PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 1. Objetivo …

PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

1 Objetivo O objetivo deste protocolo eacute auxiliar no atendimento institucional ao paciente com

Acidente Vascular Cerebral (AVC) seja ele isquecircmico ou hemorraacutegico As condutas aqui recomendadas satildeo baseadas em diretrizes nacionais e internacionais e devem servir como orientaccedilatildeo de conduta diagnoacutestica e terapecircutica sempre levando em conta os aspectos individuais de cada paciente

2 Definiccedilotildees Nomenclatura Entende-se por AVC Isquecircmico (AVCI) o deacuteficit neuroloacutegico geralmente focal de

instalaccedilatildeo suacutebita e raacutepida evoluccedilatildeo causada pela lesatildeo de uma regiatildeo cerebral decorrente da reduccedilatildeo local da oferta de oxigecircnio em razatildeo do comprometimento do fluxo sanguiacuteneo tecidual (isquemia)

Entende-se por AVC hemorraacutegico (AVCH) o deficit neurologico geralmente focal de instalacao subita e de rapida evolucao causada pela lesao de uma regiao cerebral decorrente de hemorragia intracerebral natildeo-traumaacutetica espontacircnea A cefaleia suacutebita de forte intensidade geralmente estaacute associada a Hemorragia Subaracnoide espontacircnea aneurismaacutetica constituindo entidade a parte com prognoacutestico e tratamento diversos Siglas utilizadas AVC Acidente Vascular Cerebral TC Tomografia de Cracircnio AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico NIH National Institute of Health NIHSS National Institute of Health Stroke Scale UTI Unidade de Terapia Intensiva UCO Unidade Coronariana UI Unidades de Internaccedilatildeo PS Pronto Socorro

3 Protocolo Este protocolo foi elaborado por uma equipe multiprofissional composta de meacutedicos enfermeiros fisioterapeutas fonoaudioacutelogos farmacecircuticos psicoacutelogos nutricionistas e profissionais ligados ao serviccedilo de qualidade apoacutes estudo dirigido para a anaacutelise do perfil desta instituiccedilatildeo dentro do contexto do AVC Em escala mundial o AVC eacute a segunda principal causa de morte e no Brasil uma das principais causas de internaccedilatildeo hospitalar causando na grande maioria dos pacientes algum tipo de deficiecircncia seja parcial ou completa Segundo dados do DATASUS apenas em 2009 foram registradas 160621 internaccedilotildees por doenccedilas cerebrovasculares Aleacutem disso os dados do Ministeacuterio da Sauacutede evidenciaram um nuacutemero expressivo de oacutebitos decorrentes do AVC sendo registrados 99159 oacutebitos em 2010 o que representa uma meacutedia de 271 mortes por dia Portanto mais do que uma estatiacutestica em sauacutede puacuteblica esses dados demonstram tambeacutem o grande impacto econocircmico e social para o Brasil A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define o AVC como desenvolvimento raacutepido de

sintomassinais cliacutenicos de um distuacuterbio focal (ocasionalmente global) da(s) funccedilatildeo(otildees) cerebral(is) com duraccedilatildeo superior a 24 horas ou que conduzam agrave morte sem outra causa aparente para o quadro aleacutem da vascular O AVC eacute classificado em dois grandes grupos AVCI e AVCH O AVCI eacute o subtipo mais frequente com cerca de 85 dos casos e se caracteriza pela interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo arterial (obstruccedilatildeo por trombos ou ecircmbolos) em uma determinada regiatildeo do enceacutefalo A hemorragia intracerebral espontacircnea ndash AVCH - constitui emergecircncia meacutedica cujos raacutepidos diagnoacutestico e manejo satildeo cruciais para evitar a deterioraccedilatildeo precoce que costuma ocorrer nas primeiras horas de instalaccedilatildeo (15 a 23) Mais de 20 dos pacientes com AVCH evoluem com queda de dois ou mais pontos da Escala de Coma de Glasgow (ECG) ateacute o primeiro atendimento Entre os fatores de risco que precipitam o desenvolvimento do AVCI haacute os natildeo modificaacuteveis como idade avanccedilada sexo masculino raccedila negra e hereditariedade e os modificaacuteveis como Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Diabetes Mellitus (DM) tabagismo dislipidemias sedentarismo e fibrilaccedilatildeo atrial Entre os fatores de risco que precipitam o desenvolvimento do AVCH incluem os de risco vascular - histoacuteria preacutevia de AVC Hipertensao Arterial Sistemica (HAS) Diabetes Mellitus (DM) e tabagismo uso de medicamentos anticoagulantes antiplaquetaacuterios anti-hipertensivos estimulantes simpaticomimeacuteticos trauma ou cirurgia recente ndash endarterectomia ou colocaccedilatildeo de stent carotiacutedeo (hiperperfusatildeo) demecircncia ndash angiopatia amiloide abuso de aacutelcool cocaiacutena estimulantes convulsotildees doenccedila hepaacutetica (coagulopatia) cacircncer e distuacuterbios hematoloacutegicos (coagulopatia) O cuidado na fase aguda do AVC eacute um dos principais pilares do tratamento que deve ser iniciado no tempo certo e com a eficaacutecia adequada a fim de impedir a morte do tecido cerebral O atendimento ao paciente com AVC deve ser aacutegil e a participaccedilatildeo de todos os setores envolvidos no atendimento deve ser sincronizada e eficiente Os tempos do iniacutecio dos sintomas ateacute o diagnoacutestico e ateacute o iniacutecio do tratamento agudo satildeo importantes determinantes do prognoacutestico desses pacientes O pressuposto eacute que melhores processos de cuidado estatildeo relacionados agrave reduccedilatildeo da mortalidade de curto prazo e reduccedilatildeo de complicaccedilotildees e sequelas O foco multiprofissional foi o alicerce para a construccedilatildeo desse protocolo a fim de englobar aacutereas da sauacutede fundamentais para a manutenccedilatildeo do cuidado centrado no paciente Assim o Protocolo Gerenciado em AVC do Hospital do Coraccedilatildeo de Satildeo Paulo foi estruturado com uma visatildeo de cuidado integral ao paciente por meio de uma abordagem que promova a seguranccedila e a excelecircncia do atendimento 31 Elegibilidade

311 Criteacuterios de inclusatildeo Satildeo elegiacuteveis para este protocolo pacientes com suspeita diagnoacutestica de AVC

atendidos em qualquer setor do HCor com evoluccedilatildeo em ateacute 96 horas do iniacutecio dos sintomas

312 Criteacuterios de exclusatildeo Outros quadros cliacutenicos e neuroloacutegicos que natildeo se encaixam em um diagnoacutestico

cliacutenico de AVC natildeo satildeo elegiacuteveis

Por exemplo paralisia de Todd apoacutes convulsatildeo hipoglicemia e hiperglicemia tumor ou metaacutestase cerebral com hemorragia hematoma subdural encefalite enxaqueca com sinais focais intoxicaccedilatildeo exoacutegena encefalopatia hipertensiva esclerose muacuteltipla com apresentaccedilatildeo em surtos outras encefalopatias metaboacutelicas (urecircmica hepaacutetica) 32 Procedimentos

321 Suspeita cliacutenica de AVC

A suspeita cliacutenica de AVC deve se basear na presenccedila de um deacuteficit neuroloacutegico de iniacutecio suacutebito principalmente os deacuteficits localizados (fraqueza muscular alteraccedilatildeo sensitiva dificuldade para falar alteraccedilatildeo visual perda de equiliacutebrio ou incoordenaccedilatildeo)

Nos pacientes com doenccedila cerebrovascular a triagem tem um papel essencial pois o reconhecimento precoce de sinais e sintomas sugestivos de AVC pode resultar no tratamento imediato com repercussatildeo no prognoacutestico

Para aumentar a acuraacutecia da suspeita diagnoacutestica de AVC na triagem escalas validadas devem ser utilizadas nos serviccedilos de emergecircncia

Existem diversas escalas para utilizaccedilatildeo preacute-hospitalar e na triagem em pronto atendimento com intuito de aprimorar o raacutepido reconhecimento e o tratamento dos pacientes com AVC Optamos pelo uso da escala de Cincinnati para triagem por ser de faacutecil aplicabilidade no ambiente preacute e intra hospitalar Escala de Cincinnati

Satildeo trecircs sinais considerados indicativos de AVC na escala de Cincinnati bull Assimetria Facial a boca ldquoentortardquo para um dos lados bull Perda de forccedila em um dos membros superiores bull Dificuldade para falar

Neste ultimo item devemos pedir ao doente que fale uma frase como ldquoO rato roeu a roupa do reirdquo ou ldquoEstou com problemas para pronunciar as palavrasrdquo Estas frases requerem uma boa movimentaccedilatildeo da liacutengua que no AVC pode estar parcialmente paralisada causando uma fala defeituosa ou o paciente pode estar completamente incapaz de falar ou ainda falando palavras completamente diferentes das solicitadas devido ao comprometimento do centro da fala

No caso de haver qualquer um dos itens alterados da Escala de Cincinnati isso deve levar a suspeita de AVC e o paciente deve ser submetido imediatamente a uma avaliaccedilatildeo meacutedica de emergecircncia

A presenccedila de fatores de risco para doenccedilas cardiovasculares deve ser

investigada assim como histoacuteria de abuso de drogas enxaqueca infecccedilatildeo trauma ou gravidez comorbidades preacutevias passado ciruacutergico uso de faacutermacos como os anticoagulantes aleacutem de histoacuteria familiar

Pacientes atendidos na triagem do Pronto Atendimento e com suspeita de AVC deveratildeo ser rapidamente encaminhados para a Sala de Emergecircncia para serem imediatamente avaliados pelo meacutedico emergencista e receberem o atendimento meacutedico inicial

A confirmaccedilatildeo meacutedica da suspeita de AVC deve levar agrave imediata ativaccedilatildeo do

Coacutedigo AVC agudo atraveacutes da Plataforma de Mensagem com a notificaccedilatildeo simultacircnea de diversos profissionais e setores envolvidos na Linha de Cuidado do paciente com AVC Paralelamente deve ser realizado pelo emergencistahospitalistaplantonista um contato telefocircnico com o neurologista de sobreaviso e uma preacute-notificaccedilatildeo ao neurorradiologista intervencionista

O coacutedigo AVC agudo tem o objetivo de priorizar o atendimento dos pacientes com

AVC atraveacutes do alerta e comunicaccedilatildeo com as aacutereas envolvidas no tratamento de emergecircncia O responsaacutevel pelo acionamento do coacutedigo AVC agudo eacute o enfermeiro em consenso com o meacutedico de plantatildeo

