Programa de Atualização em

Tratamento atual das lesões musculares mais frequentes

Rodrigo KazCRM 704962-RJ

Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT); especialista em Medicina Esportiva pela Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) e pela Universidade de Pittsburgh (EUA)

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Cortesia

O Programa de Atualização em Clínica Ortopédica é um evento de educação médica a distância impresso e cadastrado na Comissão

Nacional de Acreditação (CNA) sob o número de protocolo 22670. Este evento está aprovado pela CNA e oferece 2,5 créditos para a especialidade de Ortopedia e Traumatologia para a obtenção do Certificado de Atualização Profissional (CAP). Cada capítulo apresenta conteúdo distinto e um pós-teste em múltipla escolha. Para a finalização do evento, o questionário deverá ser respondido on-line ou por meio da carta-resposta disponibilizada em todos os fascículos. Candidatos que acertarem 70% ou mais das questões (somados todos os fascículos) serão considerados participantes e aptos a receberem os créditos devidos.

Edição e Produção Apoio

DIAGRAPHIC

E D I T O R A®

Expediente Diretor: Newton Marins, Editora Médica: Anna Gabriela Fuks, Redatora: Lívia Grillo, Revisora-chefe: Claudia Gouvêa, Revisora: Andréa Ramos, Programador Visual: Marcos Monnerat. Toda correspondência deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin, 707 – Rio Comprido – CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ – Telefax: (21) 2502-7405 – E-mail: editora@diagraphic.com.br – www.diagraphic.com.br. As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório. DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA. 2011

Programa de Atualização em

Tratamento atual das lesões musculares mais frequentes

Apresentação

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Rodrigo KazCRM 704962-RJ

Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT); especialista em Medicina Esportiva pela Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) e pela Universidade de Pittsburgh (EUA)

As lesões musculares são consideradas as mais comuns de todas as lesões do aparelho locomotor, correspondendo a aproximadamente 35% a 55% de todas as lesões esportivas(4,18). Esses números são ainda mais expressivos se considerarmos que hoje, a cada dia, há um número maior de praticantes de esportes, sejam eles recreacionais ou profissionais. O surgimento de novas modalidades esportivas aumenta o leque de opções para quem quer ser ativo fisicamente e inclui indivíduos com habilidades específicas, solicitando músculos e movimentos que não seriam utilizados em outros esportes. Indivíduos que anteriormente eram sedentários, principalmente devido a obesidade e problemas cardiorrespiratórios, atualmente praticam esportes para controle e tratamento dessas doenças, tornando-se candidatos às lesões musculares. Além desses, citamos ainda os atletas profissionais, os quais, sempre em busca das melhores marcas e performances esportivas, levam a máquina do corpo humano cada vez mais ao seu limite, testando as capacidades de ação e resistência do aparelho musculotendíneo.

Os músculos são os principais responsáveis pelos movimentos articulares, além de auxiliarem no ortostatismo e na estabilização articular. A utilização concomitante de diversos grupamentos musculares regula o grau e a direção de cada movimento pelo uso de musculaturas com funções sinérgicas, para aumento da potência ou velocidade, ou de musculaturas antagônicas, para desaceleração e controle fino de movimentos.

Cada músculo pode se contrair de formas diferentes. Na contração concêntrica, há o encurtamento do ventre do músculo, o que gera maiores força e aceleração, e na excêntrica ocorre estiramento das fibras, cuja função geralmente é a desaceleração. Em exercícios de flexão do cotovelo, por exemplo, o bíceps faz uma contração concêntrica, trazendo o antebraço em direção ao ombro. Quando fazemos o movimento antagônico, ou seja, a extensão do cotovelo, o bíceps faz uma contração excêntrica, com função desaceleradora do tríceps, que é o extensor primário do cotovelo.

Tipos de músculosOs músculos podem ser uniarticulares ou biarticulares, se atravessam, respectivamente, uma ou mais articulações. Os biarticulares geram menos força e são mais superficiais; os uniarticulares produzem uma contração mais vigorosa e efetiva e são responsáveis pela tonicidade e pela postura.

Quanto à morfologia, os músculos podem ser classificados em unipenados, quando suas fibras saem em uma única direção, ou bipenados, cujas fibras partem em direções distintas.

