Prof. Dr. Dino De Lorenzi

Câncer do colo uterino

Problema de Saúde Pública mundial - 3º Mundo

2ª neoplasia genital feminina Brasil 450.000 novos casos/ano 300.000 mortes /ano 80% países em desenvolvimento Cerca de 50% resultam em óbito

Câncer do colo uterino

Único passível prevenção primária - rastreio efetivo e de baixo custo

Expressão clínica de uma DST – Papilomavírus humano (HPV)

Picos de Incidência: Ca in situ – 25 a 40 anos Ca invasor – 48 a 55 anos

Anatomia do Colo Uterino

Anatomia do Colo Uterino

Ectocérvice - Projeta-se para a vagina superior - epitélio estratificado escamoso.

Endocérvice - Canal que leva à cavidade endometrial - epitélio colunar mucinoso.

Anatomia do Colo Uterino

O epitélio colunar que se estende sobre a ectocérvice - Ectrópio No epitélio colunar do ectrópio ocorre um processo de metaplasia escamosa A região do colo onde ocorre metaplasia (epitélio glandular tranforma-se em escamoso – Zona de Transformação.

A metaplasia escamosa depende: Meio vaginal (PH ácido vaginal) Traumatismo Cervicite Ação hormonal (ACO, gravidez)

Fatores de Risco para Câncer do Colo Uterino:

Baixo nível SE Início precoce atividade sexual Múltiplos parceiros Multiparidade Infecção pelo HPV Tabagismo ACO (?)

Papilomavírus Humano DNA – vírus; Há mais 200 subtipos – a maioria relacionada com

lesões benignas (verrugas, condilomas), poucos tem relação direta com o câncer do colo;

Transmissão sexual (DST); Estima-se que 25 a 50% da população feminina

mundial esteja infectada; Pode ser assintomático (sub-clínico) ou

apresentar-se, na forma de verrugas, lesões precursoras do câncer do colo uterino ou como o próprio câncer cervical;

Papilomavírus Humano - Subtiposbaixo risco: 6, 11, 42, 43, 44

alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Papilomavírus Humano O exame de rastreio é a citologia cervical ; A biologia molecular (PCR) – detecta o DNA viral com

alta especificidade (único diagnóstico de certeza). Na prática clínica, a presença de HPV sem alterações citológicas não é motivo de alarme, pois a maioria das infecções são transitórias e de resolução espontânea;

No homem, a infecção também ocorre, sendo geralmente assintomático.

Infecção pelo vírus HPV Após a entrada na camada supra-basal, a

expressão da área genética é iniciada; o genoma viral é replicado formando proteínas virais. Nas camadas superiores da epiderme e mucosa, partículas virais completas são liberadas ;

Ao contrário dos HPV de baixo risco, os ditos de alto risco encontram-se integrados ao DNA do hospedeiro (processo de oncogênese).

Papilomavírus

Importante !Para a maioria das pacientes a infecção pelo HPV é temporária, sendo que somente 20% duram

mais que 18 meses.

As lesões neoplásicas são causadas principalmente pelos subtipos virais 16, 18, 45 e 31 (80% do CA de colo de útero).

A expressão clínica mais comum do HPV são os condilomas anogenitais, 90% deles causados pelos subtipos 6 e 11;

Apesar da alta frequência, 90% das pacientes, principalmente as mais jovens apresentam resolução espontânea da lesão viral

Fatores relacionados à progressão para neoplasia

Persistência de infecção (imunidade) Subtipo viral Carga Viral (provável) HIV, principalmente na fase de

imunossupressão

Rastreio populacional (screening) / citologia (INCA – Ministério da Saúde)

Colposcopia Biópsia / histologia

DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DO COLO UTERINO

Método de screening das lesões causadas pelo HPV: colpocitologia oncótica / Método de Papanicolaou (Brasil);

Programa Siscolo (INCA): a partir do início da vida sexual, a cada 3 anos após 2 citologias negativas com o intervalo de um ano – redução na incidência do c6ancer em 91% (se anual, essa redução fica em 93%);

População-alvo prioritária: 25 a 59 anos Fundamental que haja representação na citologia da

junção escamo-colunar (epitélio escamoso, glandular ou metaplásico).

DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DO COLO UTERINO

Colpocitologia Oncótica

George Papanicolaou

Colposcopia Técnica de inspeção visual do

colo uterino; Permite o direcionamento de

eventual biópsia (aumenta a especificidade).

Teste de Schiller (lugol) – Positivo (lesões iodo negativas) Teste do ácido acético (lesões aceto-brancas)

Lesões Pré-Malignas do Colo Uterino1940 Displasia

Leve (atipias no 1/3 inf. epitélio)

Displasia Moderada (atipias no 2/3 do epitélio

Displasia Severa /Carcinoma “in situ”(atipias em todo o epitélio, respeitando a membrana basal)

1966 (Richard)Persiste como nomenclatura histológica

Neoplasia intra-epitelial (NIC) I

Neoplasia intra-epitelial (NIC) II

Neoplasia intra-epitelial (NIC) III / Carcinoma “in situ”

1988 (Bethesda)Nomenclatura somente citológica

Lesão intra-epitelial de baixo grau (LIEBG). Inclui tb. a infecção sub-clínica pelo HPV (coilocitose)

Lesão intra-epitelial de alto grau (LIEAG)

NIC I

NIC IINIC III / Carcinoma in Situ

ATIPIAS CELULARES

Patologista em dúvida

ASCUS: Atipias de células escamosas significado indeterminado (células superficiais), provavelmente não neoplásico (reação inflamatória, atrofia);

ASC-H: Atipias de células escamosas significado indeterminado (células parabasais), que não se pode excluir LIEAG;

AGUS: atipias em células glandulares (risco de contaminação endometrial).

Risco Oncogênico NIC I: 1% (raro, HPV maioria causada por HPV não

oncogênico) NIC II: 5% NIC III: 12%

Tempo médio de evolução para carcinoma in situ:

NIC I – 58 meses NIC II – 38 meses NIC III – 12 meses* Não há progressão de uma lesão para outra, ainda

que diferentes HPV podem co-existir (confusão)

LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINO - CONDUTA

LIEBG Colposcopia + biópsia dirigida. Se confirmada a lesão, manter seguimento por 2 anos (CP e colposcopia 6/6 meses). Tendência é sumir sem tratamento;

LIEAG / Ca in situ Colposcopia + biópsia dirigida. Se confirmada a lesão, proceder à Conização (CAF ou à frio). Manter seguimento por 2 anos;

Carcinoma invasor Se lesão identificável, proceder ao estadimento e o respectivo tratamento. Se lesão não visível, realizar antes cone confirmatório. Manter seguimento 5 anos.

LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINO - CONDUTA

ASCUS corrigir fator (reação inflamatória ou atrofia) e repetir CP em 6 meses. Se lesão persistente, indicar colposcopia + biópsia. Se persistente, manter CP semesntral (tender a desaparecer);

ASC-H colposcopia e biópsia dirigida. Se persistente, manter CP e colposcopia semestral

AGUS Revisar canal / microcolpohisteroscopia

Cirurgia de Alta Frequência (CAF)

COLO UTERINO – CONE/BIÓPSIA

Câncer do Colo Uterino

Tipos histológicos

Carcinoma Epidermóide / Escamoso – 75 a

90%

Adenocarcinoma – 10 a 25%

Disseminação direta: paramétrios, vagina, endométrio, paredes pélvicas, bexiga e reto

Disseminação linfática: Metástases via linfática: linfonodos ilíacos,

obturadores, pré-sacrais, parametriais, paraórticos e inguinais

Metástases via hematogênica (raras): pulmões, fígado, ossos, cérebro, supra-renal e pâncreas

Disseminação

Quadro Clínico

Sintomatologia ausente em fase inicial – retardo diagnóstico;

Secreção amarelada, fétida, sangüinolenta;

Sangramento pós-coito; Dor em baixo ventre, lombar.

