PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca)

PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013

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PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca)

PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013

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InfaRTO COm suPRadesnIveLamenTO de sT e angIna InsTáveL


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nesses primórdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedação, tinha pequeno impacto na evolução clínica dos pacientes acometidos.

no início da década de 60, o reconhecimento da morte súbita (mortalidade precoce relacionada às arritmias ventriculares primárias – fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou ao desenvolvimento do conceito das unidades coronárias (1,2) idealizando-se a necessidade de monitorização cardíaca contínua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento precoce através da utilização de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrítmicas potentes.

antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do iam no curto prazo (primeiros 30 dias) era cerca de 30%. com o advento das unidadescoronárias e tratamento precoce das arritmias malignas primárias além do emprego dos β-bloqueadores este índice caiu pela metade (ao redor de 15%).

ao final da década de 60, a insuficiência ventricular esquerda secundária à necrose de grandes porções do miocárdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no período intra-hospitalar. esta constatação motivou o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que promoveriam a limitação do dano miocárdico, o que de fato aconteceu, no início da década de 80, com o advento da terapia fibrinolítica e reperfusão mecânica em conjunto com a utilização de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenções ocasionaram diminuição na mortalidade do iam para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evolução (era da reperfusão).

A) Reconhecimento do iAm com SupRAdeSnivelAmento do Segmento St/BRe novo (iAmSSt)

o início da estratégia de abordagem dos pacientes admitidos com iamssT constitui no adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torácica com rápida admissão à sala de emergência, repouso ao leito e realização de ecg de 12 derivações num prazo não superior a 10 minutos. nesse período, a realização de uma anamnese e exame físico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo médico emergencista. o diagnóstico eletrocardiográfico consiste na presença de supradesnivelamento ≥ 1 mm do segmento sT em pelo menos 2 derivações contíguas (supra de sT > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de ramo esquerdo novo. em caso de indisponibilidade de ecg prévio do paciente e na vigência de quadro clínico compatível, os critérios eletrocardiográficos definidos por sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para auxílio diagnóstico:

• supradesnivelamentodesegmentoST≥a1mmemconcordânciacomoQRS;

• infradesnivelamentodesegmentoST≥a1mmemV1,V2eV3;

• supradesnivelamentodesegmentoST≥a5mmemdiscordânciacomoQRS.

abaixo segue um organograma das ações preconizadas no atendimento de paciente com iamssT.

1 - oBJetivo• EstabelecerumprotocolodecondutaparaaabordagemdiagnósticaeterapêuticadasSCA nos vários níveis de atendimento do Hospital sírio-Libanês.

• OrganizardeformalógicaerápidaaçõesaseremempregadasemportadoresdeSCA.

• Priorizaroempregodasmelhoresevidênciasdaliteraturaatual,visandosegurança, efetividade e praticidade.

• Estabelecerorientaçõesduranteainternaçãoenaaltahospitalarquevisemajudarnas decisões clínicas.

2 - AplicAÇÃo

este documento aplica-se a sociedade Beneficente de senhoras – Hospital sírio-Libanês.

3 - deScRiÇÃo

a síndrome coronária aguda (sca) envolve um largo espectro de condições clínicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento sT. a angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito. a doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do daTasus. nos estados unidos da américa cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital

3.1 - metodologiA• Tópicosforamdistribuídosentreváriosespecialistasnoassunto(verapresentação).

• ReferênciasbibliográficasforamsugeridasapóspesquisapeloMEDLINE.

• DurantereuniãodeconsensoentreparticipantesdasUnidadesdeProntoatendimento,Unidade

coronariana e unidade de Terapia intensiva foram feitas discussões e apresentações de sugestões.

• Foirealizadaaelaboraçãodeumapropostadeprotocoloquevaiserdiscutidacomocorpoclínico.

• Elaboraçãodetextofinalapósareunião:

A-medidasiniciaisnaemergênciaesubsequentes;

B - estratégia de reperfusão e critérios para indicação e contra-indicação de fibrinolíticos.

3.2 - intRoduÇÃono início da metade do século passado, a incidência de infarto agudo do miocárdio (iam) cresceu em proporções tão alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar nas estatísticas dos países industrializados.


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oRgAnogRAmA dAS AÇõeS pReconizAdAS no Atendimento de pAciente com iAmSSt

dor torácica

supradesnível de sT

ou Bre novo1. reconhecimento pelo serviço de triagem

2. repouso no leito

3.AnamneseeEFdirigidos

4. realização de ecg ( máx 10 minutos)

início da Terapia

adjuvante e eleição da

estratégia de reperfusão

A1) medidAS geRAiS, SuBSequenteS e teRApiA AdJuvAnteapós o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, recomenda-se:

• Repouso:poraté24hnospacientesestáveishemodinamicamenteesemprecordialgia.

• Jejum:nomínimode4hempresençadedorparaarealizaçãodeexames,parareduziroriscode

aspiração pelos vômitos. após este prazo, prescrever dieta líquida e no dia seguinte dieta laxativa.

• Oxigenoterapia:deveserrealizadaatravésdaadministraçãodecatéternasalcomfluxode3L/

min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor.

a administração de oxigênio é baseada em estudos experimentais que sugerem redução de

infarto com essa terapia. entretanto, não existem evidências definitivas de benefício na redução da

morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia.

