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Protocolo de Serviço do

Hospital Universitário de Santa Maria

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PROTOCOLO DE SERVIÇO

PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO

(UP)1

Código: PS00 PREV UP

Data: Março/2016

Responsável: Arlete Maria Brentano Timm, Vânia Lúcia Durgante, Jocelaine Cardoso Gracioli, Macilene Regina Pauletto

Colaboradores:

1 FINALIDADE

Este protocolo destina-se a prevenção de úlceras por pressão em

pacientes internados no HUSM.

2 JUSTIFICATIVA

Uma das implicações mais comuns, em decorrência da longa permanência

em hospitais, é o surgimento de alterações de pele. Dentre estas destaca-se a

úlcera por pressão (UP), cuja a incidência aumenta proporcionalmente à

combinação de fatores de riscos, como a idade avançada e restrição ao leito

(BRASIL,2013).

A presença de UP causa danos consideráveis aos pacientes, dificultando o

processo de recuperação funcional, frequentemente causando dor e levando ao

desenvolvimento de infecções graves, internações prolongadas, sepse e

mortalidade (BRASIL, 2013). Além dos vários transtornos físicos e emocionais

que acometem o paciente com UP, trazem implicações diversas na vida dos

familiares e das instituições de saúde (DOMANSKY; BORGES, 2012).

Nos EUA a prevalência de UP em hospitais é de 15% e a incidência de 7%

(MOORE; COWMAN, 2014). No Brasil, estudos sobre incidência e prevalência de

UP são escassos. Em pesquisa feita em um hospital universitário evidenciou-se

uma incidência de 39,81% no hospital como um todo (ROGENSKI; SANTOS,

2005).

A incidência de UP tem se constituído em um importante indicador de

qualidade assistencial, permitindo analisar os casos quanto à sua distribuição, os

1 Baseado no Protocolo para prevenção de úlcera por pressão do MS (BRASIL, 2013) e

Guidelines da National Pressure Ulcer Advisoy Panel/ European Pressure Ulcer Advisory Panel / Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014).



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pacientes mais vulneráveis e o local em que são mais frequentes. Este indicador

serve para orientar medidas de prevenção à lesão, subsidia o planejamento,

gestão e avaliação das ações em saúde, além de orientar práticas educativas à

equipe interdisciplinar (SANTOS; et al, 2013).

Em estudo realizado nos Estados Unidos da América, durante um período

de tempo de 29 meses, aponta para o fato de o tratamento de úlceras de

categoria IV, custar 129.248 dólares quando em ambiente hospitalar e 124.327

dólares quando em ambiente comunitário (BREM; et al, 2010). Estes resultados

evidenciam o impacto econômico do tratamento das UP, confirmando a relevância

de sua prevenção e identificação precoce, antecipando e prevenindo as

complicações que lhes estão associadas.

3 ABRANGÊNCIA

As recomendações para prevenção devem ser aplicadas a todos os

pacientes internados no ambiente domiciliar ou hospitalar do Hospital

Universitário de Santa Maria (HUSM).

As intervenções devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde

envolvidos no cuidado de pacientes que estejam em risco de desenvolver úlceras

por pressão e que se encontrem em ambiente hospitalar ou domiciliar.

4 DEFINIÇÃO

Para fins deste protocolo, considera-se as seguintes definições:

4.1 Úlcera por Pressão (UP)

É uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre

uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre

esta e forças de torção (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).

4.2 Cisalhamento

Força exercida por unidade de área paralela e em sentidos opostos ao

plano de interesse (DOMANESKY; BORGES, 2012).



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4.3 Fricção

Resistência em direção paralela ao movimento que ocorre no espaço

comum entre duas superfícies(DOMANESKY; BORGES 2012).

4.4 Estadiamento de UP

As úlceras são classificadas pelo sistema internacional de classificação das

úlceras por Pressão NPUAP/EPUAP/PPPIA 20147 em:

– Categoria/Grau I: Eritema Não branqueável;

– Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele;

– Categoria/Grau III: Perda Total da Espessura da Pele;

– Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos;

– Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada;

– Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada;

As UP em membranas e mucosas não devem ser classificadas pelo

sistema internacional de classificação das úlceras por Pressão

NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014. (Força da Evidência =C).

