pós-exposição em grupos de risco que não foram

vacinados– Quimioprofilaxia antigripal durante pandemias– Anti-bioterapia profilática em doentes espelenectomizados ou com anemia de

células falciformes quando se justifique

Adaptado de Recomendações de abordagem diagnóstica e terapêutica da PAC em adultos imunocompetentes – SPP.


coccus pneumoniae permite evitar (entre 56 a 81% dos casos) as formas invasivas disseminadas da doença pneumocócica, tais como a meningite, a endocardite ou a disseminação para as cavidades articulares. Não está provada a eficácia da vacina na prevenção das formas de doença pneumocócica que ocorrem sem bacteriémia ou das infecções das vias aéreas superiores.

A vacina anti-pneumocócica tem maior utilidade nos indivíduos que potencialmente apresentem um ris-co acrescido de doença pneumocócica disseminada ou das suas complicações. Segundo as recomendações de 2003 da Sociedade Portuguesa de Pneumologia a va-cina está indicada nas seguintes situações:

Em doentes imunocomprometidos:

– Adultos imunocomprometidos incluindo infecção a VIH, linfomas, leucemias, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, neoplasia disseminada, trans-plantados de órgão e medula óssea, insuficiência renal crónica, síndrome nefrótico e terapêutica imunossupressora de longa duração (ex.: corti-coterapia sistémica).

Em indivíduos imunocompetentes:

– Todos os indivíduos com mais de 65 anos.

– Adultos com menos de 65 anos e com:

• Doença crónica cardiovascular, pulmonar (asma não incluída) ou hepática, diabetes mellitus, al-coolismo ou perdas crónicas de líquor.

• Asplenia anatómica ou funcional.

A vacina na sua forma actual oferece uma taxa de protecção de, pelo menos, 85% nos cinco anos após a vacinação. Não está indicada a revacinação antes de terem decorrido cinco anos. Não se aconselha mais do que uma revacinação.

A vacina pode ser administrada em qualquer época do ano, e mesmo concomitantemente com a vacina antigripal, desde que sejam administradas em locais anatómicos diferentes.


10Como prevenir a gripe?

A gripe é uma doença viral aguda do aparelho respiratório, causada pelo vírus Influenza, do qual se conhecem 3 tipos - A, B e C; apenas os tipos A e B provocam uma doença com relevância para a saúde pública. Pode manifestar-se esporadicamente ou sob a forma de epidemias de gravidade variável, responsá-veis, algumas vezes, por um elevado número de mor-tes. A gripe está também na origem de uma elevada morbilidade e de uma alta taxa de absentismo laboral e escolar.

O vírus Influenza apresenta a particularidade de conseguir modificar a constituição das suas proteínas de superfície, surgindo anualmente como um agente diferente. Por esta razão, procede-se a uma alteração da composição da vacina antigripal com a periodicidade anual. A vacina contém três estirpes virais, isto é, dois tipos A e um tipo B, representando os vírus mais pro-váveis em cada Inverno. A eficácia da vacina depende da concordância antigénica entre as estirpes contidas na vacina e as estirpes que provocam a epidemia, e da idade e da imunocompetência do indivíduo. Segundo a OMS, a vacinação da população idosa reduz a mor-bilidade associada à gripe em 60%, e a mortalidade em 70 a 80%. Nos adultos saudáveis, a vacina reduz a mor-bilidade em 70 a 90%.

A principal opção para reduzir o impacto da gripe e das suas complicações é a imunoprofilaxia com a vacina. Esta reduz o número de doenças respiratórias relacionáveis com a gripe e o número de consumo de recursos de saúde por todos os grupos etários, hospitalização e morte nos grupos de elevado risco, otite média nas crianças e de absentismo ao traba-lho. A vacinação dos trabalhadores do sistema de saú-de, bem como de pessoas institucionalizadas, pode diminuir o risco de surtos.


A Direcção Geral da Saúde, o Centro Nacional da Gripe e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia reco-mendam a vacinação nos:

– Indivíduos com mais de 65 anos de idade.

– Adultos e crianças com mais de 6 meses com doenças crónicas pulmonares (incluindo asma), cardíacas, renais ou hepáticas, diabetes mellitus ou outras situações de imunodepressão.

– Crianças e adolescentes (6 meses a 18 anos) a tomarem salicilatos por períodos prolongados.

– Pessoal dos Serviços de Saúde, de outras insti-tuições com assistência a grupos de risco, coabi-tantes de pessoas de alto risco.

Apesar de a vacina se encontrar disponível usual-mente no mês de Setembro, a altura de eleição para a sua administração decorre desde o início de Outubro até meados de Novembro, e é administrada numa dose única (excepto nas crianças em idade pré-escolar que não tenham sido imunizadas no ano anterior, que re-cebem duas doses de vacina com intervalo de, pelo menos, quatro semanas).

Recomenda-se ainda o uso de medicamentos anti-virais específicos - inibidores da neuraminidase, nome-adamente o oseltamivir - como adjuvantes da vacina-ção no controlo da gripe em situações particulares.


11Como prevenir as infecções das vias aéreas inferiores nas crianças?

Consideram-se medidas gerais e medidas farmaco-lógicas. A sua aplicação deve ser tanto mais exigente quanto mais novas as crianças, ou na presença de fac-tores de risco de doenças respiratórias (prematuridade, cardiopatia congénita, FQ).

Entre as medidas gerais destacam-se:– Aleitamento materno: o colostro e o leite huma-

nos contêm anticorpos contra bactérias e vírus, nomeadamente, elevadas concentrações de anti-corpos IgA secretório, importantes na defesa das crianças contra infecções.