• Terapiaantiagregante:administraroácidoacetil-salicíco(AAS)nadosede200mgporvia

oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos

salicilatos ou na presença de sangramentos ativos quando da admissão hospitalar. deve

ser utilizado antes mesmo da realização do eletrocardiograma quando da suspeita de

coronariopatia aguda. o uso precoce do aas reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado

de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinolítico). o derivado tienopiridínico

- clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose

deataquede300mg,sempreporviaoral.Pacientescomidadesuperiora75anosnãodevem

utilizar dose de ataque. entretanto, quando se indica estratégia invasiva imediata, pode-se

aguardar a definição de anatomia e não necessidade de tratamento cirúrgico para

início do clopidogrel.

• Monitorizaçãocardíacacontínua:àbeiradeleito,paradetecçãoeterapiaprecoces

dearritmiasprimárias;monitorizaçãoeletrocardiográficacontínua(naderivaçãocommaior

supradesnivelamento do segmento sT). a frequência do controle de pressão arterial depende

da gravidade da doença. controle a cada hora até obter estabilidade, a partir daí a cada 4h.

• Obtençãodeacessovenosoperiférico,paracoletadeexameslaboratoriaiseadministração

medicamentosa. deve-se dar preferência ao membro superior esquerdo.

• Analgesiaesedação:diminuiaintensidadedador(quegeraansiedadeeamplificaaresposta

autonômica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o

consumo miocárdico de oxigênio. recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada

5 minutos por via intravenosa até o alívio da dor (dose máxima de 25 a 30 mg) ou evidência

de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória ou vômitos frequentes). raramente doses altas

sãonecessárias.Hipotensãopodeocorrerempacienteshipovolêmicos.Podeserútiltambémna

redução dos sinais e sintomas de hipertensão venocapilar pulmonar em pacientes com disfunção

ventricular esquerda. caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar atropina

0,5-1,0 mg. na ocorrência de depressão respiratória utilizar naloxona 0,1-0,2 mg. o uso rotineiro de

ansiolíticosnãoérecomendado.QuandonecessárioutilizarDiazepannadosede5-10mg8/8h

por 24-48h.

• Nitratos:sãomedicamentosquepromovemvasodilataçãoarterialeprincipalmentevenosa,

diminuem a pré e pós-carga ventricular, trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. não devem

ser utilizados de rotina visto que não diminuem mortalidade e sim morbidade. são utilizados para

alívio de dor isquêmica, congestão pulmonar e diminuição pressórica. Logo após o primeiro ecg,

nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado nitrato sL (dinitrato de

isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que não haja contra-indicações

( infarto de ventrículo direito, uso de sildenafil ou derivados nas últimas 24h, hipotensão arterial).

após 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ecg para avaliar resolução ou manutenção do supradesnível do sT (afastar espasmo).


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B) eStRAtégiA de RepeRfuSÃo e cRitéRioS pARA indicAÇÃo e contRA-indicAÇÃo de fiBRinolíticoS

uma vez feito o diagnóstico de iamssT é de suma importância a eleição de adequada estratégia dereperfusãovisandoaobtençãodefluxoefetivonoterritóriodaartériaacometida.Aescolhadaterapia de reperfusão depende da disponibilidade e experiência de cada centro com a estratégia a ser desempenhada. no HsL recomendamos a realização de angioplastia primária como primeira abordagem,estadecisãodevaserrealizadanoserviçodeProntoAtendimento(4),objetivandoadiminuição do tempo de isquemia. como justificativas para a adoção desta estratégia salientamos que a angioplastia primária:

1.Implicamaioríndicedepatênciaefluxodaartériarelacionadaaoinfarto(>90%em90minfrente

70%damédiadaterapiafibrinolítica)acarretandomenorcomprometimentodafunçãomiocárdica;

2.Reduçãodemortalidadeemcondiçõesespecíficascomonochoquecardiogênico;

3. menor índice de complicações imediatas relacionadas à técnica de reperfusão (menor taxa de aVc

hemorrágicoparticularmenteempacientescommaisque65anosdeidade);

4. menor taxa de complicações tardias (reinfarto, reoclusão, ruptura ventricular, internações

decorrentesdedisfunçãoventricular);

5.Definiçãoprecocedaanatomiacoronária;

6. menor período de permanência hospitalar com redução do custo global do tratamento.

cabe salientar também que a angioplastia primária constituirá a única terapia de reperfusão possível nos casos onde houver contra-indicação à administração de fibrinolíticos. abaixo seguem as condições que constituem contra-indicações absolutas e relativas (tabelas 1 e 2) à adoção de terapia fibrinolítica.

SerãoelegíveisparareperfusãoimediatatodosospacientesqueseapresentaremaoProntoatendimento com dor torácica ou sintomas equivalentes de isquemia miocárdica (dispneia, síncope) e supradesnivelamento do segmento sT ou Bre novo com intervalo do início do evento ≤ 12 horas.

em determinadas situações a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite temporal às custas de potencial benefício. Tais situações compreendem:

• Apresençadeisquemiamiocárdicarecorrente;• Apresentaçãoemchoquecardiogênico(particularmenteempacientescomhistóricodeinfarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos). ParaaindicaçãodeangioplastiaprimáriadeveserobservadoostemposdePorta-Salade Hemodinâmica<60minutosePorta-Balão<90minutoseparaaindicaçãodefibrinolítico porta-agulha < 30 minutos.

