PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A

MATERIAL BIOLÓGICO

Este protocolo de atendimento visa normatizar a conduta adotada no Hospital de Clínicas da UFU após a ocorrência de acidente /

exposição ocupacional a material biológico ocorrida nos diversos setores da instituição

ACIDENTE / EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO

ATENDIMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA NO PRONTO-SOCORRO DE CLÍNICA MÉDICA

1 – Investigação das características do acidente, para determinar o risco da exposição e avaliar a necessidade de quimioprofilaxia TABELA 1 Determinar qual o material biológico envolvido (A) (B) (C)

Determinar o tipo de exposição (D)

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RISCOS DE TRANSMISSÃO SEGUNDO EXPOSIÇÃO

(A) Materiais biológicos com risco de transmissão do HIV sangue, sêmen, secreção vaginal, líquor, tecidos, exsudatos inflamatórios / secreções purulentas, cultura de células, líquidos: pleural, pericárdico, peritoneal, articular,

amnióticoMateriais biológicos sem risco de transmissão do HIV urina, fezes, escarro, vômitos, lágrima; a presença de

sangue nestes materiais torna o material como de risco

(B) O sangue apresenta os maiores título de HBV e é o principal responsável pela transmissão ocupacional HBV está presente no leite materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções nasofaríngeas, saliva, suor e líquido articular, mas a maior parte desses materiais biológicos não é um bom veículo para transmissão do HBV A transmissão ocupacional do HBV, na maioria dos casos, não depende da ocorrência de exposição percutânea, ocorrendo por contato direto ou indireto com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou mucosas A possibilidade de infecção através do contato com superfícies contaminadas já foi demonstrada (HBV pode sobreviver em superfícies por períodos de até 1 semana, em temperatura ambiente

(C) O HCV só é transmitido de forma eficiente através do sangue, sendo o acidente percutâneo envolvendo sangue em agulha de lúmen previamente inserida em veia ou artéria mais comumente envolvido

O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos é considerado muito baixo A transmissão do HCV por exposição em mucosa é extremamente rara Nenhum caso de contaminação por exposição em pele não-íntegra foi relatado O risco de transmissão a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, onde já foram descritos casos de contaminação ambiental com níveis precários de práticas de controle de infecção

(D) Exposições que podem trazer riscos de transmissão ocupacional a HIV, HBV e HCVExposição percutânea contato de material biológico através de lesões provocadas por

instrumentos perfurantes e cortantes (por ex., agulhas, bisturis, vidrarias);Exposição mucosa contato de material biológico com mucosa do olho, nariz, boca / orofaringe ou

genitáliaExposição cutânea contato de material biológico com pele não íntegra, com dermatite ou feridas

abertas, por exemploMordeduras humanas consideradas como exposição de risco quando envolvem presença de

sangue

TABELA 1



2 – Avaliação do paciente-fonte Investigar o paciente-fonte para a presença de infecção por HIV, HBV e HCV, através de anamnese, registros em prontuários, resultados de exames laboratoriais prévios

A – Investigação para infecção pelo HIV emergencial, menor tempo possível, menos de 2 horas

Paciente com status de HIV desconhecido realizar teste rápido anti-HIV (imunocromatografia); o teste rápido anti-HIV está disponível no Laboratório, de onde deve ser retirado pelo médico plantonista após a solicitação do mesmo; a realização do teste é de competência do médico plantonista; em caso

de resultado positivo, comunicar o médico assistente do paciente-fonte

Paciente sabidamente HIV-positivo checar estágio da infecção (por ex., infecção aguda, fase terminal da doença), contagem de células CD4, carga viral atual, uso prévio e atual de medicamentos anti-retrovirais e parâmetros de eficácia ou falha de tratamento (tratamento anti-retroviral prolongado,

progressão clínica durante o tratamento, aumento da carga viral, queda dos níveis de de linfócitos CD 4,

falta de resposta na troca do esquema medicamentoso), testes de resistência viral (genotipagem)

B – Investigação para infecção pelo HBV deve ser realizada em 24 horas, no máximo em 7 dias

Paciente com status de HBV desconhecido determinação de HBsAg

C – Investigação para infecção pelo HCV como não há medidas profiláticas, não há urgência

