Proposta para Protocolo de Transfusão Maciça (HC-UFU / Uberlândia MG)

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃOMACIÇA NO TRAUMA

SERVIÇO DE CIRURGIA GERALHOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

APROVADO EM AGOSTO/2015

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

• CONTEXTUALIZAR → TRAUMA• DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• IDENTIFICAR QUEM SÃO ESTES PACIENTES

• DETERMINAR O QUE E COMO DEVE SER FEITO →METAS

• BUSCAR SOLUÇÕES E APLICABILIDADE EM NOSSO SERVIÇO

TRANSFUSÃO MACIÇA

• DEFINIÇÃO

• 100 % VOLEMIA 24 H ( OU 10ui de CH)

• 50% VOLEMIA EM 3 H

• > 150 ml / min

• A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA EVITÁVEL DE MORTE NAS PRIMEIRAS 48H APÓS TRAUMA

A PRIORIDADE ÉPARAR O

SANGRAMENTO !

A CIRURGIA ERA UM “SUCESSO”...

ANTES DO DAMAGE CONTROL SURGERY:

MAS O DOENTE MORRIA DE QUALQUER FORMA...

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA

• HIPOTENSÃO PERMISSIVA

Damage Control

Cirurgia de Controle de Danos

• Estudos 1980’ → 1993 (ROTONDO et al.)

• Controle da Hemorragia e da Contaminação

• Fase 1

• Fase 2

• Fase 3


Packing Hepático

Balão intrahepático


Trauma Pélvico- Packing Pré Peritoneal- Fixação Externa- Angioembolização

Esplenectomia


Controle de contaminação:Ostomias e Anastomoses

Cirurgia de Controle de Danos• Década de 1980

• Controle da Hemorragia e da Contaminação

• Fechamento Temporário - Curativo a vácuo


FASE 1 - CIRURGIA ABREVIADAFASE 2 - REANIMAÇÃO EM UTIFASE 3 - REABORDAGEM (SECOND LOOK)

Melhora na sobrevida de 30% para 50%

Mas como melhorar a mortalidade ?

Após a Damage Control Surgery:

• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA

• HIPOTENSÃO PERMISSIVA

CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

MEDICINA MILITAR

MEDICINA MILITAR

• 1ª GM - ?• ESPANHA 1936• 2º GM – SANGUE TOTAL / ALBUMINA• GUERRA KOREA / VIETNAM - CRISTALÓIDES 3:1• BLACK HAWK DOWN – SOMÁLIA 1993• GUERRA DO IRAQUE / AFEGANISTÃO

PUBLICAÇÕES 1990-2010TRAUMA E TRANSFUSÃO

CORONEL HOLCOMB – 2007 → PLASMA “ PRIMEIRO FLUIDO NA REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA”

ESTUDOS OBSERVACIONAIS RETROSPECTIVOS

•Hirschberg e col. (2003) - PAS de entrada < 70 mmHg equivale a67% de perda volêmica - necessidade de reposição de PLASMAantes da coagulopatia se instalar

• Gonzalez e col. (2007) - Protocolo do Memorial Hospital deHouston - Plasma mais precoce e numa proporção 1:1 reduzmortalidade

• Duchesne e col. (2007) - diferença na mortalidade PF:CH 1:1 vs.1:4 (26% vs. 87.5%)

• Sperry e col. (2008) – retrospectivo, multicêntrico: redução da mortalidadecom ≥ 1:1.5 mas com aumento do risco de SARA.

• *Gonzalez e col. (2008) – Prospectivo Single Center - redução da mortalidade:30%→ 15% no trauma com 1:1 nas primeiras 6h.

• Borgman e col. (2008) - Hospital militar no Iraque (2003-2005) – retrospectivo -mortalidade inversamente proporcional à taxa de Plasma oferecido emrelação a CH.

PLAQUETAS

• 16 estudos na primeira década 2000

• Uso PREEMPTIVO no Trauma

• Precoce e Balanceado

• Proporção ? ? ?

Uso proporcional e balanceado:Melhora na Sobrevida no Trauma

Mas qual a proporção ideal ?

