Prof ° Ednaldo Anthony Jesus e Silva

Custo da Asma

• Absenteísmo

• Hospitalizações

• Atendimentos não agendados

Custo da Asma

• Sofrimento pessoal e familiar

• Redução da • Redução da qualidade de vida

Asma“Asma é uma enfermidade inflamatoria dos

bronquios, crónica e persistente, caracterizada por episodios de dificuldade respiratoria, sibilancias, opressão torácica, generalmente reversível , porém pode ser severos e algumas vezes fatais ”

Definição:

É uma condição em que a inflamação das vias aéreas provoca o aumento de sua sensibilidade a fatores específicos (desencadeadores) ocasionando então o estreitamento das vias aéreas, reduzindo assim o fluxo de ar que passa aéreas, reduzindo assim o fluxo de ar que passa por elas, fazendo com que a pessoa sinta falta de ar com chiados.

Caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, na qual participam particularmente mastócitos, eosinófilos e linfócitos T.

INFLAMAÇÃO

AsmaAsma

HIPERREATIVODADE

DOS BRÔNQUIOS

REMODELAMENTO DO

EPITÉLIO DOS BRÔNQUIOS

FUNÇÃO

PULMONAR

ALTERADA

O que é Asma ?O que é Asma ?O que é Asma ?O que é Asma ?

• Sintomas• Exacerbações• Anormalidades das vias aéreas• Doença única com várias apresentações ?

•Asma•Asma Brônquica•Bronquite Asmática•Bronquite Alérgica

LB

Sensibilização com alérgenos e hipersensibilidade tipo I

Histamina, triptase, cininogenase

Leucotrienos-B4, C4, D4, prostaglandinas D

Mediadores recem sintetizados

TH2

Rinite alérgica e Asma partilham células e mediadores inflamatórios

Resposta fase precoceMediadores

pré-formadosLeucotrienos cisteínicos

ProstaglandinasPAF

IgE ligadaà membrana

Mastócito

Uma via aérea, Uma doençaUma via aérea, Uma doença

Adaptado de Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.

Resposta fase tardiaLinfócito T

Mediadoresinflamatórios

Alergeno

Citoquinas

Eosinófilo

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA ASMA

1. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A ORIGEM

2. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADE DA DOENÇADOENÇA

3. CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA

CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A ORIGEMTipo de asma Características Causas ou fatores precipitantes das crises

Intrínseca ou Não-Alérgica

• História familiar negativa• Teste alérgico cutâneo

negativo• IgE sérica normal• Eosinofilia

• Exercícios • Durante os exercícios

• Fase de recuperação do exercício

• Fatores psicológicos • Tensão; Ansiedade; Stress; Depressão

• Viroses respiratórias • Rinovírus; Influenza; Respiratório Sincicial

• Infecções Bacterianas • Sinusites; Bronquites; etc.• Clima; Microclima • Frio; Umidade relativa do ar• Inalantes irritantes, AINES,

esofagite de refluxo• Fumaça de cigarro;

Poluentes; QuímicosExtrínseca Alérgica • Geralmente começa na

infância • Relação c/ eczema-rinite-

• Alérgicos • Ácaros (poeira de casa, colchão, travesseiro, tapetes, estofados)• Relação c/ eczema-rinite-

urticária• História familiar positiva• Teste cutâneo – positivo• IgE sérica aumentada• Eosinofilia

estofados)• Mofo e bolor; Pólen • Animais domésticos (pêlos,

salivas e secreção sebácea)• Produtos com lã e penas• Fumaça (cigarros, lenha,

pouição)Extrínseca Não-Alérgica ou Ocupacional

• Historia pregressa negativa• Pouca inflamação

• Inalantes em ambiente de trabalho

• Alimentos; Pó de madeira; Metais; Corantes; Produtos químicos e farmacêuticos

• Químicos domésticos • Produtos de limpeza (detergentes, ceras, desinfetantes, inseticidas, polidores, perfumes)

• Tinta, sintético, cola, verniz, solvente, querosene

CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADE DA DOENÇAFreqüência dos sintomas

