Protocolo de Dessensibilização Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Cássia Gomes da...

Protocolo de DessensibilizaçãoProtocolo de Dessensibilização

Hospital Universitário Evangélico Hospital Universitário Evangélico de Curitibade Curitiba

Cássia Gomes da Silveira SantosCássia Gomes da Silveira Santos-Médica Nefrologista--Médica Nefrologista-

Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitário Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitário Evangélico de CuritibaEvangélico de Curitiba

Porto Alegre, 15 de março de 2012Porto Alegre, 15 de março de 2012

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃODESSENSIBILIZAÇÃO

• 380 pacientes lista de espera380 pacientes lista de espera• PRA 0-19%: 44,4% sensibilizadosPRA 0-19%: 44,4% sensibilizados• PRA 20-79%: 25,4% sensibilizados PRA 20-79%: 25,4% sensibilizados • PRA 80-100%: 30,2% sensibilizadosPRA 80-100%: 30,2% sensibilizados

• Candidatos SensibilizadosCandidatos Sensibilizados• Paciente pré-Tx renal intervivos com PRA > 70% e Paciente pré-Tx renal intervivos com PRA > 70% e

presença de pelo menos 1 Anticorpo Anti-doador presença de pelo menos 1 Anticorpo Anti-doador (DSA) com MIF > 5.000 e/ou x-match +(DSA) com MIF > 5.000 e/ou x-match +

• Pacientes priorizados em lista de espera DF com Pacientes priorizados em lista de espera DF com PRA>90%PRA>90%

PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃOPROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO

• Laboratório de Imunogenética da Laboratório de Imunogenética da PUC-PRPUC-PR

•Tipificação HLA – Biologia Molecular, Tipificação HLA – Biologia Molecular, programa HLAMatchmakerprograma HLAMatchmaker

•PRA – PRA – LuminexLuminex

•Prova cruzada – Citotoxicidade Dependente Prova cruzada – Citotoxicidade Dependente de Complemento (CDC)de Complemento (CDC)

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃODESSENSIBILIZAÇÃO

Nova análise de PRA/x-match e variação Nova análise de PRA/x-match e variação

DSAsDSAs DSAs MIF < 5000DSAs MIF < 5000 Sim NãoSim Não

3 doses IVIG 2g/kg/d, a cada 20-30 dias Transplantectomia

Tx renalIndução com ATG

Tx renalIndução ATGPlasmaferese 3 sessões

4ª dose de IVIG 1g/kg/dia ???Plasmaferese + 3 sessões??

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇAODESSENSIBILIZAÇAO

• Profilaxia com SMZ e Aciclovir por 6 Profilaxia com SMZ e Aciclovir por 6 meses;meses;

• Pesquisa de Decoy-cells urinária Pesquisa de Decoy-cells urinária mensal por 6 meses;mensal por 6 meses;

• PCR CMV mensal por 6 meses;PCR CMV mensal por 6 meses;

PACIENTE 1PACIENTE 1• M.S.S., 34 anos, branca, casada, do lar, católica, O+, M.S.S., 34 anos, branca, casada, do lar, católica, O+,

procedente de Laranjeiras do Sul-PRprocedente de Laranjeiras do Sul-PR

• DRC desde 1998DRC desde 1998

• Etiologia: provável GNCEtiologia: provável GNC

• Hemodiálise 1998-1999/ Transfusão 5 UI 1999Hemodiálise 1998-1999/ Transfusão 5 UI 1999

• Nov/99: Tx renal DVR (irmão), HLA 3 mm, Pred+ AZA+ CsA, 4 Nov/99: Tx renal DVR (irmão), HLA 3 mm, Pred+ AZA+ CsA, 4 episódios de Rejeição (pulsoterapia + OKT3)episódios de Rejeição (pulsoterapia + OKT3)

• 2002-2003: 2 Gestações2002-2003: 2 Gestações

• 2008: Bx renal: Nefropatia crônica enxerto grau III. Hemodiálise2008: Bx renal: Nefropatia crônica enxerto grau III. Hemodiálise

PACIENTE 1PACIENTE 1

• Pré-Tx: Pré-Tx: – PRA 99,79%PRA 99,79%– Possível doadora, L.F.S., amiga, HLA distinto, Possível doadora, L.F.S., amiga, HLA distinto, 2 2

DSAs Classe IDSAs Classe I ( A*0101, B*5101) e ( A*0101, B*5101) e 1 DSA + 2 1 DSA + 2 possíveis DSAs classe IIpossíveis DSAs classe II ( DRB1*0701, ( DRB1*0701, DQA1*0201, DQB1*0201), crossmatch LT e LB DQA1*0201, DQB1*0201), crossmatch LT e LB negativonegativo

• Protocolo DessensibilizaçãoProtocolo Dessensibilização– TransplantectomiaTransplantectomia– 3 doses IVIg 2g/Kg/dose3 doses IVIg 2g/Kg/dose

• Amostra de pré-Tx (12/07/11): crossmatch Amostra de pré-Tx (12/07/11): crossmatch + LB+ LB

• 13/07/11: Tx renal DVNR13/07/11: Tx renal DVNR• Pred + FK + MPSPred + FK + MPS• Indução com Thymoglobulina 10 diasIndução com Thymoglobulina 10 dias• DU imediata, alta no 10º PO, Cr 0,88DU imediata, alta no 10º PO, Cr 0,88• 12/08/11: IVIg 1g/kg (4ª dose)12/08/11: IVIg 1g/kg (4ª dose)• 23/08/11 - Bx renal protocolar: Tecido 23/08/11 - Bx renal protocolar: Tecido

renal preservadorenal preservado

• 6 coletas de pesquisa decoy-cells urina e 6 coletas de pesquisa decoy-cells urina e PCR sérico CMV negativos; Atual: Cr 0,9PCR sérico CMV negativos; Atual: Cr 0,9

