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Módulo VII – Nascimento, Crescimento e

Desenvolvimento do Ser Humano

3º Período de Medicina

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Objetivos

01) Diferenciar recém-nascido “a termo” “pré-termo” e “pós-termo”.

02) Reconhecer as adaptações fisiológicas que ocorrem após o nascimento.

o Caracterizar APGAR

03) Caracterizar as fazes do parto (normal e Cesário).

o OEA

o Planos de Delee

04) Identificar os riscos e benefícios de cada tipo de parto (para o bebê e mãe) e suas

indicações.

05) Caracterizar as “ações do 5° dia” (triagem neonatal).

06) Identificar os programas governamentais de atenção perinatal e de incentivo ao vínculo

mão-filho-família.

07) Identificar os mecanismos de termorregulação do bebê e as formas da mãe manter a

temperatura do RN.

08) Reconhecer fatores que interferem na perda de peso do bebê.




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01) Diferenciar recém-nascido “a termo” “pré-termo” e “pós-termo”.

Recém-nascido pré-termo, ou prematuro é o RN com menos de 37 semanas de gestação. A

CID-10 (Classificação Internacional de Doença e Problemas Relacionados à Saúde) classifica dois

subgrupos:

P07.2: imaturidade extrema: RN com menos de 28 semanas de gestação

P07.3: outros RN de pré-termo: RN com 28 a 36 semanas completas de gestação.

Em países desenvolvidos, essa nomenclatura vem sendo modificada e complementada, devido à

sobrevida de RN cada vez menores – a prematuridade extrema passa a ter como limite peso menor que

650g e IG menor que 25 semanas, respectivamente.

Recém-nascido a termo é o RN com IG entre 37 semanas completas e 41 semanas completas.

Recém-nascido pós-termo é o RN com IG superior a 42 semanas. Na CID-10, classifica-se em

P08.2 – RN pós-termo, não grande para a IG.

(Pediatria Ambulatorial – Ennio Leão)

02) Reconhecer as adaptações fisiológicas que ocorrem após o nascimento.

Aparelho cardiovascular - O cordão umbilical é o meio de comunicação entre a mãe e o feto que

se alimenta através dele usando o sangue que vem da placenta. Esta serve para transferir os nutrientes

que o feto necessita e em casos os anticorpos em proporções variáveis (zero em bovinos e quase total

em seres humanos). O cordão umbilical se dirige ao fígado e após o nascimento ira se transformar no

ligamento hepático (que liga o umbigo ao fígado). Outro aspecto da vida fetal é a comunicação entre

câmaras cardíacas (forame oval) o que faz com que o sangue circule livremente pelo coração sem ser

oxigenado via hematose (a oxigenação é placentária). Apesar de tais problemas relacionados ao

oxigênio observou-se que de alguma forma o teor de oxigênio e maior no cérebro do que no cordão

umbilical o que parece uma forma de concentrar o referido gás no sistema nervoso por questões de

maior taxa de uso do que em outros tecidos fetais. O forame oval normalmente se fecha no recém

nascido, ou horas antes do parto (dependendo da espécie) : há uma variação entre espécies e sem

explicação lógica; nos potros se fecha em algumas horas pós-parto enquanto que nos ovinos pode

demorar até uma semana para fechamento total. Outro local de comunicação entre sangue venoso e

arterial, no feto, é o chamado ducto arterioso que estabelece conexão entre artéria aorta e artéria

pulmonar. Nos adultos o fechamento de tal ducto conduz a um ligamento que une as duas artérias e

passa a se denominar ligamento arterioso. Há possibilidade de não fechamento do forame oval tanto

quanto do ducto arterioso o que gera uma patologia pela mistura do sangue arterial com o venoso. No




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coração o problema é grave pela diferença de pressão entre os dois átrios e grande volume de sangue que

se mistura nas câmaras cardíacas. Tal mistura faz cair a tensão de oxigênio (pela mistura dos sangues) e

prejudica a oxigenação dos tecidos corporais promovendo certo grau de cianose labial, mucosas e

extremidades (unhas e extremidades digitais nos humanos). No caso do conduto arterioso a pressão do

sangue na aorta é maior do que na artéria pulmonar e quando ocorre fluxo nas duas, a tendência do

sangue é fluir da aorta para a pulmonar em virtude da maior pressão; assim, não há passagem de sangue

venoso para a aorta. De qualquer forma tais defeitos pós-parto podem levar a uma ausculta cardíaca fora

do padrão (presença de "sopro" cardíaco) que pode perdurar até cerca de 10 a 15 dias em recém-nascidos

de ovinos, equinos e bovinos (o que se considera, até certo ponto, normal).