O sistema de classificação das úlceras por pressão encontra-se descrito no

Anexo 1.

4.5 Força da Evidência

A Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel elabora periodicamente

recomendações para a prevenção e tratamento das úlceras por pressão,

baseadas em evidências científicas, que podem ser utilizadas pelos profissionais

de saúde em todo o mundo.

– Força da Evidência A: A recomendação é suportada por uma evidência

científica direta proveniente de ensaios controlados devidamente concebidos e

implementados em úlceras por pressão em humanos (ou em humanos em risco

de úlcera por pressão), fornecem resultados estatísticos que suportam de forma

consistente a recomendação. São exigidos estudos de nível 1.

– Força da Evidência B: A recomendação é suportada por evidência

científica direta de estudos clínicos devidamente concebidos e implementados em

úlceras por pressão em humanos (ou em humanos em risco de úlceras por



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pressão), fornecendo resultados estatísticos que suportam a recomendação de

forma consistente. São estudos de nível 2, nível 3 e nível 4.

– Força da Evidência C: A recomendação é suportada por uma evidência

indireta (estudos em sujeitos humanos saudáveis, humanos com outro tipo de

feridas crônicas, modelos animais) e/ou a opinião de peritos.

5 INTERVENÇÕES

5.1 Avaliação do Risco de Desenvolvimento de UP

Considerar as seguintes alterações no paciente para desenvolvimento de

UP: perfusão e oxigenação, situação nutricional, umidade da pele, temperatura

corporal, percepção sensorial, idade avançada, avaliações hematológicas e

estado geral de saúde (Força da Evidência =C);

Considerar os pacientes acamados e/ou restritos a uma cadeira de rodas

como estando em risco de desenvolver UP (Força da Evidência =B);

Considerar os pacientes com UP como estando em risco para desenvolver

outras UP e ou progressão das mesmas (Força da Evidência =B);

Utilizar uma abordagem estruturada da avaliação do risco que inclua uma

avaliação da atividade/mobilidade e a condição da pele. (Força da Evidência =B).

No HUSM, utiliza-se a Escala de Braden, a qual está recomendada para

ser aplicada em pacientes maiores que 5 anos. Para pacientes menores que 5

anos, está indicada a Escala de Braden Q, que não está implementada no HUSM

e neste protocolo não será contemplada. No entanto, as demais medidas de

prevenção citadas neste protocolo, devem ser adotadas para esta faixa etária.

A Escala de Braden (Anexo 2) é uma ferramenta para avaliar os riscos de

um paciente adulto desenvolver UP( PARANHOS; SANTOS, 1999) . A escala de

Braden foi traduzida no Brasil por Paranhos e Santos (1999), e esta fornece 6

parâmetros para avaliação pelas subescalas: percepção sensorial, umidade,

atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Cada subescala tem

pontuação que varia de 1 a 4, com exceção do domínio fricção e cisalhamento

varia de 1 a 3. Os escores totais da Escala de Braden variam de 6 a 23, conforme

tabela 1, sendo que quanto maior o valor do escore, menor o risco para



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desenvolver UP. E os escores de menor valor, indicam maior risco para ocorrer

este tipo de lesão (DOMANESKY; BORGES,2012).

Classificação de Risco Escore – pontuação obtida

Sem risco 19-23

Risco baixo 15-18

Risco moderado 13-14

Risco elevado 10-12

Risco muito elevado 9 ou menos

Quadro 1: Classificação de risco conforme Escala de Braden

(DOMANESKY; BORGES,2012).

Aplicar a Escala de Braden até 8 horas após a admissão do paciente

(Apêndice 1 ).

A aplicação da Escala de Braden no HUSM é de competência dos

seguintes profissionais de saúde: enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista e

médico.

Reaplicar a Escala de Braden a cada 24h para os que apresentam escore

com valores menores ou igual a 14 e 72h para escores maiores ou igual a 15.

Diante de alteração no quadro clínico do paciente a frequência de reavaliação

deverá ser alterada pelo profissional de saúde.

