Protocolo de Disclosure - IBES

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    12-Apr-2017
  • Category

    Healthcare

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Transcript of Protocolo de Disclosure - IBES

Medical Error A case Study

Alexandre Bomfim Faria SantosMdico Epidemiologista, Avaliador IBES

Protocolo de Disclosure

Participando pacientes e familiares a ocorrncia de eventos adversosProtocolo de Disclosure

ObjetivosAprender passo a passo o que fazer quando um evento adverso acontece e como comunic-loAprender como identificar a causa-raiz e como prevenir a recorrnciaMotivar a todos na busca por uma Cultura de Segurana na Assistncia

O que fazer?Temos Um Evento Adverso

Disclosure = Participao

Qual o Melhor Caminho?Fazer de conta que no aconteceu

Adotar o Protocolo de Disclosure

Fluxo do Protocolo

1- Identificar2- Correo Imediata3- Notificar4- Documentar5- Disclosure

Fluxo do Protocolo

1- Identificar2- Correo Imediata3- Notificar4- Documentar5- Disclosure

O que precisamente ocorreu?

Evento adverso: Procurar caracterizarQual o Risco ou leso desnecessria e involuntria ao pacientePaciente (s) claramente definidosLocal precisoData e hora definidaPrincipais envolvidos

1- Identificao

Fluxo do Protocolo

1- Identificar2- Correo Imediata3- Notificar4- Documentar5- Disclosure

Qual a ao imediatamente tomada?

O que foi feito imediatamente:Avaliao mdicaRx , tomografiaEncaminhamento para UTIManobras de Ressucitao Cardio PulmonarEct2- Aes Imediatas

Fluxo do Protocolo

1- Identificar2- Correo Imediata3- Notificar4- Documentar5- Disclosure

Notificao Imediata

Quem notifica?

Fluxo do Protocolo

1- Identificar2- Correo Imediata3- Notificar4- Documentar5- Disclosure

Como documentar?

Para no se esquecer de nada!!!Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas dadasNo Inclua:CulpadosSensaes subjetivas e suposiesOpiniesGeneralizaesUtilize a ferramenta de notificao de eventos disponvel na Organizao4- Documentar

Fluxo do Protocolo

1- Identificar2- Correo Imediata3- Notificar4- Documentar5- Disclosure

Como comunicar Eventos Adversos ?

5- Disclosure

Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiaresEleja um representante se a familiar for numerosaFale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade)Desligue o Celular e evite qualquer forma de distraoSempre em duplasNo fale em culpadosNo seja defensivoTcnica do Disclosure

5- Disclosure

Tcnica do Disclosure

Disclosure por qu?Estudos mostram que aps a ocorrncia de um evento inesperado, o paciente e familiars querem saber honestamente :O que aconteceu?Como aconteceu?Como o hospital vai evitar novas ocorrncias?

Ns somos os advogados dos nossos pacientesReconstri e fortalece a confianaMantem um bom relacionamento Mdico-Paciente

Disclosure por qu?

Investigando Eventos Adversos

Reunio de EventoResponsvel pelos colaboradores envolvidosEscritrio da QualidadeNcleo de Segurana do PacienteColaboradores envolvidos

O que esperar da Investigao?Determinar a sequencia que levou ao evento adversoQuais barreiras de segurana foram comprometidas - revisitar matriz de riscoElaborar planos de ao para evitar reincidnciaMonitorar processo

O que devemos buscar na Investigao?

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Como investigar?Em resposta a um evento adverso 3 formas de investigao so as mais comuns

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Case ReviewAvaliar se o Plano Teraputico a Linha de Cuidado estavam de acordo com o casoSe os riscos assistenciais estavam claros e as medidas preventivas adotadasPerceber deficincias em treinamento e formao das pessoas envolvidas

MdicoEnfermeiraPaciente recebeu overdose de insulinaAmbinteLuz fracaManuteno deficientePacienteEnfermeiraNo Participou da PrescrioSem protocolo de participao do pacienteNo entendeu a doseLuz fracaManuteno deficitriaNo fez dupla checagem de medicamento de alto riscoSem protocoloLetra ilegvelSem prescrio eletrnicaNo atentou para os 5 certos da administrao medicamentosSem protocolo

Anlise de Causa Raiz e Grafico Espinha de Peixe

CansaoHoras extras

Paciente recebe dose excessiva de InsulinaMdicoPrescreve nmero ilegvel.Prescrio ManualSem Protocolo de abreviaes, siglas e legibilidadeNo confere entendimento da prescrioSem protocolo de comunicao segura para drogas de alta vigilnciaEnfermeiraErro de DoseNo aplicao dos 5 (7 ou9) certosFalta de protocolo de administrao de medicamentosAusncia de Dupla checagem para medicamentos de alto riscoAmbienteLuz FracaManuteno deficienteSistemaSem prescrio eletrnica.PacienteNo Validou prescrioSem protocolo de participao do paciente5 por qus? quadro

Falta de protocolo de administrao de medicamentos

Planos de AoAdotar padro de prescrio com siglas e abreviaturas proibidas (ideal : prescrio eletrnica).Educar pacientes para participao no tratamento (validao de prescrio?).Politica para administrao de medicamentos de alto risco.Protocolo de manuteno predial preventiva.Nunca pr julgar ou acobertar eventos (protocolo de disclosure)

E o que fazer com quem errou??

Como se sente ??EnvergonhadoCom medo de punioIsoladoDesesperadoSua opinio e experincia no valem mais nada

Como respondemos a quem errou ?TRUST: Treatment in just (Tratamento Justo) Respect Understanding and compassion Supportive care Transparency and opportunity to contribute

EscutaConfirmao da sua capacidade tcnicaValidao da capacidade de tomada de decisoReforo na auto estima.

O que preciso?

Aprendizado/mudana.Envolvimento em outras atividades Atividade fsica / lazerSuporte psicoterpico

O que ela/ela precisa fazer por si mesmo?

Por que to dificil

MedoAo JudicialMdiaAgressesEtc...Falta de apoio de colegas e rgos de classeNenhuma garantia que no vai acontecer de novoImaturidade institucional

Protocolo de Disclosure

Obrigado!Protocolo de Disclosure