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PROBLEMA 1

ALOJAMENTO CONJUNTO

ALOJAMENTO CONJUNTO (AC), sistema implantado no Brasil desde a década

de 90, caracteriza-se por manter o recém-nascido sadio junto à sua mãe 24 horas por dia

até a alta hospitalar. Visa favorecer o desenvolvimento dos cuidados da mulher para

consigo mesma e para com seu filho, além de contribuir para participação do pai neste

momento (PILLOTO, D.T.S; VARGENS, O.M.C; PROGIANTI, JM; 2009) - revista

brasileira de enfermagem

O AC, embora favoreça a comunicação entre as pessoas e possibilite, mesmo no

ambiente hospitalar, uma assistência mais humanizada, viola em parte o direito de

privacidade e, além disso, volta-se exclusivamente para a assistência ao bebê, mudando

o enfoque dos cuidados que se deve dar à díade mãe-bebê (PILLOTO, D.T.S; VARGENS,

O.M.C; PROGIANTI, JM; 2009).

Este sistema permite à equipe multiprofissional realizar o cuidado direto, o controle

do ambiente e a articulação com outros setores, possibilitando a prevenção de infecções

e contribuindo para a saúde do binômio mãe-filho.

Estatuto da Criança e do Adolescente no capítulo I, Art. 10 , inciso V estabelece que:

"Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes; públicos e

particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a

permanência junto à mãe

Em 26 de agosto de 1993, a Portaria n. 1016 foi aprovada, com a intenção de

implementar as normas básicas do Sistema de Alojamento Conjunto (SAC).

Promove: promoção e o incentivo ao aleitamento materno, que reduzem

consequentemente a mortalidade neonatal. Elas possibilitam também, o conhecimento

das necessidades do recémnascido, permitindo sua assistência integral. Outro aspecto são

os benefícios para as mães, pois tais ações favorecem a aceitação da maternidade,

proporcionando à puérpera um sentimento de bem-estar e praticidade, diminuindo assim

sua ansiedade, e permitindo a troca de experiência entre as mães (Cogitare Enferm. 2010)

CRITÉRIOS PARA A PERMANÊNCIA EM ALOJAMENTO CONJUNTO

• boa vitalidade os recém-nascidos com mais de 2,5Kg quilos, mais de 35 semanas

de gestação e índice de APGAR maior que 6 no 5 1º minuto;

• Em caso de cesariana o filho será levado para perto da puérpera entre 2 a 6 horas

após o parto, respeitando as condições maternas;

• 1 enfermeiro para 30 binômios;

• 1 auxiliar para 8 binômios;

• 1 obstetra para 20 mães;

• 1 pediatra para 20 crianças;

• 3 m² para cada conjunto leito materno/berço;

• berço deve ficar com separação mínima de 2 m do outro berço;

• o número de duplas mãe-filho por enfermaria deverá ser de no máximo 6.

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BERÇÁRIOS TRADICIONAIS - separa a criança da mãe devido técnicas de

isolamento, pelos cuidados especializados com os recém-nascidos e pelo

desenvolvimento tecnológico

FAIXAS ETÁRIAS DA CRIANÇA

➢ Período neonatal: 0 a 28 dias;

➢ Lactente: 29 dias a 2 anos

➢ Pré – escolar: 2 a 7 anos

➢ Escolar: 7 a 10 anos.

➢ Adolescência: de 10 anos a 20 anos.

AVALIAÇÃO DO NEONATO AO NASCER E PARA A ALTA HOSPITALAR

(TESTES E VACINAS, NITRAT DE PRATA, CLAMPEAMENTO DO CORDÃO,

KNAKNON, APGAR, NEW BALARD, CAPURRO, DUBOWITZ)

• NELSON, páginas :

o Exame físico 675

o Cuidados na rotina da sala de parto 679

o Assistência na unidade neonatal 681

• COSTA, H PF- Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido a

termo saudável - 2012

CUIDADOS DE ROTINA NA SALA DE PARTO

• RNs de baixo risco devem ser posicionados de cabeça para baixo imediatamente

após o parto para limpar a boca, faringe e nariz dos restos de sangue, muco e

liquido aminiótico por ação da gravidade esfregar palao e faringe com gaze pode

levar a abrasão, formação de aftas e úlceras pterigoideas, podendo levar mais

tarde, a infecção do broto dentário ;

• Algumas crianças requerem aspiração do conteúdo gástrico, para prevenir a

aspiração do conteúdo, mas a colocação de sondas é um estímulo nocivo que deve

ser evitada;

• Se houver preocupação de desconforto respiratório a criança deve ser colocada de

cabeça para baixo sob uma fonte de calor;

APGAR – método de avaliação do RN, porém não prediz a avaliação neurológica. A nota

de APGAR do primeiro minuto pode assinalar a necessidade de ressuscitação e o APGAR

sequencial de 5º, 10º, 15º e 20º minutos prevê o sucesso da ressuscitação. APGAR

BAIXO – utilização de medicamentos ou prematuridade

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*irritabilidade reflexa: introdução do cateter a narina - testada depois que a orofaringe já

estiver limpa

* Tônus – hiperatividade - reflexos congênitos - relacionados à sobrevivência

APGAR CLASSIFICAÇÃO SIGNIFICADO

7 – 10 Normal

4 – 6 Intermediário Prematuridade, medicamentos usados pela mãe,

malformação congênita, o que não significa maior risco

para disfunção neurológica

0-3 Risco de mortalidade Aumento de risco para paralisia cerebral

FATORES QUE AFETAM O APGAR:

