PROPOSTA DA LINHA DE CUIDADO DA SAÚDE DO...
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OBJETIVOS GERAIS
• Orientar e potencializar a atenção primária para
detecção precoce de situações de vulnerabilidade social
e de saúde na população idosa.
• Estruturar da linha de cuidado do idoso na rede
municipal de saúde focando a autonomia e
independência.
• Dirimir desfechos clínicos desfavoráveis e alocação
adequada de recursos humanos e financeiros no
atendimento desta parcela da população.
Acolhimento de problemas e
vulnerabilidades em Atenção Primária
• Dependência em AVDs ou AIVDs
• Déficit cognitivo (depressão, demência ou baixo nível socioeconômico)
• Dificuldade para se comunicar ou deglutir
• Incontinência urinária ou fecal
• Imobilidade ou instabilidade postural
• Múltiplas comorbidades ( > ou igual a 5 diagnósticos em lista de problemas)
• Polifarmácia (> ou igual a 5 medicamentos)
• Idosos com 80 anos ou mais
• Perda ponderal de mais de 4 kg ou de mais de 5% do peso corporal no último ano.
• Idoso cuidador de outro idoso
• Fragilidade de rede de apoio social
• Múltiplas internações hospitalares
• Institucionalizado
Protocolo de Saúde da Pessoa Idosa
na Atenção Primária• NOME: _____________________________________________________ IDADE:_____
• PRONTUÁRIO: ______________ SEXO: ( )M ( ) F DATA: ___/___/___
• ESTADO CIVIL: _____________ ESCOLARIDADE: ________________
• AVD:__/6 AIVD: ___/27 PESO: _______ ALTURA:_________
• 03 PALAVRAS:___/3 MINIMENTAL: ___/30 GDS: ___/15
• TESTE DO RELÓGIO: ______ TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL:______ (01 minuto)
• ( ) QUEDAS ( ) DIFICULDADE PARA SE COMUNICAR
• ( ) IMOBILIDADE ( ) DÉFICIT VISUAL ( ) DÉFICIT AUDITIVO
• ( ) INSTABILIDADE POSTURAL ( ) DÉFICIT COGNITIVO
• ( ) INCONTINÊNCIA URINÁRIA ( ) DEPRESSÃO
• LISTA DE PROBLEMAS
• ( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL ( ) TABAGISMO ( ) DPOC
• ( ) AVC/AIT PRÉVIOS ( ) DISLIPIDEMIA ( ) DIABETES
• ( ) INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO PRÉVIOS ( ) SEDENTARISMO
• ( ) OSTEOARTROSE ( ) OSTEOPOROSE ( ) OBESIDADE
• ( ) DESNUTRIÇÃO ( )SARCOPENIA ( ) PARKINSON
• ( ) FRATURAS PRÉVIAS-LOCALIZAÇÃO:_____________________________________________
• ( ) NEOPLASIA PRÉVIA- LOCALIZAÇÃO:_____________________________________________
• ( ) OUTROS-QUAIS?______________________________________________________________
• MEDICAÇÕES UTILIZADAS:
• HISTÓRIA E EXAME FÍSICO:
•
• CONDUTA:
E agora, o que fazer com todas
essas informações? DÉFICITS COGNITIVOS
• DEMÊNCIA: tratamento medicamentoso e inclusão em grupos de saúde do paciente, apoio psicológico para os cuidadores do paciente/
• Encaminhamento para centros de referência de tratamento de demências (Definir os critérios).
• DEPRESSÃ0: tratamento medicamentoso, inclusão em grupos de convivência ou apoio disponíveis na rede de saúde, acompanhamento psicólogico.
• Se critérios de gravidade ou inefetividade do tratamento ----> encaminhamento para atenção de maior complexidade (centros especializados de saúde mental)
E agora, o que fazer com todas
essas informações?
INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL
• Detectar causas secundárias de incontinência urinária/fecal em idosos: infecções, medicamentos, dificuldade para locomoção, hiperplasia benigna de próstata ou vaginite atrófica.
• Se necessário, encaminhar para atenção secundária (centro especializado de saúde).
IMOBILIDADE
• Orientação sobre prevenção e tratamento das úlceras de pressão, mudanças de decúbito e cuidados com o paciente acamado (
• ).
E agora, o que fazer com todas
essas informações?
INSTABILIDADE POSTURAL
• Orientação sobre a prevenção de quedas, adaptação do ambiente domiciliar ao paciente que tem dificuldade de locomoção, recuperação funcional,
• Avaliação nutricional (parceria com fisioterapia/ nutrição),
• Detecção e tratamento da osteoporose.
• Detecção de causas secundárias (medicamentos, doenças).
DIFICULDADE DE COMUNICAÇÃO OU DEGLUTIÇÃO
• Avaliação dos sentidos (visão e audição) e da saúde bucal.
• Recorrer a avaliação com oftalmologista, otorrinolaringologista, odontólogo ou fonoaudiólogo, conforme necessidade.
E agora, o que fazer com todas
essas informações?
MÚLTIPLAS COMORBIDADES, POLIFARMÁCIA, PERDA PONDERAL, DEPENDÊNCIA PARA AVDs E AIVDs, FRAGILIDADE DE APOIO SOCIAL, MÚLTIPLAS INTERNAÇÕES, IDOSOS COM 80 OU MAIS ANOS, INSTITUCIONALIZAÇÃO OU CUIDADOR DE OUTRO IDOSO
• Tratamento de comorbidades com clínico objetivando ênfase na prevenção de desfechos clínicos desfavoráveis de doenças crônicas, preservando autonomia e independência.
• Avaliação Nutricional Global com criação de estratégias para recuperação nutricional.
• Avaliação da fisioterapia/odontologia/fonoaudiologia/serviço social, psicologia, conforme a necessidade.
• Acionamento das redes de suporte e equipe multiprofissional.
DIAGNÓSTICO DE ENCAMINHAMENTOS
Especialidades
Médicas
Fila Tempo locais
Neurogeriatria 8 - CS IAPI
Psiquiatria 60 anos
ou mais
643 12 meses ou mais HPV / GHC/ HCPA
Neurologia -
Demência
145 12 meses HCPA
Geriatria 375 10 meses CS Modelo/ GHC
São Lucas
Ginecologia -
Incontinência
138 Fêmina, São Lucas,
Sta Casa, HCPA, HPV
Em avaliação: Reumatologia, Ortopedia; Oftalmologia; Otorrino; Proctologia
Multidisciplinar- Atenção Primária e com Áreas Técnicas (Nutrição/
Pessoa com deficiência/ Mental)
Nutrição (NASF/CER)
Psicologia (NASF/ CAPS/CER)
Serviço Social (NASF)
Educação Física (NASF)
Fisioterapia (NASF/Reabilitação/ CER)
Fonoaudiologia(NASF/Reabilitação)
Centros de Reabilitação (atende quem? Como é o encaminhamento?)