PROPPR – Holcomb 2015


P - PRAGMATICR - RANDOMIZEDO - OPTIMALP - PLATELETP - PLASMAR - RATIO



n 680Em 12 Centro de Traumas nível 1 (EUA)



Critérios de inclusão:> 15 anos (ou > 50kg)Critério ABC ≥ 2 ou critério do cirurgião / chefe do time de trauma

1:1:1 versus 1:1:21:1:1Pacotes 06 : 06 : 06 unidadesPrimeiro todas as plaquetas( 06 ui ou 01 dose terapêutica de aférese de plaquetas)

Depois alternando PFC / CH

1:1:2Pacote impar 00 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)

Pacote Par 06 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)

1:1:1 versus 1:1:2Mortalidade em 24h e 30 dias• Não houve diferença

Complicações relacionadas • Não houve diferença

Qual a diferença ? • 1:1:1 melhor controle do sangramento e

menor nº de mortes por exsanguinação• Menor uso de hemoderivados após atingir

controle hemostático.

Média de cristalóides 6L / 24h em ambos grupos

Damage Control Resuscitation

• Reanimação Hemostática

TRÍADE LETAL

Conceito clássico da coagulopatia associada ao trauma

TRÍADE LETAL

Surgem novos conceitos ...

COAGULOPATIA DO TRAUMA

• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA

• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA

• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA

Ocorre em 25% dos TRAUMAS à admissão na sala de trauma

COAGULOPATIA DO TRAUMA

• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA

• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA

• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA

COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA

• Disfunção Plaquetária (LCT)

• Lesão celular endotelial difusa

• Depleção de Fatores de coagulação e Plaquetas pelahemorragia e deposição nas lesões

• Consumo de plaquetas e Fatores de coagulação secundário àcoagulação intravascular disseminada (CIVD) ou pelahiperfibrinólise

• Piora com a Hipotermia, Acidose, Diluição

Coagulopatia Induzida pelo Trauma

Alvos:

• Interromper o Sangramento

• Evitar Diluição

• Hemoderivados Precoce

• Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico

• Controle da Temperatura

• Evitar a Acidose e DHE


Alvos:

• Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR

• Evitar Diluição






Alvos:


• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides





Cristalóides

• Proporção 3:1

• Reanimação inicial – 1.000 a 2.000ml

• Causa:• Hemodiluição ( anemia, trombocitopenia, diluição de fatores )

• Hipotermia

• Acidose

• Edema / Lesão Pulmonar Aguda

• Síndrome Compartimental (membros e abdome)

• Ruptura de coágulos (↑PA) →→→ HIPOTENSÃO PERMISSIVA

• NÃO MELHORA A SOBREVIDA !

HIPOTENSÃO PERMISSIVA

• Manter PAS 80 – 100mmHg (Ideal < 90mmHg)

• Medida Temporária ( < 90 min )

• Contraindicação → Lesão Cerebral Traumática

• Evitar → Trauma prolongado, Idosos, Coronariopatias / HAS, Gestantes


Alvos:



• Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática




Reanimação Hemostática

Quem perde sangue, precisa de sangue

Reposição balanceada e precoce dos componentes

• Concentrado de Hemácias

• Plasma Fresco Congelado

• Concentrado de Plaquetas

• Crioprecipitado

Sangue Total


• Concentrado de Hemácias

• Plasma

• Concentrado de Plaquetas*

Uso precoce e balanceado de hemocomponentes

Plaquetas e Plasma o mais precoce possível

*Em média 06 unidades de plaquetas ou 01 pool ou 01 dose terapêutica de aférese

1:1:1


• Crioprecipitado• Principal fonte de Fibrinogênio

• Usado na hipofibrinogenemia

• 10 unidades (200ml) = 2,5g de Fibrinogênio ( equivale 4 Plasmas )

• Uso precoce no trauma obstétrico


• Sangue Total• Não disponível nos Bancos de Sangue

• Autohemotransfusão


• Sangue Total• Não disponível nos Bancos de Sangue

• Autohemotransfusão

• Principalmente no hemotórax maciço.

• Coletar no momento da drenagem.

• Não há controle da quantidade de

sangue por bolsa.

• Faltam estudos com melhor

metodologia para estabelecer grau de

evidência.


