Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves Médico Infectologista Professor Adjunto do Departamento de...
-
Upload
gabriel-henrique-conceicao-marinho -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
Transcript of Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves Médico Infectologista Professor Adjunto do Departamento de...
Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves
Médico Infectologista
Professor Adjunto do Departamento de Medicina da
Universidade Federal de São Carlos - UFSCar
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA
ICTERÍCIA FEBRIL
Caso Clínico
• José, 19 anos, masculino, pardo, ajudante de serviços gerais, procedente de Monte Alto-SP
• Há uma semana iniciou picos febris associados a mal estar, vômitos e diarréia
• Evoluiu com mialgia intensa, principalmente nos membros inferiores
• Há 2 dias, refere tom amarelado da pele e prurido, além de urina escura
Caso Clínico
• Há 20 dias, teve contato com água de chuva
• No início do quadro realizou automedicação com analgésico
• Bebe regularmente água de cisterna• Nega viagens recentes• Nega episódios prévios de icterícia• Ao exame físico apresenta fígado a
2 cm do rebordo costal direito, indolor à palpação, borda romba e superfície lisa
Icterícia Febre+Coloração amarelada da pele associada à bilirrubina sérica maior que 3 mg/dL
Temperatura corporal acima da normalidadeTemperatura axilar:- 35,5 a 37º C: normal- 37 a 37,4º C: febrícula- 37,5 a 38,5º C: febre moderada- Maior que 38,5º C: febre alta
• Pré-hepático:– São produzidos 4g de bilirrubina por dia– 80% oriundos do catabolismo das hemácias– A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel
• Hepático:– A bilirrubina é conjugada com um açúcar através da ação da
glicoronosiltransferase– A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel
• Pós-hepático:– A bilirrubina é excretada no pólo biliar do hepatócito– Segue todo trajeto biliar até ser excretada no duodeno– Parte é metabolizada pela flora intestinal e transformada em urobilinogênio– O urobilinogênio reabsorvido é excretado na urina
Metabolismo das Bilirrubinas
Metabolismo das Bilirrubinas
Excessode Produção Dificuldade
de conjugação
Obstrução daExcreção
Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta colestase?
Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta colestase?– Colúria– Prurido– Exames complementares:
• BT = 12,3 mg/dL• BD = 10,1 mg/dL• Fosfatase alcalina = 430 U/L (N: 12 – 73 U/L) -GT = 340 U/L
N
Icterícia
Hácolestase? Há *hemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNHemoglobinopatiasReação transfusionalPTT e SHUVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
* Haptoglobina LDH
N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?S
Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta obstrução de vias biliares extra-hepáticas?
– US de vias biliares: ausência de dilatação intra ou extra-hepática, ausência de visceromegalias ou massas.
– Fígado, vesícula e vias biliares normais ao exame USG.
N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?
ColelitíaseCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaColangiteCompressão extrínsecaGranulomasPancreatiteNeoplasia de pâncreasAscaridíase, criptosporidio
S S
Síndrome de Bard - Pic
Louis Bard-(1857-1930) Adrien Pic-(1872-1944)
Síndrome de Bard - PicPublicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev
Med 1888; 8: 257-82.
Estudo clínico seguido de autopsias de sete pacientes com tumor na cabeça do pâncreas, consiste em:
- Icterícia obstrutiva. - Tumor na cabeça do pâncreas - Vesícula biliar palpável
Síndrome de Courvoisier-Terrier
Ludwig Courvoisier Felix Terrier
Síndrome de Courvoisier-Terrier
Publicada em Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890.
Estudo clínico seguido de autopsias de pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes achados:
- Icterícia Obstrutiva. - Tumor Periampular. - Vesícula Biliar distendida e palpável
N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?S S
NColelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas
Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta sinais de necrose hepatocelular importante?
– AST: 272, 169, 158– ALT: 112, 94– INR: 0,98– Plaquetas: 54.000, 78.000, 266.000– Ausência de sinais de encefalopatia hepática
N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?
Colelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas
S S
HánecroseHC?
N
Hepatites viraisDoença de WilsonEsteato-hepatite gestac.Hepatites tóxicasIsquemia hepáticaBudd-ChiariFebre amarela
S
N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?
Colelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas
S S
HánecroseHC?
N
Hepatites viraisDoença de WilsonEsteato-hepatite gestac.Hepatites tóxicasIsquemia hepáticaBudd-ChiariFebre Amarela
S
MedicamentosLinfoma, CMVLeptospiroseMicobateriosesBrucelose, CalazarFebre Tifóide, dengueAbscesso amebiano
N
Caso Clínico
• Sorologia IgM + para dengue• Uso comprovado de AINE
• Paciente evoluiu com recuperação total dos sintomas
Síntese
Perguntas importantes diante de um caso de icterícia febril:
• Existem evidências de hemólise?• Há obstrução da via biliar? Causa cirúrgica foi
descartada?• O paciente possui estigmas de doença crônica
do parênquima hepático?• Há utilização de tóxicos ou álcool?