Paciente com status de HCV desconhecido determinação de anti-HCV

Fonte desconhecida avaliar probabilidade clínica e epidemiológica de infecção por HIV, HBV e HCV (prevalência da infecção naquela localização, origem do material biológico (serviços de emergência, centro cirúrgico e setor de diálise, entre outros, considerados áreas de alto risco), características e gravidade do acidente, procedimento de assistência envolvido, presença de sintomas e história de

comportamento de risco para infecção

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2 – Avaliação do paciente-fonte

O teste rápido anti-HIV positivo deve ser considerado um resultado preliminar de infecção pelo HIV, indicando a profilaxia pós-exposição ocupacional na dependência da exposição

Testes rápidos anti-HIV negativos evitam o início ou manutenção desnecessários de quimioprofilaxia anti-retroviral

A possibilidade de soroconversão recente diante de teste rápido negativo sem a presença de sintomas de infecção aguda é extremamente rara e não deve ser considerada

Como o início da profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV é uma emergência médica, devendo ser iniciada o mais precocemente possível e não devendo ser adiada por

nenhum fator, a investigação do paciente-fonte para HIV é prioritária e deve ser feita através de teste rápido anti-HIV, com resultados em no máximo 30 minutos, com alta

sensibilidade e especificidade, na indisponibilidade de liberação ágil dos resultados dos testes sorológicos convencionais anti-HIV

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3 – Avaliação do acidentado Investigar o acidentado para a presença de infecção por HIV, HBV e HCV, através de anamnese, registros em prontuários, resultados de exames laboratoriais prévios

No que se refere ao acidentado, a prioridade é estabelecer o status para infecção pelo HBV; checar o esquema vacinal do acidentado para HBV e sua resposta imunológica ao esquema realizado, através do anti-HBs verificado 1 a 2 meses após a última dose do esquema vacinal, com intervalo máximo de 6 meses

É considerado imune para HBV o acidentado que apresentar pelo menos 1 dosagem de anti-HBs ≥ 10 mUI / ml, em qualquer momento

Para acidentado com história de vacinação contra HBV e anti-Hbs desconhecido, determinar anti-Hbs

A avaliação sorológica inicial do acidentado tem o objetivo de descartar a infecção prévia por HIV, HBV ou HCV; no caso de sorologia positiva, o profissional deve

ser esclarecido de que o resultado não se deve ao acidente, caracterizando infecção previamente à exposição ocupacional

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4 – Solicitação dos exames laboratoriais Os exames laboratoriais devem ser colhidos logo após o acidente

Solicitar para o paciente-fonte anti-HIV, HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs, anti-HCV, VDRL, FTA-ABS, sorologia para Doença de Chagas (Elisa e hemaglutinação), anti-HTLV 1 e 2

Na disponibilidade de teste rápido anti-HIV, a sorologia anti-HIV não é urgente

A determinação de HBsAg deve ser feita idealmente em 24 horas

Os demais exames podem ser realizados na rotina laboratorial

Solicitar para o acidentado anti-HIV, HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs, anti-HCV, VDRL, FTA-ABS, sorologia para Doença de Chagas (Elisa e hemaglutinação), anti-HTLV 1 e 2, hemograma, função renal e função hepática, glicemia

A determinação de anti-HBs para acidentados com história de vacinação contra HBV com resposta imunológica à vacina desconhecida deve ser realizada em até 24 horas

Se o paciente-fonte não apresentar resultado laboratorial positivo para infecção por HIV, HBV e HCV no momento do acidente, não estão indicados testes adicionais

da fonte ou testagem sorológica inicial e acompanhamento clínico-laboratorial do profissional acidentado, encerrando-se o protocolo

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Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor iniciar a quimioprofilaxia e posteriormente reavaliar a manutenção ou mudança do tratamento

5 – Avaliação da indicação de quimioprofilaxias específicas A definição sobre a indicação da quimioprofilaxia contra HIV e HBV deverá seguir os fluxogramas específicos TABELAS 2 E 3

A quimioprofilaxia para HIV deve ser iniciada o mais rápido possível, preferencialmente entre 1 a 2 horas após o acidente, em até 72 horas, com dados sugerindo ineficácia quando iniciada após 24 a 48 horas após o acidente, sendo indicada por 28 dias

A quimioprofilaxia para HBV deve ser realizada idealmente em 24 horas, no máximo em 7 dias, sem benefícios comprovados após 1 semana do acidente

