PROFISIO Controlada INTRODUÇÃO Cópia · computed tomography); TGO: transaminase...

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■ INTRODUÇÃOConhecida como a mais neurológica das doenças psiquiátricas, a doença de Alzheimer (DA) é o tipo de demência mais associado à idade e corresponde à quarta causa de morte em vários países desenvolvidos. A maior incidência ocorre na forma esporádica, e se observa um número menos significativo de casos familiares.1

A DA caracteriza-se por um quadro clínico e sindrômico neurodegenerativo de sintomas neuropsiquiátricos e alterações comportamentais com declínio progressivo e irreversível de funções cognitivas, como afasia (alteração na linguagem), apraxia (alteração na capacidade de executar atividades motoras, apesar de o funcionamento motor permanecer intacto), agnosia (alteração na capacidade de reconhecimento ou identificação, apesar de o funcionamento sensorial permanecer intacto) e disfunções executivas (alterações no planejamento, na organização, no sequenciamento e na abstração), com ênfase na memória.

O curso da DA leva a importante comprometimento da funcionalidade e da autonomia. Trata-se de uma doença que atinge famílias e cuidadores de forma devastadora, o que revela uma situação ainda mais grave do ponto de vista social e emocional.2

Este artigo tem como proposta apresentar as estratégias de intervenções fisioterapêuticas baseadas em evidências científicas no tratamento da DA.

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CLÁUDIA HELENA CERQUEIRA MARMORA

DOENÇA DE ALZHEIMER: INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROFUNCIONAL

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■ OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ identificar os quadros demenciais e a DA; ■ reconhecer a importância da prevenção na fase inicial da DA; ■ reconhecer a importância da intervenção fisioterapêutica na DA; ■ avaliar as pessoas com DA, indicando condutas fisioterapêuticas; ■ orientar os cuidadores familiares e profissionais de pacientes com DA.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

Conclusão

Caso clínico

Classifi cações clínicas das demências

Envelhecimento populacional e demências

Intervenção fi sioterapêutica neurofuncional

Desempenho motor — movimento voluntário, força e tônus muscular

Funções do equilíbrio, coordenação motora e marcha

Funções cognitivas

Avaliação fi sioterapêutica

Condutas fi sioterapêuticas

Doença de Alzheimer

Incidência

Não farmacológico

Clínico e farmacológicoTratamento

Critérios diagnósticos

Curso da doença

Exames a serem solicitados

Avaliação funcional

Avaliação comportamental

Avaliação de sintomas depressivos e de agitação

Outras avaliações

Apraxias

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■ ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E DEMÊNCIASA transição demográfica ocorrida em todo o mundo nas últimas décadas promoveu aumento da população idosa por causa do avanço das condições de saúde crônico-degenerativas. Estima-se que, em 2050, países populosos irão concentrar o maior número de idosos, sendo 22% da população mundial representada por indivíduos com mais de 60 anos de idade oriundos de países menos desenvolvidos.1–3

O envelhecimento populacional desencadeou o surgimento de muitos casos de demência e de outras alterações neuropsiquiátricas. O impacto socioeconômico, causado pela perda de independência e autonomia, passou a ser uma prioridade na agenda de saúde e assistência social em muitos países com alta renda. A partir daí, pesquisadores se dedicaram a investigar métodos e estratégias de intervenção e tratamento, o que repercutiu na evolução da produção científica nessa área do conhecimento.1

São necessárias estratégias para a formulação de políticas de planejamento e alocação de recursos de saúde e bem-estar para os cuidados da população idosa com demência, como:1

■ redução da incidência; ■ implementação de tratamentos e cuidados para o prolongamento da sobrevivência; ■ intervenções modificadoras do curso da doença para prever e diminuir sua progressão.

■ CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS DAS DEMÊNCIAS

A demência é o decréscimo do funcionamento cognitivo, quando comparado a um parâmetro temporal anterior dele, com comprometimento das funções sociais e funcionais.4

A demência caracteriza-se por um conjunto de déficits cognitivos que incluem focalmente o comprometimento de memória. De acordo com sua etiologia, pode ser classificada como:4

■ demência do tipo Alzheimer (DA) — mais incidente; ■ demência vascular; ■ demência causada por outras condições clínicas gerais (por exemplo, vírus da imunodeficiência

adquirida [HIV], traumatismo craniencefálico [TCE], doença de Parkinson [DP], doença de Huntington [DH]);

■ demência por substância tóxica (abuso de drogas ilícitas, uso de fármacos ou exposição a toxinas);

■ demência por causa de múltiplas etiologias; ■ demência de etiologia indeterminada.

Estudos indicam que níveis elevados na concentração do peptídeo amiloide (Aβ42) promovem sua agregação no tecido cerebral com consequente toxidade neuronal. Sob o ponto de vista bioquímico, ocorre significativa diminuição do neurotransmissor acetilcolina e sua enzima síntese (colina-acetiltransferase) na região hipocampal e no neocórtex, sendo a redução da função colinérgica atribuída à perda de células do núcleo basal de Meynert e áreas adjacentes.5

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ATIVIDADES

1. Como se caracteriza a DA?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

2. Assinale a alternativa correta em relação ao envelhecimento populacional.

A) A transição demográfica ocorrida nas últimas décadas promoveu aumento da população idosa por conta do avanço das condições de saúde infectocontagiosas.

B) Estima-se que, em 2050, 32% da população mundial será representada por indivíduos com mais de 60 anos de idade oriundos de países mais desenvolvidos e menos populosos.

C) O envelhecimento populacional desencadeou o surgimento de muitos casos de demência e outras alterações neuropsiquiátricas.

D) O impacto socioeconômico das demências, causado pela perda de independência e autonomia, deixou de ser prioridade na agenda de saúde e assistência social em muitos países com alta renda.

Resposta no final do artigo

3. Assinale a alternativa INCORRETA quanto às classificações etiológicas das demências.

A) DA.B) Demência vascular.C) Demência causada por outras condições clínicas gerais, como HIV, TCE, DP, DH.D) Demência metabólica.Resposta no final do artigo

■ DOENÇA DE ALZHEIMERA seguir, serão apresentados aspectos relevantes quanto à incidência, aos critérios diagnósticos, ao tratamento clínico e farmacológico, às intervenções não farmacológicas e às apraxias da DA.

INCIDÊNCIA

Segundo dados de 2010 da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que aproximadamente 18 milhões de homens e mulheres sejam portadores da DA, e sua projeção para 2025 é de que, pelo menos, 34 milhões de pessoas possam ser atingidas.3

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

O diagnóstico da DA é realizado a partir da exclusão de outras possíveis etiologias de demência modificáveis. A definição do diagnóstico de demência mais conhecida é fundamentada na 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (em inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder [DSM-IV]), revisada e atualizada em 2013 como DSM-5, na qual o comprometimento de memória é evidenciado com declínio de outras funções, sem haver a presença de delirium na avaliação do paciente.6

De acordo com as diretrizes do National Institute on Aging (NIA) e da Alzheimer’s Association (AA), utiliza-se como critério diagnóstico a presença de pelo menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais, que afetam, no mínimo, dois dos domínios elencados a seguir:7

■ memória; ■ funções executivas; ■ habilidades visuais e espaciais; ■ linguagem e personalidade; ■ comportamento.

Esses domínios podem ser acompanhados de anosognosia (incapacidade de reconhecer a própria limitação), o que impede o paciente de relatar com precisão suas dificuldades.

Quanto ao diagnóstico de DA provável, citam-se os seguintes fatores:7

■ início insidioso (meses ou anos); ■ história clara ou observação de piora cognitiva; ■ déficits cognitivos iniciais ou mais proeminentes em apresentação amnéstica ou não amnéstica; ■ tomografia computadorizada (TC) ou, preferencialmente, ressonância magnética (RNM) do

crânio, que deve ser realizada para excluir outras possibilidades diagnósticas ou comorbidades, principalmente a doença vascular cerebral.

