Propedêutica Neurológica Anamnese

Maria Fernanda M. Mingossi

“ Nunca acredite no que um paciente

lhe diz que o médico lhe disse”.

Sir Willian Jenner

Anamnese Mais importante da

Avaliação Clínica

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

Qual a 1a pergunta a ser respondida em todo paciente com

doença neurológica ?

ONDE ESTÁ A LESÃO ?

1o

ABORDAGEM ANATÔMICA

FISIOLOGIA

ETIOLOGIA

POR QUÊ ?

Cada parte do S.N. tem déficits clínicos característicos

ANAMNESE Exame Físico-Neurológico

80%

Diagnósticos Orientação Exames Complementares

Diagnóstico

IDENTIFICAÇÃO

Nome

Idade

Sexo

Cor

Procedência

Profissão

Grau de

escolaridade

Mão preferencial

Grau de Escolaridade

Síndromes demenciais.

Mini Exame Mental: 0 a 30

• Nível universitário: 26 normal

• Analfabeto: 16 normal

Neuropsicológico

Mini-mental

• Orientação

• Registro de dados

• Atenção e cálculo

• Memória

• Linguagem

• Nomeação

• Repetição

• Compreensão

• Leitura

• Escrita

Mão Preferencial

Dominância hemisférica

Força muscular

Linguagem Área de Broca • Destros 100% hemisfério esquerdo

• Sinistros 70% hemisfério esquerdo

30% hemisfério direito

Anamnese

História da doença atual

Início:

Ordem de aparecimento dos sintomas

Evolução: surtos?

Agressões

Exames prévios

Medidas terapêuticas

Interrogatório especial

Desmaios? Tonturas? Vertigens? Crises epilépticas?

Cefaléia

Dores

Desordens sensitivas: parestesia?

Distúrbios esfincterianos

Alterações do sono

Alterações do humor

Perdas da consciência: características

Síncope ?

Epilepsia ?

Tipos de cefaléia

Antecedentes Pessoais

Criança

Gestação

Parto

Condições do RN

DNPM

Vacinação

Doenças prévias

Adulto

Tabagismo

Etilismo

Doenças prévias

História Familiar

Epilepsia

Migrânea

Doenças heredodegenerativas

(Consangüinidade)

Interrogatório sempre só ao paciente ?

Exceto em situações como:

Coma

Quadros psiquiátricos

Crises epilépticas

Crianças pequenas

DICAS

ANAMNESE

Narração pelo paciente

Palavras próprias

Não induzir

Avaliação do comportamento

Rejeitar

Diagnósticos prévios

Diagnósticos dados pelo paciente: convulsão

Nomes dados pelo paciente: vertigem, tontura

Termos técnicos, complexos ou expressões

interpretativas

DESCREVER O EPISÓDIO, A SENSAÇÃO

IMPORTANTE

Queixa inicial e a doença atual

• Que tipo de problema você está tendo?

• O que o trouxe aqui? (lembra meio de

transporte)

• O que há de errado? (risos)

Tempo de duração Doença

Minutos Vascular

Horas Hematomas, meningites

Dias Encefalites, abscesso

Semanas Tumores, hematoma subdural

Meses Degenerativas

INSTALAÇÃO

História médica pregressa

Condições gerais de saúde:

• Doenças crônicas e doenças anteriores,

• Hospitalizações,

• Cirurgias,

• Acidentes ou lesões (TCE)

• Doenças infecciosas,

• Doenças venéreas,

• Defeitos congênitos,

• Padrões de sono.

História médica pregressa

• Vegetarianos ou pacientes com história

de cirurgia gástrica ou doença

inflamatória intestinal deficiência de

vitamina B12 (Degeneração combinada

subaguda da medula)

• Existem complicações neurológicas

decorrentes de transtorno do tecido

conjuntivo, diabete, sarcoidose

• Câncer metástase

História médica pregressa

• Valvopatia cardíaca ou infarto agudo do

miocárdio doenças vasculares

cerebrais

• Medicações efeitos colaterais

neurológicos (neurolépticos,

metoclopramida)

História familiar

• Possibilidade de doenças heredofamiliares,

• Perguntas habituais (câncer, diabete,

hipertensão e doenças cardiovasculares),

• Importante em pacientes com epilepsia,

doenças vasculares cerebrais, transtornos

do movimento, miopatias, doenças

cerebelares.