– Evicção de contactos: deve evitar-se ao máximo a aproximação das crianças a indivíduos com clínica de infecção respiratória; recomenda-se ainda o bom senso quanto à frequência, sobretudo no Inverno.

– Evicção da exposição das crianças ao fumo do ta-baco: vários trabalhos concluem existir associação entre a exacerbação de asma, as doenças respirató-rias agudas das vias aéreas inferiores, as otites mé-dias e os sintomas respiratórios crónicos e a expo-sição ao fumo do tabaco; há ainda evidências substanciais de que esta exposição ao fumo do ta-baco compromete o crescimento e desenvolvimen-to pulmonar, provocando uma diminuição nos pa-râmetros de função respiratória. Diversos trabalhos mostram haver evidência suficiente de que o taba-gismo passivo aumenta a gravidade e frequência de exacerbações em criança asmáticas, aumenta o ris-co de doença respiratória baixa aguda nas crianças entre 1,5 a duas vezes; relacionam a exposição ao tabagismo ambiental doméstico com sintomas de tosse, pieira e broncorreia em crianças.

– Medidas de higiene: a lavagem das mãos é a mais importante. Segundo o Center for Diseases Control (CDC), a lavagem das mãos permite a redução da


transmissão de microrganismos (ex: bactérias, vírus sincicial respiratório) e consequente diminuição das taxas de infecção cruzada. A simples lavagem das mãos com água e sabão é eficaz fora do am-biente hospitalar; neste último o uso de luvas não elimina a necessidade de lavagem das mãos, que deve ser feita antes e depois da utilização das mes-mas. O CDC recomenda como alternativa a utili-zação de soluções alcoólicas, (disponíveis nos hos-pitais), que se aplicam na palma de uma das mãos, espalhando e esfregando, de seguida, por toda a superfície das mãos, incluindo dedos, aguardando até que sequem espontaneamente. A escolha destes produtos está a cargo das Comissões de Controlo de Infecção de cada estabelecimento de saúde.

De entre as medidas farmacológicas, cuja prescrai-ção deverá ser restringida às Consultas de Pneumolo-gia Pediátrica, são de destacar:

– A promoção da administração da vacina anti--pneumocócica heptavalente a todas as crianças de idade < 2 anos.

– A promoção da administração da vacina anti-gripal nos grupos de risco.

– Para a infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR) existem duas formas de imunoprofilaxia: a imunoglobulina e o anticorpo monoclonal es-pecífico (palivizumab). O palivizumab é mais fácil de administrar, mais seguro e mais eficaz, mas mais caro do que a imunoglobulina. O pa-livizumab não interfere com a administração de vacinas vivas (sarampo-papeira-rubéola). Am-bos diminuem a frequência e o número total de dias de hospitalização em doentes de alto risco. A administração destas substâncias é mensal desde o começo (Outubro-Dezembro) até ao fi-nal da época de infecção pelo VSR (Março-Maio), sendo candidatos, segundo critérios bem defini-dos, crianças com doença pulmonar ou grandes prematuros. A imunoglobulina está contra-indica-da e o palivizumab não é recomendado em crianças com cardiopatia congénita cianótica.


12Como prevenir a tuberculose pulmonar?

A prevenção da Tb engloba:

– Diagnóstico e tratamento precoce dos doentes.

– Quimioprofilaxia.

– Vacinação.

– Rastreio dos contactos.

O diagnóstico e tratamento precoce, correcto e completo dos casos de doença são muito importantes para cortar a cadeia de transmissão.

Das pessoas infectadas 5 a 10% terão doença tu-berculosa ao longa da sua vida e a quimioprofilaxia permite reduzir estes valores para menos de 0,5%. Há dois tipos de quimioprofilaxia:

– Primária, que se destina aos contactos não in-fectados com idade inferior a 5 anos. Utiliza-se a isoniazida (5 mg/kg/dia) durante 2 meses ou enquanto o contacto mantiver baciloscopias po-sitivas no exame directo da expectoração.

– Secundária, que se destina ao tratamento da in-fecção de Tb, ou seja, a crianças com idade inferior ou igual a 15 anos e cujo teste tubercu-línico é superior a 15 mm e a indivíduos com mais de 15 anos em que se verifica viragem tuberculínica (passagem do teste tuberculínico de não reactivo a reactivo com um aumento su-perior a 6 mm ou um aumento superior a 6 mm em relação a uma reacção anterior nos últimos 2 anos). Existem vários esquemas, sendo o mais utilizado a associação da isoniazida, rifampicina e pirazinamida.


Actualmente faz parte do calendário de vacinação a BCG à nascença. Existe alguma controvérsia quanto à sua eficácia, mas sabe-se que é importante na redução da incidência de formas graves na criança, nomeada-mente nas resultantes da disseminação hematogénea. É recomendado o seu uso em países com alta preva-lência da doença, como é o caso de Portugal.

Considera-se um «contacto», aquele que permane-ceu pelo menos 40 horas com o doente nos últimos três meses antes do diagnóstico. O «co-habitante» é aque-le que vive na mesma casa.

O rastreio dos contactos passa por:

– Identificação de casos de doença.

– Identificação de fontes de infecção de forma a interromper a cadeia de transmissão.

– Identificação de casos de infecção.

Existem dois tipos de rastreio:

– Passivo: doente procura o médico por apresentar sintomas.

– Activo: efectuado pelos profissionais de saúde junto de grupos de risco elevado para a doença (por exemplo profissionais de saúde, imunode-ficientes).