Evidência de declínio cognitivo progressivo (constatado em avaliações sucessivas) também pode indicar DA. Por outro lado, os autores abordaram que o diagnóstico de DA não deve ser aplicado quando houver:7

■ evidência de doença cerebrovascular importante definida por história de acidente vascular cerebral (AVC) temporalmente relacionada ao início ou à piora do comprometimento cognitivo, ou presença de múltiplos infartos, ou lesões acentuadas na substância branca e evidenciadas por exames de neuroimagem;

■ características centrais de demência por corpos de Lewy (alucinações visuais, parkinsonismo e flutuação cognitiva);

■ características proeminentes da variante comportamental da demência frontotemporal (hiperoralidade, hipersexualidade e perseveração);

■ características proeminentes de afasia progressiva primária, manifestando-se como variante semântica (também chamada demência semântica, com discurso fluente, anomia e dificuldade de memória semântica) ou variante não fluente, com agramatismo importante;

■ evidência de outra doença concomitante e ativa, neurológica ou não neurológica, ou de uso de medicação que pode ter efeito substancial sobre a cognição.

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Para saber mais:

O Grupo de Trabalho do NIA e da AA, durante reuniões em 2009, elaborou novas recomendações para o diagnóstico clínico da DA, as quais foram apresentadas na Internacional Conference on Alzheimer’s Disease em 2010.7

As mudanças nas novas recomendações para o diagnóstico de DA, que passou a ser designada como demência da DA desde 2011, traduzem um avanço quando comparadas àquelas publicadas em 2005. Além disso, foi extinta a obrigatoriedade do comprometimento da memória, tal como era preconizado nas recomendações de 2005. Considera-se essa modificação fundamental para diagnosticar o déficit de memória em quadros de etiologia frontotemporal, vascular, entre outras, antes designadas genericamente como demências, sem recomendações e critérios específicos para o diagnóstico.

Outro aspecto significativo nas modificações mais recentes é que, diferentemente dos critérios anteriores, a avaliação neuropsicológica é necessária para confirmação nos casos em que a anamnese e a avaliação cognitiva inicial, feita pelos profissionais da área médica, não forem suficientes para concluir o diagnóstico. Além disso, o limite de idade de início da doença, entre 40 e 90 anos, não existe mais nos critérios atuais.

Exames a serem solicitadosO Quadro 1 apresenta os exames recomendados para avaliação da DA.

Quadro 1

EXAMES RECOMENDADOS PARA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

Exames de imagem Exames laboratoriais■■ TC ou RM do crânio.*■■ PET.■■ SPECT.■■ eletroencefalograma (EEG).■■ eletroencefalograma quantitati-

vo (EEGq).■■ potenciais evocados (PEs).

■■ Hemograma completo.■■ Concentrações séricas de ureia.■■ Creatinina.■■ Tiroxina (T4) livre.■■ Hormônio tireoestimulante (TSH).■■ Albumina.■■ Enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT).■■ Vitamina B12 e cálcio.■■ Reações sorológicas (para sífilis e em pacientes com idade inferior

a 60 anos, para HIV).■■ Exame de liquor (em investigação de demência pré-senil antes

dos 65 anos, apresentação ou curso clínico atípicos, hidrocefalia comunicante e, ainda, qualquer evidência ou suspeita de doença inflamatória ou infecciosa do SNC).

*Os exames TC e RM do crânio, que possuem preferência em relação aos demais, são recomendados para exclusão de outras causas ou comorbidades. Há preferência pelo exame de RM.TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; PET: tomografia por emissão de pósitrons (em inglês, positron emission tomography); SPECT: tomografia computadorizada por emissão de foto único (em inglês, single-photon emission computed tomography); TGO: transaminase glutâmica-oxaloacética; TGP: transaminase glutâmica pirúvica; Gama-GT: γ-glutamiltransferase; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida.Fonte: Parmera e Nitrini (2015);4 Nitrini e colaboradores (2005);6 Frota e colaboradores (2011);7 Nitrini e colaboradores (2005).8

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Avaliação funcionalPara avaliação funcional do paciente com DA, os instrumentos mais utilizados são a Escala Lawton-Brody, para avaliação das atividades instrumentais, e a Escala Katz, para avaliação das atividades básicas de vida. Outros instrumentos podem ser empregados, como:8,9

■ Índice de Barthel; ■ Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer e colaboradores; ■ Medida de Independência Funcional (MIF); ■ Questionário do Informante sobre o Declínio Cognitivo do Idoso (QIDCI); ■ Escala de Avaliação de Incapacidade na Demência (DADL-Br); ■ Escala de Atividades de Vida Diária de Bristol (EAVDB); ■ Escala de Atividades de Vida Diária de Bayer (EAVDB); ■ Questionário de Atividades de Vida Diária (QAVD); ■ Direct Assessment of Functional Status-Revised for Brazilian Portuguese (DFS-Br).

Avaliação comportamentalNa avaliação comportamental do paciente com DA, são utilizados:

■ Inventário Neuropsiquiátrico (em inglês, Neuropsychiatric Inventory [NPI]); ■ Escala de Avaliação de Comportamento do Consórcio para Estabelecer um Registro para

doença de Alzheimer (em inglês, Behavior Rating Scale for Dementia of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease [CERAD-BRSD]);

■ Escala de Patologia Comportamental na Doença de Alzheimer (em inglês, Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Scale [BEHAVE-AD]);

■ Seção A da Escala Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly — Revised Version (CAMDEX-R).

Avaliação de sintomas depressivos e de agitação

A Escala Cornell para Depressão na Demência (em inglês, Cornell Scale for Depression in Dementia) e a Escala de Avaliação de Humor na Demência (em inglês, Dementia Mood Assessment Scale [DMAS]) foram encontradas para avaliação de sintomas depressivos.8,9 O Inventário de Agitação de Cohen-Mansfield (em inglês, Cohen-Mansfield Agitation Inventory [CMAI]) é muito utilizado para a avaliação do amplo espectro de sintomas de agitação.

Outras avaliações

Sobre os instrumentos breves de rastreio, entre outros, o Miniexame do Estado Mental (MEEM) é o mais utilizado para pacientes com DA. As avaliações multifuncionais mais usadas são:8,9

■ Exame Cognitivo Cambridge-Revisado (em inglês, Cambridge Cognitive Examination-Revised [CAMCOG-R]);

■ Subescala Cognitiva da Escala de Avaliação de Doença de Alzheimer (em inglês, Alzheimer’s Disease Assessment Scalecognitive subescale [ADAS-COG]);

■ CERAD; ■ Escala de Avaliação da Demência Mattis (em inglês, Mattis Dementia Rating Scale [MDRS]).

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Para a avaliação de funções cognitivas específicas, os instrumentos mais utilizados são:8,9

■ Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (em inglês, Rey Auditory Verbal Learning Test [RAVLT]);

■ Consórcio para Estabelecer um Registro para Doença de Alzheimer (em inglês, Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease [CERAD]);

■ Teste Comportamental de Memória de Rivermead (em inglês, Rivermead Behavioural Memory Test [RBMT]);

■ Teste Breve de Performance Cognitiva (em inglês, Short Cognitive Test [SKT]); ■ Subteste de Memória Lógica da Bateria Escala da Memória de Wechsler (em inglês, Wechsler

Memory Scale — III [WMS-III]); ■ Bateria Escala de inteligência Wechsler para adultos (do inglês, Wechsler Adult Intelligence

Scale III [WAIS-III]); ■ Teste de Trilhas (em inglês, Trail Making Test [TMT]); ■ Teste do Desenho do Relógio (TDR); ■ Teste Wisconsin de Seleção de Cartas; ■ Subteste de Cópia de Figuras; ■ Bateria de Boston ou Teste de Nomeação de Boston (em inglês, Boston Naming Test [BNT]); ■ Bateria Arizona.