Não há estudos que definam e / ou quantifiquem o risco de transmissão ocupacional após exposição a material biológico infectado com Trypanosoma cruzi, Treponema pallidum e HTLV-1 e HTLV-2, não estando indicadas medidas profiláticas

O início da medicação após longos intervalos de tempo (1 ou 2 semanas) pode ser considerado, somente para exposição com elevado risco de transmissão do HIV

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PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIVSITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE (A)

HIV + assintomático ou carga viral baixa (1)

carga viral < 1 500 cópias / ml

HIV + sintomático, Aids ou carga viral elevada (1)

carga viral > 1 500 cópias / ml

HIV negativoFonte desconhecida ou paciente-fonte conhecido com

sorologia anti-HIV desconhecida (2)

TIPO

DE

EXPO

SIÇ

ÃO

(B)

MU

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-ÍNTE

GR

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+ grave

- grave

3 drogas *

2 drogas **

+ grave

- grave 3 drogas *

3 drogas *

pequeno volume

grande volume 2 drogas **

considerar2 drogas ***

grande volume

pequeno volume

3 drogas *

2 drogas **

Em geral, não se recomenda; considerar 2 drogas ** de acordo

com (A) e (B)

Não se recomenda

(1) Estudos em exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com CV < 1500 cópias / ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV(2) Quando a condição sorológica do paciente-fonte não é conhecida ou o paciente-fonte é desconhecido, o uso de profilaxia pós-exposição deve ser decidido em função da probabilidade da transmissão do HIV, que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infecção pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalência de indivíduos HIV-positivos ou história epidemiológica para HIV e outras DSTs); quando indicada, a profilaxia pós-exposição deve ser iniciada e reavaliada a sua manutenção de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem pacientes-fonte conhecidos)* 3 drogas esquema de 2 drogas + inclusão de 1 IP (IDV/r ou LPV/r) ou 1 ITRNN (EFZ)** 2 drogas 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC); considerar a possibilidade de utilizar 3 drogas quando o paciente-fonte, apesar de assintomático, não tiver nenhuma informação complementar laboratorial*** Considerar quimioprofilaxia com 2 drogas indica que a profilaxia pós-exposição é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição e decisão entre o acidentado e o médico assistente

materiais biológicos com risco de transmissão do HIV sangue, sêmen, secreção vaginal, líquor, tecidos, exsudatos inflamatórios, cultura de células, líquidos: pleural, pericárdico, peritoneal, articular, amniótico

materiais biológicos sem risco de transmissão do HIV urina, fezes, escarro, vômitos, lágrima; a presença de sangue nestes materiais torna o material como de risco

+ grave agulhas com lúmen / grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo usado ou agulha

usada recentemente em artéria ou veia do paciente- grave lesão superficial, agulha sem lúmen

grande volume contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco

pequeno volume poucas gotas de material biológico de risco, curta duração

TABELA 2

RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE HEPATITE B APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO *

HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou não testado

Não vacinado IGHAHB** + iniciar vacinação*** Iniciar vacinação*** Iniciar vacinação*** 1

Com vacinação incompleta (< 3 doses) IGHAHB** + completar vacinação*** Completar vacinação*** Completar vacinação*** 1

Previamente vacinado (3 doses)

A – Com resposta vacinal conhecida e adequada (anti-HBs ≥ 10 mUI/ml, em

qualquer momento)Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica

B – Sem resposta vacinal após a 1ª série (3 doses) (anti-HBs < 10 mUI/ml)

IGHAHB** + 1 dose da vacina contra hepatite B***

ou IGHAHB** (2x) 2

Iniciar nova série de vacina*** (3 doses)

Iniciar nova série de vacina*** (3 doses) 2

C – Sem resposta vacinal após a 2ª série (6 doses) (anti-Hbs < 10 mUI/ml IGHAHB** (2x) 2 Nenhuma medida específica IGHAHB** (2x) 2

D – Com resposta vacinal desconhecida testar o profissional de saúde

Se resposta vacinal adequada Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica

Se resposta vacinal inadequada IGHAHB** + 1 dose da vacina contra hepatite B***

Fazer nova série de vacinação***

Fazer nova série de vacinação***

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SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE

* Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia; a vacina e a imunoglobulina podem ser aplicadas dentro do período de 7 dias após o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas após o acidente, em sítios corporais diferentes; recentemente, dados provenientes de estudos de transmissão mãe-filho mostram que a vacinação contra hepatite B nas primeiras 12 horas após o nascimento confere proteção equivalente à obtida com aplicação conjunta de vacina e imunoglobulina humana contra HBV

** IGHAHB dose recomendada de 0,06 ml / Kg de peso corporal; se a dose calculada ultrapassar 5 ml, dividir a aplicação em 2 áreas corporais diferentes e aplicar em sítio diferente da vacina; fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a aplicação

*** Vacina contra hepatite B deve ser aplicada em dose única ou como esquema vacinal completo de acordo com as recomendações habituais, segundo o Programa Nacional de Imunizações1 Uso associado de imunoglobulina hiperimune está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV como: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg-positivos, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental2 IGHAHB** (2x) 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre as doses; esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram 2 séries de 3 doses da vacina mas não apresentaram resposta vacinal ou apresentam alergia grave à vacina

TABELA 3



6 – Escolha do esquema de quimioprofilaxia para HIV

Os esquema anti-retrovirais profiláticos recomendados podem associar 2 ou 3 medicamentos, conforme o tipo de exposição TABELAS 4 e 5

Na escolha dos medicamentos, informações sobre condições subjacentes do acidentado, tais como hepatopatias, nefropatias, gestação e amamentação devem ser investigadas

A possibilidade de interações medicamentosas dos anti-retrovirais com outras medicações de uso regular deve ser avaliada (por ex., anticonvulsivantes, anticoncepcionais orais)

O risco de gravidez em mulheres em idade fértil deve ser avaliado, sendo recomendável a realização de testes de gravidez sempre que houver dúvida

O início de quimioprofilaxia em gestantes deve ser decidido em conjunto com o médico assistente do pré-natal após avaliação dos riscos, benefícios e informações sobre a segurança para o feto; a gravidez não deve ser motivo isolado para contra-indicar a melhor profilaxia recomendada à exposição

Acidentadas que estiverem amamentando devem ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia, pela possibilidade de exposição da criança aos anti-retrovirais e pelo risco de transmissão secundária do HIV

Na dúvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de Zidovudina + Lamivudina, não retardando o início da quimioprofilaxia

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SUGESTÕES TERAPÊUTICAS PARA EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL

ESQUEMA 2 DROGAS 3 DROGAS

1ª ESCOLHA AZT + 3TC

AZT + 3TC + EFZ1

AZT + 3TC + IDV5/r

AZT + 3TC + LPV/r

2ª ESCOLHA(contra-indicação a AZT2)

d4T + 3TC

d4T + 3TC + EFZ1

d4T + 3TC + IDV5/r

d4T + 3TC + LPV/r

ALTERNATIVA(contra-indicação a AZT e

d4T3)TDF4 + 3TC

TDF + 3TC + EFZ1

TDF + 3TC + IDV5/r

TDF + 3TC + LPV/r

1 O EFZ não deve ser utilizado em mulheres grávidas ou com possibilidade de gravidez durante o período de

quimioprofilaxia, pela possibilidade de efeito teratogênico, exigindo-se teste de gravidez quando

indicado; somente deve ser usado em situações excepcionais (por ex., exposição grave a paciente HIV-

positivo com resistência potencial a IPs), após avaliação de especialista

2 Contra-indicação ao AZT entendido como Hb < 8,0 e / ou contagem de neutrófilos < 500 / mm3

3 Contra-indicação ao d4T entendido como pancreatite e / ou neuropatia periférica

4 O TDF pode ser indicado em casos de intolerância ou resistência presumida ao AZT e ao d4T para maiores

de 18 anos e que não tenham lesão renal prévia, embora haja menor experiência clínica de seu uso em situações de profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV (em relação ao uso do AZT); para seu uso, deve-

se também considerar a dificuldade logística e incremento potencial no custo

5 Deve-se ter cautela com o uso de IDV pela ocorrência de intolerância gastrintestinal,

hiperbilirrubinemia e nefrolitíase, sendo contra-indicado na gestação

Doses recomendadas para adultos

AZT* (Zidovudina) 3 cápsulas 100 mg 12 / 12 h, com ou sem alimentos

3TC* (Lamivudina) 1 cp 150 mg 12 / 12 h * (2 mg / Kg 12 / 12 h se peso < 50 Kg), com ou sem alimentos• Podem estar combinados em um mesmo comprimido (AZT 300 mg + 3TC 150 mg); nesse caso, 1 cp 12 / 12 horas