O rastreio deve abranger os conviventes dos doen-tes com baciloscopia positiva e de todos os doentes com formas não contagiosas.

O rastreio deve incluir exame objectivo, telerradio-grafia de tórax, teste tuberculínico e exame micobacte-riológico da expectoração (se esta estiver presente).

Deverão ser tratados todos os casos de doença de Tb e infecção de Tb.


13Como prevenir a fibrose quística?

A FQ resulta de mutações no gene CFTR (cromos-soma 7), gene regulador da conductância transmem-branar, importante na manutenção do balanço de cloro na célula. O defeito genético provoca um excesso de absorção de sódio e água nas membranas apicais do epitélio respiratório e uma alteração da secreção de iões cloreto, originando a desidratação das secreções, que se tornam espessas, viscosas e de difícil eliminação. A colonização bacteriana, particularmente por Pseudo-monas aeruginosa, é muito frequente perpetuando um ciclo de inflamação crónica.

Para além dos sintomas ao nível do aparelho res-piratório, a alteração genética nos epitélios de secre-ção externa provoca sintomas ao nível dos aparelhos digestivos, reprodutivo e nas glândulas sudoríparas e salivares.

As técnicas de biologia molecular, que realizam a análise directa das mutações genéticas da FQ, permi-tem identificar o estado de portador assintomático con-tribuindo para prevenir a doença. Quando se verifica o cruzamento de dois portadores existe um risco de 25% de a descendência ser afectada.

O teste de rastreio é aconselhado para identificação de portadores nos indivíduos que:

– Apresentam história familiar da doença.

– Planeiam uma gravidez e um dos cônjuges é portador conhecido.

– Possuem infertilidade masculina por ausência congénita do vaso deferente.

– Doam esperma.

– Apresentam na ecografia fetal intestino eco-génico.


Para a realização do teste basta uma amostra de sangue; são pesquisadas as mutações mais frequentes na população caucasiana sendo detectada a maioria dos portadores (90%). Existem mais de 500 mutações pos-síveis, sendo no entanto a mutação delta F508 a mais frequente, que se encontra presente em cerca de 42% dos genes FQ da população portuguesa.

Nas famílias em que existe um caso de FQ, ou nos casais em que ambos são portadores, o aconselhamen-to genético assume uma grande importância. Na con-sulta de genética procura-se fornecer informação ao casal de forma a explicitar o risco de ter uma descen-dência afectada pela doença, identificar membros da família que devem realizar o teste de rastreio, explicar os resultados do teste de portador e suas implicações e ainda apresentar as várias modalidades de diagnósti-co pré-natal.

A amniocentese de diagnóstico pré-natal poderá ser efectuada na 10ª semana para proceder ao estudo do cro-mossoma 7 ou entre a 17ª e a 18ª semana de gestação, para o doseamento da fosfatase alcalina no intestino do feto (com uma taxa de falsos negativos de 10%).

O envolvimento pulmonar é o principal factor responsável pela mortalidade e morbilidade na FQ. O pulmão é normal à nascença mas com um ano de idade já é possível demonstrar a existência de bron-quiectasias (Bq) em 20% dos doentes. O diagnóstico precoce assume grande importância de forma a evitar as complicações respiratórias da doença e a melhorar a qualidade de vida. Nas últimas décadas tem-se ve-rificado uma melhoria significativa do prognóstico da doença, sendo a esperança média de vida actual de 40 anos.


14Como prevenir a asma?

A asma brônquica é uma doença crónica, caracte-rizada por:

1) Inflamação das vias aéreas; 2) Episódios recor-rentes de tosse, pieira, aperto torácico e dispneia; 3) Obstrução generalizada, variável e reversível do fluxo aéreo e 4) Hiper-reactividade brônquica.

A patogénese da asma brônquica resulta da interac-ção entre factores do hospedeiro e do ambiente. Diver-sas medidas são fundamentais para prevenir o eclodir da doença (prevenção primária) e suas exacerbações (prevenção secundária).

Os factores do hospedeiro que tornam o indivíduo susceptível à doença englobam:

– Atopia: predisposição para a produção de quanti-dades anómalas de IgE em resposta a alergénios.

– Hiperreactividade brônquica: aumento da ten-dência para desenvolver obstrução brônquica após estimulação a diversos estímulos.

– Sexo: na infância a asma é mais prevalente no sexo masculino e na idade adulta no feminino.

– Raça: não existem diferenças raciais na pre-valência de asma por si só, as condições so-cioeconómicas desfavorecidas, exposição a alergénios ou dieta determinam assim diferen-tes prevalências.

Os factores ambientais podem sensibilizar e in-fluenciar o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos. A exposição pode ocorrer:

– Meio doméstico: ácaros do pó da casa, animais (cão e gato, baratas e fungos).

– Meio exterior: poléns das gramíneas, árvores, arbustos e fungos.


– Sensibilizantes ocupacionais.

– Tabagismo (activo ou passivo).

– Fármacos: anti-inflamatórios não esteróides e ácido acetilsalicílico.

– Infecções respiratórias: virais ou bacterianas.

– Outros.

Estes factores podem também exacerbar a asma comportando-se como factores precipitantes.

A prevenção primária, aplicada a indivíduos sus-ceptíveis, deverá ser o objectivo a alcançar, para pre-venir o aparecimento da doença. A avaliação do risco alérgico precoce e detecção da sensibilização na crian-ça são etapas extremamente importantes.