FALSO POSITIVO( apgar baixo, sem acidose ou hipóxia fetal)

• Imaturidade

• Analgésicos, tranquilizantes;

• Sulfato de magnésio;

• Trauma cerebral;

• Parto induzido;

• Miopatia congênita;

• Neuropatia congênita;

• Trauma medular;

• Anomalia do sistema nervoso central

• Anomalia pulmonar

• Obstrução de vias aéreas;

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• Pneumonia congênita e sepse;

• Episódi prévio de asfixia fetal recuperado

• Hemorragia-hipovolemia

FALSO NEGATIVO (APGAR NORMAL, ACIDOSE)

• Acidose materna;

• Níveis altos de catecolaminas fetais;

• RN a termo

NEW BALARD

REFEÊNCIA:

http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/Cap%C3%ADtulo-46-

Avalia%C3%A7%C3%A3o-da-Idade-Gestacional-pelo-M%C3%A9todo-Novo-de-

Ballard-New-Ballard-Score-NBS.pdf/e3127f97-0bee-48bb-b659-568bc0c0776c

O NBS é um método de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido (RN)

através da análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho,

retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros

físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital

masculino, genital feminino), a cada um dos quais se atribui uma pontuação que na

somatória determinará a estimativa da idade gestacional.

Vantagens:

• Mais rápido que o método de DUBOWITZ;

• Pode ser realizado em RN doentes;

• Inclui RN com IG até 20 semanas;

• Pode ser realizado até 96 horas de vida;

Desvantagens:

• NBS superestima significativamente em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN entre

32 e 37 semanas de IG;

• Grande variabilidade;

EXAME NEUROLÓGICO

POSTURA – Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.

0. Deflexão total dos 4 membros.

1. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.

2. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do

antebraço.

3. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores com

alguma flexão (posição de batráquio).

4. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.

ÂNGULO DE FLEXÃO DO PUNHO – Flexionar a mão sobre o punho, exercendo

pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a

iminência hipotenar e a face anterior do antebraço.

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RETRAÇÃO DO BRAÇO – Flexionar ao máximo o antebraço durante 5 segundos, em

seguida estender ao máximo através de tração das mãos, soltando em seguida observando

o ângulo entre o braço e antebraço.

ÂNGULO POPLÍTEO – Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície

da mesa de exame, a perna é flexionada por completo sobre a coxa com uma das mãos, e

com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido.

SINAL DO XALE – Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o

máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o

cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo.

Menos 1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.

0. cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.

1. permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média.

2. cotovelo na linha média do tórax.

3. cotovelo não chega à linha média do tórax.

MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA - Levar um dos pés ao máximo possível em

direção à cabeça, mantendo a pelve sobre a mesa. Atribua os pontos conforme a figura.

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CAPURRO

(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_aidpi_neonatal_3ed_2012.pdf)

Esse método estima a idade gestacional do recém-nascido por meio da investigação de

parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou

mais. O Método de Capurro Somático utiliza 5 características somáticas, enquanto que o

Capurrro Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 neurológicos. Cada

uma das características têm várias opções e cada opção, uma pontuação que foi

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determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai

determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são:

• Forma da orelha. Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da

orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular

se o bordo superior do pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados. A

seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face

da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido

permanece com uma orelha achatada, não avalie esta. Se nenhuma das duas

orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou

24 dependendo da encurvação.

• Tamanho da glândula mamária. Antes de palpar a zona correspondente ao

nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para

que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma

fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta

do mamilo. Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu

diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm.

• Formação do mamilo. Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça

se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e

sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados

• Textura da pele. Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e

veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras.

Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação,

pontue em 0, 5, 10, ou 20.

• Pregas plantares. Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas

de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e

sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a

pele, os sulcos continuam marcados claramente. Dependendo da quantidade de

sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20.

• Cálculo: Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a

constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número

de dias transformados em semanas.

DUBOWIZ (http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n4/v27n4a09.pdf - revista paulista de ped)

Dubowitz et al concebido um sistema em que pontos semelhantes aos de Amiel-Tison e

características físicas descrito por Farr et ai dados neurológicos são combinados. Este

sistema combinado tem sido de grande valor porque a avaliação neurológica útil entre 26

e 34 semanas em que as mudanças físicas não são evidentes, e em recém-nascidos mais

velhos 34 semanas uma clara diferença nas características físicas; L. Lubchenco disse que

é o método mais seguro para avaliar a idade gestacional. O método requer:

Formação e experiência do examinador.

Recém-nascido, sem envolvimento do sistema nervoso.

Alimentação infantil 1 h antes do teste.

Ao exame 24 h após o nascimento para que haja alguma influência sobre a resposta

neurológica.

Evitando o exame é exibido irritável, uma vez que esta forma não é resultado útil.

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O método Dubowitz tem uma aproximação de mais ou menos 2 semanas. Seguindo sinais

somáticas (Tabela 2.3) e a neurológica, como fazer e fórmula de avaliação neurológica

de ser utilizado para a idade gestacional em semanas é.