Outro aspecto dos recém-nascidos é que durante a vida fetal há uma reserva de hemoglobina que

pode chegar a ser três vezes maior, por Kg de peso, do que nos adultos da espécie (coelhos e gatos). O

mesmo acontece com o ferro que se apresenta com reserva hepática bastante alta, com exceção de

suínos, gerando nos recém-nascidos uma anemia denominada "anemia ferropriva dos leitões". Há

animais recém-nascidos que não evidenciam hemoglobina do tipo fetal (eqüinos e suínos) enquanto é

comum nos seres humanos, caprinos, ovinos e bovinos.

Aparelho respiratório - O aparelho respiratório do recém-nascido inicia sua função quando se

corta o cordão umbilical e em seguida falta oxigênio para os tecidos. Em geral os animais fazem algum

esforço respiratório (como o choro dos humanos) e ocorre um ingresso forçado de ar nos pulmões e

que vão representar o chamado "ar residual" nos pulmões adultos pelo fato de dilatar os alvéolos que

até então se encontravam colabados (colapso). Aparentemente os pulmões também entram em

funcionamento pelo fato do corte com o cordão umbilical aumentar a tensão de CO 2 e estimular o

centro respiratório (bulbar); outra enfermidade gerada a nível pulmonar é a deficiência da substância

denominada surfactante que forra internamente os alvéolos. Tal substância é a dipalmitoil-lecitina (um

fosfolipídio) que permite a passagem dos gases respiratórios, oxigênio e gás carbônico, através das

paredes alveolares. Sua ausência conduz a uma enfermidade letal em poucas horas e é denominada

"doença da membrana hialina"; aparentemente esta falta de surfactante se deve à uma deficiência de

cortisol materno-fetal para amadurecimento de vários tecidos fetais, inclusive do aparelho respiratório.




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Caracterizar APGAR

Este índice foi criado por uma anestesista inglesa, Dra. Virgínia Apgar, na década de 50. É o

método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida

extrauterina, avaliando suas condições de vitalidade. Consiste na avaliação de 5 itens do exame físico

do recém-nascido, com 1, 5 e 10 minutos de vida. Os aspectos avaliados são: frequência cardíaca,

esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Para cada um dos 5 itens é

atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas de cada item e temos o total, que pode dar uma nota

mínima de 0 e máxima de 10.

Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que o bebê nasceu

em ótimas condições. Uma nota 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. De 4 a 6, traduz uma

dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3 uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades




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persistirem durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no organismo do

bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia (falta de oxigenação).

O boletim Apgar de primeiro minuto é considerado como um diagnóstico da situação presente,

índice que pode traduzir sinal de asfixia e da necessidade de ventilação mecânica. Já o Apgar de quinto

minuto e o de décimo minuto são considerados mais acurados, levando ao prognóstico da saúde

neurológica da criança (sequela neurológica ou morte).

03) Caracterizar as fazes do parto (normal e Cesário).

Principais tempos do mecanismo de parto na apresentação cefálica fletida

Tempo principal (tempo acessório)

Insinuação ou encaixe (flexão)

Descida ou progressão (rotação interna)

Desprendimento (deflexão)

Restituição ou rotação externa (desprendimento dos ombros)

A insinuação é a passagem da maior circunferência da apresentação pelos limites do estreito

superior da bacia. O movimento complementar ou acessório, que permite a redução dos diâmetros da

apresentação, é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou a deflexão (na apresentação cefálica

defletida de face). Diz-se que a apresentação cefálica fletida está insinuada quando o ponto de maior

declive da apresentação (o vértex) atinge o nível das espinhas ciáticas. O feto está, portanto, no plano 0

de DeLee. Na apresentação cefálica fletida, a insinuação ocorre geralmente na variedade de posição

occípito-ilíaca-esquerda-anterior (para alguns, em occípito-ilíaca-esquerda-transversa).

Ocorrem também movimentos de inclinação lateral da apresentação, que se denominam

assinclitismo. É anterior, quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que do pube, sendo que o

parietal anterior entrou primeiro no canal do parto (obliqüidade de Nägele). O assinclitismo é posterior

quando a sutura sagital está mais próxima do pube que do sacro (obliqüidade de Litzman). Se for

transitório, o assinclitismo é considerado como acomodação da apresentação. Se for definitivo,

demonstra distocia. A ausência de flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do

pube, condiciona o sinclitismo.

A descida é continuação da insinuação, é a “insinuação mais profunda”, em virtude da qual a

cabeça penetra e enche a escavação. Seu movimento acessório é a rotação interna, quando na maior

parte das vezes o feto roda para colocar o occipital sob a sínfise púbica, mesmo quando tenha se

insinuado em variedades de posição posteriores. Assim sendo, por exemplo, se houver insinuação na

variedade de posição occípito-ilíaca esquerda anterior, a cabeça sofrerá rotação de 45 graus

desprendendo-se em occípito-púbica. Se a insinuação se der na variedade de posição occípito-ilíaca

direita posterior, a cabeça sofrerá rotação de 135 graus desprendendo-se em occípito-púbica. É assim

com cada variedade de posição em que se insinuar: o desprendimento se dará preferencialmente na

variedade de posição occípito-púbica. Simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua

progressão no canal do parto, ocorre a penetração das espáduas através do estreito superior da bacia.