Existem quatro tipos de fibra muscular, divididos de acordo com suas características bioquímicas e contráteis(14).

• Tipo I – fibras de contração lenta, sendo mais resistentes à fadiga.

• Tipo II – fibras de contração rápida.

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Pontos-chave

Apesar de o treinamento de força e de o endurance aumentarem a força muscular, não há evidências de que esses exercícios consigam eliminar completamente a perda de massa muscular. Essa perda, juntamente com a redução da elasticidade das fibras, o que ocorre com o envelhecimento, pode aumentar a chance de lesões musculares e articulares na população idosa.

Estima-se que 90% das lesões esportivas ocorram em quadril, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé. A frequência, a intensidade e a duração das atividades também influenciam a gênese das lesões.

• Tipo IIa – fibras intermediárias entre as do tipo I e as do IIb, são de contração rápida e relativamente resistentes à fadiga.

• Tipo IIb – fibras de contração rápida e pouco resistentes à fadiga.

A proporção de fibras do músculo é variável de acordo com cada indivíduo. Estudos demonstram maior acúmulo de fibras lentas em atletas de endurance (p. ex., corredores de longa distância) e, em contrapartida, maior quantidade de fibras rápidas em atletas de explosão. Indivíduos sedentários (não atletas) têm aproximadamente o mesmo número de ambas as fibras. O treinamento físico parece modificar os tipos de fibra (p.ex, de IIb para IIa em treinamentos aeróbios de endurance). Aparentemente não há relação entre o percentual de fibras e a predisposição a lesões. O envelhecimento está associado à perda da massa muscular, iniciada após os 25 anos e aumentada rapidamente após os 50 anos. Apesar de o treinamento de força e de o endurance aumentarem a força muscular, não há evidências de que esses exercícios consigam eliminar completamente a perda de massa muscular. Essa perda, juntamente com a redução da elasticidade das fibras, o que ocorre com o envelhecimento, pode aumentar a chance de lesões musculares e articulares na população idosa.

Lesões muscularesQuanto à epidemiologia das lesões musculares, podem-se avaliar: locais mais lesionados, sexo e idade dos pacientes, assim como esportes mais frequentes e nível de participação esportiva(1).

Os locais de lesão variam de acordo com o esporte praticado e o gesto esportivo realizado. Os membros inferiores apresentam maior número de lesões devido à relação entre a maioria dos esportes praticados e os gestos (p. ex., corridas, saltos e contato físico). Estima-se que 90% das lesões esportivas ocorram em quadril, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé(11). A frequência, a intensidade e a duração das atividades também influenciam a gênese das lesões. Em estudos com jogadores de futebol, evidenciou-se maior propensão de lesões musculares em atletas profissionais devido à alta intensidade de suas atividades.

As lesões podem ser classificadas em parciais ou totais(9) e traumáticas (subdivididas em mecanismos diretos ou indiretos) ou atraumáticas(1).

Nas lesões parciais, algumas fibras estão lesadas, porém a capacidade contrátil permanece. Redução da força muscular pode ocorrer tanto por insuficiência mecânica como por limitação pela dor. Nas lesões totais, todas as fibras são rompidas, podendo o movimento articular estar ausente. O músculo pode estar assimétrico em comparação com o contralateral, mesmo em repouso. Quando a contração é tentada, o ventre muscular proximal se encurta em direção à sua inserção óssea, aumentando o afastamento dos cotos da lesão e gerando aumento do volume local por hematoma.

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Geralmente as lesões musculares têm boa evolução, porém há casos que evoluem com fibroses, contraturas dolorosas e atrofia muscular, aumentando o risco de recorrência da lesão e, em alguns casos, gerando incapacidade de voltar à performance esportiva exercida previamente.

Existem grupos musculares mais propensos a lesões. Eles se caracterizam por serem biarticulares, ou seja, ultrapassam duas articulações e reduzem o movimento articular, além de limitarem e controlarem a velocidade e a amplitude dos movimentos articulares.