Apesar das escalas preditivas, servirem de parâmetro para avaliação de

risco, a avaliação clínica do profissional de saúde deverá ser soberana perante a

existência de riscos para UP. A reavaliação periódica permite aos profissionais de

saúde ajustar sua estratégia de prevenção conforme as necessidades individuais

do paciente.

Documentar todas as avaliações de risco (Força da Evidência =C) e

realizar registros no prontuário do paciente.

5.2 Avaliação da Pele e dos Tecidos

A avaliação da pele e dos tecidos é importante para prevenir, classificar,

diagnosticar e tratar úlceras por pressão. A inspeção e palpação são técnicas

essenciais para avaliação da pele(DOMANESKY; BORGES, 2012).



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Diferenciar se o eritema da pele é branqueável ou não branqueável. Utilizar

método de pressão com os dedos (o dedo é pressionado sobre o eritema durante

três segundos e o branqueamento avaliado após remoção do dedo). O eritema

não branqueável é indicador de sinais iniciais de danos resultantes das úlceras

por pressão (Força da Evidência =C).

OBS: Como nem sempre é possível identificar o eritema na pele de

pigmentação escura, fatores como calor local, edema e alteração na consistência

do tecido em relação ao tecido circundante (por exemplo, enduração/rigidez) são

indicadores importantes dos danos precoces causados por pressão na pele em

pacientes com tons de pele mais escuros (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).

A inspeção da pele deve ocorrer em intervalos regulares durante admissão,

readmissão e alteração de quadro clínico. A periodicidade da inspeção será

conforme o risco identificado pela Escala de Braden.

Realizar uma avaliação geral com especial ênfase nas áreas cutâneas

sobrejacentes às proeminências ósseas, incluindo o sacro, as tuberosidades

isquiáticas, os grandes trocânteres e os calcâneos (AWMA,2012).

5.3 Recomendações Acerca do Controle da Umidade e Hidratação da Pele

A pele úmida é mais vulnerável e propicia ao desenvolvimento de lesões

cutâneas e suscetível a se romper mais facilmente. Deve-se ter cuidado para

minimizar a exposição cutânea à umidade proveniente de incontinência,

transpiração e exsudato de feridas (BRASIL, 2013).

Utilizar um produto de limpeza da pele com um pH equilibrado (Força da

Evidência =C). Higienizar a pele utilizando sabão neutro padronizado no HUSM.

Considerar a utilização de emolientes para hidratar a pele seca (Força da

Evidência =C). Ao aplicar o produto padronizado pela instituição, utilizar uma fina

camada sobre a pele com movimentos suaves e circulares pelo menos uma vez

ao dia, após a higiene corporal.

Não massagear nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco

das úlceras por pressão (Força da Evidência = C)

Limpar a pele imediatamente após os episódios de incontinência (Força da

Evidência =C). Na remoção de resíduos urinários e fecais, limpar a pele evitando



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a fricção excessiva, utilizando pano macio, água morna, e reaplicar creme barreira

padronizado na instituição quando necessário.

Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da

incontinência (Força da Evidência =C). Utilizar fraldas descartáveis adequadas e

discutir com a equipe a possibilidade do uso de dispositivos para incontinência

fecal (coletor não invasivo) e urinária (uripen ou sonda foley), dietas específicas e

medicamentos para controle da incontinência. Não utilizar “chiripá”, como

substituto da fralda, devido a ocorrência de dobras no tecido e a diminuição da

capacidade de absorção.

5.4 Recomendações para Otimização da Nutrição e Hidratação

A avaliação de pacientes em risco de desenvolver UP deve incluir a revisão

de aspectos nutricionais e de hidratação. Pacientes com déficit nutricional ou de

hidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os

ossos mais salientes e a deambulação comprometida (BRASIL, 2013).

Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes

maior de apresentar lesões cutâneas. Assim, é recomendado que nutricionistas

sejam consultados nos casos de pacientes com desnutrição a fim de avaliar e

propor intervenções mais adequadas (BRASIL, 2013).

Observar e registrar a aceitação da ingesta alimentar e hídrica do paciente.

Avaliar dificuldades do paciente para alimentar-se, e caso necessário

oferecer ajuda e auxiliá-lo.