O acionamento do coacutedigo AVC agudo visa ldquoquebrar as paredes do hospitalrdquo Ao

acionar o alerta simultaneamente todos os setores envolvidos no atendimento de urgecircncia satildeo comunicados e satildeo responsaacuteveis por priorizar o atendimento deste paciente Fazem parte desses setores a farmaacutecia o laboratoacuterio o Centro de Diagnoacutestico (Radiografia e Tomografia) a supervisatildeo do PS a hemodinacircmica aleacutem das equipes meacutedicas de neurologia e neurorradiologia intervencionista A priorizaccedilatildeo visa reduzir o tempo entre a admissatildeo e a confirmaccedilatildeo diagnoacutestica favorecendo o sucesso do tratamento

O criteacuterio para acionamento do coacutedigo AVC agudo eacute a detecccedilatildeo de um paciente

com suspeita cliacutenica de AVC com tempo de iniacutecio dos sinais e sintomas inferior a 24 horas Um outro coacutedigo chamado Linha do Cuidado foi criado para acionamento das equipes multidisciplinares (enfermagem fisioterapia fonoaudiologia nutriccedilatildeo farmaacutecia) e se destina a todos os pacientes incluiacutedos no protocolo AVC para que possam receber todos os cuidados necessaacuterios para sua reabilitaccedilatildeo Acionamento do COacuteDIGO AVC

Suspeita de AVC rarrrarrrarrrarr Triagem neurologica positiva aplicada pelo enfermeiro Plataforma de Mensagens rarrrarrrarrrarr A enfermagem encaminha o paciente para a emergencia com prioridade de atendimento e mediante orientaccedilatildeo meacutedica e tempo de iniacutecio de sintomas aciona o coacutedigo AVC agudo (para pacientes com ateacute 24 horas do iniacutecio dos sintomas) e Linha de Cuidado (para todos os pacientes incluiacutedos no protocolo)

O meacutedico do PS aciona o neurologista da escala e realiza preacute-notificaccedilatildeo ao neurorradiologista intervencionista Fluxo em Outras Unidades de Internaccedilatildeo

Pacientes cuja suspeita de AVC ocorrer nas Unidades de Internaccedilatildeo devem ser imediatamente avaliados pelo meacutedico hospitalista que se deslocaraacute imediatamente para o local onde o paciente se encontra Este confirmando a suspeita de AVC deve solicitar imediata ativaccedilatildeo do coacutedigo AVC incluindo o contato com o neurologista e a preacute-notificaccedilatildeo do radiologista intervencionista

Pacientes cuja suspeita de AVC ocorrer na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

devem ser imediatamente avaliados pelo meacutedico intensivista na proacutepria UTI Este confirmando a suspeita de AVC deve solicitar imediata ativaccedilatildeo do coacutedigo AVC incluindo o contato com o neurologista e a preacute-notificaccedilatildeo do radiologista intervencionista

Em quaisquer dos setores onde o paciente com suspeita de AVC for primeiramente

avaliado este deveraacute ser submetido aos procedimentos padronizados pelo corpo de enfermagem de verificaccedilatildeo dos sinais vitais monitoramento cardiacuteaco natildeo invasivo avaliaccedilatildeo da glicemia capilar e avaliaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e aplicaccedilatildeo da escala de Cincinnati mesmo antes da avaliaccedilatildeo meacutedica inicial

A avaliaccedilatildeo meacutedica inicial (emergencista hospitalista ou intensivista) deve ter foco

nas questotildees de suporte baacutesico de vida na avaliaccedilatildeo de outras situaccedilotildees associadas de emergecircncia meacutedica e na confirmaccedilatildeo da suspeita cliacutenica de AVC tendo atenccedilatildeo para a possibilidade de diagnoacutesticos diferenciais (crise epileacuteptica hiperglicemia hipoglicemia e outros)

O horaacuterio exato do iniacutecio dos sintomas deve ser objetivamente indagado Para

pacientes incapazes de fornecer informaccedilotildees (afaacutesicos ou com rebaixamento do niacutevel de consciecircncia) ou que acordam com os sintomas de AVC o horaacuterio do iniacutecio dos sintomas eacute definido como aquele em que o paciente foi visto assintomaacutetico pela uacuteltima vez Para pacientes que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente apresentaram instalaccedilatildeo de novo deacuteficit o horaacuterio de iniacutecio dos sintomas eacute considerado como o momento do iniacutecio do novo deacuteficit

Simultaneamente a ativaccedilatildeo do coacutedigo AVC um acesso venoso perifeacuterico calibroso

deve ser obtido e as amostras dos exames laboratoriais imediatamente colhidas (hemoglobina hematoacutecrito plaquetas tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado) Um eletrocardiograma poderaacute ser feito jaacute nesse momento desde que natildeo atrase a continuidade do atendimento Recomenda-se apoacutes a inclusatildeo do paciente no Coacutedigo AVC avaliaccedilotildees seriadas do estado neuroloacutegico

O exame neuroloacutegico deve ser breve e direcionado atraveacutes do uso de escalas

especiacuteficas Recomenda-se a utilizaccedilatildeo das escalas Escala de Coma de Glasgow para avaliaccedilatildeo de niacutevel de consciecircncia e a Escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS)

A escala NIHSS tem por objetivo avaliar dinamicamente a intensidade do deacuteficit

durante a evoluccedilatildeo do AVCI sendo esta escala a mais utilizada atualmente em detrimento de outras principalmente pela orientaccedilatildeo para o uso de tromboliacutetico nos pacientes com AVCI (vide item 326)

Pacientes com raacutepida e significativa melhora dos deacuteficits deacuteficits discretos e pouco

incapacitantes ou alteraccedilotildees sensitivas puras natildeo satildeo candidatos ao uso de tromboliacuteticos Jaacute os pacientes com importante deacuteficit neuroloacutegico (NIHSS maior que 22) costumam ter pior prognostico A escala NIHSS deve ser aplicada pelos meacutedicos e enfermeiros habilitados (para isso toda a equipe envolvida no atendimento do paciente deve estar certificada para a aplicaccedilatildeo desta ferramenta de avaliaccedilatildeo)

Esta escala comumente utilizada para AVCI tambeacutem pode ser uacutetil no AVCH

entretanto neste os pacientes costumam apresentar niacuteveis de consciecircncia mais rebaixados o que reduz a utilidade do NIH

Nesse momento natildeo havendo impedimentos de ordem cliacutenica o paciente deve ser imediatamente encaminhado para a realizaccedilatildeo do exame de neuroimagem do Coacutedigo AVC o qual inclui uma tomografia computadorizada de cracircnio sem contraste associada a uma angiotomografia arterial cerebral

Durante todo o tempo do atendimento inicial ao paciente com suspeita de AVC

este deve ser monitorado pelo meacutedico cliacutenico seja o emergencista hospitalista ou intensivista

Ao final do exame de neuroimagem o neurologista contatado no momento da

ativaccedilatildeo do Coacutedigo AVC deve presencialmente definir o diagnoacutestico e a conduta terapecircutica

Os fluxogramas de atendimentos preacute-hospitalar pronto-socorro UTIUCO e

Unidades de Internaccedilatildeo encontram-se nos anexos deste documento

322 Avaliaccedilatildeo Neuroloacutegica e Monitoramento

Deve ocorrer em ateacute 30 minutos apoacutes a ativaccedilatildeo do Coacutedigo AVC Para o AVCI recomenda-se que inclua a aplicaccedilatildeo da Escala de AVC do NIH culminando com a anaacutelise da neuroimagem a definiccedilatildeo diagnoacutestica e a decisatildeo terapecircutica incluindo a possibilidade do tratamento tromboliacutetico intravenoso e se indicado trombectomia mecacircnica

Nos casos de AVCH deve-se incluir as escala de ICH e avaliaccedilatildeo da indicaccedilatildeo de tratamento ciruacutergico com acionamento da escala de neurocirurgia

Nos casos em que houver rebaixamento do niacutevel de consciecircncia recomenda-se adicionar a avaliaccedilatildeo neuroloacutegica a aplicaccedilatildeo da Escala de Coma de Glasgow Estas escalas seratildeo utilizadas posteriormente no monitoramento do paciente com AVC

323 Escalas e Monitoramento do Paciente Com AVC

Diante da potencial instabilidade cliacutenica do paciente com AVC eacute de grande importacircncia a avaliaccedilatildeo inicial com escalas validadas e seu monitoramento perioacutedico Para maior reprodutibilidade e melhor comparaccedilatildeo entre as avaliaccedilotildees eacute necessaacuterio a utilizaccedilatildeo de escalas padronizadas Nos pacientes com AVCH recomenda-se avaliaccedilotildees pelo menos a cada 2h do estado pupilar e niacutevel de consciecircncia nas primeiras 12h e enquanto o doente estiver em ambiente de UTI (Neuro-Check) Escala de Coma de Glasgow - eacute uma das mais comuns dentre as escalas usadas habitualmente destinada para a mensuraccedilatildeo do niacutevel de consciecircncia Consiste na avaliaccedilatildeo de 3 itens (abertura ocular melhor resposta verbal e melhor resposta motora) cujas respectivas pontuaccedilotildees satildeo somadas chegando-se ao resultado final Eacute importante observar que sendo uma escala de niacutevel de consciecircncia e natildeo de deacuteficits neuroloacutegicos em caso de diferentes desempenhos entre um lado e outro (por exemplo por fraqueza muscular) deveraacute ser computada a pontuaccedilatildeo do lado com melhor desempenho

Escala de AVC do NIH ndash consiste na avaliaccedilatildeo sistemaacutetica de 11 itens do exame neuroloacutegico Eacute uma escala para mensuraccedilatildeo do deacuteficit neuroloacutegico Eacute recomendada uma certificaccedilatildeo perioacutedica para a habilitaccedilatildeo na utilizaccedilatildeo da mesma a qual pode ser realizada nos seguintes endereccedilos eletrocircnicos Em portuguecircs - httpnihss-portuguesetrainingcampusnet Em inglecircs - httpasatrainingcampusnet

A escala de AVC do NIH (NIHSS) eacute um instrumento de uso sistemaacutetico que permite uma avaliaccedilatildeo quantitativa dos deacuteficits neuroloacutegicos relacionados com o AVCI Esta escala foi inicialmente desenhada como instrumento de investigaccedilatildeo para medir o estado neuroloacutegico inicial nos ensaios cliacutenicos da fase aguda do AVCI

A NIHSS tem revelado valor prognoacutestico tanto a curto como em longo prazo Adicionalmente a escala serve para monitorizar o estado do doente uacutetil no planejamento dos cuidados e permite uma linguagem comum para troca de informaccedilotildees entre os profissionais de sauacutede

A escala mais amplamente utilizada e validada no AVCh eacute o ICH (intracranial hemorrhage) score (Hemphill et al Stroke 2001) que se correlaciona a uma estimativa de mortalidade em 30 dias Para calcular o volume do hematoma em ml se utiliza aplica a foacutermula V= 43 pi (R1 x R2 x R3) na tomografia de cracircnio Esta escala natildeo deve ser utilizada como indicador prognoacutestico isolado

Escore ICH (Hemphill Stroke 2001)

