Programa de Doctorado en Medicina
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Programa de Doctorado en Medicina Resucitación cardiopulmonar: aspectos relacionados con la formación y la calidad de las maniobras Tesis doctoral presentada por Baltasar Sánchez González para optar al título de Doctorado por la Universitat de Barcelona Tutor: Alejandro de la Sierra Iserte Director: Salvador Quintana Riera Barcelona, julio de 2017
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Programa de Doctorado en Medicina
Resucitación cardiopulmonar: aspectos
relacionados con la formación y la
calidad de las maniobras
Tesis doctoral presentada por Baltasar Sánchez González para optar al título de Doctorado por la Universitat de Barcelona
Tutor: Alejandro de la Sierra Iserte Director: Salvador Quintana Riera
Barcelona, julio de 2017
2
Tesis Doctoral
Resucitación cardiopulmonar: aspectos
relacionados con la formación y la calidad de
las maniobras
Tutor: Dr. Alejandro de la Sierra Iserte
Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mútua Terrassa.
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona.
Director: Dr. Salvador Quintana Riera
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Mútua Terrassa.
Tesis presentada para optar al Grado de Doctor en Medicina por el licenciado:
Baltasar Sánchez González
Licenciado en Medicina y Cirugía
Médico especialista en Medicina Intensiva
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Mútua Terrassa
3
Memoria realizada por Baltasar Sánchez González, para optar al grado académico de
Doctor en Medicina.
Baltasar Sánchez González
Barcelona, 13 de julio de 2017
4
A mis padres y hermanos, a mi esposa e hijos.
A fin de cuentas, sin ellos no lo habría logrado,
sin ellos no lo habría intentado,
sin ellos, ni siquiera, me lo habría imaginado.
5
Dedicatoria
A mi tierra, Jaén, a la que no olvido
¡Viejos olivos sedientos
bajo el claro sol del día,
olivares polvorientos
del campo de Andalucía!
¡El campo andaluz peinado
por el sol canicular
de loma en loma rayado
de olivar y de olivar!…
¡Olivares coloridos
de una tarde anaranjada;
olivares rebruñidos
bajo la luna argentada!
¡Olivares centellados
en las tardes cenicientas,
bajo los cielos preñados
de tormentas!…
Olivares, Dios os dé,
los eneros
de aguaceros,
los agostos de agua al pie,
los vientos primaverales,
vuestras flores racimadas;
y las lluvias otoñales
vuestras olivas moradas… Los olivos
Antonio Machado
6
Agradecimientos
Al Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari Mútua Terrassa, a todos los
compañeros, sin ellos no habría sido posible realizar esta tesis, por todo lo que me han
enseñado, por todo lo que he aprendido, por todo lo que hemos crecido.
A Juan Nava, siempre presente; a Enrique y José Luis, siempre “viejóvenes”; a los
compañeros de residencia, Josep, Carles, Sergi, Vane…creciendo juntos; a todos mis
adjuntos, por su ejemplo, y por supuesto a los residentes, fuente inagotable de inspiración.
A Ricard Ferrer, por su imborrable huella.
A todos los compañeros que han colaborado en la realización de estos trabajos, Enrique,
Manel Cerdà, Ramón, Laura, Josep, Ivana, John Giba…
A los compañeros de la Comisión de RCP, en especial a Isabel Romero.
A Conxi Caro, siempre disponible.
A Alejandro de la Sierra, por su accesibilidad e inestimable ayuda como tutor, orientador
y facilitador de esta tesis.
A Ivana por su colaboración, su apoyo y su paciencia, pero sobre todo por su amor. A mis
hijos, Mario y Darío, por su tiempo robado.
A mis hermanos, Juanmi y Álvaro, nunca un hermano estuvo tan orgulloso.
A mis padres, ejemplo continuo, a los que quiero y a los que debo lo que soy.
7
A Salvador Quintana, director de esta tesis, tan mía como suya. Por su apoyo incondicional
en este trabajo y en todos; por mirar con otros ojos; por todo lo que me ha enseñado, la
importancia de las cosas pequeñas, la ciencia y la paciencia, estimat.
8
Producción científica
9
Los resultados expuestos en esta tesis han sido publicados en revistas indexadas y presentados en congresos.
Artículos originales publicados en revistas indexadas:
- Sánchez B, Algarte R, Piacentini E, Trenado J, Romay E, Cerdà M, Ferrer R, Quintana
S. Low compliance with the 2 minutes of uninterrupted chest compressions recommended in the 2010 International Resuscitation Guidelines. J Crit Care. 2015;30:711-4.
- González BS, Martínez L, Cerdà M, Piacentini E, Trenado J, Quintana S. Assessing
practical skills in cardiopulmonary resuscitation: Discrepancy between standard visual evaluation and a mechanical feedback device. Medicine (Baltimore). 2017;96:e6515.
Cartas científicas publicadas en revistas indexadas: - Sánchez B, Arbós M, Pacheco M, Cerdà M, Quintana S. Análisis del primer, tercer y
último ciclos de una secuencia de 2 min de maniobras de resucitación cardiopulmonar sobre un maniquí. Med Intensiva. 2016;40:255-6.
- Sánchez B, Algarte R, Valdelvira I, Fernandez-Dorado F, Quintana S, Geeraerts T,
Richard JC, Papazian L, Chiche JD. Training in trains: an educational program to teach
bystander CPR: A LIFE-PRIORITY Foundation initiative. Intensive Care Med. 2015;41:1361-2.
Presentaciones a congresos:
- R. Algarte, B. Sánchez, E. Romay, J. Trenado, R. Ferrer, S. Quintana. Efecto fisiológico
sobre los reanimadores y repercusión en la calidad de la resucitación durante la realización
de compresiones torácicas externas. XLIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). 15-18 de Junio, 2014.
- R. Algarte, B. Sánchez, E. Romay, J. Trenado, R. Ferrer, S. Quintana. The physiological
effect on rescuers and the impact on the quality of doing 2 min of uninterrupted chest
compressions following the 2010 guidelines of cardiopulmonary resuscitation. 27th Annual
Producción científica
10
Congress of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). 27 September-1 October. 2014, Barcelona, Spain.
- B. Sánchez, R. Algarte, M. Cerdà, X. Balanzó, J. Giraldo, M. Pacheco, R. Ferrer, S.
Quintana. Concordance in the assessment of practical skills in basic CPR between
evaluators and a specific software. 28th Annual Congress of the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). 3 -7 October 2015, Berlin, Germany.
- R. Algarte Dolset; B. Sánchez González; I. Valdelvira Castillo; R. Ribal Prior; S. Quintana
Riera; L. Martínez Pujol; R. Ferrer Roca. Conocimientos y experiencia en Reanimación
cardio-pulmonar de la ciudadanía e impacto de la realización de un curso en soporte vital
básico y DEA en viajeros de AVE Francia-España. L Congreso Nacional de la Sociedad
Española de medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). 20-22
Junio, 2015.
- B. Sánchez, R. Algarte, L M Pujol, J Ruiz. Concordancia en la evaluación de habilidades
prácticas en la RCP básica entre evaluadores y un software específico. LII Congreso
Nacional de la Sociedad Española de medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). 19-21 de Junio, 2017.
Producción científica
11
Acrónimos, siglas y abreviaturas
12
AHA American Heart Association
CCI Coeficiente de Correlación Intraclase
CCR Consell Català de Ressuscitació
CTE Compresiones Torácicas Externas
DEA Desfibrilador Externo Automatizado
DESA Desfibrilador Externo Semiautomático
ECG Electrocardiograma
ERC European Resuscitation Council
EVA Escala Visual Analógica
FCM Frecuencia Cardíaca Máxima
FV Fibrilación Ventricular
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
IMC Índice De Masa Corporal
PCR Parada Cardiorrespiratoria
PCREH Parada Cardiorrespiratoria Extrahospitalaria
PCRIH Parada Cardiorrespiratoria Intrahospitalaria
RCE Recuperación De La Circulación Espontánea
RCP Reanimación Cardiopulmonar
RCPA Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
RCPB Reanimación Cardiopulmonar Básica
SVA Soporte Vital Avanzado
SVB Soporte Vital Básico
SVI Soporte Vital Inmediato
SVP Soporte Vital Pediátrico
TV Taquicardia Ventricular
Acrónimos, siglas y abreviaturas
13
Consideraciones previas
14
Esta tesis está basada en 2 artículos originales complementados con 2 cartas científicas
publicados en revistas médicas indexadas. Todos los trabajos han sido realizados con
participantes voluntarios sanos y adultos.
Los artículos Low compliance with the 2 minutes of uninterrupted chest compressions
recommended in the 2010 International Resuscitation Guidelines (J Crit Care.
2015;30:711-4) y Assessing practical skills in cardiopulmonary resuscitation: discrepancy
between standard visual evaluation and a mechanical feedback device (Medicine
(Baltimore).2017;96: e6515), apoyados con una carta científica titulada Análisis del primer,
tercer y último ciclos de una secuencia de 2 min de maniobras de resucitación
cardiopulmonar sobre un maniquí (Med Intensiva. 2016;40:255-6) han sido realizados
sobre un maniquí de retroalimentación en reanimación cardiopulmonar (RCP) con un
software específico con la capacidad de medir la calidad de las maniobras de RCP
realizadas. Estos trabajos se han centrado, por un lado, en valorar cómo determinados
factores como el índice de masa corporal (IMC) del resucitador y la duración de las
maniobras pueden afectar en el correcto cumplimiento de los criterios de calidad en la
realización de compresiones torácicas externas (CTE) por personal sanitario entrenado:
por otro lado, en valorar la fiabilidad y validez de los métodos clásicos (valoración visual
directa de los instructores en RCP) para evaluar la adquisición de habilidades (CTE) según
los actuales criterios de calidad con respecto a un dispositivo mecánico específico
(maniquí de retroalimentación en RCP).
La carta científica titulada Training in trains: an educational program to teach bystander
CPR (Intensive Care Med. 2015;41:1361-2) se basa en un trabajo desarrollado en
diferentes espacios urbanos, mediante la realización de encuestas anónimas a
ciudadanos con el objetivo de conocer el nivel de experiencia y conocimientos en RCP
básica y desfibrilador externo automatizado (DEA) antes y después de realizar un curso
en RCP básica y DEA para ciudadanos.
Consideraciones previas
15
El nexo de unión de estos trabajos es la formación como herramienta fundamental y
necesaria en la adquisición de conocimientos y habilidades en RCP, que asegure un
aprendizaje según los requerimientos internacionales de calidad establecidos y que sea,
a su vez, un método de medida fiable de aquello que enseña y evalúa.
A pesar de las limitaciones de estos trabajos, creo que se cumple con los objetivos básicos
marcados al inicio de todo el proceso de investigación llevado a cabo, y que no han sido
otros que aprender, desarrollar e incorporar el método científico en nuestra práctica clínica
diaria, transmitirlo en herencia conceptual y aceptar que el conocimiento es ilimitado,
inabarcable y está en continuo crecimiento pero que, y aunque sea de manera
insignificante, podremos contribuir a su inmensidad y que esto, aunque humilde (como
diría el mentor), también es importante.
Finalmente, y esta vez sí, quitándonos todo velo de humildad, el objetivo final de esta tesis
es el de contribuir en la mejora de la atención a las víctimas de una parada
cardiorrespiratoria.
Consideraciones previas
16
Índice
Dedicatoria ........................................................................................................................ 5
Agradecimientos .............................................................................................................. 6
Producción científica ....................................................................................................... 8
Acrónimos, siglas y abreviaturas ................................................................................. 11
Consideraciones previas ............................................................................................... 13
1. Introducción general .................................................................................................. 18
1.1. Definiciones ........................................................................................................................ 20
1.2. Antecedentes ..................................................................................................................... 23
1.3. Incidencia ........................................................................................................................... 24
1.4. Cadena de supervivencia y factores relacionados con la supervivencia de la PCR .......... 26
1.5. Calidad de la RCP y aspectos relacionados con la formación ........................................... 32
1.6. Capacidad de evaluación de habilidades en RCP. Análisis de la concordancia ................ 37
1.7 Factores relacionados con la profundidad de las CTE ........................................................ 43
1.8. Formación e investigación en nuestro centro ..................................................................... 44
2. Justificación ............................................................................................................... 45
3. Hipótesis ..................................................................................................................... 47
4. Objetivos ..................................................................................................................... 49
5. Material ........................................................................................................................ 51
6. Publicaciones ............................................................................................................. 57
6.1. Artículos originales ............................................................................................... 58
Primer artículo original .............................................................................................................. 59
Segundo artículo original ........................................................................................................... 64
6.2. Cartas científicas ................................................................................................... 70
Primera carta científica .............................................................................................................. 71
Segunda carta científica ............................................................................................................ 74
17
7. Discusión de los resultados ...................................................................................... 77
8. Conclusiones .............................................................................................................. 97
9. Perspectivas de futuro ............................................................................................... 99
10. Bibliografía .............................................................................................................. 102
18
Índice de figuras
Figura 1. Diagrama de interacción teleoperador 112-testigo PCR .................................. 28
Figura 2. Cadena de supervivencia ................................................................................. 29
Figura 3. EMS system changes related to cardiac arrest ................................................ 30
Figura 4. Fórmula para la supervivencia ......................................................................... 33
Figura 5. Grado de concordancias según los valores del CCI ........................................ 40
Figura 6. The survival-agreement plots ........................................................................... 41
Figura 7. Resusci®Anne Advanced SkillTrainer .............................................................. 52
Figura 8. Software Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0. Gráficos ........................ 54
Figura 9. Software Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0. Resumen 1 ................... 55
Figura 10. Software Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0. Resumen 2 ................. 56
Figura 11. Curva de Kaplan-Meier para analizar la calidad de las CTE en función del
tiempo e IMC .................................................................................................................... 82
Figura 12. Medianas de los porcentajes de profundidad de las compresiones > 50 mm,
en los ciclos primero, tercero y último de una secuencia de 2 minutos ........................... 83
Figura 13. Nivel de fuerza requerido para realizar CTE según recomendaciones de 2005
y 2010 ............................................................................................................................... 86
Figura 14. Cartel “Un train d´avance pour la vie” ............................................................ 93
19
1. Introducción general
20
1.1. Definiciones
La parada cardiorrespiratoria (PCR) supone el cese de forma brusca, inesperada y
potencialmente reversible de la circulación sanguínea y de la respiración espontánea y,
por tanto, el cese del aporte de oxígeno a los órganos vitales, siendo el cerebro especialmente sensible.
La resucitación cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras
encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la circulación y respiración espontáneas.
La resucitación cardiopulmonar básica (RCPB) agrupa un conjunto de conocimientos y
habilidades para identificar a las víctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria,
alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución de las funciones respiratoria
y circulatoria, hasta el momento que la víctima pueda recibir una asistencia avanzada. En
la actualidad se incorpora el desfibrilador externo automatizado (DEA) tanto para su uso
por el ciudadano, por estamentos como la policía y bomberos, así como por personal sanitario.
EL soporte vital básico (SVB) es un concepto más actual que supera el de RCPB. Por
ejemplo, el SVB contempla aspectos de prevención de la cardiopatía isquémica, modos
de identificación de un posible infarto agudo de miocardio y plan de actuación ante el mismo.
La resucitación cardiopulmonar avanzada (RCPA) agrupa el conjunto de conocimientos,
técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de
PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen.
El soporte vital avanzado (SVA) es un concepto que supera el de RCPA, por ejemplo, en
el caso del SVA se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos
Introducción
21
cardiológicos críticos y los cuidados post-resucitación que han cobrado un importante desarrollo en los últimos años.
Los desfibriladores externos automatizados (DEA) son dispositivos que permiten realizar
una desfibrilación pero se distinguen de los desfibriladores externos manuales
convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son auto
adheribles a la piel del tórax del paciente, permitiendo la desfibrilación "con manos libres"
(opción que algunos desfibriladores convencionales también poseen) y 2) Un
microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador
del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilación ventricular (FV) o
taquicardia ventricular (TV). Estos equipos están diseñados para ser utilizados por
personal sin entrenamiento en el reconocimiento electrocardiográfico del ritmo cardiaco permitiendo así la desfibrilación precoz y de manera segura.
Existen dos tipos de DEA, por un lado los totalmente automatizados, los cuales al detectar
la presencia de FV o TV proceden automáticamente, sin intervención del operador, a
cargar el nivel de energía y aplicar el choque eléctrico al paciente; por otro lado están los
semiautomatizados, en los que se requiere la participación de un operador, que debe
oprimir un botón para que el aparato realice un análisis del ritmo cardiaco del paciente y
posteriormente debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, siguiendo las órdenes
del dispositivo, para administrar el choque eléctrico.
La PCR se puede dividir en 2 grandes grupos, la extrahospitalaria (PCREH) y la
intrahospitalaria (PCRIH). Simplificando, y a riesgo de cometer errores de clasificación,
podríamos decir que la primera es aquella que ocurre fuera de un hospital, teniendo en
cuenta que pacientes que sufren la PCR en según qué áreas hospitalarias o tras un
periodo de tiempo corto desde el ingreso no son de manera estricta una PCRIH pues la
causa inicial es previa al ingreso hospitalario y forma parte de la historia natural de la
patología no pudiendo ser atribuible el evento a cualquier otra circunstancia relacionada con el ingreso hospitalario en sí mismo.
Introducción
22
La importancia de estas definiciones viene dada en tanto en cuanto la mayor parte de la
información científica disponible sobre la PCR y la RCP en la que se fundamentan las
recomendaciones y directrices internacionales se basan en la PCREH y esta se extrapola
a cualquier tipo de PCR, tanto extra como intrahospitalaria. Sin embargo, tanto la etiología,
como el primer ritmo, el tipo de testigo, las posibilidades técnicas y terapéuticas iniciales,
etc., son distintas entre un PCREH y un PCRIH. Además, las características propias de
cada centro hacen difícil homogeneizar y estandarizar a su vez circuitos de asistencia a la
PCRIH entre hospitales e incluso entre áreas de un mismo centro; siendo la capacidad de
alerta clínica para la detección del deterioro de un paciente de especial relevancia en el pronóstico de la PCRIH.