Encaminhar os pacientes identificados como estando em risco de

desnutrição ou com úlceras por pressão para um nutricionista ou equipe

multidisciplinar com vistas a uma avaliação nutricional completa (Força da

Evidência =C).

Desenvolver um plano individualizado de cuidados nutricionais para

indivíduos em risco de desenvolver ou com úlceras por pressão (Força da

Evidência = C).

Providenciar e promover uma ingestão diária e adequada de líquidos com

vista à hidratação de um paciente com risco de desenvolver UP ou com lesão já



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instalada. Esse procedimento deve ser compatível com as condições clínicas de

cada um (Força da Evidência =C).

Discutir com a equipe assistente e implementar plano de hidratação com

líquidos adicionais a pacientes desidratados, com temperaturas elevadas,

vômitos, sudorese profusa, diarreias ou feridas altamente exsudativas. (Força da

evidência =C).

5.5 Recomendações para Reposicionamento, Mobilização Precoce e

Superfície de Apoio

A redistribuição da pressão, especialmente sobre as proeminências

ósseas, é a preocupação principal. O reposicionamento de pacientes de risco

alterna ou alivia a pressão sobre áreas suscetíveis (Anexo 3), reduzindo o risco

de desenvolvimento de úlcera por pressão (BRASIL, 2013).

A literatura não sugere a frequência com que se deve reposicionar o

paciente, mas duas horas em uma única posição é o máximo de tempo

recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal. O objetivo do

reposicionamento a cada 2 horas é redistribuir a pressão e, consequentemente,

manter a circulação nas áreas do corpo com risco de desenvolvimento de UP

(BRASIL, 2013).

Os profissionais de saúde devem implantar estratégias de prevenção,

como garantir o reposicionamento do paciente e sua colocação em superfícies de

redistribuição de pressão, para todos aqueles com risco identificado.

Reposicionar todos os pacientes que estejam em risco de desenvolver ou

que já tenham desenvolvido úlceras por pressão, a menos que contraindicado

(Força da Evidência =A). Realizar reposicionamentos conforme necessidade e

condições individuais do paciente. Alternar o decúbito dos pacientes conforme a

classificação de risco da Escala de Braden: pacientes com risco moderado

reposicionar a cada 2 horas, e com risco alto e muito alto reposicionar de hora em

hora.

Determinar a frequência do reposicionamento tendo em conta os seguintes

aspectos do paciente: tolerância tecidual, nível de atividade e mobilidade,



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condição clínica geral, objetivos gerais do tratamento, condição da pele e conforto

(Força da Evidência =C).

Considerar a superfície de apoio de redistribuição da pressão em uso para

determinar a frequência do reposicionamento (Força da Evidência =A).

Registrar os regimes de reposicionamentos, especificando a frequência e

as posições adotadas (Força da Evidência =C). Efetuar os devidos registros no

prontuário do paciente.

Evitar posicionar o paciente sobre proeminências ósseas que apresentem

eritema não branqueável. (Força da Evidência =C).

Utilizar ajudas de transferência manual para reduzir a fricção e o

cisalhamento. Levante - não arraste - o paciente enquanto o reposiciona (Força

da Evidência =C). Está contraindicado o uso de “chiripá”, nunca alternar o

paciente por meio deste, evitando a fricção contra o colchão.

Manter os lençóis limpos, secos e sem dobras.

Utilizar um elevador elétrico com sistema de abertura das pernas para

transferir o paciente para uma cadeira de rodas ou para uma cadeira junto ao leito

quando este estiver totalmente dependente de ajuda para realizar a transferência.

Retirar o elevador imediatamente após a transferência (Força da Evidência =C).

Estimular a saída do leito, sempre que possível.

Utilizar uma inclinação de 30° para posições laterais (alternadamente para

o lado direito, para a posição dorsal e para o lado esquerdo) ou para a posição de

pronação se o paciente assim o tolerar e a condição clínica o permitir (Força da

Evidência =C).

Solicitar avaliação e orientação da fisioterapia quanto ao posicionamento

adequado diante das particularidades de cada paciente.

Limitar a elevação da cabeceira da cama a 30° salvo contraindicação.