A*01:01

MIF5000

B*51:01

A*11:01MIF500MIF1000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

10.0

2.201

0

13.0

7.201

0

05.1

1.201

0

25.0

1.201

1

01.0

3.201

1

08.0

6.201

1

12.0

7.201

1 (P

ré-T

x)

5º P

O

15º P

O

19º P

O

62º P

O

85º P

O

169º

PO

MIF

/CP

B*47:01 B*27:08 B*50:01 B*49:01 B*40:06 A*29:02 B*13:01 B*40:02B*41:01 B*13:02 B*81:01 B*52:01 B*51:02 B*51:01 A*80:01 A*01:01B*27:05 B*15:03 A*43:01 B*35:01 A*29:01 B*15:02 A*24:02 B*15:01B*07:02 B*53:01 A*23:01 B*48:01 B*82:01 B*44:03 B*44:02 B*40:01B*56:01 B*15:11 B*15:13 B*78:01 B*15:10 B*15:12 B*46:01 B*37:01B*45:01 B*42:01 B*73:01 C*02:02 B*18:01 A*24:03 B*08:01 A*66:01A*26:01 B*55:01 A*25:01 A*66:02 A*36:01 C*17:01 B*67:01 C*16:01C*05:01 A*68:02 C*15:02 A*11:02 A*11:01 C*03:02 C*03:03 C*03:04C*01:02 MIF500 MIF1000 MIF5000

DQA1*02:01 (43)

DQA1*02:01 (29)DQA1*02:01 (78)

DRB1*07:01

DQA1*02:01 (79)

DQA1*02:01 (31)

DQA1*02:01 (30)MIF500

MIF1000MIF5000

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

10.0

2.201

0

13.0

7.201

0

05.1

1.201

0

25.0

1.201

1

01.0

3.201

1

08.0

6.201

1

12.0

7.201

1 (P

ré-T

x)

5º P

O

15º P

O

19º P

O

62º P

O

85º P

O

169º

PO

MIF

/CP

DRB1*09:02 DQA1*01:02/DQB1*06:09 (72) DQA1*01:03/DQB1*06:03 (70)DQA1*01:03/DQB1*06:01 (35) DQB1*05:01 (33) DQA1*02:01 (43)DRB3*01:01 DQB1*02:01 (27) DRB1*09:01DQA1*02:01/DQB1*02:01 (26) DQA1*05:01/DQB1*02:01 (28) DQA1*02:01/DQB1*02:02 (29)DRB1*12:01 DQB1*02:01 (63) DRB1*12:02DQB1*06:02 (69) DQA1*01:02/DQB1*06:04 (71) DQA1*02:01 (78)DQA1*01:02/DQB1*06:02 (36) DRB1*07:01 DQA1*02:01 (79)DQA1*02:01 (31) DQA1*01:02/DQB1*05:02 (34) DQA1*02:01 (30)DRB3*03:01 MIF500 MIF1000MIF5000

Ago/2010 Transplantectomia

1ª. 05/09/2010 2ª. 02/10/2010 3ª. 28/10/2010

Indução IVIg

Transplante13/07/2011

11/08/2011 Indução IVIg

Variação da Intensidade de Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Fluorescência dos Anticorpos Detectados Detectados CLASSE I CLASSE CLASSE I CLASSE IIII

Ago/2010 Transplantectomia

1ª. 05/09/2010 2ª. 02/10/2010 3ª. 28/10/2010

Indução IVIg

Transplante13/07/2011


Variação da Intensidade de Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE IDetectados – CLASSE I

Pré 1oPO 4oPO 7oPO 30oPO 60oPO 90oPO 120oPO 150oPO 240oPO

12

10

8

6

4

2

0MFI 5000

MFI 1000

MFI 500

Variação da Intensidade de Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE II Detectados – CLASSE II

Pré 1oPO 4oPO 7oPO 30oPO 60oPO 90oPO 120oPO 150oPO 240oPO

12

10

8

6

4

2

0

MFI 5000MFI 1000MFI 500

PACIENTE 2PACIENTE 2• I.C.J., 32 anos, feminino, casada, branca, I.C.J., 32 anos, feminino, casada, branca,

A+ procedente de Ivai-PRA+ procedente de Ivai-PR• G1C1G1C1• DRC 1998, etiologia provável GNCDRC 1998, etiologia provável GNC• HD 1998HD 1998• Dez/2002: Tx renal DVRDez/2002: Tx renal DVR• Fev/2003:Perda do enxerto/ HD/ Fev/2003:Perda do enxerto/ HD/

TransplantectomiaTransplantectomia• Julho/2005: ParatireoidectomiaJulho/2005: Paratireoidectomia• 2002-2005: Transfusão 7UI2002-2005: Transfusão 7UI

PACIENTE 2PACIENTE 2• Pré-Tx:Pré-Tx:

– PRA 99,8%PRA 99,8%– 2 possíveis doadores (irmão e cônjuge), ambos HLA 2 possíveis doadores (irmão e cônjuge), ambos HLA

distinto e com > 3 DSAsdistinto e com > 3 DSAs• Protocolo DessensibilizaçãoProtocolo Dessensibilização

– 2 doses IVIG2 doses IVIG• Tx DF, doador 19 a, TIF 24hs 30’ , Tx DF, doador 19 a, TIF 24hs 30’ , 2 DSAs classe 2 DSAs classe

II ( A*24:02 e B*13:01) ( A*24:02 e B*13:01)• Pred + FK + MPSPred + FK + MPS• Indução com Thymoglobulina + 3 sessões de Indução com Thymoglobulina + 3 sessões de

