PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS … · síndrome do desconforto respiratório sobre...

Trícia Guerra e Oliveira

PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA O

MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS-

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?

Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais

2008

Trícia Guerra e Oliveira PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA O

MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS-

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Reabilitação, nível Mestrado,

da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais,

como requisito parcial para obtenção do título de Mestre

em Ciências da Reabilitação.

Área de concentração: Desempenho Funcional

Humano.

Orientadora: Profa. Dra. Verônica Franco Parreira

Co-orientadora: Profa. Dra. Ma. Albertina Santiago Rego

Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais

2008

O48p

2008

Oliveira, Trícia Guerra e Prono ou supino: qual é o posicionamento mais benéfico para o movimento toracoabdominal de recém-nascidos pré-termos pós-síndrome do desconforto respiratório? [manuscrito] /Trícia Guerra e Oliveira – 2008.

79 f., enc.: il Orientadora: Dra Verônica Franco Pereira. Co-orientadora: Dra. Maria Albertina Santiago Rego

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Bibliografia: f. 36-42 1. Recém-nascido prematuro. 2. Síndrome do desconforto respiratório do recém- nascido. 3. Decúbito ventral. 4. Decúbito dorsal. I. Pereira, Verônica Franco. II. Rego, Maria Albertina Santiago. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. IV. Título.

CDU: 615.3

SUMÁRIO

RESUMO.............................................................................................................. IX

ABSTRACT.......................................................................................................... X

Capítulo 1 - INTRODUÇÃO................................................................................ 11

1.1 Síndrome do Desconforto respiratório 11

1.2 Peculiaridades do sistema respiratório do recém-nascido 12

1.3 Posicionamento e a função respiratória 15

2 Justificativa.......................................................................................... 21

3 Objetivo................................................................................................ 22

Capítulo 2 - MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................. 23

2.1 Tipo de Estudo..................................................................................... 23

2.2 Local de Realização............................................................................. 23

2.3 Amostra................................................................................................. 23

2.3.1 Cálculo Amostral...................................................................... 23

2.3.2 Critérios de Inclusão................................................................. 23

2.3.3 Critérios de Exclusão............................................................... 24

2. 4 Aspectos Éticos.................................................................................. 24

2.5 Instrumentos de Medida...................................................................... 24

2.5.1 Pletismografia Respiratória por Indutância.............................. 24

2.5.2 Oximetria de Pulso................................................................... 31

2.6. Estados de sono.................................................................................

2.7 Protocolo Experimental.......................................................................

2.8. Análise Estatística .............................................................................

CAPÍTULO 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................

CAPÍTULO 4 – ARTIGO: Prono ou supino: qual é o posicionamento mais

31

32 34 36

benéfico para o movimento toracoabdominal de recém-nascidos pré-

termo pós-síndrome do desconforto respiratório? .......................................

CAPÍTULO 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................

ANEXOS

43 64

Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Anexo 2: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG

Anexo 3: Ficha de Avaliação

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho…

Aos meus pais, Marcílio e Liandra,

Por serem minhas pedras angulares,

ao Marcelo, pela compreensão e companheirismo

e aos pequenos,

que são a minha paixão.

ALIS GRAVE NIL

(Nada é pesado quando se tem asas.....de autor desconhecido)

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Profa. Dra. Verônica Franco Parreira pela humildade em compartilhar

seus valiosos conhecimentos, por acreditar na realização deste estudo e pela

convivência.

À Profa. Dra. Ma.Albertina S. Rego, co-orientadora desse trabalho, por me receber de

portas abertas e por compartilhar a paixão pelos pequenos.

Aos professores e funcionários do departamento de pós-graduação, em especial à

Marilane Soares, presente em todos os momentos.

Á equipe da Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clínicas,

em especial à equipe de enfermagem por sempre facilitar a logística do estudo.

À Danielle Soares, pela disponibilidade e contribuição na análise dos dados desse

trabalho e; em especial à Danielle França pela parceria, paciência e amizade.

À Nádja Pereira, pela confecção do programa que permitiu o processamento dos

dados e pela disponibilidade em esclarecer as dúvidas.

Aos bolsistas e voluntários do LabCare que são uma equipe de apoio à parte,

principalmente aos que participaram das coletas de dados e em especial à Lorena

Vaz pela disponibilidade e interesse.

A todos os que fazem e/ou fizeram parte do LabCare, em especial a Profa. Tereza

Brant, uma das responsáveis pela minha entrada no mundo da pesquisa e da

docência.

Aos pequenos que participaram voluntariamente desse estudo, este trabalho é para

eles.

Aos meus pais pelo exemplo de seres humanos e por me direcionarem sempre; ao

Marcelo pelo amor, paciência, dedicação e companheirismo e a todos os familiares e

amigos pelo apoio incondicional.

A Deus por me iluminar, proteger e me guiar sempre no rumo certo.

Oliveira, T.G. Resumo IX

RESUMO Oliveira,T.G. PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA O MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS-SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO? Belo Horizonte, UFMG, 2008. O posicionamento desempenha importante papel fisiológico na função respiratória

de recém-nascidos prematuros. A posição prono apesar de apresentar efeitos

positivos em algumas variáveis respiratórias encontra-se fortemente associada à

síndrome de morte súbita infantil, sendo, então, a posição supino recomendada para

recém-nascidos a termo saudáveis. O objetivo desse estudo foi o de avaliar a

influência dos posicionamentos prono e supino em recém-nascidos pré-termos

(RNPT), em respiração espontânea, no estado de sono rapid eyes moviment, pós-

síndrome do desconforto respiratório sobre as variáveis do padrão respiratório, do

movimento toracoabdominal e da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio

(SpO2). Foram estudados 12 RNPT, nas duas posições em ordem randomizada,

com idade gestacional e peso ao nascimento de 30,80 ± 2,32 semanas e 1316,25 ±

268,85 gramas, respectivamente. A pletismografia respiratória por indutância foi

utilizada para avaliação do padrão respiratório (volume corrente, freqüência

respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio) e do movimento

toracoabdominal (índice de trabalho respiratório – LBI, relação de fase inspiratória

no ciclo respiratório – PhRIB, relação de fase expiratória no ciclo respiratório –

PhREB, relação de fase total respiratória – PhRTB e ângulo de fase- PhAng). A

SpO2 foi avaliada pela oximetria de pulso e o estado de sono pela observação

comportamental. O teste t de Student para amostras pareadas ou teste Wilcoxon

foram utilizados na análise estatística de acordo com a distribuição dos dados. Em

todos os testes foi considerado nível de significância α de 0,05. Para avaliar a

variabilidade dos dados, foi utilizado o coeficiente de variação. O estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Houve diminuição

significativa de LBI, PhRIB, PhREB e PhRTB na posição prono. Não houve diferença

significativa entre as posições nas variáveis do padrão respiratório, na SpO2 e no

ângulo de fase. Os RNPT apresentaram diminuição das variáveis de assincronia

toracoabdominal na posição prono sugerindo melhora do sincronismo

toracoabdominal, sem diferença no padrão respiratório e na SpO2.

Oliveira,T.G Abstract

X

ABSTRACT Oliveira,T.G. PRONE OR SUPINE WHICH IS THE MOST BENEFICIAL POSITIONING FOR THORACOABDOMINAL MOTION OF PRETERM NEWBORNS POST- RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME? Belo Horizonte, UFMG, 2008 Position can play an important physiological role in respiratory function of premature

newborns. Prone position despites positive effects in some respiratory variables is

strongly associated with sudden infant death syndrome, so supine position is

recommended for healthy term infants. The aim of this study was assess the

influence of prone and supine positions in preterm newborns (PTN), breathing

spontaneously, in rapid eyes movement sleep state, post-respiratory distress

syndrome among breathing pattern, thoracoabdominal motion variables and

transcutaneous oxygen saturation (SpO2). 12 PTN were studied in both positions,

randomized order, with birth gestational age 30.80 ± 2.32 weeks and birth weight

1316.25 ± 268.85 grams. Respiratory inductive plethysmography was used to

evaluate breathing pattern (tidal volume, respiratory rate, minute ventilation, mean

inspiratory flow) and thoracoabdominal motion (labor breathing index – LBI, phase

relation in inspiratory breathing - PhRIB, phase relation in expiratory breathing –

PhREB, phase relation in total breathing – PhRTB and phase angle). Pulse oximetry

was assessed by SpO2 and sleep state was evaluated by behavior observation.

Student – t test for pared samples or Wilcoxon test were used for statistical analysis

according to data distribution. In all tests, a p<0.05 was considered significant.

Variation coefficient was used to assess data variability. Study was approved by

Institution’s Ethics Committee. Significant reduction of LBI, PhRIB, PhREB and

PhRTB was found in prone position. There were no significant differences in

breathing pattern variables, in SpO2 neither in phase angle among positions. PTN

showed reduction in thoracoabdominal asynchrony variables in prone position,

suggesting thoracoabdominal synchrony improvement, without differences in

breathing pattern and in SpO2.

Oliveira,T.G Introdução

11

Capítulo 1 - INTRODUÇÃO

O posicionamento de recém-nascidos é considerado um tipo de intervenção não

invasiva que faz parte dos cuidados desenvolvimentais os quais promovem simetria,

equilíbrio muscular e movimento. É também utilizado nos cuidados respiratórios com

o objetivo de melhorar a função do sistema respiratório1,2.

O sistema respiratório é comumente acometido em recém-nascidos pré-termos

(RNPT) por afecções que são responsáveis por 34,8% das internações hospitalares

no período neonatal; sendo a síndrome do desconforto respiratório (SDR) uma das

afecções mais freqüentes nesta população, com incidência de 46,3% 3.

1.1 Síndrome do desconforto respiratório

Sua etiologia relaciona-se com a deficiência de surfactante pulmonar, resultando no

aumento da tensão superficial alveolar e da retração elástica pulmonar, predispondo

a atelectasia4. O colapso pulmonar aumenta o efeito shunt intrapulmonar,

comprometendo a hematose e, com isso, reduzindo a pressão parcial de oxigênio

arterial, acarretando aumento do trabalho respiratório como forma compensatória.

Quando o aumento do shunt for importante, pode-se instalar um quadro de

insuficiência respiratória, sendo uma das causas da necessidade de suporte

ventilatório e de internação nas unidades de terapia intensiva neonatais3.

Estas unidades têm aumentado o número de leitos em conseqüência do aumento da

sobrevida dos prematuros, graças ao maior conhecimento da fisiologia fetal e


12

neonatal, além dos avanços tecnológicos da terapia intensiva. Assim, o

conhecimento das particularidades anatômicas e fisiológicas dos neonatos, em

especial do sistema respiratório são de grande importância5.

1.2 Peculiaridades do sistema respiratório do recém-nascido

A respiração exclusivamente nasal do neonato é uma das mais importantes

particularidades fisiológicas. Isto permite a ele respirar e sugar enquanto é

amamentado, pois o terço posterior da língua pressiona o palato mole, durante a

respiração, formando uma chancela que bloqueia, de modo intermitente, a via oral.

Este mecanismo é referido na literatura como uma estrutura dinâmica denominada

esfíncter veloglossal6.

A laringe do recém-nascido encontra-se em posição mais alta (3ª e 4ª vértebras

cervicais) quando comparada a do adulto (7ª vértebra cervical) resultando em maior

porção de traquéia extratorácica livre. Este fato associado à imaturidade estrutural

dos anéis cartilaginosos confere maior elasticidade e compressibilidade à traquéia,

tornando-a mais susceptível a deformações por diferentes forças7.

Há menor área para trocas gasosas em prematuros quando comparada com

adultos; pois o número de alvéolos é cerca de 50 milhões versus 300 milhões,

respectivamente. Além disto, a ventilação colateral encontra-se pouco desenvolvida,

já que os poros de Kohn, resultantes de atividade macrofágica ainda não estão

formados ao nascimento. Outros fatores que merecem destaque nestas vias aéreas

são a deficiência e a imaturidade do surfactante pulmonar5.


13

A mecânica respiratória também se encontra alterada quando comparada a de um

adulto saudável. As particularidades da complacência e da configuração da parede

torácica do recém-nascido (RN) colocam-no em distinta desvantagem mecânica8,9.

Os arcos costais estão pouco mineralizados, constituídos basicamente por tecido

cartilaginoso, resultando em uma parede torácica com complacência particularmente

alta. Isto oferece pouca estabilidade às diferentes forças de distorção,

principalmente as resultantes de alterações da pressão intratorácica9,10,11,12. Outra

importante força é a ação dos músculos adutor da laringe e diafragma que retardam

o fluxo expiratório e possibilitam a manutenção da capacidade residual funcional.

Este mecanismo ativo é responsável pela manutenção dinâmica do volume

expiratório final, em lactentes até um ano de vida, porém com grande gasto

energético13.Os arcos costais mais horizontalizados conferem um formato mais

arredondado à parede torácica ao invés de elíptico, como nos adultos, o que altera a

relação comprimento-tensão dos músculos inseridos no gradil costal, como os

intercostais e o diafragma9,11. A área diafragmática aposta às costelas (área ou zona

de aposição) também se encontra bastante reduzida, alterando a capacidade de

gerar força e a estabilidade da parede torácica9,13,14.

A atividade muscular respiratória de RNPT é comprometida pela diferente

composição das fibras musculares. Um exemplo é o reduzido percentual de fibras

resistentes à fadiga (tipo IA) no diafragma, apenas 10%, enquanto em recém-

nascidos a termo (RNT) este percentual é de 25% e, em adultos 45% a 55%15.

