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Programas de promoção da saúde do idoso:uma revisão da literatura científica no período de 1990 a 2002

Health promotion programs for the elderly:a review of cientific literature from 1990 to 2002

1 Universidade Aberta da Terceira Idade, UERJ.Rua São Francisco Xavier525, bloco F, 10o andar,Maracanã, 20550-011,Rio de Janeiro RJ.www.unati.uerj.br2 Escola Nacional de SaúdePública, Fiocruz.

Mônica de Assis 1

Zulmira M. A. Hartz 2

Victor Vincent Valla 2

Abstract This article presents a panel about theexperiences on evaluation of health promotionprograms for the elderly starting from a systemat-ic literature review. A bibliography search wasperformed on databases, on websites and special-ized journals published between 1990 and 2002.Only programs with multi-theme focus that con-templated educative and/or preventive activitieswere considered. The data revealed a multidi-mensional field regarding theoretical and meth-odological trends and research strategies. In inter-national cases, a study design prevails that is qua-si-experimental. In Brazil, reports of experiencesare more common. The most important dimen-sions evaluated on these works are the receptivityamong the elderly, the improvement of psycologi-cal and social indicators, the adherence to behav-ioral recommendations and the educative process.The results indicate good adhesion among the el-derly and discrepancy of effects on the quantita-tive measurement of indicators. The qualitativeresults point to ways of understanding these proc-esses. One can conclude that the evaluation onhealth promotion programs for the elderly is stillweakly developed in Brazil and that the researchof the synthesis of the evaluated programs can bea parameter for the development of experiences inour context.Key words Health promotion elderly, Programsevaluation, Health education

Resumo O artigo mostra as experiências deavaliação em promoção da saúde do idoso a par-tir da revisão de programas na área. Fez-se buscabibliográfica em bases de dados, sites e periódicosespecializados, no período 1990-2002. O critériode inclusão foi ser programa com foco multitemá-tico com atividades educativas e/ou preventivas.Os estudos revisados revelam um campo multifa-cetado quanto às tendências teórico-metodológi-cas e às estratégias de pesquisa. Na experiênciainternacional predomina o estudo quase-experi-mental, enquanto no Brasil são comuns os relatosde experiências. As principais dimensões avalia-das nos estudos são a receptividade dos idosos, amelhoria de indicadores psicossociais, a aderênciaa recomendações comportamentais e o processoeducativo. Nos resultados destacam-se a boa re-ceptividade dos idosos e certa discrepância deefeitos na aferição quantitativa de indicadores.Os estudos qualitativos apontam caminhos paraapreensão dos processos. Conclui-se que a avalia-ção em promoção da saúde do idoso é pouco de-senvolvida no Brasil e a pesquisa de síntese dosprogramas pode ser parâmetro para o desenvolvi-mento das experiências em nosso contexto.Palavras-clave Promoção da saúde do idoso,Avaliação de programas, Educação em saúde

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Os programas devem oferecer um espaço em que a reformulação de padrões tradicionais deenvelhecimento possa ser uma experiência cole-tiva e no qual participar deles ativamente signi-fique viver intensamente uma nova etapa da vi-da, um momento próprio para exploração daidentidade e de novas formas de auto-expressão(Maria Auxiliadora C. Ferrari, 1999).

Introdução

Programas de promoção da saúde do idoso sãocada vez mais requeridos em face das deman-das crescentes do envelhecimento populacio-nal. A promoção da saúde é um tema em evi-dência na atualidade e que traz desafios para aampliação das práticas no sentido de ressaltaros componentes socioeconômicos e culturaisda saúde e a necessidade de políticas públicas eda participação social no processo de sua con-quista (Buss, 2003; Rootman, 2001). Do pontode vista gerontológico, o tema converge com apromoção do envelhecimento ativo, caracteri-zado pela experiência positiva de longevidadecom preservação de capacidades e do potencialde desenvolvimento do indivíduo, para o que agarantia de condições de vida e de políticas so-ciais são uma prerrogativa (WHO, 2002).

A incorporação da visão de promoção dasaúde nos programas para idosos supõe umaabordagem crítica da prevenção e da educaçãoem saúde e pode ser vista como um processosocial em curso, complexo, que vem sendo esti-mulado em nível internacional por fóruns edocumentos institucionais desde meados dadécada de 1980.

O estudo apresentado neste artigo integrouo processo de avaliação do projeto de promo-ção da saúde desenvolvido no Núcleo de Aten-ção ao Idoso (NAI), um dos ambulatórios daUniversidade Aberta de Terceira Idade – UnA-TI/UERJ (Assis, 2004). O projeto é uma inicia-tiva interdisciplinar que busca articular práti-cas educativas com idosos a ações preventivas eassistenciais, orientadas por princípios da Edu-cação Popular em Saúde (Vasconcelos, 2001;Valla, 2000). Experiências próximas a esta vêmsendo implantadas no Brasil e impõem a ne-cessidade de avaliação como estratégica para aexpansão dos programas para idosos no país.

O objetivo do texto é apresentar um painelde como a avaliação de programas de promo-ção da saúde do idoso aparece na literaturacontemporânea e possibilitar parâmetros teó-

rico-metodológicos para a análise de experiên-cias similares.

Metodologia

O conjunto de estudos analisados foi identifi-cado através de pesquisa bibliográfica sistemá-tica, cuja principal fonte foram as bases de da-dos Medline e Lilacs, no período 1990-2002, apartir das expressões health promotion elderlyprogram e programa de promoção da saúde doidoso. Também foram revisados periódicos desaúde pública, envelhecimento e educação emsaúde, disponíveis em bibliotecas especializa-das (UnATI/UERJ, ENSP, USP, IMS/UERJ),além de sites e livros sobre o assunto.

Na busca bibliográfica geral nas bases dedados observou-se que a maioria dos estudosenfoca pontualmente uma temática, seja o con-trole de patologias (osteoporose, câncer, doen-ças cardiovasculares, depressão, demências,dentre outras), sejam os fatores de risco ouações específicas, como quedas, saúde oral,imunização, alimentação e, destacadamente,atividade física.

Por ser um campo extremamente diversifi-cado, optou-se pela inclusão apenas de progra-mas com foco multitemático e característicaspróximas à experiência realizada no NAI/UnA-TI (ação educativa articulada à avaliação indi-vidual com fins preventivos e assistenciais). Pa-ra maior homogeneidade dos programas anali-sados, não foram incluídas avaliações globaissobre as experiências das Universidades de Ter-ceira Idade, apesar de se reconhecerem estes es-paços como promotores de saúde por excelên-cia (Neri & Cachioni, 1999, e Frutuoso, 1999).O quadro 1 mostra os critérios definidos noprocesso de busca e ilustra as temáticas recor-rentes na literatura. Como se observa, outroseixos de interesse foram incluídos, mas a análi-se tomará como alvo os programas, delimita-dos da maneira apontada.

De modo geral, constata-se a disparidadeentre a literatura internacional e a latino-ame-ricana em termos de volume dos estudos etambém quanto à sua densidade (quadros 2 e3). No que tange ao Brasil, tal fato mostra, den-tre outros aspectos, a trajetória recente daabordagem do envelhecimento, refletindo aainda pequena produção sobre avaliação deprogramas nesta área.

Pela razão exposta, os critérios para inclu-são de estudos nacionais foram flexibilizados

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Quadro 2Revisão bibliográfica sobre Programa de Promoção da Saúde do Idoso, nas bases de dados Medline e Lilacs, 1990-2002.

Palavras-chave No de estudos

Relacionados Pré-selecionados Eliminados Revisão pelos critérios na Base pelo resumo gerais de inclusão

Medline Health Promotion 2021 120 5 115Elderly Program

Lilacs Programa Promoção Saúde Idoso 7 1 1 – Educação em Saúde do Idoso* 45 9 5 4

Total 52 10 6 4

* A busca através dessa expressão ocorreu devido ao número pequeno de referências obtido com a primeira.

Quadro 1Critérios de inclusão e exclusão na revisão sistemática da literatura sobre programas de promoção da saúde do idoso.

Inclusão Exclusão

• Foco na população idosa• Discussão conceitual e/ou institucional sobre promoção da saúde• Programas de promoção da saúde com foco multitemático

e características próximas ao PPS do NAI/UnATI• Aspectos políticos na implantação de programas• Avaliação de autocuidado / problematização

sobre prevenção, crenças e comportamento em saúde • Envelhecimento saudável, apoio social e saúde do idoso• Avaliação multidimensional / estudos epidemiológicos

sobre qualidade de vida do idoso• Aspectos sobre práticas profissionais específicas

em promoção da saúde• Comunicação / educação em saúde / aconselhamento

• Programas relacionados ao controle de doenças, ações oufatores de risco específicos (osteoporose, câncer, imunizações,saúde oral, fumo, quedas, doença cardiovascular, depressão,saúde mental, atividade física, alimentação, dentre outras)

• Programas dirigidos a subgrupos específicos dos idosos(asilados, área rural, grupos étnicos, etc.) => exceção paramulher e idosos de baixa renda

• Programas sem foco na população idosa• Estudos sobre efeitos da atividade física (pesquisa básica,

desporto, etc.)• Estudos sobre questões nutricionais específicas• Comentário de caráter geral (1 ou 2 pág.) • Referência sem resumo e/ou de interesse improvável • Idioma não acessível (outros além do inglês, espanhol e francês)

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para garantir o acesso a um conjunto mínimode experiências, semelhantes a outras em cursono país mas não avaliadas e/ou divulgadas viapublicação. Os estudos não totalmente enqua-drados nos critérios são os de Lopes et al.(1999) e Portella (1999) por se dirigirem tam-bém à população adulta, e o de Rodrigues et al.(1999), por motivo similar dado o corte etáriode 44 anos. Outra característica da produçãobrasileira, como já sugerido, é que boa partenão se refere a estudos propriamente de avalia-ção, mas são relatos de experiência que con-templam aspectos avaliativos.

