Programa de Educação Médica Continuada - CREMESP - Dr... · Médico Clínico Geral da Prefeitura...

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Pneumonias Fernando Crivelenti Vilar Clínico e Infectologista Doutor em Clínica Médica pela FMRP-USP Médico Assistente da UETDI - HC-FMRP-USP Médico Clínico Geral da Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto Médico das CCIHs Hosp São Paulo e Santa Izabel pela F.A.G. Consult Infec Hospitalar Delegacia Regional de Ribeirão Preto Módulo IV: PNEUMONIAS Programa de Educação Médica Continuada

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Pneumonias

Fernando Crivelenti Vilar

Clínico e Infectologista – Doutor em Clínica Médica pela FMRP-USP

Médico Assistente da UETDI - HC-FMRP-USP

Médico Clínico Geral da Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto

Médico das CCIHs Hosp São Paulo e Santa Izabel pela F.A.G. Consult Infec Hospitalar

Delegacia Regional de Ribeirão Preto

Módulo IV: PNEUMONIAS

Programa de Educação Médica Continuada

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Fernando Crivelenti Vilar

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EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA/CLASSIFICAÇÃO

AGENTES ETIOLÓGICOS

DIAGNÓSTICO

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Fernando Crivelenti Vilar

DEFINIÇÃO

TRATAMENTOS

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EPIDEMIOLOGIA

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• Mundo:

– Europa:

• 1,6 a 19 casos/100.000 hab. (adultos)

• 22 a 51% requerem internação

– América do Norte

• 4 milhões de casos/ano (1 milhão de internações)

• Entre as 10 principais causas de morte

Woodhead M, et al., 2005 Heron M, et al. 2009

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EPIDEMIOLOGIA

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• Pneumonia no Brasil:

– 1ª causa internação (exceto partos)

– 4ª causa de óbito

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0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

Coração Câncer AVC Pneumonia Externas

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EPIDEMIOLOGIA

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• Mortalidade - Brasil

– Coeficiente de mortalidade

• Varia afaixa etária

– 20 óbitos/100.000 habitantes (geral)

– 500 óbitos/100.000 habitantes (> 70 anos)

– 10/100.000 (5 a 49 anos)

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IDENTIFICAÇÃO: C.A.R.L., 72 a., masculino, branco, procedente de Ribeirão Preto.

Aposentado, casado, mora em casa com a esposa e um filho de 42 anos.

HMA: Paciente previamente hígido relata que há 8 dias iniciou quadro de tosse

seca associada a mialgia discreta com espirros freqüentes e corrimento nasal

hialino. Nega febre na ocasião. Tomou xarope para a tosse feito em casa, porém

há 4 dias notou piora da tosse, que passou a ser produtiva, e queda do estado

geral. Não se alimenta bem; aferiu temperatura axilar de 39 – 39,5°C e diz

apresentar falta de ar associada a dor ventilatório-dependente em base pulmonar à

direita.

QD: Mal estar há 8 dias e febre há 4 dias

CASO CLÍNICO

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EXAME FÍSICO:

Geral: BEG, corado, hidratado, dispnéico, febril (39,5°C), anictérico, acianótico,

consciente e orientado.

Pele: sem lesões ativas.

Cav. Oral: sem alterações

Ap. Cardio-vasc.: RCR, 2T, BNF e sem sopros, FC=110 bpm e PA=96x65 mm Hg.

Ap. Respiratório: MV presente, com estertores finos em base direita, FR=32 ipm,

com retração de fúrcula e uso de musculatura intercostal.

Abdome: plano, normotenso, indolor, sem VSM.

Membros inferiores: boa perfusão distal, sem edemas, lesões ou empastamentos.

ANTECEDENTES: Nega patologias crônicas; nega tabagismo, etilismo. Nega

quadro semelhante ao atual.

CASO CLÍNICO

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QUAL O DIAGNÓSTICO?

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PNEUMONIA

DEFINIÇÃO

Doença inflamatória aguda causada por agente infeccioso

que acomete as vias aéreas terminais, espaços alveolares

e interstício.

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FISIOPATOLOGIA/CLASSIFICAÇÃO

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FISIOPATOLOGIA/CLASSIFICAÇÃO

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Obstrução de VAS: transporte mucociliar

Edema pulmonar: fagocitose aspiração

Imunodeficiência: fagocitose

Inconsciência/etilismo: aspiração

fagocitose

Infecções virais: aderência a mucosa

transporte mucociliar

fagocitose

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FISIOPATOLOGIA/CLASSIFICAÇÃO

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Classificações possíveis:

– Agentes etiológico

– Tipo de comprometimento

– Tempo de evolução

– Local de aquisição

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FISIOPATOLOGIA/CLASSIFICAÇÃO

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AGENTES ETIOLÓGICOS

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AGENTES ETIOLÓGICOS

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Foco da aula:

– Pneumonias bacterianas agudas

• Adulto imunocompetente

• Tenha origem na comunidade

Pulmão normal

Pneumonia aguda

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AGENTES ETIOLÓGICOS

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• Patógenos mais comuns:

– Ambulatorial (quadros leves)

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Vírus respiratórios

• Haemophylus influenzae

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AGENTES ETIOLÓGICOS

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Fernando Crivelenti Vilar

• Patógenos mais comuns:

– Internado (não em UTI)

• Streptococcus pneumoniae

• M. Pneumoniae

• C. Pneumoniae

• Vírus respiratórios

• H. Influenzae

• Legionella sp.