Por todos estos motivos, es importante diferenciar estas dos variantes de la PCR en aras
de mejorar la atención de cada una de ellas. No obstante, este no es el motivo de esta
tesis por lo que no profundizaremos más en este aspecto, destacando que todo lo
desarrollado en las 4 publicaciones que conforman esta tesis es aplicable y relevante para
ambos tipos de PCR, tanto el nivel de formación del ciudadano como frecuente testigo de
la PCR tanto extra como intrahospitalaria, como la adecuada formación y adquisición de
habilidades para la RCP en el personal sanitario de cualquier nivel que asiste tanto la PCREH como la PCRIH.
Introducción
23
1.2. Antecedentes
Las primeras directrices para la RCP se publicaron en 1966 (1) convirtiéndose las CTE en
el componente central de la RCP de las víctimas de una PCR (2)(3). La técnica para la
realización de las CTE está altamente estandarizada y basada en el consenso
internacional actualizado en intervalos de 5 años a través de las guías internacionales de
RCP (la última actualización data de Noviembre de 2015) (4)(5). En 2010, las
recomendaciones internacionales (6)(7) hicieron unas modificaciones con respecto a las
anteriores guías de 2005 (8)(9) lo que supuso un incremento en la profundidad mínima de
las CTE de 38 a 50 mm, entre otros factores, y que se mantienen vigentes en la última actualización de 2015 (4)(5).
La evolución que ha sufrido la atención a la PCR se ve reflejada en distintos aspectos que
comprenden, entre otros, el SVB y el SVA, el uso de DEA, los sistemas de alarma y alerta
clínica precoz, el síndrome coronario agudo, las circunstancias especiales de la PCR, la
calidad de la RCP, la formación e implementación de la RCP, los cuidados post-RCP y los aspectos éticos.
En las últimas directrices internacionales (4)(5), del año 2015, se ven extensamente
desarrollados todos estos aspectos en diferentes secciones, mostrando la importancia que
tiene en la actualidad no solo la RCP en sí misma, sino también todos los factores
relacionados con la detección precoz del deterioro clínico y de situaciones de riesgo, los
cuidados posteriores a la recuperación de la circulación espontánea (RCE), la calidad de
las maniobras, la formación, los sistemas de retroalimentación, etc. con capítulos
destinados a ellos de manera específica.
En esta tesis pretendemos contribuir en el desarrollo de la evidencia científica de estos factores relacionados con la RCP y que actualmente están en plena expansión.
Introducción
24
1.3. Incidencia
Las muertes por PCR son un problema de gran envergadura para la salud pública con un
gran impacto social, sanitario y económico. Se calcula que en España cada año son
susceptibles de RCP por PCREH entre 10.000 y 15.000 adultos, con una edad media de
61 años y un porcentaje de varones del 68,5%. Aunque más del 50% fueron PCR presenciadas, solo se inició RCP por los testigos en el 12,5% de los casos (10)(11).
La PCR es también una de las principales causas de muerte en Europa, se estiman entre
350.000 y 700.000 las victimas de PCREH (12). En el análisis inicial del ritmo cardiaco,
aproximadamente el 25-50% de las víctimas presentaron fibrilación ventricular (FV),
porcentaje que ha disminuido en los últimos 20 años (13). Es probable que este descenso
se explique por el retraso en el registro del primer ritmo tras una PCR, en muchas de las
víctimas que presentan FV o taquicardia ventricular (TV) en el momento del colapso se
deteriora el ritmo cardíaco a asistolia por el paso de los minutos, siendo este (asistolia) el
ritmo que se registra en el primer ECG (14). Así, cuando el ritmo cardíaco se registra
inmediatamente después de la PCREH, la proporción de víctimas en FV puede llegar al
76% (15). Este es un dato de vital importancia en la supervivencia de las víctimas de un
PCREH ya que pueden aumentar sustancialmente sus probabilidades de supervivencia si
los testigos actúan inmediatamente tras las PCR. La reanimación exitosa es menos
factible una vez que el ritmo se ha deteriorado a asistolia, lo que es más probable cuanto
más se retrase la desfibrilación y cuanto más tiempo esté la victima sin recibir CTE de calidad hasta que se le pueda administrar una desfibrilación.
La incidencia de PCREH en los Estados Unidos se estima en 326.200 víctimas cada año
(16)(17), su supervivencia hasta el alta hospitalaria ha permanecido en un 7,6% sin
cambios durante casi 30 años entre 1980 y 2008 (18). Ya desde 1974 y tras considerar la
PCREH como un problema de salud pública, la AHA (American Heart Association) ha
publicado y actualizado su guía para el tratamiento de la PCR. En los últimos 20 años, a
través de la ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), estas guías y
Introducción
25
recomendaciones en RCP se han unificado a nivel mundial entre la AHA y la ERC
(European Resuscitation Council), dando lugar a las anteriormente mencionadas guías
internacionales de RCP. Estas guías constan de varias secciones o capítulos que abarcan
desde la asistencia a la PCR (tanto en adulto como en niño) y situaciones especiales, hasta aspectos estructurales y de formación y uso de nuevas tecnologías.
A través del siguiente enlace (http://www.ilcor.org/publications/publications/) (4)(5) se puede acceder a las guías en su versión AHA y ERC.
Introducción
26
1.4. Cadena de supervivencia y factores relacionados con la
supervivencia de la PCR
Diversos factores se relacionan con el pronóstico de la víctima, así la PCR ocurrida en un
lugar público, la PCR presenciado por un testigo, un primer ritmo desfibrilable, la
desfibrilación por testigos y el tiempo de respuesta de los equipos de emergencias
médicas se asocian con una mejor supervivencia en la PCREH. Con una menor evidencia
científica, también hay factores que se asocian con la supervivencia de la PCRIH como
son la patología de base, la capacidad de detección precoz de la PCR o de una situación
de riesgo vital, tiempo de respuesta hasta iniciar la RCP y la causa de la PCR (19).
Es evidente que las víctimas de una PCR necesitan una RCP inmediata, esto proporciona
un flujo sanguíneo pequeño pero crítico al corazón y al cerebro. También aumenta la
probabilidad de que el corazón reanude un ritmo efectivo y con él, su función de bombeo.
Las compresiones torácicas son especialmente importantes si no se puede administrar
una desfibrilación dentro de los primeros minutos después del colapso (20). Tras la
desfibrilación, si el corazón sigue siendo viable, su actividad de marcapasos se reanuda y
produce un ritmo organizado seguido por una contracción mecánica, no obstante, en estos
primeros minutos tras una desfibrilación efectiva, el ritmo cardíaco puede ser lento y la
fuerza de la contracción cardíaca débil.
La función de un DEA es facilitar la administración precoz de una desfibrilación en caso
de ser necesaria, utiliza avisos de voz para guiar al resucitador, analizar el ritmo cardiaco
e instruirle para que se realice una desfibrilación si se detecta FV o TV. Es un dispositivo
preciso y seguro y solo aconsejará o administrará una desfibrilación cuando sea
necesario (FV o TV) (21). El uso de un DEA por parte de los ciudadanos formados en
RCP aumenta la supervivencia de los paros cardiacos en lugares públicos (15).
En la mayoría de las comunidades, el tiempo mediano desde la llamada de emergencia
hasta la llegada del servicio médico de emergencia (intervalo de respuesta) es de 5 a 8
minutos (13) y de 8-11 minutos hasta una primera desfibrilación (22). Durante este
Introducción
27
tiempo la supervivencia de la víctima depende de los transeúntes que inician la RCP y
utilizan un DEA.
Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia en
un 10-12% (14), así, el inicio inmediato de la RCP puede duplicar o cuadruplicar la
supervivencia de una PCR (23). La desfibrilación dentro de los primeros 3-5 minutos tras
el colapso puede alcanzar tasas de supervivencia de entre un 50-70%, esto se puede
lograr mediante el acceso público a un DEA (13)(24).
Por tanto, una vez que la PCR ha ocurrido, el reconocimiento temprano es fundamental
para permitir la activación rápida de los equipos de emergencia médica y el inicio temprano
de las maniobras de RCP por parte de los testigos. Uno de los factores más importantes
para mejorar la detección precoz e inicio de maniobras en la PCREH es la formación en
RCP del ciudadano y el acceso a un DEA.
De manera progresiva se han ido incorporando y modificando las recomendaciones para
mejorar el inicio precoz de las maniobras de RCP y la desfibrilación. Ya en las Guías
internacionales del año 2000 se hacía énfasis en la desfibrilación temprana y la
desfibrilación de acceso público (25)(26). Posteriormente en las Directrices de 2005 (8)
(9), se recomendó minimizar las interrupciones de la CTE, recomendando realizar
ventilaciones solo por personal entrenado. En el año 2012 para mejorar la detección
precoz de una situación de PCREH por el ciudadano, se redujeron a dos preguntas el
interrogatorio realizado por los centros de llamada para emergencias en el teléfono 112:
¿está consciente la víctima? y ¿respira con normalidad? (27). Los teleoperadores
sanitarios de emergencia pueden mejorar el reconocimiento centrándose en estas
palabras clave. La interacción entre el teleoperador sanitario de emergencias, el testigo
que proporciona la RCP y el uso oportuno de un DEA son los ingredientes claves para mejorar la supervivencia del PCREH (Figura 1) (4).
Introducción
28
Figura 1. Diagrama de interacción teleoperador 112-testigo PCR
En las guías internacionales de 2015 (4)(5), se recomienda implementar activamente
programas de acceso abierto a un DEA en lugares públicos que tengan una alta densidad
de ciudadanos, como aeropuertos, estaciones de ferrocarril, terminales de autobuses,
instalaciones deportivas, centros comerciales, oficinas , etc., ya que aquí es donde a
menudo una PCR es presenciada por un testigo. La colocación de DEA en áreas donde
se puede esperar un paro cardíaco por cada 5 años se considera rentable y el coste por
año de vida agregado es comparable a otras intervenciones médicas.
Por estos motivos, en la denominada cadena de supervivencia de la PCR (que resume los
eslabones vitales necesarios para una reanimación exitosa, Figura 2) (5) la precocidad en
Introducción
29
la detección e inicio de las maniobras de RCP (compresiones torácicas externas y desfibrilación) son los elementos claves que conforman sus primeros eslabones.
Figura 2. Cadena de supervivencia
Todas estas recomendaciones han supuestos diversas actuaciones a nivel poblacional,
en el siguiente gráfico (Figura 3) mostramos los cambios introducidos en la atención de la
PCREH en EEUU a lo largo de varios años. Estos factores tuvieron un impacto en la supervivencia (28).
Introducción
30
Introducción
31
Tal y como describen Yamaguchi Y, et al. (28), aunque la supervivencia global en EEUU
sigue siendo baja, se ha objetivado un aumento de la supervivencia de la PCREH en
EEUU desde el 6,7 % (año 1998) al 18,2% (año 2013), tras la incorporación progresiva de
los cambios mostrados en el gráfico previo, así se ha observado un incremento del 9%
anual en la supervivencia del PCREH en EEUU en las víctimas que sufren una PCREH presenciada por un testigo por un primer ritmo desfibrilable.
Introducción
32
1.5. Calidad de la RCP y aspectos relacionados con la
formación
Un mayor énfasis en la calidad de las maniobras de RCP ha sido uno de los aspectos más
destacados en los últimos años. Así, en las guías internacionales de 2005 (8)(9) se
empezó a definir el concepto de calidad de la RCP, aspecto que se ha ido desarrollando
en las siguientes recomendaciones de 2010 (6)(7) y 2015 (4)(5), que destacan que la RCP
de alta calidad es "la piedra angular" para mejorar el pronóstico de la víctima tras sufrir
una PCR. En la actualidad, la calidad en las maniobras de RCP es clave en la formación en RCP tanto básica como avanzada (29-32).
Las CTE conforman la maniobra principal dentro de la RCP y es donde se centran
fundamentalmente los actuales criterios de calidad. La técnica para la realización de las
CTE está altamente estandarizada y basada en el consenso internacional actualizado en
intervalos de 5 años. En 2010, las recomendaciones internacionales (6)(7) establecieron
las recomendaciones sobre la calidad en la realización de RCP que siguen vigentes en la
actualidad tras la última actualización en 2015 (4)(5). Estos criterios de calidad hacen
referencia a la profundidad de las CTE, que debe ser aproximadamente de 5 cm, pero no
más de 6 cm (esto supuso un importante cambio respecto a las recomendaciones previas
de las guías de 2005 (8)(9) suponiendo un incremento en la profundidad mínima de 38 a
50 mm), con una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto, permitiendo que el
tórax se expanda completamente después de cada compresión y minimizando las
interrupciones durante la realización de las CTE, previa colocación adecuada de las
manos “en el centro del tórax” y evitando una excesiva ventilación (una frecuencia inferior a 12 ventilaciones por minuto, que permita una elevación mínima del tórax).
Para poder llevar a cabo en la práctica clínica unas CTE de calidad se requiere una
adecuada formación y entrenamiento que aseguren la adquisición de competencias y
habilidades y la detección de posibles factores que puedan dificultar la adecuada ejecución de las maniobras una vez adquiridas.
Introducción
33
En las actuales directrices internacionales de RCP de 2015 (4)(5), se creó una sección
específica para la formación en RCP y su implementación (33), en esta sección se
evolucionó el concepto de cadena de supervivencia (34) a la denominada fórmula para
la supervivencia (35) (Figura 4) ya que la mejora en la supervivencia de las víctimas de
una PCR no solo depende del nivel de evidencia científica de las recomendaciones sobre
la calidad de la RCP, sino también de la educación y formación efectiva de los ciudadanos
y los profesionales de la salud. Los cambios introducidos respecto a las recomendaciones
anteriores de 2010 (6)(7), en relación al entrenamiento y a su implementación, hacen
referencia a distintos aspectos, y no solo técnicos, sino también a otros como la frecuencia
de la formación, el papel de la comunicación, el liderazgo, la asignación de roles durante la RCP, etc.
Figura 4. Fórmula para la supervivencia
Introducción
34
A continuación, detallamos algunas de las nuevas recomendaciones:
Formación
-Los maniquíes de entrenamiento de alta fidelidad proporcionan un mayor realismo físico,
sin embargo, son más caros que los maniquíes estándar de menor fidelidad. En los centros
que tienen los recursos para comprar y mantener maniquíes de alta fidelidad, se
recomienda su uso. Sin embargo, el uso de maniquíes de menor fidelidad es apropiado para todos los niveles de formación en los cursos de ERC.
-Los dispositivos de retroalimentación durante la RCP son útiles para mejorar la calidad
de las CTE, tanto a nivel de profundidad, frecuencia, expansión del tórax como la posición
de las manos, así como otros aspectos de la RCP como la ventilación, tanto en frecuencia
como en volumen. Los dispositivos de aviso por sonido solo mejoran la frecuencia de
compresión y pueden tener un efecto perjudicial en su profundidad. No hay evidencia
actual para vincular el uso de dispositivos de sonido a una mejora de la supervivencia (36) (37) (38).
Implementación
-Se ha demostrado que la información basada en datos y centrada en el análisis de
situaciones (debriefing) mejora el desempeño de los equipos de RCP. Se recomienda altamente su uso para los equipos que tratan pacientes en PCR.
-Se deben potenciar la existencia de centros de referencia para la PCR, igual que existen
centros de referencia para el paciente politraumático o el ictus, ya que existe una
asociación con el aumento de la supervivencia y el mejor resultado neurológico en las víctimas de una PCREH (39)(40).
-El uso de innovaciones tecnológicas y redes sociales puede ser beneficioso para el
despliegue de personas que atiendan rápidamente a las víctimas de la PCREH. También
se están desarrollando sistemas especiales para alertar a los transeúntes de la ubicación
del DEA más cercano. Se debe potenciar cualquier tecnología que facilite el inicio rápido de la RCP y el acceso rápido a un DEA.
Introducción
35
La importancia de la capacitación en la RCP se reconoce no solo para los profesionales
de la salud, sino también cada vez más para otros miembros de la sociedad (41) . Asegurar
que las habilidades de RCP se aprenden correctamente tiene más que una mera
relevancia académica dada la asociación existente entre pronóstico y calidad de las CTE realizadas a una víctima de PCR (42)(43) .
SVB y DEA, plan de formación
El personal no sanitario no solo es capaz de aprender eficazmente la RCP, sino que
diversos trabajos demuestran que también pueden aprender el uso eficaz del DEA (44).
La introducción de planes de DEA de acceso público han demostrado la efectividad de la
RCP con DEA realizada por el ciudadano (45), pero la cuestión de si necesitan una
capacitación para usar el DEA o si pueden usarlos sin ningún tipo de soporte previo sigue
sin estar resuelta (46). El plan de estudios de la ERC según las actuales directrices
recomienda que el SVB y el entrenamiento en el uso del DEA debe ser adaptado al público objetivo y mantenerse tan simple como sea posible.
Dispositivos de retroalimentación
El uso de retroalimentación durante la RCP mediante dispositivos en la práctica clínica
tiene por objeto mejorar la calidad de las maniobras de RCP como un medio de aumentar
las posibilidades de RCE y la supervivencia (47). Las formas de retroalimentación incluyen
mensajes de voz, metrónomos, mensajes verbales y alarmas visuales. El efecto de la
retroalimentación en la RCP y uso de dispositivos ha sido estudiado en dos ensayos
aleatorizados (48)(49) y en diversos estudios observacionales (50)(51).
En estos estudios no se demostró un aumento de la supervivencia, sin embargo, se trata
de estudios con importantes limitaciones metodológicas. El uso de dispositivos y nuevas
tecnologías es un aspecto de la RCP que está en pleno desarrollo. En la actualidad, el
uso de dispositivos de retroalimentación durante la RCP se recomienda, no como una
intervención aislada, sino como parte de un sistema más amplio de la atención que debería
incluir iniciativas integrales de mejora de la calidad de la RCP.