As grávidas devem ser alertadas a prevenir o de-senvolvimento de asma nos seus filhos. Está demons-trado que a redução de alergénios indoor, a diminuição da exposição ao fumo do tabaco, podem prevenir ou diminuir o risco de doença nas crianças com história familiar de asma. O aleitamento materno deve ser en-corajado durante os primeiros 6 meses, protegendo das infecções respiratórias, através da passagem de defesas das mães para os filhos. A permanência em casa (evi-tando os infantários) até os 2 anos de idade também previne as infecções respiratórias.

Existem factores que podem ser responsáveis pela exacerbação da asma, após sensibilização do indivíduo a exposição ao alergénio pode desencadear a crise:

1) Poluição doméstica e exterior; 2) Infecções res-piratórias; 3) Exercício físico e hiper-ventilação; 4) Alterações climatéricas. 5) Alimentos; 6) Alterações emocionais e 7) Fármacos.

O controlo destes factores permite controlar a do-ença (prevenção secundária) (ver pergunta n.o 15).

Um programa de ensino do doente asmático deve englobar a prevenção primária, secundária e o contro-lo da doença.


15Como prevenir as exacerbações da asma?

A exacerbação faz parte da história natural da asma e caracteriza-se pela deterioração sintomática com disp-neia, tosse, pieira, opressão torácica, que implica redução significativa dos débitos expiratórios máximos devida a obstrução variável. Podem instalar-se de forma mais ou menos súbita e a sua gravidade pode ser ligeira, modera-da ou severa. Uma exacerbação pode ser fatal.

Vários factores podem estar na origem de uma exa-cerbação:

– Falência de terapêutica de manutenção.

– Subtratamento.

– Supressão brusca do tratamento.

– Exposição a alergénios.

– Infecção das vias aéreas.

– Factores emocionais.

O ensino do doente asmático é fundamental no controlo eficaz da asma.

O conhecimento do doente e sua família sobre a doen-ça é muito importante. Também os profissionais de saúde e os doentes devem ser activamente envolvidos no con-trolo da sua doença e na prevenção de situações de crise, permitindo, uma melhoria da qualidade de vida. Com ajuda dos profissionais de saúde, os doentes devem:

– Evitar factores desencadeantes.

– Ter conhecimento da medicação disponível.

– Saber utilizar correctamente a técnica inalatória.


– Compreender as diferenças entre o alívio ime-diato da crise e o tratamento preventivo a longo prazo.

– Monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e, se possível, analisar os valores do seu PEF (peak expiratory flow).

– Reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessárias.

– Procurar a ajuda médica adequada e atempada.

A não adesão à terapêutica pode decorrer de diver-sos factores nomeadamente a dificuldade no uso dos inaladores, efeitos acessórios e custo da medicação, aspectos estes para os quais se deve estar atento. A dificuldade na percepção da informação, a não aceitação da doença e terapêutica, a não valorização da doença, razões culturais e a estigmatização podem também le-var à ocorrência de crises.

O profissional de saúde deverá estabelecer um plano escrito de controlo e tratamento da asma, que seja não apenas medicamente apropriado, mas que contenha igualmente informação clara e simples, de-vendo além disso contemplar tanto a terapêutica de manutenção como em casos de crise, e no qual deve constar a indicação para recurso ao serviço de urgên-cia ou a visitas urgentes (não programadas) ao seu médico assistente.

Os métodos de ensino devem ser apropriados ao doente. A informação deve ser transmitida numa lin-guagem facilmente compreensível; as sessões não de-vem ser muito longas; deverá ser utilizado material didáctico diverso.

A formação contínua, em cada encontro com o doente, é fundamental na abordagem da asma.


16Como prevenir o tromboembolismo pulmonar?

A embolia pulmonar (TEP) é uma patologia car-diopulmonar comum e que pode causar morte e inca-pacidade. O conhecimento dos factores de risco para o tromboembolismo venoso contribui em grande me-dida para a prevenção desta patologia:

– Ambientais • Viagens de avião • Obesidade • Tabagismo • Hipertensão arterial • Imobilidade

– Naturais • Idade

– Saúde da mulher • Contraceptivos orais • Gravidez • Terapêutica hormonal de substituição

– Doenças médicas • Embolia pulmonar prévia ou flebotrombose • Neoplasia • Insuficiência Cardíaca Congestiva • Diabetes Mellitus • Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica • Doença Inflamatória Intestinal • Pace-maker permanente • Acidente Vascular Cerebral • Internamento hospitalar • Varizes

– Doenças/procedimentos cirúrgicos • Trauma • Cateter venoso central


• Cirurgia ortopédica • Cirurgia geral, especialmente se neoplásica • Cirurgia ginecológica/urológica • Neurocirurgia

– Trombofilia • Factor V de Leiden • Mutação do gene da protrombina • Hiperhomocisteinémia • Síndrome anticorpo anti-fosfolípido

• Défice de antitrombina III, proteína C ou pro-teína S

• Elevadas concentrações de factor VIII e XI • Aumento da lipoproteína (a)

A prevenção de fenómenos tromboembólicos passa pela correcção, sempre que possível, dos factores de risco modificáveis acima citados.

Preconiza-se a utilização de heparinas de baixo peso molecular em dose profiláctica, associada à compressão dos membros inferiores com meias elás-ticas, em determinadas situações, como é o caso dos doentes hospitalizados com doenças médicas, ou em do-entes submetidos a cirurgias gerais, mediante neopla-sias, cirurgias ortopédicas ou neurocirurgia.