A pressão abdominal também exerce influência na mecânica respiratória,

particularmente nos mecanismos de distorção da parede torácica em prematuros.


14

Estudos anteriores mostraram que o encurtamento do diafragma tende a reduzir a

estabilidade do gradil costal e o volume corrente e; a aumentar a distorção da

parede torácica. Esta distorção pode ser vista no movimento respiratório

assincrônico11,12,10,16. Assim, especula-se que também haja aumento do trabalho

diafragmático, resultando em aumento do trabalho respiratório e maior gasto

energético12,10,8.

O estado de sono também interfere no trabalho e no controle do sistema respiratório.

Na tentativa de identificar e classificar melhor estes estados, Prechtl estabeleceu

cinco estados comportamentais no recém-nascido. O estado 1 corresponde ao sono

quieto ou sono non rapid eyes movement (NREM): olhos fechados, respiração

regular, sem movimentos dos membros ou face; estado 2 denominado sono ativo ou

sono rapid eyes movement (REM): olhos fechados, respiração irregular, pequenos

movimentos dos membros ou face, no qual o RNPT passa 90% de seu tempo de

sono. O estado 3 é descrito como olhos abertos, sem movimentos; o estado 4 é

caracterizado por olhos abertos, movimentos grosseiros e, finalmente, o estado 5 no

qual há choro ou vocalização17,18. Neonatos a termo passam cerca de 50% de seu

dia dormindo; enquanto os RNPT, 80%. Outros estudos sobre a influência dos

estados de sono no controle respiratório mostraram que o sono REM altera a

resposta à hipóxia, com diminuição da ventilação, menor sensibilidade ao dióxido de

carbono (CO2) e diminuição do reflexo de Hering–Breuer14,19,20.

A combinação destes fatores pode resultar em movimentos paradoxais da parede

torácica durante a inspiração, reduzindo ainda mais a eficiência do movimento do


15

diafragma, aumentando o trabalho deste músculo e tornando-o inapto em situações

de aumento de demanda ventilatória10,13.

Estudos anteriores mostraram que o posicionamento pode alterar parâmetros

ventilatórios como: a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio, o volume

corrente, a freqüência respiratória e o sincronismo toracoabdominal21,22,23,24,25,26,27.

Contudo, há um grande questionamento quanto aos benefícios das posições prono e

supino em RNT e RNPT28,29.

1.3 Posicionamento e a função respiratória

A literatura aponta que o posicionamento em prono em detrimento do supino pode

apresentar alguns benefícios, como: redução do número de apnéias centrais30,31,

melhora do reflexo de Hering-Breuer32, menor gasto energético33, melhora do

sincronismo toracoabdominal34,35,24; menor necessidade de reintubação de RNPT

em desmame de ventilação mecânica36 e redução dos episódios de refluxo

gastroesofágico37.

Wolfson et al.34 estudaram 20 RNPT, com média de idade gestacional ao

nascimento de 28 semanas, em respiração espontânea, nos estágios de

recuperação do desconforto respiratório. Os objetivos deste estudo foram determinar

os efeitos destes posicionamentos na mecânica pulmonar e no movimento

toracoabdominal e estabelecer uma relação entre estes índices. Os neonatos foram

divididos em dois grupos distintos prono e supino e foram avaliados durante 10

minutos em cada posição, sem relato do número de ciclos estudados. As variáveis


16

estudadas foram: pressão transpulmonar, fluxo aéreo, volume corrente,

complacência pulmonar dinâmica, resistência pulmonar total e ventilação minuto (por

meio do pneumotacógrafo); pressão transesofágica (por meio da manometria

esofágica). Também foram avaliados o ângulo de fase e a contribuição da caixa

torácica e do abdômen no ciclo respiratório por meio da pletismografia respiratória

por indutância (PRI), modo não calibrado. Seus resultados mostraram que não

houve diferenças significativas nas variáveis medidas pela manometria esofágica e

nem nas medidas pelo pneumotacógrafo. Porém, o ângulo de fase apresentou

menor valor e menor variabilidade na posição prono, além da caixa torácica ter

apresentado maior excursão nesta posição quando comparada a supino. Estes

achados sugeriram que vantagens mecânicas conferidas pela posição prono

poderiam torná-la uma alternativa útil para melhorar o padrão respiratório de RNPT

que apresentaram elevado trabalho respiratório e imaturidade do sistema

musculoesquelético.

Em 1994, Adams et al.35 estudaram 20 RNT saudáveis nas posições prono e supino

com o objetivo de avaliar se os benefícios da posição prono correlacionavam-se com

a melhora do padrão respiratório. As variáveis estudadas foram: volume corrente,

freqüência respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio, contribuição da

caixa torácica em relação ao volume corrente, índice de trabalho respiratório. Estas

variáveis foram analisadas por meio da PRI calibrada automaticamente pelo

quantitative diagnostic calibration (QDC) na posição supino. Foram consideradas

aceitáveis as medidas de volume que não diferiram mais do que 10% das obtidas

por meio de um pneumotacógrafo. Seus resultados mostraram que na posição prono

houve aumento significativo do volume corrente, do fluxo inspiratório médio e da


17

contribuição da caixa torácica em relação ao volume corrente. O índice de trabalho

respiratório reduziu significativamente nesta posição. Os autores concluíram que a

posição prono melhorou a ventilação, aumentou o drive respiratório e diminuiu a

incoordenação toracoabdominal.

Corroborando com estes achados, Maynard et al.24, em 2000, estudaram 10 RNPT,

com média de idade gestacional de 27 semanas, pós-doença respiratória. O objetivo

foi determinar a influência da posição corporal e dos estados de sono na mecânica

respiratória durante um período de 20 minutos em cada posição, sem relato do

número de ciclos estudados. Dentre os RNPT incluídos, havia sete em respiração

espontânea e três em ventilação não invasiva tipo continuous positive airway

pressure (CPAP). Cada recém-nascido foi randomizado para uma das duas

seqüências: prono–supino–prono ou supino-prono-supino. As variáveis estudadas

foram: saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), freqüência

cardíaca (FC-medida por meio da oximetria de pulso), estado de sono (avaliado pela

observação comportamental e pelo eletrooculograma) e ângulo de fase (por meio da

PRI, modo não calibrado). Seus achados mostraram que na posição supino houve

maior assincronismo toracoabdominal e maior variabilidade das medidas intra-

sujeito. Quando se analisou os estados de sono, o estado NREM foi associado a

melhora do sincronismo toracoabdominal. Os dados referentes à FC mostraram

aumento significativo desta variável em supino e também maior variabilidade nesta

posição. A SpO2 não apresentou diferenças significativas em função da alteração da

posição entre os posicionamentos. Os autores concluíram que a posição prono

poderia melhorar a função respiratória de RNPT.


18

Uma revisão sistemática sobre o posicionamento de recém-nascidos submetidos à

ventilação mecânica concluiu que há uma discreta melhora da oxigenação na

posição prono a curto prazo, não encontrando evidências científicas suficientes para

afirmar outros benefícios desta posição28. Achado este sustentado por outros

trabalhos que defenderam a posição supino como apropriada para RNPT38,25,39.

Dentre as variáveis estudadas, os achados relativos à SpO2 são controversos na

literatura36,24. Com relação à outras variáveis como complacência e resistência

parece não haver diferenças relacionadas ao posicionamento34.

Na meta análise de Wells et al.29, em 2006, sobre o posicionamento de lactentes e

crianças hospitalizadas, com desconforto respiratório agudo, apenas 12 estudos que

compararam as posições prono e supino preencheram os critérios de inclusão.

Dentre estes, oito estudaram a saturação arterial de oxigênio não evidenciando

diferença significativa para valores inferiores a 90%. Porém, em um dos estudos

analisados, com RNPT intubados e em ventilação mecânica, houve aumento desta

variável na posição prono. Com relação ao assincronismo toracoabdominal, apenas

um estudo preencheu os critérios de inclusão. Neste estudo, o sincronismo melhorou

em 50% na posição prono, sendo considerado um aumento clinicamente

significativo.

Porém, em vários estudos epidemiológicos, a posição prono encontrou-se

fortemente associada à síndrome de morte súbita infantil, conhecida pela sigla SIDS

(do inglês Sudden Infant Death Syndrome)40,41,42,43. Uma síndrome definida como

“morte repentina de uma criança com idade inferior a 1 ano que permanece

inexplicada após uma investigação, incluindo autópsia completa, exame da cena da


19

morte e revisão da história clínica.” O termo SIDS foi inicialmente proposto em 1969

na segunda conferência internacional de causas da morte súbita em bebês42. Essa

síndrome continua sendo uma importante causa de morte infantil apesar da redução

de sua prevalência com medidas simples como o posicionamento em supino43,44,45.

Corroborando com este achado, Rehan et al.38, em 2000, estudaram 16 recém-

nascidos a termo saudáveis, nas posições prono e supino, durante 30 minutos. O

objetivo foi o de determinar se alterações na posição corporal afetariam o

comprimento de repouso e o grau de encurtamento diafragmático durante a

inspiração. A ultrassonografia foi o instrumento de medida escolhido e a FC, a

freqüência respiratória (FR) e a SpO2 foram monitoradas simultaneamente. Seus

resultados mostraram que a espessura diafragmática aumentou significativamente

na posição prono, nos volumes finais inspiratório e expiratório, assim como no

volume corrente. Não houve alterações significativas nas demais variáveis

monitoradas. Os autores concluíram que a redução do comprimento do diafragma

em repouso na posição prono poderia reduzir a força diafragmática, comprometendo

a resposta ventilatória em situações de estresse, o que poderia contribuir para sua

associação com a SIDS.

Elder et al.39, em 2005, em um ensaio clínico randomizado e controlado, estudaram

15 RNPT, com média de idade gestacional de 27 semanas. Destes, oito recém-

nascidos sem doenças foram alocados como grupo controle e sete neonatos com

doença pulmonar crônica como grupo experimento. O objetivo foi testar as hipóteses

de que esta população teria maior número de eventos respiratórios e menor

saturação arterial da hemoglobina pelo oxigênio na posição supino do que na


20

posição prono; e que o grupo controle não teria resultados diferentes do grupo

experimento em cada posição. Os autores basearam-se na literatura para estimar

que uma amostra de 14 a 19 bebês seria suficiente para o estudo. Os desfechos

primários foram: saturação arterial de oxigênio e o índice de apnéia/hipopnéia

(ambos por meio da polissonografia). Seus principais resultados mostraram que o

grupo controle era constituído por recém-nascidos mais maduros do que o grupo

testado no momento do estudo (IG média de 39 e 36 semanas, respectivamente); a

saturação arterial de oxigênio e o índice de apnéia/hipopnéia foram posição-

dependente; não houve diferenças com relação ao status da doença pulmonar

crônica. Houve uma interação significativa entre a idade gestacional e a posição

durante o sono nos neonatos menos maduros para a posição supino naqueles que

permaneceram menos tempo no estado de sono NREM. Estes bebês apresentaram

ainda maiores índices de apnéia/hipopnéia. No estado de sono REM, o índice

estudado foi maior e a saturação periférica de oxigênio foi menor. Os autores

concluíram que a posição supino parece ser apropriada para RNPT com doença

pulmonar crônica e que a instabilidade respiratória deve ter maior associação com a

imaturidade do que com a doença pulmonar.

No estudo de Levy et al.46, em 2006, o objetivo foi testar a hipótese de que

prematuros saudáveis sem dependência de oxigênio teriam menor trabalho

respiratório na posição prono quando comparados à posição supino. Foram

estudados 19 recém-nascidos pré-termos, com média de idade gestacional de 30

semanas, sem oxigênio suplementar, durante 60 a 90 minutos em cada posição. As

variáveis estudadas em uma série de 15 a 25 respirações consecutivas foram:

trabalho inspiratório, trabalho elástico, trabalho resistivo (por meio da manometria


21

esofágica), freqüência respiratória, volume corrente, complacência pulmonar

dinâmica, ventilação minuto e ângulo de fase, por meio da PRI, calibrada pelo

pneumotacógrafo. Seus achados mostraram que não houve diferenças significativas

em todas as variáveis analisadas. Concluíram que o trabalho respiratório, a

assincronia respiratória, o padrão respiratório e a complacência dinâmica em RNPT

saudáveis não são diferentes nas posições prono e supino, reforçando a

recomendação da Academia Americana de Pediatria de posicionar os bebês para

dormir em supino50.

Em acordo com estes achados, o estudo de Kassim et al.47, em 2007, cujo objetivo

foi avaliar a influência da dependência de oxigênio na posição em que o recém-

nascido dorme, estudaram 41 prematuros, com média de idade gestacional ao

nascimento de 28 semanas, nas posições prono e supino. As variáveis estudadas

foram SpO2 e capacidade residual funcional (CRF), por meio da oximetria de pulso e

da técnica de diluição de hélio (circuito especialmente desenvolvido para bebês),

respectivamente. Seus achados mostraram que a CRF aumentou de forma

significativa na posição prono durante todo o período do estudo. A SpO2 também

aumentou significativamente nesta posição nos prematuros dependentes de

oxigênio, mas não apresentou alterações naqueles que não eram dependentes. Os

autores concluíram que a posição prono não apresentou benefícios para os recém-

nascidos não dependentes de oxigênio.

2 – Justificativa

Tendo em vista os poucos trabalhos sobre a influência dos posicionamentos prono e

supino no movimento toracoabdominal de RNPT pós-síndrome do desconforto


22

respiratório, este estudo propõe-se a estudar o efeito dos posicionamentos prono e

supino no padrão respiratório, no movimento toracoabdominal e na saturação

periférica da hemoglobina pelo oxigênio desta população no estado de sono REM.