A busca em fontes diversas é apresentadano quadro 4 e obedece a períodos de tempo va-riados conforme a disponibilidade dos acervos.Aqui é apresentado especificamente a busca deprogramas de acordo com o critério proposto.

Dos 35 programas identificados foram efeti-vamente acessados 20 estudos (11 internacionaise 9 brasileiros), em função dos limites encontra-dos nos meios de comutação bibliográfica.

A sistematização adiante apresentada desta-cará a experiência internacional e a brasileira eterá como base os seguintes eixos de análise: ascaracterísticas institucionais dos programas eda população envolvida, a forma como estrutu-ram e organizam a ação educativa, o desenhometodológico da avaliação e os principais resul-tados, limites e recomendações. A revisão siste-mática pretendida não abrange a análise das te-

orias dos programas, tal como proposta na me-todologia de síntese realista de Pawson (2002),porém busca igualmente tirar lições não apenasdos sucessos dos programas mas de seus meca-nismos e obstáculos. Assume-se a importânciada pesquisa de síntese para o desenvolvimentode políticas, especialmente para o diálogo dasiniciativas em curso com a construção contem-porânea do referencial da promoção da saúde.

Resultados

1. Características institucionais e perfil da população envolvida

A maioria das experiências no Brasil é de-senvolvida em serviços públicos de saúde, vin-culada à assistência regular. Dentre as demais,duas são realizadas em instituições de ensinovia extensão universitária, uma pela SociedadeBrasileira de Geriatria e Gerontologia e umaoutra sem vínculo institucional. Nos estudosinternacionais observa-se algo semelhante,com o diferencial de que em dois programas asações são oferecidas de modo subordinado àpesquisa e de que predominantemente há fi-nanciamento específico por parte de agênciaspúblicas ou privadas.

O padrão internacional e brasileiro tam-bém assemelha-se quanto às áreas profissionais

Quadro 3Revisão bibliográfica sobre Programa de Promoção da Saúde do Idoso, nas bases de dados Medline e Lilacs,segundo foco temático, 1990-2002.

Foco temático No estudos

Medline Lilacs Total

• Discussão conceitual e/ou institucional 25 0 25 • Programas de promoção da saúde com foco multitemático 23 3 26

e características próximas ao PPS do NAI/UnATI • Aspectos políticos na implantação de programas de promoção da saúde 2 0 2 • Avaliação de autocuidado / problematização sobre crenças 25 1 26

e comportamento em saúde • Apoio social e saúde do idoso 1 0 1 • Avaliação Multidimensional / estudos epidemiológicos gerais 6 0 6

sobre qualidade de vida do idoso• Aspectos sobre práticas profissionais específicas em promoção da saúde 4 0 4 • Comunicação / Educação em Saúde / Aconselhamento 10 0 10 • Não classificada por falta de resumo 19 0 19

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envolvidas nas ações com os idosos. Em meta-de dos estudos a equipe é composta de pelomenos três áreas diferentes, com predomíniodas clássicas profissões ligadas à saúde mascom presença de variados campos disciplina-res. É expressivo também o número de progra-mas com apenas uma área envolvida, comu-mente a enfermagem, presente em seis dos seteestudos nesta condição. Três programas nãomencionam a composição da equipe.

A dinâmica do trabalho em equipe multidis-ciplinar não é clara na maior parte dos traba-lhos. É possível observar que muitas vezes trata-se da participação estanque de profissionais deáreas diversas sem maior integração. Poucas ex-periências referem espaços de encontro e cons-trução conjunta do trabalho pela equipe.

Quanto ao formato dos programas, metadese estrutura para oferecer atividades educativasem nível coletivo e dois se baseiam somente emações preventivas individuais de screenings eaconselhamento. A combinação das duas estra-

tégias ocorre em quatro experiências interna-cionais, enquanto no Brasil quatro programasse desenvolvem na própria rotina de assistênciaà saúde.

Nos estudos internacionais, a maioria da po-pulação idosa envolvida encontra-se relativa-mente bem, dispõe de seguro saúde, possui níveleducacional alto e status de saúde e renda acimada média. Apenas dois são realizados com ido-sos pobres, enquanto dois têm níveis socioeco-nômicos diversificados. No Brasil, a maioria dostrabalhos não apresenta dados da populaçãoparticipante ou limita-se a variáveis como sexo,idade, ou área geográfica. Dos três estudos queespecificam um pouco mais, um é realizado compopulação idosa com indicadores mais favorá-veis que a média nacional, enquanto dois sãocom usuários do SUS, em bairros periféricos,com grande índice de analfabetismo e baixa es-colaridade. As mulheres são a maioria no con-junto global dos programas e o estado conjugalé variado, com predomínio de viúvas.

Quadro 4 Revisão bibliográfica sobre Programa de Promoção da Saúde do Idoso em periódicos selecionados e outras fontes.

Editor ou local Período No estudos

Periódicos das áreas de saúde pública,envelhecimento e outrasCadernos de Saúde Pública ENSP 1992-2002 0 Saúde em Debate CEBES 1992-2002 0 Ciência e Saúde Coletiva Abrasco 1996-2002 0 Physis IMS/UERJ 1991-2001 0 Revista de Saúde Pública USP/SP 1992-2002 0 Revista Panamericana de Salud Pública OPAS 1992-2002 0 Textos sobre Envelhecimento UnATI/UERJ 1998-2002 1* A Terceira Idade SESC/SP 1988-2001 0 Arquivos de Geriatria e Gerontologia SBGG/RJ 1996-2000 0 Gerontologia SBGG/SP 1993-2000 3 Bulletin on Ageing Ong Int. 1991-2000 0 Ageing and Society Cambridge 1995-1999 0 Research on Aging Londres 1992-2002 1 The Gerontologist EUA 1990-2002 1 The Journals of Gerontology ONU 1994-1998 0 Revista Brasileira de Enfermagem ABENF 1992-2002 1

Outras fontes Livros/Capítulos – – 1Sites da área – – 1Teses da Fiocruz Fiocruz /RJ 1990-2002 1 Banco de Teses Capes – 1996-2002 0

Total 9

* Artigo não incluído na revisão por ser referente à experiência do projeto de promoção da saúde do NAI/UnATI.

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2. Estruturação e bases teóricas das ações

De modo geral, os objetivos dos programasconvergem no horizonte de melhoria da saúdee qualidade de vida do idoso, com acento oraem mudanças comportamentais / práticas desaúde ora em dimensões subjetivas e sociais dobem-estar ou em ambas combinadas.

As ações educativas de caráter coletivo sãoorganizadas desde pequenos grupos até eventosde maior porte e de forma similar nas experiên-cias nacionais e internacionais. Analisando oconjunto de programas, pode-se identificar osseguintes formatos de ação educativa igualmen-te recorrentes: grupos de até 20 pessoas, fecha-dos, com periodicidade definida; grupos ou ses-sões de educação em saúde, abertos, continua-dos; programas de workshops ou palestras, fe-chados, com periodicidade definida. Em umaúnica experiência a ação organiza-se comoevento único com diversas atividades educati-vas. Em dois programas internacionais há refe-rência a alguma atividade prática além das ses-sões educativas, como exercícios, sessões de ad-ministração do estresse e lanches, enquanto umestudo nacional refere o grupo da caminhada.

A duração dos grupos fechados, com perio-dicidade definida, é de 4, 8 e 26 sessões nos pro-gramas internacionais e de 4 e 16 sessões nosprogramas brasileiros. A programação temáticaabrange um amplo leque de questões relaciona-

das à saúde no processo de envelhecimento,com ênfase em dimensões do autocuidado. Te-mas que vão além dos classicamente relaciona-dos à saúde são também mencionados em algu-mas experiências. Em sete estudos (cinco naci-onais e dois internacionais), a programação édefinida em conjunto com os participantes apartir do primeiro encontro. Nos demais nãohá informação clara sobre este aspecto.

Os referenciais teóricos apontados pelos au-tores são diversos e é comum a combinação deenfoques em um mesmo programa. O quadro 5mostra sua recorrência no conjunto estudado.

Quando não explicitado um modelo ou te-oria subjacente, optou-se por destacar os prin-cípios ou referências conceituais que balizamas ações. Isso ocorre em quatro experiênciasbrasileiras e igualmente em quatro internacio-nais. No Brasil, são referidas a importância dogrupo para os idosos, os conceitos da OPAS eOMS sobre o envelhecimento, a política nacio-nal do idoso e concepções críticas sobre auto-cuidado e sobre a consulta de enfermagem. Nosprogramas internacionais são apontadas a baseepidemiológica da prevenção com idosos e odebate acerca da efetividade dos programas edos preditores da participação nos mesmos.