Elevar a cabeceira da cama pode ser clinicamente necessário para facilitar a

respiração e/ou prevenir a aspiração (Força da Evidência =C). Nesta condição, a

posição semi-Fowler é a mais aconselhada, evitando assim forças de

cisalhamento (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).



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Utilizar uma superfície de redistribuição da pressão para libertar pontos de

pressão no rosto e no corpo durante a posição de pronação (Força da Evidência

=C).

Quando o paciente estiver sentado (na vertical), seja numa cadeira junto à

cama ou numa cadeira de rodas, garantir que os pés estejam bem apoiados

diretamente no chão, ou num repousa-pés. (Força da Evidência =C).

Restringir o tempo que o paciente passa sentado numa cadeira sem alívio

de pressão (Força da Evidência =B) Recomenda-se aos pacientes na posição

sentada (incluindo cadeira de rodas), realizar a alternância da pressão entre os

ísquios, evitando formar UP.

NÃO posicionar um paciente diretamente sobre uma úlcera por pressão ou

com suspeita de lesão profunda dos tecidos com pele intacta. Caso não seja

possível o reposicionamento para aliviar a pressão sobre essa área, selecionar

uma superfície de apoio adequada (Força da Evidência =C).

Travesseiros e coxins quando utilizados de forma apropriada, podem

expandir a superfície que suporta o peso auxiliando na redistribuição da pressão

(BRASIL, 2013).

Utilizar dispositivos de suspensão dos calcâneos que os elevem

completamente numa total ausência de carga de forma a distribuir o peso da

perna ao longo da parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles.

(Força da Evidência =B). Flexionar ligeiramente o joelho para evitar a compressão

da veia poplítea e o aumento do risco de trombose venosa profunda.

Utilizar filme transparente como película protetora e forração ortopédica de

espuma para proteger calcâneos em pacientes com risco de desenvolver UP.

A seleção de uma determinada superfície de apoio deve ser individualizada

com base nos fatores como: nível de imobilidade e inatividade; necessidade de

controle do microclima e redução do cisalhamento; altura e peso do paciente;

risco de desenvolvimento de novas úlceras por pressão; número, gravidade e

localização de úlcera(s) de pressão existente(s). (Força da Evidência =C).

Mesmo quando se utilizam superfícies de apoio, o reposicionamento

continua a ser necessário para aliviar a pressão e por questões de conforto

(NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).



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Não utilizar colchões de ar nem colchões de sobreposição de pressão

alternada com células pequenas com diâmetro <10 cm (Força da Evidência =B).

Utilizar colchão pneumático de pressão alternada para pacientes com risco

elevado e muito elevado para desenvolver UP e colchão piramidal para pacientes

com risco moderado.

Utilizar uma almofada de redistribuição da pressão para pacientes de

mobilidade reduzida sentados numa cadeira (Força da Evidência =B).

Não utilizar dispositivos em forma de anel ou argola (Força da Evidência

=C).

Considerar a aplicação de curativos de espuma de poliuretano nas

proeminências ósseas (calcâneos ou sacro) para prevenir úlceras por pressão em

zonas anatômicas frequentemente submetidas a fricção e cisalhamento. (Força

da Evidência =B).

Ao escolher um curativo de proteção levar em conta os seguintes aspectos:

capacidade de gerir o microclima, facilidade de aplicação e remoção, capacidade

de avaliação regular da pele, região anatómica para a aplicação do curativo e

tamanho correto do curativo (Força da Evidência =C)

Os curativos de proteção não anulam a necessidade de avaliação rigorosa

e regular da pele, portanto, este tipo de curativo facilita, muitas vezes, as

avaliações regulares da pele (p. ex., bordas de silicone suaves, fáceis de levantar

para ajudar a avaliar regularmente a pele sem provocar queimaduras por abrasão

ou outras lesões cutâneas) (NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014).

No HUSM, indicam-se os seguintes curativos para proteção de acordo com

a classificação de risco da Escala de Braden:

– Risco moderado: filme transparente de poliuretano adesivo em todas as

regiões suscetíveis de desenvolver UP.