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AGENTES ETIOLÓGICOS

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Fernando Crivelenti Vilar

• Patógenos mais comuns:

– Internados em UTI (quadros graves)

• Streptococcus pneumoniae

• Bacilos Gram-negativos

• H. Influenzae

• Legionella sp.

• S. aureus

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO

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QUADRO CLÍNICO

1 ou mais: expectoração,

dor torácica ou falta de ar

TOSSE + Sinais de consolidação

pulmonar.

Manifestações sistêmicas: febre

acima 37,8, sudorese e mialgia

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DIAGNÓSTICO

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Fernando Crivelenti Vilar

HMA: Paciente previamente hígido relata que há 8 dias iniciou quadro de tosse

seca associada a mialgia discreta com espirros freqüentes e corrimento nasal

hialino. Nega febre na ocasião. Tomou xarope para a tosse feito em casa, porém há

4 dias notou piora da tosse (1), que passou a ser produtiva (2), e queda do

estado geral. Não se alimenta bem; aferiu temperatura axilar de 39 – 39,5°C (4) e

diz apresentar falta de ar (2) associada a dor ventilatório-dependente (2) em base

pulmonar à direita.

Ap. Respiratório: MV presente, com estertores finos em base direita (3), FR=32

ipm, com retração de fúrcula e uso de musculatura intercostal

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DIAGNÓSTICO

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O PACIENTE ESTÁ COM UMA PNEUMONIA

COMO CONFIRMAR?

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DIAGNÓSTICO

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RADIOGRAFIA SIMPLES DE TÓRAX PA + P

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DIAGNÓSTICO

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RADIOLÓGICO - Diferencial

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DIAGNÓSTICO

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RADIOLÓGICO - Diferencial

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DIAGNÓSTICO

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RADIOLÓGICO - Diferencial

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DIAGNÓSTICO

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E O HEMOGRAMA?

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DIAGNÓSTICO

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• Hemograma

– Baixa sensibilidade

• Leucopenia = gravidade

• GB < 1000 é semelhante a CD4 < 200

• uréia (> 65mg/dl) = gravidade

• Eletrólitos, glicemia e enzimas hepáticas

– Auxiliam na identificação de doenças associadas

• Proteína C Reativa e procalcitonina

– Marcadores de gravidade

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DIAGNÓSTICO

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ETIOLOGIA – Quando buscar?

• Suspeita de tuberculose

• Imunodeprimidos

• PAC de resolução lenta

• Falha terapêutica

• Internados para tratamento hospitalar

com evolução desfavorável

• Intubados, em ventilação mecânica

Quando pesquisar o agente etiológico:

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DIAGNÓSTICO

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AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

Local de tratamento (domiciliar ou internado - UTI)

Auxilia na indicação do antimicrobiano

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DIAGNÓSTICO

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AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

72 anos;

Sem co-morb.;

Sem exames;

FR = 32

Pas: 96

Pad: 65

Tem: 39,5ºC

FC = 110

92

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DIAGNÓSTICO

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AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

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DIAGNÓSTICO

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COMPLEXIDADE DA AVALIAÇÃO DE

GRAVIDADE

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Há motivos de sobra que justificam a

elaboração dos consensos e o seu

surgimento é salutar para a prática médica.

SENSO CON BOM

No entanto, é importante a utilização

de bom senso para a sua adequada

aplicação clínica.

COMPLEXIDADE DA AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

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TRATAMENTOS

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Dificuldades no estabelecimento

da terapêutica

aumento da resistência antibiótica dos principais patógenos;

maior número de antibióticos disponíveis no mercado;

terapêutica empírica devido à dificuldade em se demonstrar o agente etiológico.

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TRATAMENTOS

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TRATAMENTOS

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VACINAÇÃO

ANTI-INFLUENZA Doença crônica: pulmonar, cardíaca, renal e hepática

Diabetes mellitus, imunossupressão por doença ou tratamento,

idade superior a 65 anos

Anual.

ANTIPNEUMOCÓCICA A partir de 2 meses e reforço aos 4 meses de vida

Nos pacientes de risco de doença grave e pneumopatas crônicos

Não deve ser dada durante gravidez, durante infecção aguda

Não revacinar em período inferior a cinco anos.

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EM RESUMO ...

1 – DEVEMOS RECONHECER UMA PNEUMONIA, APENAS PELOS SINTOMAS CLÍNICOS E

EXAME FÍSICO, CONFIRMANDO COM RX DE TÓRAX PA + P;

2 – DEVEMOS CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA PNEUMOUNIA, BASEADOS EM ÍNDICES

OU NO BOM SENSO CLÍNICO;

3 – DEVEMOS TRATAR BASEADOS NA CLASSIFICAÇÃO;

4 – DEVEMOS CUIDAR PARA QUE NÃO OCORRA INDUÇÃO DE RESISTÊNCIA COM NOSSO

TRATAMENTO;

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EM RESUMO ...

E NA DÚVIDA, CONSULTE SEMPRE UM INFECTOLOGISTA!

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OBRIGADO !

E-mail: [email protected]