Como mostrou o quadro 5, neste aspectohá diferenças entre o padrão internacional e obrasileiro. A referência à pedagogia de PauloFreire é mais comum no Brasil, presente em

Quadro 5 Bases teóricas dos programas de promoção da saúde do idoso.

Bases teóricas No estudos

Internacionais no Brasil Total

Educação crítica (Paulo Freire) 1 3 4 Teoria da aprendizagem social (Bandura) 2 0 2 Modelo de bem-estar ecológico (Ruffing-Rahal) 2 0 2 Teoria do suporte social 1 1 2 Pesquisa participante 1 1 2 Promoção da Saúde e empowerment 1 1 2 Modelo de envelhecimento bem-sucedido 1 0 1 Teoria Azjen (comportamento planejado) 1 0 1 Kanfer’s Model 1 0 1 Teoria da organização comunitária 1 0 1 Modelo de aderência 1 0 1 Feminismo 1 0 1 Teoria das necessidades (Virgínia Hendersen) 0 1 1Cuidado cultural (Madeleine Leininger) 0 1 1 Total 14 8 22

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três experiências, enquanto outras, emborasem mencionar esta filiação teórica, trazem ele-mentos próximos ao campo da Educação Po-pular em Saúde, como fortalecimento dos su-jeitos e de sua auto-estima, rompimento com omodelo biologicista e fragmentação das práti-cas, problematização dos limites individuais ecoletivos para o cuidado em saúde.

A experiência de outros países é formatadapredominantemente por teorias comporta-mentais clássicas no campo da educação e saú-de e, em menor grau, por abordagens contem-porâneas sobre envelhecimento bem-sucedidoe bem-estar ecológico. Apenas o estudo deMinkler (1992) faz menção à pedagogia críticae tem uma perspectiva de organização comuni-tária. É ele também a única referência ao deba-te contemporâneo sobre promoção da saúde,no sentido de incorporar preocupações comquestões de organização política da populaçãoenvolvida. No Brasil, igualmente, um estudoarticula-se explicitamente com este debate, naótica predominante do empowerment em nívelindividual (Teixeira, 2002).

Os quadros 6 e 7 apresentam uma síntesedos programas revisados, da ótica como estru-turam e fundamentam suas ações.

3. Desenho metodológico e principais resultados

Diferentes propósitos e estratégias metodo-lógicas norteiam os estudos analisados. Dos 11estudos internacionais, nove utilizam métodosquantitativos e envolvem grande número deidosos (média de 450), freqüentemente paraavaliações do tipo quase-experimental. Nestemodelo é feita a comparação de um grupo par-ticipante do programa (grupo experimental –GE) com outro não participante (grupo contro-le – GC) visando aferir os efeitos da interven-ção. Seis estudos utilizam esta metodologia, to-dos com follow-up ou reavaliações em curto oumédio prazo, e os demais distribuem-se igual-mente em survey pós-intervenção, estudo trans-versal longitudinal, análise de variáveis em umacoorte, avaliação qualitativa e estudo de caso.

No Brasil, como já comentado, vários estu-dos são relatos de experiências com aspectosavaliativos de base qualitativa, mais ou menosdesenvolvidos, e não propriamente pesquisacom fins de avaliação. Os demais são dois estu-dos descritivos de avaliação da receptividade doprograma, e quatro estudos qualitativos, doisdos quais baseados em pesquisa participante.

Os instrumentos utilizados nos estudosquantitativos são diversos, embora com conteú-dos semelhantes, predominando o uso de esca-las e análises baseadas em score para aferir re-sultados atitudinais e comportamentais. Os es-tudos qualitativos que apresentam metodolo-gia própria, além do relato da experiência ouestudo de caso, são os de Ruffing-Rahal (1993)e, no Brasil, os de Teixeira (2002) Nicola (1999)e Portella (1999).

No desenho metodológico é comum a ava-liação de mais de um aspecto do programa. Oquadro 8 mostra as dimensões avaliadas segun-do sua recorrência nos estudos:

Os principais resultados dos estudos segun-do o foco da avaliação são a seguir sintetizados:• Receptividade dos idosos: é unânime a avali-ação positiva dos idosos quanto às atividadesdesenvolvidas nos programas. Os aspectos des-tacados são a ampliação de conhecimentos, aoportunidade de interações sociais e, no estu-do de Almeida et al. (1998) particularmente, aafetividade e o bom tratamento recebido.• Melhora de indicadores psicossociais: nosdois estudos brasileiros, de base qualitativa, écomum a referência a mudanças positivas emtermos de valorização do idoso, ampliação darede social e melhoria das relações familiares esociais. Teixeira (2002) destaca ainda o senti-mento de integridade e maior controle sobre avida. Nas demais avaliações, todas com base emestudos caso-controle, há ponderações diferen-tes em função do leque maior de aspectos anali-sados e de dados empíricos não convergentes.Excluindo o trabalho de Brice et al. (1996), emque os efeitos sobre a saúde subjetiva e senso debem-estar são evidentes, os outros mostram di-ferentes padrões de respostas em um mesmo es-tudo, incluindo-se a ausência de efeitos, vistacomo estabilização benéfica no curto prazo.Mesmo sem o incremento positivo esperado emalguns aspectos, é ressaltada a redução maiorno grupo controle ocorrida quanto ao senti-mento de autocontrole, satisfação com vida ebem-estar. Ruffing-Rahal (1994) e Elder (1995).• Aderência às recomendações comportamen-tais: os resultados encontrados são bem varia-dos. No estudo de Brice et al. (1996), é encon-trado um forte efeito, mas os demais transitamentre a tendência de estabilização das condi-ções iniciais (Ruffing-Rahal, 1994) ou de pe-queno ganho em termos de mudanças favorá-veis nas práticas de saúde (Elder et al., 1995). Odado apresentado por Rogers et al. (1992) é ode que 1/3 dos participantes considerou as ati-

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Quadro 6 Estruturação e bases teóricas dos Programas de Promoção da Saúde do Idoso, internacionais, no período 1990-2002.

1o autor/ano/local Ações

Parcker (2002) Promoção da Saúde Baseada na FéAlabama / EUA

Kocken (1998) Curso “Envelhecimento Bem-Sucedido”Roterdão / Holanda

(continua)

Objetivos • Promover envelhecimento

bem-sucedido (EBS)• Socializar conhecimento sobre

EBS e destacar papel daespiritualidade

• Desenvolver liderança, trabalho e voluntariado entre idosos

• Ampliar discussões sobrepreparar o envelhecimento

Objetivos • Empoderar adultos idosos

para participar socialmente e promover seu bem-estar

Bases teóricas / princípios • Modelo de envelhecimento bem-

sucedido – Rowe e Kahn• Caráter preventivo e

promocional do suporte socialoferecido pelas religiões

• Importância da parceria entreinstituições médicas eacadêmicas com as comunidadesbaseadas na fé

Bases teóricas / princípios • Teoria de Ajzen (comportamento

planejado) e Teoria daaprendizagem social (Bandura)

• Modelo teórico propõe que aparticipação social relaciona-se a:1) atitude quanto aoenvelhecimento;2) influência da opinião social;3) auto-eficácia em engajar-seem novas atividades

Estratégias metodológicas• Planejamento com represen-

tantes de + 30 igrejas locais• Evento sobre EBS para 500

pessoas (idosos e seus filhosadultos afiliados a organizaçõescristãs) => Atividades diversasoferecidas (sessões temáticas,workshops, screenings)

• Temas: comportamentosrelacionados a efeitos positivosde saúde, engajamento ativo coma vida, prevenção de doença e incapacidade, transferênciaintergeracional de sabedoria,programas e serviços para idosos,prática espiritual, dentre outros

Estratégias metodológicas• Grupo com cerca de 20 pessoas,

coordenadas por educadores em saúde – seniores previamentetreinados. Programação de 4encontros (uma vez / semana)

• 1a sessão: determinantes do EBS:suporte social, estilos de vidasaudáveis, renda e auto-eficácia

• Grupo escolhia os próximostemas (sono, memória, medica-ções, moradia, osteoporose,atividade física, expansão dapopulação idosa em diferentesculturas foram os temas escolhidos)

• Dinâmica: introdução docoordenador / discussão

• Informações sobre estilos de vidasaudáveis / questões de saúdepara discutir a participação social

• Idosos educadores (credibilidadeda informação)

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Quadro 6 (continuação)Estruturação e bases teóricas dos Programas de Promoção da Saúde do Idoso, internacionais, no período 1990-2002


Fox (1997) Programa Cuidado de Saúde Preventiva para o EnvelhecimentoCalifórnia / EUA

Brice (1996) STAYWELL Program Nova York / EUA

(continua)

Objetivos • Aumentar a aderência dos idosos

às ações preventivas

Objetivos • Interferir positivamente

em crenças e comportamentosem saúde

Bases teóricas / princípios • Modelo da aderência

(papel mais eqüitativo para o cliente / composição de metasconjuntas no cuidado à saúde)

• Prevenção primária (força-tarefa de serviçospreventivos, 1996/EUA)