As lesões traumáticas ocorrem quando a musculatura sofre um trauma direto ou indireto, sendo aquelas por mecanismo direto as mais comuns em esportes de contato. Os principais exemplos são as contusões e lacerações musculares. As lesões indiretas ocorrem principalmente em esportes individuais, que exigem grande potência muscular em contrações vigorosas (p. ex., levantamento de peso e aceleração, como em corrida de curta distância), e incluem o estiramento (Figura 1). As lesões atraumáticas são a câimbra e o dolorimento muscular tardio, em que há alteração da função do músculo sem que o mesmo tenha sofrido trauma durante sua contração. Insuficiência vascular da musculatura, consequente a síndrome compartimental aguda ou crônica, é outra forma atraumática de lesão.

Geralmente as lesões musculares têm boa evolução, porém há casos que evoluem com fibroses, contraturas dolorosas e atrofia muscular, aumentando o risco de recorrência da lesão e, em alguns casos, gerando incapacidade de voltar à performance esportiva exercida previamente. A seguir discutiremos os principais tipos de lesão.

Estiramento muscularTrata-se de uma lesão muscular indireta. Pode ser causado por alongamento das fibras musculares além do seu estado fisiológico ou ser resultado de uma contração vigorosa concêntrica ou excêntrica. O músculo é exigido além da força que suas fibras podem gerar. Essa lesão é mais comum no momento da contração muscular excêntrica. O local mais acometido é a junção musculotendínea ou adjacente à inserção tendinosa no osso, ocorrendo em geral em sua porção distal.

Existem grupos musculares mais propensos a lesões. Eles se caracterizam por serem biarticulares, ou seja, ultrapassam duas articulações e reduzem o movimento articular, além de limitarem e controlarem a velocidade e a

Figuras 1A e 1B • Estiramento dos músculos posteriores da coxa (hamstrings)

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Pontos-chave

O tecido muscular é bem vascularizado e capaz de gerar uma resposta inflamatória aguda em consequência à ruptura de suas fibras. A intensidade do sangramento é, em geral, diretamente proporcional à quantidade de fibras musculares lesionadas.

As lesões são graduadas pela gravidade e baseiam-se no número e na extensão das fibras lesionadas. Podemos dividi-las em três estágios. Nas lesões de graus I e II, a dor geralmente limita-se ao local afetado. Ela é provocada por contração muscular ativa ou alongamento passivo. Nas lesões de grau III, o músculo pode ser incapaz de se contrair ou produzir qualquer tipo de força.

amplitude dos movimentos articulares. Os músculos posteriores da coxa limitam a extensão do joelho com o quadril em flexão, assim como os músculos gastrocnêmios restringem a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido. Outra característica comum desses músculos é que trabalham a grande parte do tempo em contração excêntrica. Os músculos posteriores da coxa atuam não só na flexão do joelho, mas também na desaceleração da extensão durante a corrida, e o quadríceps tem sua função principal na extensão do joelho, embora atue também na desaceleração da flexão. Esses grupos musculares apresentam grande quantidade de fibras musculares do tipo II ou fibras rápidas.

O tecido muscular é bem vascularizado e capaz de gerar uma resposta inflamatória aguda em consequência à ruptura de suas fibras. A intensidade do sangramento é, em geral, diretamente proporcional à quantidade de fibras musculares lesionadas. Quando o sangramento é de pequeno porte e não ocorre acúmulo de sangue, ocorre a equimose, que é mais visível no tecido celular subcutâneo; quando o volume de sangue é maior, tem-se o hematoma, o qual se localiza mais frequentemente no ventre muscular (Figura 2).

As lesões são graduadas pela gravidade e baseiam-se no número e na extensão das fibras lesionadas. Podemos dividi-las em três estágios.

• Grau I – estiramento de pequena quantidade de fibras. Ocorre dor quando o músculo é solicitado pela contração, especialmente contra resistência; a dor localiza-se em um ponto específico; edema pode estar presente; há danos estruturais mínimos, a hemorragia é pequena e a resolução, em geral, é rápida.

• Grau II – mesmas características do anterior, porém com maior intensidade; acompanha-se de moderada hemorragia, com maior redução da função; a resolução é mais lenta; apresenta maior número de fibras lesionadas.