Plasmaferese (1º, 3º e 6º PO)Plasmaferese (1º, 3º e 6º PO)• 2º PO: Reop – Bx renal: NTA2º PO: Reop – Bx renal: NTA• DGF até 9º PODGF até 9º PO• Alta no 13º PO: Cr 2,68 em quedaAlta no 13º PO: Cr 2,68 em queda• 30º PO TX: IVIG 1g/Kg (3ªdose)30º PO TX: IVIG 1g/Kg (3ªdose)• 3° mês Tx: Citomegalovirose3° mês Tx: Citomegalovirose• Atual: Cr 1,3Atual: Cr 1,3

A*24:02

B*15:01B*13:01

MIF 500MIF 1000MIF 5000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

15/0

2/201

1

27/0

4/201

1

12/0

5/201

1

19/0

7/201

14º

PO

10°P

O

16ºP

O

20ºP

O

30°P

O

64°P

O

93°P

O

175°

PO

MIF

/CP

A*01:01 A*03:01 A*11:01 A*11:02 A*23:01 A*24:02 A*24:03A*29:01 A*29:02 A*30:01 A*30:02 A*31:01 A*33:01 A*34:01A*34:02 A*36:01 A*66:01 A*66:02 A*68:01 A*68:02 A*69:01A*74:01 A*8:0:01 B*07:02 B*08:01 B*13:02 B*14:01 B*14:02B*15:01 B*15:02 B*15:03 B*151:0 B*1512 B*1513 B*18:01B*27:05 B*27:08 B*35:01 B*37:01 B*38:01 B*39:01 B*4:0:01B*40:02 B*41:01 B*42:01 B*45:01 B*46:01 B*47:01 B*48:01B*49:01 B*50:01 B*51:01 B*51:02 B*52:01 B*53:01 B*54:01B*55:01 B*56:01 B*57:01 B*57:03 B*58:01 B*59:01 B*67:01B*73:01 B*78:01 B*81:01 B*82:01 Cw *01:02 Cw *02:02 Cw *03:02Cw *03:03 Cw *03:04 Cw *15:02 B*13:01 B*1511 B*40:06 A*33:03MIF 500 MIF 1000 MIF 5000


MIF 500

MIF 1000

MIF 5000

00,2

0,40,60,8

11,21,4

1,61,8

2

2,22,42,62,8

33,23,4

3,63,8

4

4,24,44,6

4,85

15/0

2/201

1

27/0

4/201

1

12/0

5/201

1

19/0

7/201

14°

PO

10°P

O

16°P

O

20°P

O

30°P

O

64°P

O

93°P

O

175°

POM

IF/C

P

DRB1*03:01 DRB1*07:01 DRB1*08:01DRB1*09:01 DRB1*11:01 DRB1*15:01DRB1*15:02 DRB1*16:01 DRB3*01:01DRB3*02:02 DRB5*01:01 DRB5*02:02DQB1*02:01 (26) DQB1*02:01 (27) DQA1*05:01/DQB1*02:01 (28)DQB1*02:02 (29) DQA1*04:01(32) DQA1*06:01 (39)DPA1*01:03/DPB1*02:01 DPA1*01:03/DPB1*03:01 DPA1*01:03/DPB1*04:02DPA1*02:01/DPB1*09:01 DPA1*02:01/DPB1*10:01 DPA1*02:01/DPB1*14:01DPA1*02:01/DPB1*17:01 DRB1*09:02 DRB1*16:02DQA1*040:1/DQB1*02:01 (63) DQA1*05:03 (64) DQA1*05:05 (65)DPA1*02:01/DPB1*18:01 DRB1*11:04 DRB1*15:03DPA1*01:04/DPB1*03:01 DPA1*01:04/DPB1*18:01 DPA1*01:05/DPB1*18:01DPA1*01:03/DPB1*20:01 DPA1*01:04/DPB1*28:01 DPA1*02:01/DPB1*06:01DPA1*02:01/DPB1*03:01 DPA1*01:04/DPB1*11:01 DPA1*02:02/DPB1*28:01DRB1*14:54 DRB1*14:02 MIF 500MIF 1000 MIF 5000

24/02/2011 1ªIndução IVIg




Transplante 02/08/2011

Transplante 02/08/2011

Plasmaferese 03,05 e 08/08

Plasmaferese 03,05 e 08/08




MFI 5000

MFI 1000MFI 500

Pré 5ºPO 10ºPO 14ºPO 30ºPO 120ºPO 180ºPO

12,5

8,7

5,4

2,681,4

0

Variação da Intensidade de Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE IIDetectados – CLASSE II

MFI 5000

MFI 1000

MFI 500

Pré 5ºPO 10ºPO 14ºPO 30ºPO 120ºPO 180ºPO

12,5

8,7

5,4

2,681,4

0

PACIENTE 3PACIENTE 3• L.C.L., 36 anos, branca, casada, professora, AB +, L.C.L., 36 anos, branca, casada, professora, AB +,

procedente Curitiba-PRprocedente Curitiba-PR• G5 A1 P3 C1G5 A1 P3 C1• Mar/2010, Gestação + DRC, iniciado HD na 34ª Mar/2010, Gestação + DRC, iniciado HD na 34ª

semana. Parto com 35 semanas. UTI neonatal. semana. Parto com 35 semanas. UTI neonatal. Bebê BEGBebê BEG

• Durante gestação: PRA 99%Durante gestação: PRA 99%• 3 possíveis doadores, com 3 DSAs (MIF> 5000)3 possíveis doadores, com 3 DSAs (MIF> 5000)• 3ºm pós-gestação: PRA 99%, mantendo mesmo 3ºm pós-gestação: PRA 99%, mantendo mesmo

padrão de DSAspadrão de DSAs

• Protocolo de DessensibilizaçãoProtocolo de Dessensibilização– 3 doses de IVIG3 doses de IVIG

PACIENTE 3PACIENTE 3• 03/08/11: Tx DF, 47 anos, TIF 29h 24’, 03/08/11: Tx DF, 47 anos, TIF 29h 24’, 1 possível DSA