MANUTENÇÃO DO CALOR CORPORAL

Alta superfície corporal, camada cutânea é mais fina – taxa estimada de perda de calor é

estimada em 4vezes maior que a dos adultos.

Na temperatura das salas de parto (20º a 25º C), a taxa de perda geralmente é 0,3ºC/min

e a temp corporal profunda diminui 1ºC/min no período imediato do parto

Essa perda ocorre por convecção de energia para o ar mais frio, pela condução de calo

para os materiais, por radiação de calor no RN para os objetos sólidos próximos e pela

evaporação através da pele úmida e dos pulmões.

Pode ocorrer acidose metabólica, hipoxemia, hipoglicemia e aumento da excreção de

aguas e solutos pelo RN a termo que fixa exposto ao frio depois do nascimento para

compensar a perda de calor pela ativação metabólica e aumento do consumo de oxigênio

que ocorre em parte pela liberação de norepinefrina que determina a termogênese sem

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tremores através da oxidação de gordura ( marrom), podendo também haver aumento da

atividade muscular.

É desejávelque o RN seja seco e envolto em panos secos ou que fique sob um aquecedor,

o contato com a pele da mãe é um ótimo meio de manter a temp de RN estável.

CUIDADOS COM O CORDÃO E ANTISSEPSIA DA PELE

Remoção cuidadosa do sangue da pele pode reduzir infecções de pele e região para

umbilical

Depois de estabilizar a temperatura, limpar a pele e cordão com água morna ou solução

suave de sabão, depois são enxugadas e enroladas com cobertas estéreis

Tratar o cordão diariamente com agente bactericidas e antimicrobianos (álcool absoluto)

até que o cordão caia.

Pode-se empregar lavagem com clorexidina ou em casos de epidemia de S aureus, um

banho com hexaclorofeno – como é neurotóxica, é contraindicado para RN baixo peso

OUTRAS MEDIDAS

OLHOS – protegidos contra infeção por gonococos por instilação de nitrato de prata a

1%; soluções oftalmológicas estéreis de eritromicina (0,5%) e tetraciclina (1,0%) que

oferecem cobertura adicional contra clamídia.

VITAMINA K embora a hemorragia em RN possa ocorrer além da deficieência de VIT

K, a injeção IM 1mg de fitonadiona é recomendada em todas as crianças imediatamwnte

após o nascimento. Maiores doses e adm repetida VO pode ser útil, doses maiores EV

predispõe ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia eicterícia.

Realização da triagem de doenças genéticas, metabólicas, hematológicas e endócrinas

Teste do pezinho: hipotiropidismo, fenilcetonúria, galactoemia, doença da urina

de xarope bordo, homocistinúria, deficiências de biotinidase, hiperplasia de adrenal,

hemobinopatias, fibrose cística, tirosinemia e defeitos de outros ácidos orgânicos e

aminoacidopatias.

Teste da orelhinha (exame de Emissões Otoacústicas Evocadas) no segundo eu

terceiro dia de vida- o exame consiste na colocação de um fone acoplado a um

computador na orelha do bebê que emite sons de fraca intensidade e recolhe as respostas

que a orelha interna do bebê produz. É obrigatório por Lei desde o dia 2 de agosto de

2010 e gratuito.

Teste do olhinho (luz vermelho) - Permite avaliar, já nas primeiras horas de vida,

a presença de algumas doenças oculares. Uma fonte de luz sai de um aparelho chamado

oftalmoscópio, e é observado o reflexo que vem das pupilas. Quando a retina é atingida

por essa luz, os olhos saudáveis refletem tons de vermelho, laranja ou amarelo. Em

algumas doenças, não é possível observar o reflexo ou sua qualidade é ruim,

esbranquiçada. A comparação dos reflexos dos dois olhos também fornece informações

importantes, como diferenças de grau entre olhos ou o estrabismo. O teste do olhinho

previne e diagnostica doenças como a retinopatia da prematuridade, catarata congênita,

glaucoma, retinoblastoma, infecções, traumas de parto e a cegueira.

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Teste do coraçãozinho - rastrear Cardiopatias Congênitas Críticas deve ser

realizada após as primeiras 24 horas a 48 horas de vida( pode ser feito na sala do parto),

e antes da alta hospitalar e consiste apenas em realizar a “oximetria de pulso” Para a sua

realização, utiliza-se um sensor externo (oxímetro), que deve ser colocado primeiramente

na mão direita e posteriormente em um dos pés do bebê, para verificação de níveis de

oxigênio. Havendo saturação (nível de oxigênio) abaixo de 95% a criança não deve ter

alta da maternidade, permanecendo em observação, e a partir daí devem ser realizados

os demais exames diagnósticos, de acordo com a prescrição médica, para descartar a

possibilidade de cardiopatia congênita grave.

1º Hora -Sat 95% rotina / menor 95% observação

Aconselhamentos, acompanhamento de crianças com má formações, exames anormais,

A triagem do hematócrito e glicemia, não é necessária na ausência de fatores de risco.

ASSISTÊNCIA NA UNIDADE NEONATAL

As crianças saudáveis que não apresentam auto risco podem ser direcionadas para a

unidade neonatal ou colocadas com a mãe se a unidade dispuser de um alojamento

conjunto.