323 Medidas Diagnoacutesticas Neuroimagem - A tomografia computadorizada de cracircnio (TC) eacute um exame raacutepido e com grande sensibilidade para identificar hemorragias bem como outras lesotildees estruturais que podem ser semelhantes ao quadro cliacutenico do AVCI A TC deve ser analisada por um examinador treinado em observar sinais incipientes de isquemia como o apagamento localizado de sulcos corticais a perda de definiccedilatildeo nos limites entre as regiotildees corticais e subcorticais bem como a perda de definiccedilatildeo nos limites entre os nuacutecleos da base e a substacircncia branca adjacente Recomenda-se a utilizaccedilatildeo da Escala ASPECTS para documentaccedilatildeo da extensatildeo da lesatildeo isquecircmica Com a possibilidade da trombectomia mecacircnica os protocolos baseados em tomografia devem incluir aleacutem da tomografia de cracircnio sem contraste uma angiotomografia arterial cerebral Doppler transcraniano- O doppler transcraniano eacute de faacutecil realizaccedilatildeo de interpretaccedilatildeo imediata e fornece informaccedilotildees relevantes e imprescindiacuteveis quanto agrave perfusatildeo cerebral (CBF) e resistecircncia vascular perifeacuterica dando indiacutecios de repercussatildeo hemodinacircmica da hipertensatildeo intracraniana

Exames laboratoriais gerais de urgecircncia ndash hemoglobina hematoacutecrito plaquetas tempo de protrombina tempo de trombina e tempo de tromboplastina parcial ativado ureacuteia e creatinina Outros exames devem ser solicitados de acordo com a necessidade cliacutenica OBS O resultado do exame laboratorial natildeo eacute obrigatoacuterio para a decisatildeo do tratamento tromboliacutetico intravenoso salvo em pacientes com suspeita de coagulopatias discrasias sanguiacuteneas uso de anticoagulantes ou quaisquer comorbidades que alterem fatores da coagulaccedilatildeo

324 Medidas Terapecircuticas Gerais

Simultaneamente agrave ativaccedilatildeo do Coacutedigo AVCI mesmo antes da definiccedilatildeo diagnoacutestica as medidas terapecircuticas gerais devem ser iniciadas Elas incluem

Monitoramento cardiacuteaco natildeo invasivo - alguns pacientes podem apresentar arritmias cardiacuteacas ou mesmo sinais de insuficiecircncia coronariana Posicionamento do paciente ndash os pacientes devem ser mantidos em posiccedilatildeo supina horizontal salvo em situaccedilotildees de risco para obstruccedilatildeo de vias aeacutereas broncoaspiraccedilatildeo ou suspeita de hipertensatildeo intracraniana casos em que a cabeceira deve ser elevada em 30 graus (excluindo-se quadros de choque ou hipotensatildeo)

Monitoramento respiratoacuterio e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio - manter a saturaccedilatildeo de oxigenio ge 95 da maneira menos invasiva possiacutevel (cateter nasal mascara CPAP ou BIPAP) Controle da temperatura corpoacuterea - manter a temperatura corpoacuterea lt 375degC utilizando medicamentos antipireacuteticos se necessaacuterio Alimentaccedilatildeo - manter em jejum ateacute que o diagnoacutestico esteja definido e a situaccedilatildeo neuroloacutegica estabilizada Alimentaccedilatildeo oral deve ser liberada apenas apoacutes uma avaliaccedilatildeo da capacidade de degluticcedilatildeo Hidrataccedilatildeo ndash manter o paciente euvolecircmico atraveacutes de soluccedilotildees salinas isotocircnicas intravenosas A manutenccedilatildeo da hidrataccedilatildeo pode ser calculada em princiacutepio estimando-se uma oferta diaacuteria de 30 mlkgdia Evitar soluccedilotildees glicosadas ou hipotocircnicas Controle pressoacuterico AVCI recomenda-se evitar o tratamento da pressatildeo arterial elevada nas primeiras 24 horas do AVCI exceto nos casos com niacuteveis pressoacutericos extremamente elevados (pressatildeo sistoacutelica gt 220 mmHg ou pressatildeo diastoacutelica gt 120 mmHg) e naqueles com alguma condiccedilatildeo cliacutenica aguda que requeira reduccedilatildeo pressoacuterica (isquemia miocaacuterdica insuficiecircncia renal insuficiecircncia cardiacuteaca descompensada e dissecccedilatildeo de aorta) Nesse caso uma conduta razoaacutevel pode ser uma reduccedilatildeo inicial de 15 nos niacuteveis pressoacutericos acompanhada do monitoramento da funccedilatildeo neuroloacutegica Nos casos com indicaccedilatildeo ao tratamento tromboliacutetico intravenoso recomenda-se tratamento anti-hipertensivo quando os niacuteveis forem ge 185 x 110 mmHg

AVCH Recomenda-se idealmente a manutenccedilatildeo da pressao arterial em niacuteveis de pressao sistolica lt 140 mmHg Controle glicecircmico ndash na fase aguda do AVCI eacute recomendaacutevel o monitoramento frequente do niacutevel glicecircmico inicialmente de hora em hora procurando mantecirc-lo abaixo de

180mgdl evitando tambeacutem hipoglicemia Natildeo estaacute definida na literatura qual a melhor via e forma de administraccedilatildeo se subcutacircnea ou intravenosa Recomendamos na UTI a utilizaccedilatildeo do protocolo de glicemia II Nas Unidades de Internaccedilatildeo e Pronto-Socorro o esquema de controle deve ficar a criteacuterio do meacutedico assistente

326 Tratamento Especiacutefico do AVCI

3261 Tratamento de Recanalizaccedilatildeo

Tratamento tromboliacutetico intravenoso

Deve ser realizado com alteplase na dose de 09 mgkg (dose maacutexima de 90 mg) em um periacuteodo de 60 minutos sendo 10 da dose administrada em bolus durante um minuto Deve ser iniciado em no maacuteximo 270 minutos apoacutes o iniacutecio dos sintomas Com o fim de reduzir o tempo porta-agulha apoacutes a definiccedilatildeo terapecircutica pelo neurologista a infusatildeo poderaacute ser iniciada imediatamente apoacutes o final do protocolo de neuroimagem na presenccedila da equipe do PS e do neurologista)

tais criteacuterios satildeo considerados atualmente como criteacuterios relativos na dependecircncia do parecer

do neurologista assistente

A indicaccedilatildeo do tratamento tromboliacutetico intravenoso dentro da janela expandida

(entre 180-270 minutos) deve ser analisada de forma individual e criteriosa especialmente para os subgrupos de pacientes com idade acima de 80 anos NIHSS gt 25 associaccedilatildeo de AVCI e DM preacutevios e uso de anticoagulante oral independente do INR

ATENCcedilAtildeO Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais (inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do fator Xa) NAtildeO devem ser submetidos agrave tromboacutelise exceto se exames laboratoriais especiacuteficos como INR contagem de plaquetas Tempo de

Trombina (TT) Tempo de Coagulaccedilatildeo de Ecarina (ECT) e o Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (aPTT) e testes apropriados anti-fator Xa sejam NORMAIS ou caso o paciente natildeo tenha recebido esses faacutermacos nas uacuteltimas 48 horas considerando funccedilatildeo renal normal Para aqueles pacientes onde natildeo foi possiacutevel indicar a tromboacutelise intravenosa a indicaccedilatildeo de trombectomia mecacircnica deveraacute ser considerada Preparaccedilatildeo para o tratamento tromboliacutetico intravenoso

a Deixar registrado no prontuaacuterio meacutedico o horaacuterio da indicaccedilatildeo do tratamento

tromboliacutetico e o consentimento do pacienteresponsaacutevel ao tratamento b Pesar o paciente se possiacutevel c Instalar monitoramento cardiovascular natildeo invasivo e oximetria de pulso d Obter 2 acessos venosos perifeacutericos calibrosos preferencialmente um de cada

lado (um deles para administraccedilatildeo exclusiva da alteplase IV manter SF 09 no outro acesso)

e Calcular dose da alteplase (usar preferencialmente o peso real) f Administrar a alteplase IV na dose de 09 mgkg (dose maacutexima de 90 mg) em

60 minutos sendo 10 da dose administrada em bolus durante 1 minuto e o restante da dose no decorrer da primeira hora em bomba de infusatildeo IV

g Retirar o acesso venoso do lado pareacutetico apoacutes o teacutermino da infusatildeo da alteplase IV Manter a infusatildeo do SF 09 no outro lado

h Aplicar escala de NIHSS durante e apoacutes trombolise i Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e

necessidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica de urgecircncia j Natildeo passar sonda nasoenteacuterica nas primeiras 24 horas k Natildeo realizar cateterizaccedilatildeo venosa central ou punccedilatildeo arterial nas primeiras 24

horas l Natildeo passar sonda vesical Se for imprescindiacutevel o uso de sonda vesical

esperar ateacute pelo menos 30 minutos do teacutermino da infusatildeo do RTPA m Tratamento anti-hipertensivo quando os niacuteveis forem ge 185 x 110 mmhg n Natildeo administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24 horas apoacutes

o tratamento com alteplase IV o Monitorar possiacuteveis complicaccedilotildees hemorraacutegicas durante ou nas primeiras 24

horas apoacutes o tratamento tromboliacutetico p Notificar ao neurocirurgiatildeo de cobertura a existecircncia de um paciente

submetido ao tratamento tromboliacutetico intravenoso q Fazer pedido de reserva de sangue eou hemocomponentes agilizando as

provas imunohematoloacutegicas em casos de intercorrecircncias durante o tratamento tromboliacutetico

Suspeita de hemorragia poacutes-tratamento tromboliacutetico intravenoso Durante as primeiras 24 horas o paciente natildeo deve receber anticoagulante ou

antiagregantes Hemorragia cerebral sintomaacutetica deve ser suspeitada na presenccedila de novos sinais

e sintomas neuroloacutegicos iniciados durante a infusatildeo da alteplase ou dentro das proacuteximas 24 horas (rebaixamento da consciecircncia piora do deacuteficit neuroloacutegico grande elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial cefaleacuteia e vocircmitos)

No caso de suspeita de hemorragia durante a infusatildeo do tromboliacutetico esta deve ser suspensa devem ser colhidos exames laboratoriais incluindo hemoglobina hematoacutecrito plaquetas fibrinogecircnio diacutemero D tempo de protrombina tempo de tromboplastina parcial ativada e tipagem sanguiacutenea e realizada uma tomografia computadorizada de cracircnio sem contraste urgente Se apoacutes o exame tomograacutefico for

descartada a hemorragia e houver tempo haacutebil retomar imediatamente a infusatildeo do medicamento