tABelA 1 - contRA-indicAÇõeS ABSolutAS Ao uSo de fiBRinolíticoS• Episódiopregressodehemorragiaintra-craniana(emqualquerépocadavida).• AVCisquêmico<3meses(excetooscasoscommenosde3h);• NeoplasiaIntracranianaconhecida;• Suspeitadiagnósticadedissecçãoagudadeaorta;• Sangramentointernoativo(excetomenstruação).• Reduçãodaexpectativadevida(coma,sepse,neoplasia)• Hipertensãoacentuadaàapresentação(PA>180x110mmHg)enãocontrolada;• HistóricodeHASacentuada;• PatologiasdeSNCnãodescritasnascontra-indicaçõesabsolutas,assimcomooutros antecedentescérebro-vasculares;• Usocorrentedeterapiaanticoagulante(INRmaiorouiguala2-3)ouconhecida diátesehemorrágica;• Traumarecente,incluindotraumacranioencefálico(em2a4semanas)ouprocedimentosdeRCP prolongados(>10min);• Procedimentoscirúrgicosdegrandeportedentrodas3últimassemanas;• Punçõesdevasossanguíneosnãopassíveisdecompressão;• Sangramentosinternosdentrodasúltimas2a4semanas;• Gestação;• Úlcerapépticaativa;• Emcasodeusodeestreptoquinase:préviaexposição(emperíodocompreendidoapósosprimeiros 5 dias até 2 anos) ou manifestação alérgica ao fibrinolítico em uso anterior.

Dessaforma,sintetizamosnofluxogramaabaixooconjuntodeestratégiasenvolvidasnaabordagemdo paciente com iam e supradesnível de segmento sT / Bre novo.

conjunto de estratégias envolvidas na abordagem do paciente com iam e supradesnível de segmento st / bre

dor torácica com supra-sT ou Bre novo

medidas iniciais

instituição da terapia adjuvante

Fibrinólise(2ª opção)

meTa Δt porta-agulha30 minutos

meTa Δt porta-balão90 minutos

ATCPrimária(1ª opção)

manutenção de terapia adjuvanteadmissão em unidade coronária

reperfusão

aTc resgate

ΔT de dor ≤ a 12h ?sim

sim

sim

nÃo

nÃo

nÃo

instabilidade elétrica ?isquemia recorrente ?choque cardiogênico ?*

* na presença de instabilidade hemodinâmica dá-se preferência à realização de aTc primária.


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tipoS de fiBRinolíticoS e modoS de utilizAÇÃo

1. Alteplase:

deverá ser administrada eV na forma “acelerada”:15 mg eV em bolus0,75 mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutosTodo paciente deverá ter sido medicado com aas 200 mg

deverá ocorrer infusão concomitante de Heparina não-fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 u/kg em bolus – máximo de 4000 ui, seguida por infusão contínua e endovenosa de 12 u/kg/hora, máximo de 1000 u/hora, por 24 horas. o objetivo é manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência)

Poderáserusado,novamente,emcasoderecorrênciadosupradesnivelamentodosegmentoST.

2. tenecteplase:

Poderáterseuusosugeridoaomédicodopaciente,emsituaçõesdeIAMcomsupradesnivelamentodo segmento sT, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro está sendo prestado por médico plantonista do HsL.

administração em bolus endovenoso único, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente:< 60 kg: 30 mg60 – 69 kg: 35 mg70 – 79 kg: 40 mg80 – 89 kg: 45 mg> ou = 90 kg: 50 mgTodo paciente deverá ter sido medicado com aas 200mg.

deverá ocorrer infusão concomitante de enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso, seguidopelaadministraçãode1mg/kgsubcutâneaacada12horas,por24-48h.Paraindivíduoscom idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina não fracionada iV, devido a chance aumentada de sangramento no snc.

3. estreptoquinase

dose total de infusão de 1.500.000 ui iV, diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9%, sendo 200.000 ui (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 ui (86 ml) em 30 a 60 minutos. caso ocorram efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporiariamente. o seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. contra-indicação ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reação alérgica em uso anterior. deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase.

os fibrinolíticos não-específicos, como a estreptoquinase, têm ação anticoagulante por mais de 24h, tornando desnecessário o uso de heparina, a não ser que o risco de embolia sistêmica seja elevado. Poroutrolado,aestreptoquinasepodeexercerumefeitoparadoxalpró-coagulante,levandoalgunsa defender o uso rotineiro da heparina nesta situação.

4- principais efeitos indesejáveis dos fibrinolíticos

- os fibrinolíticos estão associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de

AVC(principalmentehemorrágico)acadamilpacientestratadosnoprimeirodiadeevolução;

- podeocorrerhipotensãoarterialcomestreptoquinase,devidoaoseuefeitovasodilatador;

- as complicações hemorrágicas em outros sítios que não o cerebral são relativamente comuns,

emboranamaioriadoscasossejadepequenamonta;

- mesmo com a estreptoquinase, a incidência de reações alérgicas é rara.

AngioplAStiA pRimáRiA e de ReSgAte1.Intervençãocoronáriapercutâneacomoalternativaàtrombólise(AngioplastiaPrimária):

a) iamssT ou Bcre novo com < 12 horas do início dos sintomas de isquemia ou > 12 horas se estes ainda persistirem.

b)Pacientesquedesenvolvemchoquecardiogênico,dentrodas36horasdoIAMequepodem ser abordados de preferência em até 18 horas do início do choque. (pacientes preferentemente < 75 anos).

c)Pacientescomcontra-indicaçãoaousodefibrinolíticos. OBS:ÉindicadoousodeinibidoresdaGPIIb/IIIapréouduranteaangioplastiaprimária,devendo ter seu início de infusão na sala de hemodinâmica.

