Protocolo Clínico e de Regulação para Crise de Asma em Crianças · causa respiratória, com...

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103Protocolo Clínico e de Regulação para Crise de

Asma em Crianças

Luciana Aparecida Rocha de Souza AlbuquerquePérsio Roxo Júnior

Virgínia Paes Leme Ferriani

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença infl amatória crônica caracterizada por hiperresponsi-vidade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fl uxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. A tosse crônica como sintoma isolado é uma manifestação frequente. Resulta da interação entre ge-nética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específi cos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas.

A principal característica fi siopatogênica da asma é a infl amação brônquica, resultante da complexa interação entre células infl amatórias, mediadores quí-micos e células estruturais das vias aéreas. A infl amação encontra-se presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recen-te, nas formas leves da doença, e mesmo entre os pacientes assintomáticos.

JUSTIFICATIVA

No Brasil são registradas anualmente cerca de 350 mil internações por asma, sendo esta a terceira causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS) entre crianças e adultos jovens e a quarta causa na população geral (2,3% do total). A mortalidade por asma ainda é baixa, mas vem crescendo em di-versos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade tem aumentado nos últimos 10 anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com grande proporção de óbitos domiciliares. No Brasil, no

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103ano 2000, a taxa de mortalidade por asma, como causa isolada ou associada, foi 2,29/100.000 habitantes, e a mortalidade proporcional foi 0,41%. Dados de 2005 mostram que as hospitalizações por asma corresponderam a 18,7% do total por causas respiratórias e a 2,6% de todas as internações no período. Nesse ano os custos do SUS com internação por asma foram de R$ 96 milhões, correspondendo a 1,4% do gasto total anual com todas as doenças.

Estudo realizado em 1995 com 476 escolares de 6 a 12 anos em Ribeirão Preto revelou prevalência cumulativa de asma em torno de 11%, com discreto predomínio no sexo masculino. Com relação ao manejo da crise aguda, foi observado que 19% das crianças não eram tratadas e que 40% dos pacien-tes com crises frequentes não faziam uso de medicamentos profi láticos. Esse estudo também mostrou a existência de preconceito sobre a doença, sobre a medicação empregada e seu tempo de uso.

Dessa forma, justifi ca-se a necessidade da elaboração de protocolos clínicos e de regulação ao paciente asmático, visando à uniformização do atendimento durante a crise pelos profi ssionais da saúde e encaminhamento dos casos gra-ves à assistência especializada.

ABORDAGEM DA CRIANÇA COM CRISE DE ASMA NA ATENÇÃO BÁSICA

A abordagem da crise de asma na criança deve ser focada nos seguintes as-pectos:1. avaliação e classifi cação da gravidade da crise;2. identifi cação do asmático de risco;3. tratamento precoce da crise;4. encaminhamento do paciente para atendimento especializado após a alta.

A avaliação da gravidade da crise de asma deve ser realizada no momento da chegada à Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA), para que o tratamento mais adequado seja instituído precocemente.

Cenário I

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

O paciente não apresenta alterações do estado geral e da frequência cardíaca (! 110 bpm), não há défi cit do nível de consciência ou difi culdade para falar.

Sintomas como dispneia leve, retração intercostal leve, sibilos localizados e frequência respiratória (FR) aumentada1 podem aparecer durante a crise (não necessariamente todos).1FR em crianças normais ! 2 meses: < 60/min; 2-11 meses: < 50/min; 1-5 anos: < 40/min; 6-8 anos: < 30/min; > 8 anos: igual ao adulto.


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103Avaliação complementar (se disponível):

! pico de fl uxo expiratório (PFE): > 50% do previsto;! saturação de oxigênio (SatO2) (ar ambiente): >95%;! pressão parcial de O2 (PaO2) (ar ambiente): normal;! pressão parcial de CO2 (PaCO2) (ar ambiente): < 40 mmHg.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO

Crise de asma leve/moderada.

Cenário II


O paciente não apresenta alterações importantes do estado geral e não há défi cit do nível de consciência. No entanto apresenta difi culdade respiratória quando fala, por meio de frases incompletas. No caso de lactentes, o choro é curto e há difi culdade para se alimentar.