d4T (Estavudina) 1 cápsula 30 mg 12 / 12 h, com ou sem alimentos

TDF (Tenofovir) 1 cp 300 mg 1x / dia, de preferência com alimentos

EFZ (Efavirenz) 1 cp 600 mg 1x / dia, ao deitar, com ou sem alimentos, evitando somente refeições muito gordurosas

IDV/r (Indinavir / Ritonavir) IDV 2 cápsulas 400 mg 12 / 12 h, com ou sem alimentos + r 1 cápsula 100 mg 12 / 12 h, de preferência com alimentos para melhorar a tolerância

LPV/r (Lopinavir / Ritonavir) LPV/r 2 cp 200/50 12 / 12 horas, com ou sem alimentos

TABELA 4

1 Retardo na notificação e atendimento da exposição no intervalo de temo no qual o benefício da profilaxia pós-exposição é indeterminado (após 24 a 36 horas)

2Acidente com fonte desconhecida (por ex., agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfurocortante) decisão individualizada, considerar gravidade da exposição e probabilidade epidemiológica de exposição ao HIV

3 Gestação ou suspeita de gravidez no profissional exposto não deve ser fator isolado para não-indicação da profilaxia

4Resistência do vírus do paciente-fonte aos anti-retrovirais influência desconhecida sobre o risco de transmissão viral; se houver resistência a alguma droga dos esquemas recomendados, escolher um esquema de drogas para o qual o vírus do paciente-fonte seja provavelmente sensível; teste de resistência do vírus do paciente-fonte no momento da exposição não são recomendados

5Toxicidade ao esquema inicial de quimioprofilaxia efeitos adversos como náuseas e diarréia são comuns, geralmente resolvidos sem alteração do esquema anti-retroviral com o uso de sintomáticos, como antieméticos e antidiarréicos; modificação dos intervalos dos medicamentos, doses menores e mais freqüentes de acordo com a posologia indicada em alguns casos pode aliviar os sintomas

SITUAÇÕES DE EXPOSIÇÃO AO HIV QUE RECOMENDAM OPINIÃO DE ESPECIALISTA

TABELA 5



6 – Escolha do esquema de quimioprofilaxia para HIV

É desconhecida se a modificação do esquema é necessária em casos de resistência viral no paciente-fonte e se a mudança influencia o desfecho da exposição ocupacional

Esquemas anti-retrovirais alternativos podem estar indicados quando há suspeita de exposição a cepas virais resistentes, como no caso de a fonte tratar-se de um paciente multiexperimentado, exigindo avaliação de especialista; se a resistência provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais, é prudente incluir uma droga de uma outra classe

O uso de testes de resistência no paciente-fonte para auxiliar a escolha do esquema profilático, quando disponíveis no momento do acidente, pode ser utilizado para escolha da profilaxia

Para a escolha do esquema profilático, deve-se avaliar a história prévia e atual uso de anti-retrovirais e os parâmetros que possam sugerir a presença de vírus resistentes (tratamento anti-retroviral prolongado, progressão clínica durante o tratamento, aumento da carga viral, queda dos níveis de linfócitos CD4 e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso)

A falta de um especialista no momento imediato do atendimento pós-exposição não é razão suficiente para retardar o início da quimioprofilaxia

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7 – Prescrição da quimioprofilaxia

Após a definição do esquema anti-retroviral profilático indicado, prescrever a medicação através do Formulário de Solicitação de Medicamentos – SICLOM (Sistema Logístico de Medicamentos) disponível na Farmácia do Pronto-Socorro

Encaminhar o SICLOM para Farmácia do Pronto-Socorro, que dispensará os medicamentos prescritos necessários ao início imediato da quimioprofilaxia contra HIV e as doses necessárias para manutenção do tratamento até o 1º dia útil de funcionamento do SAE (Serviço de Atendimento Especializado, situado no Ambulatório Amélio Marques, sala 84, com horário de funcionamento de 2ª a 6ª entre 13 e 18 horas e na 4ª feira entre 8 e 12 e 13 e 18 horas), onde o acidentado fará a retirada dos medicamentos para extensão do tratamento até 28 dias