Introducción
36
Las actuales guías internacionales hacen referencia al uso de dispositivos de
retroalimentación durante la formación en RCP. Así recomiendan que el uso de
dispositivos retroalimentación de RCP debería considerarse durante el entrenamiento en
RCP para ciudadanos y profesionales de la salud. Los dispositivos pueden estar
informando (mediante alguna señal para realizar una acción, por ejemplo metrónomo para
la velocidad de compresión o por voz) o hacer retroalimentación (es decir, información
posterior al evento basada en el efecto de una acción, como la visualización visual de la
profundidad de compresión) o una combinación de ambas (33).
La educación y formación en RCP sigue siendo un campo relativamente nuevo que carece
de investigación de alta calidad. Los estudios son heterogéneos en el diseño y propensos
a presentar sesgos y por lo tanto son difíciles de comparar, la actual tesis pretende contribuir a la mejora en el conocimiento en esta faceta de la RCP.
Introducción
37
1.6. Capacidad de evaluación de habilidades en RCP.
Análisis de la concordancia.
El entrenamiento en RCP implica evaluar los conocimientos y habilidades que los
estudiantes adquieren. La evaluación debe ser objetiva, válida e independiente del
evaluador. La calidad de una medida depende tanto de su validez como de su fiabilidad
(52). Mientras que la validez expresa el grado en el que realmente se mide el fenómeno
de interés, la fiabilidad indica hasta qué punto se obtienen los mismos valores al efectuar
la medición en más de una ocasión bajo condiciones similares. El que una medida sea
muy fiable no implica, sin embargo, que sea necesariamente válida. Así, si se realizan dos
medidas consecutivas de la presión arterial de un paciente con un esfigmomanómetro mal
calibrado los valores obtenidos seguramente serán parecidos, aunque totalmente
inexactos. Aunque la medición implica siempre un cierto grado de error, en una situación
de prueba ideal, la única fuente de variación en una medición debe ser la variación entre
los individuos que se están evaluando. Sin embargo, son comunes otras fuentes de
variabilidad, como la variación intra o inter observador, lo que implica sesgos potenciales o una imprecisión creciente en el análisis del fenómeno (53-55) .
En la actualidad, las habilidades prácticas en la RCP son predominantemente valoradas
de manera “visual clásica” por uno o más observadores-evaluadores, con las posibles
limitaciones intrínsecas a dicho método evaluador. Sin embargo, métodos más objetivos,
como los maniquíes de RCP con software específico (56) u otros dispositivos mecánicos
(36-38)(57), etc., proporcionan una excelente precisión y retroalimentación y son cada vez
más utilizados. Por otra parte, el análisis retrospectivo de las grabaciones de vídeo se
están utilizando cada vez más en la formación de RCP pediátrica, y los datos preliminares
apoyan la viabilidad de esta técnica en la evaluación de la calidad de la RCP en adultos (58-60).
La concordancia entre variables es de sumo interés en la práctica clínica habitual (61). La
concordancia entre mediciones puede alterarse no solo por la variabilidad de los
Introducción
38
observadores, sino por la variabilidad del instrumento de medida o por el propio proceso
a medir si se realiza en momentos diferentes. La concordancia inter-observador hace
referencia a la consistencia entre dos o más observadores distintos cuando evalúan una
misma medida en un mismo individuo.
La concordancia entre métodos de medición se utiliza cuando existen diferentes
herramientas de medida para un mismo fenómeno, siendo interesante estudiar hasta qué punto los resultados obtenidos con ambos instrumentos son equivalentes.
Las comparaciones de valores medios (acuerdo bruto) no son confiables y pueden
conducir a conclusiones erróneas, por esta razón el método de comparación sería la
concordancia.
Las técnicas de análisis de la concordancia dependen del tipo de variable a estudiar. El
índice estadístico más utilizado, para el caso de variables cualitativas, es el coeficiente
Kappa de Cohen (62). Si las variables son cuantitativas, se utiliza habitualmente el coeficiente de correlación intraclase (63).
Las dificultades para interpretar desde el punto de vista clínico los valores de este
coeficiente y otras desventajas metodológicas han hecho que algunos autores propongan
métodos alternativos para estudiar la concordancia de este tipo de variables. Así, Bland y
Altman (64), proponen un método gráfico basado en el análisis de las diferencias
individuales, que permite determinar los límites de concordancia y visualizar de forma
gráfica las discrepancias observadas. Más recientemente, otros métodos de análisis de
concordancia han sido propuestos, como the survival–agreement plot (65).
Para el caso de las variables cuantitativas, es frecuente que el análisis de la concordancia
se aborde mediante técnicas estadísticas inapropiadas. Con frecuencia ha sido utilizado
el cálculo del coeficiente de correlación lineal (r) de Pearson como índice de concordancia.
Sin embargo, sus resultados no son una medida adecuada del grado de concordancia
entre las mediciones, ya que, si dos instrumentos miden sistemáticamente valores
diferentes uno del otro, la correlación puede ser perfecta (r=1), a pesar de que la concordancia sea nula.
Introducción
39
Como ya hemos dicho, desde el punto de vista matemático el índice más apropiado para
cuantificar la concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica es el
llamado coeficiente de correlación intraclase (CCI) (66-68). Dicho coeficiente estima el
promedio de las correlaciones entre todas las posibles ordenaciones de los pares de
observaciones disponibles y, por lo tanto, evita el problema de la dependencia del orden
del coeficiente de correlación. Así mismo, extiende su uso al caso en el que se disponga
de más de dos observaciones por sujeto. La idea es que la variabilidad total de las
mediciones se puede descomponer en dos elementos: la variabilidad debida a las
diferencias entre los distintos sujetos y la debida a las diferencias entre las medidas para
cada sujeto. Esta última, a su vez, depende de la variabilidad entre observaciones y una
variabilidad residual o aleatoria asociada al error que conlleva toda medición. El CCI se
define entonces como la proporción de la variabilidad total que se debe a la variabilidad de los sujetos.
Los valores del CCI pueden oscilar entre -1 y +1, de modo que los valores próximos a 0
se dan cuando la concordancia se debe exclusivamente al azar y a medida que se acercan
a 1 la concordancia se explicaría por las diferencias entre sujetos y no por diferencias
entre los métodos de medición o los observadores. Lo dicho para la concordancia tendría
valor para la discordancia cuando el valor se acerca a -1. Un CCI de 1 comporta una concordancia perfecta.
A la hora de interpretar los valores del CCI, toda clasificación es subjetiva, si bien resulta
útil disponer de una clasificación como la que proponen otros autores como Fleiss JL, et al., en la figura 5 que se muestra a continuación (69).
Introducción
40
Figura 5. Grado de concordancias según los valores del CCI
Quizás lo que más ha limitado la difusión del uso del CCI en la literatura médica es la
carencia de interpretación clínica, que ha propiciado la aparición de otros métodos de
análisis, mucho más intuitivo y fácilmente interpretables.
Un sencillo procedimiento gráfico para evaluar la concordancia entre dos sistemas de
medida es el propuesto por Bland y Altman (64). Dicho procedimiento consiste en
representar gráficamente las diferencias entre dos mediciones frente a su media. Un
aspecto muy importante de la metodología de Bland y Altman es que proporciona además
unos límites de concordancia a partir del cálculo del intervalo de confianza para la
diferencia de dos mediciones. Como es bien sabido, el intervalo de dos desviaciones
estándar alrededor de la media de las diferencias incluye el 95% de las diferencias
observadas. Estos valores deben compararse con los límites de concordancia que se
hayan establecido previamente al inicio del estudio para concluir si las diferencias
observadas son o no clínicamente relevantes.
Distintos autores han propuesto algunas técnicas alternativas para el análisis de la
concordancia para mediciones numéricas, principalmente desde un punto de vista gráfico,
que vienen a complementar el método de Bland y Altman. Una propuesta sencilla y muy
Introducción
41
reciente se basa en construir una gráfica (the survival–agreement plot), similar a las de
Kaplan-Meier que se utilizan en el análisis de supervivencia, donde en el eje horizontal se
representa la diferencia absoluta entre dos mediciones para cada sujeto y en el eje vertical
la proporción de casos en los que las discrepancias igualan al menos cada una de las
diferencias observadas. La gráfica se construye igual que en un análisis de supervivencia,
donde ningún caso es censurado, y el papel de la variable “tiempo” lo juega aquí la
diferencia absoluta entre las mediciones (65), este gráfico permite evaluar si la diferencia
tiene o no alguna relevancia desde un punto de vista clínico.
En el gráfico “the survival-agreement plots”, el “fracaso” estaría exactamente en valores
absolutos de las diferencias observadas entre los observadores. Por lo tanto, el eje X
representa las diferencias observadas, y el eje Y representa la proporción de casos con
diferencias que son al menos tan grandes como la diferencia observada. En la figura 6,
mostramos un ejemplo que permite comprender mejor la utilidad de esta gráfica (65).
Figura 6. The survival-agreement plots
Introducción
42
Este enfoque puede complementar el método de Bland-Altman; Tiene la ventaja práctica
de considerar la magnitud de las diferencias observadas, ayudándonos a apreciar la
importancia práctica de estas diferencias. Así, la figura 6 muestra los resultados del
análisis de la concordancia para dos métodos (la urografía y la tomografía) utilizados para
medir el ángulo infundibular pélvico inferior. Si se establece un límite de tolerancia de 5º,
se obtendrá una concordancia inferior al 50%. Para obtener un acuerdo del 90%, se
necesita una diferencia no inferior a 15º. En función del grado de tolerancia clínica, una
prueba más rápida, barata y con menos riesgos, como la urografía, podría ser tan válida como el “gold standard”, la tomografía.
Por tanto, el problema del análisis de la concordancia en el caso de variables numéricas
puede abordarse según diferentes metodologías, lejos de recomendar el uso estándar de
alguna de estas técnicas, deben ser consideradas como métodos de análisis que ofrecen
información complementaria. En cualquier caso, es conveniente insistir una vez más en la
conveniencia de garantizar la validez y fiabilidad de los instrumentos de medida utilizados
habitualmente en la práctica e investigación clínica.
Introducción
43
1.7 Factores relacionados con la profundidad de las CTE
En las recomendaciones de las guías internacionales de RCP de 2015 (4)(5) se destacó
que no hay estudios que aborden directamente la cuestión de los intervalos de tiempo o
duración óptimos entre los controles de ritmo durante la RCP (actualmente está
establecido que las CTE deben detenerse cada 2 minutos para evaluar el ritmo cardíaco)
y su efecto sobre la supervivencia, la RCE, un resultado neurológico o funcional
favorables, la supervivencia al alta o la presión de perfusión coronaria.
La adecuada realización de las CTE siguiendo los actuales criterios de calidad, puede
verse comprometida por factores como la fatiga del resucitador. Así, se aconseja a los
equipos de RCP que deben cambiar de resucitador cada 2 minutos para evitar una
disminución en la calidad de las CTE debido a su fatiga (4)(5) . La razón que apoya esta
recomendación es que la profundidad de las CTE puede disminuir a partir de los dos
minutos de haber iniciado las CTE (70), además, la incidencia de efectos adversos
(tensión y dolor muscular, fatiga respiratoria, etc.) en el resucitador, es baja dentro de los
2 primeros minutos de maniobra (71).
Por tanto, la fatiga en el resucitador es un problema bien conocido, siendo uno de los
argumentos para justificar la interrupción de los esfuerzos de RCP. El aumento en la
exigencia en los criterios actuales de calidad de las CTE podría tener un mayor impacto
en la fatiga del resucitador. Hasegawa, et al. (72), publicaron que las CTE de al menos 50
mm de profundidad aumentaba la fatiga entre los equipos de RCP, que en consecuencia
se tradujo en una caída gradual en la calidad de las CTE con respecto a la duración del
esfuerzo. Russo, et al. (73), demostraron que la calidad de la CTE y la fatiga pueden ser
predichas tanto por el índice de masa corporal (IMC), como por la condición física. Los
participantes con un IMC más alto (> 25.4kg / m2) y una mejor condición física tuvieron un mejor desempeño y presentaban menos fatiga durante las CTE.
En resumen, factores relacionados con la calidad de las CTE (formación adecuada en
habilidades y capacidad para mantener la calidad de las CTE), son determinantes en el
pronóstico de la PCR.
Introducción
44
1.8. Formación e investigación en nuestro centro
En nuestro hospital, y desde el año 2005, existe el Comité de Reanimación
Cardiopulmonar del Hospital Universitari Mútua Terrassa. Este comité vela por todos los
aspectos relativos a la PCRIH y la RCP. Desde aspectos materiales y organizativos de los
circuitos de asistencia a la PCRIH, hasta aspectos formativos en RCP. En el centro existe
un director para la formación en RCP y diversos instructores acreditados por el CCR
(Consell Català de Ressuscitació) de acuerdo a la ERC en SVB y DEA, SVI (soporte vital
inmediato) SVA, SVP (soporte vital pediátrico) y neonatal. La formación del personal
sanitario se garantiza, por tanto, en el propio centro, adecuándola a las características y
necesidades del profesional y de acuerdo a un plan formativo homologado
internacionalmente.
Disponemos de un área específica para el desarrollo de los cursos, con material adecuado
para la adquisición de las habilidades y realización de debriefing mediante un maniquí
específico de alta tecnología.
Además, este comité realiza un seguimiento y análisis continuo de los casos de PCRIH,
tanto de los aspectos relacionados con su asistencia (detección, tiempo de reacción,
calidad de las maniobras, cuidados post-resucitación, etc.) como de otros aspectos
relacionados con situaciones de riesgo vital que permitan mejorar la detección y
anticipación, así como de cualquier incidencia o sugerencia que permita la mejora continua
en la asistencia a la PCRIH.
Existe un grupo de investigación centrado en la PCRIH inicialmente creado por el Dr.
Salvador Quintana Riera, que lleva más de 15 años realizando trabajos de investigación
de manera regular (74-90). Además, colabora de manera activa con el grupo de trabajo
en RCP de la SOCMIC (Sociedad Catalana de Medicina Intensiva), de la SEMYCIUC
(Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias) y del CCR (Consell
Català de Ressuscitació).
Introducción
45
2. Justificación
46
La supervivencia de las víctimas de una PCR depende, entre otros factores, de la calidad
en la realización de las maniobras de RCP. La formación en RCP es la piedra angular que
permite alcanzar un correcto aprendizaje y desempeño de las diferentes habilidades que
conforman las maniobras de RCP, indispensable para su adecuada práctica en la vida
real, y que afectan tanto a los ciudadanos que presencian una PCR y que actúan como
primeros intervinientes, como a personal sanitario entrenado en RCP. Para asegurar la
correcta adquisición y evaluación de estas habilidades, con unos criterios de calidad
específicos y exigentes, es necesario un sistema fiable y preciso de medición de las
mismas; en la actualidad, existen diferentes dispositivos mecánicos de retroalimentación
con software específicos diseñados para la medición precisa de diferentes maniobras de
RCP como son las CTE.
Justificación
47
3. Hipótesis
48
Nuestra hipótesis es que el cumplimiento de los criterios internacionales de calidad de
determinadas maniobras de RCP, como son las CTE, sería inadecuado entre
resucitadores entrenados en RCP en función de factores como su duración y el IMC del
resucitador, así mismo el nivel de formación en RCP básica y DEA en el ciudadano es
insuficiente, finalmente, creemos que existen diferencias en la precisión con la que se
evalúan las habilidades adquiridas para la realización de CTE entre el sistema clásico de
medición realizado por evaluadores humanos de manera visual directa y un dispositivo de
retroalimentación mecánica con un software específico.
Hipótesis
49
4. Objetivos
50
Objetivo general
El objetivo de nuestra tesis es analizar el grado de cumplimiento de los criterios de calidad
de las CTE por personal sanitario bien entrenado en RCP en función de su IMC y la
duración de la maniobra, analizar la concordancia en la evaluación de la correcta
realización de CTE entre evaluadores, de manera visual, y un dispositivo mecánico de
retroalimentación y valorar el nivel de conocimiento del ciudadano en RCP básica y DEA.
Objetivos detallados
1. Analizar el grado en que los criterios de calidad en la realización de CTE se
cumplen, según las directrices internacionales de la ERC del año 2010, por una
población de personal sanitario entrenada en RCP, en función de la duración de la
maniobra y del IMC del resucitador.
2. Analizar la concordancia en la evaluación de la correcta realización de CTE, según
las directrices internacionales de la ERC del año 2010, entre 2 sistemas de
medición, el sistema clásico de análisis visual directo realizado por evaluadores
humanos y el análisis efectuado por un dispositivo mecánico de retroalimentación
con un software específico.
3. Valorar el nivel de conocimiento del ciudadano en RCP básica y DEA antes y
después de la realización de un curso de RCP básica y DEA para ciudadanos, así
como el grado de satisfacción y el cambio en la autopercepción del ciudadano en
su capacidad para afrontar una situación de PCR.
Objetivos
51
5. Material
52
Todos los trabajos han sido realizados con participantes voluntarios sanos y adultos.
El Maniquí de retroalimentación en RCP utilizado en 3 de los estudios fue el modelo
Resusci®Anne Advanced SkillTrainer, Laerdal Medical AS, Stavanger, Noruega. Software asociado: Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0.
A continuación, mostramos algunas imágenes que nos permiten ilustrar la actividad realizada con el maniquí y el software en las publicaciones que conforman esta tesis.
Figura 7. Resusci®Anne Advanced SkillTrainer
Material
53
Como se puede observar en la figura 8, el maniquí ofrece información sobre la ventilación
realizada, tanto en frecuencia como en volumen, indicando en la franja en verde los
márgenes adecuados, por tanto, si no se alcanza el límite inferior o se sobrepasa el
superior no sería adecuada la ventilación realizada. En la figura 9 se resume el porcentaje
de ventilaciones correctas, siendo el dispositivo capaz de concretar si ha sido por defecto
o exceso el incumplimiento con los requerimientos de calidad. Respecto a las CTE ocurre
lo mismo, destacando que aquí las variables que tiene en cuenta el dispositivo son
mayores, así, indica si la profundidad es la adecuada por exceso o por defecto (franja
verde), si la expansión del tórax es correcta (línea punteada), indica la frecuencia por
minuto y también es capaz de informar mediante distintos símbolos, si la posición de las
manos es adecuada o está situada por encima o por debajo del lugar correcto. Igualmente,
en las siguientes imágenes el dispositivo muestra un resumen de la actividad realizada,
detallando el porcentaje y tipo de error. Finalmente, el software permite un resumen
pormenorizado de la actividad realizada, como se aprecia en la figura 10, tanto en
promedios, porcentajes, como en números totales de cada una de las variables
analizadas.