História social

• Estado civil,

• Nível educacional,

• Ocupação,

• Hábitos pessoais (álcool, fumo, drogas)

Indagar sobre alguns sintomas

• Qualquer história de convulsões ou perda da

consciência sem explicação,

• Cefaléia,

• Vertigens ou tontura,

• Perda da visão,

• Diplopia,

• Dificuldade de audição,

• Zumbido nos ouvidos,

Indagar sobre alguns sintomas

• Dificuldade de fala ou deglutição,

• Fraqueza,

• Dificuldade de se mover,

• Movimentos anormais,

• Dormência, formigamento,

• Tremor,

• Problemas de marcha, equilíbrio e

coordenação,

Indagar sobre alguns sintomas

• Dificuldade no controle dos esfíncteres

ou na função sexual,

• Dificuldade de pensamento ou

memória,

• Problemas em dormir ou sonolência

excessiva,

• Sintomas depressivos.

GERAIS

• Perda de pêso (depressão, neoplasia)

• Diminuição do nível de energia

(depressão)

• Calafrios/febre (infecções ocultas)

CABEÇA

• Cefaléias (muitas)

• Traumatismo (hematoma subdural)

OLHOS

• Estado de refração; óculos, cirurgia de

refração,

• Perda visual episódica (amaurose fugaz

- AIT),

• Perda visual progressiva (neuropatia

óptica)

• Diplopia (várias)

OLHOS

• Ptose (miastenia),

• Olhos secos (Sjögren),

• Fotossensibilidade (enxaqueca)

• Dor nos olhos (neurite óptica).

OUVIDOS

• Perda auditiva (neurinoma acústico),

• Secreção (colesteatoma),

• Zumbidos (doença de Menière),

• Vertigens (vestibulopatia),

• Vesículas (Herpes zoster)

NARIZ

• Anosmia (meningioma do sulco

olfatório)

• Secreção (rinorréia de líquor)

BOCA

• Língua inflamada (deficiência

nutricional)

PESCOÇO

• Dor (radiculopatia)

• Rigidez (meningite)

CARDIOVASCULARES

• Doenças cardíacas (muitas)

• Hipertensão (doenças vasculares

cerebrais)

• Arritmias cardíacas (embolia cerebral)

RESPIRATÓRIOS

• Dispnéia (doenças neuromusculares)

• Asma (vasculite sistêmica)

• Tuberculose (meningite)

GASTROINTESTINAIS

• Mudança no apetite (lesão

hipotalâmica)

• Sede excessiva (diabete melito ou

insipidus)

• Disfagia (miastenia)

• Obstipação intestinal (disautonomia)

• Vômitos (pressão intracraniana

aumentada)

GENITOURINÁRIOS

• Incontinência ou retenção urinária (bexiga

neurogênica)

• Impotência (disautonomia)

• Poliuria (diabete melito ou insipido)

• Aborto espontâneo (síndrome anticorpo

antifosfolípide)

• Doença sexualmente transmitida

(neurossífilis)

HISTÓRIA MENSTRUAL

• Último ciclo menstrual e métodos

anticoncepcionais

• Uso de anticoncepcionais orais

(acidente vascular cerebral)

• Terapia de reposição hormonal

(enxaqueca)

ENDÓCRINOS

• Galactorréia (tumor hipofisário -

prolactinoma)

• Amenorréia (insuficiência hipofisária)

• Mãos/pés aumentando de tamanho

(acromegalia – aumento de GH)

MUSCULOESQUELÉTICOS

• Artrite (doenças do tecido conjuntivo)

• Cãimbras musculares (Esclerose lateral

amiotrófica)

• Mialgias (miopatias)

HEMATOPOIÉTICOS

• Anemia (deficiência de B12)

• Trombose venosa profunda (síndrome

anticorpo antifosfolípide, manifestação

paraneoplásica)

PELE

• Erupções cutâneas (doença de Lyme,

reações a drogas)

• Picadas de insetos (doença de Lyme,

infecção riquetsial)

• Manchas congênitas (síndromes

neurocutâneas =>Neurofibromatose,

esclerose tuberosa)

PSIQUIÁTRICOS

• Depressão

• Psicose (doença de Jakob-Creutzfeldt)

• Alucinações (Demência de Lewy)

CEFALÉIA

DOENÇA? (Primária)

SINTOMA? (Secundária)

• Início

• Localização

• Irradiação

• Tipo

• Periodicidade

• Associação de sinais e sintomas

• Fatores agravantes

• Fatores que aliviam