A colocação de filtro na veia cava inferior está indicada na prevenção da embolia pulmonar em doen-tes que sofreram TEP recorrente, apesar de submetidos a tratamento anticoagulante adequado, ou quando a anti-coagulação está contra-indicada.

A aspirina não é recomendada para a profilaxia do tromboembolismo venoso.


17Como prevenir a iatrogenia medicamentosa respiratória?

Entende-se por iatrogenia a doença provocada por actos praticados ou omitidos pelo médico, mais fre-quentemente a nível terapêutico. Para preveni-la é fun-damental o conhecimento dos efeitos adversos e das interacções medicamentosas que podem ocorrer.

Ao nível do aparelho respiratório, são alvos da ac-ção nociva dos fármacos o pulmão (parênquima, in-terstício, vasos, vias aéreas), a pleura, o mediastino, os músculos e os nervos. São consequências possíveis deste tipo de agressão a doença pulmonar intersticial, o edema pulmonar, a hemorragia pulmonar, as doenças das vias aéreas quer inferiores, quer superiores, as doenças pleurais, vasculares, do mediastino e dos mús-culos e nervos.

Dado que as manifestações clínicas, radiológicas e funcionais provocadas pela maioria dos fármacos são semelhantes, o diagnóstico deve ser sistematicamente considerado. Perante uma suspeita de reacção adversa, existem sistemas de farmacovigilância que nos auxi-liam na tarefa de investigação do nexo de causalidade. Em Portugal, essa entidade é o INFARMED, respon-sável pelo sistema de notificação destas reacções.

No entanto, a utilidade destes sistemas, em termos do seu impacto na saúde pública, é baixa se não houver disponibilização da informação em tempo útil. Neste ponto a Internet veio dar um contributo fundamental, ao permitir o acesso rápido a organismos oficiais, a boletins de farmacovigilância e a bases de dados e motores de busca especializados. São exemplos:

– EUDRAPORTAL (http://eudraportal.eudra.org)

– EMEA (http://www.emea.eu.int)

– UMC (http://www.who.pharmasoft.se/umc.html)


– FDA (http://www.fda.gov)

– BIF (http://www.cfnavarra.es/bif/default.html)

– Bulletin de Pharmacovigilance (http://www.upml.fr/pharmaco.htm)

– Current Problems in Pharmacovigilance (http://www.open.gov.uk/mca)

– Biam (http://www2.biam2.org/acceuil.html)

– PNEUMOTOX (http://www.pneumotox.com)

– Orphanet (http://www.orpha.net)

– INFARMED (http://www.infarmed.pt/areas/far-macovigilancia/corpo/html)

Os principais conselhos a dar aos doentes são: nun-ca tomar medicamentos, mesmo os de venda livre, sem o conhecimento do médico assistente; informar o mé-dico assistente sempre que tenha sintomatologia de aparecimento recente após ingestão medicamentosa (mesmo que se tratem de medicamentos de ingestão habitual). Tomar nota do nome de todos os medica-mentos que lhe tenham causado reacções indesejáveis para saber informar o médico sobre quais os medica-mentos que se são contra-indicados.


18A natação pode prevenir doenças respiratórias?

A natação não previne o aparecimento de doenças respiratórias. Em relação à prática desportiva em geral, e à natação em particular, é fundamental equacionar os seus riscos e benefícios face às patologias respiratórias.

Esta questão tem sido levantada mais frequente-mente em relação à asma brônquica. Sabe-se que o exercício físico em geral pode induzir uma crise de asma, principalmente na presença de esforços intensos, de grande duração, em ambientes frios, secos ou con-tendo substâncias irritantes. Tendo em conta isto, a natação poderá acarretar, comparativamente com ou-tras modalidades, um menor risco, sobretudo quando efectuada em ambientes aquecidos e humidificados. Nestes, a possibilidade de praticar exercício com du-ração não asmogénica, com treino dos músculos res-piratórios e mobilização de secreções poderá ser bené-fica. A natação obriga à aprendizagem do controle respiratório, o que é útil no asmático em crise. A pres-são hidrostática exercida pela água é um auxiliar expi-ratório importante, contrariando a insuflação pulmo-nar. Pode haver, ainda, um aumento da tolerância ao exercício (com aumento do consumo de oxigénio e diminuição das necessidades ventilatórias, da frequên-cia cardíaca e da produção de lactato) e um efeito psicossocial positivo (maior valorização pessoal, au-mento do bem estar e diminuição do stress). Contudo, os riscos da natação nos asmáticos não são negligen-ciáveis, especialmente pela exposição potencial a irri-tantes (cloro e água fria nas piscinas) e alergénios (fungos e ácaros nos balneários).

Em relação a outras doenças respiratórias crónicas, a natação como desporto contraria o ciclo vicioso da inactividade em que o doente se poderá encontrar. As-sim sendo, e dependendo do estádio de doença, a sua


prática poderá ser benéfica na dessensibilização da dispneia. Contudo, pode também acarretar desvanta-gens, pois esta actividade nem sempre é aeróbia: um doente que não tenha uma técnica correcta desperdiça muita energia quer para se manter à superfície da água, quer para se deslocar com alguma eficácia. Por outro lado, o meio aquático aumenta o retorno venoso, o que é desvantajoso sobretudo nos doentes com cor pulmo-nale crónico.

Daqui se conclui, resumindo, que a natação é uma actividade mitificada quanto aos seus benefícios e que os médicos devem ponderar bem as vantagens e as desvantagens caso a caso antes de a recomendarem.


19Como evitar a Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono?