Se houver confirmaccedilatildeo da ocorrecircncia da hemorragia cerebral sintomaacutetica (particularmente as hemorragias intraparenquimatosas tipo I e II) administrar crioprecipitado (8-10 unidades) e plaquetas (6-8 unidades) por via intravenosa aleacutem de concentrado de hemaacutecias caso apresente um hematoacutecrito abaixo de 30 A dosagem seacuterica de fibrinogecircnio deve ser repetida em 1 hora e se ainda estiver abaixo de 100 mgdl deve ser repetida a oferta de crioprecipitado (015 unidadeskg)

O objetivo dessas medidas visa a manutenccedilatildeo do hematoacutecrito acima de 30 a contagem de plaquetas acima de 100000mm3 e os niacuteveis de fibrinogecircnio acima de 100 mgdl Solicitar avaliaccedilatildeo hematoloacutegica e neurociruacutergica

Trombectomia mecacircnica Estaacute indicada para pacientes com AVCI agudo que apresentem os seguinte criteacuterios

bull oclusatildeo de arteacuteria caroacutetida interna ou arteacuteria cerebral meacutedia proximal (M1)

bull idade ge 18 anos

bull pontuacao ge 6 na Escala de AVC do NIH

bull tomografia de cracircnio com pontuacao ge 6 na Escala ASPECTS

bull pontuaccedilatildeo 0-1 na Escala de Rankin modificada (mRS) antes do AVCI atual

bull iniacutecio do tratamento (punccedilatildeo arterial) em ateacute 6 horas do iniacutecio dos sintomas

bull ter recebido TPA IV em ateacute 45 horas (se dentro da janela terapecircutica) ATENCcedilAtildeO o paciente natildeo deveraacute deixar de receber tratamento tromboliacutetico intravenoso em favor da trombectomia mecacircnica isolada sempre que o tempo de evoluccedilatildeo estiver dentro da janela terapecircutica para o primeiro Nos casos em que com base na avaliaccedilatildeo cliacutenica e no resultado da neuroimagem vascular o neurologista indicar tambeacutem a trombectomia mecacircnica o neurorradiologista intervencionista deve ser chamado (lembrando que o mesmo jaacute havia recebido uma preacute notificaccedilatildeo no momento da ativaccedilatildeo do coacutedigo) e o paciente deveraacute ser encaminhado da neuroimagem (tendo ali iniciado o tromboliacutetico intravenoso) diretamente para o setor de neurorradiologia intervencionista

A possibilidade de expansatildeo da janela terapecircutica para trombectomia mecacircnica primaacuteria em pacientes com AVCI foi a avaliada nos estudos DAWN (pacientes entre 6-24 horas) e DEFUSE3 (pacientes entre 6-16 horas) recentemente publicados que utilizaram diferentes metodologias para seleccedilatildeo O estudo DAWN demonstrou a presenccedila de tecido isquecircmico viaacutevel utilizando a correlaccedilatildeo entre a intensidade do deacuteficit neuroloacutegico avaliado atraveacutes da Escala de AVC do NIH e a estimativa do core isquecircmico por TC perfusatildeo ou RM-DWI

O estudo DEFUSE3 estimou a presenccedila de tecido isquecircmico viaacutevel atraveacutes de medidas perfusionais na TC perfusatildeo (core isquecircmico e hipoperfusatildeo) ou atraveacutes correlaccedilatildeo DWIPWI no exame de RM utilizando um software (RAPIDreg) para poacutes-processamento automatizado dessas imagens

Considerando natildeo existir atualmente em nosso serviccedilo a disponibilidade de uma anaacutelise raacutepida e sistematizada das informaccedilotildees perfusionais os pacientes com AVCI e tempo de evoluccedilatildeo avanccedilado (6-24 horas) seratildeo considerados elegiacuteveis para trombectomia primaacuteria se adequadamente selecionados pelos seguintes criteacuterios

Idade ge18 anos

NIHSS ge10

mRS preacute AVCI 0-1

Infarto com extensatildeo menor que 13 do territoacuterio de ACM

Oclusatildeo de grande arteacuteria em circulaccedilatildeo anterior ndash ACI distalT carotiacutedeo ou ACMM1)

Presenccedila de mismatch cliacutenico-radioloacutegico (Criteacuterios Dawn Trial)

Pacientes ge80 anos NIHSS ge10 e core isquemico lt21 ml

Pacientes lt80 anos NIHSS ge10 e core isquemico lt31 ml


Para a correta utilizaccedilatildeo dos recursos de neuroimagem nos acionamentos do COacuteDIGO AVCI deve ser reforccedilado que em todos os pacientes com suspeita de AVCI nas primeiras 24 horas o exame protocolar de neuroimagem seraacute a TOMOGRAFIAANGIOTOMOGRAFIA DE VASOS INTRACRANIANOS

Nos pacientes com tempo de evoluccedilatildeo entre 6-24 horas e demonstraccedilatildeo de oclusatildeo de grande arteacuteria pela angio TC seraacute realizada RM (protocolo AVCI) imediatamente apoacutes o exame anterior Cumpre ressaltar que a metodologia disponiacutevel em nosso serviccedilo no momento para a seleccedilatildeo de pacientes com AVCI para tratamento entre 6-24 horas eacute o mismatch CLIacuteNICO-RADIOLOacuteGICO reforccedilando ainda-mais o caraacuteter indispensaacutevel da avaliaccedilatildeo e registro da escala de AVC do NIH pelos profissionais meacutedicos que assistem ao caso 327 Tratamento especiacutefico do AVCH 3271 Tratamento cliacutenico 32711 Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) 327111 Tratamento de emergecircncia em leito monitorado Dado ao grande potencial de deterioraccedilatildeo dos pacientes com HIP em decorrecircncia de possiacuteveis complicaccedilotildees como a expansatildeo da hemorragia aumento da pressatildeo intracraniana convulsotildees e hidrocefalia eacute recomendaacutevel que esses pacientes sejam rapidamente alocados na Unidade de Terapia Intensiva particularmente nos leitos dedicados aos pacientes com acometimento neuroloacutegico em razatildeo das possiacuteveis medidas necessaacuterias para o cuidado desses casos incluindo intubaccedilatildeo orotraqueal ventilaccedilatildeo mecacircnica tratamento de hipertensatildeo intracraniana uso de anticonvulsivantes tratamento hemostaacutetico e abordagem neurociruacutergica bem como o monitoramento e dinacircmica de cuidado apropriados para esses casos 327112 Controle da hipertensatildeo arterial Os pacientes com hemorragia intraparenquimatosa comumente apresentam altos niacuteveis de pressatildeo arterial e aparentemente os proacuteprios niacuteveis pressoacutericos elevados contribuem para a continuidade da expansatildeo da hemorragia Por essa razatildeo o monitoramento e raacutepido controle da hipertensatildeo arterial satildeo recomendados Com base nos estudos multicecircntricos mais recentes (INTERACT2 ATACH2) a recomendaccedilatildeo eacute que a pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) seja rapidamente reduzida para 140 mmHg (o que tem se mostrado seguro nos referidos estudos) evitando valores menores do que este A escolha do anti-hipertensivo depende de aspectos que incluem os medicamentos disponiacuteveis localmente as comorbidades presentes os possiacuteveis efeitos adversos e a experiecircncia do meacutedico assistente Os medicamentos anti-hipertensivos habitualmente disponiacuteveis satildeo ESMOLOL (vide protocolo AVCI) NITROPRUSSIATO DE SOacuteDIO (vide protocolo AVCI)

327113 Tratamento hemostaacutetico Nos pacientes com hemorragia intraparenquimatosa utilizando medicamentos antiplaquetaacuterios ou anticoagulantes os mesmos devem ser interrompidos imediatamente e o efeito anticoagulante revertido com as medidas adequadas para esse fim Nos pacientes em uso de varfarina recomenda-se dar complexo protrombiacutenico de 4 fatores (II VII XI e X) na dose de 25-50 UIkg IV ou 500 UI (dose uacutenica) IV ou plasma fresco congelado na dose de 5-10 mlkg IV e vitamina K na dose de 1-2mg IV buscando alcanccedilar razatildeo normatizada internacional (RNI) lt13 Estas medidas devem ser tomadas mesmo antes do resultado dos exames laboratoriais de coagulaccedilatildeo Nos pacientes em uso de heparina ndash dar sulfato de protamina 001mgUI de heparina IV O sulfato de protamina deve ser administrado por infusatildeo intravenosa lenta natildeo superior a 20 mgminuto e natildeo superior a 50 mg em qualquer periacuteodo de 10 minutos Nos pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos (dabigatrana rivaroxabana e apixabana) ndash no caso de uso da dabigatrana sugere-se a medida do tempo de trombina e TTPa para permitir uma estimativa qualitativa da presenccedila de dabigatrana Se o sangramento eacute potencialmente fatal recomendamos o tratamento com idaracizumab (5 g por via intravenosa) ou se natildeo estiver disponiacutevel sugere-se tratamento com alta dose de complexo protrombiacutenico de 4 fatores (II VII XI e X) na dose de 25-50 UIkg IV em ambos os casos combinados com aacutecido tranexacircmico 15 mgkg (ou 1 g) por via intravenosa uso de carvatildeo ativado pode ser tambeacutem considerado caso a uacuteltima dose desses medicamentos tenha sido tomada a menos de 2 horas No caso de uso inibidores do fator Xa se o sangramento eacute potencialmente fatal sugerimos tratamento com aacutecido tranexacircmico 15 mgkg (ou 1 g) por via intravenosa e altas doses de complexo protrombiacutenico de 4 fatores (II VII XI e X) na dose de 25-50 UIkg IV ateacute que os antiacutedotos especiacuteficos estejam disponiacuteveis

Nos pacientes em uso de alteplase ndash dar plasma fresco congelado na dose de 10-15 mlkg IV ou crioprecipitado na dose de 1-2 UI10 kg IV e concentrado de plaquetas na dose de 1 UI10 kg IV Nos pacientes com plaquetopenia deve ser feita reposiccedilatildeo de plaquetas IV Nos pacientes em uso de antiplaquetaacuterios os dados disponiacuteveis sugerem que as transfusotildees de plaquetas podem ser perigosas e devem ser evitadas 327114 Tratamento da hipertensatildeo intracraniana

Hipertensatildeo intracraniana pode ocorrer em razatildeo do proacuteprio volume da hemorragia intraparenquimatosa do edema perilesional ou mesmo de hidrocefalia decorrente da HIP Independente de possiacuteveis intervenccedilotildees no acircmbito ciruacutergico algumas medidas cliacutenicas devem ser prontamente iniciadas Essas incluem manutenccedilatildeo da cabeceira elevada (30 graus) hidrataccedilatildeo com soluccedilotildees salinas isotocircnicas (evitando soluccedilotildees hipotocircnicas e soluccedilotildees glicosadas) analgeacutesicos e sedativos leves conforme a necessidade Corticosteroides natildeo satildeo recomendados para a maioria dos pacientes com HIP Osmoterapia para reduccedilatildeo temporaacuteria da pressatildeo intracraniana pode ser feita com soluccedilatildeo salina hipertocircnica ou manitol