2. intervenção coronária percutânea pós-trombólise sem critérios de sucesso

a)Pacientescomobjetivarecorrênciadeinfartoouisquemia(angioplastiaderesgate ou alvamento).

b) choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.

c) angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto.

d) angioplastia da “artéria culpada” em horas a dias (48 hs) pós trombólise com sucesso, em pacientes assintomáticos sem evidência clinica ou indutível de isquemia.

oBs: colher exames em até 24 hs da internação: colesterol total e frações, triglicérides e ácido úrico.


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tRAtAmento medicAmentoSo1. aas e outros antiplaquetários orais

a aspirina inibe a agregação plaquetária através do bloqueio da formação do tromboxane a2. esta inibição enzimática persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas não são capazes de regenerar a ciclo-oxigenase. as células endoteliais, porém, produzem esta enzima reduzindo a duração do efeito da aspirina sobre as plaquetas.

analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do antiplatelet Trialists’ collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo risco, demonstraram uma redução de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo não fatal com uso de aas.

os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser reduzidos através do uso de protetores gástricos, aspirinas tamponadas ou de ação entérica.

deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possível, na chegada ao hospital. manter o seu uso contínua e indefinidamente.

dose inicial: 200 mg macerados por via oral

dose de manutenção: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose única após almoço – a dose mais utilizada é de 100mg/d

contra-indicações absolutas:-Pacientescomhiper-sensibilidadeàsalicilatos- Hemorragia digestiva ativa

contra-indicações relativas:-Pacientescomgastriteouúlceragastroduodenalprévia,devendoseuusosercautelosoeassociado a inibidor de bomba protônica.- uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguíneas ou com insuficiência hepática.

1.2 clopidogrel

Éumanti-agreganteplaquetárioqueatuacomoantagonistadoreceptordaadenosina.Possuiação semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidência de efeitos colaterais (neutropenia reversível e púrpura trombocitopênica trombótica) e maior rapidez no início de sua atividade anti-plaquetária, quando utilizado em dose de ataque.deve ser utilizado como substituto à aspirina nos casos de reação de hipersensibilidade e nos pacientes submetidos à angioplastia primária com colocação de stent, associado ao uso de aspirina.

dose de ataque: 300 mg por via oral em dose única.

dose de manutenção: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.

oBS: nos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o risco de sangramento pós-operatório. nestes pacientes orientamos a suspensão destas medicações por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia.

1.3 Ticlopidina

É um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitório sobre a agregação plaquetária ocorre de 24 a 48 horas após a sua administração, não sendo adequado o seu uso na fase aguda do infarto do miocárdio.

1.4Prasugrel

novo tienopiridínico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com síndrome coronariana aguda. ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou aVc. está indicado no IAMcomsuprasubmetidoàangioplastia.Provavelmentesubstituiráoclopidogrel,masaguarda-searecomendação das diretrizes Brasileiras.

dose de ataque: 60 mg via oral em dose única.

dose de manutenção: 10 mg/dia.

1.5. Ticagrelor

novo antiplaquetário que se mostrou superior ao clopidogrel.

dose de ataque: 180 mg via oral em dose única.

dose de manutenção: 90 mg 2 x dia.

2. Heparina

utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando comometaterapêuticaumTCade300segundos.Nocasodetrombólisecomt-PA,utilizaroseguinte esquema:

Bolus inicial: 60U/kg(máximo4000U)porviaendovenosa;

dose de manutenção:inicial–12U/kg/h(máximo1000U/h)porviaendovenosa;

meta terapêutica: TTPade50a70segundos-1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial.

outras indicações incluem pacientes com alto risco de ocorrência de embolia sistêmica, como por exemplo: infarto agudo do miocárdio com grandes áreas discinéticas, fibrilação atrial, embolia prévia, trombo no ventrículo esquerdo. a heparina não fracionada pode também ser utilizada nos pacientes não submetidos a trombólise, e não tratados inicialmente com heparina, como terapêutica preventiva de trombose venosa profunda.


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dose: 7500 u por via subcutânea a cada 12 horas.

controle laboratorial: oajustedonívelterapêuticodevesebasearnocontroledeTTPaacada6horas.QuandodoisvaloresconsecutivosdeTTPaestiverememníveisterapêuticos,onovocontrolepode ser feito após 24 horas.

contagem do número de plaquetas, determinação da hemoglobina e hematócrito devem ser realizados diáriamente durante a terapia com heparina não fracionada.

no caso de ocorrência de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg para cada 100 u de heparina, para reversão do efeito anticoagulante.

2.2HeparinadeBaixoPesoMolecular

utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primária, por via endovenosa, visando comometaterapêuticaumTCade300segundos.Nocasodetrombólisecomt-PA,utilizaroseguinte esquema:

Apresentaperfilfarmacológicomaisestável,meia-vidamaislongaedispensacontroledeTTPAporcausa de sua ação preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsível e sustentado. AsevidênciascientíficasparaqueaHPBMpudesseserutilizadanoIAMcomsupradesnívelderivamdo eXTracT-Timi 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes.

dose:

- a enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg sc a cada 12/12h, precedida de 30 mg eV em bolus.

-Nospacientescommaisde75anosnãosedeverealizardosedeataque;adosedemanutençãoserá de 0,75 mg/Kg 12/12h.

