Protocolo De Câncer Gástrico NCCN

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National Comprehensive Cancer Network® March 2007 www.nccn.org Protocolo de Câncer Gástrico Serviço de Cirurgia Geral – HC/UFPR

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Dr Carlos Nejm Jr

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National Comprehensive Cancer Network®March 2007

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Protocolo de Câncer GástricoServiço de Cirurgia Geral – HC/UFPR

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INTRODUÇÃO

• Tumores de TGI alto ~ saúde mundial

• 2006(EUA)– 36830 novos casos– 25200 óbitos

• Localização (Ocidente)– Pequena curvatura– Cárdia– JEG

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EPIDEMIOLOGIA

• CA Gástrico– Muito frequente em vários países– Algumas estatísticas ~ 2ª neoplasia maligna mais

comum no mundo– Queda na incidência globalmente– América do Norte ~ menos comum– Entre as 8 causas de morte nos EUA– Japão ~ tipo mais comum no homem– Ocidente: ↑ tu proximais– Oriente: permanece tu distais

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EPIDEMIOLOGIA• Dx estadio avançado (exceto Japão)

• Fatores de risco:– H. pylori– Tabagismo– Dieta rica em sódio– Mutações:

• E- caderina– 25% das familias com autossômico dominante

• CDH1– Gastrectomia profilática em pctes jovens

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EPIDEMIOLOGIA

• Manifestações clínicas:– Assintomático

• Dispepsia hipostênica – “empanturramento”• Plenitude pós-prandial• Disfagia (cárdia ou esôfago distal) ~ “ pseudoacalásia”• Desconforto epigástrico persistente• Vômitos

– Perda ponderal 62%– Dor abdominal 52%– Anorexia 32%– Disfagia 26%– Melena 20%– Saciedade precoce 17%– Dor semelhante a úlcera péptica 17%

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EPIDEMIOLOGIA

• Sinais e sintomas metastáticos:– Virchow– LN irmã Maria José– Prateleira de Blummer– TU Krukenberg– Massa abdominal

palpável 50%

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EPIDEMIOLOGIA

• Sd. Paraneoplásicas– Tromboflebite recorrente( Sd. De Trouseau)– Acantose nigrans– Dermatomiosite– Neuromiopatia– Poliarterite nodosa– Sd. nefrótica

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INVESTIGAÇÃOPacientes suspeitos ou recentemente Dx:• Anamnese completa• Exame físico• Raios-X tórax • EDA• Labroratório

– Hemograma– Bioquímica– Coagulograma– TAC abdominal – Mulheres: TAC pelve e US

• Dois grupos:– (1) carcinoma loco-regional (estadio 1 a 3 ou M0)

• I) BEG ~ toleram grandes cirurgias e TU potencialmente ressecável• II) BEG ~ porém TU irressecável• III) Sem condições clínicas para tto cirúrgico

– (2) metástases claras (estadio 4 ou M1)

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INVESTIGAÇÃO

Avaliação adicional:• I e II) laparoscopia antes do tto definitivo ou

QT/RT combinada• Estadiamento laparoscópico (categoria 2B)

– Se ressecção paliativa está planejada a laparoscopia está contra indicada

• Pós laparoscopia– 1) BEG– 2) sem condições clinicas e com TU ressecável

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INVESTIGAÇÃO

TRATAMENTO PRIMÁRIO• BEG e potencial de ressecabilidade (1 a 3)• BEG c/ M1 após VLP ~tratamento curativo• Cirurgia curativa R0• Linfadenectomia D0 ~ “inaceitável”• Mínimo de 15 LN removidos e examinados• Distal ( corpo e antro)

– Gastrectomia subtotal é recomendada• Proximais (cárdia)

– Gastrectomia total é recomendada, podendo ser realizada gastrectomia apenas proximal

• Esplenectomia deve ser evitada• Jejunostomia pode ser considerada

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INVESTIGAÇÃO

CARCINOMAS IRRESSECÁVEIS

• Envolvolvimento peritoneal, metástases à distância ou envolvimento de grandes vasos

• Doença loco-regional– RT e 5-FU/ leucovorin (categoria 1)

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ESTADIAMENTO

• TNM• Prognóstico

– Laparoscopias– US endoscópica

• 70-80%– Metástase em linfonodos regionais– Dx ~ câncer gástrico avançado

• Fatores negativos– Metástases hepática, peritoneal e FA ↑100U/ml

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ESTADIAMENTO

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TRATAMENTO CIRÚRGICO• Principal tto (2/3 doença avançada no Dx)• CA gástrico distal