Diurnos Noturnos

Repercussão

Nas atividades

Redução do FEM*

Sintomas Intercrise

Características

Intermitente leve

< 1 vez/semana ≤ 2 vezes/mês Nenhuma ≥80% Nenhum • Broncoespasmo de curta duração

• Freqüentemente relacionado ao exercício

Persistente leve >1 vez /semana, mas não todo dia

> 2 vezes/mês e < 1 vez/sem

Pode afetar nas crises

≥80% Normal ou quase

• Broncoespasmo e inflamação discreta

• Gasta até uma bombinha(200jatos)/bombinha(200jatos)/mês

Persistente moderada

Sintomas diários

2 a 3 vezes por semana

Pode afetar o dia a dia

60 a 80% Pode existir • Broncoespasmo e inflamação intensa.

• Exige corticóide inalatório + broncodilatador

Persistente Grave

Sintomas contínuos

Freqüentemente

É difícil dormir

Atividades limitadas

< 60% Presentes • Broncoespasmograve, inflamação com remodelação (obstruçãofixa)

• Múltiplas medicações

PFE = Pico de fluxo expiatório(“peak flow”) em percentual do previsto pra idade-sexo-estatura ou melhor performance individual

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA

Crise Leve Crise Moderada Crise Grave Internação Urgen te

Dispnéia Ausente ou leve

Fala sentenças sem respirar

Dispnéia moderada

Fala frases inteiras

Dispnéia grave

Fala entre palavras

Dispnéia com esforço

Não fala

Freqüência respiratória

Normal até 30% acima da média

30- 50 % acima da média >50% acima da média ou >30irpm

>30 irpm

(pode diminuir)

Frequ. Cardíaca <100 bpm 100-120 bpm >120 bpm Bradicardia relativa

Estado geral Normal Prostrado se prolongando Sonolento/agitado Confuso/torposo

PFE (peak flow) 80-90% do previsto/base 60-80% do previsto/base <50% do previsto/base <30-50% do previstoPFE (peak flow) 80-90% do previsto/base

>200 litros/minuto

60-80% do previsto/base

100-200 litros/minuto

<50% do previsto/base <30-50% do previsto

Cor Normal Pálido Pálido ou cianótico Geral// cianotico

Musculatura acessória

Não usa Moderada Uso máximo de musculatura acessória

Intensa. Pode diminuir por exaustão

Tiragens Nenhuma intercostal leve Tórax hiperinsulflado Tiragem intensa Pode diminuir

Ausculta Sibilos expiratórios Sibilos inspiratórios e expiratórios

Murmúrio vesicular e sibilos diminuindo

Pouca entrada de ar.

Tórax silenciosoPulso paradoxal <10mmHg de diferença 10-20mmHg >20mmHg de diferença Pode estar ausente

Saturimetria >95% 90-95% <90% <90%PO2 >80 mmHg 60-80 mmHg <60 mmHg <60 mmHg

CRITÉRIOS LEVE MODERADA GRAVE

número de crises

< 1 vez/semana > 1 vez/semana

Diárias

Raras < 3 vezes/ano > 3 vezes/ano Frequentes

Normal Leve Moderada Grave

Classificação clínica da asma de acordo com a sua intensidade e gravidade

Pico de fluxo expiratório (l/m)