No caso de indicação de vacina contra hepatite B e / ou imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB), prescrever em Folha de Prescrição para dispensação na Farmácia do Pronto-Socorro e aplicação das mesmas pela equipe de Enfermagem; preencher ainda Relatório Médico constando a indicação de IGHAHB para o acidentado, que será enviado à fonte dispensadora da IGHAHB para reposição do estoque da medicação na Farmácia do PS

5



8 – Agendamento de retorno para avaliação de indicação de quimioprofilaxia contra HBV e verificação do status para HCV do paciente-fonte

A instituição de profilaxia contra HBV deve ser realizada idealmente em 24 horas, consistindo em atendimento médico de urgência

Nos casos em que não houver disponibilidade imediata dos resultados sorológicos necessários à avaliação da indicação de quimioprofilaxia contra HBV (HBsAg do paciente-fonte e anti-HBs do acidentado), o médico assistente deve agendar retorno ao Pronto-Socorro para o acidentado em, no máximo, 24 horas, quando os exames estarão disponíveis

Contactar setor de Sorologia do Laboratório (ramal 2698) para obtenção da programação de disponibilidade dos resultados

Verificar o status do paciente-fonte para HCV, determinado por anti-HCV; em caso de paciente-fonte anti-HCV positivo, considerar que houve exposição ocupacional ao HCV e indicar acompanhamento ambulatorial

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9 – Esclarecimentos para o acidentado

Informações que devem ser oferecidas ao acidentado sobre a quimioprofilaxia contra HIV

O conhecimento sobre a eficácia da profilaxia é limitado, não existindo qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura Existe o risco de toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais, na maioria das vezes com efeitos colaterais auto-limitados e controlados com medicações sintomáticas O conhecimento sobre a ocorrência de toxicidade aos anti-retrovirais em pessoas HIV-negativas ainda é limitado É desconhecido o risco relativo exato de infecção para diferentes tipos de exposição (lesões superficiais x lesões profundas, agulhas com lúmen x agulha de sutura, exposição a sangue x exposição a outros materiais biológicos) Somente o AZT demonstrou benefício em estudos humanos Não há evidência de efeito benéfico adicional com a combinação de anti-retrovirais, cuja associação baseia-se na possibilidade de maior potência e cobertura de cepas resistentes

É direito do profissional de saúde recusar-se a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessários pós-exposição, devendo, nesse caso, assinar um

documento em que esteja claramente explicitado que todas as informações foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposição e os riscos e

benefícios da conduta indicada

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10 – Acompanhamento multidisciplinar e agendamento de acompanhamento ambulatorial

Oferecer suporte psicológico ao acidentado, através de equipe de Psicologia plantonista no Pronto-Socorro

Preencher o Relatório de Encaminhamento Ambulatorial para casos de Exposição Ocupacional a Material Biológico, que se destina a oferecer informações sobre a exposição ocupacional ao médico assistente no acompanhamento ambulatorial

Acionar a equipe de Serviço Social plantonista, para eventuais medidas de suporte necessárias e agendamento do acompanhamento médico ambulatorial

Acidentados contemplados com atendimento no NASS (Núcleo de Atenção à Saúde do Servidor) devem ter acompanhamento ambulatorial agendado naquela instituição através do

Serviço Social plantonista

Demais acidentados não contemplados com atendimento no NASS devem ter acompanhamento ambulatorial agendado para Ambulatório de Moléstias Infecciosas, através

de contato prévio do Serviço Social com a equipe de Infectologia

A primeira consulta de acompanhamento ambulatorial deve ser agendada para 7 dias após a ocorrência da exposição, aproximadamente

5



11 – Notificação do caso

Preencher os campos da Comunicação Interna de Acidentes que são de competência da equipe médica de atendimento

Encaminhar a Comunicação Interna de Acidentes completamente preenchida para o Setor de Acidente de Trabalho, localizado junto ao Arquivo Médico, na Recepção do Hospital de Clínicas, para o encaminhamento necessário e realização dos procedimentos legais de notificação do acidente ocupacional

Em horários de indisponibilidade de funcionamento do setor, encaminhar à Chefia do Pronto-Socorro, para encaminhamento posterior

5



12 – Casos de exposição não-ocupacional a material biológico

Eventualmente, os serviços de saúde serão procurados por indivíduos que não são profissionais de saúde, inclusive crianças, para lidar com situações de exposição a material biológico

Quando a avaliação do risco do acidente justificar a utilização de profilaxias e / ou acompanhamento clínico-sorológico, o atendimento de urgência deve ser realizado

A realização dos exames e o seguimento devem ser estruturados de acordo com as condições locais de atendimento (público ou privado, ambulatório de pediatria, etc.)