3 – Objetivo do Estudo

Avaliar a influência dos posicionamentos prono e supino em recém – nascidos pré-

termos, em respiração espontânea, no estado de sono REM, pós-síndrome do

desconforto respiratório sobre as variáveis do padrão respiratório, do movimento

toracoabdominal e da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio.

Oliveira,T.G Materiais e Métodos

23

Capítulo 2 - MATERIAL E MÉTODOS

2.1 - Tipo de Estudo

Quase – experimental com medidas repetidas73.

2.2 - Local de Realização

O estudo foi realizado na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital

das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) em associação com

o Laboratório de Avaliação e Pesquisa em Desempenho Cardiorrespiratório

(LabCare) do Departamento de Fisioterapia da UFMG.

2.3 - Amostra

2.3.1 – Cálculo Amostral

O cálculo amostral que foi realizado com todas as variáveis do padrão respiratório e

do movimento toracoabdominal para um poder estatístico de 80% e uma

significância de 0,05 mostrou um valor de 12 recém-nascidos. Este número foi

atingido e assim, 12 RNPT foram recrutados na unidade de cuidados progressivos

neonatais de um hospital universitário.

2.3.2 - Critérios de Inclusão

� Ter idade gestacional ao nascimento entre 28 e 36 semanas48;

� Não apresentar malformações congênitas, como gastrosquise, onfalocele e/ou

mielomeningocele; nem condições clínicas ou cirúrgicas que impossibilitem os

posicionamentos estudados36,49;

� Ter mais de 48 horas de vida24;


24

� Apresentar estabilidade clínica definida como respiração espontânea, em ar

ambiente ou oxigenoterapia com fração inspirada de oxigênio inferior a 0,40 por um

período superior a 72 horas24,34;

� Ter tido síndrome do desconforto respiratório, definida por critérios radiológicos

(infiltrado reticulogranular difuso) e clínicos (sinais de insuficiência respiratória,

como: taquipnéia, retrações da caixa torácia, gemidos e cianose)3;

� Ter peso superior a 1000 gramas, no momento do estudo;

� Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado por pais ou

responsável (ANEXO 1).

2.3.3 - Critérios de Exclusão

Impossibilidade de manutenção de qualquer um dos posicionamentos em função de

intercorrência clínica, definida como FC < 100 bpm ou > 180 bpm e/ou FR < 40 irpm

ou > 80 irpm ou cirúrgica50.

2.4 - Aspectos Éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 381/07-

Anexo 2) e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital da Clínicas (DEPE)

da UFMG, processo 108/2007(Anexo 3).

2.5 - Instrumentos de Medida

2.5.1 - Pletismografia Respiratória por Indutância

A análise do padrão respiratório e de algumas variáveis respiratórias derivadas pode

ser realizada pela pletismografia respiratória por indutância, do termo original inglês

Respiratory Inductive Plethysmography. A PRI é uma forma de medida não invasiva


25

introduzida por M. Cohn, em 1978, de acordo com o princípio de Konno e Mead

descrito em 196751. Esta técnica realiza o estudo da ventilação pulmonar baseando-

se nas alterações da área de secção transversa ocorridas na caixa torácica (CT) e

abdômen (AB), captadas por transdutores inseridos em faixas de teflon que são

posicionadas na circunferência da CT, na axila, e na circunferência do AB, na região

da cicatriz umbilical52. Estas faixas são conectadas ao pletismógrafo para aquisição

dos sinais correspondentes ao deslocamento da CT, do AB e da somatória dos dois

deslocamentos, ou seja, volume corrente. Este traçado escalar é convertido por

meio de um software em um traçado de Lissajous, no caso da pletismografia em

uma curva de Konno-Mead (eixo x-y) para análise dos componentes de volume e de

tempo do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal53,54,55,56. A literatura é

farta no que diz respeito à aplicabilidade da pletismografia respiratória por

indutância57,58,59,60. A avaliação é relativamente simples de ser realizada, e requer

cooperação mínima do voluntário avaliado, por isso tem sido aplicado em indivíduos

de diferentes faixas etárias, incluindo crianças e bebês61,55,62,63. A figura 1 mostra o

pletismógrafo respiratório por indutânica e as faixas de Teflon.

Figura 1:A : Pletismógrafo respiratório por indutância (Respitrace 204®, NIMS, Miami,

Fl, USA). B: Faixas de teflon, para uso com neonatos (15 polegadas).

A B


26

A pletismografia possui, ainda, a vantagem de poder ser realizada em várias

posições, inclusive em sujeitos que se encontram inaptos a assentar ou manter-se

em ortostatismo55,58.

Mayer et al.58, em 2003, analisaram a sincronia toracoabdominal em crianças

saudáveis, na faixa etária entre três a cinco anos, por meio da PRI. Os autores

concluíram que este procedimento avaliou, de forma satisfatória, o sincronismo do

movimento toracoabdominal e sugeriram que esta variável deveria ser integrada às

medidas de avaliação da função respiratória de crianças que apresentassem algum

tipo de distúrbio respiratório.

Adams et al.64 avaliaram as medidas de volume corrente em 21 RNT por meio da

PRI calibrada pelo QDC e compararam os seus resultados com os obtidos pelo

pneumotacógrafo, nas posturas prono e supino. Concluíram que a PRI calibrada

pelo QDC apenas na posição supino foi suficiente para fornecer medidas clínicas

aceitáveis do volume corrente tanto em prono quanto em supino.

Com relação à validação da utilização da PRI em RNPT, temos que no trabalho de

Duffty et al.65, em 1981, 15 RNPT foram avaliados pela PRI comparando os valores

encontrados por este método com os achados por meio do pneumotacógrafo. Os

resultados mostraram que a PRI é um método acurado de medida do volume

corrente e da ventilação minuto de bebês, desde que o procedimento de calibração

e as medidas sejam feitos na mesma posição e que a freqüência respiratória seja

inferior a 80 incursões respiratórias por minuto (irpm). Wilkes et al.66, em 1987, com

RNPT baixo peso, evidenciaram que a PRI apresentava dificuldades na calibração e


27

no registro de dados em RNPT com peso inferior a 1500g. Esta dificuldade não foi

observada nos já citados trabalhos de Wolfson et al.34 e Maynard et al.24 com

prematuros, incluindo os de muito baixo peso34,24.

Em outro estudo, Warren et al.67, em 1986, investigaram a estabilidade da calibração

da PRI com a alteração da posição supino para prono e dos dados do padrão

respiratório em 70 RNPT acordados, com um volume corrente estimado de 6 a 8

ml/Kg de peso. A acurácia da calibração da PRI foi mantida mesmo com a alteração

da posição (independente da posição inicial), desde que o estado comportamental

do prematuro não fosse alterado.

Para avaliar se a PRI fornecia dados consistentes de volume corrente, movimento

toracoabdominal e freqüência respiratória por um período prolongado de tempo,

Brooks et al.68, em 1997, avaliaram estas variáveis utilizando a pletismografia

calibrada pelo método QDC, em oito RNPT saudáveis, em respiração espontânea.

Concluíram que a PRI fornecia dados consistentes, sem necessidade de nova

calibração por um período de tempo de 5 horas.

Ainda considerando-se a calibração da pletismografia respiratória por indutância,

estudos anteriores mostraram que este instrumento também pode ser utilizado no

modo não calibrado, em RNPT, quando se estuda apenas as variáveis do

movimento toracoabdominal57,69,62. A figura 2 ilustra o traçado durante uma coleta.


28

Figura 2: Exemplo de traçado da PRI no momento da coleta. Vt: volume corrente,

RC: caixa torácica, AB: abdômen. Seta ascendente corresponde à inspiração e a

seta descendente corresponde à expiração.

Neste estudo, para facilitar a comparação com a literatura, as abreviaturas das

variáveis relativas ao movimento toracoabdominal foram mantidas em inglês. As

variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal registradas pela

pletismografia foram as seguintes:

� Volume Corrente (Vc): definido como o volume de ar que entra ou sai dos

pulmões a cada respiração. Foi estimado para fins de calibração como: 6 a 8

mililitros por kilograma de peso corporal (kg)67. Na PRI, sua curva é equivalente à

soma dos deslocamentos da caixa torácica e do abdômen.

5.63

1.64

1.04

0.60

57


29

� Freqüência Respiratória (FR): definida como o número de incursões respiratórias

realizadas em um minuto, em cada ciclo respiratório e expressa em incursões

respiratórias por minuto (irpm).

� Ventilação Minuto (VE): é computada, na fase inspiratória do ciclo respiratório,

por meio do produto do volume corrente pela freqüência respiratória.

� Fluxo inspiratório médio (Vc/Ti): é uma forma de medida indireta do drive

respiratório, definido como a razão entre o volume corrente pelo tempo

inspiratório. Quanto maior for este índice, melhor o drive respiratório35.

� Índice de Trabalho Respiratório (LBI): é uma medida de coordenação

toracoabdominal que considera a amplitude e a fase dos traçados de CT e de AB

a cada ciclo respiratório. O valor de LBI igual a 1,0 expressa coordenação

perfeita; de forma que quanto maior for este valor, pior é a coordenação

toracoabdominal70,35,54.

� Relação da fase inspiratória no ciclo respiratório (PhRIB): expressa a

percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB

durante a fase inspiratória do ciclo respiratório. Se esta percentagem for de 0%,

há sincronia perfeita; enquanto 100% indica assincronia total. Em indivíduos

adultos normais, este valor é relatado como 8,1% ± 4,8%70.

� Relação da fase expiratória no ciclo respiratório (PhREB): expressa a

percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB

durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Da mesma forma que o PhRIB,

quanto mais próximo este percentual for de zero, melhor é o sincronismo. Em

adultos normais, seu valor é relatado como 10,4%± 5,1%70.


30

� Relação de fase respiratória total (PhRTB): expressa a percentagem de

concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB durante todo o

ciclo respiratório. Segue a mesma interpretação do que o PhRIB e o PhREB70.

� Ângulo de Fase (PhAng): é uma medida do movimento dos compartimentos CT e

AB, obtido por meio do cálculo da tangente inversa da linha de regressão traçada

na figura de Lissajous, no eixo cartesiano de Konno-Mead ciclo por ciclo. Esta

variável independe das contribuições (amplitude) absoluta ou relativa dos sinais

de RC e de AB, fornecendo informação quantitativa do sincronismo

toracoabdominal. Seus valores variam entre 0° (movimento sincrônico) a 180°

(movimento completamente assincrônico)70,71,69. A Figura 3 representa o cálculo

do ângulo de fase

Figura 3: Movimento toracoabdominal plotado para formar uma figura de Lissajous

de um único ciclo respiratório. A linha pontilhada representa a linha de regressão. O

ângulo de fase (θ) é calculado pela tangente inversa da curva de regressão.

Abreviações: RC: caixa torácica AB: abdômen s: excursão máxima do compartimento abdominal r: excursão máxima do compartimento torácico s

r


31

O programa Respievents 5.2® (NIMS, Miami, Fl, USA) analisou as variáveis do

padrão respiratório e o LBI, enquanto o software MatLab® (MathWorks Inc, Natick,

MA, USA) analisou as demais variáveis do movimento toracoabdominal.

2.5.2 - Oximetria de pulso

A saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio é definida como o percentual

de hemoglobina saturada pelo oxigênio. A captação do espectro de cor da pele

ocorre por meio dos sensores de pele e traduzida em dados numéricos e gráficos

por meio dos monitores cardiorrespiratórios (Oxypleth®, DX 2405, Dixtal, Manaus,

AM, Brasil). Foi monitorada continuamente e registrada a cada cinco minutos de

coleta durante todo o período do estudo, bem como no caso de alguma

anormalidade. A freqüência cardíaca dada pelo monitor também foi registrada como

mostrado na figura 4 abaixo.

Figura 4. A: Monitor do oxímetro de pulso utilizado mostrando no visor: acima

freqüência cardíaca em números; abaixo a saturação periférica da hemoglobina pelo

oxigênio também em números e curva gráfica. B: Sensor de pele para captação do

sinal de pulso.

2.6 – Estado de Sono

B A


32

O estado de sono foi determinado por meio da observação do estado

comportamental descrito anteriormente por Prechtl17 para caracterização e

classificação do mesmo. O sono ativo ou REM foi definido como “olhos fechados

com movimento dos mesmos e movimentos ocasionais do corpo”.

2.7 - Protocolo Experimental

Os RNPT foram randomizados nas seqüências de posicionamento: prono-supino

(seqüência 1) ou supino-prono (seqüência 2), por meio de sorteio de envelopes

lacrados. O protocolo foi aplicado no período pós – prandial (60 minutos após o

término da dieta). Seguiu-se a colocação das faixas, sendo a faixa torácica

posicionada na axila, a faixa abdominal na altura da cicatriz umbilical, utilizado

Micropore® para fixação das faixas, evitando que elas fossem deslocadas; e,

finalmente, a conexão das faixas aos cabos transdutores70. O recém-nascido foi

posicionado na primeira posição randomizada, avaliado quanto ao estado de sono e

registrado seus dados vitais. Seguiu-se um período de cinco minutos para calibração

do aparelho, estabilização do traçado e do neonato na posição. Foi registrado o

estado de sono, FC, FR, SpO2, variáveis do movimento toracoabdominal e do

padrão respiratório. Foram realizados 30 minutos de registro em cada posição.