DQB1*0501 (MIF ~ 500)• Indução Thymoglobulina 10 diasIndução Thymoglobulina 10 dias• Alta no 10°PO Cr 1,6Alta no 10°PO Cr 1,6• 12º PO Cr 4,812º PO Cr 4,8• Reinterna no 15º PO Cr 6,7, aumento importante MIF DQB1 Reinterna no 15º PO Cr 6,7, aumento importante MIF DQB1

no 5º PO (~14.000)no 5º PO (~14.000)• Bx renal:amostra insuficienteBx renal:amostra insuficiente

• TTO RHA presumida:TTO RHA presumida:– 1 dose IVIg 2g/Kg, 3 sessões de plasmaferese (19/08, 1 dose IVIg 2g/Kg, 3 sessões de plasmaferese (19/08,

22/08, 24/08)22/08, 24/08)– Alta no 10° dia pós-início de terapeutica com Cr 3,6Alta no 10° dia pós-início de terapeutica com Cr 3,6

• 3º mês (Nov/11): PCR CMV +, 358 cópias, assintomática. 3º mês (Nov/11): PCR CMV +, 358 cópias, assintomática. Tto domiciliar com Ganvirax por 14 dias com negativação Tto domiciliar com Ganvirax por 14 dias com negativação PCRPCR

• Atual: Cr 0,8Atual: Cr 0,8


B*35:01

MIF 500MIF 1000

MIF 5000

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

04/0

5/201

0

01/0

9/201

0

06/1

0/201

0

05/1

1/201

0

01/1

2/201

0

17/1

2/201

0

17/0

1/201

1

30/0

3/201

1

3/6/

2011

(Pré

-Tx)

5º P

O

15°P

O

29º P

O

58°P

O

92°P

O

194°

PO

MIF

/CP

B*52:01 B*81:01 B*49:01 B*27:08 B*42:01 A*01:01 B*27:05B*51:01 B*67:01 B*15:16 B*07:02 B*15:13 B*51:02 B*59:01A*25:01 A*80:01 B*56:01 B*15:12 A*02:01 B*55:01 A*32:01A*68:02 A*69:01 A*02:03 A*68:01 B*57:03 B*53:01 A*02:06B*38:01 B*15:03 B*15:01 B*50:01 B*57:01 B*54:01 B*82:01B*15:10 B*58:01 A*34:02 B*15:02 B*41:01 B*13:02 A*66:01A*24:03 B*40:06 B*40:02 A*33:03 B*73:01 B*40:01 A*33:01A*24:02 A*23:01 B*35:01 Cw *03:04 B*15:11 B*13:01 B*37:01A*26:01 B*48:01 A*66:02 B*47:01 Cw *17:01 Cw *07:02 Cw *16:01A*29:01 A*34:01 A*29:02 Cw *04:01 Cw *02:02 B*08:01 Cw *15:02A*43:01 Cw *01:02 Cw *03:02 A*31:01 A*74:01 Cw *03:03 B*46:01MIF 500 MIF 1000 MIF 5000

DQB1*05:01(33)

DRB1*01:01MIF 500MIF 1000

MIF 5000

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

MIF

/CP

DRB1*08:01 DRB1*12:01 DRB1*12:02DQA1*03:03/DQB1*04:01 (68) DQB1*04:02 (31) DQB1*04:02 (32)DQB1*04:01 (30) DRB1*03:01 DRB1*13:03DQA1*01:02/DQB1*06:09 (72) DRB1*14:01 DRB1*13:01DQB1*05:01(33) DQA1*01:02/DQB1*06:04(71) DQA1*01:03/DQB1*06:03 (70)DRB1*04:03 DQB1*06:02 (69) DRB1*16:01DRB1*04:02 DQA1*01:03/DQB1*06:01 (35) DRB1*04:01DRB1*04:04 DQA1*01:02/DQB1*06:02 (36) DRB3*01:01DRB1*15:01 DQA1*01:02/DQB1*05:02(34) DRB1*16:02DRB5*01:01 DRB1*09:01 DRB1*15:02DRB3*03:01 DRB1*04:05 DRB1*03:02DRB1*01:01 DRB5*02:02 DRB1*10:01DRB1*15:03 DRB1*01:03 DRB1*01:02DQA1*03:02/DQB1*03:02 (66) DRB1*11:04 DQB1*03:02 (41)DQA1*03:02 (67) DQB1*03:02 (40) DRB1*09:02DQB1*03:02 (79) DRB1*14:54 DRB1*14:02MIF 500 MIF 1000 MIF 5000


04/12/2010 Indução IVIg11/01/2011

Indução IVIg




TX 03/08/11

TX 03/08/11

IVIg 3Plasmaferese

20/08/11IVIg

3Plasmaferese 20/08/11


MFI 5000

MFI 1000

MFI 500

Pré 4ºPO 15ºPO 30ºPO 60ºPO 180ºPO

6,7

4,8

2,2

1,5

0

Variação da Intensidade de Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE IIDetectados – CLASSE II

MFI 5000

MFI 1000

MFI 500

Pré 4ºPO 15ºPO 30ºPO 60ºPO 180ºPO

6,7

4,8

2,2

1,5

0


• J.G.B.M., 27 anos, casada, branca, do lar, J.G.B.M., 27 anos, casada, branca, do lar, O+, procedente de CuritibaO+, procedente de Curitiba

• G4 A1 P3 C0G4 A1 P3 C0

• Transfusão 2UI (2002/2007)Transfusão 2UI (2002/2007)

• DRC 2011, provável GNCDRC 2011, provável GNC

• HD 23/08/11HD 23/08/11

• Doador: cônjuge, 30a, HLA distinto, PRA Doador: cônjuge, 30a, HLA distinto, PRA 92% sem DSA, cross-match negativo LB e 92% sem DSA, cross-match negativo LB e LTLT

PACIENTE 4PACIENTE 4• Protocolo de DessensibilizaçãoProtocolo de Dessensibilização