Material
54
Figura 8. Software Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0. Gráficos
Material
55
Figura 9. Software Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0. Resumen 1
Material
56
Figura 10. Software Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0. Resumen 2
Material
57
6. Publicaciones
58
6.1. Artículos originales
59
Primer artículo original
Low compliance with the 2 minutes of uninterrupted chest compressions recommended in the 2010 International Resuscitation Guidelines. J Crit Care. 2015;30:711-4.
Publicaciones
Low compliancewith the 2minutes of uninterrupted chest compressionsrecommended in the 2010 International Resuscitation Guidelines☆
Baltasar Sánchez, MD a,b,⁎, Ramón Algarte, MD a, Enrique Piacentini, PhD a, Josep Trenado, MD a,Eduardo Romay, MD a, Manel Cerdà, MD c, Ricard Ferrer, PhD a, Salvador Quintana, PhD a,b,c
a Intensive Care Department, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universitat de Barcelona, Barcelona, Spainb Cardiorespiratory Arrest Committee, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Barcelona, Spainc Consell Català de Ressuscitació, Barcelona, Spain
a b s t r a c ta r t i c l e i n f o
Keywords:Chest compressionsCardiopulmonary resuscitation qualityCardiopulmonary resuscitation prognosisCardiopulmonary resuscitation simulationCardiopulmonary resuscitation trainingIn-hospital cardiopulmonary resuscitation
Background:We aimed to analyze compliance with 2010 European guidelines' quality criteria for external chestcompressions (ECC) during 2 minutes of uninterrupted cardiopulmonary resuscitation.Methods: Seventy-two healthy nurses and physicians trained in advanced cardiopulmonary resuscitation per-formed2 uninterruptedminutes of ECC on a trainingmanikin (Resusci AnneAdvanced SkillTrainer; LaerdalMed-ical AS, Stavanger, Norway) that enabled us to measure the depth and rate of ECC. When professionals agreed toparticipate in the study, we recorded their age, bodymass index (BMI), smoking habit, and their own subjectiveestimation of their physical fitness. Tomeasure fatigue, we analyzed participants' heart rates, percentage ofmax-imum tolerated heart rate (MHR), and subjective perception of their fatigue on a visual analog scale.Results:Nearly half (48.6%) the rescuers failed to achieve aminimum average ECC depth of 50mm. Only 48.1% ofECCs fulfilled the 2010 guidelines' quality criteria; quality deteriorated mainly after the first minute. Poor ECCquality and deteriorating quality after the first minute were associated with BMI b 23 kg/m2.Rescuers with BMI≥ 23 kg/m2 fulfilled the quality criteria throughout the 2 minutes, whereas those with BMI b23 kg/m2 fulfilled them for 80% of ECCs during the first minute, but for only 30% at the end of the 2 minutes.Conclusions: Compliance with the 2010 guidelines' quality criteria is often poor, mainly due to lack of properdepth. The greater depth recommended in the 2010 guidelines with respect to previous guidelines requiresgreater force, so BMI b 23 kg/m2 could hinder compliance. Limiting each rescuer's uninterrupted time doingECC to 1 minute could help ensure compliance.
© 2015 Elsevier Inc. All rights reserved.
1. Introduction
The first guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) werepublished in 1966 [1], and external chest compressions (ECCs) becamea central component in emergency treatment of cardiac arrest [2,3]. Thetechnique for delivering ECC is highly standardized based on internationalconsensus statements updated every 5 years. The 2010 InternationalGuidelines on Resuscitation [4,5] list the following quality criteria forECC on adults: (a) rate, 100 to 120 compressions/min; (b) depth, atleast 50 mm, but not exceeding 60 mm; and (c) technique, allowingthe chest to recoil completely after each compression, taking approxi-mately the same amount of time for compression as relaxation, andminimizing interruptions.
To prevent rescuer fatigue and its possible detrimental effectson the quality of ECC, the person delivering ECC should change every2minutes. Studies have found that rescuer fatigue can lead to decreasedECC depth 2 minutes after starting ECC [6]. Furthermore, the incidenceof adverse effects (muscle strain, back symptoms, shortness of breath,hyperventilation) in rescuers performing ECC in 2-minute intervals isvery low in both CPR training and actual performance [7].
The quality criteria for ECC are more demanding in the 2010 guide-lines than in the 2005 guidelines [8,9], which called for an ECC depth of38 to 51 mm vs a current greater than 50 mm; these changes couldimprove the quality of ECC but could also increase rescuer fatigue [6].Recent publications conclude that rescuers' body weight and physicalfitness can affect fatigue and the quality of ECC. Hasegawa et al [10]reported that ECC to a depth of at least 50 mm caused increased fatigueamong light rescuers, leading to a gradual fall in quality; these authorsconcluded that light rescuers should be relieved after delivering ECCfor 1 minute. Russo et al [11] showed that fatigue and the quality ofthe ECC can be predicted by bodymass index (BMI) and physical fitness.Participantswith a higher BMI (N25.4 kg/m2) and better physical fitnessperformed better and showed less fatigue during ECC.
Journal of Critical Care 30 (2015) 711–714
Abbreviations: ECCs, external chest compressions; CPR, cardiopulmonary resuscita-tion; BMI, body mass index; MHR, maximum heart rate.☆ Disclosures: On behalf of all authors, the corresponding author states that there are noconflicts of interest.⁎ Corresponding author. Hospital Universitari Mutua Terrassa, Plaza Dr. Robert, 5.
08221 Terrassa, Barcelona, Spain. Tel.: +34 615622445.E-mail address: [email protected] (B. Sánchez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.03.0010883-9441/© 2015 Elsevier Inc. All rights reserved.
Contents lists available at ScienceDirect
Journal of Critical Care
j ou rna l homepage: www. jcc journa l .o rg
In the present study, we aimed to analyze the degree to which the2010 guidelines' quality criteria for ECC were met in a well-trainedpopulation. We hypothesised that the fulfillment of the ECC qualitycriteria would be low among rescuers with low BMI.
2. Methods
After providing written informed consent, 72 volunteers (physiciansand nurses with advanced training in CPR) performed 2 uninterruptedminutes of ECC in an experimental environment following the recom-mendations of 2010 international guidelines [4,5]: appropriate posi-tioning of the hands; a rate of 100 to 120 compressions/min; and adepth of at least 50 mm, but not exceeding 60 mm; and allowingthe chest to recoil completely after each compression and takingapproximately the same amount of time for compression as relaxation.
Participants were instructed to achieve the best-quality ECC pos-sible during an exercise on an intubated CPR training manikin withoutinterruptions to synchronize ventilations (Resusci Anne AdvancedSkillTrainer; Laerdal Medical AS, Stavanger, Norway). Associated soft-ware (Laerdal PC Skill Reporting System v.2.4.1; Laerdal Medical AS,Stavanger, Norway) measured the rate and quality of every compres-sion for 2 uninterrupted minutes. Two trainers (S.Q. and B.S.) simulta-neously evaluated the correctness of chest compressions. Deviationsin the quality of ECC greater than 25% were verbally corrected duringthe exercise, and volunteers were highly motivated to do their best.We considered that the quality of ECC had definitively deteriorated ifthe resuscitator did not correct his or her technique within 5 seconds.
2.1. Data collection
We recorded the following data: profession, age, sex, BMI (usingthe standard formula [weight (kg)/height (m)2]), smoking habit, andvolunteers' subjective estimation of their physical fitness.
We measured volunteers' heart rate and continuous oxygen satura-tion at baseline and at the endof 2minutes of ECC, using apulse oximeter(N-550; Nellcor Puritan Bennett Inc, Pleasanton, Calif).We calculated theMHRusing the formula used in stress tests (MHR=220− age in years).
Finally, volunteers rated their subjective perception of fatigue on avisual analog scale (VAS) from 0 to 10.
2.2. Statistical analysis
Qualitative variables are expressed as percentages and were com-pared using the χ2 test; quantitative variables are expressed as mean ±SD or ranges and were compared using Student t test.
We used receiver operating characteristic curves to determine theBMI cutoff for deterioration of ECC quality.
We used the Kaplan-Meier estimator to determine the deteriorationof ECC quality during 2 minutes of CPR.
To calculate the sample size, we assumed that at least 80% of theparticipants would show good tolerance, so a sample of 72 subjectswould guarantee that the confidence interval of the proportion wouldnot exceed 10%.
Significance was set at P b .05.Weused SPSSV.13 17 (SPSS Inc, Chicago, Ill) for all statistical analyses.
3. Results
All 72participants (52 [72%]women; 62 [86.1%] physicians; 11 [15.3%]smokers; mean age, 28.6 ± 4.6 years; mean BMI, 22.3 ± 2.3 kg/m2) hadcompleted advanced CPR training, and 56.9% considered themselvesphysically fit.
Participants' heart rate was 94.5 ± 16.5 beats/min at baseline and125.2 ± 19.4 beats/min after 2 minutes of uninterrupted ECC. At theend of CPR, rescuers' heart rate was 65.4% ± 9.8% of MHR, and nonereached more than 80% of MHR during the test. Participants' ratedtheir fatigue 6.4 ± 1.6 on the VAS. No significant decline in oxygensaturation was observed.
Less than 50% of the ECC fulfilled all the quality criteria: only 51.4%of participants achieved an average depth of ECC ≥ 50 mm, but handpositioning and ECC frequency were correct in all cases. Compliancewith quality criteria for ECC deteriorated over time: in the first minute,86.1% of the ECC fulfilled the criteria,whereas after the firstminute, only52.8% did.
Table 1 shows the characteristics of rescuers who achieved adequatedepth of ECC and of those who did not. The 2 groups differ in sex andBMI. TheMHRat the end of 2minutes of ECCwas similar in the 2 groups,but rescuers who did not achieve adequate depth rated their sensationof fatigue higher than those who fulfilled the depth of ECC criterion.
In a receiver operating characteristic analysis of the relationshipbetween BMI and the quality of ECC (considering that a participantfulfilled the ECC quality criteria if at least 80% of compressions achievedall the quality criteria), a BMI cutoff of 23 kg/m2 yielded an area underthe curve of 0.75 with a sensitivity of 75% and specificity of 75% fordeterioration of quality of ECC. We found a statistically significant rela-tionship between the cutoff BMI b 23 kg/m2 and greater physical fatigueas reflected in both objective and subjective measures, poor qualitychest compressions, and a deterioration in the quality of ECC after thefirst minute (Table 2).
Finally, we used Kaplan-Meier curves to analyze the quality of ECCover time in the groups of rescuers above and below the BMI cutoff. Inthe group with BMI ≥ 23 kg/m2, throughout the 2-minute period,more than 90% of ECCs achieved adequate compliance with qualitycriteria. In the group with BMI b 23 kg/m2, however, only 70% of ECCsfulfilled the quality criteria at 60 seconds; the percentage decreased to
Table 1Characteristics of rescuers according to the depth of ECC
ECC depth ≥50 mm (n = 37) ECC depth b50 mm (n = 35) P
Female (%) 48.1 97.1 b0.001Age (y), mean ± SD 29.7 ± 5.0 27.5 ± 4.7 0.6BMI (kg/m2) 23.3 ± 2.5 21.2 ± 1.4 b0.001Baseline heart rate (beats/min), mean ± SD 91.4 ± 17.7 97.7 ± 14.8 0.1Heart rate (beats/min) after 2-min ECC, mean ± SD 123.6 ± 21.2 127.1 ± 17.3 0.4% of ECC with depth ≥50 mm 85.2 ± 14.7 20.3 ± 15.6 b0.001% of rescuers who did ECC with depth b 50 mm within the first minute 0 20 b0.001% of rescuers who did ECC with depth b 50 mm after the first minute 16 91.4 b0.001% MHR after 2-min ECC 63.9 ± 10.7 66.8 ± 8.9 0.25Subjective perception of fatigue (VAS), mean ± SD 5.6 ± 1.5 7.2 ± 1.2 0.015% of rescuers with BMI b 23 kg/m2 45.6 94.3 b0.001
712 B. Sánchez et al. / Journal of Critical Care 30 (2015) 711–714
40% at 90 seconds and reached 30% at the end of the 2-minute period(P b .001; Fig. 1).
4. Discussion
The main finding of the present study is that some well-trained,highly motivated rescuers with experience in advanced CPR failed tosustain an adequate depth of ECC for 120 seconds of CPR, the 2005 inter-national guidelines for CPR [8,9] recommend changing the person doingECC after 1 or 2minutes, but this recommendationwas not based on ev-idence of deterioration of ECC quality due to rescuer fatigue. The 2010guidelines [4,5] recommend that rescuers should change about every2 minutes to prevent a decrease in ECC quality due to rescuer fatigue.This recommendation is supported by evidence of a low incidence of ad-verse effects on the rescuer during CPR training and actual performance[6,7]. However, the studies providing this evidence used the depth ofECC (38-51 mm) recommended in the 2005 guidelines [8,9]. In anearly study [12], our group concluded that trained and experienced res-cuers completed 2 minutes of uninterrupted ECC following the 2005guidelines [8,9] without apparent deterioration of the quality of ECC,with good physical toleration and complete, rapid recovery afterward.
In 1995, Hightower et al [13] reported that ECC quality deteriorateddrastically after the first minute (from 93% correct compressions to67%). Several studies have shown rescuer fatigue and impaired qualityafter different periods of ECC [6,10,14–16], and one also related thesefactors to sex and BMI [17]. Russo et al [11] found that participantswith BMI above themedian and better physical fitness performed betterand showed less fatigue during ECC. Ock et al [18] found that the quality
of ECC deteriorated significantly after the first minute, and multipleregression showed that rescuers' muscle strength was the only factoraffecting this deterioration.
We found low compliance with the 2010 international guidelines[4,5] quality criteria for ECC in young medical professionals receivingimmediate feedback to help them correct the maneuver in a hospitalsetting. Although we cannot ensure that the results would be the samein real situations, under the best possible conditions, many rescuersfailed to meet the quality criteria for ECC throughout 2 uninterruptedminutes, and depth of compression was by far the most frequentlyunmet criterion. Our results suggest that failure to achieve adequatedepth depends on the force that can rescuers can apply. Fig. 2 illustrateshow the level of force required to achieve the depth stipulated in the2010 recommendations is much greater than that required to achievethe depth stipulated in earlier recommendations.
Muscle fatigue is probably responsible for difficulty in achievingproper depth and for deteriorating performance over time. Min et al[19] found that the quality of continuous ECC improved when rescuerswere given a 10-second rest. Light rescuers' increased susceptibility tomuscle fatiguewould explain the direct relationship we found betweenadequate depth of ECC and both BMI and sex.
In our study, fatigue, measured objectively (higher heart rate after1 minute of ECC and higher heart rate and %MHR after 2 minutes ofECC) and subjectively on the VAS, was directly related to the deteriora-tion of ECC quality. These results are in linewith those recently publishedby Hasegawa et al [10], who reported that ECC to at least 50 mm of deepcaused increased fatigue among light rescuers and resulted in a gradualfall in the quality of chest compression over time. As in other studies[11,18], we found that lower BMI (BMI b 23 kg/m2) was associatedwith higher fatigue and worse-quality ECC, mainly due to inadequatedepth; moreover, the difference in BMI between men and womenexplains the relationship between sex and ECC quality.
We observe 2 patterns of response in attempts to perform ECC for2 uninterrupted minutes: one in predominantly male individuals witha BMI greater than 23 kg/m2 and another in predominantly femaleindividuals with BMI less than 23 kg/m2. The first group fulfilled the2010 quality criteria [4,5] for ECC in more than 95% of compressionswithout deterioration for 2 minutes. The second group's performancedeteriorated (mainly after the first minute), and these rescuers failedto meet the quality criteria despite attempts to respond to outsideobservers' encouragement. These differences could be transcendent;so, Vadeboncoeur et al [20] showed that adhering to the AmericanHeart Association's 2010 guideline–recommended depth of at least51 mmwas associated with improved survival and functional outcomein out-of-hospital cardiac arrest.
Although training and feedback are essential to improve adherenceto new guidelines, uncontrollable factors such as age, sex, and BMIwill clearly affect the efficacy of physical efforts. Mechanical chest com-pression devices might provide an alternative to manual ECC; however,these devices have not been proven to be better than humans [21] and
Table 2Characteristics of rescuers according to BMI
BMI ≥ 23 kg/m2
(n = 22)BMI b 23 kg/m2
(n = 50)P
Female (%) 37.5 100 b0.001Age (y), mean ± SD 30.9 ± 5.3 27.7 ± 4.5 0.1Heart rate (beats/min) after 2-min ECC,mean ± SD
110.7 ± 18.3 128.9 ± 19.3 0.024
% of MHR after 2-min ECC 58.9 ± 9.9 67.5 ± 10.1 0.04Subjective perception of fatigue (VAS),mean ± SD
4.3 ± 1.8 6.1 ± 1.7 0.031
ECC depth (mm), mean ± SD 52.3 ± 5.1 46.6 ± 7.2 0.026% of ECC with depth ≥ 50 mm 82.5 40.9 0.004% of rescuers who did ECC with depth≥ 50 mm after the first minute
90.9 34 b0.001
Correct ECC (≥80%) 82 47.6 b0.001
Fig. 1.Kaplan-Meier curve to analyze the quality of ECC over time in the groups of rescuersabove and below the BMI cutoff.
Fig. 2. Force-depth relationship of the manikin.
713B. Sánchez et al. / Journal of Critical Care 30 (2015) 711–714
are not available in most hospitals. Thus, the simplest, most practicalway to improve ECC is to shorten the duration of each rescuer'ssustained effort. All hospitals should have enough people trained inCPR to allow the rescuer to be changed every minute.
Furthermore, leaders of resuscitation teams should emphasize thatrescuers pay attention to the intensity of ECC during CPR, tailoringtheir efforts to patients' physical characteristics and requesting a changeof rescuer when they appreciate fatigue.