Somente os períodos de sono REM foram analisados.

Para eliminar a influência da posição do pescoço na mecânica ventilatória, a cabeça

foi posicionada para o mesmo lado em cada posição e com relação à

flexão/extensão de pescoço, foi assegurada a manutenção da cabeça o mais

próximo possível do alinhamento neutro72. Em prono, o RNPT foi posicionado com

um rolo ao redor de seu corpo para assegurar a semiflexão de quadril e de joelhos.


33

Na posição supino, foi colocado um rolo em baixo dos joelhos para garantir

semiflexão e adução dos quadris e flexão dos joelhos. Os membros superiores

estavam posicionados ao lado do corpo24. Após os 30 minutos totais de coleta, o

bebê foi posicionado na segunda posição da seqüência e o mesmo procedimento

executado. As figuras 5 e 6 mostram o posicionamento dos bebês nas posições

prono e supino, respectivamente, durante a coleta.

Figura 5: Recém-nascido posicionado em prono, com faixas e cabos da

pletismografia conectados.

Figura 6: Recém-nascido posicionado em supino com faixas e cabos da

pletismografia conectados.

O esquema abaixo mostra a seqüência utilizada durante a coleta.


34

2.8 - Análise estatística

Os dados de caracterização da amostra: idade gestacional ao nascimento, idade

gestacional no período do estudo, peso ao nascimento, peso no momento do

Sorteio de envelopes lacrados para as posições: prono –supino ou supino-prono

60 minutos pós - término da dieta

Conexão dos cabos do pletismógrafo

Posicionamento do recém-nascido na primeira posição alocada

5 minutos de calibração

Período de coleta dados – 30 minutos

Posicionamento do recém-nascido na segunda posição da seqüência

30 minutos de coleta

Retirada das faixas e término do período de estudo

Colocação das faixas torácica (axila) e abdominal (cicatriz umbilical)

5 minutos de calibração


35

estudo, índice de Apgar, gênero, tipo de parto, uso de oxigenoterapia estão

apresentados como medidas de tendência central e dispersão.

Para as variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal: volume

corrente, freqüência respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio, índice

de trabalho respiratório, relação da fase inspiratória no ciclo respiratório, relação da

fase expiratória no ciclo respiratório, relação de fase respiratória total, ângulo de fase

e; para a saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio foi realizado o teste de

Shapiro-Wilk para testar a distribuição dos dados. Para as variáveis com distribuição

normal, aplicou-se o teste t de Student para amostras pareadas. Para as variáveis

com distribuição diferente da normal, aplicou-se o teste Wilcoxon. A variabilidade

intra-sujeito foi analisada por meio do coeficiente de variação (CV)73. Em todos os

testes estatísticos foi considerado um nível de significância α de 0,05. As análises

estatísticas foram realizadas no software Statistical Package for Social Sciences

(SPSS, Chicago, IL, USA) versão 13.0.

Oliveira,T.G Referências bibliográficas

36

CAPÍTULO 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MAHONEY,M.C.; COHEN,M.I.Effectiveness of developmental intervention in the neonatal intensive care unit: implications for neonatal physical therapy. Pediatr Phys Ther, v. 17, n.3, p. 194-208, 2005.

2. CAMERON,E.C.; MAEHLE,V.; REID,J.The effects of an early physical therapy intervention for very preterm, very low birth weight infants: a randomized controlled clinical trial. Pediatr Phys Ther, v. 17, n.2, p. 107-119, 2005.

3. MIYOSHI M. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. In: MYIOSHI M; KOPELMAN B.I. Clínica de perinatologia. São Paulo: Médica e Científica Ltda, 2001. p. 203-226.

4. MIYOSHI M; KOPELMAN BI. Surfactante:presente e futuro. In: MYIOSHI M; KOPELMAN B.I. Clínica de perinatologia. São Paulo: Médica e Científica Ltda, 2001. p. 227-246.

5. DOMINGUEZ SS; KOMIYAMA S. Cuidados fisioterápicos ao recém-nascido em ventilação mecânica. In: KOPELMAN B.I.; MYIOSHI M; GUINSBURG R Distúrbios Respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 527-541.

6. BERGESON PS; SHAW JC.Are infants really obligatory nasal breathers? Clin Pediatr (Phila), v. 40, n.10, p. 567-569, Oct. 2001.

7. POSTIAUX G. Principios generales de la fisioterapia respiratoria. In: POSTIAUX G Fisioterapia respiratoria en el niño. Espanha: McGrill, 1998. p. 123-135.

8. HELDT,G.P.Development of stability of the respiratory system in preterm infants. J Appl Physiol, v. 65, n.1, p. 441-444, July 1988.

9. HELDT G.P.; MCILROY M.B.Dynamics of chest wall in preterm infants. J Appl Physiol, v. 62, n.1, p. 170-174, Jan. 1987.

10. HELDT G.P.; MCILROY M.B.Distortion of chest wall and work of diaphragm in preterm infants. J Appl Physiol, v. 62, n.1, p. 164-169, Jan. 1987.

11. MORTOLA J.P. et al. Mechanical aspects of chest wall distortion. J Appl Physiol, v. 59, n.2, p. 295-304, Aug. 1985.


37

12. FLEMING PJ et al. The effects of abdominal loading on rib cage distortion in premature infants. Pediatrics, v. 64, n.4, p. 425-428, 1979.

13. PAPASTAMELOS C. et al. Developmental changes in chest wall compliance in infancy and early childhood. J Appl Physiol, v. 78, n.1, p. 179-184, Jan. 1995.

14. LICHTENSTEIN O. et al. Role of the diaphragm in chest wall mechanics. J Appl Physiol, v. 72, n.2, p. 568-574, Feb. 1992.

15. KOPELMAN BI; MIYOSHI M; GUINSBURG R. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. In: MIYOSHI M; GUINSBURG R; KOPELMAN BI Distúrbios respiratórios do período neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 63-74.

16. DE TROYER A.; ESTENNE,M.Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin Chest Med, v. 9, n.2, p. 175-193, June 1988.

17. PRECHTL H.F.The behavioural states of the newborn infant (a review). Brain Res, v. 76, n.2, p. 185-212, 16 Aug. 1974.

18. PARMELEE,A.H., JR. et al. Sleep states in premature infants. Dev Med Child Neurol, v. 9, n.1, p. 70-77, Feb. 1967.

19. BARROS M.C.M. Apnéia da prematuridade. In: KOPELMAN B.I.; MIYOSHI M.; GUINSBURG R Distúrbios Respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. p. 147-155.

20. SAHNI,R. et al. Body position, sleep states, and cardiorespiratory activity in developing low birth weight infants. Early Hum Dev, v. 54, n.3, p. 197-206, Apr. 1999.

21. HUTCHISON,A.A.; ROSS,K.R.; RUSSELL,G.The effect of posture on ventilation and lung mechanics in preterm and light-for-date infants. Pediatrics, v. 64, n.4, p. 429-432, Oct. 1979.

22. MIZUNO,K.; ITABASHI,K.; OKUYAMA,K.Effect of body position on the blood gases and ventilation volume of infants with chronic lung disease before and after feeding. Am J Perinatol, v. 12, n.4, p. 275-277, July 1995.

23. MIZUNO,K.; AIZAWA,M.Effects of body position on blood gases and lung mechanics of infants with chronic lung disease during tube feeding. Pediatr Int, v. 41, n.6, p. 609-614, Dec. 1999.


38

24. MAYNARD,V.; BIGNALL,S.; KITCHEN,S.Effect of positioning on respiratory synchrony in non-ventilated pre-term infants. Physiother Res Int, v. 5, n.2, p. 96-110, 2000.

25. LEIPALA,J.A. et al. Effect of posture on respiratory function and drive in preterm infants prior to discharge. Pediatr Pulmonol, v. 36, n.4, p. 295-300, Oct. 2003.

26. BJORNSON K.F. et al. The effect of body position on the oxygen saturation of ventilated preterm infants. Pediatric Physical Therapy, v. 4, n.3, p. 109-115, 1992.

27. CURLEY,M.A. et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA, v. 294, n.2, p. 229-237, 13 July 2005.

28. BALAGUER,A.; ESCRIBANO,J.; ROQUE,M.Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev, v. n.4, p. CD003668- 2006.

29. WELLS,D.A.; GILLIES,D.; FITZGERALD,D.A.Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children. Cochrane Database Syst Rev, v. n.2, p. CD003645- 2005.

30. MARTIN,R.J. et al. Vulnerability of respiratory control in healthy preterm infants placed supine. J Pediatr, v. 127, n.4, p. 609-614, 1995.

31. HEIMLER,R. et al. Effect of positioning on the breathing pattern of preterm infants. Arch Dis Child, v. 67, n.3, p. 312-314, Mar. 1992.

32. HAND,I.L.; NOBLE,L.; GEISS,D.The effects of positioning on the Hering-Breuer reflex in the preterm infant. Pediatr Pulmonol, v. 42, n.1, p. 37-40, Jan. 2007.

33. MASTERSON,J.; ZUCKER,C.; SCHULZE,K.Prone and supine positioning effects on energy expenditure and behavior of low birth weight neonates. Pediatrics, v. 80, n.5, p. 689-692, Nov. 1987.

34. WOLFSON,M.R. et al. Effect of position on the mechanical interaction between the rib cage and abdomen in preterm infants. J Appl Physiol, v. 72, n.3, p. 1032-1038, Mar. 1992.


39

35. ADAMS,J.A.; ZABALETA,I.A.; SACKNER,M.A.Comparison of supine and prone noninvasive measurements of breathing patterns in fullterm newborns. Pediatr Pulmonol, v. 18, n.1, p. 8-12, July 1994.

36. ANTUNES L.C.O.; RUGOLO L.M.S.S.; CROCCI A.J.Efeito da posição do prematuro no desmame da ventilação mecânica. Jornal De Pediatria, v. 79, n.3, p. 239-244, 2003.

37. MEZZACAPA M.A.M.; GOULART L.M.; BRUNELLI M.M.C.Influência dos decúbitos dorsal e ventral na monitorização do pH esofágico em recém-nascidos de muito baixo peso. Arquivos De Gastroenterologia, v. 41, n.4, p. 42-48, 2004.

38. REHAN,V.K. et al. Effects of the supine and prone position on diaphragm thickness in healthy term infants. Arch Dis Child, v. 83, n.3, p. 234-238, Sept. 2000.

39. ELDER,D.E.; CAMPBELL,A.J.; DOHERTY,D.A.Prone or supine for infants with chronic lung disease at neonatal discharge? J Paediatr Child Health, v. 41, n.4, p. 180-185, Apr. 2005.

40. BHAT,R.Y. et al. Survey of sleeping position recommendations for prematurely born infants on neonatal intensive care unit discharge. Eur J Pediatr, v. 162, n.6, p. 426-427, June 2003.

41. HORNE,R.S. et al. Effects of age and sleeping position on arousal from sleep in preterm infants. Sleep, v. 25, n.7, p. 746-750, 1 Nov. 2002.

42. KROUS,H.F. et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics, v. 114, n.1, p. 234-238, July 2004.

43. VERNACCHIO,L. et al. Sleep position of low birth weight infants. Pediatrics, v. 111, n.3, p. 633-640, Mar. 2003.

44. HUNT,C.E.; HAUCK,F.R.Sudden infant death syndrome. CMAJ, v. 174, n.13, p. 1861-1869, 20 June 2006.

45. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSTask Force on Infant Positioning and SIDS: Positioning and SIDS. Pediatrics, v. 89, n.6, p. 1120-1126, June 1992.


40

46. LEVY,J. et al. Prone versus supine positioning in the well preterm infant: effects on work of breathing and breathing patterns. Pediatr Pulmonol, v. 41, n.8, p. 754-758, Aug. 2006.

47. KASSIM,Z. et al. Sleeping position, oxygen saturation and lung volume in convalescent, prematurely born infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, v. 92, n.5, p. F347-F350, Sept. 2007.

48. WORLD HEALTH ORGANIZATION.Pregnancy, chilbirth and puerperium. World Health Organization, v. n.XV, 2007.

49. KEENE,D.J.; WIMMER,J.E., JR.; MATHEW,O.P.Does supine positioning increase apnea, bradycardia, and desaturation in preterm infants? J Perinatol, v. 20, n.1, p. 17-20, Jan. 2000.

50. BLOMM,R.S.; CROPLEY,C.; AMERICAN HEART ASSOCIATION; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Passos iniciais na reanimação. In: AMERICAN HEART ASSOCIATION; AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Manual de reanimação neonatal. São Paulo: 1996. p. 69-119.

51. KONNO,K.; MEAD,J.Measurement of the separate volume changes of rib cage and abdomen during breathing. J Appl Physiol, v. 22, n.3, p. 407-422, Mar. 1967.

52. AGOSTONI,E.; MOGNONI,P.Deformation of the chest wall during breathing efforts. J Appl Physiol, v. 21, n.6, p. 1827-1832, Nov. 1966.

53. CHADHA,T.S. et al. Validation of respiratory inductive plethysmography using different calibration procedures. Am Rev Respir Dis, v. 125, n.6, p. 644-649, June 1982.

54. TOBIN,M.J. et al. Breathing patterns. 1. Normal subjects. Chest, v. 84, n.2, p. 202-205, Aug. 1983.

55. GRIMBY,G.; GOLDMAN,M.; MEAD,J.Respiratory muscle action inferred from rib cage and abdominal V-P partitioning. J Appl Physiol, v. 41, n.5 Pt. 1, p. 739-751, Nov. 1976.