A Síndroma de Apneia Obstructiva do Sono (SAOS) é uma perturbação do sono que se caracteriza por epi-sódios de apneias obstrutivas e/ou hipopneias, a par de dessaturações arteriais de oxigénio nocturnas.

As manifestações clínicas podem ser agrupadas em sintomas diurnos e nocturnos. Entre os sintomas diur-nos, destacam-se a hiper-sonolência diurna, o cansaço ao despertar, secura da boca, cefaleias matinais, per-turbações sexuais e alterações cognitivas e psíquicas. Quanto aos sintomas nocturnos, salientam-se a ronco-patia, paragens respiratórias, nictúria, sono agitado, sudação nocturna e palpitações

Identificam-se vários factores de risco para esta patologia. A obesidade está presente em mais de me-tade dos doentes com SAOS, considerando-se o padrão central como o mais frequentemente implicado. O sexo masculino constitui também um factor de risco impor-tante; podendo ocorrer em qualquer grupo etário, é mais frequente entre os 40 e 60 anos. O álcool, da mesma forma que as benzodiazepinas e os hipnóticos, pode também favorecer o colapso da via aérea superior durante o sono.

Existem algumas alterações crânio-faciais que po-dem predispor para o aparecimento de SAOS, toman-do como exemplos o retrognatismo e o micrognatismo. A laxidão do tecido conjuntivo presente em algumas síndromes congénitas (S. Marfan, S. Down) pode ser responsável pela presença de apneias.

Em alguns casos, é possível identificar uma causa endócrina para a oclusão da via aérea superior, como o hipotiroidismo e a acromegália, em que se verifica o aumento da língua e infiltração das paredes faríngeas.


A correcção dos factores de risco modificáveis e a identificação precoce das doenças endócrinas associa-das poderá contribuir para o controlo desta síndrome.

Numa abordagem sistematizada, consideram-se im-portantes os seguintes aspectos:

– Medidas higieno-dietéticas, recorrendo-se even-tualmente a um apoio nutricional especializado.

– Evicção tabágica.

– Abstinência/redução do consumo de álcool.

– Avaliação da necessidade de manter terapêutica com benzodiazepinas e/ou hipnóticos.

– Despiste de alterações endócrinas.

– Ponderar potencial correcção cirúrgica de alte-rações crânio-faciais.


20Como prevenir as bronquiectasias?

As Bq definem-se morfologicamente como dilata-ções e distorções anómalas crónicas dos brônquios causadas pela destruição das camadas muscular, elás-tica e epitelial das paredes brônquicas.

Não devem ser encaradas como uma condição pa-tológica isolada, mas sim como uma entidade associa-da a manifestações de diferentes doenças sistémicas:

Condições predisponentes para bronquiectasias

Infecções broncopulmonares Da infância Bacterianas Virais

Obstrução brônquica Corpo estranho Neoplasia Adenopatias hilares DPOC

Alterações anatómicas congénitas Traqueobrônquicas Vasculares Linfáticas

Imunodeficiências Défice de IgG, IgA Disfunção leucocitária

Anomalias hereditárias Alterações ciliares Défice de alfa-1-antitripsina Fibrose quística Inalação de irritantes Conectivites

Adaptado do Tratado de Pneumologia (SPP).

Embora haja condições hereditárias e/ou congéni-tas que predispõem o indivíduo a ter Bq, estas apenas se desenvolvem após uma agressão externa.

As infecções pelos vírus da rubéola, sarampo, tosse convulsa eram responsáveis pelo aparecimento de Bq na infância antes dos programas nacionais de vacinação, constituindo actualmente causas menos frequentes.


Em Portugal, a Tb, dada a sua alta prevalência, é uma causa importante de Bq de tracção, por levar à destruição do parênquima pulmonar com fibrose. O aumento do volume dos gânglios e a drenagem de caseum para as vias áereas pode provocar obstrução brônquica com difícil drenagem e infecção secundária por compressão extrínseca.

Nos países mais desenvolvidos outra causa fre-quente é a FQ.

A prevenção das Bq tem como objectivo diminuir o aparecimento destas na população geral e diminuir a morbilidade e gravidade da doença.

As medidas de prevenção devem ser dirigidas:

– À causa (Remoção do corpo estranho, tratamen-to da Tb).

– Ao controlo da infecção com anti-bioterapia. Esta deve ser prescrita, sempre que possível, com base no teste de sensibilidade antibiótica dos exames bacteriológicos da expectoração. Para o controlo das infecções é fundamental o tratamento correc-to e precoce de infecções noutros locais (sinusites, otites, abcessos dentários) e a prevenção pela va-cinação antigripal e bacteriana.

– À correcta higiene brônquica com boa hidra-tação e cinesiterapia respiratória para optimizar a drenagem das secreções brônquicas. A cinesi-terapia deve ser regular e não apenas nas agudi-zações e pode ser complementada com o uso de vários dispositivos (p. ex., o flutter).


21Qual o papel da prevenção na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica?

Os factores de risco para o desenvolvimento da DPOC podem ser agrupados em dois grandes grupos: factores do hospedeiro (bem documentados no caso da deficiência de alfa-1-antitripsina) e exposições am-bientais (como a exposição activa ou passiva ao fumo do tabaco, exposição ocupacional a pó e químicos, poluição atmosférica e infecções respiratórias em criança), sendo da interacção destes dois tipos de fac-tores que surge a doença.