– Risco elevado e muito elevado: curativos de espuma com bordas de

silicone em região trocantérica e sacra, e nas demais regiões utilizar filme

transparente de poliuretano adesivo.

5.6 Recomendações Quanto ao Uso de Dispositivos Médicos (Tubos,

Drenos, Sondas, Cateteres)



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Considerar adultos e crianças com dispositivos médicos como estando em

risco de desenvolver úlceras por pressão. Algumas recomendações são

necessárias para a prevenção das úlceras por pressão relacionadas com

dispositivos médicos através do posicionamento adequado do dispositivo e do

paciente.

As UP relacionadas a dispositivos médicos devem ser classificadas

conforme a perda tecidual, através do sistema internacional de classificação das

úlceras por Pressão NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) (Força da Evidência =C).

Garantir que os dispositivos médicos estejam corretamente posicionados e

ajustados para evitar uma pressão excessiva. Reposicionar os dispositivos com

frequência evitando assim a pressão excessiva e cisalhamento. (Força da

Evidência =C).

Inspecionar a pele sob e ao redor dos dispositivos médicos, pelo menos

duas vezes por dia, para identificar sinais de lesão por pressão no tecido

circundante. É recomendado vigiar a pele dos pacientes vulneráveis,

principalmente daqueles com edema localizado ou generalizado (Força da

Evidência =C).

Considerar a utilização de um curativo de proteção para prevenir úlceras

por pressão relacionadas com dispositivos médicos. Atentar para curativos

protetores para uso em traqueostomias, cadarços para TOT, drenos de tórax e

tantos outros conforme a especificidade de cada paciente (Força da evidência

=B).

Manter a pele limpa e sem umidade excessiva, sob dispositivos médicos. A

umidade expõe a dermatite e ulceração (Força da Evidência =C).

Não aplicar dispositivos de aquecimento (por exemplo, sacos de água

quente, almofadas térmicas, sistemas integrados de aquecimento das superfícies

de apoio) diretamente sobre superfícies cutâneas ou úlceras por pressão (Força

da Evidência =C).

Educar paciente, familiar e cuidadores no contexto domiciliar para

realizarem inspeções regulares a pele, evitando a formação de UP relacionada a

dispositivos médicos (Força da Evidência =C).



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6 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO - POP

Alguns POPs do Manual de Gerenciamento da Rotina do HUSM estão

relacionados com a prevenção de UP como:

– PRGER E115: POP de Aplicação da Escala de Braden (Apêndice 2);

– PRGER E03: Mudança de decúbito (Anexo 4);

– PRGER E20: Higiene corporal do paciente acamado (Anexo 5);

– PRGER E22: Higiene íntima masculina e feminina (Anexo 6);

– PRGER E23: Troca de fralda (Anexo 7);

– PRGER E37: Arrumação da cama com paciente (Anexo 8);

7 ESTRATÉGIAS

O Ministério da Saúde sugere a utilização de três indicadores de processo

e um indicador de resultado para monitorar a prevenção da UP.

– Percentual (%) de pacientes submetidos à avaliação de risco para UP na

admissão.

– Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo

apropriado para UP.

– Percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de UP.

– Incidência de UP.

No HUSM, iniciaremos com o monitoramento de dois indicadores, sendo

eles: Percentual (%) de pacientes submetidos à avaliação de risco para UP na

admissão e Incidência de UP.

Medidas Preventivas para UP conforme classificação de Risco - Escala de

Braden (Apêndice 3).

8 REFERENCIAS

AWMA - AUSTRALIAN WOUND MANAGEMENT ASSOCIATION. Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of Pressure Injury. Osborne Park, WA: Cambridge Media; 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Anvisa/Fiocruz. Anexo 02: Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.



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BREM, H., MAGGI, J., NIERMAN, D., et al. High cost of stage IV pressure ulcers. Am J Surg. 2010; 200(4):473-7

DOMANSKY, R. C., BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro, Rubio; 2012.

GUIA para prevenção de ÚLCERA por PRESSÃO ou ESCARA. Disponível em: <http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/images/images/manual_guia_prevencao_pressao_ou_escara.pdf> Acesso em: mar 2016.

MOORE, Z., COWMAN, E. H. S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009, Art.