56. VERSCHAKELEN,J.A.; DEMEDTS,M.G.Normal thoracoabdominal motions. Influence of sex, age, posture, and breath size. Am J Respir Crit Care Med, v. 151, n.2 Pt 1, p. 399-405, Feb. 1995.


41

57. SPRINGER,C. et al. Comparison of respiratory inductance plethysmography with thoracoabdominal compression in bronchial challenges in infants and young children. Am J Respir Crit Care Med, v. 154, n.3 Pt 1, p. 665-669, Sept. 1996.

58. MAYER,O.H. et al. Respiratory inductance plethysmography in healthy 3- to 5-year-old children. Chest, v. 124, n.5, p. 1812-1819, Nov. 2003.

59. PARREIRA V.F. et al. Avaliação do volume corrente e da configuração toracoabdominal durante o uso de espirômetros de incentivo a volume e a fluxo, em sujeitos saudáveis:influência da posição corporal. Revista Brasileira De Fisioterapia, São Carlos, v. 8, n.1, p. 45-51, 2004.

60. WARREN,D.W.; HINTON,V.A.; HAIRFIELD,W.M.Measurement of nasal and oral respiration using inductive plethysmography. Am J Orthod, v. 89, n.6, p. 480-484, June 1986.

61. KICIMAN,N.M. et al. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs. Pediatr Pulmonol, v. 25, n.3, p. 175-181, Mar. 1998.

62. LOCKE,R. et al. Effect of nasal CPAP on thoracoabdominal motion in neonates with respiratory insufficiency. Pediatr Pulmonol, v. 11, n.3, p. 259-264, 1991.

63. MUSANTE,G. et al. Proportional assist ventilation decreases thoracoabdominal asynchrony and chest wall distortion in preterm infants. Pediatr Res, v. 49, n.2, p. 175-180, Feb. 2001.

64. ADAMS,J.A. et al. Tidal volume measurements in newborns using respiratory inductive plethysmography. Am Rev Respir Dis, v. 148, n.3, p. 585-588, Sept. 1993.

65. DUFFTY,P. et al. Respiratory induction plethysmography (Respitrace): an evaluation of its use in the infant. Am Rev Respir Dis, v. 123, n.5, p. 542-546, May 1981.

66. WILKES,D.L. et al. Evaluation of respiratory inductive plethysmography in infants weighing less than 1,500 grams. Am Rev Respir Dis, v. 136, n.2, p. 416-419, Aug. 1987.

67. WARREN,R.H.; ALDERSON,S.H.Breathing patterns in infants utilizing respiratory inductive plethysmography. Chest, v. 89, n.5, p. 717-722, May 1986.


42

68. BROOKS,L.J. et al. Assessment of tidal volume over time in preterm infants using respiratory inductance plethysmography. Pediatr Pulmonol, v. 23, n.6, p. 429-433, June 1997.

69. ALLEN,J.L. et al. Thoracoabdominal asynchrony in infants with airflow obstruction. Am Rev Respir Dis, v. 141, n.2, p. 337-342, Feb. 1990.

70. NON-INVASIVE MONITORING SYSTEMSOperation manual for health care practitioners. Miami, v. p. 1-45, 2001.

71. MOTTO,A.L. et al. Automated estimation of the phase between thoracic and abdominal movement signals. IEEE Trans Biomed Eng, v. 52, n.4, p. 614-621, Apr. 2005.

72. DOWNS,J.A.; STOCKS,J.Effect of neck rotation on the timing and pattern of infant tidal breathing. Pediatr Pulmonol, v. 20, n.6, p. 380-386, Dec. 1995.

73. MUNRO,B.H. Statistics methods for health care research. 5. ed.: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.

Oliveira,T.G Artigo

43

CAPÍTULO 4: PRONO OU SUPINO: QUAL É O POSICIONAMENTO MAIS

BENÉFICO PARA O MOVIMENTO TORACOABDOMINAL DE RECÉM-

NASCIDOS PRÉ-TERMOS PÓS-SÍNDROME DO DESCONFORTO

RESPIRATÓRIO?1

Objetivo: Avaliar a influência das posições prono e supino em recém-nascidos pré-termos,

em respiração espontânea, no estado de sono rapid eyes moviment, pós-síndrome do

desconforto respiratório sobre as variáveis do padrão respiratório, do movimento

toracoabdominal e da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2). Materiais e

Métodos: foram estudados 12 prematuros, nas duas posições, em ordem randomizada. A

coleta de dados ocorreu entre novembro de 2007 e julho de 2008. A pletismografia

respiratória por indutância foi utilizada para avaliação do padrão respiratório (volume

corrente, freqüência respiratória, ventilação minuto, fluxo inspiratório médio) e do movimento

toracoabdominal (índice de trabalho respiratório-LBI, relação de fase inspiratória no ciclo

respiratório-PhRIB, relação de fase expiratória no ciclo respiratório-PhREB, relação de fase

total respiratória-PhRTB e ângulo de fase-PhAng). A oximetria de pulso registrou a SpO2 e a

observação comportamental, o estado de sono. Os testes t de Student para amostras pareadas

ou Wilcoxon foram utilizados na análise estatística, p < 0,05 foi considerado significativo. O

estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Resultados: Houve

diminuição significativa de LBI, PhRIB, PhREB e PhRTB na posição prono. Não houve

diferença significativa entre as posições nas variáveis do padrão respiratório, na SpO2 e no

PhAng. Conclusão: a posição prono sugere melhora do sincronismo toracoabdominal, sem

alterar o padrão respiratório e a SpO2.

Palavras-chave: decúbito ventral, decúbito dorsal, recém-nascido, síndrome do desconforto

respiratório.

Título para as páginas: Prono ou supino: qual o posicionamento mais benéfico para

prematuros?

1 Autores: Oliveira, Trícia G., Parreira, Verônica F., Rego, Maria A.S., Pereira, Nadja C., Vaz, Lorena O., França, Danielle C. A ser enviado para a Revista Brasileira de Fisioterapia. http://www.ufscar.br/rbfisio/arquivos/versao_portugues.doc

Oliveira,T.G Artigo

44

ABSTRACT

Prone or supine: which is the most beneficial position for thoracoabdominal motion in

preterm newborn post-respiratory distress syndrome?

Aim: Assess the influence of prone and supine positions in preterm newborns (PTN),

breathing spontaneously, in rapid eyes moviment sleep state, post-respiratory distress

syndrome among breathing pattern, thoracoabdominal motion variables and transcutaneous

oxygen saturation (SpO2). Methods: 12 PTN were studied in both positions, randomized

alocation. Respiratory inductive plethysmography was used to evaluate breathing pattern

(tidal volume, respiratory rate, minute ventilation, mean inspiratory flow) and

thoracoabdominal motion (labor breathing index-LBI, phase relation in inspiratory breathing-

PhRIB, phase relation in expiratory breathing-PhREB, phase relation in total breathing –

PhRTB and phase angle-PhAng). Pulse oximetry recorded SpO2 and behavior observation,

sleep state. Student – t test for pared samples or Wilcoxon test were used for statistical

analysis, a p value < 0.05 was considered significant. Study was approved by Institution’s

Ethics Committee. Results: Significative reduction of LBI, PhRIB, PhREB and PhRTB in

prone. There were not significative differences in breathing pattern variables, in SpO2 neither

in phase angle among positions. Conclusion: PTN showed reduction in thoracoabdominal

asynchrony parameters in prone, suggesting thoracoabdominal synchrony improvement,

without differences in breathing pattern and in SpO2.

Key-words: prone position, supine position, newborn, respiratory distress syndrome.

Oliveira,T.G Artigo

45

INTRODUÇÃO

A configuração e a complacência da parede torácica do recém-nascido (RN) colocam

seu sistema respiratório em franca desvantagem mecânica em relação ao dos adultos1;2. Os

arcos costais mais horizontalizados conferem um formato mais arredondado à parede torácica

ao invés do elíptico como observado em adultos, o que altera a relação comprimento-tensão

dos músculos inseridos no gradil costal, como os intercostais e o diafragma3;4. A diminuição

da zona de aposição diafragmática compromete a capacidade de gerar força desse músculo e,

com isso, a estabilidade da parede torácica3;5. Quanto à complacência, os arcos costais

encontram-se pouco mineralizados, constituídos principalmente por tecido cartilaginoso,

resultando em uma alta complacência da parede torácica. Isto oferece pouca estabilidade às

diferentes forças de distorção, principalmente as resultantes de alterações da pressão

intratorácica2-4;6.

A pressão abdominal também exerce influência na distorção da parede torácica em

prematuros é. Estudos anteriores mostraram que o encurtamento do diafragma tende a alterar

o volume abdominal, reduzindo ainda mais a estabilidade do gradil costal e o volume corrente

o que contribui para o aumento da distorção da parede torácica. Esta distorção pode ser vista

no movimento respiratório assincrônico3;6;7. Assim, especula-se que também haja aumento do

trabalho diafragmático, resultando em aumento do trabalho respiratório e maior gasto

energético6-8.

Os estados de sono também interferem no trabalho do sistema respiratório, que podem

ser definidos por meio da observação comportamental. Dentre estes estados previamente

definidos por Prechtl destacam-se o estado 1 chamado sono quieto ou non rapid eyes

movement (NREM), caracterizado por olhos fechados, respiração regular, sem movimentos e

o estado 2 denominado sono ativo ou rapid eyes movement (REM) descrito como olhos

fechados, respiração irregular, pequenos movimentos, no qual o recém-nascido pré-termo

Oliveira,T.G Artigo

46

(RNPT) passa 90% do tempo em que está dormindo9;10. Outros estudos sobre a influência dos

estados de sono no sistema respiratório mostraram que o sono REM também influencia a

resposta à hipóxia, com diminuição da ventilação; menor sensibilidade ao dióxido de carbono

(CO2) e diminuição do reflexo de Hering – Breuer11;12.

A combinação destes fatores pode resultar em movimentos paradoxais da parede

torácica, reduzindo ainda mais a eficiência do movimento do diafragma, aumentando o

trabalho deste músculo e tornando-o inapto em situações de aumento de demanda

ventilatória2;3;5;6.

Estudos anteriores mostraram que o posicionamento pode melhorar parâmetros

respiratórios, como: saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio, volume corrente,

freqüência respiratória e sincronismo toracoabdominal13-16. Contudo, questiona-se ainda os

reais benefícios das posições prono e supino em RN a termo e pré-termos17-20.

A literatura aponta que a posição prono em detrimento da posição supino pode

apresentar alguns benefícios, como: redução do número de apnéias centrais21, melhora do

reflexo de Hering-Breuer22, menor gasto energético23, melhora do sincronismo

toracoabdominal15;24;25, menor necessidade de reintubação de RNPT em desmame de

ventilação mecânica17 e redução dos episódios de refluxo gastroesofágico; sendo, assim,

adotada nas unidades de terapia intensiva neonatais26. Porém esta posição encontra-se

fortemente associada à síndrome de morte súbita infantil não sendo recomendada para RN a

termo sadios27-29.

Dentro deste contexto, o objetivo deste estudo foi o de avaliar a influência dos

posicionamentos prono e supino em recém – nascidos pré-termo, em respiração espontânea,

no estado de sono REM, pós-síndrome do desconforto respiratório sobre as variáveis do

padrão respiratório, do movimento toracoabdominal e da saturação periférica da hemoglobina

pelo oxigênio.

Oliveira,T.G Artigo

47

MATERIAIS E MÉTODOS

Amostra

O cálculo amostral que foi realizado com todas as variáveis do padrão respiratório e do

movimento toracoabdominal para um poder estatístico de 80% e um nível de significância de

0,05 mostrou um valor de 12 recém-nascidos. Este número foi atingido e assim, participaram

desse estudo quase-experimental com medidas repetidas 12 RNPT, recrutados na unidade de

cuidados progressivos neonatais de um hospital universitário. Os critérios de inclusão foram:

idade gestacional ao nascimento entre 28 e 36 semanas; não apresentar malformações

congênitas, como gastrosquise, onfalocele e/ou mielomeningocele30, e nem condições clínicas

ou cirúrgicas que impossibilitassem os posicionamentos estudados; apresentar estabilidade

clínica definida como respiração espontânea, em ar ambiente ou oxigenoterapia com fração

inspirada de oxigênio inferior a 0,40 por um período superior a 72 horas; pós-síndrome do

desconforto respiratório, definida por critérios radiológicos (infiltrado reticulogranular difuso)

e clínicos (sinais de insuficiência respiratória, como: taquipnéia, retrações da caixa torácica,

gemidos e cianose); ter peso superior a 1000 gramas, no momento do estudo. O critério de

exclusão foi a impossibilidade de manutenção de qualquer um dos posicionamentos por

intercorrência clínica. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição

(ETIC 381/07) e todos os pais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Instrumentos de medida

A pletismografia respiratória por indutância (PRI) foi utilizada para medida das

variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal. A PRI é um instrumento

que possibilita realizar medidas de forma não invasiva introduzida por M. Cohn, em 1978, de

acordo com o princípio de Konno e Mead descrito em 196731. Esta técnica realiza o estudo da

ventilação pulmonar baseando-se nas alterações da área de secção transversa ocorridas na

Formatado

Oliveira,T.G Artigo

48

caixa torácica (CT) e no abdômen (AB), captadas por transdutores inseridos em faixas de

teflon que são posicionadas na circunferência da CT, na axila, e na circunferência do AB, na

região da cicatriz umbilical32. Estas faixas são conectadas ao pletismógrafo para aquisição dos

sinais correspondentes ao deslocamento da CT, do AB e da somatória dos dois

deslocamentos, ou seja, volume corrente. Este traçado escalar é convertido por meio de um

software em um traçado de Lissajous, no caso da pletismografia em uma curva de Konno-

Mead (eixo x-y) para análise dos componentes de volume e de tempo do padrão respiratório e

do movimento toracoabdominal33-36. A calibração do aparelho foi feita de forma automática

por meio do Quantitative Diagnostic Calibration (QDC)25;37-40 utilizando-se um volume

corrente estimado de 6 a 8 ml/kg, conforme previamente descrito por Wilkes et al41.