Sintomas como dispneia moderada, retrações subcostais e/ou esternoclei-domastóideas acentuadas, sibilos localizados ou difusos, frequência cardíaca (FC) aumentada (entre 110 e 140 bpm) e FR aumentada estão presentes.

Avaliação complementar (se disponível):! PFE: 30% a 50% do previsto;! SatO2 (ar ambiente): 91% a 95%;! PaO2 (ar ambiente): ao redor de 60 mmHg;! PaCO2 (ar ambiente): < 40 mmHg.


Crise de asma grave.

Condutas clínicas e de regulação na crise de asma leve/moderada ou grave (Cenários I e II)

! Tratamento Inicial! Oxigênio inalatório – quando saturação de oxigênio < 95%.! A administração de oxigênio pode ser feita por cânula nasal a 2 litros por

minuto, máscara facial (simples ou Venturi), campânula ou tenda.! Nebulização com "2-agonista e fl uxo mínimo de O2 de 6 l/minuto.! Salbutamol (Aerolin®) – 0,15 mg/kg/dose, máximo 5 mg/dose (20 gotas)

ou spray com espaçador (criança > 6 anos) ou espaçador e máscara (criança < 6 anos) – 50 mcg/kg/dose = 1 jato/2 kg (máximo de 10 jatos), a cada 20 minutos até 1 hora (três doses).


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103! Fenoterol (Berotec®) – ver Quadro 103-1. ! Associar brometo de ipratrópio (Atrovent®) – 250 a 500 µcg/dose (20 a 40

gotas) em todas as nebulizações.! Iniciar corticosteroides por via oral (prednisona ou prednisolona – 1 a 2

mg/kg, máximo de 60 mg) se o paciente for corticodependente ou não apresentar boa resposta ao tratamento inicial com "2-agonista (spray ou ne-bulização).

! Se PFE > 90% após o tratamento inicial, doses adicionais de medicações não são necessárias.

! ReavaliaçãoA reavaliação dos parâmetros FR, FC, ausculta, uso de musculatura acessó-

ria, dispneia, PFE e SatO2 deve ser realizada 1 hora após a avaliação inicial. A conduta a ser adotada dependerá da resposta obtida, conforme descrito a seguir.A. Boa resposta ! PFE > 70% do predito.! Diminuição da FR e FC.! Ausculta com sibilos raros ou ausentes.! Sem uso de musculatura acessória.! Dispneia mínima ou ausente.! SatO2 > 95% em ar ambiente.A.1. Como proceder?! Aumentar os intervalos das nebulizações para cada 2 horas.

Observar por pelo menos 1 hora e reavaliar.Reavaliação! Paciente estável (PFE > 70% do predito, SatO2 > 95% e outros parâmetros

com melhora).! Alta para o domicílio, com prescrição de "2 agonista por nebulização ou

spray com espaçador (a cada 6 horas por sete dias) e corticosteroide oral (1 mg/kg/dia) por cinco a sete dias (para os pacientes que necessitaram da medicação na urgência). Orientações aos pais sobre profi laxia ambiental e alerta quanto aos sinais e sintomas de crise de asma para retorno imediato à UBS ou UPA ou, ainda, ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)/regulação de urgência no número 192.

! Encaminhamento do paciente para atendimento especializado após a alta: 1. o médico da atenção básica deverá encaminhar uma guia de re-ferência preenchida manualmente ou por meio eletrônico à Central de Regulação (CR) para encaminhar o paciente a uma consulta especializa-da em Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica; 2. o médico regulador avaliará a solicitação e agendará o atendimento em Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica no prazo de 15 dias; 3. o paciente poderá ser avi-sado sobre dia, local e hora do atendimento por telefone pelo CR, pela atenção básica ou pelo agente comunitário de saúde; 4. os retornos ou


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103tratamentos complementares solicitados no âmbito do Serviço de Aler-gia/Imunologia Pediátrica serão agendados pelo próprio serviço; 5. o Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica deverá redirecionar o paciente para a atenção básica por meio de guia de contrarreferência com a des-crição do tratamento realizado e o tratamento complementar proposto. A atenção básica deverá continuar a cuidar de possíveis comorbidades ou eventuais problemas advindos do tratamento, passíveis de cuidado nesse nível, como o primeiro atendimento nos casos de exacerbação; 6. Os tratamentos complementares necessários fora do âmbito da atenção básica e do Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica deverão ser solici-tados para o CR por meio de guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico.