- em pacientes com clearance menor que 30, não se faz a dose de ataque e a manutenção será de 1 mg/kg 1x/d.

3. inibidores da glicoproteína iib/iiia

os inibidores da glicoproteína iib/iiia atuam inibindo a agregação plaquetária através do bloqueio dos receptores da glicoproteína iib/iiia presentes na superfície das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do infarto agudo do miocárdio.

a terapia combinada de fibrinolítico em dose reduzida com inibidor da glicoproteína iib/iiia, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria útil no sentido de aumentar a patência da artéria relacionada ao iam. entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o gusTo V e o assenT-3, que tiveram como meta principal desfechos clínicos, inclusive óbito, e não demonstraram nenhum benefício. assim, não existe indicação para a utilização de inibidor iib/iiia

comoadjuvanteatratamentofibrinolítico.Poroutrolado,publicaçõesrecentessugeremqueoinibidorIIb/IIIaéútilcomomedicaçãoadjuvanteempacientescomIAMsubmetidosaICPprimária.

os inibidores da glicoproteína iib/iiia estão indicados no iamssT como adjuvantes na angioplastia primária, estando sua indicação a critério do médico assistente e do hemodinamicista.

no Brasil existem dois inibidores disponíveis, o abciximab e o Tirofiban. recomenda-se o uso nas seguintes doses:

Abciximab (Reopro)dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa

manutenção: 0,125 μg/kg durante 12 horas por via endovenosa

tirofibandose de ataque: 10 μg/kg em 30 minutos por via endovenosa

manutenção: 0,15 μg/kg/min por 24 horas

4.Fondaparinux

FondaparinuxéuminibidorsintéticoeespecíficodofatorXativado(Xa).AatividadeantitrombóticadefondaparinuxéoresultadodainibiçãoseletivadoFatorXamediadapelaantitrombinaIII(ATIII).através da ligação seletiva à aTiii, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralizaçãofisiológicadoFatorXapelaATIII.AneutralizaçãodoFatorXainterrompeacascatadacoagulação sangüínea e assim inibe a formação de trombina e o desenvolvimento do trombo.

o oasis 6 é um estudo duplamente cego, aleatório, internacional para avaliação da eficácia e segurança do fondaparinux em doentes com iam. o oasis 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais espalhados por 41 países.

os doentes foram aleatorizados para receberem injeções subcutâneas de 2,5 mg de fondaparinux uma vez por dia durante um período de até 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado (heparina não fracionada ou placebo, 6.056 doentes). a aleatorização estava dependente de existir ou não uma indicação de heparina não fracionada, com base na avaliação do investigador. Todos os doentes foram acompanhados por um período mínimo de 90 dias e por um período máximo de 180 dias. a grande maioria dos doentes recebeu também um medicamento ou foi alvo de um procedimento de medicação para ajudar a abrir uma artéria cardíaca bloqueada.

o objetivo primário do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux é superior ao tratamento normalizado (heparina não fracionada ou placebo) na prevenção de morte ou de infarto do miocárdio (im) recorrente até ao dia 30 em doentes com sTemi. o perfil de segurança do fondaparinux em comparação com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias graves até ao dia 9.


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os objetivos secundários incluíram a avaliação de se o fondaparinux tem um efeito benéfico em comparação com o tratamento normalizado na prevenção de morte e de im recorrente até ao dia 9 e se este pode ser mantido até ao dia 90 e 180, assim como a avaliação de se o fondaparinux era superior ao tratamento normalizado na prevenção de morte, im recorrente e isquemia refratária em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram incluídos nos pontos finais de segurança secundários.

Oestudoatingiuoobjetivoprimário(morteoureinfartoem30dias)deformasignificativa.Porém,pacientessubmetidosaICPprimárianãoobtiverambenefíciocomfondaparinuxeapresentaramaumento do risco de trombose de cateter.

5. nitratos

os inibidores da glicoproteína iib/iiia atuam inibindo a agregação plaquetária através do bloqueio dos receptores da glicoproteína iib/iiia presentes na superfície das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do infarto agudo do miocárdio.

recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evolução do iamssT, na presença de isquemia recorrente, icc ou hipertensão. a dose inicial é de 5-10 µcg/min devendo-se aumentar progressivamente até a obtenção dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivando-sereduçãode10%PASemnormotensosou30%emhipertensos.NafaseagudadeIAMSSTcomocoadjuvante a trombólise ou angioplastia quando não há evidência de reperfusão com o objetivo de redução da área de infarto e melhora funcional de área lesada.

contra indicações:• usodesildenafilouanálogosnasultimas24h;• suspeitadeinfartodeVD;• estenoseaorticagrave.