We selected the most extreme scenario, in which ECCs are per-formed on an intubated patient without pauses to synchronize withventilations. Some publications [22] support the practice of ECC-onlyCPR using the same rate as in our study. Participants in our study werevolunteers in an examination scenario that might have increased theirstress, and this could explain their relatively high baseline heart ratebefore starting ECC.
4.1. Limitations
The quality of our sample of rescuers could be considered a limitingfactor. Study participants were trained personnel; the same exerciseperformed by untrained individuals might result in additional stressthat could affect our conclusions. Nonetheless, the guidelines' recom-mendations about the time to change the rescuer are mainly intendedfor professional rescuers.
Using manikins instead of real patients could be another limitingfactor. Although it is difficult to conduct studies like ours in real condi-tions, it is not impossible, as evidenced by Abella et al [23]. Althoughwe cannot know what the physiological response of our participantswould have been if the study had been done under real circumstances,all participants were regularly practicing CPR in real life, so we wouldexpect little additional stress.
5. Conclusions
Weconclude that greater physical force is required to fulfill the qualitycriteria for ECC recommended in the 2010 guidelines [4,5] for CPR com-pared with those recommended in the 2005 guidelines [8,9]. Rescuers'ability to fulfill quality criteria is limited by BMI and sex, mainly due tothe increased force required and secondary fatigue. Even in this studycarried out in well-trained, highly motivated young professionals receiv-ing encouraging feedback about inadequate compressions, quality criteriawere sometimes unfulfilled. Limiting each rescuer's time performing ECCto 1 minute could improve compliance with these quality criteria.
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714 B. Sánchez et al. / Journal of Critical Care 30 (2015) 711–714
64
Segundo artículo original
Assessing practical skills in cardiopulmonary resuscitation: discrepancy
between standard visual evaluation and a mechanical feedback device.
Medicine (Baltimore). 2017; 96: e6515.
Publicaciones
Assessing practical skills in cardiopulmonaryresuscitationDiscrepancy between standard visual evaluation and amechanical feedback deviceBaltasar Sánchez González, MDa,b,∗, Laura Martínez, MDc, Manel Cerdà, MDb, Enrique Piacentini, MD, PhDc,Josep Trenado, MDc, Salvador Quintana, MD, PhDb,c
AbstractThis paper aims to analyze agreement in the assessment of external chest compressions (ECC) by 3 human raters and dedicatedfeedback software.While 54 volunteer health workers (medical transport technicians), trained and experienced in cardiopulmonary resuscitation
(CPR), performed a complete sequence of basic CPR maneuvers on a manikin incorporating feedback software (Laerdal PC v 4.2.1Skill Reporting Software) (L), 3 expert CPR instructors (A, B, and C) visually assessed ECC, evaluating hand placement, compressiondepth, chest decompression, and rate. We analyzed the concordance among the raters (A, B, and C) and between the raters and Lwith Cohen’s kappa coefficient (K), intraclass correlation coefficients (ICC), Bland–Altman plots, and survival–agreement plots.The agreement (expressed as Cohen’s K and ICC) was ≥0.54 in only 3 instances and was!0.45 in more than half. Bland–Altman
plots showed significant dispersion of the data. The survival–agreement plot showed a high degree of discordance between pairs ofraters (A–L, B–L, and C–L) when the level of tolerance was set low.In visual assessment of ECC, there is a significant lack of agreement among accredited raters and significant dispersion and
inconsistency in data, bringing into question the reliability and validity of this method of measurement.
Abbreviations: CPR = cardiopulmonary resuscitation, ECC = external chest compressions, ERC = European ResuscitationCouncil, ICC = intraclass correlation coefficient, K = Cohen’s kappa coefficient, SD = standard deviation.
Keywords: cardiopulmonary resuscitation quality, cardiopulmonary resuscitation simulation, cardiopulmonary resuscitationtraining, chest compressions quality, feedback from mechanical devices in CPR, inter-rater agreement
1. Introduction
Training generally involves assessing the knowledge and/or skillsthat students acquire. Assessment must be objective, a validrepresentation of the point being evaluated, and evaluator-independent. Although measurement always implies a certaindegree of error, in an ideal testing situation, the only source ofvariation in a given measurement should be the variation amongthe individuals being tested. Nevertheless, various other sources
of variation, such as intra- or inter-observer variation, arecommon, implying potential biases or increasing imprecision inthe analysis of the phenomenon.[1]
The importance of training in cardiopulmonary resuscitation(CPR) is recognized not only for healthcare professionals, butalso increasingly for other members of society.[2] Ensuring CPRskills are correctly learned has more than mere academicsignificance; present evidence confirms strong associationsbetween quality in CPR and cardiac arrest outcomes.[3–5]
Adequate training and evaluation are essential to ensure thatCPR skills have been correctly acquired and can be translated intoclinical practice. The first step in evaluating whether a set of skillshas been acquired is to define the skills to be evaluated and thecriteria for evaluating them.Given thathighqualityCPR is essentialto improve outcomes, the 2010 European Resuscitation Council(ERC) Guidelines for Resuscitation established quality criteria forexternal chest compressions (ECC). These guidelines recommendthat CPR providers ensure chest compressions of adequate depth(at least 5cm but not>6cm) with a rate of 100–120 compressionsper minute, allowing the chest to recoil completely after eachcompression and minimizing interruptions during ECC.[6,7]
At present, practical skills in CPR are predominantly assessedvisually by ≥1 observers. However, more objective methods ofassessing these skills, such as CPR manikins with specificsoftware,[8,9] mechanical devices,[10–12] etc, provide excellentaccuracy and feedback and are becoming more widely used.Moreover, retrospective analysis of video recordings is increas-
Editor: Tomasz Czarnik.
The authors have no conflicts of interest to disclose.
Supplemental Digital Content is available for this article.a Intensive Care Department, Hospital Universitari M!utua Terrassa. PhD program,University of Barcelona. Terrassa, Spain, b Consell Català de Ressuscitació.Barcelona, Spain, c Intensive Care Department, Hospital Universitari M!utuaTerrassa. University of Barcelona. Terrassa, Spain.∗Correspondence: Baltasar Sánchez González, Hospital Universitari M!utua
Terrassa. Plaza Dr. Robert,5. 08221 Terrassa, Barcelona, Spain(e-mail: [email protected]).
Copyright © 2017 the Author(s). Published by Wolters Kluwer Health, Inc.This is an open access article distributed under the Creative CommonsAttribution License 4.0 (CCBY), which permits unrestricted use, distribution, andreproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Medicine (2017) 96:13(e6515)
Received: 4 September 2016 / Received in final form: 8 February 2017 /Accepted: 9 March 2017
http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000006515
Observational Study Medicine®
OPEN
1
ingly being used in pediatric CPR training, and preliminary datasupports the feasibility of this technique in assessing the quality ofCPR in adults.[13–15]
The most common statistical techniques used to analyzeagreement between different raters and between differentmethods of assessment are the intraclass correlation coefficient(ICC) for quantitative variables[16] and Cohen’s kappa (K)coefficient for qualitative variables.[17] However, some authorsconsider Bland–Altman plots the best approach for evaluatingagreement between 2 measurements,[18] and others have recentlyproposed a new approach to assess the reliability of quantitativemeasurement, the survival–agreement plot.[19]
We hypothesized that there are differences in the accuracy inthe evaluation of ECC skills among human raters using classicalvisual analysis and a mechanical feedback device with dedicatedsoftware.We aimed to analyze the agreement in the assessment of ECC
skills among 3 human raters using classical visual analysis and tocompare their ratings against an assessment by dedicatedsoftware built into a CPR manikin.
2. Method
2.1. Study design
This descriptive observational study was done during 5recertification courses in basic life support carried out in 2013.At the end of the course and as part of the assessment of CPRskills, 3 blinded raters (A, B, and C), qualitatively accredited bythe European Resuscitation Council as instructors in basic andadvanced CPRwith extensive experience (>5 years’ teaching andevaluation of CPR courses), visually assessed each participant’sECC at the same time. The 3 instructors, selected from theCatalan Resuscitation Council instructor pool, participatedvoluntarily in the study. They rated all participants qualitatively(pass/fail) and quantitatively following the 2010 ERC guidelines’recommendations for ECC in CPR.[6,7]
Potential participants were randomly selected from the groupof transport technicians of a health transport company; 54 agreedto participate, collaborating voluntarily and freely in the study.Participants were informed that they would undergo a test ontheir skills in performing ECC according to the criteria of qualityof the 2010 European Resuscitation Guidelines. The participantswere certified in basic CPR training by the ERC. All participantshad completed the last recertification course in the previous year,with an average interval of 5 months.The study was carried out in different training areas in
Barcelona within the framework of reaccreditation courses inbasic CPR. The same material, manikins, evaluators, andevaluation criteria were always used.The evaluation was carried out on a mannequin incorporating
dedicated feedback software (ResusciAnne Advanced Skill-Trainer, Laerdal Medical AS; Stavanger, Norway. Associatedsoftware: Laerdal PC Skill Reporting System v.2.3.0) (L).[9,20]
The manikin (L) was placed on a firm even floor to avoidinaccuracies in measuring compression depth and was connectedto personal computer (see Images, Supplemental Content, http://links.lww.com/MD/B627, which illustrate the informationobtained from the manikin during the performance of ECC).L awarded a score for each of the following 4 quality criteria
for ECC on adults according to the 2010 guidelines[6,7]: the meanpercentage of ECC with hands correctly positioned; the meanpercentage of correct ECC within the recommended depth
(compression depth >50mm but<60mm); the mean percentageof ECC with correct chest decompression (allowing the chest torecoil completely after each compression, minimizing interrup-tions, and taking approximately the same amount of time forcompression as for relaxation); and the mean rate of compres-sions per minute (compared to the recommended 100–120 perminute).Before the start of the study, L’s accuracy in sensing
compression was assessed using the LUCAS Chest CompressionSystem (Physio-Control/Jolife AB, Lund, Sweden) with the 2010ERC’s algorithm for ECC in basic lifesaving.Given L’s accuracy and precision, we considered it the
reference measure for the study. Raters were instructed to scoreusing the same criteria as L, assigning a score (0–100) for each ofthe 4 ECC quality criteria. Raters were blinded to the scoresawarded by L and by the other raters. Students were awarded apass/fail grade for the quality of ECC on the basis of the mean ofeach rater’s scores (0–100) for the 4 variables; scores >50 wereconsidered a passing grade.
2.2. Statistical analysis
Quantitative variables are expressed as means (SD) and thequalitative variable (pass/fail) is expressed as a percentage.To analyze the agreement among the 3 human raters’ scores
and between each rater’s score and L, we used the ICC for pairs ofraters for quantitative variables and the K coefficient for thequalitative variable (pass/fail).We used Bland–Altman plots to depict the degree of agreement,
graphically representing differences between 2 measurementsagainst their mean to show themean difference and 95% limits ofagreement.Lastly, to assess the “clinical” importance of the differences
between human raters and L, we constructed survival–agreementplots. This approach extends the analysis of agreement through agraph capable of expressing the degree of agreement ordisagreement as a function of several limits of tolerance. On asurvival–agreement plot graph, “failure” would lie exactly atabsolute values of the observed differences between the observers.Thus, the X-axis represents the observed differences, and the Y-axis represents the proportion of cases with differences that are atleast as large as the observed difference. There is a step functiontypical of a survival analysis, without censored data, with the Y-axis representing the proportion of discordant cases.[19] Thisapproach can complement the Bland–Altman method; it has thepractical advantage of considering the magnitude of the differ-ences observed, helping us to appreciate the practical importanceof these differences.We used SPSS (IBM Corp. Released 2010. IBM SPSS Statistics
for Windows, Version 19.0. (IBM Corp., Armonk, NY) for allstatistical analyses.All students and raters gave their informed consent to
participate in this study.
3. Results
A total of 54 participants (mean age, 37.2 [6.1] years; 41 [76%]men) were evaluated by A, B, C, and L. There were no missingdata for any of the variables collected.The raters’mean scores were: A, 51.8 (26.8); B, 62.8 (27.6); C,
65.7 (20.3); and L, 55.1 (20.7).Table 1 shows the results of the analysis of agreement between
pairs of raters. The raw agreement ranged from 66% to 85%.
Sánchez et al. Medicine (2017) 96:13 Medicine
2
The agreement (expressed as Cohen’s K and ICC) was ≥0.54 inonly 3 instances and was !0.45 in more than half.Figure 1 shows the Bland–Altman plot for each human rater
versus L. On all plots, the values are dispersed, with meansbetween –10 and 5, but 95% limits of agreement range from –55to 50.Figure 2 shows the survival–agreement plot resulting from the
agreement analysis of the scores (from 0 to 100) between pairs ofraters (A–L, B–L, and C–L). The 3 curves are practicallysuperimposed, showing a lack of concordance in each pair.
4. Discussion
We found a lack of agreement between human raters and thefeedback device in assessing the quality of ECC.It is difficult to ensure the reliability and validity of classical
visual analysis of CPR skills because raters must measure variousvariables simultaneously. The aspects we chose for the instructors
to assess were important for CPR quality and related toprognosis. Moreover, these aspects enabled us to provide clearand homogeneous rules for both students and raters, and thededicated software provided a reliable, validated assessmentreference system with which to compare instructors’ asses-sments.[21]Scant evidence is available about the accuracy ofmeasurement with CPR devices; however, in a recent study,Beesems and Koster[22] used a calibrated drill press to test theaccuracy of measurement of compression depth on a similarLaerdal manikin model on different surfaces. Compared to thedrill press, the manikin measured compression depth with anerror <1mm.[22]
We did not analyze all the information provided by L,[9,23]; wefocused only on the evaluation of the quality criteria for ECC.[6,7]
Interobserver agreement refers to the consistency between ≥2observers when evaluating the same measure. It is important tonote that comparisons of average values (raw agreement) are notreliable and may lead to erroneous conclusions. In our study, themean scores ranged from 51.8 to 65.7, and raw agreement washigher than 70% formost comparisons.However, the lack of largedifferences in mean scores assigned by different raters does notguarantee agreement, as if raters give highor lowvaluesoppositely,the mean value is not affected. When we adjusted for theprobability of random agreement by using Cohen’s kappacoefficient and the ICC, the agreement was poor. The ICCexpresses agreement on a scale ranging from0 to 1. The closer to 0,the greater the probability that the observed difference is owing tochance; conversely, the closer to 1, the greater the certainty that theobserved variability is because of a true difference between subjectsrather than to differences in measurement methods or observers.Coefficients ≥0.7 represent good agreement and coefficients <0.5represent mediocre or poor agreement.[24,25] The ICC was !0.45in more than half the observations in our study.
Figure 1. Bland–Altman plots. Legend: A, B, and C represent the 3 human raters, and L represents the dedicated feedback software. Diff L-A, Diff L-B, and Diff L-Crepresent the differences between the score (0–100) for each human rater versus L. Mean L-A, mean L-B, and mean L-C represent the mean score (0–100)between each human rater and L.
Table 1Raw agreement, Cohen’s kappa coefficient, and ICC betweenpairs of observers.
PairsRaw
agreement % K ICC
A–B 78 0.52 0.54A–C 74 0.45 0.45B–C 85 0.70 0.43A–L 74 0.45 0.53B–L 66 0.35 0.56C–L 70 0.41 0.44
A, B, and C = the 3 human raters, ICC = intraclass correlation coefficient, K = Cohen’s kappacoefficient, L = the dedicated feedback software.
Sánchez et al. Medicine (2017) 96:13 www.md-journal.com
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Moreover, the Bland–Altman plots[18] (Fig. 1) all show widedispersion, consistent with the poor agreement found withCohen’s kappa coefficient and the ICC. No trend (e.g., anincrease or decrease in the differences between values in relationto the mean) can be appreciated, indicating that these differencesare not homogeneous.Luiz et al[19] proposed a new approach to assess the reliability
of a quantitative measurement, survival–agreement plots. InFig. 2, each of the 3 curves represents the comparison of a humanrater’s assessment against the L; the trend is similar for all 3raters. The X-axis represents the observed differences betweenthe human rater and L (e.g., 30 represents a difference of 30points between the human rater’s score and L’s score in theevaluation of a student over a maximum of 100 points). The Y-axis represents the proportion of cases in which the differencewas at least as large as the observed difference (i.e., theproportion of discordant cases, where 0 represents totalagreement and 100 absolute disagreement).Survival–agreement plots have the advantage of allowing us to
visualize the data in function of the degree of difference inmeasurements we consider acceptable (i.e., in function of severallevels of tolerance). For instance, 90% agreement between thehuman rater and L occurs only when differences in scores reach>40 points over 100. On the other hand, if the maximumdifference we are willing to accept between the human rater’s andL’s score is 10 points over 100, the degree of disagreementbetween the rater and L would be ∼70%.To our knowledge, this is the first study to evaluate the
agreement between human raters and dedicated software in theassessment of the quality of ECC in the context of adult CPRtraining, although Hsieh et al[26] recently analyzed the agreementbetween assessment by a mechanical device (QCPR Viewer[23]),LaerdalMedical,[9] and human raters’ visual assessment of video-recorded ECC in pediatric CPR. Our results corroborate their
findings of poor agreement about depth and release. However,we disagree with their conclusion that visual analysis is anaccurate method for determining ECC compression rate. Weconsider that being able to see the respiratory rate monitor (atranslation of chest pressure wave from the ECC) probablyhelped bring raters’ assessments closer to those of the mechanicaldevice. On the other hand, their study used Pearson correlationrather than statistics normally used to assess agreement.[16–18]
Given the direct relationship between the quality of CPR andsurvival,[4,27,28] CPR training requires appropriate assessment ofthe skills acquired. Our study shows that classical evaluation byhuman observation does not have adequate agreement with themore accurate assessment by a dedicated mechanical system.We found large discrepancies both among the human raters
and between each rater and L, casting doubt on humaninstructors’ ability to provide feedback and to assess CPR skills.Thus, it seems impossible to ensure that expert instructors’ visualassessments are a valid, accurate, reliable, representative, andevaluator-independent method to analyze students’ skills.Mechanical devices such as the manikin used in our study with
audiovisual feedback[29] and others such as QCPR[23] or CPRmeter[20] ensure accurate feedback about skills, enablingcorrections and improvements that help guarantee correcttraining, a necessary first step in the acquisition of these skillsand their translation to clinical practice. Devices that provideaudiovisual feedback are also useful in human CPR. Otherbenefits of these devices are improved analysis of each of theassessed skills and the ability to make comparisons within andbetween students, making it easier to detect weak points andareas for improvement.[21] To ensure the greatest translation ofthe skills acquired to clinical practice, we recommend usingappropriate feedback devices for training and evaluation in CPRand striving to improve the homogeneity between differentevaluators in the visual analysis through adequate training andclear and measurable objectives.