! Paciente instável (PFE ! 70% do predito, SatO2 < 95% e/ou outros parâ-metros sem melhora).

! Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg – máximo de 60 mg) e continuar nebulização a cada 20 minutos com "2 agonista (salbutamol ou fenoterol). Reavaliar a gravidade em 1 hora.

Reavaliação! Paciente com parâmetros de boa resposta – seguir as medidas clínicas e

regulatórias descritas anteriormente para boa resposta.! Paciente com resposta incompleta (PFE de 40% a 70% do predito e/ou

SatO2 entre 91% e 95% e melhorando outros parâmetros).! Continuar o tratamento e considerar internação hospitalar.! O médico da atenção básica deverá solicitar à CR, mediante contato telefô-

nico, transferência da criança para hospital terciário, com remoção por meio de unidade de suporte básico.

! Paciente com má resposta (PFE < 40% do predito e/ou SatO2 < 91% e outros parâmetros sem melhora): deve-se manter nebulização a cada 20 minutos com "2-agonista. Considerar sulfato de magnésio endovenoso (25 a 75 mg/kg, máximo de 2 g., infundidos em 20 a 30 minutos).

! Paciente com resposta incompleta: seguir as recomendações citadas para resposta incompleta.

! Paciente com má resposta: considerar "2 agonista por via endovenosa (iniciar com 15 µcg/kg em 15 a 20 minutos. Após, fazer infusão contínua crescente até 10 a 15 µcg/kg/minuto. Considerar uso de xantina IV). Solicitar à CR, por meio de contato telefônico, a transferência da criança para hospital terciário) e remover por meio de Unidade de Suporte Avan-çado.

B. Resposta incompleta! PFE de 40% a 70% do predito e/ou! SatO2 entre 91% e 95% e/ou! Melhora dos outros parâmetros: FR, FC, ausculta pulmonar, uso da muscu-

latura acessória e dispneia.


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103B.1. Como proceder?! Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg – máximo de 60 mg)

e continuar nebulização a cada 20 minutos com "2 agonista (salbutamol ou fenoterol). Reavaliar a gravidade em 1 hora.

Reavaliação! Paciente com parâmetros de boa resposta – seguir as medidas clínicas e

regulatórias descritas para boa resposta.! Paciente com parâmetros de resposta incompleta – seguir as recomenda-

ções descritas para resposta incompleta.! Paciente com parâmetros de má resposta – seguir as recomendações descri-

tas para má resposta.C. Má Resposta! PFE < 40% do predito e/ou! SatO2 < 91% e/ou ! Aumento da FR e/ou FC e/ou! Diminuição da entrada de ar à ausculta e/ou! Uso importante da musculatura acessória e/ou! Dispneia importanteC.1. Como proceder?! Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg, máximo de 60 mg)

e continuar nebulização a cada 20 minutos com "2 agonista (salbutamol ou fenoterol). Reavaliar em 1 hora.

Reavaliação ! Paciente com parâmetros de boa resposta – seguir as medidas clínicas e

regulatórias descritas para boa resposta.! Paciente com parâmetros de resposta incompleta – seguir as recomenda-

ções descritas para resposta incompleta.! Paciente apresenta parâmetros de má resposta – seguir as recomendações

descritas para má resposta.

Cenário III


O paciente apresenta sinais gerais como cianose, sudorese e exaustão, além de alterações do nível de consciência representadas por agitação, confusão ou sonolência. Há difi culdade respiratória grave, frases curtas ou monossilábicas, dispneia grave, retrações acentuadas ou em declínio (exaustão), sibilos difusos ou ausentes com murmúrio vesicular diminuído, FC > 140 bpm ou bradicar-dia e FR aumentada1.

Avaliação complementar, se disponível:! PFE: < 30% do previsto;! SatO2 (ar ambiente): < 90%;


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103! PaO2 (ar ambiente): < 60 mmHg; ! PaCO2 (ar ambiente): > 45 mmHg.


Crise de asma muito grave.