Bases teóricas / princípios • Base epidemiológica e relevância

da prevenção primária ousecundária em relação à terciária

Estratégias metodológicas• Avaliação de saúde ampla =>

coleta de dados (história dasaúde, avaliação nutricional,exame físico limitado)

• Aconselhamento para riscos de saúde identificados enecessidades de saúde referidas(“Quais os comportamentos de saúde que eles estão maispropensos e são capazes demudar”) / encaminhamentospara demais questões (registrame checam após 3 meses portelefone e nas visitas seguintes)

• Fornecem os resultados do screening e panfletos

Estratégias metodológicas• Programa de Promoção da

Saúde, baseado em conteúdos do Healthy People 2000

• 8 sessões (2,5 horas, carátersemanal, 20 a 25 idosos)

• Dinâmica da sessão: exposição,seguida de sessões de exercícioanaeróbico, administraçãoestresse, nutrição, técnicas derelaxamento e lanche nutritivo

• Temas: saúde física (prevenção e coping de doença cardíaca,diabetes e câncer), saúde mental,saúde oral, atividade física,nutrição, álcool e drogas, dentreoutros

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Elder (1995) Intervenção em Promoção da Saúde Califórnia / EUA

Schweitzer (1994) Clínica de Screening e Promoção da SaúdeCalifórnia / EUA

(continua)

Objetivos • Avaliar efeitos de serviços

preventivos com beneficiários do Medicare

Objetivos • Testar factibilidade de prover

serviços de prevenção de doençase promoção da saúde (PS) aos beneficiários do Medicare de maneira custo-benefício

Bases teóricas / princípios • Teoria da aprendizagem social

(Bandura)• Kanfers´s model (autocontrole

e auto-mudança)

Bases teóricas / princípios • Referência ao debate sobre a

polêmica em torno da efetividadeda Promoção da Saúde com idosos

Estratégias metodológicas• 8 workshops (duas horas, caráter

semanal, 25 idosos)• Growing younger: saúde física

(exercício, nutrição, relaxamentoe autocuidado relativo aproblemas médicos comuns); eGrowing wise: memória, atençãomental, coping para perdas,escolhas e autoconfiança

• Aconselhamento anualindividualizado, de 15 minutos,consentido por contrato, visandoao estabelecimento de metas;aconselhamento por telefone eresolução de problemas

• Forneciam relatório individua-lizado, amplo, relevante para asmetas, e mais dois manuais quecompletavam os workshops

Estratégias metodológicas• Serviços oferecidos aos

beneficiários do Medicare, comobjetivo de pesquisa, através dos médicos da atenção primária

• Após 8 semanas da avaliaçãobaseline por telefone, os idosos passavam pela clínica de screenings (8 estações) eorientações sobre PS

• \ As atividades começavam com conversa breve e introdutória sobre comunicaçãomédico-paciente, imunizações e autoajuda e duravam cerca de 4 horas. Serviços não-invasivos e oferecidos por não-médicos

• \ aconselhamento individualsobre: parar de fumar,alimentação, terapia física eocupacional, trabalho social,adesão à medicação, exercício,saúde oral e higiene

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Ruffing-Rahal (1994) Grupo de Promoção da Saúde e Bem-Estar com Mulheres na Comunidade Ohio / EUA

Ruffing-Rahal (1993) Grupo Welness Life-Care Ohio / EUA

Watkins (1993) Project AGE WELL Arizona / EUA

(continua)

Objetivos • Incrementar práticas de saúde,

bem estar espiritual, psicológicoe integração social

Objetivos • Possibilitar a interação entre

os idosos interessados em bem-estar, saúde e autocuidado

Objetivos • Ampliar conhecimento básico

de saúde• Ampliar uso de screenings

e imunizações• Ajudar as pessoas a modificar

comportamentos não saudáveis• Prover dados longitudinais para

avaliar mudanças

Bases teóricas / princípios • Modelo de bem-estar ecológico

(Ruffing-Rahal, 1991)• Dimensões-chave do bem-estar

cotidiano: atividade, afirmação e síntese

Bases teóricas / princípios • Modelo de bem-estar ecológico

(Ruffing-Rahal, 1991)• Três orientações teóricas relativas

a grupo e a processo de grupo:feminismo, grupo como suportee grupo focal

Bases teóricas / princípios • Não menciona

Estratégias metodológicas• 26 sessões semanais, de uma

hora, durante seis meses, comdois facilitadores (um dos quais a investigadora)

• Dinâmica: parte informativa,diálogo entre o grupo,demonstração de habilidadesespecíficas de bem-estar. Emcada sessão contemplavam açõesrelativas às três variáveis depen-dentes incorporadas na análise

• Salas com cadeiras em círculos.Cerca de 14 participantes

• Temas sobre saúde, autocuidado einterações sociais (lista 26 tópicos)

Estratégias metodológicas• Grupo semanal com mulheres

idosas• Participação regular de 12 a 14

mulheres• Partilha de informação, de

problemas e preocupaçõescomuns, aprendizageminterpessoal, coesão grupal“instilação da esperança”

Estratégias metodológicas• Ações interdisciplinares

em vários locais, envolvendoatividades educativas e avaliações individuais anuais• Três ações básicas: sessões

de exercício (3 x /semana);educação em saúde sobrefatores de riscos*; tópicos de saúde (sessões semanais)

• Grupo de suporteadministração de estresse

* Temas baseados em surveys prévios:cuidado com a saúde, saúde cardio-vascular, prevenção e controle do câncer,osteoporose e prevenção de fratura,saúde mental e medicação consciente,dentre outros, conforme a necessidade

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Rogers (1992) Programa de Promoção da Saúde do Idoso Baseado em Comunidade Nova York / EUA

Minkler (1992) Tenderloin Senior Organization Project Califórnia / EUA

Objetivos • Transmitir conhecimentos gerais

e prover conhecimentosespecíficos e aconselhamentoquanto às necessidades deprevenção e promoção da saúdedos idosos

Objetivos • Realçar “habilidade de resposta” /

capacidade individual ecomunitária para responderefetivamente às própriasnecessidades e desafios do meio

Bases teóricas / princípios • Referência ao debate sobre a

polêmica em torno da efetividade da Promoção da Saúde comidosos e de como melhor proveros serviços

Bases teóricas / princípios • Teoria do suporte social• Educação crítica (Paulo Freire)• Teoria da organização

comunitária • Princípios do empowerment

(em dois níveis: individual =>coping, senso de controle esatisfação com a vida; ecompetência comunitária)

Estratégias metodológicas• Recrutaram 500 idosos de um

seguro privado de saúde e decentros de idosos. Atividadesoferecidas: 1) classes de educaçãoem saúde – dois encontros sobrecada tópico no decorrer de doisanos) => temas: doenças equestões gerais (p. ex: aposenta-doria, drogas, nutrição, recursoscomunitários, segurança pessoale ambiental, sexualidade);2) serviço de administração decasos – avaliação de screeningcompreensiva, discussão do casoem equipe, retorno para o idosoe acompanhamento por umadministrador de casos

Estratégias metodológicas• Abordagem comunitária com

idosos pobres de hotéis-residência

• Formação de grupos em oitohotéis, a partir do screeningde PA e lanche para facilitar a integração

• Grupos pequenos: média de 12 idosos, com sessõessemanais e coordenados por dois facilitadores

• Dinâmica: diálogo e participaçãopara identificação de problemascomuns e compartilhamento de soluções; fortalecimento da solidariedade grupal,problematização e organizaçãopara a ação social

• Temas definidos por cada grupo:começar onde as pessoas estão

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Quadro 7Estruturação e bases teóricas dos Programas de Promoção da Saúde do Idoso, no Brasil, no período 1990-2002.


Teixeira (2002) PROVE – Programa de Valorização do Envelhecer Rio de Janeiro/RJ

Diogo (2000) GRASI – Grupo de Atenção à Saúde do Idoso Campinas / SP

Lopes(1999) Ambulatório de Promoção da Qualidade de Vida Porto Alegre / RS

(continua)

Objetivos • Promover espaço onde idosos,

possam discutir assuntosrelativos à longevidade e àconstrução positiva da velhice

Objetivos • Contribuir para a compreensão

do processo de envelhecimento edos problemas a ele relacionados

Objetivos • Desencadear processo de

educação em saúde para apromoção da qualidade de vida,na perspectiva de visão integraldos sujeitos atendidos

Bases teóricas / princípios • Promoção da Saúde

(empowerment e autonomiapositiva)

• Gerontologia• Psicologia do envelhecimento e

teoria de grupo• Pedagogia de Paulo Freire

(conscientização, educaçãolibertária, transformação dossujeitos, humanização)

Bases teóricas / princípios • Concepções sobre educação

para o autocuidado no campo da enfermagem geriátrico-gerontológica

Bases teóricas / princípios • Referência conceitual crítica

sobre a consulta de enfermageme seu cunho educativo

Estratégias metodológicas• Grupo de Encontro de Idosos,

realizado através de trabalhointerdisciplinar, com as seguintescaracterísticas: 1) gerenciamentodemocrático do projeto;2) abordagem conceitual ediscussão de temas propostospelos usuários; 3) palestras inte-rativas (mensais) de orientaçãoem saúde, baseadas na CartilhaViva bem a idade que você tem