O atendimento após exposição ocupacional a material biológico de profissionais lotados em serviços particulares e outros serviços públicos é de responsabilidade das referidas instituições

5


ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO ACIDENTADO

O acompanhamento clínico-laboratorial deverá ser realizado para todos os profissionais de saúde acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou

pacientes-fonte com infecção pelo HIV, HBV ou HCV, independente do uso de quimioprofilaxias ou imunizações TABELAS 6 e 7

Observar o surgimento de sintomas e sinais clínicos relacionados a possíveis soroconversões e complicações relacionadas às infecções e orientar o acidentado a procurar assistência médica no caso de apresentar sinal ou sugestivo de soroconversão

Realização de exames sorológicos e laboratoriais de seguimento em acidentados expostos a pacientes-fonte infectados pelo HIV, HBV ou HCV ou fontes desconhecidas, conforme orientação da Tabela de Acompanhamento

Realizar testes de gravidez para profissionais de saúde em idade fértil que desconhecem ou relatam a possibilidade de gravidez

Orientar adesão às profilaxias indicadas

Observar os aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho (síndrome da desordem pós-traumática, reações somáticas)

Realizar prevenção secundária das infecções durante o período de acompanhamento (uso de preservativos ou abstinência sexual, não compartilhamento de seringas e agulhas no caso de uso de drogas injetáveis, contra-indicação da doação de sangue, órgãos, tecidos ou esperma, contracepção, discussão da interrupção da amamentação)

6

INDICAÇÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LABORATORIAL SEGUNDO IDENTIFICAÇÃO E SOROLOGIAS DOS PACIENTES-FONTE *

Paciente-fonte Anti-HIV HBsAG Anti-HCV Indicação de acompanhamento

Conhecido Positivo Negativo Negativo Acompanhamento para HIV

Conhecido Positivo Positivo Negativo Acompanhamento para HIV e HBV ***

Conhecido Positivo Positivo Positivo Acompanhamento para HIV, HBV *** e HCV

Conhecido Negativo Positivo Negativo Acompanhamento para HBV ***

Conhecido Negativo Positivo Positivo Acompanhamento para HBV *** e HCV

Conhecido Negativo Negativo Positivo Acompanhamento para HCV

Conhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, HBV *** e HCV

Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, HBV *** e HCV

Conhecido Negativo Negativo NegativoNão há necessidade de acompanhamento

clínico ou laboratorial do profissional de saúde acidentado *** Qualquer profissional de saúde que tenho um acidente de trabalho com material biológico e que se considere como tendo risco de

infecção ocupacional, deve ter garantida a realização de investigação laboratorial, caso deseje fazer uma avaliação sorológica

** A possibilidade de o paciente-fonte estar no período de “janela imunológica” (existência de infecção com sorologia negativa) sem a evidência de sintomas de infecção aguda (principalmente para a infecção pelo HIV) é extremamente rara; devem ser incluídos nesta situação os casos com história clínica e epidemiológica recente (dentro de 3 meses) de uso de drogas injetáveis e compartilhamento de seringas e de exposição sexual a pacientes soropositivos

*** O acompanhamento para hepatite B só deve ser feito nos casos de profissionais de saúde suscetíveis à infecção (por ex., não vacinados) e nos pacientes vacinados com status sorológico desconhecido