– 2 doses de IVIg 2g/Kg/dose2 doses de IVIg 2g/Kg/dose

• 03/08/2011: Tx renal DVNR, boa evolução03/08/2011: Tx renal DVNR, boa evolução• Indução com Thymoglobulina 7 diasIndução com Thymoglobulina 7 dias• Pred + FK + MPSPred + FK + MPS• Alta no 6º PO: Cr 0,9Alta no 6º PO: Cr 0,9• PCR CMV +: 05/09/11 – 191 cópiasPCR CMV +: 05/09/11 – 191 cópias

30/09/11 – 348 cópias 30/09/11 – 348 cópias AssintomáticoAssintomático

19/10/11 – 37 cópias sem tto19/10/11 – 37 cópias sem tto Nov/11: negativoNov/11: negativo• Atual Cr 0,9Atual Cr 0,9

Variação da Intensidade de Variação da Intensidade de Fluorescência dos Anticorpos Fluorescência dos Anticorpos Detectados – CLASSE I e IIDetectados – CLASSE I e II

PRÉ-TXPRÉ-TX

PACIENTE 5PACIENTE 5• M.P.C.S., 43 anos, feminina, casada, professora M.P.C.S., 43 anos, feminina, casada, professora

aposentada, procedente de Curitibaaposentada, procedente de Curitiba• G1C1G1C1• Doença de base: LESDoença de base: LES• IRC/CAPD 2002-2004; HD desde 2009IRC/CAPD 2002-2004; HD desde 2009• > 10 transfusões sangüíneas> 10 transfusões sangüíneas• PRA 92%, 1 possível doador, conjuge, HLA 4 mm, PRA 92%, 1 possível doador, conjuge, HLA 4 mm,

3 DSAs 3 DSAs (classe I – B*13:02 MIF > 5000; A*24:02 (classe I – B*13:02 MIF > 5000; A*24:02 e classe II – DRB1*07:01)e classe II – DRB1*07:01)

• Protocolo de DessensibilizaçãoProtocolo de Dessensibilização- 3 doses de IVIg 2g/Kg/dose- 3 doses de IVIg 2g/Kg/dose

PACIENTE 5PACIENTE 5CLASSE I CLASSE IICLASSE I CLASSE II

B*13:02

MIF 5000

A*24:02

MIF 500MIF 1000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

28.0

5.200

8

27.0

6.200

8

11.0

2.200

9

05.1

1.200

9

03.0

2.201

0

28.0

4.201

0

01.0

7.201

0

21.1

2.201

0

21.1

1.201

1

24.0

1.201

2

MIF

/CP

B*37:01 B*44:03 B*27:05 B*44:02 B*47:01 B*13:01 B*38:01B*13:02 A*23:01 B*15:02 B*15:12 A*25:01 A*24:03 A*24:02

B*53:01 B*15:01 B*57:03 B*51:02 B*49:01 B*58:01 B*15:13B*15:16 B*52:01 A*32:01 B*15:11 B*51:01 B*57:01 B*59:01C*02:02 B*45:01 C*05:01 C*06:02 C*18:02 A*02:06 C*15:02

C*12:03 A*68:02 B*08:01 C*03:04 C*17:01 B*82:01 A*29:01C*03:03 A*02:03 C*01:02 A*11:02 MIF 500 MIF 1000 MIF 5000

MIF 5000

DRB1*07:01

DQB1*03:03 (43)

DQB1*03:03 (67)DQB1*03:03 (42)

MIF 500MIF 1000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

MIF

/CP

DRB1*07:01 DRB1*09:01 DRB3*01:01DRB1*12:01 DRB1*12:02 DQA1*05:05/DQB1*03:01 (65)DQA1*05:03/DQB1*03:01 (64) DQA1*06:01/DQB1*03:01 (39) DRB1*04:04DRB1*04:02 DRB1*04:03 DRB3*02:02DQB1*03:03 (43) DRB1*04:01 DRB1*14:01DRB1*04:05 DRB1*11:04 DQA1*03:02/DQB1*03:03 (67)DQA1*05:01 (28) DRB1*11:01 DQB1*03:01 (78)DQB1*03:01 (37) DRB1*09:02 DRB1*03:01DQB1*03:02 (41) DQB1*03:02 (79) DRB1*03:02DRB1*08:01 DQB1*03:03 (42) DQB1*03:02 (40)DQA1*03:02/DQB1*03:02 (66) MIF 500 MIF 1000MIF 5000

Fev/2010Dessensibilização

Abr/2010Dessensibilização

Jul/2010Dessensibilização

Fev/2010Dessensibilização

Abr/2010Dessensibilização

Jul/2010Dessensibilização


• E.F.P., 36 anos, fem, divorciada, aposentada, E.F.P., 36 anos, fem, divorciada, aposentada, natural e procedente de Laranjal – PRnatural e procedente de Laranjal – PR

• Doença de base: GNCDoença de base: GNC• DRC/ HD desde set/2008DRC/ HD desde set/2008• G4P3C1A0G4P3C1A0• Transfusão sanguínea: 7 UITransfusão sanguínea: 7 UI• PRA 97%, 1 possível doador, irmão, HLA PRA 97%, 1 possível doador, irmão, HLA

distinto, x-match negativo, distinto, x-match negativo, 2 possíveis 2 possíveis DSAsDSAs: B*3501 MIF > 5000 e DQB1*0501 : B*3501 MIF > 5000 e DQB1*0501 MIF 500MIF 500

• PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃOPROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO• 3 doses de IVIg 2g/Kg/dia3 doses de IVIg 2g/Kg/dia