Neste contexto a cessação tabágica assume-se como um dos principais objectivos na prevenção da DPOC permitindo reduzir o risco de aparecimento da doença e diminuir a sua progressão. De facto, a cessação tabági-ca é a forma mais eficaz de alterar o prognóstico dos doentes com DPOC, tanto na fase pré-sintomática, como com uma obstrução grave já estabelecida.

Nos fumadores, verifica-se uma redução acelerada da função pulmonar, e embora a função perdida não possa ser recuperada após o abandono dos hábitos tabágicos, os indivíduos que deixam de fumar terão uma deterioração da função pulmonar mais lenta.

Em cada consulta de rotina, os fumadores devem ser avaliados relativamente aos seus hábitos tabágicos, sendo-lhes proporcionado acesso a um aconselhamen-to dirigido e a tratamento adequado. Um aconselha-mento individual realizado pelo clínico tão breve quanto três minutos pode ser eficaz para incentivar a cessação tabágica.

Apesar de a deficiência de alfa-1-antitripsina não ser um factor de risco modificável o doseamento de alfa-1-antitripsina sistemático pode ser importante para identificar e aconselhar os doentes com enfisema. Al-


guns autores defendem inclusivamente o rastreio de familiares de doentes com deficiência de alfa-1-anti-tripsina com o objectivo de assegurar a abstinência tabágica nestes portadores assintomáticos uma vez que o fumo do tabaco pode precipitar a doença.

A exposição ocupacional a fibras minerais e combina-ções de pó, gás irritante e fumo pode também precipitar a DPOC pelo que deve ser recomendada uma protecção res-piratória eficaz e apropriada no local de trabalho.

A história natural da DPOC varia grandemente en-tre indivíduos e é influenciada pelas exacerbações da doença que contribuem para o declínio da função pul-monar. A prevenção na DPOC assume assim uma outra vertente no controle dos desencadeantes das exacerba-ções. Destacam-se as seguintes medidas profilácticas no controle das exacerbações da doença:

– Imunoterapia antigripal anual.

– Imunoterapia anti-pneumocócica de 5 em 5 anos.

– Educação do doente para reconhecer a exacer-bação da doença, nomeadamente os sinais de infecção.

– Reabilitação funcional respiratória.

– Despiste de patologias concomitantes entre elas as do foro cardíaco (cardiopatia isquémica, dis-ritmia, HTA), gastroenterológico (refluxo gas-tro-esofágico, neoplasia) e das vias aéreas supe-riores (disfunção das cordas vocais, neoplasia, apneia do sono).

– Despiste de medicação depressora do centro res-piratório.


22Como prevenir a tuberculose nos doentes infectados pelo VIH?

A Tb pode surgir em qualquer estádio da infecção retrovírica, e a infecção pelo VIH constitui o maior factor de risco para o seu aparecimento. Na associação Tb/VIH há uma rápida progressão da infecção tuber-culosa para doença e reactivação frequente de proces-sos de infecção latente, com progressão da infecção retroviral concomitante.

Após exclusão do diagnóstico de Tb, a sua profilaxia está recomendada: nos indivíduos infectados pelo VIH com intradermoreacção (IDR) Mantoux ≥ 5 mm e sem história de tratamento/profilaxia antituberculosa; nos contactos de doentes com Tb (independentemente dos resultados da IDR de Mantoux, idade ou quimioprofilaxia prévia). Deve ser ponderada em indivíduos com reacções tuberculínicas negativas, incluídos em grupos de elevado risco ou áreas de elevada prevalência de infecção.

Os regimes profilácticos preferenciais incluem a ad-ministração de 300 mg/dia de isoniazida (9 meses) ou de 600 mg/dia de rifampicina (ou rifabutina) associada à pirazinamida (15-20 mg/kg/dia) durante 2 meses. Constituem alternativas os esquemas bi-semanais de isoniazida (9 meses), de rifampicina e pirazinamida (2 meses), ou de 600 mg/dia de rifampicina (4 meses).

Nos indivíduos expostos a micobactérias resisten-tes à isoniazida e/ou rifampicina, a decisão de iniciar outros regimes profilácticos (diferentes dos descritos) deve ser coordenada com as autoridades de Saúde Pú-blica. Nos doentes expostos a micobactérias multi-re-sistentes, o regime profiláctico inclui, pelo menos, dois fármacos aos quais se supõe a estirpe ser sensível.

A repetição anual da IDR de Mantoux deve ser efectuada nos doentes com reacções negativas e per-


tencentes a grupos com risco elevado de exposição ao M. tuberculosis ou nos casos em que se registou subi-da dos linfócitos CD4 acima dos 200/mm3 em conse-quência da terapêutica antirretrovírica.

No que diz respeito à vacinação com BCG, está contra-indicada.


23Como prevenir as infecções pulmonares nos doentes infectados pelo VIH?

As doenças pulmonares constituem causas impor-tantes de morbilidade e mortalidade associadas ao VIH. O risco relativo do aparecimento das várias ma-nifestações pulmonares está dependente da gravidade da imunodepressão subjacente, das características de-mográficas do doente, da epidemiologia local e das medidas de profilaxia e terapêutica adoptadas, quer em relação às várias complicações, quer em relação à pró-pria infecção retrovírica.

