Prof.Luciene RabeloProf.Luciene Rabelo

““A desnutrição é um estado contínuo!”A desnutrição é um estado contínuo!”

““Inicia -se quando o paciente não consegueInicia -se quando o paciente não conseguecomer o suficiente para alcançar as suascomer o suficiente para alcançar as suas

necessidades nutricionais e progride até umanecessidades nutricionais e progride até umasérie de série de alterações funcionaisalterações funcionais que precedem que precedem

asasmudanças de composição corpórea.mudanças de composição corpórea.

Estas últimas estão relacionadas com aEstas últimas estão relacionadas com aduração da redução da ingestão alimentarduração da redução da ingestão alimentar

e sua gravidade.”e sua gravidade.”

Jeejeebhoy KJeejeebhoy KNutriton 2000;16:585-9Nutriton 2000;16:585-9

Primárias:Primárias: O indivíduo se alimenta mal(come pouco),ou O indivíduo se alimenta mal(come pouco),ou

seja tem uma alimentação deficiente em seja tem uma alimentação deficiente em nutrientes.nutrientes.

Secundárias:Secundárias: A ingestão de alimentos não é suficiente porque A ingestão de alimentos não é suficiente porque

as necessidade energéticas aumentaram ou por as necessidade energéticas aumentaram ou por qualquer outro fator que não relacionado qualquer outro fator que não relacionado diretamente com o alimento.diretamente com o alimento.

CausasCausas

Desnutrição PrimáriaDesnutrição Primária

PrevalênciaPrevalência

A desnutrição protéico-calórica é A desnutrição protéico-calórica é encontrada em todo o mundo e em encontrada em todo o mundo e em pessoas de todas as idades, porém é pessoas de todas as idades, porém é mais comum em países em mais comum em países em desenvolvimento e em crianças. desenvolvimento e em crianças.

Desnutrição primáriaDesnutrição primária

A OMS estima que 300 milhões de A OMS estima que 300 milhões de crianças no mundo apresentam retardo de crianças no mundo apresentam retardo de crescimento resultante de alguma forma crescimento resultante de alguma forma

de desnutrição. de desnutrição.

Desnutrição secundáriaDesnutrição secundária

Desnutrição HospitalarDesnutrição Hospitalar

SBNPE – IBRANUTRI (Inquérito brasileiro de SBNPE – IBRANUTRI (Inquérito brasileiro de Avaliação nutricional) -1996Avaliação nutricional) -1996

- Conseqüências da desnutrição em pacientes- Conseqüências da desnutrição em pacientesHospitalizados.Hospitalizados.

- Foi realizado em 12 estados + DF = 4000 pacientes.- Foi realizado em 12 estados + DF = 4000 pacientes.

Desnutrição HospitalarDesnutrição Hospitalar

Prevalência da desnutriçãoPrevalência da desnutrição48.1% de desnutridos48.1% de desnutridos

• Desnutrição hospitalar apresenta níveis diferentes, de acordo com a região estudada.

• Região Norte/Nordeste prevalência de desnutrição hospitalar sendo 43,8% a percentagem de pacientes desnutridos em grau moderado e de 20,1% a de desnutridos graves, perfazendo um total de 63,9% de pacientes que apresentam algum grau de desnutrição.

Principais achados

Resultados IBRANUTRIResultados IBRANUTRI

Internação, estado Internação, estado nutricional e tratamentonutricional e tratamento

Tempo médio de internação de Tempo médio de internação de 6 dias para os 6 dias para os pacientes eutróficospacientes eutróficos e de e de 13 dias para os pacientes 13 dias para os pacientes desnutridos.desnutridos.

A medida que aumenta o tempo de internação de um paciente,

aumentam também os riscos de desnutrição.

Desnutrição HospitalarDesnutrição Hospitalar

Conseqüências:Conseqüências:Quanto maior o tempo de internação, Quanto maior o tempo de internação, maior o risco de desnutriçãomaior o risco de desnutrição

> 15 dias = 61% de desnutrição> 15 dias = 61% de desnutrição

Desnutrição HospitalarDesnutrição Hospitalar

Causas:Causas:• • Troca freqüente de funcionáriosTroca freqüente de funcionários• • Peso e altura não aferidosPeso e altura não aferidos• • Ingesta insuficienteIngesta insuficiente• • HV prolongada, manutenção dieta zeroHV prolongada, manutenção dieta zero• • Retardo início da terapia nutricionalRetardo início da terapia nutricional

Desnutrição HospitalarDesnutrição Hospitalar

Causas segundo o Causas segundo o IBRANUTRIIBRANUTRI::

20% pacientes com anotação nutricional20% pacientes com anotação nutricional14,6% pacientes com peso anotado14,6% pacientes com peso anotado75% pacientes com balança a menos de 50m75% pacientes com balança a menos de 50m

MédicoMédico• • NutricionistaNutricionista• • FarmacêuticoFarmacêutico• • EnfermeiroEnfermeiro• • Outros profissionais da área de saúde.Outros profissionais da área de saúde.