CLASSE I CLASSE IICLASSE I CLASSE II

MIF500

MIF5000B*35:01

MIF1000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

02.09.2010 13.01.2011 14.06.2011 05.09.2011 27.10.2011 07.02.2012

A*25:01 A*26:01 A*66:01 A*68:02 B*08:01 B*13:01 B*13:02B*14:01 B*15:01 B*15:02 B*15:03 B*15:10 B*15:11 B*15:12

B*15:13 B*15:16 B*18:01 B*35:01 B*37:01 B*38:01 B*39:01B*40:01 B*40:02 B*40:06 B*41:01 B*44:02 B*44:03 B*45:01

B*46:01 B*47:01 B*48:01 B*49:01 B*50:01 B*51:01 B*51:02B*52:01 B*53:01 B*54:01 B*56:01 B*57:01 B*57:03 B*58:01

B*59:01 B*78:01 C*03:02 C*03:03 C*03:04 MIF500 MIF1000MIF5000

DQA1*05:01 (28)

MIF5000

MIF500MIF1000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,91

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

02.09.2010 13.01.2011 14.06.2011 05.09.2011 27.10.2011 07.02.2012

MIF

/CP

FDRB1*04:03 DRB1*04:02 DRB1*04:01DQA1*05:03 (64) DRB1*04:04 DQA1*05:01 (28)MIF500 MIF1000 MIF5000

13/01/2011Indução IVIg






PACIENTE 7PACIENTE 7• C.T.V., 23 a, fem, casada, do lar, natural e C.T.V., 23 a, fem, casada, do lar, natural e

procedente de Goioxim – PR, A+procedente de Goioxim – PR, A+• Doença de base: Granulomatose de WegnerDoença de base: Granulomatose de Wegner• HD 2007-2009; CAPD desde 2009HD 2007-2009; CAPD desde 2009• G1P1; PolitransfundidaG1P1; Politransfundida• PRA 100%, 1 possível doador, pai, HLA 2mm, x-PRA 100%, 1 possível doador, pai, HLA 2mm, x-

match negativomatch negativo, 1DSA classe I (B*0702) , 1DSA classe I (B*0702) MIF~10.000MIF~10.000

• PROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃOPROTOCOLO DE DESSENSIBILIZAÇÃO•4 doses de IVIg 2g/kg/dia4 doses de IVIg 2g/kg/dia

CLASSE I CLASSE CLASSE I CLASSE IIII

MIF 500MIF 1000

MIF 5000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

16.0

7.200

9

19.1

0.201

0

25.1

1.201

0

26.0

1.201

1

03.0

5.201

1

14.0

6.201

1

09.0

8.201

1

02.0

9.201

1

11.1

0.201

1

17.0

1.201

2

A*02:01 A*02:03 A*02:06 A*03:01 A*23:01 A*24:02 A*24:03A*30:01 A*30:02 A*31:01 A*32:01 A*66:02 A*68:01 A*68:02A*69:01 A*80:01 B*07:02 B*08:01 B*13:02 B*14:02 B*15:01B*15:02 B*15:03 B*15:10 B*15:12 B*15:13 B*15:16 B*27:05B*27:08 B*35:01 B*37:01 B*38:01 B*39:01 B*40:01 B*40:02B*41:01 B*42:01 B*46:01 B*47:01 B*48:01 B*49:01 B*50:01B*51:01 B*51:02 B*52:01 B*53:01 B*55:01 B*56:01 B*57:01B*57:03 B*58:01 B*59:01 B*67:01 B*73:01 B*78:01 B*81:01B*13:01 B*15:11 B*40:06 A*33:03 A*0101 C*03:03 A*34:02A*66:01 A*43:01 A*34:01 C*12:03 C*15:02 B*14:01 C*07:02C*02:02 A*74:01 C*03:02 C*01:02 C*16:01 C*17:01 C*03:04C*04:01 C*06:02 MIF 500 MIF 1000 MIF 5000

MIF 500MIF 1000

MIF 5000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

16.0

7.200

9

19.1

0.201

0

25.1

1.201

0

26.0

1.201

1

03.0

5.201

1

14.0

6.201

1

09.0

8.201

1

02.0

9.201

1

11.1

0.201

1

17/0

1/201

2

DRB1*03:01 DRB1*03:02 DRB1*07:01DRB1*08:01 DRB1*09:01 DRB1*11:01DRB1*13:01 DRB1*13:03 DRB1*14:01DRB3*01:01 DRB3*02:02 DRB1*12:01DRB1*09:02 DRB1*12:02 DRB1*11:04DRB3*03:01 DQB1*02:01(26) DQB1*02:01(27)DQA1*05:01/DQB1*02:01(28) DQB1*02:02(29) DQB1*03:01(37)DQB1*03:01(78) DQA1*06:01/DQB1*03:01(39) DQB1*02:01(63)DQA1*05:03/DQB1*03:01(64) DQA1*05:05/DQB1*03:01(65) DQB1*04:02(32)DQA1*03:03/DQB1*04:01(68) DQA1*02:01/DQB1*04:02(31) DQA1*02:01/DQB1*04:01(30)DRB1*04:03 DRB1*16:01 DRB1*04:01MIF 500 MIF 1000 MIF 5000



14/06/2011Indução IVIg 14/06/2011

Indução IVIg





PACIENTE 8PACIENTE 8• M.V.J., 22 a, masc, solteiro, do lar, procedente M.V.J., 22 a, masc, solteiro, do lar, procedente

Ivaiporã-PRIvaiporã-PR

• Etiologia DRC: GNCEtiologia DRC: GNC

• HD 2006-2008HD 2006-2008

• TX renal 2008, perda do enxerto 20 dias, trombose TX renal 2008, perda do enxerto 20 dias, trombose vascularvascular

• HD desde 2008HD desde 2008

• PRA 100%, 1 doador, pai, HlA 3 mm, x-match neg LT PRA 100%, 1 doador, pai, HlA 3 mm, x-match neg LT e pos LB, e pos LB, 1 DSA 1 DSA (*B4201, MIF 9000) (*B4201, MIF 9000) 2 possíveis 2 possíveis DSAs DSAs ( DQB1*0301, DQA1 0501 – MIF > 10000)( DQB1*0301, DQA1 0501 – MIF > 10000)