Alvos:







Hiperfibrinólise

• Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina

• Ácido Tranexâmico (Transamim®)

• Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)

❖ ATX reduz mortalidade por hemorragias em trauma

❖ Não aumenta risco de eventos tromboembólicos

❖ Deve ser administrado precocemente – em até 3 horas após o trauma

❖ Barato, acessível e evidência nível IA de benefício no trauma

Críticas ao estudo CRASH-2

❖ A maioria dos n era de países em desenvolvimento

❖ Critérios de inclusão muito liberais - a maioria não tinha PAS < 90 mmHg

❖ Aumento da mortalidade se uso após 3h - o estudo não conseguiu explicar o motivo

❖ Redução absoluta na mortalidade por sangramento de apenas 0,8%

❖ Diferenças em relação a outro estudo - MATTERs, que mostrou redução na mortalidade

em 6,7% porém com aumento das complicaçoes tromboembólicas


Alvos:




• Controle da Fibrinólise → Transamin®



Temperatura

• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação

• Meta: • Controle do Ambiente

• Aquecimento das infusões

• Proteção do Doente

Temperatura

• Roupas molhadas

• Sangramento

• Fluidos em ar ambiente – temperatura ≈18-20°C

• CH (1 – 6ºC ) - Cada 05 ui : ↓1°C

• Cavidade Abdominal Aberta

• Incapacidade do paciente chocado aumentar metabolismo

Temperatura


• Meta: • Controle do Ambiente

• Aquecimento das infusões

• Proteção do Doente

Temperatura

Temperatura


• Meta:

• Controle do Ambiente → 26ºC

• Aquecimento das infusões → Fluidos 37 a 42ºC (39ºC)

• Proteção do Doente →Mantas / Colchões Térmicos

• MANTER TEMPERATURA > 35ºC →MONITORAR ! ! !


Alvos:




• Controle da Fibrinólise → Transamin®


• Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão Tecidual →META na Reanimação

METAS da REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA:AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA

• Coleta à admissão

• Demora

• Erros de interpretação

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA

• Coleta à admissão

• Demora

• Erros de interpretação

VERSUS

Testes Laboratoriais ConvencionaisTromboelastografia e Tromboelastometria

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA

• Coleta à admissão → COLETA NO MOMENTO DO ACESSO

• Demora → PRIORIDADE NO LABORATÓRIO

• Erros de interpretação → INTERPRETAR CORRETAMENTE

Testes Laboratoriais Convencionais

O que deve ser coletado ?

• Hemoglobina / Hematócrito

• Plaquetas

• βHCG

• Gasometria Arterial

• Lactato Arterial

• Gasometria Venosa Central

• Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável

• TAP, TTPa e Fibrinogênio



• META → 7 a 9 g/dL

• LCT → 10 g/dL




• LCT → 10 g/dL

• Reposição desnecessária é comum : ↑mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA




• LCT → 10 g/dL


• NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR

• Não é adequado como gatilho transfusional no trauma

– Não reflete a realidade hemostática do doente

A Hb inicial média no estudo PROPPR foi de 11,7/11,9g%




• LCT → 10 g/dL


• NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR

• Não é adequado como gatilho transfusional no trauma

– Não reflete a realidade hemostática do doente

• Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato

• Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante



• Plaquetas

• βHCG







• PLAQUETAS

• > 50x109/L • LCT > 100x109/L


• PLAQUETAS

• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L

• Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑Mortalidade

• Porém ...


• PLAQUETAS

• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L


• Porém ...

• MO / Baço liberam plaquetas

• Alteração FUNCIONAL é precoce


• PLAQUETAS• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L


• Porém ...



• Seu valor é um fraco indicador• No estudo PROPPR o valor inicial médio = 212/213mil


• PLAQUETAS• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L


• Porém ...



• Seu valor é um fraco indicador• Dose – 01 Concentrado / 10 kg de peso corporal → Em média 06 ui

• Ou 01 Dose Terapêutica de Aférese

• Uso preemptivo e precoce no trauma



• Plaquetas

• βHCG







• βHCG • Hipercoagulabilidade • Hiperfibrinólise compensatória• Necessidade Precoce de CRIOPRECIPITADO

• Dose → 10ui ↑ Fibrinogênio em 70mg/ml no adulto

• Manter acima de 150mg/dL



• Plaquetas

• βHCG







• Gasometria Arterial• pH > 7,2

• Diferença de Bases < - 6

• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/dL)



• pH > 7,2


• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/dL)

• Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia



• pH > 7,2


• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/d


• Medidas repetidas →Marcador confiável do prognóstico



• pH > 7,2





• ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade

• Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla


• Gasometria Arterial• pH > 7,2


• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/d• Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas →Marcador confiável do prognóstico• ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade • Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla• Álcool interfere


• Gasometria Arterial• pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6






• Álcool interfere


• Gasometria Arterial• pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na

estimativa da extensão do sangramento e do choque






• Álcool interfere


• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque

• DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL

• Leve -3 a -5 mEq/L

• Moderada -6 a -9 mEq/L

• Grave < -10 mEq/L

• Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte


• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque

• DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL

• Leve -3 a -5 mEq/L

• Moderada -6 a -9 mEq/L

• Grave < -10 mEq/L

• Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte

• Álcool não interfere



• Plaquetas

• βHCG







• Gasometria Venosa Central • Saturação Venosa Central de O2

• Meta: > 65 %

• Alta Extração Tecidual• Balanço entre oferta e demanda de oxigênio

• Se < 65% = Fator preditor de mal prognóstico

• Porém ... E se normal ?