Equipe Multidisciplinar de Terapia Enteral e Parenteral(EMTN)

Custo benefício da EMTNCusto benefício da EMTN

Cada $1 investido na equipeCada $1 investido na equipe

$4,20 redução custo do tratamento$4,20 redução custo do tratamento

Hassel JT et al. Hassel JT et al. J Am Diet Assoc J Am Diet Assoc 1994; 94: 993-8.1994; 94: 993-8.

Efeitos das Complicações e Efeitos das Complicações e Desnutrição nos Custos HospitalaresDesnutrição nos Custos Hospitalares

NUTRIDONUTRIDO DESNUTRIDODESNUTRIDO

InternaçãoInternação 44 88

ComplicaçõesComplicações ------ ++

EvoluçãoEvolução AltaAlta ÓbitoÓbito

Total de custosTotal de custos R$ 203,33R$ 203,33 R$ 7531,80R$ 7531,80

Análise comparativa de custos estimados de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva

segundo estado nutricional

Correia, 2001

Algumas alterações...Algumas alterações...

Alterações na desnutriçãoAlterações na desnutriçãoSAÚDE SAÚDE Composição corporal normalComposição corporal normal Alteração da massa muscular Alteração da massa muscular Alteração do débito cardíaco Alteração do débito cardíaco Redução da resposta imuneRedução da resposta imune Alteração na cicatrização de feridasAlteração na cicatrização de feridas Redução na função orgânicaRedução na função orgânica Redução na resposta à agressãoRedução na resposta à agressão

ÓBITOÓBITO

Desnutrição e o Trato Desnutrição e o Trato GastrointestinalGastrointestinal

Funções de digestão e absorção prejudicadas;Funções de digestão e absorção prejudicadas;

Alterações estruturais no epitélio intestinal;Alterações estruturais no epitélio intestinal;

↑↑da permeabilidade da barreira da mucosa do da permeabilidade da barreira da mucosa do epitélio intestinal;epitélio intestinal;

Prejuízo na homeostase da microbiota intestinal;Prejuízo na homeostase da microbiota intestinal;

Translocação bacterianaTranslocação bacteriana

Translocação bacterianaTranslocação bacterianaApós uma semana sem nutrientes no lúmen, Após uma semana sem nutrientes no lúmen, ocorre atrofia intestinal com conseqüente ocorre atrofia intestinal com conseqüente aumento da permeabilidade intestinal, permitindo aumento da permeabilidade intestinal, permitindo a passagem de bactérias da parede intestinal a passagem de bactérias da parede intestinal para a circulação sanguíneapara a circulação sanguínea

Invasão à Corrente Sangüínea porPatógenos Entéricos

Órgãos mais acometidos pela Órgãos mais acometidos pela desnutriçãodesnutrição

A maioria dos órgãos tem perda de A maioria dos órgãos tem perda de massa similiar à perda de massa massa similiar à perda de massa

corporal total com exceção do corporal total com exceção do cérebro.cérebro.

Fígado, pele e o músculo perdem Fígado, pele e o músculo perdem mais massa do que o coraçãomais massa do que o coração

Alterações no sistema Alterações no sistema nervoso central (SNC)nervoso central (SNC)

Alteração da função cerebral e Alteração da função cerebral e aprendizagemaprendizagem

Pior competência de integração auditivo-Pior competência de integração auditivo-visualvisual

Redução na competência cinestésico visualRedução na competência cinestésico visualPrivação de estímulosPrivação de estímulos

Deficiências associadas: ferro, ácidos graxos Deficiências associadas: ferro, ácidos graxos essenciais e vit Eessenciais e vit E

Alterações das funções Alterações das funções cardiovascularcardiovascular

O coração perde massa progressivamente na O coração perde massa progressivamente na DPCDPC

Diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial

Os reflexos cardíacos são alterados,levando a hipotensão postural

Diminuição do retorno venoso

Estágio de úlcera de pressãoEstágio de úlcera de pressão

Sistema imune na Sistema imune na desnutriçãodesnutrição

Redução da imunidade celular Redução da imunidade celular Alterações nos linfócitos TAlterações nos linfócitos TAlterações no metabolismo das citocinas Alterações no metabolismo das citocinas Alterações funcionais das imunoglobulinasAlterações funcionais das imunoglobulinasPrejuízo na produção e na função de Prejuízo na produção e na função de componentes do componentes do sistema complemento.sistema complemento.