Estadiamento (FIGO) - CLÍNICO0 – Ca in situ

I – Restrito ao coloIA – Ca microinvasorIA1 - Invasão estromal até 3 mmIA2 - Invasão estromal 3-5 mm/até 7 mm extensãoIB – Invasão > 5 mm ou > 7 mm extensão IB1 - </= 4 cmIB2 - > 4 cm

II – Além do colo - não atinge parede pélvica ou 1/3 inferior vaginaIIA – Até 1/3 inferior vagina (exceto)IIB – Paramétrios (s/ atingir parede pélvica)

III – 1/3 inf. vagina ou até parede e/ou hidronefrose/seq. renalIIIA – Acomete 1/3 inferior vagina, mas, não a parede pélvicaIIIB – Parede pélvica e/ou hidronefrose ou seq. renal

IV – Bexiga e/ou reto ou além pelveIVA – Bexiga e/ou retoIVB – Metástases à distância

Exames complementares no estadiamento:

Raio X tórax – estádios III e IV Uretrocistoscopia – estádio II ... Retossigmoidoscopia – estádio II c/ sintoma ... US abdominal total/pélvico – estádio IB1 ... TC abdominal/pélvica – casos avançados – avaliar

paramétrios, retroperitônio e ap. urinário RNM – semelhante a TC Cintilografia óssea, TC cerebral – conforme suspeita

metástases à distância

TRATAMENTO

Estadio 0 (Ca in situ) Conização

Estadio IA1 (até 3 mm) - 1% de LN positivos

- Conização - Histerectomia simples (prole completa,

dificuldade de seguimento)

Estadio IA2 (3-5 mm/até 7 mm extensão)

- Histerectomia simples + ressecção parcial paramétrios + linfadenectomia pélvica

- Desejo de gestar: Conização + amostragem de LN pélvicos (se +, radioterapia s/ histerectomia)

- Sem condições cirurgia: Radioterapia

Estádio IB1 (> 7 mm até 4 cm/> 5 mm inv.)a. Wertheim-Meigs: histerectomia radical, anexectomia

bilateral, 1/3 sup. vagina, lig. uterossacros, uterovesicais, paramétrios, linfadenectomia pélvica e paraórtica.

b. Radioquimioterapia – s/ condições cirúrgicas

Estádio IB2 (> 4 cm)Radioquimioterapia

Estádio IIA (até 1/3 inferior vagina, paramétrios livres)a. Wertheim-Meigsb. Radioquimioterapia

Estádios IIB(paramétrios), III(a-até vagina inferior, b-parede/rim) e IVA(bexiga/reto)a. Radioquimioterapiab. Exanteração pélvica (IVA)

Estádio IVB / recorrência sistêmicaRadioquimioterapia

Histerestomia radical

Radioterapia – reduz recorrência Piora função sexual Externa + braquiterapia High dose – reduzir tumor Indicações como tto complementar à cirurgia:

Linfonodos pélvicos +Tumor > 4 cm (IB2)Grau histológico elevadoMargens comprometidasInvasão linfovascular

Quimioterapia

Cisplatina – efeito radiossensibilizador (potencializa a radioterapia)

5-fluoruracil Hidroxiuréia

Prognóstico

Estádio %I 81,6II 61,3III 36,7IV 12,1

Vacina - HPV

Partículas semelhantes ao esqueleto viral vazio

Podem ser bivalentes (16 e 18) – GlaxoSmithKline ® e tetravalentes (6,11,16 e 18) – Merck ®

Proteção ocorre pela indução de anticorpos neutralizadores

Vacina -HPV

Bivalente (16-18), tetravalente (16,18,11,6). Os HPV 6 e 11 te relação direta com condiloma acuminado

Prioridade – meninas entre 9 e 15 anos Não elimina a necessidade do screening

(infecção por outro subtipo, paciente não vacinada, portadora prévia de HPV)

Vacina - HPV Resposta imune maior em pessoas

vacinadas em idades menores Infecção pelo HPV geralmente é adquirida

no início da atividade sexual (incidência cumulativa de 40% em 16 meses, maioria se infecta entre 2-5 anos após sexarca)

Máximo benefício alcançado se vacinação ocorrer antes do início das relações sexuais