• Grau III – ruptura completa do músculo, resultando em completa perda da função e um defeito (gap) palpável na musculatura; a dor pode variar de leve a intensa; o edema e a hemorragia são grandes.

Nas lesões de graus I e II, a dor geralmente limita-se ao local afetado. Ela é provocada por contração muscular ativa ou alongamento passivo. Nas lesões de grau III, o músculo pode ser incapaz de se contrair ou produzir qualquer tipo

Figura 2 • Hematoma após estiramento muscular em flexores do joelho. Notar que o hematoma segue o trajeto do ventre muscular e estende-se em direção distal (ação da gravidade)

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Programas de prevenção de lesões com preparação física em atletas têm se mostrado eficazes para reduzir as taxas de lesão muscular. O alongamento muscular prévio à atividade esportiva e o aquecimento da musculatura são importante para minimizar tais lesões. O tratamento inicial dessas lesões é resumido pela sigla RICE, principalmente nas primeiras 24 a 72 horas.

Os medicamentos utilizados são pomadas anestésicas, analgésicos, relaxantes musculares, corticoides e AINEs. São usados isoladamente ou em conjunto no intuito de reduzir a dor e a inflamação e permitir que a fisioterapia seja realizada de forma mais efetiva.

de força. Dependendo do local do músculo lesionado, o edema, a equimose ou o hematoma podem se tornar visíveis, localizando-se muitas vezes em posição distal à lesão devido à ação da gravidade.

Vários fatores, como fadiga muscular e lesões prévias, têm sido descritos como relevantes no aparecimento de lesões musculares. Programas de prevenção de lesões com preparação física em atletas têm se mostrado eficazes para reduzir as taxas de lesão muscular. O alongamento muscular prévio à atividade esportiva e o aquecimento da musculatura são importante para minimizar tais lesões. Alguns estudos recentes consideram que o aquecimento prévio é o fator mais importante na prevenção(7), tendo o alongamento sua função principal após a realização de atividades físicas. O tratamento inicial dessas lesões é resumido pela sigla RICE (repouso, gelo, compressão e elevação), principalmente nas primeiras 24 a 72 horas. O repouso previne a piora da lesão inicial. A aplicação de gelo, que deve ser feita por 15 a 20 minutos, com intervalos de 30 minutos a 1 hora, reduz a temperatura e o aporte sanguíneo local, diminui o processo inflamatório e é eficiente em acalmar a dor(8). A compressão e a elevação também reduzem o fluxo sanguíneo local e evitam o acúmulo de líquido intersticial, além de reduzirem o edema. A imobilização deve ser evitada ao máximo, podendo ser utilizada na fase inicial, juntamente com uso de muletas (principalmente em graus II ou III). A fisioterapia para ganho de arco de movimento precoce (com movimentos passivos iniciais) e o reforço muscular progressivo são medidas importantes. Os medicamentos utilizados são pomadas anestésicas, analgésicos, relaxantes musculares, corticoides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). São usados isoladamente ou em conjunto no intuito de reduzir a dor e a inflamação e permitir que a fisioterapia seja realizada de forma mais efetiva. Os AINEs são recomendados somente em períodos curtos, de três a sete dias(12). Em contraste, os corticoides devem ser evitados, de acordo com estudos que demonstraram cicatrização mais lenta e redução da resistência biomecânica do músculo lesionado.

Em casos mais graves, como em lesões grau III com grande afastamento entre os dois bordos da lesão e grande impotência funcional, o tratamento cirúrgico pode estar indicado. Apesar de essas lesões terem boa evolução, estudos in vitro demonstram que o tecido cicatricial em lesões musculares e tendíneas não tem a mesma capacidade de resistência mecânica que um tecido normal.