Em Portugal, a pneumonia por Pneumocystis ca-rinii (PPC) constitui a segunda doença definidora de SIDA, sendo apenas ultrapassada pela Tb. A profila-xia da pneumocistose tem reduzido o número de casos de PPC. Recomenda-se a sua utilização quando os lin-fócitos CD4 são inferiores a 200/mm3 e quando existem antecedentes de candidose orofaríngea (em doentes com CD4/CD8<14% ou critério prévio de SIDA). Esta deverá ser suspensa quando os linfócitos CD4 se man-têm superiores a 200/mm3 durante um período igual ou superior a 3 meses (sendo reintroduzida assim que desçam para valores inferiores a 200/mm3). Existem vários regimes profilácticos, preferindo-se o cotrimoxa-zol na dose de 960 mg/dia; como alternativas, tem-se o mesmo fármaco administrado 3 vezes/semana, a penta-midina aerossolizada e a dapsona (100 mg/dia). Pode ainda recorrer-se à associação de dapsona com pirime-tamina ou à atovaquona.

Nos doentes infectados pelo VIH, a pneumonia bac-teriana ocorre com mais frequência do que na população em geral. Em elevado número de casos, não se conse-gue identificar o agente etiológico; quando identica-dos, os mais frequentes parecem ser o S. pneumoniae, o H. influenzae, o S. aureus e bacilos gram-negativos. A maioria dos estudos revela benefícios na vacinação


anti-pneumocócica, mas a sua eficácia é dependente do grau de depressão imunitária, apresentando uma respos-ta menos eficaz em doentes com CD4 < 200/mm3. Re-comenda-se então a administração desta vacina em do-entes com CD4 ≥ 200/mm3 (pode ser considerada para valores mais baixos).

A vacinação antigripal constitui um meio seguro e eficaz na prevenção da gripe. Contudo, em doentes com depressão imunitária marcada, admite-se que a vacina não desencadeie uma resposta imunitária pro-tectora.


24Rinite alérgica: como prevenir as crises?

Define-se como uma doença nasal sintomática, in-duzida pela exposição a alergénios e caracterizada por uma inflamação mediada pela IgE das membranas mu-cosas do nariz. Os sintomas da rinite alérgica incluem a rinorreia, obstrução e prurido nasal e espirros.

Sendo a rinite alérgica uma doença crónica, carac-terizada por períodos de exacerbação, é fundamental que o doente tenha um papel activo no seu controlo. Deverá ser ensinado a saber reconhecer os sintomas da crise, factores de risco (alergénios, poluentes, AINE) de forma a iniciar terapêutica como medida profilática ou numa fase precoce da crise.

Diversos estudos epidemiológicos têm mostrado que a asma e a rinite coexistem com muita frequência e que a rinite constitui um factor de risco para a asma. A prevenção e o tratamento precoce da rinite podem ajudar a evitar a ocorrência da asma ou do seu agra-vamento.

Para além da educação do doente, a prevenção da sintomatologia da rinite alérgica deve combinar:

– Evicção alergénica sempre que possível.

– Imunoterapia.

– Farmacoterapia.

Embora a maioria dos estudos que existem sobre a evicção alergénica sejam essencialmente focaliza-dos para os sintomas de asma, e apesar de os dados existentes sobre os sintomas da rinite serem escas-sos, é globalmente aceite que a evicção alergénica deve fazer parte da estratégia de prevenção da rinite alérgica.


A imunoterapia específica altera a história natural da doença alérgica e é eficaz quando correctamente administrada. A imunoterapia específica subcutânea está indicada em doentes:

– Insuficientemente controlados pela farmacotera-pia convencional (anti-histamínicos H1 por via oral e corticóides nasais).

– Que recusam a farmacoterapia.

– Em que a farmacoterapia produz efeitos secun-dários indesejáveis.

– Que não querem receber tratamento farmacoló-gico de longa duração.

A administração de fármacos nos doentes com ri-nite alérgica é feita, normalmente, pelas vias intranasal ou oral. Estes devem ser prescritos nos doentes que têm sintomas ou naqueles em que se prevê, com base no perfil alérgico do doente, que poderão vir a desen-volve-los em determinada época do ano.


25Qual é o papel da reabilitação respiratória na prevenção das doenças respiratórias?

A reabilitação respiratória não tem um papel pre-ventivo na área da patologia respiratória crónica, a não ser na presença de sintomas (prevenção secundária).

Segundo a definição da ATS (1999), a reabilitação respiratória é um programa multidisciplinar de cuida-dos para o doente com défice respiratório crónico, individualizado e destinado a optimizar o seu desem-penho físico, social e a sua autonomia.

São candidatos a programas de reabilitação respi-ratória os doentes com sintomatologia respiratória cró-nica que apresentem dispneia ou ansiedade para exe-cutar actividades ou que exibem limitações com actividades sociais, domésticas ou de lazer e que mos-trem perda de independência.

Os objectivos da reabilitação respiratória são reduzir a sintomatologia, a incapacidade e a desvantagem e me-lhorar a qualidade de vida e a independência funcional do doente respiratório crónico. Tal é realizado através de uma abordagem multidisciplinar das seguintes modalida-des: técnicas de fisioterapia, educação (com optimiza-ção terapêutica, intervenção na área do tabagismo, for-mas de lidar com a doença e a exacerbação, técnicas de conservação de energia), treino do exercício, interven-ção psicossocial e nutricional. Tendo em conta esta re-alidade, a reabilitação respiratória poderá ter um papel na prevenção secundária das doenças respiratórias.

A maior parte da literatura sobre a evidência cien-tífica existente para esta área de trabalho centra-se na DPOC. Contudo, há também fundamentação noutros doentes com doenças obstrutivas, como a asma, as Bq (salientando a FQ) e em doentes com patologia restritiva, como as doenças da parede torácica e neuro-musculares. Salienta-se ainda a importância deste tipo de intervenção nas fases pré e pós-operatória, nomeadamen-te no transplante pulmonar.


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