• BERÇO: plástico, transparente, deve ser limpo frequentemente. Todos os

cuidados devem ser feitos no berço

• ROUPAS: devem ser mínimas, inclusive as de cama somente o indispensável para

o conforto do RN

• TEMP: manter em torno de 24ºC – aferir nas axilas variando de 36,4 a 37ºC

• PESO- pesagem ao nascimento e diariamente

• POSIÇÃO – saudáveis – Decúbito dorsal/posição supina – reduz risco da

síndrome de morte súbita

• VÉRNIX CASEOSO- desaparece em 2 a dias, parte fica aderido nas roupa e que

devem ser trocadas diariamente todos os dias.

• TROCA DE FRAUDAS- examinada antes e depois de cada mamada, trocadas

sempre que suja ou úmida, mecônio deve ser removido com água estéril.

• ALTA

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EXAME FÍSICO

Tópicos do

exame físico

Ações específicas

Peso,

comprimento e

perímetro

cefálico

Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da criança. Avalie o peso em

relação ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de

peso de até 10% ao nascer quanto a sua recuperação até o 15º dia de vida. O

perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo de dois desvios-padrão (<

-2 ou > +2 escores “z”) pode estar relacionado a doenças neurológicas, como

microcefalia (de causa genética ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige,

portanto, melhor avaliação e encaminhamento (MACCHIAVEMI;

BARROS FILHO, 1998).

Desenvolvimento

social e

psicoafetivo

Observe e avalie o relacionamento da mãe/cuidador e dos familiares com o

bebê: como respondem às suas manifestações, como interagem com o bebê

e se lhe proporcionam situações variadas de estímulo.

Estado geral Avalie a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas, as

mãos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados.

Observe o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como

batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e sons

emitidos.

Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o sono leve

ou profundo e o choro.

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Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese, má

ingestão (a criança não consegue mamar ou vomita tudo o que mama),

hipoatividade e letargia.

A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não necessita

ser medida rotineiramente em crianças assintomáticas, exceto na presença de

fatores de risco, como febre materna durante o parto.

Face Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou aparência

sindrômica.

Pele Observe a presença de:

edema (se for generalizado, pense em doença hemolítica perinatal, iatrogenia

por uso de coloides ou cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse;

se for localizado, isso sugere trauma de parto);

palidez (sangramento, anemia, vasoconstrição periférica ou sinal de

arlequim – palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração

vasomotora e sem repercussão clínica);

cianose (se for generalizada, pense em doenças cardiorrespiratórias graves;

se for localizada nas extremidades ou na região perioral, pense em

hipotermia);

Icterícia. O profissional deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se

iniciado nas primeiras 24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha

duração maior do que uma semana no recém-nascido a termo, duração maior

do que duas semanas no prematuro e se a tonalidade for amarela com matiz

intenso ou se a icterícia se espalha pelo corpo, atingindo pernas e braços.

Pesquise a possível presença de assaduras, pústulas (impetigo) e bolhas

palmo-plantares (sífilis). Esclareça a família quanto à benignidade do

eritema tóxico.

Crânio Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm, tem

forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar fechada no

momento do nascimento.

A fontanela posterior é triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o

segundo mês. Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas.

Bossa serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e

que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.

Olhos Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posição ligeiramente

lateral a um olho. A pupila deve se contrair rapidamente. O teste deve ser

repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro. Avalia

basicamente a estrutura anátomo funcional (CANADIAN…, 2008).

Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado na

penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscópio colocado

aproximadamente de 5cm a 10cm de distância dos olhos da criança (o

importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos simultaneamente),

para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos. Se for notado um reflexo

diferente entre os olhos ou a presença de opacidade, a criança deverá ser

avaliada por um oftalmologista com urgência, pois poderá ter problemas

como: catarata congênita, retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade. É

importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou menos e/ou

menores de 1500g devem ser avaliados com dilatação de pupila por

oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados de acordo com o quadro

clínico, pois o teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade

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apenas de grau 5, já com descolamento de retina e prognóstico reservado.

Conjuntivites: as pálpebras podem estar edemaciadas (pela reação ao nitrato

de prata a 1%) e a regressão é espontânea em 24h a 48h. A presença de

secreção purulenta evidencia uma conjuntivite e, principalmente no RN, é

importante descartar a infecção por gonococo, clamídia e herpesvírus

(SOCIEDADE..., 2006). A conduta correta é sempre coletar a secreção e

solicitar exame bacteriológico e bacterioscópico. A coleta pode ser feita do

fundo de saco, com espátula para swab, e encaminhada ao laboratório de

microbiologia em meio de cultura. Após a coleta, deve-se iniciar

imediatamente o tratamento com colírio (tobramicina ou ofloxacina) e, após

o resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiológico. O

grande risco é a conjuntivite por gonococo, pois a bactéria pode penetrar na

córnea intacta e causar perfuração ocular em 24h.

Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral são comuns nesta fase, devendo

ser reavaliados posteriormente. Os recém-nascidos podem apresentar

eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a visão binocular só estará

bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o estrabismo congênito tem

seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de vida (GRAZIANO, 2002). O

exame para o seu diagnóstico está descrito no capítulo 4. A idade ideal para

o encaminhamento é a partir dos 4 meses.

Orelhas e

audição

Oriente a família para a realização da triagem auditiva neonatal universal

(Tanu) ou “teste da orelhinha”. As justificativas para a triagem universal, o

teste e as situações de risco para deficiência auditiva estão descritas no

capítulo 7. Observe também a implantação, o tamanho e a simetria das

orelhas.