A medida da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) foi realizada

por meio da oximetria de pulso (Dixtal, Oxypleth®,DX2405, Manaus, AM, Brasil).

Variáveis analisadas

As seguintes variáveis de cada ciclo respiratório foram analisadas em uma base de

ciclo por ciclo: volume corrente (Vc), freqüência respiratória (FR), ventilação minuto (VE),

fluxo inspiratório médio (Vc/Ti), índice de trabalho respiratório (LBI), ângulo de fase

(PhAng), SpO2, relação de fase inspiratória no ciclo respiratório (PhRIB - expressa a

percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB durante a fase

inspiratória do ciclo respiratório), relação de fase expiratória no ciclo respiratório (PhREB -

expressa a percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB

durante a fase expiratória do ciclo respiratório), relação de fase respiratória total (PhRTB -

expressa a percentagem de concordância entre a direção dos movimentos da CT e do AB

durante todo o ciclo respiratório). Se esta percentagem for de 0%, há sincronia perfeita;

enquanto 100% indica assincronia total. Após a realização de 30 minutos de registro, foram

selecionados traçados estáveis com pelo menos 10 ciclos respiratórios consecutivos. O

Formatado

Oliveira,T.G Artigo

49

programa RespiEvents 5.2® (NIMS, Miami, Fl, USA) foi utilizado para analisar as variáveis do

padrão respiratório e o LBI, enquanto o software MatLab® (MathWorks Inc, Natick, MA,

USA) analisou as demais variáveis do movimento toracoabdominal.

Procedimentos

Inicialmente, extraiu-se do prontuário os dados relativos a caracterização da amostra.

Cerca de 60 minutos após a dieta ocorreu o sorteio por meio de envelopes lacrados da

seqüência de posicionamentos (prono – supino ou supino – prono). Seguiu-se a colocação das

faixas de teflon, de tamanho adequado para prematuros, na superfície torácica e abdominal,

ou seja, na axila e na altura da cicatriz umbilical, respectivamente, fixadas com pedaços de

fita (Micropore® 3M). Logo após, o neonato foi colocado na 1ª posição randomizada e as

faixas foram conectadas aos cabos do equipamento. Foram registrados os dados vitais e o

estado comportamental; o equipamento foi ligado, dando início à calibração, que durou cerca

de cinco minutos. Seguiu-se um período de 30 minutos de coleta na mesma posição. Logo

após o armazenamento dos dados coletados na 1ª posição, o equipamento foi desligado, cabos

desconectados e, seguiu-se o 2ª posicionamento randomizado, no qual todos os procedimentos

realizados na 1ª posição foram repetidos.

As variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal foram avaliadas

simultaneamente em cada recém-nascido nas posições estudadas. Na posição prono, os

prematuros foram posicionados sobre um rolo de tecido e circundado por outro rolo para

garantir a semi-flexão dos quadris e dos joelhos. Na posição supino, os recém-nascidos foram

posicionados com um rolo ao redor do corpo, passando embaixo dos joelhos também para

garantir a semi-flexão de quadris e joelhos e a adução dos quadris15. Para reduzir a influência

da posição do pescoço na mecânica ventilatória, a cabeça foi virada para o lado direito em

ambos os posicionamentos42.

Oliveira,T.G Artigo

50

Análise estatística

Os dados estão apresentados como medidas de tendência central e dispersão. Para

testar a hipótese de normalidade de cada variável foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Para a

comparação das variáveis com distribuição normal foi utilizado o teste t de Student para

amostras pareadas e para as que não tiveram distribuição normal, o teste Wilcoxon. Em todos

os testes estatísticos foi considerado um nível de significância α de 0,05. A variabilidade

intra-sujeito foi analisada por meio do coeficiente de variação (CV)43. As análises estatísticas

foram realizadas no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL,

USA) versão 13.0.

RESULTADOS

Foram selecionados 12 recém-nascidos pré-termo de 14 elegíveis. Dois deles foram

transferidos da unidade de cuidados progressivos neonatais antes da data prevista para coleta,

e, portanto, não foram estudados. No neonato número 1, não há dados do padrão respiratório

em supino, pois o aparelho não foi calibrado para esta posição e estas variáveis dependem de

calibração de volume, não sendo analisados, portanto, seus dados de padrão respiratório. A

coleta de dados ocorreu entre novembro de 2007 e julho de 2008.

Todos os recém-nascidos receberam uma dose de surfactante exógeno durante o

período de ventilação mecânica e foram estudados dentro de suas incubadoras previamente

aquecidas com a média da temperatura ajustada em 33,58° C. O estudo ocorreu em torno do

14° dia de vida, quando já se encontravam clinicamente estáveis, atendendo aos critérios de

inclusão.

Um total de 9167 ciclos respiratórios foi analisado, destes 6349 foram relativos à

posição prono e 2818 à posição supino. Dos 30 minutos de traçado registrado em cada

posição, analisaram-se todos os períodos que apresentaram mais do que 10 ciclos respiratórios

consecutivos aceitáveis. A média de ciclos analisados por recém-nascido foi de 819 ± 541.

Oliveira,T.G Artigo

51

A tabela 1 apresenta os dados demográficos, antropométricos e outras características

dos 12 recém-nascidos estudados. A estratificação dos dados de idade gestacional (IG) ao

nascimento mostrou sete recém-nascidos com IG inferior a 32 semanas. Com relação ao peso,

apenas dois nasceram com extremo baixo peso, pesando menos do que 1000 gramas. Quanto

ao tipo de parto, houve predominância do parto cesáreo (8 neonatos) em detrimento ao

vaginal. Dois recém-nascidos faziam uso de oxigenoterapia por cateter nasal a 0,5 l/min.

Inserir tabela 1 neste local

A tabela 2 mostra os dados relativos ao padrão respiratório e ao movimento

toracoabdominal dos recém-nascidos nas posições prono e supino. Não foi observada

diferença significativa em nenhuma das variáveis do padrão respiratório: Vc (p=0,101); FR

(p=0,105); VE (p=0,544), Vc/Ti (p=0,655) e no ângulo de fase (p=0,291). Foi observada

redução significativa das seguintes variáveis do movimento toracoabdominal na posição

prono: LBI (p=0,001); PhRIB (p=0,000); PhREB (p=0,000) e PhRTB (p=0,000).


Em relação a SpO2 não foi observada diferença significativa entre as posições prono e

supino, respectivamente 95,10±0,65 versus 93,44±0,74; p=0,084.

As variáveis do padrão respiratório e o LBI apresentaram maior variabilidade na

posição supino, enquanto as demais variáveis do movimento toracoabdominal mostraram

maior variabilidade na posição prono, como mostrado na tabela 3.


As variáveis PhRIB, PhREB e PhRTB apresentaram coeficiente de variação (CV =

DP/Média) muito discrepante nas posições estudadas, conforme evidenciado na tabela

anterior. Foi feita uma transformação radicial destes dados que confirmou a redução

significativa destas variáveis em prono. Estes dados estão apresentados na tabela 4.


Oliveira,T.G Artigo

52

DISCUSSÃO

Os principais resultados deste estudo foram: 1) A posição prono influenciou o

movimento toracoabdominal, reduzindo significativamente os valores de LBI, PhRIB, PhREB

e PhRTB; 2) Não houve diferença significativa nas variáveis do padrão respiratório quando as

posições prono e supino foram comparadas assim como no ângulo de fase e na saturação

periférica de oxigênio pela hemoglobina.

O estudo de Adams e Zabaleta25 com neonatos a termo também mostrou redução

significativa nos valores de LBI, no estado de sono REM, na posição prono. Em nosso estudo,

o valor de LBI em prono foi de 1,18 ± 0,12; enquanto no de Adams e Zabaleta foi de 1,3 ±

0,4. Esta diferença ocorreu provavelmente pela população estudada ser de RNPT, com uma

caixa torácica mais complacente que apresentou maior estabilização em prono. De acordo

com estes autores, quanto maior a distorção da caixa torácica melhor o resultado quando a

mesma é estabilizada, refletindo melhora da coordenação toracoabdominal.

Esta coordenação também pode ser avaliada por meio das relações de fase (PhRIB,

PhREB e PhRTB), previamente registradas em adultos saudáveis. Dentro do nosso

conhecimento, não há estudos em prematuros que avaliaram estas variáveis. A redução

significativa dos valores de PhRIB, PhREB e PhRTB na posição prono mostra a influência

positiva na coordenação toracoabdominal. Segundo Wolfson et al.24, este achado estaria

relacionado com alterações na mecânica da parede torácica. Os mecanismos envolvidos

incluiriam primeiramente a influência da ação direta da gravidade no diafragma, aumentando

sua área de aposição na parede torácica anterior e, com isso, a eficiência mecânica deste

músculo. Somado a isto, o deslocamento axial da caixa torácica, também por ação direta da

gravidade, aumentaria a tensão passiva dos músculos do gradil costal, auxiliando a

estabilização da parede torácica anterior durante a inspiração.

Oliveira,T.G Artigo

53

Além disso, alguns estudos especularam que a posição prono também promoveria o

aumento da carga abdominal, com conseqüente aumento da pressão abdominal. Isto

aumentaria a área de aposição do diafragma, contribuindo para a estabilização da caixa

torácica inferior2;6. Porém, para testar esta hipótese seria necessário utilizar algum

instrumento de manometria abdominal.

Os achados relativos às variáveis do padrão respiratório estão em acordo com estudos

anteriores24;44 que também não encontraram diferença significativa entre os posicionamentos

prono e supino. Porém, em outros estudos foi observado um aumento significativo do Vc e

redução significativa da FR na posição prono. É possível que esta controversia de resultados

esteja relacionada com a influência da ventilação mecânica e da dependência de oxigênio dos

prematuros destes estudos13;16, diferente dos nossos recém-nascidos que se encontravam em

respiração espontânea e sem dependência de oxigênio. A outra variável do padrão respiratório

analisada o fluxo inspiratório médio, também não diferiu entre os posicionamentos. Isto era

esperado tendo em vista que o volume corrente não alterou significativamente; indicando,

assim, que a estimulação do centro respiratório não diferiu entre as posições. O estudo de

Adams e Zabaleta25, com RN a termo encontrou aumento significativo deste parâmetro em

prono, com aumento também significativo do Vc sem alteração no tempo inspiratório.

Provavelmente devido a sua população constituir-se de recém-nascidos mais maduros,

nascidos a termo.

Neste estudo não foi observada diferença significativa nos níveis de saturação da

hemoglobina pelo oxigênio em função do posicionamento. Isto corrobora os achados de

alguns autores15;17;30;45 e difere dos resultados observados em outros estudos que

demonstraram melhora significativa da SpO2 em RNPT na posição prono20;44;46. Estes estudos

avaliaram recém-nascidos em ventilação mecânica ou sua amostra era constituída, em sua

maioria, por dependentes de oxigênio. Na meta análise de Wells47, foi também encontrado

Oliveira,T.G Artigo

54

aumento significativo desta variável nos oito estudos que a analisaram, porém, foi ponderado

que os mesmos apresentavam heterogeneidade em sua metodologia, concluindo que há

evidências da melhora da SpO2 a curto prazo em RNPT mecanicamente ventilados na posição

prono, conforme embasado também pela revisão sistemática de Balaguer19;47.

A variável do movimento toracoabdominal mais relatada na literatura é o ângulo de

fase15;24;48. Na maioria dos estudos este ângulo é calculado a partir da razão da excursão do

abdomên na excursão média da caixa torácica pela excursão máxima do abdomên. Esta

análise é tradicionalmente baseada na avaliação de formas de ondas sinusoidais produzindo

curvas elípticas. Como os movimentos da parede torácica do recém-nascido não são

perfeitamente sinusoidais e as figuras de Lissajous correspondentes não são perfeitamente

elípticas, o termo ângulo de fase pode ser considerado uma aproximação. Por isto, resolvemos

utilizar outra forma de cálculo desta variável que independe da morfologia. O cálculo a partir

da tangente inversa da curva da linha de regressão independe das contribuições relativas ou

absolutas dos sinais da caixa torácica e do abdomên, fornecendo informação quantitativa de

assincronia toracoabdominal15. Em nosso estudo, não houve diferença significativa do ângulo

de fase em relação aos posicionamentos. Estes achados estão de acordo com os resultados de

Levy et al.48 que investigaram o ângulo de fase e o trabalho respiratório de forma indireta por

meio da pletismografia respiratória por indutância e da manometria esofágica, mostrando não

haver diferença significativa entre os posicionamentos com relação a essas duas variáveis.