• Abordagem de temas relaciona-dos à saúde no envelhecimento

• \ conexão entre saúde econdições de vida

Estratégias metodológicas• Grupo de 4 sessões para idosos

e seus familiares• Realizaram 4 grupos, envolvendo

18 idosos• Técnicas grupais: desenho,

relaxamento, relatos deexperiências, exposição oral com apoio de cartazes

• Definição dos temas com osparticipantes no 1o encontro.Abordaram: envelhecimento,memória, alterações visuais,quedas, sono, pele, dificuldade de movimentação e solidão

Estratégias metodológicas• Consulta de enfermagem

centrada na educação em saúde e trabalho multidisciplinar /Grupo de caminhada / Grupo da Terceira Idade

• Atividade educativa mensal(Conversando sobre...) =>temas: osteoporose, alimentação,saúde e qualidade de vida,climatério, atividade física

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Objetivos • Implementar modelo

de educação que incentive o idoso para a PS, favoreça suaautonomia e independência e o auxilie no seu processo de autocuidado

Objetivos • Valorizar a integração

do adulto idoso na família e na comunidade; propor açõespara transformações sociais que beneficiem os idosos;e preparar animadores para o trabalho com essa população

Bases teóricas / princípios • Referência à Política Nacional

do Idoso (1994) no que tange ao desenvolvimento de açõespreventivas, curativas epromocionais

Bases teóricas / princípios • Teorias sobre o desenvolvimento

humano (Cita Comfort, Maslow,Mosquera)

• Conceitos sobre grupos • Educação continuada• Educação popular gerontológica

Estratégias metodológicas• Ciclo de palestras para o público

acima de 44 anos, divulgado pela mídia e correio

• Primeiro encontro para iden-tificação dos temas de interesse do grupo, através de técnica deinteração em grupo

• Organização dos temas em setemódulos: relação médico-paciente,saúde bucal, perdas sensoriais einsônia; problemas neurológicos;solidão, depressão, dor e cuidadoscom medicamentos; problemascardíacos; perdas, climatério,cuidados com a próstata e sexua-lidade; alimentação; problemasortopédicos

• Envolveram no total 976participantes

Estratégias metodológicas• 1a etapa: dois cursos de formação

de animadores de grupos de açãoeducativa gerontológica

• 2a etapa: realização de gruposcom idosos pelos egressos dessescursos

• 5 grupos diferenciados realizadosnas comunidades de Rio Grandee São José do Norte, média de 26membros

• (não descreve formatometodológico dos grupos)



Rodrigues (1999) Programa Viver Bem com Saúde São Paulo, Santos,Sorocaba e Ribeirão Preto / SP

Nicola (1999) Ação Educativa Gerontológica Rio Grande / RS

(continua)

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Objetivos • Compartilhar saberes que con-

tribuam para um envelhecersaudável

Objetivos • Desenvolver a auto-estima

e reforçar a dignidade do idoso;reativar suas capacidades e reintegrá-lo à família; fortalecerconvívio saudável e habilitá-lo a realizar práticas afirmativas de vida

Bases teóricas / princípios • Referencial do Cuidado Cultural

(Madeleine Leininger)• Concepção pedagógica de Paulo

Freire

Bases teóricas / princípios • Teoria das necessidades

(Virgínia Henderson)

Estratégias metodológicas• Grupo quinzenal, de 90 minutos,

com mulheres rurais• Diálogo reflexivo sobre as

práticas culturais de saúde• Quatro etapas do processo

de trabalho da enfermagem:1) conhecendo o grupo;2) identificando e refletindosobre as práticas culturais desaúde; 3) discutindo econstruindo com o grupo novas práticas; e 4) analisando o processo de mudança daspráticas culturais de saúde

Estratégias metodológicas• Grupo semanal, de duas horas,

com 50 pessoas inscritas, entre48 e 81 anos, com participaçãomédia de 20 pessoas

• Metodologia participativa:utilização de dinâmicas vivenciais.

• Temas iniciais dirigidos à saúde:dificuldades próprias da idade,perdas relacionais e dificuldadespara novos vínculos, carência derecursos materiais e limitaçõesfísicas em ambiente inapropriado.Ampliação para outros



Portella (1999) Grupo Cuidar para um Envelhecer Saudável Passo Fundo / RS

Almeida (1998) Grupo VidaFortaleza / CE

(continua)

Ass

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Objetivos • Ampliar consciência sobre o

envelhecer, associando-o aosmodos de relação do idoso anteos cuidados com sua saúde;requalificar aspectos ligados à qualidade de vida dos idosos,discernindo possibilidades elimites nos planos individuais e sociais

Objetivos • Oferecer atividades educativas

e de lazer à população idosaatravés da abertura de espaços da universidade

Bases teóricas / princípios • Referências conceituais a

documentos da OPAS e OMSsobre envelhecimento

Bases teóricas / princípios • Referência à importância

dos grupos de convivência e dos programas educativos para idosos na manutenção da saúde e da qualidade de vidadesta população

Estratégias metodológicas• Organização das atividades

assistenciais segundo lógicaprogramática e atividadeeducativa grupal

• Grupo Saúde e Envelhecimento:1) grupos pequenos (8 a 10pessoas), com reuniões semanaisde uma hora e trinta minutos,com duração de 16 encontros;2) coordenação de dois

profissionais de nível superior;3) idade mínima para oprograma = 55 anos.

Estratégias metodológicas• Programação de 4 meses,

incluindo 29 palestras (3 por turno, 50 minutos em média cada) sobre prevenção de problemas de saúde, questõessobre o envelhecimento e temasgerais

• Três minicursos práticos (6 horas) sobre: 1) produçãocaseira de derivados de leite;2) introdução à fitoterapia;e 3) produção caseira de queijominas e frescal

• 96 participantes (incluindopúblico acima de 45 anos.Cerca da metade dos inscritostinha menos de 60 anos)



Lima (1996) Programa de Atenção à Saúde no Envelhecimento São Paulo / SP

Telarolli Jr. (1997) Projeto SeniorAraraquara / SP Ciclo de palestras e minicursos para a Terceira Idade

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Quadro 8Dimensões avaliadas nos programas de promoção da saúde do idoso.

Dimensões da avaliação No estudos

Internacionais No Brasil Total Receptividade dos idosos 2 4 6 Melhora de indicadores psicossociais 4 2 6 Aderência às recomendações comportamentais* 5 0 5 Análise do processo educativo 2 3 5 Repercussões acerca da intenção de mudanças 1 1 2 Verificação de variáveis relacionadas às participação 2 0 2 Melhora da performance dos animadores 0 1 1 Total 16 11 27

* Incluem as referências a práticas de saúde e de autocuidado.

vidades educativas muito ou extremamenteúteis em melhorar atitudes e capacitar para oautocuidado. Já o trabalho de Fox et al. (1997)não evidencia exatamente o quanto houve demelhora mas analisa que esta foi maior comuma intervenção “realçada” (aconselhamentoindividualizado e plano escrito) em relação àprática de simples recomendações verbais.• Análise do processo educativo: Ruffing-Rahal(1993) e Minkler (1992) são autoras que abor-dam esta dimensão, através de metodologiasqualitativas. No primeiro caso, o grupo educa-tivo com mulheres idosas é avaliado como es-paço que representa o exercício de três dimen-sões: ritual, celebração e comunidade. Numaperspectiva semelhante embora mais explicita-mente política, Minkler (1992) considera que oprograma, para além dos ganhos específicoscom as ações realizadas, teve como principal re-sultado o aumento da competência comunitá-ria e do senso de controle dos idosos sobre suaspróprias vidas. Nos estudos nacionais, Almeidaet al. (1998) e Portella (1999) aproximam-se dalinha desses trabalhos e destacam o grupo co-mo espaço de compartilhamento, de expressãode práticas culturais, de favorecimento da redede apoio social. Da ótica de programas educati-vos mais formais, baseado em palestras, os da-dos de Rodrigues et al. (1999) revelam boa acei-tação do processo pedagógico, incluindo aqui aabertura dos palestrantes para esclarecer dúvidas.Por outro lado, os resultados de Telarolli Jr. etal. (1997) sugerem o questionamento de mode-lo educativo eminentemente expositivo e satu-rado de recursos audiovisuais, avaliados comocansativos por 2/3 dos participantes.• Repercussões acerca da intenção de mudan-ças: nos dois estudos que investigam este aspec-

to é elevado o percentual de participantes queapontam intenção de fazer mudanças em suavida a partir da influência do programa. Cercade 80% das pessoas no trabalho de Rodrigueset al. (1999) referem esta disposição, no casoespecífico quanto à “conduta de saúde” (porexemplo, alimentação e atividade física), e per-centuais semelhantes são encontrados na pes-quisa de Parcker et al. (2002), com a particula-ridade, aqui, de comparação entre a populaçãoafro-americana e branca, com valores de 97 e80%, respectivamente.• Verificação de variáveis relacionadas à parti-cipação: melhor status de saúde é associadocom maior participação nos programas de pro-moção da saúde. Entretanto, como mostra oestudo de Schweitzer (1994), quando verifica-das as práticas preventivas prévias, conclui-seque os programas têm potencial de atrair tam-bém pessoas não engajadas em prevenção.• Melhora da performance dos animadores: umúnico estudo avalia este aspecto, posto ser a ca-pacitação um dos objetivos do programa. Osdados obtidos indicam a efetividade da inter-venção quanto a esse propósito (Nicola, 1999).