Adaptação metabólica na Adaptação metabólica na inaniçãoinanição

Metabolismo basal: 70% do normalMetabolismo basal: 70% do normal

Deficiência de ác graxos essenciais, Deficiência de ác graxos essenciais, componentes de membranas e precursores componentes de membranas e precursores de eicosanóidesde eicosanóides

Bloqueio em vias metabólicas por deficiência Bloqueio em vias metabólicas por deficiência de biotina, vit B12, riboflavina e niacina de biotina, vit B12, riboflavina e niacina

Alterações endócrinasAlterações endócrinasRedução da secreção de InsulinaRedução da secreção de InsulinaAumento da secreção de Glucagon e Aumento da secreção de Glucagon e EpinefrinaEpinefrinaEstímulo da secreção do hormônio de Estímulo da secreção do hormônio de crescimento com redução da crescimento com redução da somatomedina Csomatomedina CLiberação de cortisolLiberação de cortisolResistência periférica à ação da insulinaResistência periférica à ação da insulinaAumento da glicólise, lipólise e mobilização Aumento da glicólise, lipólise e mobilização de aminoácidosde aminoácidosPreservação de proteínas visceraisPreservação de proteínas viscerais

Alterações das funções Alterações das funções respiratóriasrespiratórias

Atrofia da musculatura acessória e do diafragma;Atrofia da musculatura acessória e do diafragma;

Hipóxia e hipercapnia ;Hipóxia e hipercapnia ;

Diminuíção do desempenho respiratório ao Diminuíção do desempenho respiratório ao esforço;esforço;

Maior suscetibilidade a infecções pulmonares.Maior suscetibilidade a infecções pulmonares.

Metabolismo Metabolismo hidroeletrolíticohidroeletrolítico

Filtração glomerular diminuidaFiltração glomerular diminuida

Função suprarenal alteradaFunção suprarenal alterada

Alteração no funcionamento da bomba de Alteração no funcionamento da bomba de sódio e potássiosódio e potássio

Hiponatremia com Na corporal total elevadoHiponatremia com Na corporal total elevado

Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, HipofosfatemiaHipofosfatemia

Síndrome de realimentaçãoSíndrome de realimentação

Um conjunto de Um conjunto de transtornos clínicostranstornos clínicossecundários à depleção de nutrientessecundários à depleção de nutrientes,,especialmente especialmente fósforo, magnésio, potássiofósforo, magnésio, potássio,,tiamina,tiamina, e à alteração da homeostasia dos e à alteração da homeostasia dos

líquidos e do metabolismo da glicose.líquidos e do metabolismo da glicose.

Desnutrição leve e moderado: baseado Desnutrição leve e moderado: baseado no peso atual e na sua evolução. no peso atual e na sua evolução.

Desnutrição grave: Desnutrição grave: Marasmo , Marasmo , KwashiorkorKwashiorkor

Classificação por Classificação por intensidadeintensidade

Desnutrição Desnutrição energético protéicaenergético protéica

MARASMOMARASMO

Ingesta insuficiente tanto de calorias como Ingesta insuficiente tanto de calorias como de proteínasde proteínasEmagrecimento intenso Emagrecimento intenso Perda de tecido celular subcutâneo e Perda de tecido celular subcutâneo e muscularmuscularComprometimento da estaturaComprometimento da estaturaAbdome globosoAbdome globosoCabelos escassos e finosCabelos escassos e finosComportamento apáticoComportamento apático

Desnutrição Desnutrição energético proteicaenergético proteica

KWASHIORKORKWASHIORKOR

Principal achado: EDEMA ( extremidades )Principal achado: EDEMA ( extremidades )Carência predominantemente protéica em Carência predominantemente protéica em relação à energéticarelação à energéticaHipoalbuminemiaHipoalbuminemiaTecido celular subcutâneo preservadoTecido celular subcutâneo preservado

Pele fina, seca, com lesões descamativas e Pele fina, seca, com lesões descamativas e infecções associadasinfecções associadasCabelos secos e quebradiços ( sinal da Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira )bandeira )Irritação ou apatia Irritação ou apatia

Desnutrição Desnutrição energético protéicaenergético protéica

KWASHIORKOR MARASMÁTICOKWASHIORKOR MARASMÁTICO Forma mistaForma mista

Perda de tecido celular subcutâneoPerda de tecido celular subcutâneoEdema de extremidadesEdema de extremidades

# Ocorre quando um paciente marasmático # Ocorre quando um paciente marasmático é submetido a um estresse metabólico , é submetido a um estresse metabólico , como trauma cirúrgico ou infecção,de forma como trauma cirúrgico ou infecção,de forma que o kwashiorkor se soma à desnutrição que o kwashiorkor se soma à desnutrição calórica prévia.calórica prévia.