A descida e o desprendimento dependem de 4 forças:




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Pressão pelo líquido amniótico;

Pressão exercida pela contração útero sobre o feto;

Força de contração do diafragma materno e dos músculos abdominais (importante na expulsão);

Extensão e alinhamento do corpo do feto;

O terceiro tempo é o desprendimento, cujo movimento acessório é a deflexão na apresentação

cefálica fletida. São movimentos inversos aos da insinuação.

Uma vez exteriorizada, a cabeça realiza um movimento voltando o occipital para o lado onde se

encontrava na insinuação. Este movimento é simultâneo com a rotação interna das espáduas. É

denominado de restituição ou rotação externa. Pode ocorrer também a continuação do movimento

turbinal até o completo desprendimento do corpo, com rotação externa da cabeça para o lado oposto em

que se encontrava quando da insinuação. Esse movimento posiciona os ombros alinhados com o

diâmetro ântero-posterior da pelve materna.

O desprendimento das espáduas ocorre com a anterior saindo em primeiro lugar. Para o

desprendimento da posterior, o tronco sofre movimento de flexão lateral. O resto do corpo do feto

geralmente não oferece dificuldades para se liberar.

Em 96% dos casos aproximadamente o parto ocorre em apresentação cefálica fletida (de vértice

ou de occiput), que é a menos sujeita a perturbações do mecanismo, sendo considerada a mais

favorável.

OEA (occípito-esquerda-anterior)




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Planos de Delee

04) Identificar os riscos e benefícios de cada tipo de parto (para o bebê e

mãe) e suas indicações.

Vantagens do parto normal

A recuperação é rápida

Não há dor pós-parto.

A rápida recuperação deixa a mãe mais tranquila, o que favorece a lactação

A alta é mais rápida, o que possibilita à mãe retomar seus afazeres prontamente

A cada parto normal, o trabalho de parto é mais fácil do que no anterior

Se a mulher vir a sofrer de mioma (patologia comum do útero), na eventual necessidade de uma

operação, esta será mais fácil

O relaxamento da musculatura pélvica não altera em nada o desempenho sexual

A mulher participa ativamente do nascimento do filho

Desvantagens do parto normal

Possíveis danos à pelve;

Possíveis danos ao períneo, uretra e ânus;

Incontinência urinária e fecal;

Dor no períneo, em casos de episiotomia e laceração.

A maior parte dos danos ocorridos durante o parto normal é causado pela má condução do

mesmo, especialmente quando são utilizadas manobras e intervenções desnecessárias, muitas das quais

condenadas pela Organização Mundial de Saúde - como episiotomia ("corte"), manobra de kristeller




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(quando o médico ou enfermeiro pressiona a barriga para forçar a expulsão do bebê) e uso corriqueiro de

ocitocina (hormônio que acelera as contrações). Um parto natural, realizado sem intervenções e

preferencialmente em posição que ajude à saída do bebê, dificilmente causará qualquer tipo de

consequência negativa.

Indicações

Três fatores devem ser levados em consideração para determinar a possibilidade ou não do parto

normal:

Bacia (quadril) ou também chamada trajeto do parto,

Força das contrações uterinas e o próprio feto.

Caso não haja nenhuma intercorrência na gestação, pré-parto e trabalho de parto.

Se estes fatores forem bem proporcionados, a probabilidade de parto normal é grande.

Riscos do parto normal

Risco de ruptura do útero durante o trabalho de parto caso este tenha sido submetida a uma

cirurgia anteriormente - como cesariana ou miomectomia (cerca de 0,5% de risco);

Mortalidade materna (menor do que na cesariana);

Mortalidade neonatal (menor do que na cesariana);

Prolapso anal;

Topoalgia perineal.

Vantagens da cirurgia cesárea

O nascimento é menos demorado;

Mãe pode decidir quando será o nascimento;

É realizada no mesmo dia da internação;

A mulher não sente dores durante o processo devido à anestesia;

Ter a disponibilidade do médico que a acompanhou durante o pré-natal.

Desvantagens da cirurgia cesárea

Recuperação mais lenta do que no parto normal;

Os pontos internos são absorvidos, entretanto os externos precisam ser retirados, demanda um

retorno ao serviço de saúde.

Na recuperação a mulher sente dores, ao rir, chorar, ficar de pé, espirrar, tossindo, amamentar,

ao se movimentar, receio de evacuar e os pontos se abrirem.