Inúmeras pesquisas em terapia celular e engenharia tecidual indicam que o melhor resultado funcional pós-lesão estará baseado no melhor entendimento da fisiopatologia da lesão muscular(15). O processo de cicatrização inicia-se logo após a lesão, podendo durar alguns meses, e divide-se em degeneração, inflamação, regeneração e fibrose. Nessa cascata de eventos, diversas citocinas e fatores de crescimento, como interleucina (IL) 6, IL-8, fator de necrose tumoral alfa (TNF-D), fator de crescimento insulínico (IGF-1) e fator de crescimento transformador beta 1 (TGF-E1), são cruciais para esse processo, e os estudos buscam principalmente a modulação dessas substâncias (bloqueando ou estimulando) para redução da fibrose. Está claro que a fibrose é induzida pelo TGF-E1, que diferencia células-tronco e outros precursores

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A reabilitação deve ser feita com alongamentos, ganho de arco de movimento, fortalecimento e exercícios funcionais e de propriocepção. Os alongamentos podem ir até o limite do desconforto, porém sem que haja dores. Há diversas formas de alongamento válidas, porém os alongamentos balísticos não são indicados devido ao risco de rerrupturas.

Não há critérios estabelecidos que definam o momento ideal do retorno aos esportes de maneira segura. Geralmente libera-se o atleta quando ele atinge amplitude de movimento normal, força muscular igual ou próxima à do membro contralateral e atividades sem dor ou com mínima dor.

de células miogênicas de miofibroblastos, que produzem colágeno tipo I, o maior componente do tecido fibroso(17). Apesar de ainda não serem usados na prática clínica, agentes para bloquear essa citocina, como interferon gama (IFN-J), suramin e decorin, têm demonstrado ação antifibrótica em estudos experimentais e in vitro(5). Em nosso meio, o plasma rico em fator plaquetário (PRP) tem sido utilizado na prática clínica visando recuperação mais precoce e menor fibrose em lesões musculares de atletas. Consiste em retirada do sangue do paciente, centrifugação e remoção de um plasma rico em substância pró-cicatrização, o que melhora a angiogênese, sem haver controle, no entanto, de quais substâncias estão sendo de fato aplicadas. Apesar de parecer promissor, até o momento não há estudos homogêneos que confirmem a eficácia do PRP.

A reabilitação deve ser feita com alongamentos, ganho de arco de movimento, fortalecimento e exercícios funcionais e de propriocepção(1). Os alongamentos podem ir até o limite do desconforto, porém sem que haja dores. Há diversas formas de alongamento válidas (ativo-passivo, facilitação neuromuscular etc.), porém os alongamentos balísticos (repetitivos e vigorosos) não são indicados devido ao risco de rerrupturas. Vários exercícios de fortalecimento podem ser utilizados quando o arco de movimento estiver indolor.

Técnicas de fortalecimento

• Isométrica – contração contra um objeto fixo, sem alteração no comprimento do músculo.

• Isotônica – contração contra uma resistência constante, com velocidade de movimento não controlada, resultando em encurtamento ou alongamento durante o arco de movimento.

• Isocinética – contração contra um ângulo de movimento com velocidade angular constante.

• Atividade funcional específica – exercícios de fortalecimento, como saltos, corrida com aceleração e movimentos de agilidade e troca de direção.

O tempo recomendado para o retorno às atividades físicas é crucial para o sucesso do tratamento. No entanto, não há critérios estabelecidos que definam o momento ideal do retorno aos esportes de maneira segura(13). Geralmente libera-se o atleta quando ele atinge amplitude de movimento normal, força muscular igual ou próxima à do membro contralateral e atividades sem dor ou com mínima dor(3). Testes de força isocinéticos podem ajudar com parâmetros objetivos para o retorno.

Contusão muscularTrata-se de uma lesão por trauma direto que ocorre normalmente em esportes de contato, podendo acometer qualquer músculo (os mais comuns são o quadríceps e o gastrocnêmio). É caracterizada por dor, edema difuso,

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O diagnóstico é quase sempre realizado por meio de história clínica e exame físico. Os exames complementares auxiliam quando o atleta não sabe definir o mecanismo de trauma, ou em lesões subagudas, e define o local e a extensão da lesão.

A ressonância magnética é o exame padrão-ouro para todas as lesões musculares, pois define a extensão da lesão e do hematoma, o acometimento de estruturas adjacentes mais profundas e a qualidade do ventre muscular.

hematoma discreto e limitação de força e mobilidade articular. O tratamento precoce visa evitar a formação de hematomas e reduzir o processo inflamatório.