Alguns aspectos metodológicos merecem ser ressaltados. Alguns autores que

analisaram a influência do posicionamento na função respiratória de RNPT escolheram

avaliar um número selecionado de ciclos respiratórios. Allen et al.49, examinaram apenas

períodos de respirações consistentemente reprodutíveis, na fase de sono NREM; Wolfson et

al.24, analisaram um mínimo de 10 ciclos respiratórios, também em sono NREM determinado

por observação comportamental) 24;49;50. Maynard et al.15 estudaram 20 minutos de registro,

Oliveira,T.G Artigo

55

independente do estado comportamental do neonato, no entanto, sem reportar qual o número

de ciclos analisados. No presente estudo, foram analisados 30 minutos de registro em cada

posição, com um mínimo de dez ciclos respiratórios consecutivos aceitáveis. Considerando as

duas posições, 9167 ciclos respiratórios foram analisados. Dentro do nosso conhecimento,

este é o maior número de ciclos respiratórios analisados relatado na literatura. Cabe ressaltar

que na posição prono o número de ciclos analisados foi 225 % maior do que na posição

supino. Considerando que o critério de definição da seleção dos ciclos foi a presença de pelo

menos 10 ciclos consecutivos em um traçado estável, pode-se especular que na posição prono

houve maior estabilidade do traçado refletindo maior estabilidade do padrão respiratório e do

movimento toracoabdominal. Nenhum período de apnéia foi observado durante o período de

registro em nenhuma das posições estudadas. Apesar do período estudado ter sido pequeno,

ousamos hipotetizar que o mecanismo envolvido na associação entre a síndrome de morte

súbita infantil e a posição prono não envolve o movimento toracoabdominal, mas outros

fatores que ainda precisam ser melhor elucidados.

A escolha do estado comportamental para análise foi direcionada pela predominância

do sono REM no prematuro, citado como responsável por cerca de 90% de seu tempo de

sono. Assim, os achados deste estado de sono seriam os mais relevantes.

A população estudada foi constituída por RNPT pós - SDR, pela alta prevalência desta

síndrome em prematuros, cerca de 50%.

Outra questão metodológica que merece destaque é a calibração automática pelo QDC

em cada posição apesar de estudos anteriores mostrarem que a calibração em apenas uma

posição seria suficiente, desde que o estado comportamental do neonato fosse mantido25;41.

Consideramos que isto poderia ser uma fonte de erro tendo em vista que nossa população foi

constituída por RNPT que alteraram seu estado comportamental durante o período do estudo.

Vale ressaltar também, que foi feita uma randomização da seqüência de posicionamentos,

Oliveira,T.G Artigo

56

com o intuito de evitar sobreposição da influência de uma posição sobre a outra. Outro

cuidado foi a não inclusão de prematuros extremos. Apesar do aumento do nascimento e da

sobrevida de recém-nascidos com idade gestacional inferior a 28 semanas, não há estudos que

mostrem a acurácia da pletismografia respiratória por indutância para medida de volumes

nesta sub-população.

Concluindo, os resultados deste trabalho sugerem que o posicionamento em prono

melhorou o sincronismo toracoabdominal, sem influenciar o padrão respiratório e a saturação

periférica da hemoglobina pelo oxigênio.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Heldt GP. Development of stability of the respiratory system in preterm infants. J

Appl.Physiol 1988;65:441-44.

2. Heldt G.P., McIlroy M.B. Dynamics of chest wall in preterm infants. J Appl.Physiol 1987;62:170-74.

3. Heldt G.P., McIlroy M.B. Distortion of chest wall and work of diaphragm in preterm infants. J Appl.Physiol 1987;62:164-69.

4. Mortola J.P., Saetta M., Fox G., Smith B., Weeks S. Mechanical aspects of chest wall distortion. J Appl.Physiol 1985;59:295-304.

5. Papastamelos C., Panitch H.B., England S.E., Allen J.L. Developmental changes in chest wall compliance in infancy and early childhood. J Appl.Physiol 1995;78:179-84.

6. Fleming PJ, Muller NL, Bryan MH, Bryan AC. The effects of abdominal loading on rib cage distortion in premature infants. Pediatrics 1979;64:425-28.

7. De Troyer A., Estenne M. Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin Chest Med 1988;9:175-93.

8. Dominguez SS, Komiyama S. Cuidados fisioterápicos ao recém-nascido em ventilação mecânica. In: Kopelman B.I., Myioshi M, Guinsburg R, editors. Distúrbios Respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 527-41.

9. Prechtl H.F. The behavioural states of the newborn infant (a review). Brain Res. 1974;76:185-212.

10. Parmelee AH, Jr., Wenner WH, Akiyama Y, Schultz M, Stern E. Sleep states in premature infants. Dev Med Child Neurol 1967;9:70-77.

Oliveira,T.G Artigo

57

11. Lichtenstein O., Ben-Haim SA, Saidel GM, Dinnar U. Role of the diaphragm in chest wall mechanics. J Appl.Physiol 1992;72:568-74.

12. Barros M.C.M. Apnéia da prematuridade. In: Kopelman B.I., Miyoshi M., Guinsburg R, editors. Distúrbios Respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 147-55.

13. Mizuno K, Itabashi K, Okuyama K. Effect of body position on the blood gases and ventilation volume of infants with chronic lung disease before and after feeding. Am.J Perinatol. 1995;12:275-77.

14. Mizuno K, Aizawa M. Effects of body position on blood gases and lung mechanics of infants with chronic lung disease during tube feeding. Pediatr.Int. 1999;41:609-14.

15. Maynard V, Bignall S, Kitchen S. Effect of positioning on respiratory synchrony in non-ventilated pre-term infants. Physiother.Res.Int. 2000;5:96-110.

16. Leipala JA, Bhat RY, Rafferty GF, Hannam S, Greenough A. Effect of posture on respiratory function and drive in preterm infants prior to discharge. Pediatr Pulmonol. 2003;36:295-300.

17. Antunes L.C.O., Rugolo L.M.S.S., Crocci A.J. Efeito da posição do prematuro no desmame da ventilação mecânica. Jornal de Pediatria 2003;79:239-44.

18. Rehan VK, Nakashima JM, Gutman A, Rubin LP, McCool FD. Effects of the supine and prone position on diaphragm thickness in healthy term infants. Arch.Dis.Child 2000;83:234-38.

19. Balaguer A, Escribano J, Roque M. Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2006;CD003668.

20. Kassim Z, Donaldson N, Khetriwal B, Rao H, Sylvester K, Rafferty GF et al. Sleeping position, oxygen saturation and lung volume in convalescent, prematurely born infants. Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F347-F350.

21. Heimler R, Langlois J, Hodel DJ, Nelin LD, Sasidharan P. Effect of positioning on the breathing pattern of preterm infants. Arch.Dis.Child 1992;67:312-14.

22. Hand IL, Noble L, Geiss D. The effects of positioning on the Hering-Breuer reflex in the preterm infant. Pediatr.Pulmonol. 2007;42:37-40.

23. Masterson J, Zucker C, Schulze K. Prone and supine positioning effects on energy expenditure and behavior of low birth weight neonates. Pediatrics 1987;80:689-92.

24. Wolfson MR, Greenspan JS, Deoras KS, Allen JL, Shaffer TH. Effect of position on the mechanical interaction between the rib cage and abdomen in preterm infants. J Appl.Physiol 1992;72:1032-38.

25. Adams JA, Zabaleta IA, Sackner MA. Comparison of supine and prone noninvasive measurements of breathing patterns in fullterm newborns. Pediatr Pulmonol. 1994;18:8-12.

Oliveira,T.G Artigo

58

26. Mezzacapa M.A.M., Goulart L.M., Brunelli M.M.C. Influência dos decúbitos dorsal e ventral na monitorização do pH esofágico em recém-nascidos de muito baixo peso. Arquivos de gastroenterologia 2004;41:42-48.

27. Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics 2004;114:234-38.

28. American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Positioning and SIDS: Positioning and SIDS. Pediatrics 1992;89:1120-26.

29. Bhat RY, Leipala JA, Rafferty GF, Hannam S, Greenough A. Survey of sleeping position recommendations for prematurely born infants on neonatal intensive care unit discharge. Eur J Pediatr 2003;162:426-27.

30. Keene DJ, Wimmer JE, Jr., Mathew OP. Does supine positioning increase apnea, bradycardia, and desaturation in preterm infants? J Perinatol. 2000;20:17-20.

31. Konno K, Mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage and abdomen during breathing. J Appl.Physiol 1967;22:407-22.

32. Agostoni E, Mognoni P. Deformation of the chest wall during breathing efforts. J Appl.Physiol 1966;21:1827-32.

33. Chadha TS, Watson H, Birch S, Jenouri GA, Schneider AW, Cohn MA et al. Validation of respiratory inductive plethysmography using different calibration procedures. Am.Rev.Respir Dis. 1982;125:644-49.

34. Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, Birch SJ, Gazeroglu HB, Sackner MA. Breathing patterns. 1. Normal subjects. Chest 1983;84:202-05.

35. Grimby G, Goldman M, Mead J. Respiratory muscle action inferred from rib cage and abdominal V-P partitioning. J Appl.Physiol 1976;41:739-51.

36. Verschakelen JA, Demedts MG. Normal thoracoabdominal motions. Influence of sex, age, posture, and breath size. Am.J Respir Crit Care Med 1995;151:399-405.

37. Adams JA, Zabaleta IA, Stroh D, Johnson P, Sackner MA. Tidal volume measurements in newborns using respiratory inductive plethysmography. Am.Rev.Respir Dis. 1993;148:585-88.

38. Duffty P, Spriet L, Bryan MH, Bryan AC. Respiratory induction plethysmography (Respitrace): an evaluation of its use in the infant. Am.Rev.Respir Dis. 1981;123:542-46.

39. Brooks LJ, DiFiore JM, Martin RJ, The CHIME Study Group. Assessment of tidal volume over time in preterm infants using respiratory inductance plethysmography. Pediatr Pulmonol. 1997;23:429-33.

40. Wilkes DL, Revow M, Bryan MH, England SJ. Evaluation of respiratory inductive plethysmography in infants weighing less than 1,500 grams. Am.Rev.Respir Dis. 1987;136:416-19.

Oliveira,T.G Artigo

59

41. Warren RH, Alderson SH. Breathing patterns in infants utilizing respiratory inductive plethysmography. Chest 1986;89:717-22.

42. Downs JA, Stocks J. Effect of neck rotation on the timing and pattern of infant tidal breathing. Pediatr Pulmonol. 1995;20:380-86.

43. Munro BH. Statistics methods for health care research. Lippincott Williams and Wilkins, 2005:3-494.

44. Mendoza JC, Roberts JL, Cook LN. Postural effects on pulmonary function and heart rate of preterm infants with lung disease. J Pediatr 1991;118:445-48.

45. Elder DE, Campbell AJ, Doherty DA. Prone or supine for infants with chronic lung disease at neonatal discharge? J Paediatr.Child Health 2005;41:180-85.

46. Chang YJ, Anderson GC, Dowling D, Lin CH. Decreased activity and oxygen desaturation in prone ventilated preterm infants during the first postnatal week. Heart Lung 2002;31:34-42.

47. Wells DA, Gillies D, Fitzgerald DA. Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2005;CD003645.

48. Levy J, Habib RH, Liptsen E, Singh R, Kahn D, Steele AM et al. Prone versus supine positioning in the well preterm infant: effects on work of breathing and breathing patterns. Pediatr.Pulmonol. 2006;41:754-58.

49. Allen JL, Wolfson MR, McDowell K, Shaffer TH. Thoracoabdominal asynchrony in infants with airflow obstruction. Am.Rev.Respir Dis. 1990;141:337-42.

50. Allen JL, Greenspan JS, Deoras KS, Keklikian E, Wolfson MR, Shaffer TH. Interaction between chest wall motion and lung mechanics in normal infants and infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 1991;11:37-43.

Oliveira,T.G. Artigo

60

Tabela 1: Dados de caracterização dos 12 recém-nascidos estudados

Bebês

Gênero

Parto Cesáreo

IGN(s)

PN(g)

Apgar 1`

Apgar 5`

IGE(s)

Peso estudo(g)

Oxigenoterapia

1 1 S 32,43 1280 6 9 34,14 1300 N

2 2 S 30,71 1270 3 8 32,57 1415 N

3 2 N 30,00 1365 8 7 32,14 1360 S

4 2 S 28,00 950 8 9 30,29 1105 N

5 2 S 29,14 1275 7 8 30,43 1615 N

6 2 S 29,14 1225 7 8 30,00 1210 N

7 2 N 28,57 1185 8 9 30,57 1350 S

8 1 S 35,14 1595 4 8 36,71 1695 N

9 2 S 32,00 1200 3 7 36,14 1630 N

10 1 S 34,57 1600 8 9 36,00 1680 N

11 1 S 31,00 1890 7 9 32,29 1820 N

12 1 S 29,00 960 9 9 31,86 1170 N

IGN (s): idade gestacional ao nascimento em semanas; PN (g): peso ao nascimento em gramas; IGE (s): idade gestacional no momento do estudo

em semanas; peso estudo (g): peso no momento do estudo em gramas; 1: masculino e 2: feminino.