A mãe não participa ativamente do nascimento

Atraso na lactação

Risco de morte da mãe é 16 vezes maior do que no parto normal;

Dobro na permanência hospitalar

As dores após a cirurgia são do corte na barriga e da manipulação da cavidade abdominal pelo

médico;

Risco de infecção, inflamação, perda do útero, hemorragia

Aumenta as chances de sofrer novas cesáreas nos nascimentos seguintes




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O útero fica com uma cicatriz em seu músculo que é sempre um ponto mais frágil; na região pode

haver perda da sensibilidade, dor, queloides e aderências.

A ruptura uterina acontece em 0,2 a 1,3% das mulheres que tiveram uma a três cesáreas e pode

representar risco de morte para mãe e bebê

O pulmão do bebê não é comprimido durante a cesárea e ele têm maior risco de ter desconforto

para respirar após ser extraído. Pode acontecer uma síndrome que leva a criança à UTI neo natal

(pulmões úmidos) e pneumonia especialmente nas cesarianas marcadas antes do sinal de

maturidade pulmonar - trabalho de parto.

A criança que nasce de cesárea passa por mais intervenções como aspiração nasogástrica,

reanimação, entubação e respiração artificial.

A mulher deve ficar sem pegar peso e fazer esforço físico nem ginástica por pelo menos 2 meses

após a cirurgia;

Cirurgias pélvicas como de miomas se complicam devido às aderências e às cirurgias anteriores;

Qualquer operação cirúrgica pode trazer complicações à saúde, o que pode prejudicar a

disposição sexual;

Interfere com o estabelecimento do vínculo com a criança e atrasa a primeira amamentação.

Há chances maiores do bebê não chorar quando nasce.

Riscos

A probabilidade de haver uma hemorragia é 10 vezes maior do que em um parto normal;

O risco de morte da mãe chega a ser 16 vezes maior do que no parto normal;

A possibilidade de depressão pós-parto da mulher é 30 a 40 vezes maior do que no parto

normal;

Problemas com a incisão cirúrgica e anemia;

Aumenta a probabilidade de outra cesárea;

Riscos da anestesia (e.g.: choque anafilático);

Morbidade materna (sete a vinte vezes maior do que no parto normal);

Riscos maiores de doenças respiratórias no RN;

Aumento da mortalidade neonatal;

Risco de ruptura uterina em gestação/ parto subsequentes;

Risco de desencadeamento de trombose em membros inferiores.

Riscos de paralisação dos intestinos




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05) Caracterizar as “ações do 5° dia” (triagem neonatal).

06) Identificar os programas governamentais de atenção perinatal e de

incentivo ao vínculo mão-filho-família.

“Quando crianças a termo são colocadas pele a pele com suas mães, no seu abdome, tórax ou em

seus braços, elas muito raramente choram durante os primeiros noventa minutos de vida”.

Klaus e Klaus

“Três metanálises recentes com vários ensaios clínicos randomizados, além de um estudo nacional,18 concluíram que o clampeamento em tempo oportuno do cordão umbilical é benéfico em comparação ao clampeamento imediato com relação aos índices hematológicos na idade de 3 a 6 meses.

O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o




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cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento.

Após o clampeamento do cordão, o RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da criança permita movimentos respiratórios efetivos. O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26°C, reduz o risco de hipotermia em RN a termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventilação, desde que cobertos com campos pré-aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação.”

A Organização Mundial de Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na

primeira hora de vida, pois está associado a menor mortalidade neonatal, maior período de

amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna.

07) Identificar os mecanismos de termorregulação do bebê e as formas da

mãe manter a temperatura do RN.




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Programa de atualização em neonatologia

08) Reconhecer fatores que interferem na perda de peso do bebê.

O tecido adiposo é o principal reservatório energético do organismo. As células do tecido adiposo,

os adipócitos, possuem a capacidade de armazenar triglicerídeos em quantidades correspondentes a 80 –

95% de seu volume. Existem dois tipos de tecido adiposo: o TA branco e o TA marrom. E suas principais

diferenças estão entre seus adipócitos.

Ao contrário do adipócito branco, o adipócito marrom é bem menor e possui

várias gotículas de triglicerídeos de diferentes tamanhos, citoplasma relativamente

abundante e numerosas mitocôndrias.

A sua capacidade de produzir calor é pelo fato de que suas mitocôndrias não

possuem o complexo enzimático necessário para a síntese de ATP e utilizam a energia

liberada dos ácidos graxos para a termogênese.

Esse processo ocorre através da termogenina, uma proteína localizada na

membrana mitocondrial interna. Ela atua como um canal de prótons que permite que o

regresso dos prótons gerados no ciclo de Krebs para a matriz mitocondrial, desviando-os

do complexo ATP sintetase, impedindo a formação de ATP e permitindo que se dissipe

calor.

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