5. Limitations
The quality of our sample of students could be considered alimiting factor. Study participants were trained personnel; thesame exercise performed by untrained individuals might result indifferent scores and concordance between raters.Given the absence of bibliographical reference in relation to the
subject of our study and its preclinical and merely descriptivecharacter, a previous calculation of sample size was notperformed.Using manikins instead of real victims could be another
limiting factor; however, all participants were regularly practic-ing CPR in real life, so we would expect little changes from realpractice.The translation of our results to clinical practice would require
studies designed for this purpose.
6. Conclusion
Our study of the visual assessment of external chest compressionsby accredited raters found a significant lack of agreement amongraters and wide dispersion and inconsistency of data, calling intoquestion the reliability and validity of this approach.
Acknowledgment
Authors thank John Giba for help with English.
Figure 2. Survival–agreement plot: Proportion of discordance betweenstudents’ scores awarded by raters and L. Legend: A, B, and C representthe 3 human raters, and L represents the dedicated feedback software. Diff L-A, Diff L-B, and Diff L-C represent the differences between the score (0–100) foreach human rater versus L. The X-axis (absolute differences between humanraters and L) represents the observed differences, and the Y-axis (discordanceproportion) represents the proportion of cases with differences that are at leastas large as the observed difference and therefore represents the proportion ofdiscordant cases.
Sánchez et al. Medicine (2017) 96:13 Medicine
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Sánchez et al. Medicine (2017) 96:13 www.md-journal.com
5
70
6.2. Cartas científicas
71
Primera carta científica
Análisis del primer, tercer y último ciclos de una secuencia de 2 min de
maniobras de resucitación cardiopulmonar sobre un maniquí. Med
Intensiva. 2016;40:255-6.
Publicaciones
SCIENTIFIC LETTERS 255
Análisis del primer, tercer yúltimo ciclos de una secuenciade 2 min de maniobras deresucitación cardiopulmonarsobre un maniquí
Analysis of the first, third and last cycles of asequence of two-minute cardiopulmonaryresuscitation maneuvers on a mannequin
Sr. Director:
A finales del presente ano 2015 se publicarán las nuevasguías internacionales sobre resucitación cardiopulmonar, ypor el momento se ignora qué cambios aportarán, mientras,siguen vigentes las de 20101. En las mencionadas guías ycomo cambio relevante, respecto a las anteriores de 2005,hay un énfasis especial en la profundidad aconsejable de lacompresión torácica que queda fijada entre 5 y 6 cm, estocomporta un mayor esfuerzo ya que previamente se aconse-jaba hundir el tórax 4,5-5 cm. Asimismo se aconseja cambiaral que ejecuta las maniobras cada 2 min por el cansancioque comporta y la pérdida de calidad en las maniobras encuestión (fig. 1).
Dada la exigencia de la calidad y la sugerencia de cam-biar cada 2 min cuando hay más de un reanimador nos hemospropuesto analizar cómo se sostiene la calidad de las man-iobras durante 2 min de RCP. Nuestra hipótesis es que haydiferencias entre algunos de los parámetros mencionados(especialmente la profundidad) entre el primero, el inter-medio y el último ciclo.
Nuestro objetivo es comparar la profundidad entre elprimero, el tercero y el último de los ciclos de una secuenciade 2 min.
Se llevó a cabo una selección aleatoria de 100 individ-uos de entre los más de 1.000 que componen el colectivo detécnicos de transporte de una empresa de transporte san-itario. De ellos 65 se mostraron dispuestos a participar y,finalmente, 55 fueron evaluados con el software «LaerdalSkill Reporting System 2.4.1» en el maniquí «Resusci Annepara RCP avanzada». Todos colaboraron de forma volun-taria y libre en el estudio, fueron informados de queserían sometidos a un examen sin especificar que erala profundidad de las compresiones torácicas el obje-tivo primordial. Se recogió edad, sexo y se analizó elprimero, el tercero y el último de los ciclos de su ejer-cicio en el maniquí con el software mencionado, de allíse extraía la profundidad de las mismas en forma de por-centaje de compresiones correctas sobre el total de aquelciclo.
El tamano de la muestra, partiendo de la base que ladiferencia entre la proporción de compresiones correctasrespecto a profundidad media > 5 cm, del primer y últimociclo sería superior al 20%, con una desviación estándarglobal del 45%, con unos riesgos alfa y beta del 0,05 y 0,80,respectivamente, y con enfoque bilateral, debía ser supe-rior a 50 individuos, estos datos se habían extraído de unanálisis previo no publicado.
Estadística descriptiva con medias y desviación estándar(DE) o medianas y rango para las variables cuantitativas,
Porcentaje profundidadcorrecta último ciclo
Porcentaje profundidadcorrecta 3er ciclo
Porcenta je profun didadcorrecta 1er cicl o
100
80
60
40
20
0
Figura 1 Medianas de los porcentajes de profundidad de lascompresiones > 5 cm, en los ciclos primero, tercero y último deuna secuencia de 2 min. Se ha utilizado el test estadísticode Friedman para datos apareados.
según siguieran o no distribución normal; y porcentajes paralas cualitativas. La comparación de parámetros se llevó acabo con el test de Friedman para datos apareados. Seasumió diferencia estadísticamente significativa p < 0,05.Se utilizó el programa SPSS® v.19.
La edad media de los 55 participantes fue de 38 anos(17) y el 76% eran varones. Todos habían realizado el últimocurso de recertificación en el ano previo, con un intervalomedio de 5 meses (4).
La mediana del porcentaje de compresiones > 5 cm fuede 40,0 (rango: 0-100) en el primer ciclo, 16,7 (rango: 0-100) en el tercero y de 0,0 (rango: 0-100) en el último ciclo(p < 0,001) (fig. 1); (la frecuencia aplicada en las compre-siones fue de 122 en el primer ciclo y de 117 en el tercero).No se encontraron diferencias en estas variables por edad nisexo.
Lo más destacable de nuestro trabajo es el hecho deobjetivar que la calidad de las maniobras que se ofrece porparte del personal de transporte sanitario no solo empe-ora significativamente a la mitad y al final de los 2 min,sino que además no alcanza en términos de profundidad elnivel recomendado de al menos 5 cm, ya desde el inicio delas mismas. Así, en un primer ciclo de maniobras sobre elmaniquí, el percentil 50 de la muestra se halla en el 40%de compresiones correctas respecto a profundidad y 2 minmás tarde, más de la mitad de los ejecutantes tienen 0% decompresiones con profundidad > 5 cm. Con lo que aparte delcansancio puede atribuirse a una carencia en formación oa una situación de inercia respecto a lo aconsejado en lasguías previas.
Estos resultados podrían tener, además, una importanterelevancia clínica, dado que existe una relación directaentre el pronóstico de los individuos en PCR y la calidad delas compresiones torácicas realizadas2. La fatiga acumuladaa lo largo de 2 min de maniobras sin cambiar al reanimador esprobablemente una causa del deterioro en la profundidad delas compresiones torácicas. Diversos autores han analizadola relación entre fatiga y calidad en las compresiones torá-cicas; así en el ano 19983, con unas guías menos exigentes
256 SCIENTIFIC LETTERS
desde el punto de vista del esfuerzo físico en general y dela profundidad de la compresión torácica en particular, sedescribió la relación entre fatiga y deterioro en la profun-didad de las compresiones torácicas. Con una muestra másgrande Zhang et al.4 encuentran diferencia entre los 2 sexos,y concluyen que es aconsejable cambiar al reanimador antesde que aparezca la fatiga.
Recientemente, parte del mismo equipo investigador(B. Sánchez y S. Quintana) han publicado un artículo5 enque también se relaciona la aparición de la fatiga con elpaso del tiempo y el índice de masa corporal, concluyendo,como los autores previamente mencionados, que en funcióndel sexo, o más específicamente del índice de masa corpo-ral, sería adecuado el recambió del reanimador a intervalosmás cortos, o en todo caso antes de que aparezca la fatiga.Además, algunos autores discuten la evidencia de la decisiónde aumentar la profundidad aconsejada de las compresionestorácicas6.
Como conclusiones, nosotros aportamos que la calidad delas compresiones torácicas en condiciones experimentales,es insuficiente en cuanto a la profundidad desde el inicio,y disminuye a lo largo del tiempo de maniobras, en partedebido al cansancio, así como la sugerencia de acortar esteperiodo de 2 min. Se debería aconsejar de manera genéricaque el recambio del reanimador se debería hacer antes dela aparición de la fatiga.
Finalmente, quedamos a la espera de las nuevas guías einteresados en ver si aportan algún cambio en estos aspec-tos, dado que en el avance no definitivo del ILCOR, semenciona que la profundidad aconsejada podría disminuirseotra vez7.
Financiación
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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7. [consultado 20 Ago 2015]. Disponible en: http://www.medicina-intensiva.com/.
B. Sáncheza,b,c, M. Arbósd, M. Pachecod, M. Cerdàc,e
y S. Quintanaa,b,∗
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital UniversitariMútua Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espanab Programa de doctorado, Universidad de Barcelona,Barcelona, Espanac Consell Català de Ressuscitació, Barcelona, Espanad Técnico en Transporte Sanitario-Emeru, Barcelona,Espanae Asesor Docente Transporte Sanitario-Emeru, Barcelona,Espana
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (S. Quintana).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2015.09.005
Meningitis bacteriémica porStreptococcus pyogenes,complicada con endoftalmitisbilateral
Bacteremic meningitis due to Streptococcuspyogenes complicated by bilateralendophthalmitis
Sr. Director:
La meningitis aguda supurada por Streptococcus pyogeneses una entidad poco frecuente, pero asociada con una granmortalidad. Los pacientes que la presentan están expuestosa una serie de complicaciones, las cuales ensombrecenel pronóstico vital y funcional, aunque hasta el momento
actual la endoftalmitis endógena (EE) no había sido descrita.Esta se produce por la inflamación de las estructuras intraoc-ulares las cuales son colonizadas, vía hematógena, pormicroorganismos que atraviesan la barrera hemato-oculardesde un foco infeccioso primario extraocular.
A continuación, presentamos el caso clínico de una mujerde 77 anos, portadora de diabetes mellitus, con prótesis derodilla bilateral, que 5 días antes del ingreso a la unidadde cuidados intensivos (UCI) instaló fiebre, confusión men-tal, cefalea y vómitos. La paciente consultó en el serviciode urgencia luego de haber sufrido fractura de fémur trashaber caído desde su altura, constatándose en dicha opor-tunidad depresión de conciencia y rigidez de nuca. Ingresaen la UCI con intubación orotraqueal conectándose a laventilación mecánica con buen intercambio de gases y esta-bilidad hemodinámica, normotérmica y con un recuento de23.000 glóbulos blancos/mm3. Se realizó una tomografía
74
Segunda carta científica
Training in trains: an educational program to teach bystander CPR.
Intensive Care Med. 2015;41:1361-2.
Publicaciones
Baltasar SanchezRamon AlgarteIvana ValdelviraFrancisco Fernandez-DoradoSalvador QuintanaThomas GeeraertsJean-Christophe RichardLaurent PapazianJean-Daniel Chiche
Training in trains:an educational programto teach bystander CPR
A LIFE-PRIORITYFoundation initiative
Accepted: 4 April 2015Published online: 8 May 2015! Springer-Verlag Berlin Heidelberg andESICM 2015
Dear Editor,Successful resuscitation followingout-of-hospital cardiac arrest(OHCA) depends on the links in thechain of survival; early recognitionand immediate bystander cardiopul-monary resuscitation increase thesurvival rate twofold to threefold [1,
2]. Ventricular fibrillation is the mostfrequent rhythm in OHCA, and forevery minute that defibrillation isdelayed, the chance of survival is re-duced by 10–12 % [3, 4].
As a part of an educational pro-gram in the framework of the 27thCongress of the European Society ofIntensive Care Medicine, the LIFE-PRIORITY Foundation led an ex-ceptional training initiative with thesupport of the French and Spanishnational railway networks. During5 days in five train stations and in 50trains connecting France to Barce-lona, volunteer instructors from thenational CPR plan of the SpanishSociety of Intensive Care Medicineoffered travelers and passersby train-ing in basic cardiopulmonaryresuscitation (CPR) and in the use ofan automated external defibrillator(AED).
To ascertain the travelers andpassersby’s degree of experience andknowledge in CPR prior to the courseand their ability to perform CPR anddegree of satisfaction with the courseafterward, volunteer trainers admin-istered brief questionnaires in theBarcelona railway station and in theBarcelona–Paris–Barcelona train be-fore and after the course.
The questionnaire was adminis-tered to 157 participants, 81 (51.6 %)
women; mean age, 42.5 ± 12.6; 19(12.1 %) healthcare-related profes-sional; 27 (17.2 %) previouslybystander of a cardiac arrest; 42(26.7 %) previous training in CPR; 27(17.2 %) previous training inCPR ? AED. All the participantsconsidered it important to acquireknowledge and skills necessary tohelp in OHCA and considered basiccourses like the one in this initiativeuseful. Respondents expressed theirvery high satisfaction overall andwith the human and material re-sources used (Fig. 1). Importantly,the proportion of those who consid-ered themselves prepared to attend anOHCA increased from 10 % beforethe course to 94 % after completingit.
Less than one-third of witnessedOHCA victims receive bystanderCPR [2]. Educational efforts can in-crease the application of bystanderCPR and increase the use of AEDs [1,5]. Accordingly, the International Li-aison Committee on Resuscitationrecommends that CPR training shouldbe implemented throughout the com-munity [2].
Our study has some limitations.Only some participants were sur-veyed, and this might have introduceda bias. Moreover, we cannot know towhat extent the knowledge and skills
Fig. 1 The level of satisfaction are rated on a scale from 1 (completely disagree) to 5 (completely agree)
Intensive Care Med (2015) 41:1361–1362DOI 10.1007/s00134-015-3805-2 LETTER
Author's personal copy
acquired will be retained. It would beinteresting to assess participants somemonths after training.
In conclusion, the general publicshowed high interest in acquiring theknowledge and skills necessary tohelp in OHCA. Given the scarcity ofCPR education, growing availabilityof AEDs, and prognostic significanceof bystander CPR, educational ac-tivities such as the initiative describedin our study should be widelyimplemented.
Acknowledgments We gratefully ac-knowledge the opportunity to LIFE-PRIORITY Foundation to participate in thisexceptional training initiative and reviewersfor the qualitative analysis.
Conflicts of interest On behalf of all au-thors, the corresponding author states thatthere is no conflict of interest.
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B. Sanchez ()) ! R. Algarte ! S. QuintanaHospital Universitari Mutua Terrassa,Critical Care Department, Universitat deBarcelona, Terrassa, Barcelona, Spaine-mail: [email protected]
B. Sanchez ! R. Algarte ! I. Valdelvira !F. Fernandez-Dorado ! S. Quintana !T. Geeraerts ! J.-C. Richard ! L. Papazian !J.-D. ChicheLIFE-PRIORITY FOUNDATION,Brussels, Belgium
I. ValdelviraDepartment of Cardiology, Heart DiseasesInstitute, Hospital de Bellvitge, Universityof Barcelona, Barcelona, Spain
F. Fernandez-DoradoPresident Societat Catalana de MedicinaIntensiva i Crıtica (SOCMIC), Barcelona,Spain
T. GeeraertsAnesthesiology and Critical CareDepartment, Equipe d’accueil‘‘Modelisation de l’agression tissulaire etnociceptive’’, University Paul Sabatier,Purpan Hospital, University Hospital ofToulouse, Toulouse, France
J.-C. RichardService de Reanimation Medicale, HopitalDe La Croix Rousse, Hospices Civils deLyon, 103 Grande Rue de la Croix Rousse,69004 Lyon, France
L. PapazianMedical Intensive Care Unit, HopitalSainte-Marguerite Teaching Hospital,Universite de la Mediterranee, Marseille,France
J.-D. ChicheMedical Intensive Care Unit, CochinHospital, Groupe Hospitalier Cochin BrocaHotel-Dieu, Assistance Publique desHopitaux de Paris, Paris, France
J.-D. ChicheEuropean Society of Intensive CareMedicine (ESICM), Brussels, Belgium
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7. Discusión de los resultados
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Antes de comenzar con la discusión de los resultados de las publicaciones que conforman
esta tesis doctoral, creo conveniente puntualizar que todos nuestros trabajos se realizaron
bajo las recomendaciones de las Guías internacionales de RCP publicadas en el año 2010
(6)(7), dichas recomendaciones como anteriormente hemos destacado, supusieron un
cambio importante respecto a las anteriores publicadas en el año 2005 (8)(9),
principalmente en relación a la profundidad de las CTE, ya que se pasaba de recomendar
una profundidad de 38 mm en el año 2005 a una profundidad de 50 mm en el año 2010.
Aun cuando nuestros estudios se basan en las recomendaciones de 2010, estas siguen
vigentes en la última actualización realizada en 2015 (4)(5), pero con un matiz, así en la
actualidad la recomendación es alcanzar una profundidad “alrededor de 50 mm y no
superior a 60 mm”, muy similar pero no idéntica que la recomendación del año 2010 (6)
(7) de una profundidad de “al menos 50 mm pero no superior a 60 mm”.
