�Protocolo Clínico- Litíase Renal

Dra. Samirah Abreu Gomes

Coordenadora do Ambulatório de Litíase RenalDisciplina de Nefrologia

Universidade de São Paulo

Quem devemos investigar?

Como investigar?

Quantas Urinas de 24 hs?

OBJETIVOS

� Padronizar o atendimento ambulatorial nos casos de litíase urinária com ênfase para investigação diagnóstica, tratamento e prevenção.

INTRODUÇÃO

• Nefrolitíase é a maior causa de morbidadeenvolvendo o trato urinário.

• Sua primeira manifestação ocorre emindivíduos jovens (30-40 anos).

• Sua prevalência tem aumentado (12% noMundo), assim como seu custo.

EPIDEMIOLOGIA

� Incidência: 1/1.000 /ano – pop. Geral

� Prevalência: 12% ( Mundial)

� Gênero: 1 : 1

� Idade: 30 – 40 anos

� Raça: caucasóide

� Clima quente, exposição ao calor

� Dieta rica em proteína animal e sal associada com sedentarismo

� Recidiva 50%

ETIOLOGIA

� Fatores Genéticos e familiares

� Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngio-medular)

� Distúrbios metabólicos

� Infecção do trato urinário (germes produtores de urease)

� Doenças Sistêmicas (Síndrome metabólica, diabetes, HAS, gota etc)

� Alterações do pH urinário

� Redução do volume urinário

� Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu matabólito (Indinavir, sulfadiazina, triantereno, vitamina D e análogos, vitamina C, salicilatos, probenicide.

DIAGNÓSTICO

Clínico e/ou Imagem

� Dor Lombar + Hematúria micro/macro

� Eliminação de cálculos

� Comprovação por imagem (assintomático)

� Evidência de procedimentos urológicos prévios

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

� Mialgias lombares (Causa mais comum de lombalgia)

� Infecção do trato urinário

� Dores abdominais

-Cólica biliar

-Cólica intestinal

-Apendicite

-Perfuração de tubo digestivo

-Dissecção aguda (“aneurisma dissecante”) da aorta

-Prenhez tubária rota

-Cistos ovarianos e outras condições ginecológicas

INVESTIGAÇÃO

� Urina simples/pH urinário (2a micção matutina)

� Urocultura

� Dosagens séricas de cálcio, vit D, PTH, fósforo ácido úrico, creatinina, sódio e potássio, magnésio, cloro e gasometria venosa.

� Dosagens urinárias de 24h : cálcio, sódio, citrato, ácido úrico, oxalato, e creatinina Duas amostras preferencialmente dias não consecutivos e úteis)

� Pesquisa qualitativa de cistina urinária (quantitativa se necessário) SUS não paga

IMAGEM

� - Ultrassonografia

� -Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contraste para

visualização de litíase ( cortes finos no mínimo 5 mm)

� Ressonância Nuclear Magnética (casos muito específicos gravidez)

� Medicina Nuclear: caso de litíase obstrutiva já que quantificam o comprometimento

da função unilateral e portanto podem auxiliar na indicação do tipo de intervenção urológica

* Cintilografia com DMSA ( ácido dimercapto succínico) marcado com Tecnécio

(99m Tc) auxilia na avaliação do comprometimento túbulo-intersticial e na quantificação da função renal unilateral.

* Cintilografia com 99m TC DTPA (ácido dietileno triamino pentacético) é

utilizado também na quantificação da função renal unilateral e auxilia na distinção entre obstrução funcional ou orgânica

Densitometria óssea (em casos de hipercalciúria, devido a possibilidade de osteopenia

e/ou osteoporose associada)

TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO

Ingestão hídrica para 30mL/kg/dia

Adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico:� Evitar restrição de cálcio: RECOMENDADO 800 a 1200 mg por dia � ORIENTAR E ADEQUAR o consumo de alimentos com oxalato, como

espinafre, beterrabas, chocolate amargo, chá preto dentre outros além de evitar suplementos vitamínicos com vitamina C

Adequar ingestões de sal e proteína animal:� Restringir consumo de proteínas 0,8/kg/dia� Pacientes que apresentam hiperuricosúria devem restringir o

consumo de alimentos com alto teor de purinas� Estimular o consumo de alimentos ricos em potássio e frutas

cítricas.

Orientações Nutricionais

TRATAMENTO

� Restrição de sódio e proteínas de origem animal da dieta

� Orientar consumo de cálcio de 800 a 1000 mg/dia

� Considerar uso de diuréticos tiazídicos disponíveis

HIPERCALCIÚRIA

Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida

TRATAMENTO

� Restrição de purinas da dieta

� Uso de alopurinol em situações de hiperuricemia ou hiperuricosria > 1g

� Hiperuricosúria + litíase por acido úrico:� Tentar a alcalinização urinária com citrato de potássio 30-

60MEqs ou bicarbonato de sódio ( evitar pH > 7,4 risco de precipitação de fosfato de cálcio)

HIPERURICOSÚRIA

TRATAMENTO

� Aumentar consumo de alimentos ricos em citrato(melão, abacate, maracujá, limão e laranja)

� Citrato de potássio 30-60 MEq/dia

� Considerar Bicarbonato de sódio em casos que o citrato não pode ser usado.

HIPOCITRATÚRIA

TRATAMENTO

� Orientação quanto a ingestão de alimentos que contém oxalato em balanço com ingestão de cálcio

� Restrição proteica

� Tratar doenças intestinais disabsortivas

� Suspender suplemento de ácido ascórbico

HIPEROXALÚRIA

PROGNÓSTICO

� Casos não complicados� Podem ser retardados e até mesmo evitados com

tratamento preventivo e mudança de hábitos de vida (dieta e atividade física)

� Complicados � ITU, obstrução ureteral, múltiplas intervenções

urológicas (LECO, cirurgias percutâneas e abertas)

� Podem evoluir para Insuficiência Renal Crônica

SEGUIMENTO AMBULATORIAL

Atendimento Multiprofissional

� Nefrologista

� Nutrição

� Psicologia

ITENS DE IMPACTO

Risco de Iatrogenia� Hiperidratação na crise� Restrição à ingestão de cálcio� Uso de Furosemida� Complicações do procedimento urológico� Antibioticoterapia de piúria estéril

Uso inadequado de recursos finaceiros� Excesso de solicitação de exames de imagem� Coletas múltiplas de urina de 24h/logística de coleta no

laboratório inadequada� Maior risco: não fazer investigação metabólica nem prevenção