A inclusão de biomarcadores foi recomendada somente em pesquisa clínica, os quais podem ser utilizados como instrumentos opcionais, quando considerados necessários na avaliação clínica.9

LEMBRAR

Curso da doençaO curso da DA caracteriza-se por início gradual e declínio cognitivo contínuo marcado por três fases evolutivas, sem relação com alguma causa identificada e atribuída a outras condições patológicas do sistema nervoso central (SNC) que provocam déficits progressivos na memória e na função cognitiva, o que confirma o curso degenerativo e o diagnóstico de exclusão.10

O Quadro 2 apresenta as fases da DA.Quadro 2

FASES EVOLUTIVAS DA DOENÇA DE ALZHEIMERFases Descrições

Inicial ■■ Início insidioso com o surgimento dos primeiros sintomas sutis e difusos de déficit de memória recente.

Intermediária

■■ Presença dos sintomas apresentados na fase I; presença de déficits em outras funções cognitivas:■• orientação;■• linguagem;■• praxias;■• gnosias;■• raciocínio;■• cálculo;■• julgamento.

■■ Repercussão evidente e prejuízo das atividades instrumentais e operativas na vida cotidiana.

Avançada, grave ou

final

■■ Presença dos sintomas apresentados nas demais fases.■■ Evolução evidente do curso demencial com deterioração da capacidade intelectual e iniciativa,

chegando à condição de imobilidade no leito e à perda total da capacidade funcional com independência e autonomia e, consequentemente ao óbito.

Fonte: Vale e colaboradores (2011).10

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ATIVIDADES

4. Como é realizado o diagnóstico da DA, segundo as diretrizes do NIA e da AA?


5. As mudanças nas novas recomendações para o diagnóstico de DA traduzem um avanço quando comparadas àquelas publicadas em 2005. Nelas, constam que

I — não existe mais a obrigatoriedade do comprometimento da memória, como era preconizado nas recomendações de 2005.

II — a avaliação neuropsicológica é considerada necessária em todos os casos suspeitos para confirmação do diagnóstico.

III — o limite de idade de início da doença entre 40 e 90 anos não existe mais nos critérios atuais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, II e a III.Resposta no final do artigo

6. A solicitação de exames de imagem faz parte dos critérios para o diagnóstico de DA. Sobre esses exames, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Radiografia ou, preferencialmente, RM do crânio.( ) PET e SPECT.( ) EEG e EEGq.( ) PEs.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — VB) V — F — V — VC) V — F — V — FD) F — V — V — VResposta no final do artigo

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7. Assinale a alternativa INCORRETA quanto aos instrumentos utilizados na avaliação da DA.

A) Na avaliação funcional, os instrumentos mais utilizados são a Escala Lawton-Brody para avaliação das atividades instrumentais e a Escala Katz para avaliação das atividades básicas de vida.

B) Na avaliação funcional, o índice Barthel, o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer e colaboradores, a MIF, o IQCODE, a DAD, entre outros, são outros instrumentos usados.

C) Na avaliação comportamental, são utilizados com mais frequência o NPI, a Escala de Avaliação de Comportamento do CERAD, a BEHAVE-AD e a seção A da Escala CAMDEX-R.

D) Sobre os instrumentos breves de rastreio, entre outros, o MEEM é o menos utilizado.Resposta no final do artigo

8. Descreva sucintamente como se caracteriza o curso da DA.


TRATAMENTO

Nos últimos anos, grande número de estudos tem demonstrado que, além do tratamento com fármacos inibidores de colinesterase (IChEs), com melhora da função cognitiva e benefícios adicionais em sintomas comportamentais e alterações funcionais, os pacientes com DA têm sido cada vez mais inseridos em pesquisas com intervenções clínicas e ensaios clínicos randomizados não farmacológicos. Tais propostas são promissoras na melhora da independência, da autonomia e da qualidade de vida (QV), por meio da combinação de atividades físicas e mentais associadas ao treinamento de memória e outras funções cognitivas, mantendo a independência funcional desses pacientes.11

Embora ainda não exista um consenso sobre a efetividade dos tratamentos não farmacológicos na DA, acredita-se que a terapêutica mais adequada para a melhora dos sintomas da doença seja a combinação da medicação com estratégias ou terapias não medicamentosas, pois muitos sintomas emocionais, comportamentais e cognitivos não respondem às medicações mais utilizadas.11,12 Exemplos disso são as novas tecnologias que utilizam animais de estimação robóticos e demonstram efeitos positivos, oferecendo alternativa às terapias consideradas tradicionais.13

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Clínico e farmacológico

A DA causa comprometimento cognitivo clássico, alterações no comportamento e nas atividades de vida diária (AVDs); além disso, comumente, provoca situações de estresse aos cuidadores. O principal objetivo do tratamento clínico e farmacológico é o de modificar as manifestações da DA, tendo sido comprovada melhora do quadro cognitivo.

As recomendações terapêuticas farmacológicas relativas à DA para os transtornos cognitivos incluem inibidores da acetilcolinesterase (IAChEs), memantina e outros fármacos e substâncias. Para os sintomas comportamentais e psicológicos (SCPDs), além dos citados para os transtornos cognitivos, incluem-se antipsicóticos, benzodiazepínicos, antidepressivos, anticonvulsivantes.10

Os IChEs retardam a degradação da acetilcolina naturalmente secretada, trazendo avanço mais significativo no tratamento farmacológico da DA. O primeiro dos inibidores a ser comercializado foi a tacrina, já substituída por novos fármacos, como donepezila, rivastigmina e galantamina, com propriedades farmacológicas levemente diferentes, mas que inibem a degradação da molécula de acetilcolina, o neurotransmissor classicamente associado à função de memória, por bloquear a enzima acetilcolinesterase.

LEMBRAR

Novas modalidades terapêuticas baseadas nos recentes avanços da Biologia Celular vêm sendo estudadas, como a vacinação de ratos transgênicos portadores do gene mutante humano da proteína precursora do amiloide, que resulta em atenuação da gliose e alterações patológicas relacionadas com o amiloide.5

Não farmacológico

Em todo o mundo, tem crescido o interesse de pesquisadores e clínicos por estudos que envolvam diferentes formas de intervenções não farmacológicas e não invasivas no tratamento de pessoas com DA.10

As principais limitações desses estudos referem-se ao número reduzido das amostras e à ausência de grupos-controle por conta das dificuldades apresentadas pela faixa etária e alterações cognitivas e de comportamento dessa população. No entanto, esses tratamentos têm sido cada vez mais recomendados em razão do crescimento significativo de trabalhos confiáveis quanto ao nível de evidência e de bons resultados, tanto em significância estatística quanto na prática clínica. Entre as propostas, encontram-se as intervenções educacionais e aquelas das áreas de fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, entre outras, com nível de evidência C (possivelmente eficaz).10

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APRAXIAS

As apraxias são alterações na capacidade de realizar tarefas motoras voluntárias e aprendidas durante toda a vida.14

O termo apraxia foi introduzido por Liepman na literatura neurológica. Outras classificações posteriores de apraxia foram adotadas, abrangendo diversos aspectos da ação, como:14

■ cinética de membros; ■ melocinética; ■ verbomotora; ■ desconectiva visuomotora e tactomotora; ■ ideomotora; ■ ideatória ou ideativa; ■ construtiva; ■ da marcha.

A apraxia se evidencia no dia a dia por conta da dificuldade em realizar ações complexas, ordenadas e sequenciais.14,15 Essa incapacidade não ocorre por causa de outras disfunções motoras, como fraqueza muscular, hipotonia ou hipertonia central, plegias e paresias, ataxias e incoordenações, ou, ainda, por dificuldade na compreensão linguística da instrução verbal.