Nariz Avalie a forma e a possível presença de secreção (sífilis).

Boca Alterações morfológicas podem representar dificuldade para a pega durante

a amamentação, o que exigirá suporte e acompanhamento adequados.

Observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o palato, o freio lingual

e a coloração dos lábios.

Pescoço Avalie a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça. O torcicolo

congênito tem resolução espontânea em 90% dos casos. No entanto, nos

casos mais persistentes, pode ser necessária correção cirúrgica (protelada até

os três anos de idade)

Tórax Avalie a assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas, pulmonares, de

coluna ou arcabouço costal. Apalpe as clavículas, para avaliar se há fraturas

que poderiam acarretar diminuição ou ausência de movimentos do braço. A

fratura de clavícula é manejada simplesmente prendendo-se o braço ao tórax,

para proporcionar conforto ao bebê (STAHELI, 2008); tem caráter benigno

e ocorre formação de calo ósseo em 2 a 3 semanas. Oriente a família para a

involução espontânea de mamas, que podem estar ingurgitadas ou com

presença de secreção leitosa (passagem de hormônios maternos). Observe

possíveis sinais de sofrimento respiratório (tiragens, retração xifoidiana,

batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor). Conte a frequência cardíaca,

que normalmente varia entre 120bpm e 160bpm. Observe a possível presença

de cianose, abaulamento pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros

cardíacos. Verifique também os pulsos.

Abdome Observe a respiração, que é basicamente abdominal e deve estar entre 40mrm

e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver dilatado, o achado

pode sugerir presença de líquido, distensão gasosa, visceromegalias,

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obstrução ou perfuração abdominal; se ele estiver escavado, isso pode indicar

hérnia diafragmática. Diagnostique a presença de hérnias inguinal e

umbilical. Os casos de hérnia inguinal têm indicação cirúrgica imediata,

devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de

hérnia umbilical, aguarda-se sua regressão espontânea até 12 meses,

dependendo do tamanho da hérnia (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN,

2003). Diagnostique também a presença de diástase dos retos abdominais e

agenesia da musculatura abdominal. Verifique a presença de granuloma

umbilical após a queda do coto (resolvido com uso de nitrato de prata). Se a

região umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreção fétida, o

achado indica onfalite e, portanto, a criança deve ser encaminhada para a

emergência

Genitália Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos. Quando os

testículos não forem palpáveis na bolsa escrotal na primeira consulta do

recém-nascido, a mãe pode ser informada de que isso se trata de uma situação

comum, especialmente em prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria

das vezes, os testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso

deverá ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados na

bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor avaliação e

tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE;

BERNARDO, 2006). O acúmulo de líquido peritoneal ao redor do testículo

caracteriza hidrocele, que em geral tem regressão lenta, com resolução

espontânea, até os 2 anos de idade da criança (idem). A fimose é fisiológica

ao nascimento. Deve-se observar a localização do meato urinário para excluir

a possibilidade de hipospádia ou epispádia. Na genitália feminina, os

pequenos lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção

esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de hormônios

maternos, que se resolve espontaneamente.

Ânus e reto Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a presença

de fissuras.

Sistema

osteoarticular

Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua resistência à

extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a

suposta presença de paralisia. Identifique a provável presença de pé torto,

que pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente ou com

imobilização) até um pé torto congênito grave, associado inclusive a outras

anormalidades congênitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do

pé ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar a criança para o

ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento. Verifique a

presença de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani e

de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN..., 2006; U.S.

PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012).

Coluna

vertebral

Examine toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo a linha

média

Avaliação

neurológica

Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e Moro (descrito

no capítulo 8, sobre o acompanhamento do desenvolvimento), que são

atividades próprias do recém-nascido a termo, sadio. Observe a postura de

flexão generalizada e a lateralização da cabeça até o final do primeiro mês.

Observe a presença de movimentos normais e espontâneos de

flexão/extensão dos membros. O tônus normal é de semiflexão generalizada

(CANADIAN..., 2008

15

PAPEL E A FUNÇÃO DOS ACADÊMICOS NA SALA DE PARTO

• http://www.portalmedico.org.br/arquivos/CodigodeEticaEstudantes.pdf -

Art. 4.º A atividade prática do estudante de Medicina deve beneficiar exclusivamente

quem a recebe e ao próprio estudante, que tem nela o meio natural de se preparar para o

exercício de sua futura profissão.

Art. 13. Exercer suas atividades com respeito às pessoas, às instituições e às normas

vigentes;

Art. 14. Prestar assistência médica sob sua exclusiva responsabilidade, salvo em casos de

iminente perigo à vida; Art. 15. Assinar à receitas ou fazer prescrições sem a supervisão

do médico que o orienta;

Art. 44. O estudante de Medicina responde civil, penal e administrativamente por atos

danosos ao paciente e que tenham dado causa por imprudência ou negligência.

RESOLUÇÕES:

1 - Determinar aos médicos manter permanente supervisão dos procedimentos realizados

por estudantes de Medicina no trato com os doentes.

2 - Determinar aos médicos que, nessa supervisão, procurem sempre fazer conhecidas dos

estudantes de Medicina todas as implicações éticas dos diferentes procedimentos e das

diferentes situações encontradas no trato dos doentes.

