“Promoção da Saúde: determinação social e a ação

individual, familiar e coletiva”

Alberto Pellegrini Filho

Secretaria Técnica

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

(CNDSS)

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH)

• Composta de 20 membros, destacados líderes mundiais do mundo político, de governos, da sociedade civil e da academia

• Lidera iniciativa mundial para criar Comissões Nacionais em todo o mundo

• Criada pela Assembléia Mundial da Saúde de 2004

• Implantada em março de 2005, com mandato até março de 2008

Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS (CSDH)

Michael Marmot (Chair) (UK)Frances Baum (Austrália)Monique Bégin (Canadá)Giovanni Berlinguer (UE)Mirai Chatterjee (Índia)William Foege (US)Yan Guo (China)Kivoshi Kurokawa (Japão)Pres. Ricardo Lagos (Chile)Stephen Lewis (UN, África)Alireza Marandi (Iran)

Pascoal Mocumbi (Moçambique)

Ndioro Ndiave (UM, IOM)Charity Ngilu (Quênia)Hoda Rashad (Egito)Amartya Sem (US)David Satcher (US)Anna Tibaijuka (HABITAT,

UN)Denny Vagerö (Suécia)Gail Wilensky (US)

Processo de constituiçãoda CNDSS

• Decreto presidencial de 13/3/2006 cria a CNDSS

• Grupo de dezesseis especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país, nomeado pelo Ministro da Saúde

• Constituição da CNDSS expressa o reconhecimento de que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira

Composição da CNDSS

• Adib Jatene• Aloísio Teixeira• César Victora• Dalmo Dallari• Eduardo Gouvêa Vieira• Elza Berquó• Jaguar• Jairnilson Paim

• Lucélia Santos• Moacyr Scliar• Roberto Smeraldi• Rubem C. Fernandes• Sandra de Sá• Sônia Fleury• Zilda Arns• Paulo Buss (coord.)

Grupo intersetorial da CNDSS

• Casa Civil• Ministério da Fazenda• Ministério do Planejamento• Ministério da Saúde• Ministério do Desenvolvimento

Social e Combate à Fome• Ministério da Educação• Ministério da Ciência e

Tecnologia• Ministério da Cultura• Ministério do Esporte• Ministério das Cidades• Ministério do Meio Ambiente

• Ministério do Trabalho e Emprego

• Ministério da Previdência Social

• Ministério do Desenvolvimento Agrário

• Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial

• Secretaria de Políticas para as Mulheres

• CONASS• CONASEMS• Conselho Nacional Saúde• OPAS/OMS

Linhas de Atuação

• Produção e Disseminação de conhecimentos e informações

• Apoio a Políticas e Programas

• Mobilização Social

• Portal sobre DSS

• Projeção Internacional

Produção e Disseminação de Conhecimentos e Informações

(principais ações)

• Edital para apoio a projetos de pesquisa sobre DSS em colaboração com MS e CNPq por um total de cerca de 4 milhões de reais.

• Estabelecimento de uma Rede de Pesquisa sobre DSS integrada por pesquisadores e gestores para seguimento dos projetos e análise de implicações para políticas de resultados intermediários

Apoio a Políticas e Programas(principais ações)

• Criação do GT sobre DSS em dezembro de 2006• Estabelecimento de comunidade virtual com

membros do GT para avaliação e coordenação intersetorial de políticas

• Seminário metodológico: avaliação de intervenções sobre DSS (setembro 2006)

• Revisão da Políticas e Programas relacionados aos DSS

Mobilização da Sociedade Civil (principais ações)

• Participação em reunião com organizações da sociedade civil brasileiras e latino-americanas

• Produção e participação em programas de meios de comunicação de massa

• Publicações em revistas de circulação massiva • Discussão pública sobre relatório da Comissão

Portal sobre DSS

• Divulgar informações sobre as atividades desenvolvidas pela CNDSS

• Registrar dados, informações e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas de informação e na literatura mundial e nacional

• Publicar trabalhos originais produzidos ou apoiados pela CNDSS

• Estabelecer espaços de interação para atores estratégicos como tomadores de decisão, pesquisadores, profissionais de comunicação e outros

Página Institucional

www.determinantes.fiocruz.br

Projeção Internacional

• participar e colaborar em atividades organizadas pela CSDH

• em colaboração com a OPAS e a OMS, participar em atividades de cooperação com países da América Latina para promover o enfoque de DSS em políticas de saúde e para criação de suas próprias Comissões Nacionais.

Relatório da Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde

Determinantes Sociais da Saúde (DSS)

• DSS são fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população.