A apraxia pode ser diagnosticada em diversas etiologias de lesões encefálicas, mas, no quadro de DA, manifesta-se por declínio cognitivo progressivo, sendo observada com frequência nos pacientes com essa doença em razão do comprometimento do lobo parietal dominante em associação com as áreas motoras frontais (motora suplementar [MS] e pré-motora). Provoca confusão, insegurança, frustração em pacientes e cuidadores, além de, muitas vezes, causar acidentes em razão da dificuldade de planejamento do ato motor.14,15

Autores como Luria e Christensen propuseram avaliação práxica de maneira contextualizada, dirigida a metas e envolvida com sistemas funcionais corticais que trabalham em conjunto. Esses autores afirmam que, para as ações serem realizadas, a primeira condição essencial é a sua aferentação cinestésica, que indica a posição e a sensação do movimento realizado a partir de informações vindas de receptores localizados no corpo, os quais levam as informações ao cérebro. Para tanto, os autores classificam as ações de acordo com sua base perceptiva e motora conforme apresentado no Quadro 3.15

Quadro 3

AÇÕES DE ACORDO COM A BASE PERCEPTIVA E MOTORA

Apraxia DescriçãoCinestésica Incapacidade de movimentos finos como a posição necessária dos

membros para realizar a ação.Espacial Localização espacial do corpo alterada.Cinética Incapacidade em sintetizar elementos motores em uma melodia

sucessiva e harmônica.De ações dirigidas a metas Incapacidade em planejar e realizar ações mediadas pela linguagem.

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As funções práxicas são dependentes das áreas parietais de associação, nas quais são idealizados e planejados os atos aprendidos desde a infância. Nas pesquisas realizadas com pessoas que têm DA, são utilizadas as escalas Alzheimer’s Disease Assessement Scale (AOAS-Cog) e Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG).16

ATIVIDADES

9. Explique por que o tratamento mais adequado para a melhora dos sintomas da DA é a combinação da medicação com estratégias não medicamentosas.


10. A respeito do tratamento clínico e farmacológico da DA, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Tem como objetivo principal modificar as manifestações da DA, tendo sido comprovada melhora do quadro cognitivo.

( ) Para os transtornos cognitivos, no momento, a tacrina é o fármaco mais recomendado.

( ) Para os SCPDs, incluem-se antipsicóticos, benzodiazepínicos, antidepressivos, anticonvulsivantes, IAChEs, memantina e outros fármacos e outras substâncias.

( ) Os IChEs retardam a degradação da acetilcolina naturalmente secretada, proporcionando avanço mais significativo no tratamento farmacológico da DA.


A) V — V — V — VB) V — F — V — VC) V — V — F — VD) V — V — F — FResposta no final do artigo

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11. Observe as afirmativas sobre as intervenções não farmacológicas para tratamento da DA.

I — O interesse de pesquisadores e clínicos por estudos que envolvam diferentes formas de intervenções não farmacológicas e não invasivas no tratamento de pessoas com DA ainda é escasso, apesar de saberem da sua importância.

II — As principais limitações dos estudos terapêuticos não farmacológicos referem-se ao número reduzido das amostras e à ausência de grupos-controle diante das dificuldades pela faixa etária e alterações cognitivas e de comportamento dessa população.

III — A indicação dos tratamentos não farmacológicos tem sido cada vez mais feita em função do crescimento significativo de trabalhos confiáveis quanto ao nível de evidência e dos bons resultados, tanto em nível de significância estatística quanto na prática clínica.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.B) Apenas a I e a II.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

12. O que são apraxias?


13. Observe as afirmativas sobre a(s) apraxia(s) na DA.

I — É uma incapacidade evidenciada no dia a dia por causa da dificuldade em realizar ações complexas, ordenadas e sequenciais.

II — Ocorre em função da sua relação com outras disfunções motoras, como fraqueza muscular, hipotonia ou hipertonia central, plegias e paresias, ataxias e incoordenações, ou, ainda, por dificuldade na compreensão linguística da instrução verbal.

III — Foram classificadas por Luria e Christensen como cinestésica, espacial, cinética e de ações dirigidas a metas.

IV — Provoca confusão, insegurança, frustração nos pacientes e cuidadores, além de muitas vezes levar à ocorrência de acidentes por causa da dificuldade de planejamento do ato motor.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a IV.B) Apenas a I, a III e a IV.C) Apenas a II, a III e a IV.D) A I, a II, a III e a IV.Resposta no final do artigo

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■ INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROFUNCIONALA intervenção fisioterapêutica neurofuncional pode contribuir nas três fases da DA, objetivando manter os pacientes ativos, participantes, independentes e seguros em sua capacidade funcional e cognitiva durante o maior tempo possível, conservando um platô de estabilização do curso demencial, tanto na assistência domiciliar quanto na institucional.17,18

As intervenções fisioterapêuticas são importantes para proporcionar mais QV aos pacientes com DA.17,18

Diferentes estudos têm sido conduzidos com o objetivo de estimar o efeito de um programa de treinamento de exercícios de intensidade moderada a elevada na manutenção da cognição global, da funcionalidade, do comportamento social e da QV em idosos com demência leve e moderada do tipo DA que vivem na comunidade.19

Também são implementados protocolos domiciliares de intervenção motora com a prática de atividade física como intervenção não farmacológica, atingindo boa adesão, melhora geral da saúde e diminuição de sintomas depressivos, o que produz efeitos positivos tanto para pacientes quanto para cuidadores.20,21 De acordo com esse raciocínio, o quadro disfuncional cognitivo observado na DA exige que a intervenção fisioterapêutica adote estratégias constantes de instruções focadas, simples e organizadas sequencialmente, certificando-se de que o paciente tenha compreendido o objetivo com atenção adequada para o aprendizado da tarefa solicitada.22

Outras metas funcionais não menos importantes consistem em prevenção de perda da massa muscular por desuso e fraqueza, encurtamentos de tecidos moles e deformidades musculoesqueléticas, padrões dinâmicos cardiorrespiratórios e incidência de fraturas e traumatismos causados por quedas.22 Para tanto, pode ser inserida no processo de reabilitação a orientação de modificações ambientais necessárias para a segurança do paciente no ambiente domiciliar ou institucional.23

Com base em evidências ainda consideradas empíricas, pode-se dizer que essa população perde gradativamente o elo entre os processos cognitivos responsáveis pela organização das ações. Há gradual e progressiva alteração de memória, de conceitos, de relações de sentido — que se apresentam pela linguagem, refletindo nas alterações de comportamento típicas da DA. De maneira concomitante, o processo degenerativo cerebral da doença também atinge os centros corticais que controlam o movimento voluntário (áreas motora primária, suplementar e pré-motora), as várias modalidades de percepção, a regulação do tônus muscular e do ajuste postural para o equilíbrio, o que resulta em um quadro neurológico difuso e generalizado.15,24

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A influência da intervenção terapêutica sobre os centros de controle motor que reorganizam o movimento nas fases iniciais do processo demencial refletiria na manutenção da função práxica e, portanto, na independência funcional do paciente com DA, trazendo repercussões em sua QV.

Para esse processo de assistência, algumas questões podem ser levantadas:

■ como ocorre a ideia ou o plano de uma ação? ■ quais mecanismos ideatórios que sustentam o plano de ação — e que envolvem a

indissociabilidade sensório-motora na função práxica — entram em cena? ■ qual é a influência da lembrança evocada pela memória e trazida à cena enunciativa por

linguagem, gestos, corpo e experiência na organização de tais mecanismos? ■ como evitar que o processo degenerativo demencial atinja funções práxicas comprometendo

a vida funcional das pessoas com DA? ■ qual é a relação entre função práxica e quadro demencial em DA?