• Protocolo de DessensibilizaçãoProtocolo de Dessensibilização

- Transplantectomia/ 3 doses IVIG- Transplantectomia/ 3 doses IVIG


MIF 500

MIF 1000

MIF 5000

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9

3

07.10.2010 29.03.2011 02.06.2011 14.09.2011 17.01.12

MIF

/CP

A*01:01 A*23:01 A*24:02 A*24:03 A*25:01 A*32:01 A*33:01A*34:02 A*74:01 A*80:01 B*07:02 B*08:01 B*14:01 B*14:02B*15:01 B*15:02 B*15:03 B*15:10 B*15:12 B*15:13 B*15:16B*18:01 B*27:05 B*27:08 B*35:01 B*37:01 B*38:01 B*39:01B*40:01 B*40:02 B*41:01 B*42:01 B*44:02 B*44:03 B*45:01B*46:01 B*47:01 B*48:01 B*49:01 B*50:01 B*51:01 B*51:02B*52:01 B*53:01 B*54:01 B*55:01 B*56:01 B*57:01 B*57:03B*58:01 B*59:01 B*67:01 B*73:01 B*78:01 B*81:01 B*82:01C*01:02 C*03:02 C*03:03 C*03:04 C*08:01 C*12:03 C*14:02C*15:02 C*17:01 B*15:11 B*40:06 A*33:03 MIF 500 MIF 1000MIF 5000 CP

MIF 500MIF 1000

MIF 5000

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

22,22,42,62,8

33,23,43,63,8

44,24,44,64,8

55,25,45,65,8

6

07.10.2010 29.03.2011 02.06.2011 14.09.2011 17.01.2012

MIF

/CP

DRB1*01:01 DRB1*01:02 DRB1*01:03DRB1*03:01 DRB1*03:02 DRB1*04:01DRB1*04:04 DRB1*04:05 DRB1*08:01DRB1*09:01 DRB1*10:01 DRB1*11:01DRB1*13:01 DRB1*13:03 DRB1*14:01DRB1*15:01 DRB1*15:02 DRB1*16:01DRB3*01:01 DRB3*02:02 DRB4*01:01DRB5*01:01 DRB5*02:02 DQA1*02:01/DQB1*02:01 (26)DQA1*03:01/DQB1*02:01 (27) DQA1*0501/DQB1*02:01 (28) DQA1*02:01/DQB1*04:01 (30)DQA1*02:01/DQB1*04:02 (31) DQA1*04:01/DQB1*04:02 (32) DQA1*01:01/DQB1*0501 (33)DQA1*01:02/DQB1*0502 (34) DQA1*01:03/DQB1*0601 (35) DQA1*01:02/DQB1*0602 (36)DQA1*03:01/DQB1*03:01 (37) DQA1*02:01/DQB1*03:01 (78) DQA1*0601/DQB1*03:01 (39)DQA1*03:01/DQB1*03:02 (40) DQA1*01:01/DQB1*03:02 (41) DQA1*03:01/DQB1*03:03 (42)DQA1*02:01/DQB1*03:03 (43) DPA1*02:01/DPB1*01:01 DPA1*02:01/DPB1*0501DPA1*02:01/DPB1*1901 DRB1*04:02 DRB1*04:03DRB1*12:01 DRB1*09:02 DRB1*12:02DRB1*16:02 DQA1*04:01/DQB1*02:01 (63) DQA1*0503/DQB1*03:01 (64)DQA1*0505/DQB1*03:01 (65) DQA1*03:02/DQB1*03:02 (66) DQA1*03:02/DQB1*03:03 (67)DQA1*03:03/DQB1*04:01 (68) DQA1*01:01/DQB1*0602 (69) DQA1*01:03/DQB1*0603 (70)DQA1*01:02/DQB1*0604 (71) DQA1*01:02/DQB1*0609 (72) DPA1*02:01/DPB1*02:02DPA1*02:01/DPB1*1301 DPA1*02:01/DPB1*1501 DRB1*11:04DRB1*15:03 DQA1*02:01/DQB1*03:02 (79) DRB3*03:01DPA1*02:01/DPB1*0601 DPA1*02:01/DPB1*03:01 DPA1*02:02/DPB1*2801DRB1*14:54 DRB1*14:02 MIF 500MIF 1000 MIF 5000

11/09/2011 Indução IVIg11/09/2011 Indução IVIg





PACIENTE 9PACIENTE 9• JJS, 44 a, fem, casada, aposentada, procedente JJS, 44 a, fem, casada, aposentada, procedente

CuritibaCuritiba

• Doença de base: GESFDoença de base: GESF

• HD 1994-95HD 1994-95

• 1º Tx renal DVR: 1995-1999, perda do enxerto: 1º Tx renal DVR: 1995-1999, perda do enxerto: Nefropatia crônica enxertoNefropatia crônica enxerto

• 2º Tx renal DVR: 2001-2009: recidiva GESF2º Tx renal DVR: 2001-2009: recidiva GESF

• HVC +, PCR negativoHVC +, PCR negativo

• PRA 100%, priorizada em lista de esperaPRA 100%, priorizada em lista de espera

MIF5000

MIF500MIF1000

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

3,2

3,4

3,6

3,8

4

4,2

4,4

4,6

4,8

5

08.06.2009 09.06.2010 11.05.2011 31.05.2011 13.06.2011 24.10.2011 08.11.2011 19.12.2011