TRATAMENTO TRATAMENTO Prescrição dietoterápicaPrescrição dietoterápica

Calorias:Calorias:

– ADULTO: 30 a 35 Kcal/Kg/dia (método prático)ADULTO: 30 a 35 Kcal/Kg/dia (método prático)

Iniciar com peso atual (PA) e evoluir para peso usual (PU) ou Iniciar com peso atual (PA) e evoluir para peso usual (PU) ou

peso ideal (PI);peso ideal (PI);

Macronutrientes – proteínasMacronutrientes – proteínas::

– ADULTOSADULTOS: 1,0 a 1,5g/Kg/dia – não ultrapassar 2,0g/Kg/dia: 1,0 a 1,5g/Kg/dia – não ultrapassar 2,0g/Kg/dia

Na presença de úlceras de pressão:Na presença de úlceras de pressão:– 1,25 a 1,5g/Kg/dia ou 24% do VCT1,25 a 1,5g/Kg/dia ou 24% do VCT

-- 1,2 a 1,5 (estágios I e II) e 1,5 a 2,0 (estágios III e IV) 1,2 a 1,5 (estágios I e II) e 1,5 a 2,0 (estágios III e IV)

Prescrição dietoterápicaPrescrição dietoterápicaMacronutrientesMacronutrientes::

CHOCHO – complexos, baixo e/ou moderado índice – complexos, baixo e/ou moderado índice glicêmico;glicêmico;LIP LIP – 25% a 30% do VCT– 25% a 30% do VCT

MicronutrientesMicronutrientes:: atenção especial, interação droga x atenção especial, interação droga x nutriente e seguir as recomendações segundo idade.nutriente e seguir as recomendações segundo idade.FibrasFibras:: mix de fibras (40% insolúvel e 60% solúvel)de mix de fibras (40% insolúvel e 60% solúvel)de acordo com a recomendação por idade.acordo com a recomendação por idade.LíquidosLíquidos:: restrição hídrica, normo (1ml por Kcal) ou restrição hídrica, normo (1ml por Kcal) ou hiper hídrica (1,5 a 2,0 ml por Kcal);hiper hídrica (1,5 a 2,0 ml por Kcal);

Prescrição dietoterápicaPrescrição dietoterápica

Micronutrientes:Micronutrientes:

Recomendação nas úlcera de pressão:Recomendação nas úlcera de pressão:Vitamina AVitamina A: acréscimo de 800 a 1000mcg RE/dia: acréscimo de 800 a 1000mcg RE/dia

Vitamina C:Vitamina C:100 a 300mg/dia para cicatrização e100 a 300mg/dia para cicatrização e

500 a 2000mg/dia em estresse severo/ 1 a 2g/dia 500 a 2000mg/dia em estresse severo/ 1 a 2g/dia

Zinco:Zinco:15 a 25mg/dia 15 a 25mg/dia

Prescrição dietoterápicaPrescrição dietoterápica

Dificuldades encontradas para nutrir o paciente:Dificuldades encontradas para nutrir o paciente:

– Baixa tolerância à grandes volumes;Baixa tolerância à grandes volumes;

– Complicações clinicas;Complicações clinicas;

– Diarréias e vômitos;Diarréias e vômitos;

– Alta demanda nutricional;Alta demanda nutricional;

– Estratégias para aumentar o consumo calórico:Estratégias para aumentar o consumo calórico:

Iniciar DEVAGAR!!!Iniciar DEVAGAR!!!

Prescrição dietoterápicaPrescrição dietoterápica

Aumentar a densidade calórica da dieta:Aumentar a densidade calórica da dieta:

REGRA BÁSICA: AUMENTAR CALORIAS SEM REGRA BÁSICA: AUMENTAR CALORIAS SEM AUMENTAR VOLUME!!!AUMENTAR VOLUME!!!