• Trauma grave = extensa lesão tecidual = incapacidade de elevar a extração de O2



• Plaquetas

• βHCG







• Potássio:• Hiper ou

• Hipo


• Potássio:• Hipercalemia:

• Relacionada à hemotransfusão ( 2% → 40%)

• Trauma tecidual e IRA

• Hipocalemia

• Liberação de aldosterona, HAD e catecolaminas

• Administração de citrato


• CITRATO

• Presente nos CH, PFC e CP

• CH = 3g

• Metabolismo hepático → até 3g a cada 5 minutos

HipoperfusãoHipotermiaHepatopatias

HipocalcemiaHipomagnesemiaHipocalemia


• Cálcio iônico• Meta: Cai > 1,1mmol/L (2,2mEq/L ou 4,4 mg/dL)

• Não sofre interferência da hipoalbuminemia

• ↓ Cai na admissão = ↑Mortalidade / ↑ necessidade de transfusão maciça

• Primeiras 24h = excelente Fator Preditor de mortalidade e transfusão

• Atua na formação e estabilização da polimerização da fibrina

• Redução de atividade plaquetária, contratilidade cardíaca e resistência vascular periférica

• Gluconato de cálcio 10% → 10 a 20 mL IV

• Cloreto de cálcio 10% → 2 a 5 mL IV



• Plaquetas

• βHCG







• METAS• RNI < 1,5

• TTPa < 1,5x o controle

• Fibrinogênio > 150mg/dL





Refletem a realidade do doente ? ? ?






Hipotermia → Falso negativos






Hipotermia → Falso negativos COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMAjá pode estar presente mesmo se normais





ABORDAGEM PRECOCEMONITORIZAÇÃO REPETIDA





ABORDAGEM PRECOCEMONITORIZAÇÃO REPETIDA

2-8 PFC se RNI ou TTPa > 1,5x o normal. Crioprecipidado 10ui se Fibrinogênio < 150mg/dLGrávidas e Puérperas - reposição precoce de fibrinogênio (PFC+CRIO)



• Plaquetas

• βHCG






“Pacote kit PTM”

O que deve ser repetido ?

• Repetir após cada pacote• Após encerrar o PTM:

•Hemoglobina / Hematócrito / Plaquetas – cada 6h

•Gasometria Arterial / Lactato Arterial - pelo menos 12/12h

•Gasometria Venosa Central - pelo menos de 12/12h

•Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável – pelo menos 12/12h

•TAP, TTPa e Fibrinogênio – pelo menos a cada 24h

NORMOVOLEMIA

• Com a Reanimação Hemostástica em andamento a normovolemia é umameta desejável

NORMOVOLEMIA


• Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) →Obtenção de AVC precoce

• Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !

NORMOVOLEMIA


• Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) →Obtenção de AVC precoce

• Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !

• Drogas vasopressoras

•AUMENTA A MORTALIDADE

•Fere o princípio da hipotensão permissiva (eleva da PA antes de haver reanimação hemostática adequada)

•Evitar nas primeiras 24h - exceto nos pacientes com lesão cerebral

Índices e Escores de Trauma

• Objetivo:

Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça


• Objetivo:


Assessment of Blood Consumption (ABC), “Injury Severity Score” (ISS), “Trauma-Associated Severe Hemorrhage” (TASH),Escore do Prince of Wales Hospital (PWH),Escore de McLaughlin, Escore de Schreiber, escore de Larsen, Escore de Vandromme, “Coagulopathy of Severe Trauma” (COAST), “Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score” (TICCS), Escores modificados usando o índice de choque............