MIF

/CP

C*16:01 C*14:02 C*03:02 C*03:03 C*08:01 B*46:01 C*01:02B*44:02 C*03:04 A*32:01 C*05:01 B*58:01 C*06:02 B*40:02B*40:06 C*02:02 B*41:01 C*18:02 B*50:01 B*57:01 C*17:01B*49:01 B*13:01 B*82:01 B*15:13 B*73:01 B*40:01 B*59:01C*04:01 B*15:03 B*47:01 B*38:01 B*52:01 B*57:03 B*15:16C*15:02 B*15:01 B*27:08 B*15:02 B*13:02 B*51:01 B*15:12A*25:01 B*78:01 B*37:01 A*43:01 B*27:05 B*45:01 B*44:03B*35:01 B*51:02 A*24:02 A*24:03 A*23:01 B*48:01 B*56:01B*53:01 B*15:10 A*80:01 A*29:01 B*07:02 B*81:01 A*29:02MIF500 MIF1000 MIF5000

MIF500MIF1000

MIF5000

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

3,2

3,4

3,6

3,8

4

08.06.2009 09.06.2010 11.05.2011 31.05.2011 13.06.2011 24.10.2011 08.11.2011 19.12.2011

MIF

DRB1*09:01 DRB1*04:01 DRB1*04:05DQB1*06:02 (36) DRB1*11:01 DRB1*04:03DRB1*07:01 DRB1*09:02 DQB1*06:02 (69)DRB5*02:02 DRB1*01:01 DRB1*12:01DQB1*06:04 (71) DQA1*02:01/DQB1*02:02 (29) DRB5*01:01DRB1*01:02 DRB1*08:01 DRB1*13:01DRB1*12:02 DRB1*11:04 DRB1*04:04DRB1*16:02 DRB1*16:01 DRB1*15:01DRB1*15:02 DQA1*03:01/DQB1*03:01 (37) DQA1*03:01 (27)DRB1*15:03 DQA1*04:01/DQB1*04:02 (32) DRB1*10:01DRB1*01:03 DQA1*03:01/DQB1*03:02 (40) DRB1*04:02DQA1*04:01 (63) DQA1*03:01/DQB1*03:03 (42) DQA1*01:03/DQB1*06:01 (35)DRB4*01:01 DRB1*13:03 DRB4*01:03DQA1*02:01 (26) DQA1*03:02/DQB1*03:02 (66) DQA1*02:01/DQB1*04:01 (30)DQB1*03:02 (41) DQA1*06:01/DQB1*03:01 (39) DQA1*02:01/DQB1*04:02 (31)DQA1*05:03/DQB1*03:01 (64) DQA1*05:05/DQB1*03:01 (65) DQA1*01:03/DQB1*06:03 (70)DQB1*06:09 (72) DQA1*03:03/DQB1*04:01 (68) DQA1*03:02/DQB1*03:03 (67)DQA1*02:01/DQB1*03:03 (43) DQA1*02:01/DQB1*03:01 (78) DQA1*02:01/DQB1*03:02 (79)DRB3*03:01 MIF500 MIF1000MIF5000


02/12/10, 04/04/2011, 04/05/11Indução IVIg

02/12/10, 04/04/2011, 04/05/11Indução IVIg

Out e nov /113 Plasmaferese

Out e nov /113 Plasmaferese

RESULTADOSRESULTADOS• n= 9n= 9

• 88,8% (8) resultados positivos (queda de mais 88,8% (8) resultados positivos (queda de mais 50% MIF)50% MIF)

•5 pacientes (56%): IVIG5 pacientes (56%): IVIG

•3 pacientes (33%): IVIG + Plasmaferese3 pacientes (33%): IVIG + Plasmaferese

• 4 transplantaram, 2 estão com data agendada de 4 transplantaram, 2 estão com data agendada de Tx, 2 necessitarão de PlasmafereseTx, 2 necessitarão de Plasmaferese

• 1 Rejeição Humoral1 Rejeição Humoral• CMV: 3 pacientes CMV: 3 pacientes - 1 CMV invasiva- 1 CMV invasiva

- 1 CMV leve – tto domiciliar- 1 CMV leve – tto domiciliar

- Assintomático – sem tto- Assintomático – sem tto

• Nenhum caso de Poliomavírus, ou outra infecçãoNenhum caso de Poliomavírus, ou outra infecção

• SV enxerto e paciente: 100%SV enxerto e paciente: 100%

CONCLUSÃOCONCLUSÃO• Protocolo de dessensibilização é eficaz, seguro e Protocolo de dessensibilização é eficaz, seguro e

viabiliza maior número de transplantesviabiliza maior número de transplantes

• A Imunoglobulina é uma excelente terapêutica, A Imunoglobulina é uma excelente terapêutica, mas isolada, em alguns casos não é suficientemas isolada, em alguns casos não é suficiente

• Apesar da elevada prevalência de CMV, a Apesar da elevada prevalência de CMV, a morbidade é baixa quando comparado com a morbidade é baixa quando comparado com a permanência em diálisepermanência em diálise

• Plasmaferese + IVIg: Alto custoPlasmaferese + IVIg: Alto custo

AgradecimentosAgradecimentos• Equipe Unidade de Tx Renal HUECEquipe Unidade de Tx Renal HUEC

Dra. Fabiana Loss C. ContieriDra. Fabiana Loss C. Contieri

Dr. Ricardo BenvenuttiDr. Ricardo Benvenutti

Dra. Carolina Maria PozziDra. Carolina Maria Pozzi

Dr. Maurus V. Stier SerpeDr. Maurus V. Stier Serpe

Dr. Henrique Contieri NetoDr. Henrique Contieri Neto

Dr. Eduardo E. RamosDr. Eduardo E. Ramos

• Laboratório de Imunogenética da PUCPRLaboratório de Imunogenética da PUCPR– Cristina Von GlehnCristina Von Glehn– Helena Bianchi CazaroteHelena Bianchi Cazarote– Liliane M. NascimentoLiliane M. Nascimento– Carlos Fernandes AlvesCarlos Fernandes Alves

Protocolo de Dessensibilização Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Cássia Gomes da...

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