Soluccedilatildeo salina hipertocircnica (3) pode ser utilizada em infusatildeo contiacutenua buscando uma meta de soacutedio seacuterico de 145-155mEqL Jaacute a soluccedilatildeo salina hipertocircnica (234) eacute tipicamente administrada em bolus intermitentes

Jaacute o manitol intravenoso costuma ser administrado na dose inicial de 05-10 gkg e habitualmente reduz rapidamente a pressatildeo intracraniana Ocasionalmente conforme a necessidade podem ser repetidas doses menores de 025-05 gkg em intervalos variando de 4 a 12 horas natildeo ultrapassando a dose maacutexima de 025 gkg a cada 4 horas A dose deve ser ajustada a partir do monitoramento da osmolalidade plasmaacutetica cujo alvo terapecircutico deve ser 300-310 mosmolkg) Cabe ressaltar que na maioria dos casos o

manitol eacute usado de forma mais pontual visando reduccedilatildeo raacutepida da pressatildeo intracraniana e antecedendo outras intervenccedilotildees terapecircuticas de urgecircncia particularmente cirurgia

Em algumas situaccedilotildees de hipertensatildeo intracraniana se indica sedaccedilatildeo profunda mediante intubaccedilatildeo orotraqueal com a ideacuteia de reduzir o metabolismo cerebral e por conseguinte o fluxo sanguiacuteneo cerebral reduzindo assim a pressatildeo intracraniana

Drogas sedativas utilizadas incluem pentobarbital com monitoramento contiacutenuo da atividade eleacutetrica cerebral visando um padratildeo de surto-supressatildeo e com monitoramento atento quanto a ocorrecircncia de complicaccedilotildees dentre elas hipotensatildeo arterial

Outra possibilidade eacute o propofol numa dose de ataque de 1-3 mgkg com manutenccedilatildeo variando entre 5-50 mcgkgmin (maacuteximo 200 mcgkgmin) tambeacutem com atenccedilatildeo aos possiacuteveis efeitos colaterais incluindo hipotensatildeo arterial Hiperventilaccedilatildeo com objetivo de alcanccedilar PCO2 entre 30-35 mmHg eacute uma estrateacutegia que promove vasoconstriccedilatildeo cerebral e raacutepida reduccedilatildeo da pressatildeo intracraniana embora a duraccedilatildeo desse efeito eacute de apenas poucas horas sendo reservada para medidas urgentes de preparo para outras intervenccedilotildees particularmente a ciruacutergica Recomenda-se evitar hiperventilaccedilatildeo mais agressiva com PCO2 lt30 mmHg em razatildeo de potenciais complicaccedilotildees isquecircmicas cerebrais 3272 Tratamento ciruacutergico do Hematoma Intraparenquimatoso Hemorragia cerebelar com deterioraccedilatildeo neuroloacutegica ou compressatildeo de tronco encefaacutelico eou hidrocefalia por obstruccedilatildeo ventricular devem ser operados Para pacientes sedados ou admitidos em GCSlt9 ou com evidecircncias radioloacutegicas de herniaccedilatildeo transtentorial ou com hemorragia intraventricular ou hidrocefalia deve-se considerar monitorizaccedilatildeo e manejo invasivo da PIC Deve-se manter uma pressatildeo de perfusatildeo cerebral gt 60 mmHg Deve-se preferencialmente manter PAM agraves custas de droga vasoativa ao inveacutes de se superficializar a sedaccedilatildeo o que causa aumento secundaacuterio da PIC pela diminuiccedilatildeo do retorno venoso Deve-se considerar evacuaccedilatildeo ciruacutergica de hematoma supratentorial se houver deterioraccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica como medida de resgate Craniectomia descompressiva com ou sem evacuaccedilatildeo do hematoma reduz a mortalidade em pacientes em coma com grandes hematomas desvio de linha meacutedia gt 5mm ou PIC gt 20mmHg refrataacuteria agraves medidas cliacutenicas agraves custas de maior incidecircncia de estados de consciecircncia miacutenima Nesse sentido a craniectomia descompressiva deve ser discutida com a famiacutelia 3273 Tratamento de Malformaccedilatildeo Arteriovenosa ou fiacutestula arterio-venosa Recomenda-se utilizaccedilatildeo da escala de Spetzler-Ponce (Spetzler-Martin simplificada) para estratificaccedilatildeo de risco A determinaccedilatildeo da melhor modalidade terapecircutica ndash microcirurgia radiocirurgia ou endovascular ndash depende da idade do doente do estado neuroloacutegico presente das co-morbidades do tamanho localizaccedilatildeo e fluxo Para MAVs SP 1 e 2 considerar tratamento neurociruacutergico isolado ou radiocirurgia isolada Embolizaccedilatildeo isolada pode ser escolhida em casos de SP 1 com algum risco de reperfusatildeo tardia Deve-se evitar embolizaccedilatildeo antes da radiocirurgia (o que implica em pior taxa de obstruccedilatildeo) MAVs com SP = 3 considerar tratamentos combinados embolizaccedilatildeo e cirurgia ou cirurgia e radiocirurgia para resiacuteduo Para MAV SP 4 pesar risco-benefiacutecio do tratamento ciruacutergico em conjunto com a famiacutelia Para MAV SP5 em geral o tratamento especiacutefico estaacute contra-indicado

Fiacutestulas arteriovenosas podem ser tratadas por via microciruacutergica ou por embolizaccedilatildeo ponderando-se extensatildeo e localizaccedilatildeo (profundasuperficial) idade co-morbidades e estado neuroloacutegico atual De maneira similar agrave HSA aneurismaacutetica a decisatildeo terapecircutica em casos de MAVFAV envolve reuniatildeo multidisciplinar com Neurocirurgiatildeo Radioterapeuta e Neurorradiologista intervencionista considerando-se a opiniatildeo da famiacutelia ou doente Para tronco aguardar a fase sub-aguda apoacutes sangramento (quando ocorre liquefaccedilatildeo do hematoma) para se considerar tratamento ciruacutergico em funccedilatildeo do quadro neuroloacutegico e acessibilidade ciruacutergica

327 Tratamento Neurointensivo Unidade de terapia intensivaneurointensivismo ndash os pacientes com AVC agudo incluindo os submetidos ao tratamento tromboliacutetico devem ser internados preferencialmente em leitos da unidade de neurointensivismo com o objetivo de receberem um tratamento integrado multiprofissional e interdisciplinar baseado em protocolos escritos e em rotinas bem definidas

Monitoramento neuroloacutegico AVCI o paciente deve receber monitoramento neuroloacutegico atraveacutes da Escala de AVC do NIH sobretudo nas primeiras 24 horas Para pacientes submetidos ao tratamento tromboliacutetico a NIHSS deve ser aplicada na admissatildeo 1515 minutos nas primeiras 2 horas 3030 minutos ateacute completar 6 horas 6060 minutos ateacute completar 24 horas Para pacientes natildeo submetidos ao tratamento tromboliacutetico a NIHSS deve ser aplicada pelo menos a cada 60 minutos ateacute completar 24 horas) Este monitoramento deve ser feito pelas equipes meacutedica e de enfermagem Recomenda-se o monitoramento cardiovascular e pressoacuterico natildeo invasivo perioacutedico pelo menos nas primeiras 24 horas do AVCI AVCH O paciente deve receber monitoramento neurologico atraves da ECG eou FOUR Esse monitoramento deve ser feito pelas equipes medica e de enfermagem Recomenda-se o monitoramento cardiovascular e pressorico nao invasivo periodico pelo menos nas primeiras 24 horas do AVCH Recomenda-se preenchimento diaacuterio do Neuro-check indicando objetivos terapecircuticos de pressatildeo arterial meacutedia pressatildeo de perfusatildeo cerebral pressatildeo venosa central niacutevel de Derivaccedilatildeo Ventricular Externa quando aplicaacutevel pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono alvo de temperatura Utilizaccedilatildeo do Doppler Transcraniano ndash o Doppler Transcraniano pode ser utilizado como apoio ao monitoramento do paciente com AVCI recente ou AVCH (especialmente HSA aneurismaacutetica) especialmente nos casos com alteraccedilotildees hemodinacircmicas Avaliaccedilatildeo de disfagia - eacute recomendaacutevel que todos os pacientes com AVCI agudo sejam avaliados quanto a possibilidade de disfagia nas primeiras 24 horas da admissatildeo Sondas para alimentaccedilatildeo devem ser evitadas nas primeiras 24 horas apoacutes o tratamento tromboliacutetico no sentido de reduzir o risco de alguma complicaccedilatildeo hemorraacutegica Profilaxia de tromboembolismo venoso - recomenda-se o uso profilaacutetico subcutacircneo da heparina natildeo fracionada (5000 UI 88 horas) ou heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg 1 x dia dalteparina 5000 UI 1 x dia nadroparina 3800 UI 1 x dia se peso lt 70 kg e 5700 UI de peso 1 x dia se peso gt 70 kg) Nos pacientes com