NPUAP/EPUAP/PPPIA - NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, PAN PACIFIC PRESSURE INJURY ALLIANCE. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media: Perth, Austrália; 2014. Disponível em: <http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf> Acesso em: mar. 2016.

PARANHOS W. Y., SANTOS, V. L. C. G. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP.1999; 33(1):191-206.

ROGENSKI, N. M. B., SANTOS, V. L. C. G. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latino-am Enfermagem [Internet] 2005 jul-ago [Acesso em 2015 Dez 02];13(4):474- 80. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n4/v13n4a03.pdf

SANTOS, C. T., OLIVEIRA, M. C., PEREIRA, A. G. S., SUZUKI, L. M., LUCENA, A. F. Indicador de qualidade assistencial úlcera por pressão: análise de prontuário e de notificação de incidente. Rev. Gaúcha Enferm. [Internet]. 2013 Mar [Acesso em 2015 Dez 02]; 34(1):111-18. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983- 4472013000100014&script=sci_arttext



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ANEXOS E APÊNDICES



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Anexo 1: Sistema internacional de classificação das úlceras por pressão

(NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014)

Sistema internacional de classificação das úlceras por pressão NPUAP/EPUAP 2014

Categoria/Grau I: Eritema Não branqueável Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento.

Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso.

NPUAP; EPUAP; PPPIA, 2014




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Categoria/Grau III: Perda Total da Espessura da Pele Perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir lesão cavitária e fistulada. A profundidade de uma úlcera por pressão de Categoria/Grau III varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm tecido subcutâneo e as úlceras de Categoria/Grau III podem ser superficiais.

Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou dos músculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (úmido) ou necrose (seca). Frequentemente são cavitárias e fistuladas. A profundidade de uma úlcera por pressão de categoria IV varia com a localização anatômica. Uma úlcera de categoria IV pode atingir as estruturas de suporte (ex. fáscia, tendão ou cápsula articular) tornado as osteomielites e osteítes prováveis de acontecer. Existe osso/músculo exposto, visível e/ou diretamente palpável.

Não graduáveis/Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera está coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida deve ser removido. Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada.






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Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, úmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais.




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Anexo 2: Escala de Braden.

ESCALA DE BRADEN* (versão adaptada e validada para o Brasil)

Nome do paciente:_____________________________

Nome do avaliador:____________________________

Data da avaliação:

PERCEPÇÃO SENSORIAL Capacidade de reagir significativamente à pressão relacionada ao desconforto.

1. Totalmente limitado: Não reage (não geme, não se segura a nada, não se esquiva) a estímulo doloroso, devido ao nível de consciência diminuído ou devido à sedação ou capacidade limitada de sentir dor na maior parte do corpo.

2. Muito limitado: Somente reage a estímulo doloroso. Não é capaz de comunicar desconforto exceto através de gemido ou agitação. Ou possui alguma deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo.

3. Levemente limitado: Responde a comando verbal, mas nem sempre é capaz de comunicar o desconforto ou expressar necessidade de ser mudado de posição ou tem um certo grau de deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.

4. Nenhuma limitação: Responde a comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.

UMIDADE Nível ao qual a pele é exposta a umidade.

1. Completamente molhada: A pele é mantida molhada quase constantemente por transpiração, urina, etc. Umidade é detectada às movimentações do paciente.

2. Muito molhada: A pele está frequentemente, mas nem sempre molhada. A roupa de cama deve ser trocada pelo menos uma vez por turno.

3. Ocasionalmente molhada: A pele fica ocasionalmente molhada requerendo uma troca extra de roupa de cama por dia.

4. Raramente molhada: A pele geralmente está seca, a troca de roupa de cama é necessária somente nos intervalos de rotina.

ATIVIDADE Grau de atividade física.

1. Acamado: Confinado a cama.

2. Confinado a cadeira: A capacidade de andar está severamente limitada ou nula. Não é capaz de sustentar o próprio peso e/ou precisa ser ajudado a se sentar.

3. Anda ocasionalmente: Anda ocasionalmente durante o dia, embora distâncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira.

4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos 2 vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada 2 horas durante as horas em que está acordado.