• Objetivo:


Simples RápidoNão depender de exames demorados


• Objetivo:



Escore ABC→ Assessement of Blood Consumption


• Objetivo:



Escore ABC→ Assessement of Blood Consumption- Elevada Acurácia- Simples / Rápido / Não depende de laboratório


• Objetivo:



Escore ABC→ Assessement of Blood Consumption- Elevada Acurácia- Simples / Rápido / Não depende de laboratório- Usado no estudo PROPPR (2015)

Escore ABCNão Sim

Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1

FAST + 0 1

FC ≥ 120 0 1

PAS ≤ 90 0 1

Escore ABC

• FAST + é o mais preditivo

• Abrir o PROTOCOLO se

≥ 2 pontos (S 75% /E 86% )

Risco de TM:

2 = 38%

3 = 45%

4 = 100%

Não Sim


FAST + 0 1

FC ≥ 120 0 1

PAS ≤ 90 0 1

Escore ABC

• FAST + é o mais preditivo

• Abrir o PROTOCOLO se

≥ 2 pontos

Risco de TM:

2 = 38%

3 = 45%

4 = 100%

Não Sim


FAST + 0 1

FC ≥ 120 0 1

PAS ≤ 90 0 1

E os Traumas Fechados (Fratura de Pelve / Ossos Longos) ? ? ?*** Proposta de modificação do ABC incluindo estes pacientes

Focused Assessment with Sonography in Trauma

Ferramenta fundamental na busca de umdiagnóstico rápido da fonte da hemorragiaem traumatizados instáveishemodinamicamente.

Focused Assessment with Sonography in

Trauma

1. Subxifóide2. Hepatorrenal 3. Esplenorrenal4. Suprapúbico

Focused Assessment with Sonography in

Trauma

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

SERVIÇO DE CIRURGIA GERALHOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

PRÉ HOSPITALAR

PRÉ HOSPITALARIniciar medidas de reanimação imediatamente no local do trauma

Controle de Vias Aéreas

Estabilização de COLUNA

Tratamento de lesões com risco iminente de vida

CESSAR SANGRAMENTOS

Iniciar reanimação volêmica

Iniciar ácido tranexâmico

Contato com o Centro de Trauma que irá receber

Transporte Rápido e com segurança

PRÉ HOSPITALAR

Ácido Tranexâmico sendo feito pelo pré hospitalar

PRÉ HOSPITALAR

CONTATO COM O CENTRO DE TRAUMAPREPARAÇÃO DO TIME DE TRAUMA

Entrar em contato com a Agência transfusional (ramal 2313) e centro cirúrgico

(2428/2429) avisando da chegada de trauma grave com suspeita de

exsanguinação

Chegando ao CENTRO DE TRAUMA

Equipe preparada para receber o doente

Check list na sala de trauma• Material de reanimação • Etomidato• Ácido Tranexâmico• Caixa de transporte de hemocomponentes• Tubos de coleta (EDTA, citrato, bioquímica e

fluoreto, seringas para gasometria)

Chegando ao CENTRO DE TRAUMA

Equipe preparada para receber o doente

Divisão de funções pré determinada• Líder da equipe de trauma• Auxiliares• Responsável A • Responsável B

(A): Ligar na agência transfusional (2313), fazer a solicitação eletrônica, levar o pedido, amostra e caixa à agência e retornar com o pacote;(B):Deverá solicitar no sistema (“Pacote kit PTM”), encaminhar os tubos e trazer os resultados.*Obs.: na ausência do responsável identificado deverá ser pré-definido um substituto.

• Medidas de Reanimação (ATLS®)

• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)

• Prevenção da Hipotermia

• Coleta Precoce dos Exames

• Iniciar ATX (se < 3 horas)

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)

• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)

• ALERTA VERMELHO → Avisar a Agência e o Centro Cirúrgico

• Medidas de Reanimação (ATLS®)• VAs / Coluna Cervical / Oferecer O2• Punções e Drenagens• Acessos Venosos MMSS (14/16G)• Cristalóide Aquecido (39°C) 1000ml

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)• VAs / Coluna Cervical• Punções e Drenagens• Acessos Venosos MMSS (14/16G)• Cristalóide Aquecido (39°C)1000ml

Acesso venoso central está autorizado se médico experiente →

Dissecção de v. safena não deve ser feita se trauma pélvico

ou abdominal grave

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)• VAs / Coluna Cervical• Punções e Drenagens• Acessos Venosos MMSS (14/16G)• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml

• FAST


• FAST

● Prevenção da Hipotermia

● Coleta Precoce dos Exames

● Iniciar ATX (se < 3 horas)CHECAR


• FAST



● Iniciar ATX (se < 3 horas)

CHECAR

PEDIR NO SISTEMA:

“PACOTE KIT PTM”


• FAST



● Iniciar ATX (se < 3 horas)

CHECAR

– EDTA (roxo),

– Citrato (azul),

– Bioquímica (amarelo),

– Fluoreto (cinza),

– Seringas de gasometria arterial e venosa central.