contraindicaccedilatildeo ao uso de profilaxia medicamentosa (ex casos de HSA aneurismaacutetica ateacute tratamento definitivo do aneurisma casos de avch preacute-operatoacuterios ou sem definiccedilatildeo terapecircutica) podem ser utilizados meias elaacutesticas de compressatildeo gradual e dispositivos de compressatildeo pneumaacutetica intermitente Evitar a manutenccedilatildeo de acessos venosos no membro pareacutetico Para maiores informaccedilotildees sobre o assunto ver o protocolo institucional de TEV) Antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria no AVCI ndash a antiagregaccedilatildeo plaquetaacuteria com aspirina (100-300 mgdia) deve ser iniciada o mais rapidamente possiacutevel dentro das primeiras 48 horas do AVCI Em caso de tratamento tromboliacutetico aguardar 24 horas do teacutermino deste tratamento Profilaxia de hemorragia digestiva alta ndash recomendada principalmente nos pacientes com AVC agudo e histoacuteria de uacutelcera peacuteptica ou em tratamento com aacutecido acetilsaliciacutelico tromboliacuteticos ou anticoagulantes Prevenccedilatildeo e tratamento de crises epileacutepticas - o uso profilaacutetico de medicamentos antiepileacutepticos natildeo estaacute recomendado nos pacientes com AVC isquecircmico agudo Pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de consciecircncia devem realizar EEG e receber medicamentos antiepileacutepticos se crises eletrograacuteficas (paroxismos epileptiformes) Tratamento do infarto cerebral extenso e do edema cerebral - para o controle do edema cerebral e do aumento da pressatildeo intracraniana recomenda-se elevar a cabeccedila do paciente a 30ordm evitar episoacutedios de hipotensatildeo arterial evitar hidrataccedilatildeo com soluccedilotildees hipotocircnicas evitar situaccedilotildees de hipoacutexia e hipercapnia evitar hipertermia evitar hiperglicemia e evitar antihipertensivos particularmente aqueles que favorecem vasodilataccedilatildeo cerebral Natildeo se recomenda o uso de corticosteroides nessa situaccedilatildeo No AVCI a craniectomia descompressiva pode ser uma opccedilatildeo terapecircutica a ser analisada individualmente pelo neurologista assistente especialmente para pacientes com idade inferior a 60 anos e antes do surgimento de sinais de herniaccedilatildeo transtentorial Medidas para reducao da pressao intracraniana (PIC) ndash Controle de sedoanalgesia eacute medida de primeira ordem Solucao salina hipertonica ou manitol podem ser usados no tratamento da HIC especialmente para tratar a HIC antes da cirurgia Sugere-se manutenccedilatildeo de niacuteveis de soacutedio seacuterico entre 145-155 nos casos de HIC Pode-se utilizar reposiccedilatildeo de soluccedilatildeo salina hipertocircnica 3 para otimizaccedilatildeo dos niacuteveis de soacutedio ou ateacute 75 nos casos de deterioraccedilatildeo suacutebita ou aumento da PIC Manitol na dose de 025-05 gkg administrado por via intravenosa em 20 minutos pode ser usado com dose maxima de 2 gkg Habitualmente recomenda-se controle de temperatura central alvo de 35 a 36ordmC nos pacientes com HIC A hipotermia mesmo moderada (32-34degC) traz risco de diversas complicacoes como hipotensao arritmias cardiacuteacas pneumonias e plaquetopenia alem do risco significativo de aumento rebote da HIC no momento do reaquecimento se esse for relativamente rapido Derivacao ventricular e cirurgia descompressiva podem ser consideradas no tratamento do AVC cerebelar extenso com compressao do tronco cerebral Craniectomia descompressiva - Pode ser uma opcao terapeutica nos casos de HIC refrataacuteria a ser analisada individualmente pelo neurologista-assistente neurointensivista e pelo neurocirurgiatildeo especialmente para pacientes sem comorbidades significativas preacutevias e antes do surgimento de sinais de herniacao transtentorial Os objetivos da craniectomia descompressiva sao melhorar a perfusao cerebral atraves da reducao da pressao intracraniana diminuir as lesoes isquemica e mecacircnica causadas pela compressao do cerebro contra estruturas riacutegidas como a foice tenda do cerebelo e asa

do esfenoide e possivelmente melhorar a perfusao retrograda atraves das colaterais leptomeniacutengeas Esse procedimento consiste na extensa remocao de flap osseo (frontotemporoparietal) em torno de 12 a 15 cm de diacircmetro incluindo a abertura com plastica da dura-mater

329 Tratamento Multiprofissional de Reabilitaccedilatildeo

a) Rotinas de Atendimento - Fisioterapia

O fisioterapeuta neuroloacutegico do Time de Neuro tem com objetivo a restauraccedilatildeo eou readaptaccedilatildeo dos processos sensoriais e motores a fim de maximizar a capacidade funcional precoce e evitar complicaccedilotildees secundaacuterias possibilitando ao paciente reassumir os aspectos da sua vida em seu proacuteprio meio

A atuaccedilatildeo do fisioterapeuta no paciente com AVC visa otimizar seu tempo de internaccedilatildeo a partir de um planejamento terapecircutico dinacircmico desenvolvido a partir de avaliaccedilotildees perioacutedicas com a elaboraccedilatildeo de metas funcionais a curto meacutedio e longo prazo aleacutem do caraacuteter educacional e de adaptaccedilatildeo do paciente e de seus familiares agraves novas condiccedilotildees

Rotina de atendimento fisioteraacutepico nas diferentes unidades

Pronto-Socorro deve ser solicitado em caso de desconforto respiratoacuterio eou necessidade de intubaccedilatildeo orotraqueal Nesses casos o atendimento deve ser realizado pelo fisioterapeuta da unidade de emergecircncia UTI e UCO imediatamente apoacutes a internaccedilatildeo de um paciente do Coacutedigo AVC deve ser acionado o time de fisioterapia neuroloacutegica Independente disso a fisioterapia hospitalar deve ser iniciada nas primeiras 24 horas com cuidados de posicionamento e fisioterapia respiratoacuteria Apoacutes as 24 horas iniciais com a estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico o time de fisioterapia neuroloacutegica deve realizar a avaliaccedilatildeo preencher a ficha de avaliaccedilatildeo neuroloacutegica e estipular trecircs metas (com objetivo funcional individual) para serem alcanccediladas em trecircs dias pela equipe fisioteraacutepica da unidade (UTIU CO) Apoacutes trecircs dias o time de fisioterapia neuroloacutegica deve reavaliar o alcance ou natildeo dessas metas e definir novas metas a serem alcanccediladas Unidade de Internaccedilatildeo (UI) o time de fisioterapia neuroloacutegica deve realizar a avaliaccedilatildeo preencher a ficha de avaliaccedilatildeo neuroloacutegica estipular trecircs metas (com objetivo funcional individual) para serem alcanccediladas pelo proacuteprio time aleacutem de reavaliar e alterar as metas apoacutes sete dias OBS Acionar time de fisioterapia neuroloacutegica atraveacutes do Coacutedigo AVC ou diretamente pelos BIP 1442 1447 (se necessaacuterio contactar os fisioterapeutas no 9deg andar para realizar atendimento respiratoacuterio

Tratamentos Fisioteraacutepicos

A fisioterapia neuroloacutegica dispotildee de vaacuterios meacutetodos e recursos promovendo um tratamento global e individualizado de forma que o paciente consiga reaprender e restabelecer suas funccedilotildees acometidas ou se readaptar a sua nova condiccedilatildeo

bull Eletroterapia (TENS FES US)

bull Termoterapia (tapping com gelo calor e frio)

bull Cinesioterapia (exerciacutecios ativos ativos assistidos auto assistidos fortalecimento alongamento meacutetodos Kabat e Bobath treino e adaptaccedilatildeo para atividades funcionais)

bull Mecanoterapia (uso de bola peso faixa elaacutestica uso e treino de andador muleta ou bengala uso e prescriccedilatildeo de oacuterteses)

bull Recursos Manuais mobilizaccedilatildeo passiva coaptaccedilatildeo articular posicionamento em diversas posturas e outros

ATENCcedilAtildeO o fluxograma das rotinas de atendimento pela equipe de Fisioterapia encontra-se no anexo

b) Rotina de Atendimento - Fonoaudiologia

O objetivo dessa Rotina de Atendimento pela equipe de Fonoaudiologia eacute padronizar a avaliaccedilatildeo e seguimento quando necessaacuterio dos pacientes internados no HCor inseridos na Linha de cuidados ao AVC Rotina de Atendimento

1)Triagem para grupo de risco para disfagia (AVC) ndash Todos os pacientes internados com diagnoacutestico de AVC devem ser triados e avaliados pela equipe de Fonoaudiologia quando o mesmo apresentar condiccedilotildees cliacutenicas em ateacute 24h poacutes admissatildeo (mediante solicitaccedilatildeo meacutedica)

2) Avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica da degluticcedilatildeo se processa em trecircs etapas - histoacuteria e pesquisa de fatores de risco para via oral avaliaccedilatildeo estrutural e avaliaccedilatildeo funcional da degluticcedilatildeo com classificaccedilatildeo da Escala Funcional de ingestatildeo por Via Oral ndash FOIS ndash (Crary 2005) Histoacuteria - satildeo checados os criteacuterios do Protocolo de Seguranccedila de Avaliaccedilatildeo da degluticcedilatildeo estabilidade cliacutenica atraveacutes dos sinais vitais (batimento cardiacuteaco saturaccedilatildeo de oxigecircnio temperatura pressatildeo arterial frequecircncia respiratoacuteria) niacutevel de atenccedilatildeo e participaccedilatildeo do paciente (manter interaccedilatildeo por miacutenimo de 15 minutos) capacidade de proteccedilatildeo das vias aeacutereas (histoacuteria pulmonar e capacidade de expectoraccedilatildeo) estado nutricional e outros sintomas ou doenccedilas associadas que possam potencializar o distuacuterbio da degluticcedilatildeo (convulsatildeo sem controle medicamentoso refluxo gastroesofaacutegico grave comprometimento motor anomalias estruturais de orofaringolaringe) Avaliaccedilatildeo estrutural - satildeo pesquisadas a mobilidade velocidade forccedila amplitude e precisatildeo dos movimentos isolados dos oacutergatildeos fonoarticulatoacuterios degluticcedilatildeo de saliva qualidade vocal e sinais cliacutenicos de aspiraccedilatildeo (tosse voz molhada e dispneacuteia) no repouso Avaliaccedilatildeo funcional - realizado laudo descritivo da situaccedilatildeo alimentar As consistecircncias oferecidas seguem o padratildeo National Dysphagia Diet Standardization for Optimal Care (ADA 2002) a saber liacutequido neacutectar (51 a 350cP) mel (351 a 1750cP) e pudim (gt que 1750cP) de acordo com a possibilidade e faixa etaacuteria do paciente Finalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo - eacute definida a conduta para cada caso em acordo com a equipe de sauacutede que assiste o paciente e anotado o niacutevel da Escala de Ingestatildeo por Via Oral (FOIS) A evoluccedilatildeo eacute mensurada atraveacutes da progressatildeo da FOIS e quando indicado pelo Estudo Videofluoroscoacutepico da Degluticcedilatildeo Se traqueostomizado e haacute duacutevida cliacutenica sobre

aspiraccedilatildeo de saliva eacute realizado o Blue Dye Test com gotas de anilina culinaacuteria azul no dorso da liacutengua por no maacuteximo 8 horas ou antes disso na constataccedilatildeo de corante na regiatildeo da traqueostomia peritraqueostomia ou na aspiraccedilatildeo

Terapia satildeo realizadas teacutecnicas de reabilitaccedilatildeo da via oral e proteccedilatildeo das vias aeacutereas Todos os procedimentos e condutas satildeo orientados ao cuidador Indicadores evolutivos da disfagia

a) Niacutevel da FOIS ndash Escala de Ingestatildeo por Via Oral aplicada no atendimento cliacutenico (Crary 2005)

b) Escala de Severidade da Disfagia de Ott 1996 aplicada no Estudo

Videofluoroscoacutepico da Degluticcedilatildeo (Ott 1996) Observaccedilotildees Se o paciente apresentar problemas renais ou suspeita de problemas renais o Blue Dye Test natildeo eacute utilizado ATENCcedilAtildeO o fluxograma das rotinas de atendimento pela equipe de Fonoaudiologia encontra-se no anexo

c) Rotina de Atendimento - Nutriccedilatildeo

Apoacutes um episoacutedio de AVC geralmente haacute presenccedila de disfagia transitoacuteria ou persistente O resultado dessa desordem na degluticcedilatildeo eacute o prejuiacutezo na manutenccedilatildeo do estado nutricional e na hidrataccedilatildeo