DETERMINAÇÕES DA MATERNIDADE:

• Obrigatoriedade do crachá e traje adequado

• Identificar as pacientes em trabalho de parto, monitorar o BCF, dinâmica

uterina e realizar o toque vaginal de acordo com a orientação de cada

médico plantonista;

• Recebem orientação didática e esclarecimento das dúvidas;

• Más condutas são advertidas por escrito;

• Acadêmicos também assinam a evolução e prescrição, juntamente com o

médico plantonista;

• Toda orientação dada a paciente deve ser anotada em sua ficha de

atendimento

CRITÉRIOS PARA A ALTA HOSPITALAR DO NEONATO

(ORIENTAÇÕES PARA A MÃE);

• COSTA, H PF- Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido a

termo saudável – 2012

No Brasil não existe uma definição oficial sobre o tempo de permanência hospitalar

pós-parto, estando vigente a Portaria 1016 do Ministério da Saúde, publicada no Diário

Oficial da União 167, de 1º de setembro de 1993: “As altas não deverão ser dadas antes

de 48 horas, considerando o alto teor educativo inerente ao sistema de Alojamento

Conjunto e, ser este período importante na detecção de patologias neonatais”

Todos os RN que recebem alta hospitalar antes de 48h devem ser examinados por

médico pediatra nas próximas 48-72 horas com a finalidade de:

16

• Avaliar a saúde em geral, padrão alimentar, técnica de aleitamento

materno, aceitação e saciedade, hidratação, grau de icterícia e

identificação de novos problemas clínicos que possam estar presentes;

• Avaliar a adequada eliminação de urina e fezes;

• Reforçar as técnicas dos cuidados de higiene, trocas de fralda, banho,

posição adequada de dormir (supina) e durante o transporte;

• Avaliar a segurança e habilidade dos pais nos cuidados com o RN, a

qualidade da interação mãe-filho e detalhes de comportamento dos

familiares;

• Orientar que o ambiente da casa deve ser limpo e o quarto da criança livre

de fumo;

• Rever os resultados dos testes laboratoriais realizados antes da alta e

• Encaminhar para seguimento em serviço de atenção primária em saúde

orientando referências para situações de emergência.

RECOMENDAÇÕES ANTES DA ALTA:

• Esclarecer sobre os benefícios da amamentação para o binômio mãe-filho;

• Verificar resultado do VDRL, HIV e todas as sorologias realizadas na gestação;

• Verificar a perda total de peso. Se maior que 6%, reorientar as técnicas de

amamentação, e considerar prolongamento da estadia hospitalar para o binômio

mãe-filho;

• Verificar a tipagem sanguínea e teste de Coombs da mãe e do recém-nascido;

• Avaliar o risco clínico de hiperbilirrubinemia grave através da identificação de

fatores epidemiológicos de agravo e/ou exames laboratoriais;

• Realizar o teste do “pezinho”, da “orelhinha” (emissões otoacústicas), reflexo

vermelho e teste do “coraçãozinho” (saturação pré e pós-ductal);

• Realizar vacinação com vacina BCG e hepatite B;

• É desejável que a alta hospitalar e a saída sejam simultâneas: mãe-filho

• Recém-nascidos em condições clínicas estáveis, em aleitamento materno e sem

intercorrências clínicas, pais capacitados, orientados e seguros – dar alta

hospitalar após 48 horas de vida;

• Retorno ambulatorial 48 a 72 horas após a alta, de preferência já agendado, para

vincular a família com as novas fontes de apoio, e para avaliar as condições de

amamentação, hidratação, eliminações, icterícia e outras intercorrências ou

possíveis doenças.

• Todos os esforços devem ser feitos para que mãe e RN tenham alta hospitalar

juntos, e os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância

com a família, sobre o momento mais adequado da saída

DIFERENCIAR ICTERÍCIA FISIOLÓGICA E PATOLÓGICA

Nelson - icterícia e hiperbilirrubinemia no recém nascido – 756

HIPERBILIRRUBINEMIA é comum, e na maioria dos casos é um problema benigno. A

cor amarela geralmente resulta da bilirrubina não conjugada, não polar elipossolúvel na

pele, que é um produto final do catabolismo das proteínas heme realizado por uma série

17

de reações enzimáticas da hemeoxigenase e biliverdina redutase e por agentes redutores

não enzimáticos das células reticulosendoteliais.

hiperbilirrubinemia, que e definida como concentração sérica de bilirrubina indireta (BI)

maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta superior a 1,5 mg/dL, desde que esta

represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT).

Também pode ser causado pela deposição do pigmento bilirubinico conjuado

(bilirrubina indireta) no microssomo das células hepáticas atrave´s da UDP glucoronil

trnaferase, para formar o glicuronero de bilirrubina polar e hidrossolúvel.

Níveis elevados de bilirrubina são neurotóxicos. A hiperbilirrubinemia direta

indica distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas.

ETIOLOGIA

A hiperbilirrubinemia indireta pode ser causada por qualquer fator que :

• Aumente a carda de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado (anemia

hemolítica, policitemia, vida mais curta das hemácias em decorrência da

imaturidade ou transfusão, aumento da circulação enterro hepática,

infeção;

• Danifique ou reduza a atividade da enzima transferase ou de outras

enzimas relacionadas com a deficiência genética, hipóxia, infeçao;

• Atue competindo com a enzima ou bloqueando sua ação (drogas, e subst.