CONDUTAS CLÍNICAS E DE REGULAÇÃO NA CRISE DE ASMA MUITO GRAVE (CENÁRIO III)

! Cuidados intensivos! Suporte respiratório: podem ser necessários intubação orotraqueal, altas

concentrações de oxigênio inalado, uso contínuo de "2 agonista por via ina-latória (salbutamol 0,3 a 0,5 mg/kg/hora até 10 mg/hora) e corticosteroides por via endovenosa (metilprednisolona 2 mg/kg inicialmente e 1 mg/kg a cada 6 horas por 48 h).

! O fenoterol (disponível na rede pública) também pode ser utilizado por via inalatória, cujas doses encontram-se no Quadro 103-1.

! O uso de "2 agonista administrado por via endovenosa (inicial: terbutalina 15 µcg/kg em 15 a 20 minutos e, após: infusão contínua crescente até 10 a 15 µcg/kg/minuto). A via subcutânea (0,01 mg/kg a cada 20 minutos por 3 vezes e a cada 2 a 6 horas) pode ser uma alternativa farmacológica na tentativa de evitar evolução para insufi ciência respiratória e necessidade de suporte ventilatório, especialmente em pacientes pediátricos portadores de quadros graves.

QUADRO 103-1 Doses recomendadas do fenoterol, por via inalatória, na crise de asma*

Crianças < 6 anos (< 22 kg) 0,05 mg/kg/dose (1 gota/5 kg peso, máximo de 4 gts) sempre sob supervisão médica

Crianças entre 6 e 12 anos 1-2 gotas/dose (sufi ciente na maioria dos casos)4 gotas/dose (casos graves)6 gotas/dose (casos particularmente graves), sob

supervisão médica

Crianças > 12 anos e adultos 2 gotas/dose (sufi ciente na maioria dos casos)5 gotas/dose (casos graves em tratamento

hospitalar)8 gotas/dose (casos particularmente graves), sob

supervisão médica

*Recomendações do fabricante, 2000.


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103! O médico da atenção básica deve solicitar à CR, por meio de contato telefô-

nico, transferência da criança para hospital terciário, com remoção por meio de Unidade de Suporte Avançado.

! Exames complementares podem ser necessários e devem ser realizados na atenção básica, quando houver disponibilidade. Os principais exames com-plementares e suas indicações encontram-se no Quadro 103-2. O Fluxograma 103-1 traz a abordagem para a crise de asma a partir da

atenção básica.

IDENTIFICAÇÃO DO ASMÁTICO DE RISCO

Na maioria dos casos, a morte por asma ocorre devido à asfi xia. Dessa forma, é essencial o reconhecimento dos pacientes que apresentam risco iminente de morte e/ou complicações devidas à asma. Os seguintes aspectos devem ser considerados:! crise grave prévia, com necessidade de ventilação mecânica ou internação

em unidade de terapia intensiva (UTI) (fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase fatais);

! três ou mais visitas à urgência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses;

! uso frequente de corticosteroide sistêmico;! uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador

por mês;! problemas psicossociais (depressão, baixo nível socioeconômico, difi culda-

de de acesso à assistência, falta de adesão a tratamentos prévios);! comorbidades cardiovasculares;

QUADRO 103-2 Exames complementares e suas indicações a crianças com crise de asma

Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93%

Radiografi a de tórax Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internação por crise grave

Hemograma Suspeita de infecção. Neutrófi los aumentam 4 horas após o uso de corticosteroides sistêmicos

Eletrólitos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de !2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteroides


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Fluxograma 103-1 Abordagem para a crise de asma a partir da atenção básica. FR: Frequência Respiratória; FC: Frequência Cardíaca; PFE: Pico de Fluxo Expiratório.


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103! asma lábil, com variações amplas de função pulmonar (> 30% do PFE ou

do volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1]); ! má percepção da família quanto ao grau de obstrução e sintomas apresen-

tados pela criança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As exacerbações de asma são motivos muito frequentes de procura por aten-dimento médico em unidades de saúde. Os protocolos clínico e de regulação para os pacientes asmáticos com exacerbações são mais um recurso para o médico que trabalha nessas unidades, pois facilitam o diagnóstico da gravida-de da crise e viabilizam a instituição precoce de medidas terapêuticas adequa-das, minimizando o tempo de permanência dos pacientes na unidade de saúde e evitando eventuais hospitalizações.

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