As contusões também podem ser graduadas de acordo com as restrições de mobilidade articular:

• leve – diminuição de menos de um terço da mobilidade articular normal ao redor da lesão;

• grave – diminuição de mais de um terço da mobilidade articular normal ao redor da lesão.

Essa classificação inicial pode ser relacionada com o grau de impotência funcional e com a duração dos sintomas. As contusões no quadríceps são extremamente comuns no futebol e são chamadas popularmente, no Brasil, de “tostão” ou “paulistinha”. As contusões quadricipitais são classificadas, de acordo com Jackson e Feagin(6) (modificada por Ryan(16)), em três tipos:

• contusão leve – amplitude de movimento de 90o, marcha normal;

• contusão moderada – dor e edema na massa muscular, menos de 90o de amplitude articular, marcha antálgica, dificuldades para subir e descer escadas e levantar-se da cadeira sem dores;

• contusão grave – dor e edema grandes, menos de 45o de amplitude articular, necessidade de uso de muletas para deambulação e dor em joelho ipsilateral.

Podem ocorrer sangramento do tecido e formação de hematoma. O sangramento divide-se em dois tipos:

• intermuscular – o sangue apresenta contato com a fáscia muscular e os septos intermusculares (Figura 3A);

• intramuscular – o sangue não extravasa do ventre muscular (Figura 3B).

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Figura 3A • Sangramento intermuscular em panturrilha direita, adjacente aos gastrocnêmios

Figura 3B • Sangramento intramuscular em panturrilha esquerda, no ventre do gastrocnêmio medial

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A miosite ossificante, uma neoformação óssea, é uma complicação frequente nas lesões musculares graves cuja causa é pouco conhecida. É mais comum no quadríceps, ocorrendo em até 20% das lesões graves, e pode mimetizar imagens de tumores ósseos e de partes moles.

Em geral, duas a quatro semanas depois da lesão, os achados radiográficos já se tornam evidentes, caracterizando-se clinicamente por aumento do volume local com dor e restrição dos movimentos.

O sangramento intramuscular é mais difícil de ser tratado e tem maior índice de complicações, como retrações cicatriciais e miosite ossificante. Em casos mais raros, pode haver sangramento difuso, que pode evoluir rapidamente para uma síndrome compartimental, necessitando de descompressão cirúrgica de urgência.

O diagnóstico é quase sempre realizado por meio de história clínica e exame físico. Os exames complementares auxiliam quando o atleta não sabe definir o mecanismo de trauma, ou em lesões subagudas, e define o local e a extensão da lesão. A ressonância magnética (RM) é o exame padrão-ouro para todas as lesões musculares, pois define a extensão da lesão e do hematoma, o acometimento de estruturas adjacentes mais profundas e a qualidade do ventre muscular (principalmente em lesões recorrentes, com possíveis áreas de fibrose associada)(19). A ultrassonografia (US) não apresenta tanta especificidade quanto a RM e é examinador-dependente, porém tem outras vantagens(10). Além de ter custo reduzido, é utilizada em departamentos médicos, tem maior portabilidade, podendo ser feita mais rapidamente e repetida para reavaliações, determina com precisão o local do hematoma e, por ser imagem em tempo real, pode auxiliar em punções para descompressões de forma guiada. Esses exames podem auxiliar a diferenciar os estiramentos, as contusões e as avulsões ósseas quando a história não é clara. A radiografia é utilizada quando há suspeita de avulsão óssea (normalmente em estiramentos) ou extensão do trauma direto para o osso com fratura.

O tratamento inicial dessas lesões baseia-se em repouso, gelo e mobilização passiva gradual. Maior período de imobilidade está relacionado com maior tempo de impotência funcional e dificuldade de ganho de mobilidade articular.

A miosite ossificante, uma neoformação óssea, é uma complicação frequente nas lesões musculares graves cuja causa é pouco conhecida. Em geral, duas a quatro semanas depois da lesão, os achados radiográficos já se tornam evidentes, caracterizando-se clinicamente por aumento do volume local com dor e restrição dos movimentos. É mais comum no quadríceps, ocorrendo em até 20% das lesões graves, e pode mimetizar imagens de tumores ósseos e de partes moles. Com o tempo pode ser absorvida. O tratamento da própria lesão muscular é a terapêutica de escolha e, em geral, tem bons resultados. Em casos muito sintomáticos, o osso heterotópico pode ser ressecado cirurgicamente.