Quando a dimensão avaliativa limitou-se àreferência sobre um possível impacto do traba-lho no modelo assistencial, foram destacadas asua contribuição para a realização de práticasmenos fragmentadas e dissociadas da realidadesocial e política (Lopes et al., 1999) e para umarelação educativa em que os sujeitos possamproblematizar as questões que vivenciam e,juntos, vislumbrar os encaminhamentos/ res-postas para seus problemas (Lima et al., 1996).

Os quadros 9 e 10 apresentam uma sínteseda proposta metodológica e dos resultados daavaliação dos programas.

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Quadro 9 Desenho metodológico e resultados da avaliação dos Programas de Promoção da Saúde do Idoso, internacionais, no período 1990-2002.

1o autor/ano/local Desenho da avaliação Principais resultados

Parcker (2002)Alabama / EUA

Kocken (1998)Roterdão / Holanda

Fox (1997)Califórnia / EUA

Brice (1996) Nova York / EUA

Elder (1995)Califórnia / EUA

(continua)

• Survey pós-conferência com 135 pessoas (27%) que responderam ao questionário de avaliação do Encontro

• Avaliação quase-experimental da efetividade do curso (Foi efetivo em melhorar os determinantesda participação social, suporte social e bem-estar dos seus membros?)

• Convidaram os idosos da cidade pelo correio (55- 79 anos) => 320 inscritos (GE = 138 e GC = 182)

• Pré-teste (t0), pós-teste (t1) e após 3 meses (t2)• Escalas para medir atitudes, participação social,

suporte social, bem-estar e saúde subjetiva

• Avaliação quase-experimental da efetividade doaconselhamento com e sem orientação escrita 237(GE = 118 GC = 119)

• Aconselhamento individualizado no GE, com planoescrito detalhado com tempo e metas, e apenasrecomendações verbais no GC

• Reavaliação em 3 e 12 meses depois• Utilização de cinco instrumentos

• Estudo quase-experimental para avaliar efetividadedo programa a partir de dados empíricos

• Convidaram 146 adultos (55 anos ou +) de Centrosde Cidadãos Seniores

• Instrumentos de avaliação de crenças ecomportamentos de saúde antes do programa enove meses depois: 1) index de crenças saudáveis(score de 0-32); 2) index de comportamentosaudável ( “ 0-24)

• >> altos scores representam estilo de vida saudável.

• Avaliação quase-exerimental dos efeitoslongitudinais de serviços preventivos combeneficiários do Medicare

• Instrumentos: “Avaliação de risco de saúde”(comportamentos, hábitos de vida, sintomatologia e história de doenças auto-referidas, status de saúdee escalas de qualidade do bem-estar e de depressão)

• Compararam dados do baseline com as avaliaçõesaos 24 e 48 meses

• Construíram variáveis outcomes e analisaram dadospara pressão sangüínea, exercício e nutriçãoObs: baixa renda e declínio da saúde pessoal foramprincipais motivos das perdas

• 98% avaliaram o evento como excelente ou bom• Intenção de fazer mudanças a partir do evento foi

maior entre os afro-americanos (97%) do que napopulação branca (80%)

• Percepção positiva dos pastores e interesse de outrosgrupos religiosos em participar.

• GE = 71 e GC = 75 >> 51% e 41% retorno follow up• Efeitos em algumas áreas, mas pequenos:

1) diferença significativa entre os grupos quanto à percepção da influência societal na posição do idoso;2) efeito sobre suporte social e saúde subjetiva

• Não houve diferença significativa quanto à atitude e à participação social.

• Amostra relativamente saudável (+ de 80% semprejuízo em AVDs e sem internação no último ano)

• As recomendações que envolviam mudançascomportamentais foram mais difíceis do que as queenvolviam screening (uso serviços). Dentre as barreiraspara aderência, as econômicas foram as destacadas(5% no GE e 13% no GC)

• Maior aderência no GE: confirma > efetividade daação personalizada e cooperativa

• GE = 96 e GC = 50 => 70% retorno no follow-up• GE com scores mais altos na crença de que mudança de

comportamento pode ter impacto na saúde• Resultado também quanto ao index de compor-

tamento => efeito de magnitude suficiente paraprover evidência clínica e política

• Consumo de medicação reduziu no GE e não no GC.Efeito positivo verificado na saúde subjetiva e senso debem-estar=> crença na auto-eficácia quase dobrou no GE

• Forte efeito do programa sobre crenças ecomportamentos em saúde.

• Dos 1.800 participantes, 798 concluíram todas as avaliações(critério incluía também 70% de presença nos workshops)

• A 1a meta escolhida no GE foi o aumento da atividadefísica (40%) e do consumo de vegetais

• Efeito de redução da pressão arterial ocorreu emambos os grupos. Efeitos positivos sobre aflexibilidade e a atividade aeróbia

• Índice de massa corporal não se alterou. Ganhosnutricionais não se sustentaram após o 3o ano

• Percepção de controle da própria saúde diminuiu nosgrupos (fator idade), porém mais no GC

• Dados sugerem que efeitos são maiores durante aintervenção e que a aderência enfraquece com o tempo

• Concluem que houve modesto efeito e que, portanto,os resultados oferecem modesto suporte paraimplementação de programas

Quadro 9 (continuação)Desenho metodológico e resultados da avaliação dos programas de Promoção da Saúde do Idoso, internacionais, no período 1990-2002.


Schweitzer (1994)Califórnia / EUA

Ruffing-Rahal (1994)Ohio / EUA

Watkins (1993) Arizona / EUA

Ruffing-Rahal (1993)Ohio / EUA

(continua)

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• Ensaio clínico aleatório para avaliar efeitos doscreening e das atividades de promoção da saúde

• Instrumentos: Survey por telefone (30 a 40minutos)

• Amostra de 1911 >> dois grupos (GE = 973 e GC= 938)

• Analisaram 17 comportamentos de saúde ecompararam dados do grupo que completou aintervenção (71% de retorno) e dos que nãocompareceram ao segundo convite

• Avaliação pós seis meses de intervenção comdesenho quase-experimental (grupos nãoequivalentes, mas comparáveis)

• Amostra com 28 idosos recrutados na mesma área urbana (GE = 14 e GC = 14)

• Três instrumentos: inventário de estilo de vida dos idosos (26 itens / escala de 0 a 4), inventário de integração (50 itens / 6 pontos), medidas deauto-avaliação de bem-estar e de integração social

• Avaliação de variáveis relacionadas à participaçãodos idosos ao longo de 5 anos do projeto

• Forma de medir a participação = soma daparticipação (medida por hora) em todas asatividades

• Amostra de 224 sujeitos que fizeram o screeninginicial e divisão desta em 4 grupos conforme nívelde participação

• Comparação de quatro grupos conforme o nívelde participação

• Análise de variáveis potencialmente influentes

• Avaliação qualitativa do processo de um gruposemanal de PS com mulheres idosas

• Fonte = anotações de campo de 75 encontrossemanais, digitadas logo após os encontros,em formato de três estágios: 1) contexto, inputs,processo e produtos; 2) contribuições dosparticipantes; e 3) dados dirigidos aos três níveiscentrais do bem-estar ecológico

• Revisão das notas, usando comparação constante e indutiva. Análise baseada em codificação préviaem cada categoria

• Os que não participaram da Clínica de Screening e de PS reportavam status de saúde mais pobre em vários indicadores

• Saúde foi associada com participação (os maisdebilitados participam menos). Pessoas saudáveisparecem ser mais engajadas em prevenção, mas não se pode determinar a causalidade (o que vemprimeiro)

• Grupos não diferiram quanto à participação préviaem práticas de saúde preventivas => sugere que as ações de PS podem atrair os que potencialmentepodem se beneficiar e não apenas os já aderidos

• Scores médios altos no baseline para todas as medidas• Não houve incremento significativo no GE como

hipotetizado• Houve redução nos scores de práticas de saúde

e bem-estar no GC, assim como na satisfação com a vida

• Hipótese de melhora do GE não foi suportada masestabilidade das condições investigadas sugere“permanência de efeito” ou “influência sustentada”=> programa parece ter efeito de estabilizaçãobenéfico no curto prazo

• Intensidade da participação foi significativamenterelacionada à socialização e à saúde dos participantes

• Isolamento social, pobre tolerância ao exercício eproblemas de saúde eram características das pessoasmenos propensas a participarem das sessões

• Entretanto, são esses idosos que mais necessitam de promoção da saúde

• Grupo como ritual: atmosfera de abertura, confiançae espontaneidade; período dos encontros avançoualém do previsto; sinergia na interação entre osmembros; escuta e diálogo

• Grupo como celebração: questões diversas eramtrazidas e partilhadas; reconhecimento dasqualidades e atributos das pessoas; valorização da resiliência; partilha dos aniversários e de outrastransições valiosas; ganhos relativos à criatividade;insights sobre como incorporar o autocuidado nasrotinas diárias; suporte mútuo com base cristã

• Grupo como comunidade: constituição da rede socialentre as mulheres; investimentos na gestão do grupo;“grupo como família”

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Quadro 9 (continuação)Desenho metodológico e resultados da avaliação dos programas de Promoção da Saúde do Idoso, internacionais, no período 1990-2002.