Os objetivos do tratamento satildeo o restabelecimento cliacutenico fonoaudioloacutegico e nutricional e consequentemente elevar a qualidade de vida do paciente

O tratamento nutricional do AVC na sua fase aguda implica em uma avaliaccedilatildeo do estado nutricional e situaccedilatildeo cliacutenica do paciente Em seguida seraacute a determinaccedilatildeo do momento e a via de administraccedilatildeo adequada agrave nutriccedilatildeo A intervenccedilatildeo nutricional deve considerar bull Grau da disfagia bull Grau de autonomia alimentar bull Grau de comprometimento do estado nutricional bull Presenccedila de carecircncias nutricionais especiacuteficas bull Assistecircncia no momento da refeiccedilatildeo

A avaliaccedilatildeo nutricional sempre seraacute realizada e os pacientes devem ser acompanhados periodicamente conforme POP0369 O acompanhamento visa manter o estado nutricional dentro dos valores de normalidade evitando a desnutriccedilatildeo e as complicaccedilotildees advindas dela como perda de massa e funccedilotildees musculares aumento da vulnerabilidade agraves infecccedilotildees periacuteodos mais longos de internaccedilatildeo hospitalar e de cuidados institucionais

A conduta nutricional deveraacute respeitar agraves preferecircncias alimentares dos pacientes considerando as caracteriacutesticas organoleacutepticas - cor sabor e aroma - para garantir ao maacuteximo a aceitaccedilatildeo da dieta Eacute importante manter o balanceamento dos macronutrientes e micronutrientes conforme necessidades individuais

A textura da dieta deveraacute ser modificada de acordo com o grau da disfagia e orientaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo A textura modificada eacute fundamental para prevenir as complicaccedilotildees tiacutepicas e determina de forma impactante a aceitaccedilatildeo e degluticcedilatildeo dos

alimentos Compreender as diferentes texturas possiacuteveis dos alimentos soacutelidos e liacutequidos eacute essencial para elaboraccedilatildeo do cardaacutepio individualizado de acordo com o grau de disfagia e suas necessidades nutricionais

Conforme o grau de disfagia seraacute necessaacuterio usar suplemento alimentar para aumentar o aporte energeacutetico e proteico pois alteraccedilotildees na consistecircncia modificam o valor nutricional da dieta

Eacute necessaacuterio que se evite administrar as medicaccedilotildees trituradas com os alimentos Estes podem ter um sabor desagradaacutevel e comprometer a aceitaccedilatildeo da dieta Ainda vale lembrar que alguns medicamentos natildeo podem ser ingeridos junto com alimentos

Quando a ingestatildeo alimentar natildeo atingir as necessidades nutricionais eou houver perda de peso e maior risco de aspiraccedilatildeo pulmonar devendo estar o trato gastrintestinal iacutentegro ou parcialmente funcionante a terapia nutricional enteral (TNE) deveraacute ser indicada

O cuidador representa um importante papel na manutenccedilatildeo do estado nutricional do paciente com dificuldade em se alimentar Ele deve ser intensamente treinado e orientado sobre a doenccedila e os riscos que o ato da alimentaccedilatildeo implica para o paciente e ser motivado a manter os cuidados necessaacuterios

A orientaccedilatildeo de alta hospitalar eacute um processo contiacutenuo realizado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo No momento da alta o paciente eou seu cuidador deveratildeo receber informaccedilotildees claras e objetivas teoacutericas e praacuteticas compatiacuteveis com seu niacutevel socioeconocircmico cultural educacional e cognitivo

Os profissionais devem estar seguros de que o paciente eou cuidador estatildeo aptos a realizar ou garantir a degluticcedilatildeo eficiente que mantenha eou melhore o estado nutricional e a hidrataccedilatildeo e diminua o risco de aspiraccedilatildeo

d) Rotina de Atendimento - Farmaacutecia O papel do farmacecircutico na linha de Cuidado AVC se baseia em

Prevenir e identificar as possiacuteveis reaccedilotildees adversas Analisar as prescriccedilotildees quanto agrave utilizaccedilatildeo da terapia mais adequada e verificaccedilatildeo

de possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas Conscientizar a importacircncia de adesatildeo ao tratamento farmacoloacutegico e natildeo

farmacoloacutegico Promover o uso racional de medicamentos

No Pronto Socorro haacute o foco em prover medicaccedilotildees e materiais de forma raacutepida e segura Na Unidade de Terapia Intensiva os principais objetivo satildeo analisar a prescriccedilatildeo meacutedica de acordo com o estado criacutetico e exames laboratoriais do paciente avaliar a necessidade de reconciliaccedilatildeo dos medicamentos de uso continuo e inclusatildeo dos medicamentos conforme protocolos da unidade Por fim nas Unidade de internaccedilatildeo apoacutes inclusatildeo do paciente no protocolo de AVC o farmacecircutico realizaraacute 2 visitas ou mais se necessaacuterio 1ordf visita eacute realizado anamnese farmacecircutica contemplando uso seguro e racional de medicamentos 2ordf visita orientaccedilatildeo de alta (figura 3)

Figura 3 Orientaccedilatildeo ao Paciente ndash Horaacuterio de Administraccedilatildeo dos Medicamentos

Observaccedilatildeo a orientaccedilatildeo poderaacute ser repassada diretamente ao paciente ou familiaracompanhante

dependendo do estado cliacutenico do paciente no momento da alta

ATENCcedilAtildeO o fluxograma das rotinas de atendimento pela equipe de Farmaacutecia encontra-se no anexo

e) Rotina de Atendimento - Psicologia

O AVC representa um importante problema de sauacutede que pode culminar em repercussotildees no acircmbito pessoal familiar social e econocircmico (Ferraz et al 2013)

O paciente acometido por AVC pode apresentar algumas limitaccedilotildees tanto fiacutesicas quanto cognitivas que muitas vezes natildeo satildeo compreendidas pelos familiares Os sintomas tem iniacutecio abrupto e sua manifestaccedilatildeo pode ocorrer com alteraccedilotildees visuais de fala marcha dificuldade em executar as atividades de vida diaacuteria alteraccedilotildees do humor etc Essas alteraccedilotildees variam de acordo com a aacuterea cerebral afetada pelo acidente vascular

Diante dessas possiacuteveis restriccedilotildees alguns fatores satildeo importantes na avaliaccedilatildeo do paciente em relaccedilatildeo ao aspecto emocional - em especial a depressatildeo - sendo eles o grau de dependecircncia nas atividades diaacuterias a incapacidade fiacutesica falta de apoio familiar e social sexo eventos anteriores ao AVC histoacuterico familiar de patologia ansiosa ou de humor episodios previos de depressao e de outros AVCrsquos deficit cognitivo e atrofia cerebral (Terroni et al 2003 Ferraz et al 2013)

A interrupccedilatildeo da rotina de vida por questotildees relacionadas ao adoecimento pode gerar impactos importantes ao paciente e familiar Pensando nestes aspectos o atendimento psicoloacutegico se faz necessaacuterio para auxiliar na identificaccedilatildeo das dificuldades e no enfrentamentoadaptaccedilatildeo da nova realidade

Aleacutem da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica pode-se pensar em uma avaliaccedilatildeo mais ampla que abarque aleacutem dos aspectos emocionais a identificaccedilatildeo dos prejuiacutezos nas funccedilotildees cognitivas bem como as aacutereas preservadas (Pawlowski et al 2013)

A avaliacao das funcoes neuropsicologicas abrange ldquohabilidades de atencao percepccedilatildeo linguagem raciociacutenio abstraccedilatildeo memoacuteria aprendizagem habilidades acadecircmicas processamento da informaccedilatildeo visuoconstruccedilatildeo afeto funccedilotildees motoras e executivasrdquo (CFP 2007) Esta avaliacao auxilia no diagnostico acompanhamento tratamento das emoccedilotildees da personalidade e do comportamento aleacutem da pesquisa das cogniccedilotildees promovendo a relaccedilatildeo destes aspectos ao funcionamento cerebral (Conselho

Federal de Psicologia 2007)

Rotina de atendimento psicoloacutegico

O psicoacutelogo eacute acionado atraveacutes de comunicaccedilatildeo interna (plataforma institucional bip individual ramal do Setor de Psicologia e-mail psicologiagrupohcorcombr ou atraveacutes da Ronda Multiprofissional) para realizar a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica e posterior seguimento se necessaacuterio

O psicoacutelogo registra no prontuaacuterio e no Setor de Psicologia data e horaacuterio da solicitaccedilatildeo profissional solicitante e motivo Apoacutes a solicitaccedilatildeo o Serviccedilo de Psicologia tem o prazo de 72 horas para realizar o primeiro contato com o paciente eou acompanhantes exceto em situaccedilotildees de urgecircncia e emergecircncia

Ao identificar a necessidade e demanda psicoloacutegica os atendimentos devem ocorrer a princiacutepio com a periodicidade miacutenima de dois atendimentos semanais em dias diferentes nas diversas dependecircncias do hospital a serem definidos pelo psicoacutelogo responsaacutevel Os criteacuterios de periodicidade devem ser

bull Dois (02) ou mais atendimentos semanais pacientes que apresentam maiores dificuldades no enfrentamento para lidar com situaccedilotildees de crise relacionadas ao adoecimento e agrave hospitalizaccedilatildeo

bull Um (01) atendimento semanal esporadicamente para pacientes que apresentam melhoras no enfrentamento para lidar com situaccedilotildees de crise relacionadas ao adoecimento e agrave hospitalizaccedilatildeo poreacutem que se observa ainda a necessidade de acompanhamento psicoloacutegico

Quando o psicoacutelogo estiver ausente em razatildeo de feacuterias licenccedila meacutedica ou

congressos deveraacute informar aos pacientes e acompanhantes disponibilizando o Serviccedilo de Psicologia Quando percebida necessidade de continuidade do acompanhamento psicoloacutegico outro profissional do Serviccedilo assumiraacute o caso

Caso a equipe observe demanda emocional nos pacientes e acompanhantes aos finais de semana eou feriado o Serviccedilo de Psicologia estaacute disponiacutevel atraveacutes do plantatildeo agrave distacircncia (ROT 0263) ressaltando que o psicoacutelogo compareceraacute agrave Instituiccedilatildeo caso verificada a necessidade de atendimento para este momento Horaacuterios de Atendimentos De segunda a sexta das 07h30 agraves 18h ATENCcedilAtildeO os fluxogramas das rotinas de atendimento pela equipe de Psicologia encontram-se no anexo