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)

• VAs / Coluna Cervical

• Punções e Drenagens

• Acessos Venosos MMSS (14/16G) ou acesso central

• Cristalóide Aquecido 39ºC 1000ml inicial

• FAST

Abrir o Protocolo de TMLÍDER DA EQUIPE:

DECISÃO DA ABERTURA DO PTM

Protocolo de TM

- LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO KIT

- FAZER A SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA NO SISTEMA

Protocolo de TM

PEGAR A AMOSTRA IDENTIFICADA + PEDIDO

ELETRÔNICO IMPRESSO E CARIMBADO

Protocolo de TM

USAR A CAIXA PRÓPRIA

PARA TRANSPORTE DE

HEMOCOMPONENTES E

ENCAMINHAR PARA A

AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

Protocolo de TM

Protocolo de TM

- 04 CH com tipagem ABO:em até 10min- Sem tipagem ORh+/- :Imediato

Protocolo de TM

PFC: 04ui - 10-15 min p/ descongelarPlaquetas: 06 unidades ou 1 dose terapêutica de aférese - imediato

Protocolo de TM

“PACOTE”04 + 04 + 06

Protocolo de TM

RETORNAR COM TODO O KIT

À SALA DE TRAUMA OU

CENTRO CIRÚRGICO

(15 - 20 MINUTOS)

Protocolo de TM

Protocolo de TM

Próximo “Pacote”1. PAS / FC2. Presença de sg/o3. Lactato arterial4. Diferença de bases5. Hb6. Plaquetas

Protocolo de TM

Próximo “Pacote”1. PAS / FC2. Presença de sg/o3. Lactato arterial4. Diferença de bases5. Hb6. Plaquetas/Coagulo

Até Estabilizar(encerrar imediatamente

quando atingir a estabilidade e cessar o

sangramento)

Aplicação à Nossa Realidade

Controle da Hipotermia

Controle da Hipotermia

FECHAR O AMBIENTEMANTER TEMPERATURA CONSTANTEEM TORNO DE 26°C, DURANTE O ATENDIMENTO

CAIXA AQUECEDORA / ESTUFA –MANTER TEMPERATURA CONSTANTE37 – 42 °C

Orientações na Reanimação Hemostática - Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma

1. Evitar intoxicação por cristalóides - infundir 1L inicial e reavaliar para definir o próximo passo:

a. Abrir PTM se preencher os critérios, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os

hemocomponentes ou;

b. Nos casos que não preencherem os critérios do PTM, porém com instabilidade, iniciar hemotransfusão (“não

PTM”) conforme o protocolo ATLS®, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os

hemocomponentes ou;

c. Nos casos que estabilizarem, cessar a expansão com cristalóides. Voltar a infusão conforme os parâmetros

clínicos - PVC e débito urinário - e indicações específicas (esmagamento, queimados, etc).

2. Evitar a hipotermia - usar cristalóides aquecidos a cerca de 39ºC - monitorar a temperatura, manter > 35ºC.

3. Tolerar a hipotensão permissiva (PAS 80-100mmHg) até haver o controle da hemorragia e se não houver contra-

indicações ( lesão cerebral, idosos, gestantes, coronariopatas).

4. Não usar drogas vasoativas no atendimento inicial e evitar nas primeiras 24h, exceto se for necessário para

atingir meta de PAM nos pacientes com lesão cerebral traumática.

5. Não usar a Hb e Plaquetas como parâmetros isolados para indicar ou não a transfusão.

6. Iniciar a infusão no PTM com as plaquetas (06 unidades de concentrado de plaquetas ou 01 pool de plaquetas ou

01 dose terapêutica de aférese) e depois alternar Concentrado de Hemácias com Plasma Fresco Congelado (total

de 04 ui de cada).

7. No primeiro pacote usar o Crioprecipitado somente se trauma obstétrico ou se fibrinogênio < 150mg/dL. No 2º

pacote e nos seguintes, somente se fibrinogênio < 150mg/dL ou se exame indisponível e sangramento

persistente.

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Proposta para Protocolo de Transfusão Maciça (HC-UFU / Uberlândia MG)

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