Rogers (1992)Nova York / EUA

Minkler (1992)Califórnia / EUA

• Avaliação da factibilidade do conjunto de serviçosoferecidos e de como este influenciacomportamentos auto-relatados dos participantes.

• Novo estudo transversal, após dois anos, com 376(retorno de 79,6%)

• Entrevistas realizadas na casa do idoso porprofissionais não envolvidos com a implantação doprograma. Áreas investigadas: 1) aparente impactodo serviço de administração de casos sobre osmaiores problemas de saúde; 2) influênciapercebida das classes de Educação em Saúde; 3)satisfação global com os serviços

• Estudo de caso sobre os 12 anos do projetoTenderloin

• Maioria avaliou as atividades educativas úteis paraampliar conhecimentos e 1/3 como úteis para mudaratitudes quanto ao desenvolvimento pessoal e aoautocuidado

• Os idosos discutiram 46,1% de seus problemasprioritários com os profissionais que osacompanharam. Razão principal para não abordar osoutros foi por considerá-los irremediáveis

• 86,6% declaram-se muito ou extremamentesatisfeitos com os serviços / 5,3 com pouca ounenhuma satisfação

• Impacto global positivo. Programa parece ser factível,embora um pouco caro, e ter algum impacto parapessoas auto-envolvidas, mas é preciso mais trabalhopara responder às questões apontadas no screeninginicial

• Ações realizadas por alguns grupos de idosos quantoà melhoria do acesso a alimentos e à segurança do bairro (projeto safehouse)

• Formação e treinamento de lideranças permitiuminimizar o papel da coordenação do projeto.Foram criadas associações de inquilinos em seishotéis (de 800 idosos, 250 envolveram-se com asassociações e 30 a 50 com atividades de liderança)

• Apesar de problemas, o projeto foi efetivo quanto ao aumento do senso de controle e da competênciacomunitária

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Quadro 10 Desenho metodológico e resultados da avaliação dos programas de Promoção da Saúde do Idoso, no Brasil, no período 1990-2002.


Teixeira (2002)Rio de Janeiro / RJ

Diogo (2000)Campinas / SP

Lopes (1999)Porto Alegre / RS

Portella (1999)Passo Fundo / RS

Rodrigues (1999)São Paulo, Santos,Sorocaba e Ribeirão Preto / SP

(continua)

• Pesquisa qualitativa com propósito de analisar oprocesso de empoderamento dos idosos através dadinâmica grupal

• Entrevistas e grupo focal com 15 idososparticipantes do projeto, há pelo menos três anos,para avaliação dos efeitos da intervenção

• Categorias de análise: apoio social, rede social,autonomia, integridade, cuidado, aprendizagem,realização de projetos pessoais

• Relato da experiência (descrição das dinâmicasutilizadas em cada encontro, com comentáriossobre a receptividade dos idosos, ilustrada poralgumas falas)

• Avaliação conjunta com o grupo no últimoencontro

• Relato de experiência, com avaliação apenas dosprincípios do trabalho na ótica de organização daassistência segundo princípios do SUS

• Relato de experiência baseado em observaçãoparticipante/ reflexão-ação conjunta (pesquisadorcomo facilitador do grupo)

• No de participantes por encontro foi de 8 a 16mulheres

• Estudo descritivo sobre os resultados de aprendi-zagem de 976 idosos participantes do ciclo de palestras

• Questionário aberto, auto-aplicado, ao final dosmódulos temáticos (Quais os principais assuntosabordados nas palestras do módulo? Você pretendemudar a sua conduta de saúde diante da temáticaestudada? Este módulo correspondeu às suasexpectativas? O conteúdo foi abordado de formaclara? As aulas estimularam a participação dosidosos? Como você avalia este módulo?)

• Análise de conteúdo (Bardin) para interpretaçãodos dados

• Idosos passam a se preocupar mais com o cuidado à saúde e a vivenciar sentimento de integridade e controle sobre suas vidas. Grupo interrompe a espiral negativa do desempoderamento

• Ao ampliar a rede social, oferecer espaço de aprendizagem e funcionar como apoio social,o grupo torna-se lugar de ressignificação dos valoresnegativos associados ao envelhecimento

• Avaliação positiva dos idosos e seus familiares(gostaram e aprenderam coisas novas e importantespara o enfrentamento do dia-a-dia)

• Problemas com falta de assiduidade dos membros do grupo, atribuída à cultura de não valorização de ações preventivas, problemas de moradia distante(falta de transporte e de companhia), esquecimento e sobreposição de compromissos.

• Experiência pode iniciar processo de rompimentocom modelo biologicista de atenção à saúde e com as práticas fragmentadas, dissociadas da realidadesocial e política

• Apresenta falas das mulheres sobre suas práticasculturais de saúde e as analisa de acordo com a codificação: preservar, acomodar, repadronizar

• Grupo demonstra interesse em saber mais sobretemas de saúde, interpretado como indício de aceitação de novas prática culturais de saúde

• Estudo possibilitou um processo de cuidar/educarbaseado nas referências culturais do grupo

• Todos os participantes consideraram o programaprimordial para a promoção da saúde dos idosos(90% consideraram ótimo e 10% bom)

• Ampliação de conhecimentos e oportunidade paramaior relacionamento entre os idosos

• Avaliaram positivamente as palestras (planejamentoe capacitação dos profissionais, recursos audiovisuais,abertura dos palestrantes para esclarecer dúvidas e oportunidade para troca de conhecimento e maiorconscientização dos problemas de saúde)

• 80% referiram intenção de mudança (p. ex., alimentação e exercício físico)

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Quadro 10 (continuação)Desenho metodológico e resultados da avaliação dos programas de Promoção da Saúde do Idoso, no Brasil, no período 1990-2002.


Nicola (1999)Rio Grande / RS

Lima (1996)São Paulo / SP

Almeida (1998)Fortaleza / CE

Telarolli (1997)Araraquara / SP

• Pesquisa participante para verificar efeitos dogrupo, após um ano, sobre a auto-imagem dossujeitos, a melhoria do relacionamento familiar e social o engajamento mais sadio no ambiente

• Investigou cinco grupos e desses compôs umaamostra aleatória (n=29), com 25% de cada grupo.Três instrumentos: 1) entrevista introdutória semi-estruturada => perfil dos sujeitos; 2) observaçãodirigida: registro sobre participação, reflexão, etc.;3) entrevista avaliatória: opinião dos idosos sobreo trabalho dos animadores no alcance dos objetivos

• Avaliações periódicas do conjunto das açõesprogramáticas visando à monitoração sistemáticado trabalho

• Avaliar mudanças qualitativas dos idosos em facede suas carências iniciais e avaliar o processo dedesenvolvimento do grupo

• Base foi o relato de experiência e a reflexão sobre o trabalho: aponta as necessidades dos idosos emcada dimensão e as ações trabalhadas no grupopara responder a elas

• Questionário auto-aplicável, com perguntasabertas e fechadas, para avaliação geral daprogramação educativa. Dos 96 inscritos, 57(59,4%) responderam ao questionário

• Idosos apontaram mudança qualitativa na ação dosanimadores, com resultados positivos para os gruposem termos de melhoria das relações familiares e sociais, bem como de valorização do idoso

• Resultados têm estimulado a manutenção do grupocomo prática assistencial

• Observa-se que os sujeitos, ao se “apropriarem” dogrupo, problematizam as questões e com freqüênciapassam a discutir e “vislumbrar” encaminhamentos e “respostas” para muitos de seus sofrimentos

• Grupo como lugar de compartilhar assuntosimportantes da vida, para o lazer e para expressarreligiosidade, para resolver problemas de ordembiológica e social através da formação de uma redede solidariedade

• Satisfação dos idosos com o trabalho (ilustra comum depoimento que realça a afetividade e o bomtratamento recebido no grupo)

• Maioria (75,5%) considerou ótimo o programa, 21%bom e 3,5% regular. Oportunidade de aprendizado e também de interações sociais e novas amizades

• Quase 2/3 consideraram cansativas três palestras porturno. Sugerem duas para haver tempo paraperguntas. Preferência pelas exposições mais faladas e com menos recursos audiovisuais. Ambigüidadequanto à compreensão dos temas, dada pela possívelheterogeneidade cultural do grupo

• Temas preferidos foram os relacionados a problemasde saúde comuns em idosos

• Críticas à ausência do lazer nas atividades oferecidase à dificuldade dos professores em manter adisciplina nas palestras

• Interesse em voltar a participar, com novaprogramação

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4. Limites e recomendações

Do ponto de vista metodológico, os estudosnacionais não apontam questão ou reflexão pa-ra desdobramento em futuras pesquisas. Oúnico aspecto problematizado e avaliado posi-tivamente é a possível implicação da pesquisa-dora por ter atuado como profissional nos gru-pos por ela analisados (Teixeira, 2002). De ou-tra parte, reconhecendo a incipiência dos esfor-ços de avaliação, Lima et al. (1996) salientam anecessidade de se desenvolverem instrumentosespecíficos para avaliar a integração do grupode idosos no programa realizado na UnidadeBásica.