Fluxograma 1 Fluxograma de Atendimento Preacute-Hospitalar no AVCI

Fluxograma 2 Fluxograma de Atendimento Pronto Socorro no AVCI

Fluxograma 3 Fluxograma de Atendimento Unidades de Internaccedilatildeo no AVCI

Fluxograma 4 Fluxograma de Atendimento UCOUTI Adulto no AVCI

Fluxograma 5 Fluxograma de Tromboacutelise

Fluxograma 6 Fluxograma da Fisioterapia no AVCI

Fluxograma 7 Fluxograma da Fonoaudiologia no AVCI

Fluxograma 8 Fluxograma da Farmaacutecia no AVCI

Fluxograma 9 Fluxograma de Atendimento ao paciente com AVCI pela Psicologia

Fluxograma 10 Fluxograma de Atendimento ao familiar pela Psicologia

33 Indicadores de Qualidade no AVCI

4 Legislaccedilatildeo e Normas Martins SC Freitas GR Pontes-Neto OM Pieri A Moro CH Jesus PA Longo A Evaristo EF Carvalho JJ Fernandes JG Gagliardi RJ Oliveira-Filho J Executive Committee from the Brazilian Stroke Society and the Scientific Department in Cerebrovascular Diseases of the Brazilian Academy of NeurologyGuidelines for acute ischemic stroke treatment part II stroke treatment Arq Neuropsiquiatr 2012 Nov70(11)885-93 5 Referecircncias Bibliograacuteficas Ministeacuterio da SauacutedeSEDatasus (endereccedilo na internet)Local Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do SUS ndash SIHSUS IBGE base demograacutefica (atualizado em 122010 acessado em 112012) Disponivel em httpwww2datasusgovbrDATASUSindexphparea=02 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio amplia assistecircncia a pacientes com AVC Brasiacutelia 2012 Castro JAB Epstein MG Sabino GB Nogueira GLO Blankenburg C Staszko F et al Estudo dos principais fatores de risco para acidente vascular encefaacutelico Rev Bras Clin

Med [Internet] 2009 [cited 2013 July 16]7171-73 Available from httpfilesbvsbruploadS1679-10102009v7n3a171-173pdf European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee ESO Writing CommitteeGuidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 Cerebrovasc Dis 200825(5)457-507 Martins SC Freitas GR Pontes-Neto OM Pieri A Moro CH Jesus PA Longo A Evaristo EF Carvalho JJ Fernandes JG Gagliardi RJ Oliveira-Filho J Executive Committee from the Brazilian Stroke Society and the Scientific Department in Cerebrovascular Diseases of the Brazilian Academy of NeurologyGuidelines for acute ischemic stroke treatment part II stroke treatment Arq Neuropsiquiatr 2012 Nov70(11)885-93 Jauch EC Saver JL Adams HP Jr Bruno A Connors JJ Demaerschalk BM Khatri P McMullan PW Jr Qureshi AI Rosenfield K Scott PA Summers DR Wang DZ Wintermark M Yonas H American Heart Association Stroke Council Council on Cardiovascular Nursing Council on Peripheral Vascular Disease Council on Clinical Cardiology Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 2013 Mar44(3)870-947 Powers WJ Derdeyn CP Biller J Coffey CS Hoh BL Jauch EC Johnston KC Johnston SC Khalessi AA Kidwell CS Meschia JF Ovbiagele B Yavagal DR American Heart Association Stroke Council 2015 American Heart AssociationAmerican Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 2015 Oct46(10)3020-35 Casaubon LK Boulanger JM Blacquiere D Boucher S Brown K Goddard T Gordon J Horton M Lalonde J LaRiviegravere C Lavoie P Leslie P McNeill J Menon BK Moses B Penn M Perry J Snieder E Tymianski D Foley N Smith EE Gubitz G Hill MD Glasser E Lindsay P Heart and Stroke Foundation of Canada Canadian Stroke Best Practices Advisory Committee Canadian Stroke Best Practice Recommendations Hyperacute Stroke Care Guidelines Update 2015 Int J Stroke 2015 Aug10(6)924-40 Torbey MT Boumlsel J Rhoney DH Rincon F Staykov D Amar AP Varelas PN Juumlttler E Olson D Huttner HB Zweckberger K Sheth KN Dohmen C Brambrink AM Mayer SA Zaidat OO Hacke W Schwab S Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine Neurocrit Care 2015 Feb22(1)146-64 Fonoaudiologia Ott D Hodge R Pikna LA Chen M Gelfand D Modified Barium SwallowClinical and radiographic correlation and relation to feeding recommendations Dysphagia 1996 1193-98 CRARY Michael MANN Giselle GROHER Michael Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Chicago v 86 p 1516-1520 ago 2005

Edmiaston E Connor Loehr L Nassief A Validation of a Dysphagia Screening Tool in Acute Stroke Patients Am J Crit Care 2010 Fisioterapia

Neil F Gordon MD PhD Cochair Meg Gulanick PhD APRN CochairFernando Costa MD Gerald Fletcher MD Barry A Franklin PhD Elliot J Roth MD Tim Shephard RN MSN Physical Activity and Exercise Recommendations for Stroke Survivors Stroke 45(8) 2532-53 2014 Aug

Management of patients with stroke Rehabilitation prevention and management of complications and discharge planning httpwwwsignacukpdfsign118pdf 2010Junho

Costa RT Antunes CMF O gerenciamento do cuidado multidisciplinar no acompanhamento de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicasRev Bras Med Fam e Com 013 Rio de Janeiro v4 ndeg 13 2008 Junho

SILVA Ana Paula Pereira da MAYNARD Kenia and CRUZ Mocircnica Rodrigues daEfeitos da fisioterapia motora em pacientes criacuteticos revisatildeo de literatura Rev bras ter intensiva 201022 85-91

Diana Ceacutelia Santos Silva Carla Ferreira Nascimento Eliana Sales Brito Efeitos da Mobilizaccedilatildeo Precoce nas Complicaccedilotildees Cliacutenicas Poacutes-AVC Revisatildeo da Literatura Rev Neurocienc 21(4)620-6272013

Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT) a randomised controlled trial httpdxdoiorg101016S0140-6736(15)60690-0 2015 Abril

Psicologia

Conselho Federal de Psicologia ndash CFP (2007) Resoluccedilatildeo CFP Nordm 0132007 ndash Institui a Consolidaccedilatildeo das Resoluccedilotildees relativas ao Tiacutetulo Profissional de Especialista em Psicologia e dispotildee sobre normas e procedimentos para seu registro Recuperado de httpwwwcrpsporgbr

FERRAZ Inecircs NORTON Andreia e SILVEIRA Celeste Depressatildeo e acidente vascular cerebral Causa ou consequecircncia Arq Med [online] 2013 vol27 n4 pp 148-153 ISSN 0871-3413

PAWLOWSKI JOSIANE et al Avaliaccedilatildeo neuropsicoloacutegica breve de adultos poacutes-acidente vascular cerebral em hemisfeacuterio esquerdo Av Psicol Latinoam [online] 2013 vol31 n1 pp 33-45 ISSN 1794-4724

TERRONI Luisa de Marillac Niro LEITE Claudia Costa TINONE Gisela and FRAGUAS JR Reneacuterio Depressatildeo poacutes-AVC fatores de risco e terapecircutica antidepressiva Rev Assoc Med Bras [online] 2003 vol49 n4 pp 450-459 ISSN 1806-9282

sintomassinais cliacutenicos de um distuacuterbio focal (ocasionalmente global) da(s) funccedilatildeo(otildees) cerebral(is) com duraccedilatildeo superior a 24 horas ou que conduzam agrave morte sem outra causa aparente para o quadro aleacutem da vascular O AVC eacute classificado em dois grandes grupos AVCI e AVCH O AVCI eacute o subtipo mais frequente com cerca de 85 dos casos e se caracteriza pela interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo arterial (obstruccedilatildeo por trombos ou ecircmbolos) em uma determinada regiatildeo do enceacutefalo A hemorragia intracerebral espontacircnea ndash AVCH - constitui emergecircncia meacutedica cujos raacutepidos diagnoacutestico e manejo satildeo cruciais para evitar a deterioraccedilatildeo precoce que costuma ocorrer nas primeiras horas de instalaccedilatildeo (15 a 23) Mais de 20 dos pacientes com AVCH evoluem com queda de dois ou mais pontos da Escala de Coma de Glasgow (ECG) ateacute o primeiro atendimento Entre os fatores de risco que precipitam o desenvolvimento do AVCI haacute os natildeo modificaacuteveis como idade avanccedilada sexo masculino raccedila negra e hereditariedade e os modificaacuteveis como Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (HAS) Diabetes Mellitus (DM) tabagismo dislipidemias sedentarismo e fibrilaccedilatildeo atrial Entre os fatores de risco que precipitam o desenvolvimento do AVCH incluem os de risco vascular - histoacuteria preacutevia de AVC Hipertensao Arterial Sistemica (HAS) Diabetes Mellitus (DM) e tabagismo uso de medicamentos anticoagulantes antiplaquetaacuterios anti-hipertensivos estimulantes simpaticomimeacuteticos trauma ou cirurgia recente ndash endarterectomia ou colocaccedilatildeo de stent carotiacutedeo (hiperperfusatildeo) demecircncia ndash angiopatia amiloide abuso de aacutelcool cocaiacutena estimulantes convulsotildees doenccedila hepaacutetica (coagulopatia) cacircncer e distuacuterbios hematoloacutegicos (coagulopatia) O cuidado na fase aguda do AVC eacute um dos principais pilares do tratamento que deve ser iniciado no tempo certo e com a eficaacutecia adequada a fim de impedir a morte do tecido cerebral O atendimento ao paciente com AVC deve ser aacutegil e a participaccedilatildeo de todos os setores envolvidos no atendimento deve ser sincronizada e eficiente Os tempos do iniacutecio dos sintomas ateacute o diagnoacutestico e ateacute o iniacutecio do tratamento agudo satildeo importantes determinantes do prognoacutestico desses pacientes O pressuposto eacute que melhores processos de cuidado estatildeo relacionados agrave reduccedilatildeo da mortalidade de curto prazo e reduccedilatildeo de complicaccedilotildees e sequelas O foco multiprofissional foi o alicerce para a construccedilatildeo desse protocolo a fim de englobar aacutereas da sauacutede fundamentais para a manutenccedilatildeo do cuidado centrado no paciente Assim o Protocolo Gerenciado em AVC do Hospital do Coraccedilatildeo de Satildeo Paulo foi estruturado com uma visatildeo de cuidado integral ao paciente por meio de uma abordagem que promova a seguranccedila e a excelecircncia do atendimento 31 Elegibilidade

311 Criteacuterios de inclusatildeo Satildeo elegiacuteveis para este protocolo pacientes com suspeita diagnoacutestica de AVC

atendidos em qualquer setor do HCor com evoluccedilatildeo em ateacute 96 horas do iniacutecio dos sintomas

312 Criteacuterios de exclusatildeo Outros quadros cliacutenicos e neuroloacutegicos que natildeo se encaixam em um diagnoacutestico

cliacutenico de AVC natildeo satildeo elegiacuteveis














































































































Idade ge18 anos

NIHSS ge10











































































































Psicologia


















































































































Idade ge18 anos

NIHSS ge10











































































































Psicologia













































































































Psicologia





PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 1. Objetivo …

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