5.1 Betabloqueadores

o uso de ß bloqueadores é baseado em evidências de redução de mortalidade de 10 a 15% na era pré-trombolítica, posteriormente confirmados na era pós trombolítica com redução de mortalidade em ate 40%.

está indicada a sua introdução precocemente após iam independente de trombólise ou angioplastia concomitante.Principalmentequandoháisquemiarecorrente,ocorrênciadetaquiarritmias (FAaltarespostaventricular),disfunçãomoderadadeVE(sinaisdecongestãoesemevidências de baixo débito).

contra indicação

• FC<60bpm• PAS<100mmHg• DisfunçãogravedeVE• Hipoperfusãoperiférica

• IntervaloPR>0,24seg• BAV2ºou3ºgrau• DPOCgrave• Históriadeasma• Doençavascularperiféricagrave contra-indicação relativa• DiabetesMellitus contra-indicação relativa

posologia e formas de administração:o beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicações e mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estável, em doses pequenas que devem ser aumentadas de maneira gradual. em pacientes com disfunção ventricular esquerda, iniciar após 48h de evolução. naqueles sem disfunção, iniciar imediatamente. o beta-bloqueador iV deve ser feito de acordo com cada caso. essa formulação deve ser restrita a pacientes estáveis, semevidência de disfunção ventricular esquerda, com dor isquêmica persistente e/ou taquicardia não compensatória. seu uso foi testado no estudo commiT/ccs2, que demonstrou definitivamente que essadrogadeveserrealizadasomentepacientesKILLIPI.

o objetivo do tratamento é atingir uma frequência cardíaca de = 55-60• Atenolol5-10mgEVseguidopor50–100mgVO/dia.• Metoprolol15mgEV(3doses5mgacada2mindeintervalo)seguidopor50mgVO2xdiaaté 100 mg Vo 2x dia.• Esmolol1mg/kgemboluss/nseguidode50-200µcg/kgquandohouverduvidaquantoa possibilidade de uso de ß bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10 min).

6. Bloqueadores de enzima de conversão

os benefícios dos inibidores da eca foram demonstrados em uma série de estudos clínicos randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. a maioria iniciou o tratamento entre 3 e 6 dias do iam e mantiveram por 2 a 4 anos. o número de vidas salvas para cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. devem ser utilizados nas primeiras 24h do IAMSSTnaausênciadehipotensão(PAS<100mmHg)ououtracontraindicaçãoausodeIECA.

as indicações incluem:• FE<40%ouICCclínicapósIAM.• PacientespósIAMcomfunçãoVEnloudisfunçãoleve.

contra-indicação:• Hipotensão(PAS<90mmHg).• Estenoserenalbilateral.• Alergiaprévia.• Insuficiênciarenalnãodialitica(contraindicaçãorelativa).

posologia e formas de administração:AsdosesdevemsercrescentesacadaadministraçãoatéatingirdosemáximaouPAS<100mmHg,sendo a via oral preferencial. deve-se dar prioridade ao uso de ieca em relação aos nitratos na ausência de isquemia persistente• Captopril6,25mg(doseinicial) 25 a 50 mg Vo 8/8 hs• Enalapril2,5mg(doseinicial) 10 a 20 mg Vo 12/12 hs• Lisinopril2,5mg(doseinicial) 5 a 10 mg Vo /dia


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7- antagonista da aldosterona

Emrelaçãoaobloqueioespecíficodaaldosterona,oestudoEPHESUSdemonstrouqueestebloqueio, em pacientes com fração de ejeção < 40% e quadro clínico de insuficiência cardíaca e/ou diabetes, leva a diminuições significativas nas incidências de óbito (inclusive morte súbita) e necessidade de re-hospitalização. muito importante: os benefícios tornam-se evidentes já a partir do 1ºmêsdeseguimento.

o bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente empacientescomdisfunçãoventricularesquerda(FE<40%)esintomasdeICCoudiabetes,naausência de disfunção renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 meq/L).

8. Bloqueadores de cálcio

não apresentam indicação em fase aguda de iam pela ausência de evidências em diminuição de mortalidade e pelos efeitos deletérios de dihidroperidinas de ação curta.

uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina pós iam em que o uso de ß bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia persistente ou fibrilação atrial de alta resposta na ausência de icc, disfunção de Ve ou presença de bloqueio atrioventricular.

9. Hipolipemiantes

NãoexistemcritériosestabelecidosatéomomentoparausoemfaseagudadeIAM.Porém,seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possível, com meta a longo prazo de se alcançar 70 mg/dl de colesterol LdL. devido a redução de eventos coronarianos em prevenção primária em pacientes com ico crônica, redução dos níveis de lipoproteínas aterogênicas, atenuação do precessoinflamatóriocoronariano,modulaçãodatrombogêneseetrombólise,melhoradadisfunção endotelial e diminuição da lesões de isquemia/ reperfusão, recomenda-se o uso em pacientes com LdL >130.

posologia e forma de administração:• Atorvastatina:10-80mg• Pravastatina:10-40mg• Sinvastatina:10-80mg

eXAmeS1. eletrocardiograma

OprimeiroECGdeveserfeitonoPAimediatamenteapósachegada(nomáximo10minutos)com suspeita de iam (supra de sT ≥ 1 mm em 2 ou mais derivações correlacionadas). o segundo ecg deve ser feito após administração de nitratos e após terapia de reperfusão (trombólise ou angioplastia primária). a partir de então deve ser realizado um ecg diário até a alta para o quarto.

salientamos que um novo ecg deve ser realizado quando houver suspeita de recorrência de isquemia ou instabilidade clínica e/ou hemodinâmica.

2. ecodopplercardiograma

recomenda-se a realização de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internação e no dia da alta para o quarto (a critério médico). repetir o eco a qualquer momento na suspeita de complicação mecânica ou instabilidade clínica e/ou hemodinâmica.

3. marcadores bioquimicos

colher cK-mB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. a partir daí, diariamente até normalização.

colher troponina na chegada.