– Gastrectomia subtotal• Resultados equivalentes e menos complicações• Margem supeior ~ 5 a 6 cm da lesão macroscópica• Margem inferior ~ 3 a 5 cm abaixo piloro• Billroth II

• CA gástrico proximal– Controverso– Ambos procedimentos ~ distúrbios nutricionais– Maioria dos autores ~ gastrectomia total– Terço médio : invarivelmente necessitam de gastrectctomia total acompanhada de

esplectomia e e pancreatectomia distal ~ Y – de Roux– Fundo e cardia : gasterctomia total acompanhada de esofagectomia distal ~ esôfago-

jejunostomia • Linfadenectomia ~ ainda mais controverso

– D1: LN perigástricos– D2: D1+ LN de grandes artérias do estômago– D3: D2+ LN ligamento hepatoduodenal, cabrça do pâncreas e raíz do mesentério do

delgado– D4: D3+ LN paraaórticos

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TRATAMENTO CIRÚRGICO

Localização ~ extensão da ressecção

RESSECÇÃO CIRÚRGICA

RO AUSÊNCIA DE TU (margens livres)

R1 Câncer residual microsocópico (margens positivas)

R2 Câncer residual macroscópico (margens positivas), mas doença à distância

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TRATAMENTO ADJUVANTE

Localmente irressecáveis:• Monoterapia(RT) ~ tem pouco valor e não aumenta a

sobrevida• 5-FU + 35 a 40Gy ~ aumentam a sobrevida(6x maior)• QT adjuvante e neoadjuvante

– QT pré e QT+RT pós ~ aumento de sobrevida– NCCN

• QT pré ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) 5-FU/ cisplatina (categoria 3)

• QT pós ~ 5-FU/ leucovorin (categoria 1) 5-FU/ texane (categoria 3)

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TRATAMENTO ADJUVANTETumores avançados• Incuráveis• QT ~ efeitos paliativos em sintomáticos• Terapia combinada

– Melhor qualidade de vida– Aumentam a sobrevida– Recomendado ~ RT + cisplatina ou 5-FU– NCCN

• 5-FU/ leucovorin (categoria 1)• Cisplatina, oxaplatin, taxane, irinotecan (categoria 3)• MEG e M1 pela VLP ~ terapia de resgate

– Terapia de resgate• tto suportivo ou quimioterápico• Obstrução luminal ~ stents ou próteses, RT ou cirurgias paliativas ou a combinação

dos mesmos• Dor ~ RT associada a analgésicos• Nutrição ~ gastrostomia endoscópica percutânea e aconselhamento nutricional• Sangramento ~ cirurgia, terapia endoscópica ou RT

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SEGUIMENTO

• Todos os pacientes

• Inclui:– Anamnese e exame físico 4 a 6 meses por 3

anos e anualmente após– Hemograma completo– EDA ou outros exames radiológicos

• Conforme indicação clínica

– Dosagem de vitamina D ~ gastrectomia proximal ou total

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FLUXOGRAMALOCO-REGIONAL

(M0)

BEG/RESSECÁVEL BEG/IRRESSECÁVEL MEG

LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA

M0 M1

CIRURGIA TERAPIA DE RESGATE

GRAU DE RESSECÇÃO

MO M1TERAPIA DE

RESGATE

TRATAMENTO ADJUVANTE

ESTADIO 4 (M1)

TU RESIDUAL

LOCOREGIONAL

METÁSTASE

RESPOSTA COMPLETA

TU RESSECÁVEL

SEGUIMENTO

CIRURGIA

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RESULTADO CIRÚRGICO

M1R0 R1 R2

RESSECÇÃO

T1,N0

T2,N0T3,T4 OU

Qualquer T, N+

acompanhamento

OBSERVAR OU

QT/RT (pctes selecionados)

QT/RT QT/RT

QT/RT

ou

QT

Ou

TTO SUPORTIVO

TERAPIA DE RESGATE

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CONCLUSÃO

• CA gástrico ~ muito comum em vários países• Hemisfério ocidental

– Declínio nos últimos 40 anos– Localização tem migrado proximalmente nos últimos 15 anos

• Estadiamento– TAC– VLP– US

• TNM: – Mínimo 15 infonodos– D0 é inaceitável

• Combinação de QT/RT consiste no padrão ouro nos EUA

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