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

A avaliação fisioterapêutica deve conter uma anamnese detalhada, além de informações e impressões do próprio paciente e do(s) cuidador(es) acerca do declínio do desempenho intelectual e da capacidade funcional, descrevendo a velocidade desse declínio.24

As informações sobre a história pregressa de doenças neurológicas e neuropsiquiátricas, além da referência de demências na família, condições ambientais e relacionamento familiar, são de extrema relevância para a intervenção fisioterapêutica, visando sempre correlacionar os sintomas clínicos com a realidade do paciente para maior confiabilidade dos dados.24

Durante a avaliação do paciente, deve-se dedicar especial atenção quanto à dificuldade de queixa de memória (se configura um quadro demencial ou sinais e sintomas de depressão ou ansiedade).24 Exemplos dessa condução são perguntas como:

■ há quanto tempo os primeiros sintomas tiveram início? ■ como foi o início do quadro? ■ há relação com algum período de internação do paciente? ■ existem outras doenças associadas? ■ que motivo levou o paciente a procurar um médico? ■ é perceptível alguma mudança no desempenho geral do paciente nos últimos anos?

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Em relação à história social, informações sobre hábitos — como tabagismo, etilismo, uso de substâncias psicotrópicas, dietas, uso de fármacos, profissão atual e anterior, hobbies e atividades físicas, desportivas ou de lazer — são fundamentais para delinear o perfil biopsicossocial e clínico dos pacientes.24 O Quadro 4, a seguir, mostra o modelo de avaliação fisioterapêutica na DA.

Quadro 4

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DOENÇA DE ALZHEIMER

1ª parte — anamneseData da avaliação: __________________

Referênciação pessoal e familiar (dados pessoais)Nome: ________________________________ Idade: ________ Data de nascimento: ___________Estado civil: _______________ Endereço: ________________________________________________Cidade: _________________ Estado: _____________________ Telefone: ______________________CEP: ___________________ Profissão: ___________________ Nº de filhos: _________________Grau de escolaridade: _________________________________________________________________Nome do familiar e/ou cuidador: _________________________________________________________

2ª parte — históricoQueixa principal: ______________________________________________________________________História da doença atual: _______________________________________________________________História da doença pregressa: ___________________________________________________________História social: ________________________________________________________________________História familiar: ______________________________________________________________________

3ª parte — informações clínicasExames complementares: _______________________________________________________________Fármacos em uso: ____________________________________________________________________Outros tratamentos realizados: __________________________________________________________Médico responsável: ___________________________________________________________________

Fonte: Mármora (2004).24

Desempenho motor — movimento voluntário, força e tônus muscular

Tradicionalmente, as disfunções sensoriais e motoras no envelhecimento e na DA são estudadas de forma separada. No entanto, evidências recentes indicam que as mudanças sensoriais e motoras podem preceder os sintomas cognitivos da DA em alguns anos, além de significar risco aumentado de desenvolver a doença. Esse modelo gerou hipóteses relacionadas aos possíveis vínculos entre os domínios sensorial, cognitivo e motor no envelhecimento e na DA, inferindo que intervenções terapêuticas que visam à melhora do déficit sensório-motor nessa doença podem melhorar a função do paciente à medida que o quadro avança.25

Na mesma direção, já existem tênues evidências de que a estrutura do cérebro está associada à estrutura física e à função muscular, o que demonstra associação positiva entre volume total de cérebro, volume de substância branca e tamanho da estrutura muscular. Por outro lado, dados indicam que a velocidade da marcha está positivamente associada ao volume do hipocampo. Assim, são necessários futuros estudos longitudinais para se compreender possíveis relações causais desses resultados.26 Os itens que correspondem ao desempenho motor na avaliação do paciente com DA podem ser verificados no Quadro 5.

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Quadro 5

AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER: DESEMPENHO MOTOR

Movimento voluntárioMMSS 1. Pentear o cabelo: com alteração sem alteração

2. Lavar as costas: com alteração sem alteração3. Desenhar uma fl or e um quadrado: com alteração sem alteração

MMII 1. Cruzar uma perna sobre a outra: com alteração sem alteração2. Abaixar-se para pegar um objeto no chão: com alteração sem alteração

Força muscular — escala de força

Grau Classifi cação0–5

Movimentos Grau — MSD Grau — MSEAbdução/cotovelo fl etido (DD)Adução/cotovelo fl etido (DD)Flexão do cotovelo/antebraço supinado (DD)Extensão do cotovelo/antebraço pronado (DD)Flexão de punho/cotovelo estendido (DD)Extensão de punho/cotovelo estendido (DD)Flexão de ombro/cotovelo estendido (sent.)Extensão de ombro/cotovelo estendido (sent.)Elevação do ombro (sent.)

Depressão de ombro (sent.)Abdução do ombro/cotovelo estendido (sent.)Adução de ombro/cotovelo estendido (sent.)Flexão dos dedos (dinamômetro)Oponência (polegar/1º, 2º, 3º e 4º dedos)

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Movimentos Grau — MID Grau — MIEFlexão de coxofemoral (DD)Extensão de coxofemoral (DV)Flexão de joelho (DV)Extensão de joelho (sent.)Dorsifl exão de tornozelo (DD)Plantifl exão de tornozelo (DD)

Tônus muscular

Movimentos Grau — MSD Grau — MSE

Braço/antebraço

Flexão de cotovelo (DD)Extensão de cotovelo (DD)Flexão de punho (DD) Extensão de punho (DD)

Movimentos Grau — MID Grau — MIE

Coxa/perna

Flexão de coxofemoral e joelho (DD)Extensão de coxofemoral e joelho (DD)

MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; MSD: membro superior direito; MSE: membro superior esquerdo; DD: decúbito dorsal; DV: decúbito ventral; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo.Fonte: Mármora (2004).24

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Funções do equilíbrio, coordenação motora e marcha

Estudos sugerem que indivíduos com DA em fase inicial que ainda se mantêm independentes e com autonomia na comunidade podem apresentar déficits de equilíbrio e de marcha ainda sutis e não percebidos pelas pessoas com as quais convivem. Além disso, a velocidade de marcha pode ser modificada por conta das mudanças nas condições de caminhada diferente de idosos da mesma idade saudáveis. Portanto, a intervenção fisioterapêutica no estágio inicial da DA pode ser benéfica na manutenção do equilíbrio e da mobilidade comunitária segura e independente.27

Os itens que correspondem ao desempenho motor na avaliação podem ser verificados a seguir, no Quadro 6, e compreendem o Teste de Romberg e o Time Up and Go Test (TUG Teste).

Quadro 6

FUNÇÕES DO EQUILÍBRIO NA AVALIAÇÃO DE DOENÇA DE ALZHEIMER

Itens AvaliaçãoFunções do equilíbrio Teste de Romberg31

Coordenação motora 1. Index–index com alteração sem alteração2. Index–nariz (MSD e MSE) com alteração sem alteração

3. Calcanhar–joelho (MID e MIE) com alteração sem alteraçãoAnálise do padrão e da velocidade de marcha

TUG teste32

MSD: membro superior direito; MSE: membro superior esquerdo; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; TUG: Time Up and Go Test.Fonte: Mármora (2004).24

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Funções cognitivas

O Quadro 7 foi adaptado dos instrumentos do protocolo mínimo indicados pelo Consenso do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) para avaliação de áreas cognitivas específicas para o diagnóstico de demência na DA8,9 e do Protocole d’Evaluation de la Production des Gestes.