Esta recomendación de aumentar la profundidad a “al menos 50 mm pero no más de 60
mm” en las guías de 2010 (6) se basó en diferentes trabajos que mostraron una relación
directa entre profundidad de las CTE y la supervivencia de la PCR. Así, estos trabajos
objetivaron que una profundidad de compresión de igual o superior a 50 mm se asociaba
con una mayor tasa de RCE y un porcentaje superior de víctimas que ingresaban vivas en
el hospital tras la PCR respecto a una profundidad de compresión igual o inferior a 40 mm
(91)(92). Las recomendaciones del año 2015 de alcanzar una profundidad “alrededor de
50 mm y no superior a 60 mm”, se basaron en varios estudios observacionales publicados
tras las Guías de 2010 (6)(7), y que sugieren que un rango de profundidad de compresión
de 45-55 mm en adultos es la que conduce a mejores resultados durante la RCP manual
en términos de supervivencia (93)(94). Así como en un estudio observacional, que sugirió
que una profundidad de las CTE superior a 60 mm se asociaba con un aumento de la
frecuencia de lesiones en las víctimas de una PCR en comparación con profundidades de
compresión de 50-60 mm durante la RCP manual (95).
Tal y como ya hemos comentado con anterioridad, el nexo de unión de estos trabajos es
la formación en RCP como herramienta fundamental y necesaria en la adquisición de
conocimientos y habilidades en RCP, que asegure un aprendizaje según los
Discusión
79
requerimientos de calidad establecidos y que sea a su vez un método de medida fiable de aquello que enseña y evalúa.
La base de esta premisa es la importancia que tiene en el pronóstico de las víctimas de
una PCR, el cumplimiento de la cadena de supervivencia, lo que implica tanto una
detección precoz que permita la solicitud oportuna de ayuda como el inicio inmediato de
las maniobras de RCP cumpliendo con las estrictas recomendaciones internacionales de calidad.
Los criterios de calidad para la realización de las maniobras de RCP son:
1- CTE de profundidad adecuada, aproximadamente 50 mm, pero no más de 60 mm.
2- Frecuencia de compresión de 100-120 por minuto.
3- Permitir una expansión completa del tórax después de cada compresión.
4- Minimizar las interrupciones durante la realización de CTE.
5- Colocación adecuada de las manos “en el centro del tórax”.
6- Evitar una excesiva ventilación, con una frecuencia inferior a 12 ventilaciones por minuto y que permita una elevación mínima del tórax.
Todos estos aspectos, además, son válidos, aplicables y necesarios, tanto para la PCREH
como para la PCRIH, para el testigo de la PCR como para cualquiera de los intervinientes
sean o no profesionales sanitarios, así como para cualquier nivel de formación y experiencia en RCP.
El papel de la educación y la formación en la mejora de la asistencia a la PCR, ha
evolucionado el concepto de cadena de supervivencia al de fórmula para la
supervivencia en la RCP que pretende, desde la educación y formación, hacer llegar a
cualquier persona la importancia del cumplimiento de esta cadena de la supervivencia de
la PCR (96).
Discusión
80
Para poder alcanzar este reto, uno de los principales cambios en las actuales guías
internacionales van encaminados a, por un lado, simplificar y “democratizar” para el
ciudadano la posibilidad de implementar de manera correcta la cadena de supervivencia
(mediante un conocimiento y unas recomendaciones homogéneas, acceso a DEA, ayuda
simple, rápida y eficaz de los teleoperadores sanitarios, etc.); y por otro lado, y ya
encaminado al personal sanitario, a la adquisición, perfeccionamiento y mantenimiento de todos estos conocimientos y habilidades.
De hecho, se está planteando desde las propias directrices internacionales en RCP, la
posibilidad de uso de tecnologías que permitan mejorar tanto la formación como la
asistencia sanitaria en tiempo real. El uso de dispositivos de retroalimentación permite el
análisis detallado de escenarios seleccionados y diseñados para la formación, así como
en situaciones en tiempo real, lo que puede ayudar y reforzar la adecuada realización de
las maniobras de RCP en situaciones reales de PCR. Estos dispositivos pueden ofrecer
una medición muy precisa de las distintas características de las maniobras de RCP
(frecuencia, profundidad, expansión del tórax, colocación de las manos, duración de las interrupciones durante las CTE, frecuencia y volumen de las ventilaciones) (97-99).
Partiendo de estos precedentes hemos elaborado esta tesis. Los 2 trabajos principales en
los que se sustenta, apoyados por una carta científica, tienen en común que se realizaron
con la colaboración de profesionales sanitarios ya formados y con experiencia en RCP y
que se desarrollaron en condiciones de “laboratorio”, queriendo decir con esto que no se
realizó ninguno de los estudios en condiciones reales con enfermos, sino utilizando un maniquí de alta tecnología, Resusci®Anne Advanced SkillTrainer.
Hemos querido incluir en la tesis dada su particularidad y aunque se trate de una carta
científica, otro trabajo centrado en personal no sanitario (ciudadanos) en un ámbito de RCP extrahospitalario.
Los profesionales sanitarios participantes en los estudios ejercían su labor tanto en un
ambiente extra como intrahospitalario. Aunque el tipo de enfermo, la etiología y diversas
circunstancias que rodean la atención de la PCR extra e intrahospitalaria puedan ser
Discusión
81
distintas, no lo son las recomendaciones asistenciales ni formativas para la realización de RCP.
Para asegurar la motivación de los participantes, los estudios se realizaron en el marco
de cursos de formación y acreditación en RCP, por lo que eran evaluados por instructores
con el objetivo final de demostrar la correcta adquisición de conocimientos y habilidades
para así poder superar el curso.
Con estos estudios se pretendía analizar si la recomendación de las Guías internacionales
del año 2010 (6)(7) de cambiar cada 2 minutos al resucitador para evitar la fatiga y
asegurar el cumplimiento de los criterios de calidad de las maniobras de RCP, era
adecuada. Dado que la exigencia en términos de profundidad de las CTE había
aumentado desde los 38 mm a los 50 mm desde las Guías de 2005 a la actualización en
2010 (6)(7) y la posibilidad de que el IMC del resucitador y la duración del esfuerzo,
pudieran comprometer el cumplimiento de este requisito (72)(73)(113), desarrollamos el
trabajo Low compliance with the 2 minutes of uninterrupted chest compressions
recommended in the 2010 International Resuscitation Guidelines que apoyamos con
la carta científica Análisis del primer, tercer y último ciclos de una secuencia de 2 min
de maniobras de resucitación cardiopulmonar sobre un maniquí.
En estos trabajos se demostró que, a pesar de tratarse de personal entrenado y
experimentado en las maniobras de RCP, hubo un incumplimiento de los criterios de
calidad de las maniobras de RCP en cuanto a la profundidad adecuada de las CTE (al
menos 50 mm) en función de dos factores, el IMC del resucitador y el tiempo. Así, en el
trabajo principal analizamos las características de las CTE realizadas por los resucitadores
sobre el maniquí durante 2 minutos continuados. Se trataba de médicos entrenados en
RCP con ejercicio profesional en el Hospital Universitari Mútua Terrassa. El 47,6% de los
resucitadores de RCP no alcanzaron una profundidad de las CTE mínima de 50 mm de
media durante los 2 minutos que duró la actividad. Siendo destacable que, durante el
primer minuto, el 86,1% sí que cumplían los criterios de calidad, cayendo al 52,8% en el
segundo minuto. Esta caída en el cumplimiento de la profundidad de las CTE se
relacionaba con el IMC del resucitador, así, aquellos participantes con un IMC ≥ 23 kg /
Discusión
82
m2 cumplieron los criterios de calidad a lo largo de los 2 minutos, mientras que aquellos
con un IMC <23 kg / m2 los cumplieron durante el primer minuto en un 80% de las CTE,
pero solo un 30% de ellos al final de los 2 minutos. En la figura 11, mostrada a
continuación, se puede apreciar de manera gráfica esta caída en el cumplimiento de los
criterios de calidad de las CTE en función del IMC del resucitador a lo largo de 2 minutos de CTE ininterrumpidas.
Figura 11. Curva de Kaplan-Meier para analizar la calidad de las CTE en función del tiempo e IMC
Para reafirmar estos hallazgos, realizamos un ejercicio similar y que mostramos en la carta
científica, esta vez con personal sanitario formado en RCP y con ejercicio profesional en
el transporte sanitario. En este caso comparamos la profundidad de las CTE en un maniquí
Resusci®Anne Advanced SkillTrainer, entre el primero, el tercero y el último de los ciclos
Discusión
83
de una secuencia de 2 minutos siguiendo el algoritmo internacional recomendado 30:2 (30
CTE y 2 ventilaciones). Pudimos comprobar que la calidad de las CTE que se ofrece por
parte del personal de transporte sanitario empeora significativamente a la mitad y al final
de los 2 minutos, así, la mediana del porcentaje de compresiones mayor de 50 mm fue de
40 (rango: 0-100) en el primer ciclo, 16,7 (rango: 0- 100) en el tercero y de 0 (rango: 0-100) en el último ciclo (p < 0,001), en la figura 12 se pueden apreciar dichos resultados.
Figura 12. Medianas de los porcentajes de profundidad de las compresiones > 50 mm, en los ciclos primero, tercero y último de una secuencia de 2 minutos
Además de esta caída en la profundidad a lo largo de los 2 minutos, cabe destacar, que
ya en el primer minuto existe dificultad por parte de los resucitadores para alcanzar los 50
mm de profundidad, así, el percentil 50 de la muestra se halla en el 40% de CTE correctas
respecto a su profundidad.
Discusión
84
El principal hallazgo es que resucitadores bien entrenados, motivados y con experiencia
en RCP no fueron capaces de mantener una profundidad adecuada de las CTE durante 2
minutos de actividad según las recomendaciones de calidad de las Guías internacionales
de 2010 (8)(9). Estas directrices recomiendan que los equipos de rescate deben cambiar
cada 2 minutos para evitar una disminución en la calidad CTE debido a la fatiga. Esta
recomendación es apoyada por la evidencia de una baja incidencia de efectos adversos
sobre el resucitador durante la realización de RCP, tanto en situaciones de formación
como de práctica real (71). Aun cuando existen trabajos como el publicado por nuestro
grupo de investigación, Quintana S, et al. (114), en el que se observó que equipos de
RCP entrenados y experimentados, realizaron de manera ininterrumpida 2 minutos de
CTE sin deterioro de la calidad de las maniobras con una buena tolerancia física y
posterior recuperación (cabe destacar que este trabajo se llevó a cabo siguiendo las
directrices internacionales de 2005, además el dispositivo utilizado fue un maniquí que no
permitía una evaluación objetiva de las maniobras realizadas más allá del análisis visual
clásico del evaluador al no disponer de ningún software específico), otros estudios, sin
embargo, realizados en maniquí también han objetivado que la profundidad de las CTE
puede disminuir tan pronto como 2 minutos después de comenzar las CTE (115), así, un
estudio observacional mostró que, incluso cuando se utilizaba realimentación en tiempo
real, la profundidad media de compresión se deterioró entre 1,5 y 3 minutos después de
iniciar la RCP (66). Este estudio fue realizado además bajo las recomendaciones de las
guías internacionales de 2005 (8)(9), siendo la media de profundidad de las CTE en los
primeros 30 segundos inferior a 50 mm, y disminuyendo progresivamente hasta los 43
mm. Por lo que se recomendó que los resucitadores cambiaran cada 2 min para evitar una
disminución de la calidad de las CTE debido a la fatiga. En 1995, Hightower, et al. (116),
objetivaron que la calidad de las CTE se deterioró drásticamente después del primer
minuto (del 93% de las compresiones correctas al 67%). Varios estudios han demostrado
la fatiga del resucitador y el deterioro de la calidad después de diferentes períodos de CTE
(72) (113) (117-119), mostrando relación con el sexo y el IMC del resucitador (120). Russo,
et al. (73), encontraron que los participantes con IMC por encima de la mediana y mejor
condición física presentaban un mejor desempeño y menos fatiga durante las CTE. Ock,
Discusión
85
et al. (121), encontraron que la calidad de las CTE se deterioró significativamente después
del primer minuto objetivando que la fuerza muscular de los resucitadores era el único factor que se relacionaba con este deterioro.
Las guías internacionales en RCP de 2015 (vigentes en la actualidad) (8)(9)(72),
recomiendan cambiar la persona que realiza las CTE después de 1 o 2 minutos, pero esta
recomendación no se basa en la evidencia de que el deterioro de la calidad de las CTE
sea debido a la fatiga del resucitador y no se hace referencia a nuevos trabajos que permitan reforzar, cambiar o modificar dicha recomendación.
Nosotros encontramos un bajo cumplimiento con las directrices internacionales de 2010
(6)(7) de los criterios de calidad para las CTE por parte de profesionales sanitarios que
recibían además retroalimentación inmediata para ayudarles a corregir la maniobra.
Aunque no podemos asegurar que los resultados sean los mismos en situaciones reales
de RCP, muchos de los resucitadores que participaron en nuestros trabajos no cumplieron
con los criterios de calidad de las CTE a lo largo de 2 minutos, siendo la profundidad de
compresión el criterio peor cumplido. Nuestros resultados sugieren que el fracaso en lograr
una profundidad adecuada depende de la fuerza que los resucitadores puedan aplicar, tal
y como se ilustra en la figura 13, Russo, et al. (73), en la que se puede apreciar cómo el
nivel de fuerza requerido para alcanzar la profundidad estipulada en las recomendaciones
de 2010 es mucho mayor que el requerido para alcanzar la profundidad recomendada en
las guías de 2005.
Discusión
86
Figura 13. Nivel de fuerza requerido para realizar CTE según recomendaciones de 2005 y 2010
La fatiga muscular es probablemente responsable de la dificultad para lograr una
profundidad adecuada y que se produzca el deterioro del rendimiento a lo largo del tiempo.
Min, et al. (123), objetivaron que la calidad de las CTE mejoraba cuando los resucitadores
realizaban un descanso de 10 segundos. La mayor susceptibilidad de los resucitadores
menos corpulentos a la fatiga muscular explicaría la relación directa que encontramos
entre la profundidad adecuada de las CTE y el IMC y la duración del esfuerzo.
En nuestro estudio, la fatiga, medida objetivamente mediante la diferencia entre la
frecuencia cardíaca basal y tras la realización de las CTE y el porcentaje de FCM
alcanzada (Frecuencia cardíaca máxima = 220 − edad en años) después de 2 minutos de
CTE y subjetivamente mediante una escala EVA (escala visual analógica), estaba
directamente relacionada con el deterioro de la calidad de las CTE. Así los participantes
con IMC <23 kg / m2, no solo no alcanzaron la profundidad adecuada de la CTE, sino que
además mostraron mayores signos de fatiga, tanto objetiva como subjetiva. Estos
resultados están en línea con los publicados por Hasegawa, et al. (72) que mostraron que
Discusión
87
las CTE de al menos 50 mm de profundidad causaban aumento de la fatiga entre los
resucitadores más delgados dando lugar a una disminución gradual de la calidad de la
compresión torácica en el tiempo. Nosotros observamos 2 patrones de respuesta durante
la realización de 2 minutos ininterrumpidos de CTE: uno en individuos predominantemente
masculinos con un IMC superior a 23 kg / m2 y otro en individuos predominantemente
femeninos con IMC inferior a 23 kg / m2. El primer grupo cumplió con los criterios de
calidad de 2010 (6)(7) para CTE en más del 95% de las compresiones sin deterioro
durante 2 minutos. El desempeño del segundo grupo se deterioró (principalmente después
del primer minuto), y estos resucitadores no cumplieron con los criterios de calidad a pesar
de los estímulos de los observadores externos. Estas diferencias podrían ser
trascendentes, así, Vadeboncoeur, et al. (93), demostraron que el cumplimiento con una
profundidad de al menos 50 mm de las CTE, se asociaba con una mejor supervivencia y resultado funcional de las víctimas de una PCREH.
Aunque el entrenamiento y la retroalimentación son esenciales para mejorar la adherencia
a las nuevas guías, factores incontrolables como el sexo y el IMC afectan claramente a la
eficacia de los esfuerzos físicos. Los dispositivos mecánicos de compresión torácica
podrían ofrecer una alternativa a la CTE manual; sin embargo, estos dispositivos no han
demostrado ser mejores que los seres humanos (124) y no están disponibles en la mayoría
de los hospitales. Por lo tanto, la manera más simple y práctica de mejorar las CTE es
acortar la duración del esfuerzo sostenido de cada resucitador. Todos los hospitales deben
tener suficiente gente entrenada en RCP para permitir que el resucitador sea cambiado
cada minuto o antes de que aparezcan signos de fatiga, sin detrimento en el cumplimiento
del resto de criterios de calidad como por ejemplo el minimizar las interrupciones de las CTE.
Además, los líderes de los equipos de resucitación deben hacer énfasis en que los
resucitadores presten atención a la intensidad de las CTE durante la RCP, corrigiendo y
alentando las maniobras, adaptando sus esfuerzos a las características físicas de los
pacientes y solicitando un cambio de resucitador cuando aprecien fatiga y/o deterioro en la calidad de las maniobras, aunque no se hayan cumplido los 2 minutos.
Discusión
88
Sin un sistema objetivo y eficaz que asegure una formación y retroalimentación adecuadas
se antoja difícil alcanzar tales objetivos. Por este motivo, en el trabajo Assessing
practical skills in cardiopulmonary resuscitation: discrepancy between standard
visual evaluation and a mechanical feedback device nos planteamos si cuando
realizamos un curso de RCP y evaluamos la actividad realizada por un alumno, en
concreto las CTE, somos capaces de saber realmente si lo que está realizando el alumno
es realmente correcto. La premisa es que en la actualidad existen dispositivos, como el
maniquí utilizado en nuestros trabajos, capaces de medir de manera fiable, las
características de las CTE realizada en cuanto a colocación de manos, profundidad, frecuencia, expansión del tórax, características de las ventilaciones, etc. (36-38)(57).
Sin embargo, no existe una recomendación clara respecto a si se deben usar estos
dispositivos a la hora de impartir y evaluar a los alumnos en este tipo de cursos (33).
Además, en la actualidad, se siguen realizando muchas de estas actividades de manera
“visual clásica” es decir, asumiendo que lo que el profesor/evaluador, mediante visión directa de la actividad, considera como correcto o no, es acertado.
