Prolapso Genital: Aspectos Atuais do Tratamento

Prolapso Genital: Aspectos

Atuais do Tratamento Atuais do Tratamento

Autor: Marcelo Morais

Orientador: Rebecca Sotelo

Definição� Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA) e

Sociedade Internacional de Continência (ICS)

� Descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir:� Descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir:� Parede vaginal anterior

� Parede vaginal posterior

� Útero (colo)

� Ápice da vagina (cúpula vaginal após histerectomia).

Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.

Fisiopatologia

� Enfraquecimento das estruturas de sustentação, disfunção neuromuscular ou ambos.

� Diafragma pélvico

� Tecido conjuntivo endopélvico

BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia . Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

Terminologia� Prolapso de parede

anterior ( cistocele )

� Prolapso de parede posterior ( retocele / enterocele )posterior ( retocele / enterocele )

� Prolapso apical (uterino /cúpula vaginal )

� Procidência uterina (3 compartimentos )

An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

Sistema de Quantificação do Prolapso (POP-Q)

Epidemiologia

� Dados do Women´s Helth Initiative:� Prolapso de parede anterior: 34,3%

Prolapso de parede posterior: 18,6%� Prolapso de parede posterior: 18,6%

� Prolapso uterino: 14,3%


Epidemiologia� 200.000 cirurgias/ano nos EUA

� Estudo com 497 mulheres: estágio 0 ( 6,4% )

estágio 1 ( 43,3% )

estágio 2 ( 47,7% )estágio 2 ( 47,7% )

estágio 3 ( 2,6% )

estágio 4 ( 0% )


Epidemiologia� Estima-se que nos próximos 30 anos a demanda pelo

tratamento do POP aumentará 45% ( envelhecimento )

� Nos EUA 11% das mulheres até 80 anos são submetidas � Nos EUA 11% das mulheres até 80 anos são submetidas à cirurgia de correção de prolapso ou de incontinência urinária e quase 1/3 das intervenções consistem em reabordagens cirúrgicas.


Fatores de risco� Paridade

� Idade

� Obesidade

Histerectomia� Histerectomia

� Raça e etnia

� Outros: constipação crônica; aumento da pressão abdominal; doenças do tecido conjuntivo.


Sintomas• Assintomático

• Sensação de peso ( 2% estágio 2 e 78% estágio 3 )

• Dor em hipogástrio

Ulceração de colo uterino• Ulceração de colo uterino

• Sintomas urinários e intestinais

www.uroginecologia .com.br/

Sintomas� No geral, a escolha do tratamento depende da intensidade

dos sintomas e do grau de prolapso (compatível com a saúde geral e o nível de atividade da paciente )

� Dados que associam os sintomas no assoalho pélvico à extensão do prolapso são fracos


Tratamento� Está indicado para as pacientes sintomáticas ou que

tenham condições associadas ao prolapso ( disfunção urinária, intestinal ou sexual)

� Mulheres assintomáticas não são candidatas ao tratamento.


Opções terapêuticas

� Conduta expectante

Tratamento conservador� Tratamento conservador

� Tratamento cirúrgico


Conduta expectante

� Mulheres que toleram os sintomas e desejam evitar o tratamento

� Se prolapso estágio 3 ou 4: investigar alterações urinária e intestinal


Tratamento conservador� Evitar o agravamento do prolapso

� Diminuir a intensidade dos sintomas

� Aumentar a força, a resistência e o suporte da musculatura do assoalho pélvico

� Evitar ou retardar a intervenção cirúrgica


Tratamento conservador• Estrogênios

• Exercícios m. do assoalho pélvico + BiofeedbackEstudo randomizado : 109 mulheres (estágio 1 a 3)• Estudo randomizado : 109 mulheres (estágio 1 a 3)• Regressão do prolapso ( 19 vs 8 %) e melhora dos sintomas

intestinais e urinários

• Pessários


Tratamento Conservador: Pessários� Categorias:

� Sustentação (anel): estágios 2 e 3.

� Preenchimento (Gellhorn): em estágio 4.

• Gestantes ou pacientes que desejam engravidar

• Contraindicação cirúrgica

• Ulceração vaginal ( + estrogênio por 3 a 6 sem ): posterior cirurgia

Vaginal pessary treatment of prolapse and incontinence. UpToDate® 2012.

Tratamento cirúrgico

� Pacientes sintomáticas que não optaram ou não obtiveram sucesso com o tratamento conservador

Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate®2012.

Tratamento cirúrgico� Via vaginal / abdominal / laparoscópica

1. Restauradores: estruturas de sustentação endógenas

2. Compensatórios: Enxertos / telas

3. Obliterativos


Restauradores x Compensatórios

Enxertos� Substitui por completo o tecido fraco, transpondo aquele

tecido, ou proporcionando uma estrutura para a proliferação de fibroblastos

1. Autólogos

2. Aloenxertos

3. Xenoenxertos

4. Sintéticos ( Prolift )


Enxertos

� Via vaginal: prolapso de parede anterior e posterior

Via abdominal (aberta ou laparoscopia): prolapso � Via abdominal (aberta ou laparoscopia): prolapso apical

Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .

EnxertosProlapso de parede anterior

� Enxertos não absorvíveis (marlex)� Menor índice de recorrência quando comparado a outros

enxertos ou à colporrafia tradicionalenxertos ou à colporrafia tradicional

� Enxertos absorvíveis� Menos erosão


EnxertosProlapso de parede posterior

� Faltam estudos mostrando qual o melhor enxerto. Parece que os enxertos sintéticos não absorvíveis são mais eficazes.mais eficazes.


EnxertosProlapso apical

� Via vaginal: raramente usa-se enxertos

� Via abdominal: Sacrocolpopexia (enxertos sintéticos não absorvíveis são preferidos – 78 a 100% de sucesso)


FDA

� Julho/2011 comunicou os sérios efeitos adversos� Erosão� Dor ( dispareunia )� Infecção

Sintomas urinários� Sintomas urinários� Sangramento� Perfuração de órgãos ( morte )

� Setembro/2011: Questionou a eficácia e a segurança dos enxertos transvaginais


Recomendações – Uso de Telas� Revisão da Cochrane

� Prolapso de parede anterior: Telas ( biológica ou sintéticas ) são superiores à colporrafia tradicional

� Prolapso apical: Sacrocolpopexia abdominal ( menor recorrência e dispareunia ) x colpopexia sacroespinhosa vaginal

� Prolapso posterior: Não há evidênica de superioridade das telas em relação à colporrafia tradicional

� Resultados funcionais não são superiores (telas ) aos reparos tradicionais

Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov ;22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .

Recomendações – Uso de Telas

� Provável benefício

Possível benefício� Possível benefício

� Improvável benefício

� Não recomendado

Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7

Recomendações – Uso de Telas

� Idade: < 50 anos : improvável benefício

>= 50 anos : possível benefício

� Prolapso recorrente: possível benefício

� Prolapso anterior: >= estágio 2 : possível beneficio

< estágio 2 : improvável beneficio


Recomendações – Uso de Telas� Prolapso posterior: improvável beneficio

� Prolapso apical : possível benefício (S) / improvável benefício (B)

Deficiência da fáscia : possível benefício� Deficiência da fáscia : possível benefício

� Aumento da pressão abdominal crônica : Possível benefício

� Dor crônica: Não recomendado (E, O)

� Possibilidade de gravidez: Não recomendado (E , O)


Recomendações – Uso de Telas� Combinação de fatores

� Prolapso recorrente

Cistocele > estágio 2: provável beneficio� Cistocele > estágio 2: provável beneficio

� Prolapso posterior: possível beneficio

� Prolapso apical: provável benefício (S)

� Aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício


Recomendações – Uso de Telas� Combinação de fatores

� Prolapso recorrente

Deficiência da fáscia: provável beneficio� Deficiência da fáscia: provável beneficio

� Cistocele > estágio 2 + aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício

� Cistocele > estágio 2 + deficiência da fáscia: provável benefício

Quando realizar histerectomia?

� Patologia uterina ou cervical

Prole constituída� Prole constituída

� Desejo de retirar o útero

� O procedimento proposto requer histerectomia

Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate® 2012.

Prolapso X Incontinência Urinária� Prolapso + incontinência = tratar os dois

� Prolapso sem incontinência

� Se prolapso >= estágio 2 e se for submetida à sacrocolpopexia (abdominal) fazer o Burch independente de avaliação urinária pré-operatóriao Burch independente de avaliação urinária pré-operatória

� Se prolapso>= estágio 2: Se IU confirmada e for submetida a procedimento vaginal, deve-se corrigir a IU concomitantemente. Se não houver IU, deve-se corrigir somente o prolapso

� Prolapso assintomático + IU: Se estágio I, não corrigir , se >= I, individualizar

Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence in women: Combined surgical treatment. UpToDate®2012.

ObliterativoColpocleise

� Parcial ( Le Fort )

� Total

Pelvic organ prolapse in women: Obliterative procedures (colpocleisis). UpToDate® 2012.

BibliografiaBEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

TELINDE'S OPERATIVE GYNECOLOGY - 10TH EDITION

Netto OF. Atlas de cirurgia do assoalho pélvico – novas perspectivas. 1 ed. Midiograf; 2009

E:\pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htm

E:\pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htm

E:\an-overview-of-the-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women.htmE:\an-overview-of-the-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women.htm

E:\pelvic-organ-prolapse-in-women-obliterative-procedures-colpocleisis.htm

E:\reconstructive-materials-in-urogynecology-clinical-applications.htm

E:\vaginal-pessary-treatment-of-prolapse-and-incontinence.htm

Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7

www.uroginecologia.com.br

Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.

Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov;22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .

Prolapso Genital: Aspectos Atuais do Tratamento

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