4. outros exames laboratoriais

colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, na/K, u/c, glicemia e

radiografia do tórax.

colher com 12 horas de jejum colesterol total e frações, triglicérides e ácido úrico.

g. eStRAtificAÇÃo de RiSco1. aLTo risco

• Choquecardiogênico

• Insuficiênciacardíaca

• Arritmiagravepersistente

• IAManteriorextenso

• IAMínfero-latero-dorsal+VD

• Aparecimentoouagravamentodesopro

2. risco de noVos eVenTos

• Quantidadedemúsculoemriscodeisquemiaresidual

• Disfunçãoventricular

• Trombosecavitáriaoupotencialdetrombosecavitária

• Arritmiaventriculargrave

• Aparecimentoouagravamentodesopro


20 21

3.3 - RefeRênciA BiBliogRAficA

• Lown,B.,Fakhro,A.M.,Hood,W.B.andThorn,G.W.JAMA1967,199:188-98

• Sgarbossa,E.B.,etal.JAmCollCardiol1998,31:105

• DANAMI-2Investigators.NEJM2003,349:733-42

• Weaver,W.D.,etal.JAMA1997,27:2093-8

• Hochman,J.S.,etal.SHOCKregistryinvestigators.Circulation1995,91:873-81

• Hochman,J.S.,etal.NEngJMed1999,341:625-34

• SerranoCV.,Timerman,A,StefaniniE.ManualdeCardiologiadaSOCESP,EditoraAtheneu2008,2ª.Edição.

• ACC/AHAGuidelinesfortheManegementofPatientswithST-ElevationMyocardialInfarction.Circulation

2004, 110(9):82

• ACC/AHAGuidelinesforCoronaryAngiography,JACC1999,33:1756-817

• TratamentoAtualdasSíndromesCoronarianasAgudas,RevistadaSOCESPJulho/Agostode2001(11)No.4

• AcuteCoronarySyndromes(AcutemyocardialInfarction).Guidelines2000forCardiopulmonary

ResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.

• Circulation2000.102(SupplI):I-172-I-203

• IIIDiretrizesBrasileirasobreDislipidemiaseDiretrizdePrevençãodaAterosesclerosedoDepartamentode

aterosclerose da sociedade Brasileira de cardiologia,arq. Bras. de cardiol 2001,77(supl iii)

• ACC/AHA2008StatementonPerformanceMeasurementandReperfusionTherapy.AReportofthe

ACC/AHATaskForceonPerformanceMeasures(WorkGrouptoAddresstheChallengesofPerformance•

MeasurementandReperfusionTherapy)

• AntmanEM,MorrowDA,McCabeCH,etal,fortheExTRACT-TIMI25Investigators.Enoxaparinversus

unfractionatedheparinwithfibrinolysisforST-elevationmyocardialinfarction.NEnglJMed.2006;354:1477-1488.

• COMMIT/CCS-2:ClopidogrelandMetoprololinMyocardialInfarctionTrial/SecondChineseCardiacStudy

• SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal,fortheCLARITY-TIMI28investigators.Additionofclopidogrel

toaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation.NEnglJMed.

2005;352:1179-1189

autores:

AnaMariaBetim,EduardoDanteBarianiPerez,LeonardoVieiradaRosa,MarceloCantarelli,Pedroseferian Junior,SilviaPinella,VeraMariaCurySalemi

consultores:

ana maria Betim, ariane macedo, daniela Bulhões Vieira nunes, danielle gualandro, edson stefanini, FábioB.Jatene,FábioSândolideBrito,FaustoHironaka,FernandoGanem,LeonardoVieiradaRosa,LuizFranciscoCardoso,MarianaAndrade,MaristelaMonachini,PedrodeAzevedoNunes,PedroLemos,RobertoKalilFilho,SérgioFerreiradeOliveira,WalterLunardi


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InfaRTO sem suPRadesnIveLamenTO de sT


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1 - oBJetivo

• Estabelecerumprotocolodecondutaparaaabordagemdiagnósticaeterapêuticadas sca nos vários níveis de atendimento do Hospital sírio-Libanês.

• OrganizardeformalógicaerápidaaçõesaseremempregadasemportadoresdeSCA.

• Priorizaroempregodasmelhoresevidênciasdaliteraturaatual,visandosegurança, efetividade e praticidade.

• Estabelecerorientaçõesduranteainternaçãoenaaltahospitalarquevisemajudarnas decisões clínicas.

2 - AplicAÇÃo

Pacientescomanginainstável/infartosemsupradesnivelamentodeST

3 - deScRiÇÃo do pRotocolo

a síndrome coronária aguda (sca) envolve um largo espectro de condições clínicas que inclui desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento sT. a angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito. a doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do daTasus. nos estados unidos da américa cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. deste total 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital.

3.1 - metodologiA

•Tópicosforamdistribuídosentreváriosespecialistasnoassunto(verapresentação).

•ReferênciasbibliográficasforamsugeridasapóspesquisapeloMEDLINE.

•DurantereuniãodeconsensoentreparticipantesdasUnidadesdeProntoatendimento, unidade crítica cardiológica, unidade de Terapia intensiva e especialistas do centro de cardiologia foram feitas discussões e apresentações de sugestões.

•Realizadoaelaboraçãodeumapropostadeprotocoloquefoidiscutidacomocorpoclínico.

•Elaboraçãodetextofinalapósareunião.