Lo relevante es que, la finalidad del curso es conseguir que el alumno adquiera estas
habilidades, sea capaz de discriminar qué es correcto y qué no lo es, conocer sus límites…
y todo esto como paso previo a su aplicación en la práctica clínica, pues difícil será que
se realice en una situación real una maniobra de manera correcta si no ha sido aprendida
de tal manera y menos aún liderar una situación de RCP asumiendo la responsabilidad de
dirigir las actuaciones del equipo que asiste una PCR, debiendo incluso corregir las maniobras realizadas por los demás resucitadores.
Asegurar que las habilidades de RCP sean aprendidas correctamente tiene más que un
mero significado académico; la evidencia actual confirma la fuerte asociación entre la calidad en la RCP y el pronóstico de la PCR (42)(43)(125).
La capacitación y la evaluación adecuadas son esenciales para asegurar que las
habilidades de RCP se han adquirido correctamente, el primer paso para evaluar si un
Discusión
89
conjunto de habilidades se ha adquirido es definir las habilidades a evaluar y los criterios para evaluarlos.
Por este motivo planteamos este estudio en el que de manera ciega, 3 instructores
acreditados y expertos (denominados A, B y C) evaluaban las características de las CTE
acorde a las recomendaciones de las Guías internacionales de atención a la PCR del año
2010 (6)(7). Estas 3 evaluaciones eran comparadas entre sí y respecto a la información
detallada del maniquí (denominado L) sobre las características de dicha actividad
realizada por cada participante. El objetivo no era otro que valorar el grado de concordancia entre los 3 evaluadores y respecto al dispositivo mecánico.
En base a los resultados obtenidos pudimos objetivar una falta de concordancia entre los
3 evaluadores humanos (A, B y C) y con el dispositivo de retroalimentación (L) en la
evaluación de la calidad de las CTE.
El acuerdo inter-observador se refiere a la consistencia entre 2 o más observadores al
evaluar la misma medida. Es importante volver a destacar que las comparaciones de
valores medios (acuerdo bruto) no son fiables y pueden conducir a conclusiones erróneas.
En nuestro estudio, las puntuaciones medias oscilaron entre 51,8 y 65,7, y la concordancia
cruda fue superior al 70% para la mayoría de las comparaciones. Sin embargo, la falta de
grandes diferencias en las puntuaciones medias asignadas por diferentes evaluadores no
garantiza la concordancia ya que tanto si los evaluadores dan valores altos como bajos de manera opuesta, el valor medio no se ve afectado.
El grado de concordancia (expresado como K de Cohen e CCI) fue igual o superior a 0,54 en solo 3 casos y fue igual o inferior a 0,45 en más de la mitad.
Cuando ajustamos la probabilidad de una concordancia al azar usando el coeficiente
Kappa de Cohen y el CCI, la concordancia fue pobre. El CCI expresa su acuerdo en una
escala que va de 0 a 1. Cuanto más cercano a 0, mayor es la probabilidad de que la
diferencia observada se deba al azar; a la inversa, cuanto más cerca de 1, mayor es la
certeza de que la variabilidad observada se debe a una verdadera diferencia entre los
sujetos en lugar de a diferencias en los métodos de medición o entre los observadores.
Discusión
90
Los coeficientes ≥ 0,7 representan un buen acuerdo y los coeficientes <0,5 representan
un acuerdo mediocre o deficiente (126). La CCI fue < 0,45 en más de la mitad de las observaciones en nuestro estudio.
Por otra parte, el gráfico de Bland y Altman (64) muestra una amplia dispersión, en
consonancia con la pobre concordancia que se encuentra con el coeficiente Kappa de
Cohen y el CCI. No se puede apreciar ninguna tendencia (por ejemplo, un aumento o
disminución de las diferencias entre los valores en relación con la media), lo que indica que estas diferencias no siguen ningún patrón.
Luiz, et al. (65), propusieron un nuevo enfoque para evaluar la fiabilidad de una medida
cuantitativa, the survival–agreement plots. Cada una de las 3 curvas representa la
comparación de la evaluación de un instructor humano con respecto al maniquí; la
tendencia es similar para los 3 evaluadores. El eje X representa las diferencias observadas
entre el evaluador humano y el maniquí (por ejemplo, 30 representa una diferencia de 30
puntos entre la puntuación del evaluador humano y la puntuación del maniquí en la
evaluación de un alumno sobre un máximo de 100 puntos). El eje Y representa la
proporción de casos en los que la diferencia fue al menos tan grande como la diferencia
observada (es decir, la proporción de casos discordantes, donde 0 representa un acuerdo
total y 100 un desacuerdo absoluto) the survival–agreement plots tiene la ventaja de
permitirnos visualizar los datos en función del grado de diferencia en las mediciones que
consideramos aceptables (es decir, en función de varios niveles de tolerancia). Por
ejemplo, el 90% de concordancia entre el evaluador humano y el maniquí ocurre solo
cuando las diferencias en las puntuaciones alcanzan más de 40 puntos sobre 100. Por
otro lado, si la diferencia máxima que estamos dispuestos a aceptar entre el evaluador
humano y el maniquí es de 10 puntos sobre 100, el grado de discordancia entre el evaluador y el maniquí sería aproximadamente del 70%.
El gráfico “the survival-agreement plots” mostró un alto grado de discordancia entre pares
de evaluadores (A-L, B-L, C-L) cuando el nivel de diferencias en la puntuación se
estableció bajo.
Discusión
91
Dada la relación directa entre la calidad de la RCP y la supervivencia (119)(127), el
entrenamiento en RCP requiere una evaluación adecuada de las habilidades adquiridas.
Nuestro estudio muestra que la evaluación clásica por observación humana no tiene una
adecuada concordancia con la evaluación más precisa realizada por un sistema mecánico
y que para tolerar que la medición realizada por un evaluador de manera visual respecto
al sistema mecánico es equivalente, debemos entonces aceptar un error en la puntuación de dicha medición muy elevado.
Hemos encontrado grandes discrepancias tanto entre los evaluadores como entre los
evaluadores y el maniquí, poniendo en duda la capacidad de los instructores humanos
para proporcionar una retroalimentación adecuada y para evaluar las habilidades de RCP.
Por lo tanto, no parece posible asegurar que la evaluación visual de instructores expertos
sea un método válido, preciso, fiable e independiente del evaluador para analizar las
habilidades de los estudiantes.
Los dispositivos mecánicos como el maniquí utilizado en nuestro estudio con
retroalimentación audiovisual (128) garantizan una retroalimentación precisa sobre las
habilidades, permitiendo correcciones y mejoras que ayudan a garantizar una correcta
formación, un primer paso necesario en la adquisición de estas habilidades y su traslación
a la práctica clínica. Los dispositivos que proporcionan retroalimentación audiovisual
también son útiles en la RCP humana, así el análisis de las grabaciones de vídeo de las
maniobras realizadas en RCP se está utilizando cada vez más en la formación y
adquisición de conocimiento y habilidades y existen datos que apoyan la utilidad de esta
técnica en la evaluación de la calidad de la RCP en adultos (58-60). Otros beneficios de
estos dispositivos son el análisis mejorado de cada una de las habilidades evaluadas y la
capacidad de hacer comparaciones, lo que facilita la detección de puntos débiles y áreas
de mejora (129). La importancia en la formación en RCP para la adquisición de las
habilidades y conocimientos es tal que las propias Guías Internacionales en RCP de la
ERC desarrollaron un capítulo específico al respecto (33). En este capítulo se desarrollan
distintos aspectos de la formación en RCP, respecto al uso de dispositivos de
retroalimentación se destaca su utilidad para mejorar la frecuencia de compresión, la
Discusión
92
profundidad, la expansión y la posición de las manos durante la realización de CTE,
destacando que debería considerarse su uso durante el entrenamiento en RCP tanto de
personal sanitario como no sanitario. Otros de los aspectos que destaca es la importancia
del debriefing como aspecto fundamental en el aprendizaje de habilidades durante la
formación en RCP y aunque el formato ideal no ha sido aún determinado, resulta evidente
que, para su realización, el uso de dispositivos que de manera objetiva, fiable, reproducible
y comparable muestren las características de las actividades realizadas suponen una
herramienta necesaria.
Por último, en lo referente a la atención de la PCREH, de sobra es sabido que
habitualmente el primer interviniente o testigo será un ciudadano y probablemente no
sanitario. El nivel de formación actual en SVB y DEA de la población es desconocido, no
obstante, y al menos en la población adulta probablemente en nuestro medio sea muy
bajo. En la carta científica titulada: Training in trains: an educational program to teach
bystander CPR, se llevó a cabo una actividad formativa en SVB y DEA para ciudadanos
como actividad dentro del congreso Europeo de la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva en el año 2014, y organizada a través de su Fundación Life-Priority (destinada a
recaudar fondos, sensibilizar y formar a las personas en RCP) y en colaboración con
RENFE-SNCF. Fue una actividad que requirió una compleja colaboración y coordinación
de diferentes instituciones y empresas, además de la participación desinteresada de la
SEMYCIUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias) y
de cientos de instructores en SVB y DEA, tal y como se puede observar en el cartel
utilizado para su difusión (Figura 14). Además, esta colaboración fue entre 2 países
(España y Francia) y contó con la participación de instructores y ciudadanos de diversas nacionalidades.
Discusión
93
Figura 14. Cartel “Un train d´avance pour la vie”
Discusión
94
En la muestra encuestada, pasajeros de los trenes de alta velocidad entre Barcelona y
varios destinos de Francia, así como transeúntes de las distintas estaciones de tren de las
ciudades de salida y destino, solo el 26,7% tenían formación previa en SVB y únicamente
el 17,2% en el uso de DEA, sintiéndose preparados para atender a una víctima de PCR
solo el 10% de los participantes (teniendo en cuenta ciertos sesgos como pueden ser el
nivel de educación de esta población que viaja en AVE y que el 12,1% de la muestra eran
profesionales sanitarios). Posteriormente a la realización del curso, el 100% de los
participantes habían adquirido los conocimientos y habilidades necesarias y la mayoría (94%) se sentían preparados para atender una situación de PCREH como ciudadanos.
Debemos tener en cuenta que se están realizando importantes esfuerzos para mejorar la
formación ciudadana en SVB y DEA, desde actos puntuales dirigidos a la población, como
el realizado en nuestro trabajo, así como otros más estandarizados y dirigidos a una
población especialmente sensibilizada (familiares de pacientes y pacientes coronarios,
alumnos y profesores de colegios e institutos, trabajadores de espacios que albergan gran
cantidad de individuos como gimnasios y áreas comerciales, etc.) además de facilitar el
acceso a dispositivos DEA en las ciudades y la ayuda de los teleoperadores sanitarios del 112, dirigida a cumplir los objetivos de la cadena de supervivencia (100-103).
A pesar de esto, en la actualidad, menos de un tercio de las PCREH reciben RCP por
parte de los testigos (104)(105). Por tanto, actividades como la realizada en nuestro
estudio permiten, no solo mejorar el conocimiento y adquisición de los alumnos, sino que
también sensibilizar a la población y contribuir a la difusión a través de medios de
comunicación de masas, que de otra manera no sería posible, como se puede comprobar
a través del siguiente enlace del diario La vanguardia
(http://www.lavanguardia.com/vida/20140924/54416281964/los-pasajeros-del-ave-de-barcelona-a-paris-aprenden-a-usar-un-desfibrilador.html) (106).
Debido al beneficio que supone la realización de RCP inmediata por el primer testigo y la
seguridad de la maniobra llevada a cabo por personal no sanitario (107), este proceso de
formación de la comunidad en SVB y DEA es ya una prioridad de la ILCOR, sin embargo,
Discusión
95
se trata de un objetivo muy ambicioso, lento y que requiere la colaboración de distintos estamentos.
Tal es la importancia que en distintos países ya existe una regulación al respecto, en
España, en el artículo 43 de la Constitución Española (108), se reconoce el derecho a la
protección de la salud, y declara que compete a los poderes públicos organizar y tutelar
la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. La Ley 14/1986 (109), de 25 de abril, General de Sanidad, tiene por objeto la
regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo ese derecho a la
protección de la salud, y determina entre sus principios generales que las actuaciones de
las administraciones públicas garantizarán la asistencia sanitaria en todos los casos de
pérdida de la salud. En su artículo 3, esta ley declara como objetivo del sistema sanitario
que los medios y actuaciones del mismo estarán orientadas prioritariamente a la
promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. Asimismo, en su artículo 6,
establece que las actuaciones de las administraciones públicas sanitarias estarán
orientadas a la promoción de la salud y a garantizar que cuantas acciones sanitarias se
desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no solo a la curación de
las mismas, garantizándose la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la
salud.
Por su parte, la Ley 16/2003 (110), de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud recoge en su artículo 2, entre los principios generales que la conforman,
la prestación de una atención integral a la salud, comprensiva tanto de su promoción como
de la prevención de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitación, procurando un alto nivel de calidad.
En España existe el Real Decreto 365/2009 (111), de 20 de marzo, por el que se
establecen las condiciones y requisitos mínimos de seguridad y calidad en la utilización
de desfibriladores automáticos y semiautomáticos externos fuera del ámbito sanitario.
(«BOE» núm. 80, de 2 de abril de 2009, páginas 31270 a 31273 (4 págs.). BOE-A-2009-
5490. Este Real decreto dispone que cada Comunidad Autónoma sea la responsable,
como una competencia más en Salud, de la formación, regulación y autorización de la
Discusión
96
instalación y mantenimiento de los DESA o DEA en espacios públicos. Así, en el caso de
Cataluña, se regula esta normativa mediante el DECRETO 30/2015 (112), de 3 de marzo,
por el que se aprueba el catálogo de actividades y centros obligados a adoptar medidas
de autoprotección y se fija el contenido de estas medidas, publicado en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya Núm. 6824 - 5.3.2015 (112).
Las publicaciones que conforman esta tesis, tienen limitaciones que han sido discutidas
en cada una de ellas. El nivel de formación de los participantes en los 3 estudios en los
que se empleó el maniquí Resusci®Anne Advanced SkillTrainer, era elevado al tratarse
de personal entrenado en RCP y experimentado, por tanto, no podemos saber si los
resultados serían similares en personal menos entrenado y experimentado o utilizando otro tipo de dispositivos para la medición de las CTE.
El uso de un maniquí en lugar de víctimas reales podría ser otro factor limitante; la
translación de nuestros resultados a la práctica clínica requeriría de confirmación con otros estudios diseñados para este propósito.
La población seleccionada para la realización de la encuesta y formación en SVB y DEA,
está limitada a un período concreto y en unas áreas que podrían no representar el
conocimiento real en SVB y DEA de la población.
Discusión
97
8. Conclusiones
98
1. El cumplimiento de los criterios de calidad para la realización de CTE según las
actuales recomendaciones internacionales en RCP, exige un esfuerzo físico que
dificulta su cumplimiento en función de la duración de las maniobras y del IMC del
resucitador. Limitar el tiempo que cada resucitador realiza las CTE antes de ser sustituido a 1 minuto podría mejorar el cumplimiento de dichos criterios de calidad.
2. La falta de concordancia a la hora de evaluar de forma visual clásica la correcta
realización de CTE durante la formación en RCP, por evaluadores acreditados y expertos, pone en duda la fiabilidad y validez de este método de evaluación.
3. Dada la limitada educación en RCP ciudadana, su importancia en la supervivencia
de las víctimas de una PCR y la transcendencia de la formación para su mejora,
actividades destinadas a la difusión y entrenamiento en SVB y DEA para
ciudadanos deberían ser ampliamente implementadas.
Conclusiones
99
9. Perspectivas de futuro
100
En la actualidad, la RCP es uno de los principales temas a los que dedicamos nuestros esfuerzos tanto a nivel divulgativo, asistencial, y por supuesto científico.
Desde la Comisión de RCP, compuesta por diversos profesionales de distintos ámbitos
del hospital, tanto médico como de enfermería, desde los servicios médicos que
clásicamente han intervenido en la asistencia a la PCR (medicina intensiva,
anestesiología, urgencias, pediatría y cardiología) hasta otros como farmacia y el ámbito
de medicina de atención primaria, también imprescindibles, se trabaja incesantemente en
la mejora de la formación en RCP de todo el personal sanitario de nuestro centro.
Igualmente se trabaja en la mejora de la formación en RCP ciudadana como muestra la
colaboración que se realiza con el servicio de rehabilitación dentro del programa de
rehabilitación del paciente cardiológico. El desarrollo de un plan de simulación avanzada
para su incorporación dentro de los planes de formación para residentes, así como en la
formación continuada del personal sanitario es uno de nuestros objetivos prioritarios y más
ilusionantes.
A nivel científico y siempre con la ayuda imprescindible de los compañeros del Servicio de
Medicina Intensiva, tanto médicos como enfermería pero especialmente los residentes,
así como la participación de otros servicios médicos del hospital como el Servicio de
Urgencias, compañeros de otros hospitales, el grupo de trabajo de Soporte Vital y
Resucitación de la SOCMIC y el grupo de trabajo de Cuidados Cardiológicos y Plan
Nacional de RCP de la SEMICYUC, continuamos trabajando en distintas facetas de la
RCP. Son diversos los trabajos presentados a congresos, desde aspectos centrados en
la formación en RCP de los hospitales catalanes hasta trabajos centrados en la detección
precoz de la PCR intrahospitalaria, destacando especialmente el proyecto de carácter
multicéntrico en fase actual de desarrollo, titulado PCR intrahospitalaria Zero y liderado
por nuestro grupo desde la SEMICYUC, que pretende conocer el estado actual de la PCR
intrahospitalaria de los hospitales españoles y disminuir tanto el número de PCR
intrahospitalarias como su mortalidad a través de la mejora en los sistemas de alerta
precoz.
Perspectivas de futuro
101
Sin todos los compañeros, sin su apoyo, esfuerzo y tesón, sería imposible cumplir con los
objetivos de mejora en la atención hospitalaria de la PCR que nos hemos propuesto alcanzar.
Perspectivas de futuro
102
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