Quadro 7

FUNÇÕES COGNITIVAS NA AVALIAÇÃO DE DOENÇA DE ALZHEIMER

Aspectos AçõesPraxias 1. Simulações:

■■ Escovar os dentes realizou não realizou■■ Cortar um pedaço de pão (simulação) realizou não realizou■■ Comer uma maçã (simulação) realizou não realizou

Percepção (gnosias)/esterognosia

1. Objetos:

■■ Bola oval reconheceu não reconheceu■■ Bola com relevo reconheceu não reconheceu■■ Par de óculos reconheceu não reconheceu

2. Percepção visual:

■■ Botão reconheceu não reconheceu ■■ Flor reconheceu não reconheceu■■ Maçã reconheceu não reconheceu

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Aspectos AçõesMemória 1. Exemplos de movimentos:

■■ Acenar com a mão realizou não realizou ■■ Jogar um beijo realizou não realizou■■ Bater palmas realizou não realizou

2. Reconhecimento de pessoas conhecidas:

■■ _________________ (imagens de Jesus Cristo e fotos do jogador Pelé) reconheceu não reconheceu

■■ _________________ (foto de pessoas familiares e conhecidas) reconheceu não reconheceu

3. Reconhecimento de fotos dele(a) mesmo(a):

■■ Foto antiga obtida há mais de 10 anos reconheceu não reconheceu

■■ Foto recente reconheceu não reconheceu

Percepção da referência tempo–espaço

1. Questionamentos dirigidos ao paciente:

■■ Em que lugar estamos? Você está em que andar deste prédio (p. ex.)?■■ O que está atrás de você (objetos, móveis)? A porta desta sala está à sua

frente ou atrás de você?■■ Em que cidade você nasceu?■■ Qual o nome da cidade em que você mora hoje?■■ Em que ano estamos? Diga-me em que dia e mês estamos.■■ Diga a localização dos cômodos da casa onde você mora em relação

ao quarto que você dorme:■• Em que direção fi ca o banheiro que você faz uso?■• Em que direção fi ca a cozinha?■• Em que direção fi ca a sala?

Fonte: Mármora (2004).24

Para saber mais:

Outras informações sobre a avaliação das funções cognitivas de pacientes com DA podem ser encontradas na obra Neuropsicologia – das bases anatômicas à reabilitação, de Nitrini e colaboradores.28

Um instrumento muito utilizado e considerado bastante útil na avaliação fisioterapêutica é o QIDCI, apresentado no Quadro 8. Nele, como o próprio nome diz, são obtidas informações importantes sobre o declínio cognitivo do paciente a partir de um informante proxy (familiar ou não que convive com o paciente há, no mínimo, 10 anos).

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Quadro 8

QUESTIONÁRIO SOBRE O DECLÍNIO COGNITIVO DO IDOSO PELO INFORMANTEAgora, nós queremos que você se lembre como o seu amigo ou familiar estava há 10 anos e que compare com o estado em que ele está agora. Há 10 anos era 20___. A seguir, apresentam-se situações em que essa pessoa usa sua memória ou inteligência e nós queremos que você indique se elas melhoraram, permaneceram do mesmo jeito ou pioraram nesse período. Observe a importância de comparar o desempenho presente com o de 10 anos atrás. Se há 10 anos essa pessoa sempre se esquecia de onde ela guardava as coisas e ela ainda se esquece, isto seria considerado “não muito alterado”. Por favor, indique as alterações que você observou, marcando com um “X” na resposta apropriada.

Comparada há 10 anos, como está a pessoa nas situações a seguir?

Muito melhor

Um pouco melhor

Não muito

alterado

Um pouco

pior

Muito pior

1. Lembrar-se de coisas sobre família e amigos, como ocupações, aniversários, endereços.2. Lembrar-se de coisas que aconteceram recentemente.3. Lembrar-se do que conversou nos últimos dias.4. Lembrar-se de endereço e telefone.5. Lembrar-se do dia e mês correntes.6. Lembrar-se de onde as coisas são guardadas normalmente.7. Lembrar-se de onde foram guardadas coisas que foram colocadas em locais diferentes do usual.8. Saber como os aparelhos da casa funcionam.9. Aprender como usar novos aparelhos da casa.10. Aprender coisas novas em geral.11. Acompanhar uma história em um livro ou na televisão.12. Tomar decisões em problemas do dia a dia.13. Manusear dinheiro para as compras.14. Lidar com problemas financeiros, como pensão ou problemas bancários.15. Lidar com outros problemas matemáti-cos do dia a dia, como saber quanta comida comprar, quanto tempo transcorreu entre as visitas de familiares e amigos. 16. Usar sua inteligência para entender qual o sentido das coisas.

Fonte: Jorm (1994).29

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CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS

As propostas mais atuais de intervenção fisioterapêutica para pessoas com DA preconizam a manutenção da função motora e cognitiva para garantir autonomia e QV. Elas têm como referência estudos que utilizam o treino para a manutenção de habilidades motoras em idosos. Assim, é essencial que os indivíduos incentivados a iniciar a intervenção fisioterapêutica nas fases inicial e intermediária da doença compreendam o objetivo das atividades propostas. Para tanto, são utilizadas estratégias de prática mental e de observação.

A relação entre a função cognitiva e o desempenho motor na execução de uma sequência de movimentos ocorre por conta da influência da memória motora nos processos de aprendizagem trabalhados durante a prática. Nessas atividades, são realizadas diferentes modalidades de treinos, como:30

■ sequências de movimento utilizando pistas cognitivas como referências (objetos, mobiliário, marcações no solo, estímulos sonoros e visuais);

■ atividades para o fortalecimento funcional; ■ treino de marcha; ■ equilíbrio; ■ propriocepção e percepção espacial; ■ orientações fisioterapêuticas para a conduta de pacientes e familiares.

Um conceito que embasa essas abordagens é conhecido na literatura como priming motor, o qual é baseado na iniciação do movimento facilitada pelo córtex motor e associada a mudanças neuroplásticas como uma maneira possível de facilitar o aprendizado e o desempenho motor. As atividades são realizadas com o início do movimento com base em estimulação, imagens do movimento e observação de ação e estímulos sensoriais.31

Outra proposta inovadora é o programa de exercícios Preventing Loss Of Independence Through Exercise (PLIE), utilizado em indivíduos com demência leve a moderada, que têm como foco a integração da memória processual para movimentos funcionais, como sentar e levantar, aumentando a conscientização do corpo e facilitando a interação e o desempenho em situações cotidianas e sociais.32 O Quadro 9 mostra alguns exemplos de um protocolo de intervenção para pacientes com DA.

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ATIVIDADES

14. Assinale a alternativa INCORRETA quanto à intervenção fisioterapêutica neurofuncional para pacientes com DA.

A) Pode contribuir nas três fases da DA, mantendo os pacientes ativos, participantes, independentes e seguros em sua capacidade funcional e cognitiva dentro do maior tempo possível no curso.

B) São implementados protocolos de intervenção motora domiciliares com a prática de atividade física como intervenção não farmacológica, atingindo boa adesão, melhora geral da saúde e diminuição de sintomas depressivos, produzindo efeitos positivos tanto para pacientes quanto para cuidadores.

C) O quadro disfuncional cognitivo presente na DA exige que a intervenção fisioterapêutica adote estratégias constantes de instruções focadas e simples organizadas em sequência, certificando-se de que o paciente tenha compreendido o objetivo com atenção adequada para o aprendizado da tarefa solicitada.

D) A prevenção de perda da massa muscular por desuso e fraqueza, os encurtamentos de tecidos moles e as deformidades musculoesqueléticas, os padrões dinâmicos cardiorrespiratórios e a incidência de fraturas e o traumatismo causado por quedas são consideradas metas funcionais menos importantes ou secundárias.


15. Que aspectos devem envolver a avaliação fisioterapêutica para pessoas com DA?


16. Sobre as atividades que devem ser observadas pelo fisioterapeuta nas funções cognitivas de pacientes com DA, correlacione as colunas.

(1) Praxias(2) Esterognosia(3) Memória(4) Percepção da referência

tempo–espaço

( ) Realização ou não de movimentos como jogar um beijo, bater palmas, assim como reconhecimento dele mesmo em fotos.

( ) Aplicação de questionamentos como em que lugar estamos? O que está atrás de você (objetos, móveis)?

( ) Simulação de escovar os dentes, cortar um pedaço de pão, comer uma maçã.

( ) Reconhecimento de objetos como bola oval, bola com relevo e par de óculos.