TABELA 6

ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO

Situação clínica Momento do acidente 2ª semana entre 4ª e 6ª

semanas 3 meses 6 meses 12 meses

Uso de quimioprofilaxia

básica

hemograma, transaminases,

uréia e creatinina


uréia e creatinina- - - -

Uso de quimioprofilaxia

expandida


uréia e creatinina, glicemia


uréia e creatinina, glicemia

- - - -

Acompanhamento HIV anti-HIV - anti-HIV anti-HIV anti-HIV anti-HIV

eventualmente

Acompanhamento HBV

anti-HBs *, anti-HBc total,

HBsAg- - -

anti-HBs, anti-HBc total

HBsAg

Acompanhamento HCV

anti-HCVALT/TGP

- ** ALT/TGP anti-HCV anti-HCV anti-HCV eventualmente

* Caso o profissional de saúde tenha utilizado imunoglobulina hiperimune no momento do acidente, a realização da sorologia anti-HBs só deve ser feita após 3 a 6 meses do acidente, pois resultados positivos antes deste período podem representar apenas a grande quantidade de anti-HBs recebido com a imunização; caso seja indicado esquema vacinal completo para o acidentado, pesquisar anti-HBs 1 a 2 meses após a última dose da vacina

** Na ausência de medidas profiláticas para prevenção da transmissão do HCV e diante de algumas evidências de que o tratamento na fase aguda com antivirais (por ex., interferon) poderia prevenir a evolução para doença crônica, sugere-se, principalmente nas exposições de alto risco com fonte positiva para HCV, a realização da pesquisa de HCV RNA nas primeiras 2 a 6 semanas após a exposição, para diagnóstico precoce de soroconversão

TABELA 7



1 – Acompanhamento de acidentado em quimioprofilaxia anti-retroviral para HIV

Como a adesão aos medicamentos é fundamental para a eficácia da profilaxia, o profissional de saúde deve ser orientado sobre os objetivos da quimioprofilaxia e a importância da adesão completa Monitorar toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados à terapia anti-retroviral, para manutenção da profilaxia durante o tempo previsto, com realização de exames laboratoriais de acompanhamento segundo quimioprofilaxia anti-retroviral indicada Deve-se fracionar as doses fornecidas, preferencialmente a cada 7 dias, para avaliação da adesão e verificação de ocorrência de efeitos adversos e sintomatologia clínica Os profissionais acidentados devem ser orientados a procurar atendimento assim que surjam quaisquer sintomas ou sinais clínicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa Deve ser realizado acompanhamento sorológico do acidentado após a exposição, conforme indicado Não é necessário que os profissionais acidentados sejam afastados das atividades assistenciais nos serviços de saúde durante a profilaxia Observar o desenvolvimento de sintomas da síndrome de infecção aguda pelo HIV, que ocorre geralmente na 3ª a 4ª semana após a exposição, com a grande maioria dos pacientes apresentando quadro clínico compatível com a síndrome da mononucleose, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulcerações mucocutâneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia

Dados mostram altas taxas de abandono e de ocorrência de efeitos adversos com a quimioprofilaxia; os sintomas são geralmente inespecíficos, leves e auto-

limitados e podem ser tratados com medicações sintomáticas; a alteração do esquema pode ser avaliada nos casos de intolerância grave; deve-se agendar

consultas semanais enquanto durar a profilaxia

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2 – Acompanhamento de acidentado exposto a HBV

O período de incubação da hepatite B é de 70 dias, em média, variando de 30 a 180 dias; aproximadamente 30% dos profissionais acidentados que se contaminam pelo HBV apresentam sintomatologia, e cerca de 6 a 10% evoluem para hepatite B crônica

Na prevenção da transmissão secundária do HBV, não há necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno

Durante o acompanhamento de profissionais acidentados não é necessária nenhuma restrição quanto às atividades assistenciais nos serviços de saúde

Deve ser realizado acompanhamento sorológico do acidentado após a exposição, conforme indicado

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3 – Acompanhamento de acidentado exposto a HCV

O período de incubação da hepatite C é de, em média, 7 semanas, variando entre 2 a 24 semanas; a grande maioria, acima de 75%, dos casos agudos é assintomática, sendo necessária a investigação laboratorial para o diagnóstico; cerca de 70 a 85% dos casos de contaminação pelo HCV evoluem para doença crônica

Na prevenção da transmissão secundária do HCV, não há necessidade de evitar a gravidez; o aleitamento materno deverá ser discutido individualizadamente com um especialista

Durante o acompanhamento de profissionais acidentados, não é necessário nenhuma restrição quanto às atividades assistenciais nos serviços de saúde

Deve ser realizado acompanhamento sorológico do acidentado após a exposição, conforme indicado

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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO.

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