As demais recomendações vão no sentidode apontar caminhos para ampliação e aprimo-ramento das ações, unanimemente considera-das viáveis e oportunas. No trabalho de Almei-da et al. (1998) emerge como preocupação asinsuficiências no atendimento às necessidadesdos idosos pelo baixo suporte institucional. Pa-ra isso sugerem o desenvolvimento de projetosa partir dessas necessidades. Quanto às mudan-ças sugeridas em relação ao processo educativoforam referidas a necessidade de adequar tem-po e recursos pedagógicos às condições deaprendizagem dos idosos, bem como de abrirmais espaços à participação (Telarolli Jr. et al.,1997). Um exemplo de adequação dado pelosparticipantes é o uso de transparências com le-tras maiores em virtude da dificuldade visualcomum entre idosos (Rodrigues et al., 1999).

Nos estudos internacionais é mais freqüen-te e variada a problematização acerca dos as-pectos metodológicos dos estudos, seus alcan-ces e limites.

Sobre os instrumentos de pesquisa, Kockenet al. (1998) questionam o limite das escalas uti-lizadas para aferir os itens propostos, sobretudoa auto-eficácia; Ruffing-Rahal (1994) mencionao caráter ainda recente e pouco amadurecido dedois dos quatro instrumentos utilizados, alémdo tempo curto do follow-up para avaliar efei-tos cumulativos das ações; e Brice et al. (1996)avaliam positivamente o instrumento healthybelief index, já usado em outros estudos.

Os limites da amostra são uma questão fre-qüente dentre outras preocupações com influ-ências indevidas nos resultados. São apontadospossíveis vieses quanto ao fato de serem pessoasque voluntariamente quiseram participar (El-der et al., 1995; Ruffing-Rahal, 1994); que sãorelativamente saudáveis e com bom nível soci-oeconômico (Brice et al., 1996); e que não re-

presentam devidamente a população local (Foxet al., 1997; Ruffing-Rahal, 1994).

Os dois estudos sobre variáveis ligadas àparticipação não trazem questões metodológi-cas, talvez pelos seus objetivos relativamentemenos complexos. Têm em comum o fato derecomendar inovação nas formas de acesso aosprogramas para que os serviços preventivos ba-seados em comunidade alcancem os idososcom maior necessidade. Para Watkins (1993) eSchweitzer (1994), envolver idosos frágeis empromoção da saúde é um desafio, tendo em vis-ta a associação entre não-participação e statusde saúde mais pobre.

Atingir as pessoas mais vulneráveis é tam-bém uma meta sugerida por Brice et al. (1996)por acreditarem que os resultados das açõespoderão ser mais expressivos. Em sentido pró-ximo, Rogers et al. (1992) recomendam queprogramas de screenings independentes deveri-am ser focados nas pessoas que não acessam osmédicos da atenção primária.

Sobre as ações educativas há poucas consi-derações acerca da oportunidade de mudanças.Apenas Kocken et al. (1998) assumem comopequena a programação de quatro sessões paraos resultados pretendidos.

As recomendações para futuras pesquisasvão em várias direções, mas todas revelam apreocupação em assegurar bases técnicas e eco-nômicas de sustentabilidade das ações. As ne-cessidades apontadas são:• pesquisa longitudinal, com grupo controle,para avaliar mudança sustentada de estilos devida (Parcker et al, 2002);• Pesquisa continuada para saber se os proje-tos melhoram o comportamento e o status desaúde a um custo razoável (Schweitzer et al.,1994);• Tempo do follow-up de 5 a 10 anos para quese avalie o custo-benefício dos programas (Bri-ce et al., 1996);• Avaliação do impacto de longo prazo daaderência sobre a morbidade e a mortalidade(Fox et al., 1997);• Amostra maior e aleatória para generaliza-ção dos resultados (Ruffing-Rahal, 1994).

Uma recomendação estratégica que merecedestaque é o planejamento futuro com previ-são da documentação necessária para a avalia-ção dos efeitos hipotetizados (Parcker et al.,2002; Minkler, 1992). Esta última autora, ape-sar de avaliar um programa de longa duração(12 anos), reconhece o limite da documenta-ção para aferir efeitos mais generalizados do

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projeto e mudanças no status de saúde. Para elaé reconhecidamente difícil medir certas altera-ções sutis, razão por que é interessante a com-binação de métodos quantitativos e qualitati-vos. Tal opinião é partilhada por Ruffing-Ra-hal, (1994) ao afirmar que a triangulação me-todológica é um recurso que pode facilitar a es-pecificação das intervenções e dos resultados.

É dessas últimas autoras que partem as úni-cas reflexões de ordem conceitual-metodológicaacerca dos modelos teóricos adotados. De mo-do profundo e cuidadoso, Minkler (1992) refle-te sobre potenciais e limites da metodologia pe-dagógica de Paulo Freire. Em sua opinião, aaplicação “pura” desta proposta mostrou-se di-fícil e não realista em alguns aspectos. O diálogoproblematizador é útil mas deve ser flexibiliza-do e suplementado por outras técnicas e méto-dos de interação social “não orientadas paracausa” para responder às necessidades imediatasdo grupo. Ruffing-Rahal (1993 e 1994), por suavez, alerta para a necessidade de se considerar ocomplexo contexto de saúde e doença dos ido-sos e ressalta o valor dos temas centrais do mo-delo de bem-estar ecológico (atividade, afirma-ção e síntese) para um repertório dos indicado-res do processo de grupo. A autora vê aí um ca-minho para se trilhar indicadores individuais egrupais como medidas de base para avaliar pro-cesso e efeitos de grupos de promoção da saúde.

Considerações finais

Numa síntese do panorama apresentado, obser-va-se que o campo da promoção da saúde doidoso, na vertente delimitada, é multifacetadoquanto às tendências teórico-metodológicas e àsestratégias de pesquisa, e apresenta perfis distin-tos entre a produção nacional e internacional.

A tendência dos programas internacionaisé a transmissão de informações, combinada aações de screening, aconselhamento. É presente,mas não extensiva, a articulação das práticas aodebate contemporâneo sobre promoção da sa-úde, no que tange a assumir uma perspectivapolítica e sociocultural ampla. Algumas inicia-tivas incorporam indicadores de qualidade devida e bem-estar subjetivo, relacionados a pa-radigmas recentes de envelhecimento ativo ebem-sucedido.

O limite para ampliação das abordagens eda pesquisa avaliativa, neste contexto, parece re-fletir a marca positivista que orienta a promo-ção da saúde nos Estados Unidos, à qual Bucha-

nan (2000) faz contundente crítica. Para ele, re-sumidamente, a pesquisa nesta área é falha poistenta trabalhar com a mesma lógica da pesquisaexperimental utilizada com relativo sucesso naexplanação dos processos biológicos. A saúde,apreendida como bem-estar, fica porém nafronteira do mundo natural e social, terreno quedesafia possibilidades de predição e controle.

No Brasil confirma-se a pequena tradiçãode avaliação e de programas de promoção dasaúde do idoso. Algumas experiências asseme-lham-se ao modelo há pouco descrito, porémgrande parte demonstra oferecer espaço demaior abertura relacional e tomar a saúde nassuas relações com a realidade social e política.Embora pouco desenvolvida, a avaliação trazdados qualitativos, permitindo, em alguns ca-sos, uma visualização dos processos e da rela-ção dos sujeitos envolvidos.

A perspectiva da Educação Popular em Sa-úde é presente como aporte teórico das açõeseducativas com idosos, sobretudo no contextonacional, e há semelhanças desta com outrasabordagens ou pressupostos, ainda que nãonomeada pelos autores. Chama a atenção aapropriação consistente da metodologia dePaulo Freire por uma autora americana, aindaque não representativa da tendência hegemô-nica em promoção da saúde naquele país.

A contribuição desta vertente ao desenvol-vimento dos programas alinha-se às preocupa-ções com riscos ideológicos da promoção dasaúde quando esta é reduzida na prática a umaquestão de escolhas individuais (Czeresnia,2003). A abordagem sobre comportamentos epráticas saudáveis deve incluir a reflexão sobrea produção social da saúde-doença e reconhe-cer o contexto pessoal, cultural e político comodimensões relevantes na dinâmica das açõeseducativas e na apreensão de resultados das in-tervenções. Pela complexidade aí envolvida, pa-râmetros como ética, diálogo, amorosidade evalorização do outro e de seus saberes devemser especialmente considerados na relação en-tre profissionais de saúde e idosos.

De modo geral, e baseado na majoritáriaapreciação positiva dos idosos acerca das ações,os programas podem ser vistos como aberturasinteressantes, com grau de alcance variado, aoinvestimento em saúde e bem-estar do idosopara além da lógica usual de assistência à doen-ça. Seus méritos e limites devem ser apreciadosno processo de desenvolvimento da promoçãoda saúde do idoso e das estratégias de avaliaçãode programas nessa área no contexto brasileiro.

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Colaboradores

A Mônica trabalhou na pesquisa bibliográfica, na siste-matização dos estudos de avaliação e na redação; H Zul-mira, na concepção, na orientação da pesquisa bibliográ-fica e na revisão do texto; e V Victor, na orientação e revi-são do texto.

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Artigo apresentado em 26/4/2004Aprovado em 4/6/2004Versão final apresentada em 24/6/2004

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