A) 1 — 2 — 4 — 3B) 2 — 3 — 4 — 1C) 3 — 4 — 1 — 2D) 4 — 2 — 1 — 3Resposta no final do artigo

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17. Por que o questionário QIDCI é importante na avaliação fisioterapêutica em pacientes com DA?


18. Com relação às condutas fisioterapêuticas, conceitue priming motor e PLIE na intervenção fisioterapêutica em pessoas com DA.


19. Sobre o protocolo de intervenção fisioterapêutica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) No treino de orientação espacial, as funções mobilizadas são percepção visual, memória semântica, equilíbrio, entre outras.

( ) No treino de praxias cinestésicas, os pacientes são orientados a demonstrar apenas com gestos o uso dos quatro objetos selecionados pelo terapeuta.

( ) No treino de estereognosia, uma das atividades propostas é a realização de uma sequência de movimentos de referência na vida.

( ) No treino de esquema corporal e propriocepção, os pacientes são orientados a visualizar determinados objetos que se encontram na sala e, em seguida, a localizá-los verbalmente com os olhos fechados.


A) V — V — V — FB) V — F — V — FC) V — V — F — VD) F — F — F — VResposta no final do artigo

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■ CASO CLÍNICOPaciente do sexo feminino, 80 anos de idade, solteira, vive com irmãos e sobrinhos, faz o serviço de casa e cuida das crianças. Há cerca de 10 anos, foram notados os primeiros sinais de DA, sendo observada perda progressiva e gradual da memória recente quando trabalhava como babá em uma casa de família na cidade do Rio de Janeiro.

Uma irmã relata que a paciente, em certa ocasião, foi à escola buscar a criança da qual era babá, mas, no caminho de volta, não sabia onde estava. A paciente também costumava arrumar as roupas no guarda-roupa da casa em que trabalhava e, em seguida, desarrumava-as; preparava as refeições mais de uma vez ao dia, pois esquecia que já havia feito.

Quando foi afastada do emprego, apresentou agressividade, pois não entendia por que havia sido substituída no trabalho. Depois de cinco anos, de acordo com informações dos familiares, iniciou um período de apatia. Quando iniciou o tratamento fisioterapêutico, comportava-se de forma muito interativa, em especial em meio a muitas pessoas, como no grupo social do qual fazia parte.

A paciente passou a apresentar progressiva perda de memória; entretanto, lembra-se de fatos que aconteceram no passado. Ela é bem-humorada e gosta de situações e atividades divertidas, como jogos com bolas e outros objetos semelhantes. Sua referência principal durante a avaliação foi de que estava “esquecida”. Conforme informações dos neurologistas responsáveis, a paciente, no início, teve como hipótese diagnóstica síndrome demencial vascular por hipertensão arterial sistêmica (HAS) com sugestão de DA, sendo excluídas outras causas de demência.

Após serem aplicado diferentes instrumentos para avaliação fisioterapêutica, a paciente foi inserida nas atividades do projeto de pesquisa Acompanhamento fisioterapêutico de sujeitos com demência — DA: análise de processos práxico-cognitivos, do qual participou durante um ano com a realização de diferentes intervenções propostas pelos profissionais.

A avaliação fisioterapêutica revelou quadro físico-funcional nas funções do controle motor, sem alterações significativas em motricidade voluntária, propriocepção, tônus, força, coordenação, equilíbrio e marcha; porém, a avaliação foi comprometida por conta da dificuldade da paciente relacionada à compreensão das instruções verbais e a problemas associados a um quadro de artrose nas principais articulações. No item funções corticais superiores, ela apresentou alterações significativas nos aspectos de praxias, percepção, memória, referência tempo–espaço e AVDs.

Os resultados do QIDCI realizado com a irmã da paciente revelaram, em um total de 16 itens, três que apresentaram declínio leve e 13 que apresentaram declínio acentuado. O diagnóstico atual é DA, estado intermediário em curso.

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ATIVIDADES

20. O relato de uma irmã da paciente mostra indícios de um quadro demencial do tipo DA. Quais são os sinais que indicam essa situação na paciente do caso clínico?


21. Com base nos dados apresentados no caso clínico, assinale a alternativa INCORRETA.

A) A paciente apresentou sinais de agressividade por não entender o motivo de ter sido afastada da função de babá.

B) A paciente apresentou resultado no QIDCI que indica grande perda e declínio cognitivo nos últimos 10 anos.

C) A paciente apresentou curso demencial compatível com DA por exclusão de outras causas.

D) A paciente apresentou apraxia em função das alterações de natureza motora observadas, como tônus muscular e força.


■ CONCLUSÃOA DA é uma das doenças mais desafiadoras do mundo atual. Sua crescente incidência — sobretudo se considerados o envelhecimento populacional e a impossibilidade de cura — faz com que sua representação social seja de medo e angústia pela perspectiva de desenvolvê-la ou, ainda, ter um parente vitimado por ela.

A perda da funcionalidade, da independência e da autonomia atinge de forma devastadora as famílias e seus cuidadores. Nessa direção, apesar de os fármacos IChEs significarem um avanço com melhora da função cognitiva, trazendo benefícios adicionais nos sintomas comportamentais e nas alterações funcionais, as propostas de intervenções não farmacológicas, entre elas a fisioterapia, são, atualmente, uma promessa na melhora da independência, da autonomia e da QV dos pacientes com DA.

A associação de atividades físicas e funcionais ao trabalho cognitivo da memória e outras funções cognitivas ainda nas fases inicial e intermediária da DA pode ser um caminho construído em suas vidas, minimizando as perdas, o abandono, a dependência e a solidão na vida dessas pessoas.

Muitos estudos estão sendo realizados em diferentes países com a utilização de novas tecnologias no tratamento de pessoas com DA. Tem-se evidenciado a pesquisa interdisciplinar com efeitos positivos, oferecendo novas e promissoras possibilidades de tratamento para o enfrentamento dessa tão temida doença.

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■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 1Resposta: A demência do tipo DA caracteriza-se por um quadro clínico e sindrômico neurodegenerativo de sintomas neuropsiquiátricos e alterações comportamentais com declínio progressivo e irreversível das funções cognitivas como afasia, apraxia, agnosia, disfunções executivas, com ênfase na memória. O curso da doença leva a significativo comprometimento da funcionalidade e da autonomia das pessoas com DA.

Atividade 2Resposta: CComentário: A transição demográfica promoveu aumento da população idosa por conta do avanço das condições de saúde crônico-degenerativas, e não infectocontagiosas. Estima-se que, em 2050, 22% da população mundial será representada por indivíduos com mais de 60 anos oriundos de países menos desenvolvidos e mais populosos. O impacto socioeconômico das demências passou a ser prioridade na agenda de saúde e assistência social em muitos países com alta renda.

Atividade 3Resposta: DComentário: De acordo com sua etiologia, a demência pode ser classificada em do tipo Alzheimer (DA), vascular, causada por outras condições clínicas gerais, por substância tóxica, por causa de outras etiologias e de etiologia indeterminada.

Atividade 4Resposta: De acordo com as diretrizes do NIA e da AA, são utilizados como critérios diagnósticos da DA a presença de pelo menos dois sintomas cognitivos ou comportamentais, que afetam, no mínimo, dois dos domínios (memória, funções executivas, habilidades visuais e espaciais, linguagem e personalidade ou comportamento), podendo ser acompanhados de anosoagnosia (incapacidade de reconhecer a própria limitação), o que impede o paciente de relatar com precisão suas dificuldades.

Atividade 5Resposta: BComentário: Para diagnóstico da DA, a avaliação neuropsicológica é necessária para confirmação da doença nos casos em que a anamnese e a avaliação cognitiva inicial feitas pelos profissionais da área médica não forem suficientes para concluir o diagnóstico.

Atividade 6Resposta: DComentário: A solicitação de exames de imagem, como TC de crânio ou, preferencialmente, RM do crânio, usados com o objetivo de diagnosticar DA, é indicada para excluir outras causas ou comorbidades. Outros instrumentos também podem ser recomendados, se necessário, como PET e SPECT; EEG e EEGq; PEs, entre outros exames laboratoriais.