• Fatores e mecanismos através dos quais as condições sociais afetam a saúde e que potencialmente podem ser alterados através de ações baseadas em informação (N. Krieger)

• Condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham • As características sociais dentro das quais a vida transcorre

(Tarlov)

Determinantes da Saúde(Dahlgren e Whitehead)

Definições

• Desigualdades: diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais

• Iniqüidades: desigualdades de saúde que além de sistemáticas e relevantes, são evitáveis, injustas e desnecessárias (Whitehead)

Diferenciais de saúde segundo estratificação social (Diderichsen et al., 2001)

Tendencias demográficas, economicas e sociais

Evolução da proporção de pessoas de 10 anos ou mais de idade na população economicamente ativa (PEA), por setor econômico

Brasil – 1940 a 2000Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

61

55

46

31

25

1922

29

20 212022

32

40

55

60

67

171713

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1940 1950 1960 1970 1980 1996 2000

Anos

%

Primário Secundário Terciário

População residente (%), por situação do domicílio - Brasil – 1940 a 2000 Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

3136

45

56

68

7681

6964

55

44

32

2419

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000

Anos

%

Urbana Rural

Taxa de fecundidade – Brasil – 1940 a 2000 Fonte: Censo demográfico (1940-2000). IBGE

Taxa de fecundidade total - Brasil, França e Itália – 1900 a 2050

Taxa de fecundidade total por grupos de anos de estudo das mulheres,

segundo as grandes regiões – Brasil – 2005

Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2005. IBGE

TOTAL ATÉ 3 ANOS 4 A 7 ANOS 8 OU MAIS

BRASIL 2,1 4,0 3,1 1,5

NORTE 2,5 4,5 3,4 1,8

NORDESTE 2,3 4,1 3,0 1,5

SUDESTE 1,9 3,7 3,1 1,5

SUL 2,0 3,7 3,1 1,6

CENTRO-OESTE

2,0 3,4 3,1 1,5

Taxa de fecundidade total, segundo rendimento médio mensaldomiciliar per capita – Brasil – 1991, 2000 e 2004.

Fonte: Berquó e Cavenaghi, 2006 5,5

3,1

2,3

1,6 1,5

1,2

2,7

1,4 1,31,1

2,4

3,0

2,2

1,7

1,2 1,2 1,1

2,11,8

3,2

2,4

1,8

4,6 4,6

0

1

2

3

4

5

6

Semrendimento

e até 1/4

1/4 e 1/2 1/2 a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 5 5 ou + Total

Rendimentos (em salários mínimos)

Ta

xa

de

fe

cu

nd

ida

de

to

tal

1991 2000 2004

Contribuição da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade na

fecundidade total, por grandes regiões – Brasil – 1980-2000

População total, segundo grandes grupos etários – Brasil – 1940 a 2050Fonte: IBGE.Censos Demográficos de 1940, 1950, 1960 e 1980

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

300.000.000

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Anos

Po

pu

laçã

o

0-14 15-64 65+ TotalGrupos Etários

Razão de renda (nº de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos 20% mais pobres) por ano e região – Brasil – 1993, 1999 e 2005

Fonte: IDB 2006 (Indicadores e Dados Básicos)

21,1

28,7

31,0

23,3

20,418,6

21,0

26,7

20,3

24,0

22,5 21,1

15,6

20,0

15,7

21,8

20,417,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Ra

zão

de

re

nd

a

1993 1999 2005

Evolução temporal da taxa de analfabetismo por década – Brasil – 1940 a 2000Fonte: Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade, a partir Censos Demográficos.

Média de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade, por quintis de rendimento mensal familiar per capita – Brasil – 2006

Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2006

6,7

3,9

5,0

6,7

10,2

5,5

0

2

4

6

8

10

12

Total 1º 2º 3º 4º 5º

Quintos de rendimento mensal familiar per capita

Mé

dia

de

an

os d

e e

stu

do

Evolução da mortalidade infantil Brasil e Regiões – 1960-2006 Fonte: IBGE

124,0 122,9

164,1

96,0

115,0

27,431,2

56,1

22,2 24,7

36,9

16,7 19,5

110,0

33,6

74,3

44,648,3

24,1

34,735,3

18,3

25,825,1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste

%

1960 1990 2000 2006

Percentual de óbitos infantis no total de óbitos por região Brasil – 2005

Fonte: DATASUS/MS,2007.