Manter equilíbrio nutricional da dieta;Manter equilíbrio nutricional da dieta;

Não concentrar nutrientes específicos (CHO) para não Não concentrar nutrientes específicos (CHO) para não

alterar osmolaridade da dieta);alterar osmolaridade da dieta);

Manter postura de vigilância nutricional e Manter postura de vigilância nutricional e

acompanhamento nutricional;acompanhamento nutricional;

O que acrescentar na dieta para O que acrescentar na dieta para deixá-la hipercalórica???deixá-la hipercalórica???

MÓDULOS DE CARBOIDRATOS COMPLEXOS:MÓDULOS DE CARBOIDRATOS COMPLEXOS:

– Mucilon;Mucilon;

– Maisena;Maisena;

– Farinha Láctea;Farinha Láctea;

– Farinhas de um modo geral.Farinhas de um modo geral.

MÓDULOS DE CARBOIDRATOS SIMPLES:MÓDULOS DE CARBOIDRATOS SIMPLES:

– Maltodextrina (Nidex);Polímero de glicose (OligossacMaltodextrina (Nidex);Polímero de glicose (Oligossac).).

O QUE ACRESCENTAR NA DIETA PARA O QUE ACRESCENTAR NA DIETA PARA DEIXÁ-LA HIPERCALÓRICA???DEIXÁ-LA HIPERCALÓRICA???

MÓDULOS DE PROTEÍNAMÓDULOS DE PROTEÍNA::

– Albumina;Caseinato de cálcio (Caseical);Proteína isolada de soja.Albumina;Caseinato de cálcio (Caseical);Proteína isolada de soja.

MÓDULOS DE LIPIDIOS:MÓDULOS DE LIPIDIOS:

– Óleos vegetais;Creme de leite;Margarina;Triglicerídeos de cadeia Óleos vegetais;Creme de leite;Margarina;Triglicerídeos de cadeia

média (TCM).média (TCM).

O que acrescentar na dieta para O que acrescentar na dieta para deixá-la hipercalórica?deixá-la hipercalórica?

PARA REALÇAR SABOR:PARA REALÇAR SABOR:

– Essências;Essências;

– Gelatina;Gelatina;

– Frutas;Frutas;

ESPESSANTES:ESPESSANTES:

– Amidos de uma forma geral, frutas;, espessantes industrializados.Amidos de uma forma geral, frutas;, espessantes industrializados.

ALIMENTOS HIPERCALÓRICOS COM OS 3 MACRONUTRIENTES:ALIMENTOS HIPERCALÓRICOS COM OS 3 MACRONUTRIENTES:

– Sorvetes;Leite condensado;Leite em pó;Suplementos (sustagem, Sorvetes;Leite condensado;Leite em pó;Suplementos (sustagem,

sustare, Nutren Active);sustare, Nutren Active);

TratamentoTratamento

FASE I – INICIAL/ESTABILIZAÇÃOFASE I – INICIAL/ESTABILIZAÇÃO

Tratar os problemas que ocasionem risco de morte;Tratar os problemas que ocasionem risco de morte;

Corrigir as deficiências nutricionais específicas;Corrigir as deficiências nutricionais específicas;

Reverter as anormalidades metabólicas; eReverter as anormalidades metabólicas; e

Iniciar a alimentação.Iniciar a alimentação.

TratamentoTratamentoFASE II – REABILITAÇÃOFASE II – REABILITAÇÃO Dar a alimentação intensiva para assegurar o crescimento Dar a alimentação intensiva para assegurar o crescimento

rápido (criança) visando recuperar grande parte do peso rápido (criança) visando recuperar grande parte do peso perdido (nível hospitalar);perdido (nível hospitalar);

Fazer estimulação emocional e física;Fazer estimulação emocional e física;

Orientar cuidador a continuar os cuidados em casa;Orientar cuidador a continuar os cuidados em casa;

Realizar a preparação para a alta , incluindo o diagnóstico e Realizar a preparação para a alta , incluindo o diagnóstico e o sumário do tratamento para seguimento e marcação de o sumário do tratamento para seguimento e marcação de consulta, na contra-referência da alta hospitalar.consulta, na contra-referência da alta hospitalar.

TratamentoTratamento

FASE III – ACOMPANHAMENTOFASE III – ACOMPANHAMENTO

Após a alta, encaminhar para acompanhamento Após a alta, encaminhar para acompanhamento

ambulatorial/centro de recuperação nutricional/atenção ambulatorial/centro de recuperação nutricional/atenção

básica/comunidade/família para prevenir a recaída e básica/comunidade/família para prevenir a recaída e

assegurar a continuidade do tratamento.assegurar a continuidade do tratamento.

Obrigada!!!Obrigada!!!