Laceração muscularA laceração muscular resulta de traumas graves e, em sua maioria, penetrantes. É mais rara em esportes e ocorre associada a traumas de alta energia, com perda da arquitetura local, resultando em grande área de fibrose. Devido à extensa formação de fibrose, pode ocorrer um processo de

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Câimbras são extremamente comuns durante e após atividades, principalmente em exercícios extenuantes ou em indivíduos saudáveis e jovens que não tenham o hábito de praticar atividades esportivas.

O tratamento deve ser iniciado com a administração de eletrólitos e a regulação do equilíbrio hídrico. Alguns medicamentos têm sido utilizados para o tratamento das câimbras entre atletas e não atletas. Entre eles, o sulfato de cloroquina e o sulfato de quinina mostraram algum efeito no controle de pacientes com câimbras noturnas. No entanto, a prevenção ainda é o melhor tratamento.

desnervação e consequente degeneração. Estudos eletrofisiológicos demonstram que a ativação muscular em geral não passa da área da cicatrização, levando à perda da capacidade contrátil e à consequente redução funcional e da força. O tratamento varia com a extensão da lesão. Quando a lesão é pequena, o tratamento conservador pode ser instituído, com fechamento da lesão muscular realizado com “cicatrização por segunda intenção”. Em casos de lesões com maior afastamento ou perda de substância, sutura direta pode ser tentada com auxílio dos tendões adjacentes para união dos bordos ou transferências musculares em casos selecionados.

CâimbrasSão extremamente comuns durante e após atividades, principalmente em exercícios extenuantes ou em indivíduos saudáveis e jovens que não tenham o hábito de praticar atividades esportivas.

Os músculos posteriores da perna (tríceps sural) são os mais acometidos por câimbras, as quais podem ocorrer durante a atividade física ou até 24 horas após o seu término. A câimbra caracteriza-se por uma contração intensa, com encurtamento do músculo acometido. Estudos eletroneuromiográficos demonstram uma descarga desordenada de alta frequência para o músculo após a contração inicial, gerando fasciculações desordenadas e involuntárias do músculo acometido(1). A etiologia ainda é desconhecida, porém diversos fatores são associados à sua gênese. O suor e a diurese excessiva podem causar redução da taxa de sódio no sangue (hiponatremia) e consequentes câimbras. Essas condições também ocorrem em casos de insuficiência renal aguda e em pacientes que realizam hemodiálise, e a ingestão de soluções salinas pode levar à resolução dos sintomas. Níveis séricos baixos de cálcio e magnésio parecem também estar relacionados com as câimbras.

As câimbras podem ser interrompedidas pela contração da musculatura antagonista ou pelo alongamento passivo dos músculos acometidos. O tratamento deve ser iniciado com a administração de eletrólitos e a regulação do equilíbrio hídrico. Alguns medicamentos têm sido utilizados para o tratamento das câimbras entre atletas e não atletas. Entre eles, o sulfato de cloroquina e o sulfato de quinina mostraram algum efeito no controle de pacientes com câimbras noturnas. No entanto, a prevenção ainda é o melhor tratamento. Como há evidências de que distúrbios eletrolíticos, fadiga muscular e desidratação têm grande influência sobre o aparecimento de câimbras, principalmente em atletas, considera-se que a hidratação antes e durante a atividade física, juntamente com reposição eletrolítica e programa de treinamento muscular, pode prevenir seu aparecimento.