Que são conjugadas do àc. Glicurônico

• Determine a ausência oou diminuição da quantidade da enzima ou a

redução da captação de bilirrubina pelas células hepáticas

18

• Efeitos tóxicos são agravados por fatores que reduzem a retenção na

circulação (hipoproteinúria, deslocamento de bilirrubina por competição

com a albumina. Oe efeitos neurotóxicos estão relacionados com a

passagem pela barreira hematoencefálica e pela suscetibilidade neuronal

às lesões

A alimentação precoce e frequente diminui os níveis séricos de bilirrubina, enquanto o

aleitamento materno e a desidratação aumentam. A demora na eliminação do mecônio

também pode contribuir.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Geralmente fica visível em progressão céfalo-caudal à medida que os níveis séricos

aumentam.

• Face: 5mg/dl

•

• [Parte média do abdome: 15mg/dl

• Planta dos pés: 20mg/dl

19

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA (NEONATAL)

O nível de bilirrubina indireta no soro do cordão umbilical é de 1-3 mg/dl e sobre uma

taxa de elevação inferior a 5 mg/dl em 24h, se tornando visível a icterícia em torno do 2º

a 3º dia, tinge o máximo até o 4º dia (5/6mgdl) e cai até o 7º dia para menos de 2 mg/dl

Está relacionado com o aumento da produção de bilirrubina pela destruição das hemácias

fetais, combinado com a limitação transitória do fígado neonatal imaturo para conjugar a

bilirrubina

FATORES DE RISCO

• Idade materna;

• Raça ( chineses, japoneses,

coreanos e americanos nativos);

• Diabetes materno;

• Prematuridade;

• Drogas (vit K3, novociocina)

• Altitude;

• Policitemia;

• Sexo masculino;

• Trissomia 21;

• Contusões cutâneas;

• Extrazamento de sangue;

• Indução pela ocitocina;

• Aleitamento materno;

• Perda de peso (desidratação ou

privação calórica);

• Retardo para evacuar;

• Antecedentes familiares de

icterícia.

Os níveis de bilirrubina indireta para o RN a termocaem para os níveis normais

adultos (1mg/dl) em média 10 a 14 dias de vida.

20

O diagnóstico de icterícia ficiológica do recém nascido a termo ou pré termo

somente poderá ser estabelecido quando as causas conhecidas de icterícia forem

excluídas, com base na história, achados clínicos e exames laboratoriais

DEVE INVESTIGAR:

• Visualização acontece nas primeiras 24-36h

• Bilirrubina sérica se eleva em velocidade maior que 5mg.dl/24h

• Bilirrubina sérica> 12mg/dl termo ou 10-14 pré termo

• Se a icterícia persiste depois de 10-14 dias

• Bilirrubina direta >2mg/dl

HIPERBILIRRUBNEMIA PATOLÓGICA

Considerada patológica se o RN tiver risco potencial para neutotoxicidade

Muito associado quando o problema primário provavelmente é a deficiência ou

inatividade da glucotonil transferase e não uma carga excessiva da bilirrunina para

excreção.

O maior risco associado está no desenvolvimento de disfunção neurológica induzida pela

bilirrubina, que tipicamente ocorre com altos níveis de bilirrubina indireta. O

desenvolviomento de kernicterus (encefalopatia bilirrubinica), depende :

• Do nível de bilirrubina indireta;

• Da duração da exposição aos níveis elevados;

• Da causa e;

• Do bem estar do RN.

A lesão neurológica que inclui o kernicterus ocorre com níveis mais baixos de bilirrubina

dos RN pré termo e na presença de asfixia, hemorragia intraventricular, hemólise ou

drogas que desloquem a bilirrubina da albumina.

ICTERÍCIA ASSOCIADA AO ALEITAMENTO MATERNO

Significa uma elevação significativa da bilirrubina indireta.

Acomete 7% dos RN que recebem leite materno após 7 dias de vida, se a amamentação

for interrompida a bilirrubina sérica cai rapidamente, e quando retomada, nunca volta aos

níveis séricos prévios altos. Não se sabe a etiologia, mas pode ser atribuída a presença da

glucoronidase do leite materno.

KERNICTERUS

É uma síndrome neurológica decorrente da deposição de bilirrubina indireta nos núcleos

da base do tronco encefálico, causa multifatorial, e envolve a interação dos níveis altos

de bilirrubina e a livre passagem dela pela barreira hematoencefálica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Aparecem em 2 - 5 dias

• Encefalopatia;

• Letargia;

• Recusa alimentar;

21

• Perda dos reflexos de moro;

• Prostação

• Hipoatividade dos reflexos tendíneos;

• Desconforto respiratório;

• Opstótono com fontanela abaulada;

• Convulsões e espasmos;

• Contrações de face;

• Choro persistente;

As crianças mais graves morre, e as sobreviventes ficam gravemente lesadados, mas

podem se recuperar e durante 3-4 meses mostram poucas anormalidades

PREVENÇÃO

• Triagem;

• Uso de protocolos;

• Identificação de fatores de risco;

• Intervenção precoce;

• Controle efetivo pré e pós alta;

• Serviços de acompanhamento contínuo da lactação, educação, apoio e

controle durante o período neonatal

TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA

Impedir a neurotoxicidade

1- FOTOTERAPIA - requer de 6-12h para ter efeito mensurável, deve ser iniciada

com níveis de bilirrubinemia abaixo dos indicados para o exsangíneo transfusão.

