Propedêutica Armada em Cardiologia - Departamentos e · PDF filemenor do que 1% ao ano,...

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    Propedutica Armada em Cardiologia Teste Ergomtrico, Cintilografia e Tomografia Computadorizada

    > Dr. Joo V. Vitola Mdico Nuclear e Cardiologista Quanta Diagnstico Nuclear Curitiba- PR www.quantanuclear.com [email protected]

    Vivemos um momento interessante na cardiologia, tanto na investigao de doena arterial coronria (DAC) quanto nas opes para tratamento. Nas ltimas dcadas observamos variveis importantes preditoras de risco serem descritas.

    Conseguimos hoje, com boa margem de segurana, e de forma no invasiva, classificar os pacientes em baixo, intermedirio ou alto risco, baseado num conjunto de dados provenientes do teste de esforo (escore prognstico de Duke, por exemplo), da qualidade da perfuso miocrdica e da funo ventricular esquerda, com o uso da cardiologia nuclear, por exemplo.

    Baixo risco definido como uma chance de infarto do miocrdio (IAM) ou morte cardaca menor do que 1% ao ano, que conferido por uma cintilografia de perfuso normal, com funo ventricular normal. Tambm deste modo se define um teste ergomtrico com boa tolerncia ao esforo e com escore de Duke de baixo risco, ou ainda, quando h janela acstica adequada, por um ecocardiograma de estresse negativo.

    As estratgias atuais de investigao da DAC, baseadas em boa evidncia de literatura, fornecem resultados confiveis para a maioria dos pacientes, mas, infelizmente, no para todos.

    Digamos que o risco de eventos estimado seja de 0,5% ao ano; significa que entre 200 indivduos um identificado como baixo risco ter um evento cardaco srio (morte ou IAM no fatal), e hoje ainda somos incapazes de predizer exatamente quem ser esta prxima vtima.

    Uma outra dificuldade est nos pacientes com escore de Duke indicando alto risco e imagem de perfuso normal. Em nossa experincia correlacionando escore de Duke e cintilografia em 8844 pacientes, apenas 0,4% dos pacientes encaminhados encontraram esta situao, ou seja, raro. Entretanto, nossa recomendao que estes pacientes continuem a investigao, seja com CT de coronrias ou com estudo hemodinmico, pela possibilidade de estarmos frente a um coronariopata triarterial balanceado.

    O conhecimento da fisiopatologia do IAM e o tratamento adequado dos fatores de risco contriburam, em muito, para a reduo exemplar na mortalidade por DAC nas ltimas dcadas. Medicaes como cido acetilsaliclico, estatinas, betabloqueadores e inibidores da ECA tiveram uma grande contribuio na reduo da mortalidade. A revascularizao do miocrdio (percutnea ou cirrgica), quando aplicada nos indivduos identificados como sendo de alto risco (por extenso de isquemia e/ou disfuno ventricular importante), tambm contribuiu para a reduo da mortalidade.

    Muito ainda resta a ser feito. A mortalidade cardiovascular permanece na liderana, com cerca de 17,5 milhes de mortes/ano, segundo estimativas recentes da Organizao Mundial da Sade. Alm disso, a populao mundial continua envelhecendo, o que significa um maior nmero de pacientes que necessitaro investigao e tratamento adequados.

    Em cardiologia nuclear somos acostumados a avaliar pacientes que j fizeram um teste de esforo (TE) e que resultaram em alteraes duvidosas do segmento ST, frequentemente com escore de Duke calculado como de risco intermedirio. Freqentemente, estes pacientes tm perfuso e funo ventricular preservadas cintilografia. Vrias questes ento surgem:

    1. Como interpretar estes resultados aparentemente discordantes?

    2. A cintilografia normal indica que o paciente no tem aterosclerose?

    3. Se este paciente tem escore de Framingham de risco intermedirio, qual a meta ideal de colesterol LDL?

    Vamos tentar responder da seguinte forma:

    1. Os resultados da cintilografia normal indicam baixo risco (

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    ganha cada vez mais importncia prognstica. Para este escore no necessrio realizar-se o estudo anatmico completo das artrias coronrias, nem usar contraste, que em vrios casos pode ser dispensvel.

    3. Sabemos que o escore de clcio agrega valor prognstico adicional ao escore de Framingham. Pacientes com escore de clcio > 100 merecem ateno especial e metas de LDL < 100 mg/dl tm sido preconizadas, enquanto aqueles com escore > 400 merecem metas mais rigorosas com LDL < 70 mg/dl, sendo por alguns j abordado com preveno secundria e no mais primria. Para estes indivduos, com escore de clcio acima de 400, uma investigao funcional de isquemia com imagem tem sido preconizada. Sabe-se hoje que at 50% dos pacientes com escore de clcio > 400 tero uma cintilografia anormal. Observe na figura 1 o exame de perfuso miocrdica de um paciente assintomtico, dislipidmico, com escore de clcio de 408. O estudo de perfuso revela isquemia envolvendo rea extensa no territrio do ramo descendente anterior (DA). A figura 2 demonstra normalizao da perfuso aps revascularizao percutnea da DA.

    Em concluso, pacientes com escore de Framingham intermedirio, com TE indicando escore de Duke intermedirio, com uma cintilografia com perfuso miocrdica normal e funo ventricular preservada, em geral no necessitaro de revascularizao miocrdica. Entretanto, dependendo da evidncia e da magnitude da aterosclerose identificada (por ultrassom de cartida ou escore de clcio na CT, por exemplo), o tratamento conservador deve ser agressivo no sentido de uma meta ideal

    Figura 1

    Figura 2

    de LDL. Pacientes assintomticos, sem diagnstico de DAC, em que h evidncia de aterosclerose avanada (seja qual for o mtodo de documentao), merecem uma adequada investigao de isquemia por imagem, e quando esta isquemia indicar alto risco, ento a revascularizao percutnea ou cirrgica deve ser associada ao tratamento clinico agressivo para reduo de mortalidade conforme demonstrado neste paciente da figura 1. n

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