11,3

6,1

3,6 3,4

5,1

7,4

0

2

4

6

8

10

12

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

Pe

rce

ntu

al d

e ó

bito

s in

fan

tis

Evolução da esperança de vida ao nascer Brasil e Regiões – 1960-2006

Fonte: IBGE e Simões

41,0

72,4 71,369,4

73,8 74,4 73,5

51,6 53,4

57,2 60,3 56,7

66,0 66,0

59,6

71,0 71,071,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste

Evo

luçã

o d

a e

sp

era

nça

de

vid

a a

o n

asce

r

1960 1990 2006

Distribuição percentual das mortes infantis por causaFonte: César Victora, CNDSS

Causa Ano Norte NE SE Sul CO Brasil

Causas perinatais

1985-872003-05

42.1 61.2

42.962.2

48.961.0

46.458.7

48.757.2

46.560.9

Malformações 1985-872003-05

4.912.7

3.611.4

8.118.3

11.421.5

8.620.0

7.115.7

Infecções respiratórias

1985-872003-05

11.5 8.2

11.4 6.9

15.7 6.6

14.2 5.9

12.9 6.8

13.9 6.9

Diarréia 1985-872003-05

30.1 5.1

27.0 7.1

11.8 1.8

12.5 1.9

12.9 3.1

17.3 4.2

Outras infecções

1985-872003-05

5.35.2

6.14.2

5.34.2

6.03.1

7.13.8

5.74.2

Outras causas 1985-872003-05

6.17.6

9.08.2

10.2 8.1

9.58.9

9.89.1

9.58.1

  Causas mal definidas

1985-872003-05

23.911.0

45.59.7

6.03.9

11.0 4.3

11.6 2.7

23.0 6.9

Cobertura vacinal contra poliomielite, por região Brasil – 1994 a 2006

Fonte: Programa Nacional de Imunizações- PNI.

0

20

40

60

80

100

120

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

%

1994 1999 2005

Saúde e estratificação social

Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que já realizaram alguma vez exame de mamografia, por anos de estudo – Brasil – 2003

PNAD 2003

24,3

34,4

42,0

45,9

51,5

68,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sem instruçãoe menos de

1 ano

1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais

Anos de estudos

%

Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que realizaram alguma vez exame preventivo para câncer de colo uterino, por anos de estudo

Brasil – 2003Fonte: SINASC

72,6

81,5

87,9

93,1

87,0

55,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sem instruçãoe menos de

1 ano

1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais

Anos de estudos

%

Proporção (%) de nascidos vivos, por número de consultas de pré-natal e escolaridade da mãe – Brasil – 2005

Fonte: SINASC

14,4

2,7

6,4

20,9

1,2

6,9

19,9

23,7

3,8

0

5

10

15

20

25

Sem instrução 1 a 3 anos de estudos 12 ou mais anos de estudos

%

Nenhuma consulta 1 a 3 consultas 7 ou mais consultas

Indicadores municípios entre 50 e 100 mil hab com menor (Mte. Santo, BA, R$ 47,34 ) e maior renda per capita (Santana de Parnaíba, SP, R$ 762,05 )

ano 2000Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano – PNUD e DATASUS.

80,4

9,3

60,7

49,6

11,8

54,0

92,2

3,6

21,8

15,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalidade infantil Taxa analfabetismo (25 anos ou mais)

Proporção depobres

% pessoas combanheiro e água

encanada

% internações em < 1 ano por doençasinfecto-parasitárias

%

Monte Santo - BA(< renda per capita)

Santana de Parnaíba - SP(> renda per capita)

Indicadores municípios entre 100 e 500 mil hab. com menor (Codó, MA,R$ 76,65) e maior renda per capita (São Caetano do Sul, SP, R$834,00)

ano 2000Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano – PNUD e SIH-SUS - DATASUS.

77,4

47,3

27,6

3,1 2,9

98,5

21,3

74,5

5,4

13,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalidade infantil Taxa analfabetismo (25 anos ou mais)

Proporção depobres

% pessoas combanheiro e água

encanada

% internações em < 1 ano por doençasinfecto-parasitárias

%

Codó - MA(< renda per capita)

São Caetano do Sul - SP(> renda per capita)

Indicadores municípios com mais de 500 mil hab. com menor (Duque de Caxias, RJ, R$226,14) e maior renda per capita (Porto Alegre, RS, R$ 709,88),

ano 2000Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano – PNUD e SIH-SUS - DATASUS.

23,9

9,513,6

3,9

11,3

26,9

85,9

14,3

18,1

95,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalidade infantil Taxa analfabetismo (25 anos ou mais)

Proporção depobres

% pessoas combanheiro e água

encanada

% internações em < 1 ano por doençasinfecto-parasitárias

%

Duque de Caxias - RJ(< renda per capita)

Porto Alegre - RS(> renda per capita)

Indicadores de saneamento básico, segundo região – Brasil Fonte: IDB 2006

78,0

91,0

83,180,8

44,6 44,2

85,8

75,6

67,2

54,8

72,1

51,0

6,2

3,9

1,92,1

4,0

4,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil

%

0

2

4

6

8

10

%

Proporção (%) da população coberta pela rede geral de abastecimento de água, 2005

Proporção (%) da população coberta pela rede geral de esgotamento sanitário, 2005

Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5 anos de idade, 2004

Relações de confiança no Brasil (% de respondentes) 2007

Fonte: PSB in Almeida AC

  FAMÍLIA

AMIGOS VIZINHOS

COLEGAS

MAIORIA DAS

PESSOAS

Não confia

16 70 77 70 85

Confia 84 30 23 30 15

Relações de confiança no Brasil, segundo escolaridade (% de respondentes) 2007

Fonte: PSB in Almeida AC

ANOS DE ESTUDO

CONFIANÇA NA FAMÍLIA

CONFIANÇA NOS AMIGOS

CONFIA NÃO CONFIA

CONFIA NÃO CONFIA

Analfabeto 83 17 31 69

Até 4a série 82 18 23 77

5a a 8a série 78 22 21 79

Ensino Médio

86 14 30 70

Superior ou mais

96 4 60 40

Mortalidade geral e falta de confiança interpessoal em estados dos EUA (Kawachi)

Prevalência de tabagismo (> 18 anos) no Brasil entre 1989 e 2003,segundo anos de estudo

Fonte: Monteiro et al., 2007

48,2

32,2

28,1

22,8

41,4

29,4 29,6

19,5

33,3

19,322,2

11,0

28,8

18,1

21,5

13,4

0

10

20

30

40

50

60

1989 2003 1989 2003

Homens Mulheres

Pre

va

lên

cia

(%

)

0-4 5-8 9-11 = ou + de 12 Anos de estudos

Prevalência de tabagismo (> 18 anos) no Brasil entre 1989 e 2003, segundo poder de compra do domicílio

Fonte: Monteiro et al., 2007

50,5

35,832,7

23,4

42,1

24,9 25,1

16,9

35,2

18,9

22,8

13,4

0

10

20

30

40

50

60

1998 2003 2003 1998

Homens Mulheres

Pre

va

lên

cia

(%

)

Baixo Médio Alto Poder de compra do domicílio

Recomendações

Participação Relativa dos Órgãos no Total das Ações Selecionadas – 2004-2006

2,3 4,7 1,27,0

22,1

2,311,65,8

8,1

4,7

11,6

4,73,5

5,8 3,51,2

MAPA

MCID

MCID

MDA

MDS

ME

MEC

MI

MJ

MMA

MS

MTRE

PR

PR/SEDH

PR/SEPM

PR/SEPPIR

Participação Relativa das Ações Estudadas por Tema – 2007

9,3

18,6

9,3

16,33,5

18,6

24,4

Agricultura

Ambiente/Habitação

Prev. e Combate a Violência e Prom. Direitos

Trabalho e Inclusão Produtiva

Alimentação

Educação, Esporte e Cultura

Proteção Social para Grupos Vulneráveis

Valores Totais Executados por Tema - 2006

R$ (1.000) %

Agricultura 156.579 0,86

Alimentação 1.541.900 8,47

Ambiente/

Habitação

174.755 0,96

Educação, Esp. Cult. 85.731 0,47

Prev.Comb. Violencia

59.955 0,33

Proteção Social 16.163.312 88,75

Trabalho e Incl. Produt.

30.734 0,17

Total 18.212.969 100

Distais

Intermediários

Proximais

Inter-setorialidade

Participaçãosocial

Intervenções sobre os DSS baseadas em evidencias e

promotoras da equidade em saúde

Orientações Gerais de Políticas relacionadas aos DSS

Políticas macroeconômicas, de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que promovam um desenvolvimento sustentável, diminuindo as desigualdades sociais e econômicas, a violência, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade.

Orientações Gerais de Políticas relacionadas aos DSS

Políticas voltadas para a melhoria das condições de vida da população, garantindo a todos o acesso a água limpa, habitação adequada, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de educação de qualidade, superando ações setoriais fragmentadas e promovendo um enfoque integrado nos diversos níveis da administração pública;

Orientações Gerais de Políticas relacionadas aos DSS

 Políticas de fortalecimento de redes de apoio e solidariedade de pessoas e comunidades, especialmente de grupos sociais vulneráveis, para participação em ações coletivas para melhoria de suas condições de saúde e bem-estar;

Orientações Gerais de Políticas relacionadas aos DSS

Políticas que favoreçam mudanças de comportamento para redução de riscos e aumento da qualidade de vida, através de programas educativos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, assim como proibição da propaganda de fumo e álcool.

Medidas para implementação de políticas sobre DSS

•Promoção da Saúde orienta ações setoriais e intersetoriais sobre os DSS

•Fortalecimento de uma instancia no MS para promover ditas ações

•Institucionalizar na Casa Civil uma Câmara Interministerial sobre DSS

Medidas para implementação de políticas sobre DSS

•Programa MCT/MS para apoio regular a projetos de pesquisa sobre DSS

•Sistema de informação para monitoramento das iniqüidades de saúde e das intervenções sobre os DSS.