≥80% do previsto

de >60% a <80 do previsto

≤ 60% do previsto

Fala Fala normal Só permite palavras soltas

Incapaz de falar

PAPEL DAS CITOCINAS

ASMA

Desequilibrio-citocinas

Papel do IgE na Resposta Alérgica

A IgE aumenta o número de receptores FcεRI nos mastócitos

célula dendrítica

Plasmócito

mastócito

Mediadores

efeitos clínicos

alérgeno

linfócito B

1. MacGlashan DW Jr, , et al. Arch Allergy Immunol 1997;113:45–7.

2. MacGlashan D Jr, et al.. J Allergy Clin Immunol 1999;104:492–8.

infiltração no tecido

eosinófilo

Plasmócito

IgE

Mediadoresativam

eosinófilos

linfócito Tefeitos clínicos

INFLAMAÇÃO

AsmaAsma

HIPERREATIVODADE

DOS BRÔNQUIOS

REMODELAMENTO DO

EPITÉLIO DOS BRÔNQUIOS

FUNÇÃO

PULMONAR

ALTERADA

ASMAASMA

Eventos Células MediadoresEventos Células Mediadores

FosfolipaseA2

LYSO-PC ÁCIDOARACDÔNICO

IgE

Fc e RI

PIP2

FosfolipaseC

IP3

FOSFATIDILCOLINA

Ca++

Fosfolipídeo

Ca++

PCK inativo

DAG

PCK inativo

G ?

Ca++

PTK ?

Cicloxigenase 5-Lipoxigenase

PGD2 LTC4

SECREÇÃO

PGD2 LTC 4 LTD4 LTE4

Cadeias levesde miosina

ProteinoquinaseCálcio - Calmodolina

Cadeias levesmiosina

Cadeias levesmiosina fosfatada

Cadeias levesmiosina

Cadeias levesmiosina fosfatada

Grânulossecretores

EXOCITOSE

Conteúdo granular

Ca++

RETÍCULOENDOPLASMÁTICO

Ca++

......... .

......... .Eventos Bioquímicos da Ativação do Mastócito

MASTÓCITO

5-30minutos

Minutosa

horas1-5

minutos

CitocinasMediadoreslipídicos

Mediadoresdos grânulos

• histamina• heparina• triptase• quimase

• Leucotrieno C4• Prostaglandina C2

• TNF - alpha• IL-4• IL-5• IL-6• IL-13

1 MC T2 MC TC3 Basófilo

Ligação do IgE aos receptores de alta afinidade Liberação de mediadores inflamatórios

IgEAlérgenos

FcεRI

Em minutosMediadores lipídicos:ProstaglandinasLeucotrienos

ChiadoBroncoconstrição

Em horasProdução de citocinas:Especificamente IL-4, IL-13

Produção de mucoRecrutamento de eosinófilos

Liberação imediataConteúdo dos grânulos:Histamina, TNF-α, Proteases, Heparina

Espirros Congestão nasal,prurido, coriza,lacrimejamento

Ações biológicas dos leucotrienos na asma

Diminuição do transporte ciliarLibertação de proteínas catiónicas,

Lesão das células epiteliais

Aumento da

Recrutamento de eosinófilos

Epitélio dasvias aéreas

Nervos sensoriais

Adaptado de Hay DWP. Chest 1997;111:35S-45S.

Contracçãoe proliferação ?

Edema

Aumento dasecreção de muco

Vasos sanguíneos

Células inflamatórias(ex., mastócitos, eosinófilos)

Músculo liso das vias aéreas

Nervos sensoriais(Fibras-C)

Leucotrienos Cisteinílicos

FASES DA ASMA

Plasmócito

Linfócito B

transformação

Inflamaçãoalérgica:

eosinófilose linfócitos

Mediadores alérgicos

FASE IMEDIATA FASE TARDIA

Liberaçãode IgE Exacerbação da asma

Alérgenos

MastócitosBasófilos

Complicações(infecção secundaria)

Resumo da Fisiopatogia

Manifestação clínica:• Sinais e sintomas:

� Sintomas típicos: tosse, chiado, falta de ar, pressão no peito ( opressão torácica) expectoração.

Fase Imediata

� Sinais iniciais da asma: tosse seca improdutiva, dispnéias, sibilos e bronco constrição.

� Sinais tardios da asma: tosse produtiva, sibilos, dispnéia intensa.

Fase Tardia

Hiper-reatividade brônquica:

Pessoas normais, saudáveis, não asmáticos ainalação de pequenas doses de os mediadoresanafilaxia (ex: histamina), não provocabroncoconstrição. Entretanto, nas pessoas com asma, abroncoconstrição. Entretanto, nas pessoas com asma, ainalação até de pequenas doses do mesmo mediadorprovoca um intenso broncoespasmo sintomático. Essasensibilidade exagerada das vias aéreas éocasionalmente de “hiper-reatividade inespecífica”.