Dolorimento muscular tardioRefere-se às dores e ao desconforto muscular após atividades físicas de aparecimento tardio, em torno de 24 a 48 horas, sem histórico de traumas,

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Dolorimento muscular tardio refere-se às dores e ao desconforto muscular após atividades físicas de aparecimento tardio, em torno de 24 a 48 horas, sem histórico de traumas, que piora à contração e ao alongamento da musculatura afetada. Ocorre normalmente em indivíduos que não praticavam exercícios ou estavam há muito tempo sem praticá-los.

que piora à contração e ao alongamento da musculatura afetada. Ocorre normalmente em indivíduos que não praticavam exercícios ou estavam há muito tempo sem praticá-los. A redução da capacidade do músculo em suportar determinada tensão e prováveis microlesões são as causas prováveis do dolorimento muscular tardio (DMT). Não há necessariamente relação entre o DMT e a fadiga muscular. A fadiga pode ocorrer em exercícios rotineiros, sem que apareça após o DMT. O DMT está associado principalmente a exercícios excêntricos e sobrecarga mecânica, e a fadiga muscular está relacionada com exercícios concêntricos e distúrbios metabólicos.

A elevação do ácido lático sérico não apresenta correlação com o DMT. De Vries propôs que a contração causada pelo exercício pode ocasionar uma isquemia muscular e, consequentemente, dor, a qual, por sua vez, promove uma contração muscular reflexa, dando início a um ciclo vicioso(3). O alongamento do músculo leva ao alívio das dores e à redução do estímulo para nova contração (avaliado por eletroneuromiografia). Alguns autores acreditam que há degradação do colágeno e excreção urinária de hidroxiprolina, assim como elevação sérica de mioglobina. Marcadores séricos e urinários para lesões musculares têm sido desenvolvidos e podem levar em consideração a dosagem dessas substâncias, entre outras.

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Questões

1. Em atletas de longa distância (5.000 metros), que tipo de fibras espera-se encontrar em maior quantidade?

a) tipo Ib) tipo IIac) tipo IIbd) mesma quantidade dos três tipos

2. No tecido cicatricial de uma lesão muscular há produção de um subtipo de colágeno em maior quantidade, responsável pela fibrose. Indique-o:

a) tipo Ib) tipo IIc) tipo III d) tipo X

3. Atleta de basquete apresenta dor súbita em região anterior do quadríceps ao aterrissar de salto. Apresenta pequena equimose e consegue estender o joelho ativamente. Indique quais os tipos de contração e de lesão mais prováveis de terem ocorrido:

a) contração concêntrica, estiramento grau Ib) contração excêntrica, estiramento grau Ic) contração excêntrica, estiramento grau IIId) contração concêntrica, estiramento grau III

4. Qual o tipo de exercício (fortalecimento muscular) que utiliza a contração contra um ângulo de movimento com velocidade angular constante?

a) isométricob) isotônicoc) isocinéticod) funcional

5. Uma das funções do TGF-ȕ no processo de cicatrização é:

a) estimular a diferenciação de células precursoras em miofibroblastosb) aumentar indiretamente a produção de colágeno tipo Ic) induz fibrosed) todas as opções anteriores

6. Defina o grau de uma lesão do músculo da panturrilha com defeito palpável de aproximadamente 3 cm, incapacidade de mobilizar o joelho e grande hematoma.

a) grau 0 b) grau Ic) grau IId) grau III

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7. Atleta amador relatou dor na região posterior da coxa ao iniciar corrida. Qual a medida inicial a ser instituída?

a) repouso, gelo, compressão e elevaçãob) corticoide intramuscularc) repouso, imobilização, compressão e exercícios de alongamentod) AINEs

8. Após grave contusão muscular, o paciente evolui com quadro de miosite ossificante. Quanto a essa patologia, qual das afirmativas é falsa?

a) ocorre em ate 20% das lesões musculares gravesb) aparece imediatamente após a lesãoc) sua retirada normalmente não é necessária, podendo ter desaparecimento

espontâneod) a remoção do osso heterotópico na fase de maturação aumenta a chance

de recidiva

9. Em relação às câimbras, marque a alternativa correta.

a) são lesões traumáticasb) os alongamentos não têm eficiência no seu tratamentoc) possuem relação com distúrbios hidroeletrolíticos e desidrataçãod) necessitam de internação hospitalar para tratamento

10. Indivíduo sedentário resolve jogar futebol em evento de final do ano. Não se lembra de episódios traumáticos e inicia dores 24 horas depois do jogo. Assinale a opção certa.

a) pode ser câimbra tardiab) o diagnóstico provável é dolorimento muscular tardioc) necessita de reposição hidroeletrolítica para seu tratamentod) provavelmente há fadiga muscular

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