MOBILIDADE Capacidade de mudar e controlar a posição do corpo.

1. Totalmente imóvel: Não faz nem mesmo pequenas mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda.

2. Bastante limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades mas é incapaz de fazer mudanças frequentes ou significantes sozinho.

3. Levemente limitado: Faz frequentes, embora pequenas, mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda.

4. Não apresenta limitações: Faz importantes e frequentes mudanças sem auxílio.

NUTRIÇÃO Padrão usual de consumo alimentar.

1. Muito pobre: Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais de 1/3 do alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carnes ou laticínios) por dia. Ingere pouco líquido. Não aceita suplemento alimentar líquido. Ou é mantido em jejum e/ou mantido com dieta líquida ou IVs por mais de cinco

2. Provavelmente inadequado: Raramente come uma refeição completa. Geralmente come cerca de metade do alimento oferecido. Ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente aceitará um suplemento alimentar ou recebe abaixo da

3. Adequado: Come mais da metade da maioria das refeições. Come um total de 4 porções de alimento rico em proteína (carne e laticínios) todo dia. Ocasionalmente recusará uma refeição, mas geralmente aceitará um complemento oferecido. Ou é alimentado por sonda ou regime de

4. Excelente: Come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa uma refeição. Geralmente ingere um total de 4 ou mais porções de carne e laticínios. Ocasionalmente come entre as refeições. Não requer suplemento alimentar.



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dias. quantidade satisfatória de dieta líquida ou alimentação por sonda.

nutrição parenteral total, o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais.

FRICÇÃO E CISALHAMENTO

1. Problema: Requer assistência moderada a máxima para se mover. É impossível levantá-lo ou erguê-lo completamente sem que haja atrito da pele com o lençol. Frequentemente escorrega na cama ou cadeira, necessitando frequentes ajustes de posição com o máximo de assistência. Espasticidade, contratura ou agitação leva a quase constante fricção.

2. Problema em potencial: Move-se mas, sem vigor ou requer mínima assistência. Durante o movimento provavelmente ocorre um certo atrito da pele com o lençol, cadeira ou outros. Na maior parte do tempo mantém posição relativamente boa na cama ou na cadeira mas ocasionalmente escorrega.

3. Nenhum problema: Move-se sozinho na cama ou cadeira e tem suficiente força muscular para erguer-se completamente durante o movimento. Sempre mantém boa posição na cama ou cadeira.

PONTUAÇÃO TOTAL

*Copyright® Braden, Bergstrom 1988. Adaptada e validada para o Brasil por Paranhos, Santos 1999. Disponível em: <http://www.bradenscale.com/translations.htm>.

Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP. 1999; 33 (nº esp): 191-206. Disponível em: <http://143.107.173.8/reeusp/upload/pdf/799.pdf>.

Risco muito alto

6 a 9 Baixo risco 15 a 18

Risco alto 10 a 12 Sem risco 19 a 23

Risco moderado

13 a 14

http://www.bradenscale.com/translations.htm

http://143.107.173.8/reeusp/upload/pdf/799.pdf



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Anexo 3: Áreas corporais de maior vulnerabilidade para desenvolver UP

Fonte: GUIA para prevenção de úlcera por pressão ou escara.



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Anexo 4: PRGER E03: Mudança de decúbito



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Anexo 5: PRGER E20: Higiene corporal do paciente acamado



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Anexo 6: PRGER E22: Higiene íntima masculina e feminina



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Anexo 7: PRGER E23: Troca de fralda



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Anexo 8: PRGER E37: Arrumação da cama com paciente



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Apêndice 1- Ficha de Avaliação de Risco para UP- Escala de Braden



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Apêndice 2: PRGER E115 de Aplicação da Escala de Braden



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Apêndice 3- Medidas preventivas para UP conforme classificação de risco – Escala de Braden



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9 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO

PROTOCOLO DE SERVIÇO

PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO

(UP)

Código: PS00 PREVUP

Data: xx/xx

Responsável: Arlete Maria Brentano Timm, Vânia Lúcia Durgante, Jocelaine Cardoso Gracioli, Macilene Regina Pauletto

Colaboradores:

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