Atividade 7Resposta: DComentário: O MEEM tem sido o instrumento mais utilizado na avaliação da DA e apresenta dados normativos, confiabilidade teste-reteste e acurácia diagnóstica. Foi elaborado para ser uma avaliação clínica prática de mudança do estado cognitivo em pacientes idosos.

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Atividade 8Resposta: O curso da DA se caracteriza por início gradual e declínio cognitivo contínuo marcado por três fases evolutivas (inicial, intermediária, avançada, grave ou final). A fase inicial (fase I) tem início insidioso com o surgimento dos primeiros sintomas de déficit de memória recente sutis e difusos. Na intermediária (fase II), além da presença dos sintomas na fase I, observam-se déficits em outras funções cognitivas (orientação, linguagem, praxias, gnosias, raciocínio, cálculo e julgamento), com evidente repercussão e prejuízo das atividades instrumentais e operativas na vida cotidiana. Na fase avançada, grave ou final (fase III), além dos sintomas já apresentados nas demais fases, torna-se evidente a evolução do curso demencial com deterioração da capacidade intelectual e iniciativa, chegando à condição de imobilidade no leito e à perda total da capacidade funcional com independência e autonomia e, consequentemente ao óbito.

Atividade 9Resposta: As terapias ou estratégias não medicamentosas para o tratamento de pessoas com DA são propostas promissoras na melhora da independência, da autonomia e da QV por meio da combinação de atividades físicas e mentais associadas ao treinamento da memória e de outras funções cognitivas, mantendo a independência funcional dos pacientes com a doença. Embora não exista ainda um consenso sobre a efetividade dos tratamentos não farmacológicos, acredita-se que o tratamento mais adequado para a melhora dos sintomas da doença seja a combinação da medicação com estratégias não medicamentosas, em função de um grande número de sintomas emocionais, comportamentais e cognitivos que não respondem às medicações mais utilizadas no tratamento da doença.

Atividade 10Resposta: BComentário: As recomendações terapêuticas farmacológicas relativas à DA para os transtornos cognitivos incluem IAChEs, memantina e outros fármacos e substâncias. Para os SCPDs, incluem-se, além dos usados para os transtornos cognitivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, antidepressivos, anticonvulsivantes. Os IChEs retardam a degradação da acetilcolina naturalmente secretada, proporcionando avanço mais significativo no tratamento farmacológico da doença. O primeiro dos inibidores a ser comercializado foi a tacrina, que já foi substituída por novos fármacos, como donepezila, rivastigmina e galantamina, com propriedades farmacológicas levemente diferentes, mas que inibem a degradação da molécula de acetilcolina, o neurotransmissor classicamente associado à função de memória, por bloquear a enzima acetilcolinesterase.

Atividade 11Resposta: CComentário: Em todo o mundo, tem crescido o interesse de pesquisadores e clínicos por estudos que envolvam diferentes formas de intervenções não farmacológicas e não invasivas no tratamento de pessoas com DA. As principais limitações desses estudos referem-se ao número reduzido das amostras e à ausência de grupos-controle diante das dificuldades pela faixa etária e alterações cognitivas e comportamentais dessa população. No entanto, esses tratamentos têm sido cada vez mais recomendados por conta do crescimento significativo de trabalhos confiáveis quanto ao nível de evidência e de bons resultados, tanto em significância estatística quanto na prática clínica. Entre as propostas, encontram-se as intervenções educacionais e aquelas das áreas de fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, entre outras, com nível de evidência C (possivelmente eficaz).

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Atividade 12Resposta: As apraxias são alterações na capacidade de realizar tarefas motoras voluntárias planejadas e aprendidas durante toda a vida. Essa incapacidade se evidencia no dia a dia por causa da dificuldade em realizar ações complexas, ordenadas e sequenciais.

Atividade 13Resposta: BComentário: As apraxias não estão relacionadas a outras disfunções motoras como fraqueza muscular, hipotonia ou hipertonia central, plegias e paresias, ataxias e incoordenações, ou, ainda, por dificuldade na compreensão linguística da instrução verbal.

Atividade 14Resposta: DComentário: As metas funcionais não menos importantes para tratamento da DA consistem em prevenção de perda da massa muscular por desuso e fraqueza, encurtamentos de tecidos moles e deformidades musculoesqueléticas, padrões dinâmicos cardiorrespiratórios e incidência de fraturas e traumatismo causado por quedas. Para tanto, pode ser inserida no processo de reabilitação a orientação de modificações ambientais necessárias para a segurança do paciente no ambiente domiciliar ou institucional.

Atividade 15Resposta: A avaliação fisioterapêutica deve conter uma anamnese detalhada, com informações sobre o declínio do desempenho intelectual e da capacidade funcional; a história pregressa de doenças neurológicas e neuropsiquiátricas, assim como se existem outros casos de demência em familiares. Além disso, são avaliadas funções relativas ao desempenho motor (movimento voluntário, força e tônus muscular), funções do equilíbrio, coordenação motora e marcha e funções cognitivas.

Atividade 16Resposta: CComentário: As praxias se referem à simulação de escovar os dentes, cortar um pedaço de pão, comer uma maçã. A esterognosia diz respeito ao reconhecimento de objetos como bola oval, bola com relevo e par de óculos. Na parte referente à memória, observa-se a realização ou não de movimentos por parte do paciente, como, por exemplo, jogar um beijo, bater palmas, reconhecer-se em fotos. A percepção da referência tempo–espaço diz respeito à realização de perguntas como em que lugar estamos? O que está atrás de você (objetos, móveis)?

Atividade 17Resposta: O QIDCI é um instrumento muito utilizado e considerado bastante útil na avaliação fisioterapêutica. Nele, são obtidas informações importantes sobre o declínio cognitivo do paciente a partir de um informante proxy (familiar ou não que convive com o paciente há, no mínimo, 10 anos).

Atividade 18Resposta: O conceito conhecido na literatura como priming motor se baseia na iniciação do movimento facilitada pelo córtex motor e associada a mudanças neuroplásticas como uma maneira possível de facilitar o aprendizado e o desempenho motor. As atividades são realizadas com a iniciação do movimento com base em estimulação, imagens do movimento e observação de ação e estímulos sensoriais. Outro exemplo utilizado na intervenção fisioterapêutica é o programa de exercícios PLIE, aplicado para indivíduos com demência leve a moderada, que têm como foco a integração da memória processual para movimentos funcionais, como sentar e levantar, aumentando a conscientização do corpo e facilitando a interação e o desempenho em situações cotidianas e sociais.

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Atividade 19Resposta: CComentário: No treino de estereognosia, as atividades sugeridas incluem descoberta do objeto colocado em suas mãos com os olhos fechados e realização de uma ação usando o objeto.

Atividade 20Resposta: Os sinais que indicam o quadro demencial do tipo DA na paciente do caso clínico são desorientação espacial (por não saber mais o caminho de casa); alterações na função práxica ideomotora e construtiva (quando arrumava as roupas no guarda-roupa e, em seguida, desarrumava-as); problemas de memória (por não se lembrar de arrumar as roupas e de já ter preparado as refeições).

Atividade 21Resposta: DComentário: A avaliação fisioterapêutica da paciente do caso clínico revelou apraxia, que é uma incapacidade de realizar ações complexas, ordenadas e sequenciais, não relacionada a outras disfunções motoras, como fraqueza muscular, hipotonia ou hipertonia central, plegias e paresias, ataxias e incoordenações, ou, ainda, por dificuldade na compreensão linguística da instrução verbal.

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Como citar este documento

Marmora CHC. Doença de Alzheimer: intervenção fisioterapêutica neurofuncional. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Garcia CSNB, Facchinetti LD, organizadoras. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 51–85. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).

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