61

Tabela 2: Dados das variáveis do padrão respiratório (n=11) e do movimento

toracoabdominal (n=12) dos recém-nascidos estudados nas posições prono e supino

Variáveis

Prono

Média ± DP

Supino

Média ± DP

IC

Valor p

Vc

8,38 ± 2,18 7,26 ± 2,38 -0,25 ;2,49 0,101

FR

68,67 ± 18,85 74,22 ± 21,11 -12,49 ;1,38 0,105

VE

0,56 ± 0,17 0,52 ± 0,19 -0,90 ;0,16 0,544

Vc/Ti

19,55 ± 7,64 18,71 ± 7,56 -3,19 ;4,86 0,655

LBI

1,18±0,11 2,02±0,70 -1,29;-0,40 0,001*

PhRIB

40,86±15,58 68,22±17,71 -38,51;-16,20 0,000*

PhREB

33,64±15,78 66,00±15,99 -42,65;-22,06 0,000*

PhRTB

35,64±15,48 65,85±15,49 -39,59;-20,82 0,000*

PhAng

21,68±7,74 25,36±8,67 -9,55;2,18 0,195

DP: desvio – padrão, IC: intervalo de confiança, Vc: volume corrente, FR: freqüência

respiratória, VE: ventilação minuto, Vc/Ti: fluxo médio inspiratório, LBI: índice de trabalho

respiratório, PhRIB: relação da fase inspiratória no ciclo respiratório, PhREB: relação da fase

expiratória no ciclo respiratório, PhRTB: relação de fase respiratória total, PhAng: ângulo de

fase. * teste t de Student para amostras pareadas.


62

Tabela 3: Coeficientes de variação das variáveis do padrão respiratório (n=11) e do

movimento toracoabdominal (n=12) dos recém-nascidos estudados nas posições prono e

supino

Variável

CV Prono

CV Supino

Vc

25,68%

32,82%

FR

28,66%

28,45%

VE

30,53%

37,33%

Vc/Ti

37,24%

40,44%

LBI

9,70%

28,55%

PhRIB

38,14%

25,96%

PhREB

43,43%

24,24%

PhRTB

38,14%

23,53%

PhAng

35,72%

34,22%

CV: coeficiente de variação, Vc: volume corrente, FR: freqüência respiratória, VE: ventilação

minuto, Vc/Ti: fluxo inspiratório médio, LBI:índice de trabalho respiratório, PhRIB: relação

de fase inspiratória no ciclo respiratório, PhREB: relação de fase expiratória no ciclo

respiratório, PhRTB: relação de fase respiratória total, PhAng: ângulo de fase.


63

Tabela 4: Dados das variáveis PhRIB, PhREB e PhRTB transformados, dos 12 recém-

nascidos estudados nas posições prono e supino

Variável

Prono

Média ± DP

Supino

Média ± DP

IC

Valor p

PhRIB

Transf

6,27 ± 1,27

8,18 ± 1,11

-2,70; -1,12

0,000†

PhREB

Transf

5,63 ± 1,43

8,06 ± 1,02

-3,22;-1,63

0,000†

PhRTB

Transf

5,82 ± 1,34

8,05 ± 1,00

-2,93;-1,52

0,000†

DP: desvio - padrão, IC: intervalo de confiança, PhRIB Transf: relação da fase inspiratória no

ciclo respiratório transformada, PhREB Transf: relação da fase expiratória no ciclo

respiratório transformada, PhRTB Transf: relação de fase respiratória total transformada.

†p < 0,005 – teste t de Student para amostras pareadas.

Oliveira,T.G. Considerações Finais

64

CAPÍTULO 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há controvérsias na literatura quanto aos efeitos dos posicionamentos prono e

supino em recém-nascidos pré-termos pós-síndrome do desconforto respiratório. O

posicionamento prono apresenta alguns benefícios para a função respiratória, porém

não é recomendado para recém-nascidos a termo por sua forte associação com a

síndrome de morte súbita infantil, sendo, recomendado, então, o posicionamento

supino.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a influência dos posicionamentos prono e

supino em recém-nascidos pré-termos, em respiração espontânea, no estado de

sono rapid eyes moviment, pós-síndrome do desconforto respiratório sobre as

variáveis do padrão respiratório, do movimento toracoabdominal e da saturação

periférica da hemoglobina pelo oxigênio.

Foram estudados 12 recém-nascidos pré-termos em ambas as posições, totalizando

9167 ciclos respiratórios, sendo a maior parte destes na posição prono.

Foi observada redução significativa das variáveis do movimento toracoabdominal,

exceto do ângulo de fase, na posição prono, indicando melhor sincronismo

toracoabdominal; sem alterações significativas nas variáveis do padrão respiratório e

da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio. Atribuímos estes achados a

ação direta da gravidade sobre a caixa torácica e a parede abdominal, estabilizando

o gradil costal, aumentando a área de aposição diafragmática anterior e melhorando

a eficiência mecânica deste músculo. Nossa hipótese é a de que nesta posição, o

Oliveira,T.G. Considerações Finais

65

gasto energético seria menor na posição prono do que em supino. Assim, estudos

com instrumentação adequada para avaliar o gasto energético poderiam confirmar

ou refutar esta hipótese.

Com relação à instrumentação, a PRI registrou as variáveis do movimento

toracoabdominal considerando-o como resultante de dois compartimentos distintos,

em uma análise biplanar. Porém, este movimento é realizado em três dimensões

distintas: cefalocaudal, ântero-posterior, látero-lateral, sendo importante também

avaliá-lo sob a ótica destes três planos. Nesse sentido, futuros estudos utilizando a

pletismografia optoeletrônica poderiam ser interessantes.

ANEXOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Obrigada pelo seu interesse em participar do estudo “PRONO OU SUPINO: QUAL É O

POSICIONAMENTO MAIS BENÉFICO PARA RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO PÓS -SÍNDROME

DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?”.

Justificativa e objetivo

Esta é uma pesquisa de grande importância para os recém nascidos prematuros, pois tem como objetivo avaliar

os efeitos dos posicionamentos prono e supino na função respiratória, identificando qual é a melhor posição para

estes bebês com relação ao movimento toracoabdominal e ao padrão respiratório. Apesar de já ser conhecido

alguns benefícios dos posicionamentos citados, é necessários identificar a real contribuição deles, bem como a

freqüência ideal.

Responsáveis:

Profa. Dra. Verônica Franco Parreira do Departamento de Fisioterapia / Universidade Federal de Minas Gerais

(UFMG).

Trícia Guerra e Oliveira, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela UFMG.

Procedimentos:

O bebê será estudado nas seqüências de posições prono-supino-prono ou supino-prono-supino, 30

minutos após o término da administração de dieta, no período da tarde. Serão colocadas duas faixas ao redor do

tórax e do abdômen do bebê, ele será posicionado confortavelmente e permanecerá em cada posição por cerca de

20 minutos. O tempo total do estudo é previsto em uma hora. O bebê estará dentro do berçário de alto risco, não

sendo deslocado para outra imediação e estará sempre sob acompanhamento da equipe do berçário e da

pesquisadora.

Riscos e desconfortos:

O bebê que será estudado não será submetido a nenhum tipo de procedimento invasivo e nem a algum

procedimento que cause dor. Há um risco potencial do bebê estudado apresentar pausas respiratórias quando

colocado na posição prona, porém este risco será minimizado através de monitorização contínua do padrão

respiratório e de acompanhamento durante todo o tempo do estudo pela equipe do berçário de alto risco e pela

pesquisadora responsável.

Benefícios esperados:

Os resultados encontrados poderão ser utilizados para melhor indicação e orientação dos posicionamentos prono

e supino nesta população. Beneficiará diretamente outros bebês, contribuindo para o melhor posicionamento .

Forma de acompanhamento e assistência

Os testes propostos serão realizados pela mestranda Trícia Guerra e Oliveira no Berçário de Alto Risco do

Hospital das Clínicas da UFMG. Assistência médica estará disponível em caso de eventuais intercorrências.

Garantia de esclarecimento

Em qualquer momento da pesquisa, o (a) Sr. (a) tem o direito de receber informações acerca da pesquisa e dos

testes que serão realizados.

Garantia de sigilo

Os dados obtidos durante a pesquisa são confidenciais e não serão usados para outros fins.

Direito de recusa

Como voluntário, o (a) Sr. (a) pode recusar a participação de seu filho(a) ou retirar seu consentimento em

qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalização ou prejuízo.

Ressarcimento e indenização

O (a) Sr. (a) não terá qualquer tipo de despesa para participar da pesquisa e não receberá remuneração por sua

participação na pesquisa.

Diante destas informações, se for se sua vontade participar deste estudo, favor preencher o consentimento

abaixo:

CONSETIMENTO: Declaro que li e entendi a informação contida acima e que todas as dúvidas foram

esclarecidas.

Desta forma, eu ________________________________ concordo em participar deste estudo.

____________________________ ________________________

Assinatura do voluntário Assinatura do pesquisador

Belo Horizonte, ___/ ___/ _____

Telefones e endereços para contato:

1.Professora Verônica Franco Parreira

Endereço: Av. Antônio Carlos, 6627 - Pampulha. Belo Horizonte. Escola de Educação Física, Fisioterapia e

Terapia Ocupacional.

Telefone: 3409 – 4781 / 3221-0523

2.Trícia Guerra e Oliveira

Endereço: Av. Antônio Carlos, 6627 - Pampulha. Belo Horizonte. Escola de Educação Física, Fisioterapia e

Terapia Ocupacional.

Telefone: 3247-6482 e 9179 – 7172

3.Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP)

Endereço: Avenida Antônio Carlos, 6627. Unidade Administrativa II – 2º andar. Campus Pampulha. Belo

Horizonte.

Telefone: 3409-4592

FICHA DE COLETA Dados Pessoais Nome: Nome do responsável: Sexo: ( ) F ( )M História materna Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não ______________________________________ Etilismo: ( ) Sim ( ) Não ______________________________________ Outras drogas: ( ) Sim ( ) Não _________________________________ Diabetes: ( ) Sim ( ) Não ______________________________________ Hipertensão Arterial: ( ) Sim ( ) Não _________________________________ Pré-Eclâmpsia: ( ) Sim ( ) Não _________________________________ Doenças Respiratórias: ( ) ( ) Não Qual(is)? _________________________ Doenças Infecciosas: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? _________________________ Tratamento medicamentoso: ( ) Sim ( ) Não Qual (is)?____________________ Placenta prévia: ( ) Sim ( ) Não Vacinas: __________________________________________________________ U.S: ______________________________________________________________ Outras observações do Pré-Natal: Sala de Parto Tipo Parto: ( ) vaginal ( ) Cesariano IG Nasc.:___________( ) 28 a 30 sem ( ) 31 a 33 sem ( ) 34 a 37 sem Peso Nasc:_________( ) < 1000g ( ) 1001 a 1500 g ( ) 1501 a 2000g ( ) 2001 a 2500g Altura Nasc:_________ P.C.: ____ Apgar: 1_____ 5______ VPP: ( ) Sim ( ) Não Estímulo tátil: ( ) Sim ( ) Não O2 inalatório: ( ) Sim ( ) Não Oligohidrâmnio: ( ) Sim ( ) Não Outras complicações: História pregressa VM: ( ) Sim ( ) Não Duração: ___________Parâmetros finais: ______________ Surfactante: Tipo______________ Dose___________________ Cpap: ( ) Sim ( ) Não Duração: _________Parâmetros finais ____________ Data saída do CPAP: _________________ Intercorrências: História atual IGC: ______ ( ) 28 a 30 sem ( ) 31 a 33 sem ( ) 34 a 37 sem Peso: ______ ( ) 1000 a 1500g ( ) 1501 a 2000g ( ) 2001 a 2500g ( ) 2501 a 3000g Altura: ________ P.C.: _________ Ar ambiente: ( ) Sim ( ) Não O2: ( ) Sim ( ) Não Forma de admn./Litros:_________________________ Cor: _________________ Perfusão capilar:____________________ VEA: ( ) Nasal ( ) Oral ( ) Mista

PR.: ( ) A ( ) T ( ) TA Esforço: ( ) Sim ( ) Não ( ) TSE ( ) TSC ( ) TIC ( ) TSD ( ) BAN ( ) Exp.Ativa AR: ______________________________________________________________ Medicações em uso: ( ) Cafeína ( ) Xantinas _______________ ( ) Antibioticoterapia _________________________________________________ ( ) Vitaminas _______________________________________________________ ( ) Outros _________________________________________________________ Dieta: ( ) SNG ( ) SOG ( ) copinho ( ) seio materno ( ) mamadeira ( ) gavagem ( ) contínua ( ) Estímulo á sucção Exames complementares: ____________________________________________ _________________________________________________________________

Coleta Experimental Posicionamento 1: __________________ Horário FC FR SpO2 Estado de sono Pletismografia OBS

Posicionamento 2: ________________________________________ Horário FC FR SpO2 Estado de sono Pletismografia OBS

Cortes Pletismografia Posicionamento 1: ________________________ Nº do corte Horário Nº ciclos OBS Posicionamento 2: ____________________________- Nº do corte Horário Nº ciclos OBS

MINI CURRICULUM VITAE Nome: Trícia Guerra e Oliveira Local e Ano de Nascimento: Rio de Janeiro, Rio de Janeiro Brasil, 1974 Formação Acadêmica: Bacharelado em Fisioterapia, Universidade Federal de

Minas Gerais, 1993-1998 Especialização em Fisioterapia Respiratória, Universidade Federal de Minas Gerais, 2003

Área de Atuação: Fisioterapia respiratória Experiência Profissional: Fisioterapeuta, Hospital Felício Rocho, 1999-2003 Fisioterapeuta, Hospital Life Center, 2003-2004 Professora Substituta do Departamento de Fisioterapia,

Universidade Federal de Minas Gerais, 2005-2006 Publicações: 1) Efeito do posicionamento prono e supino na função respiratória de recém-

nascidos pré-termo – uma revisão bibliográfica. Revista Mineira de Enfermagem, vol.

11, nº 1, 73-76, Janeiro – Março, 2007.

2) Influência da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono no comportamento infantil.

Pediatria Moderna, vol XLII, nº 1, 30-39, Janeiro-Fevereiro, 2006.

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