A icterícia clínica e a hiperbilirrubinemia indireta são reduzidas pela exposição a

luz de alta intensidade do espectro visível a bilirrubina absorve de maneira

máxima a luz da faixa azul.

a. A bilirrubina da pele absorve a energia luminosa, que causa várias reações

fotoquímicas

b. Conversão as bilirrubina 4Z, 15Z nativa desconjugada e tóxica em um

isômero de configuração desconjugada, a bilirrubina 4Z,15E que pode ser

excretada pela bile sem conjugação

c. Lumirrubina que é um isômero estrutural irreversível produzido a partir

da bilirrubina nativa que pode ser excretado pelos rins;

22

d. Efeito terapêutico depende do comprimento de onda, da distancia das

luzes e a superfície exposta, taxa de hemólise e da excreção in vivo.

e. Utilização de tubos florescentes azuis especiais;

f. Deve ser descontinuada assim que os níveis séricos tiverem sido

normalizados.

g. COMPLICAÇÕES: fezes com consist~encia diminuída, rash, excesso de

calor,desidratação, porfirinemia

h. Proteção ocular

i. Temperatura deve ser monitorada

j. Síndrome do bebe brônzeo - pele escura, acastanho-acinzentada

2- IMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSA

3- METALOPROTEÍNAS – Sn-mesoporfirina promove a inibição enzimática por

competição da velocidade limitante da conversão da proteína heme à biliverdina.

4- EXSANGÍNEOTRANSFUSÃO -

1- COMPREENDER E DISCUTIR O FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO

NA SALA DE PARTO;

• http://www.saudedireta.com.br/docsupload/134399620800000445.pdf

23

CIRCULAÇÃO CARDIOPULMONAR

24

• Moore, Keith L. Embriologia clínica / Keith L. Moore, T. V. N. Persaud ;

com a colaboração de Mark G. Torchia ; [tradução Andréa iMonte Alto

Costa... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2008. Páginas 320-331

O sistema cardiovascular fetal, é planejado para suprir as necessidades pré natais e

permitir modificações ao nascimento que estabeleçam o padrão circulatório neonatal. A

boa respiração é dependente das mudanças circulatórias normais ao nascimento, que

resultam na oxigenação do sangue nos pulmões.

Os pulmões Pré-natais não fazem hematose e os vasos são colabados.

25

TRANSIÇÃO PARA A CIRCULAÇÃO NEONATAL:

• Fechamento da circulação placentária causa queda imediata da Pressão

sanguínea na VCI e AD;

• AERAÇÃO DOS PULMÕES:

o Queda expressiva da RVpulmonar;

o Aumento acentuado da Circulação sanguínea pulmonar;

o Adelgaçamento progressivo das paredes arteriais pulmonares

devido ao estiramento que ocorre quando os pulmões aumentam

de tamanho nas primeiras respirações;

o Aumento da pressão sanguínea se torna tão mais alta quanto no

AE, promovendo o fechamento do forame Oval pela pressão da

vávula contra o septum secundum, fazendo que todo sangue flua

para o tronco pulmonar e como a resistência vascular pulmonar é

mais baixa do que a RV sistêmica, o fluxo sanguíneo no DA se

inverte, passando da aorta para o tronco pulmonar;

• Parede do VD é mais espessa pois trabalhava mais, aos poucos a proporção vai

mudando;

• DA se contrai ao nascimento em 24 a 48 horas, em prematuro pode levar mas

tempo – parece ser mediado pela bradicinina, que tem efeitos contráteis na

musculatura lisa, e está relacionada com o alto teor de oxigênio resultante da

aeração do ar nos pulmões. Também pode estar relacionado com a secreção de

prostaglandinas E2 e com o fator transformante beta que está envolvido neste

fechamento do DA.

• Artérias umbilicais se contraem ao nascimento, impedindo a perda sanguínea do

bebe, o fluxo sanguíneo continua através das veias umbilicais, transferindo o

sangue fetal da placenta para a criança;

• O fechamento dos vasos fetais e do forame oval é uma alteração funcional, depois

o fechamento anatômico resulta em proliferação de tecido epitelial e fibroso.

VEIA UMBILICAL - permanece remanescente por um período, sendo usada para

transfusões. Na porção intra-abdominal: ligamento redondo do fígado pode permanecer

canalizado mesmo no adulto

DUCTO VENOSO- ligamento venoso

ARTÉRIAS UMBILICAIS – ligamentos umbilicais mediais. As porções proximais

persistem como artérias vesicais superiores que suprem a bexiga urinária;

FORAME OVAL - assoalho da fossa oval (septo primum); margem da fossa oval (borda

inferior do septo secundum – marca o limite inicial do forame oval);

DUCTO ARTERIAL – ligamento arterial (até 12ª semana) – denso e curto e vai da artéria

pulmonar esquerda ao arco da aorta.

Referência

26

http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n4/19.pdf

http://www.jped.com.br/conteudo/94-70-01-10/port.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais

_v1.pdf página 83

http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Portaria_GM_MS_1016.pdf

http://www.sbp.com.br/pdfs/CalendarioPuericultura_Jan2014.pdf