3.2 - AnginA inStável/infARto Sem SupRAdeSnivelAmento de St

3.2.1 - diAgnóStico e eStRAtificAÇÃo de RiSco

síndrome isquêmica aguda sem supra do segmento sT engloba pacientes com anginainstável (ai) ou com infarto agudo do miocárdio sem supra do sT (iamssT). ela é caracterizada por uma desproporção abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocárdio. está geralmente associada a ruptura de placa aterosclerótica coronária acompanhada de estreitamento da artéria coronária devido a um trombo não oclusivo e também a risco aumentado de morte cardíaca. a ai e o iamssT são condições clínicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar lesão miocárdica e a presença de marcadores de lesão na corrente sanguínea. contudo, a apresentação clínica de pacientes portadores desta síndrome frequentemente se sobrepõem com a daqueles que não apresentam doença aguda coronária. desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnóstico eficiente são importantes na condução ótima do caso.

a avaliação inicial deve ser usada para providenciar informações com relação ao diagnóstico e prognósticoedeveresponderaduasquestõesbásicas:a)Qualaprobabilidadedossinaisesintomasrepresentarem uma síndrome coronária aguda secundária à doença arterial coronária obstrutiva? b)Qualaprobabilidadedeumresultadoadverso?Estasdeterminaçõesdevemserfeitasemtodosospacientes com desconforto torácico e deve ser baseada na tabela i. a história clínica, o exame físico, o ecg e os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica realizados em pacientes com sca no momento da admissão podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardíacos não fatais.


26 27

tABelA i - eStRAtificAÇÃo de RiSco

marcadores bioquímicos de dano miocárdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. elevação discreta: acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. entretanto, a tabela i não abrange todos os pacientes que apresentam angina instável ou infarto sem supra do sT. antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade acima de 65 anos, doença arterial coronária documentada, mais que três fatores de risco coronário, infra desnível do sT, mais que 2 eventos anginosos dentro das últimas 24 horas, uso de aspirina nos últimos 7 dias e marcadores de isquemia séricos elevados. a medida que o escore aumenta, maiores são as taxas de morte, infarto (re-infarto) e isquemia recorrente, necessitando de revascularização miocárdica. este escore de risco deve ser usado como informação complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente é classificado de baixo risco.

características

HistóriaIdade≥75anos;diabetes

dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas

Edemapulmonar;pioraousurgimento desoproderegurgitaçãomitral;

B3,hipotensão;bradicardiaetaquicardia

Idade70-75anos;IAMprévio;doençavascularperiférica;cirurgia de revascularização miocárdica;usopréviode

aas (última semana)

Prolongada(>20min.),emrepouso, mas com alívio espontâneo ou nitrato

InversãodaondaT>2mm;ondasQpatológicas

elevados discretamente(0,1 - 0,5 ng/ml)*

normal ou inalterado durante o episódio de dor

normais (0 - 0,05 ng/ml)

sintomas novos de angina classe iii ou Vi da ccs nas

últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada

(> 20 min.)

infradesnível do segmento sT 0,5 mm (associadoounãoaepisódioanginoso);

alteraçãodinâmicadoST;bloqueiocompleto de ramo novo ou

presumidamentenovo;taquicardiaventricular sustentada

Prolongada(>20min.), em repouso

acentuadamente elevados(≥ 0,6 ng/ml)*

marcadores bioquímicos dedano miocárdio

dor precordial

ecg

exame físico

moderado BaixoAlto

3.2.2 - mAnuSeio do pAciente

PacientescomsuspeitadeSCAdevemsermantidosemUnidadedeProntoAtendimentoatéaconfirmação do diagnóstico.

A. medidas gerais • Repouso

• ECG12derivações

• Radiografiadetórax

• Aspirina(200mg)macerada–excetosehouvercontra-indicação

• Sedaçãolevesenecessária–Diazepam5a10mg

• Analgesia(senecessária)-Morfinasoluçãodecimal1a3mgEV

• Oximetria:MantercomO2atravéscateternasalde3L/minnasprimeiras3

horas e depois caso saturação < 90% ou durante episódio de dor

• Acessovenosoperiférico

• Monitorizaçãocardíacacontínua

• AfastarsituaçõescomconsumoelevadodeO2ediferencialdeIAM

• Exameslaboratoriais:Na,K,U,C,glicemia,hemograma,CKMB,troponina,TP,TTPA

B. conduta nos pacientes de baixo risco

• ObservaçãoetratamentonoProntoAtendimento

• ECGsseriadosde3em3haté9hdoiniciodoquadroouaqualquermomento

em caso de recorrência dos sintomas

• ColherCKMB-troponinanaadmissãoeapós9hsdoiníciodador

• Considerarenoxaparinaempacientescomváriosfatoresderisco

3.2.2 - mAnuSeio do pAcientea estratificação pode ser realizada com o teste ergométrico (Te) desde que o paciente tenha condição de andar na esteira e que não haja alterações eletrocardiográficas, medicamentosas ou metabólicas de base que possam prejudicar a avaliação do Te:

• bloqueioderamoesquerdo;

• ritmodemarcapasso;

• fibrilaçãoatrialououtrasarritmias;

• usodebetabloqueadores,digitálicosoubloqueadoresdoscanáisdecálcio;

• distúrbiosmetabólicos(hipopotassemiaouhiperpotassemia);

• cicatrizdeinfarto;


28 29

• sobrecargadeVE;

• estenoseaórtica;

• insuficiênciacardíacacongestiva;

• hipertensãoarterialsistêmicagrave.

NaimpossibilidadedarealizaçãodoTE,opacientedevesersubmetidoaindanoProntoatendimento ao ecocardiograma de estresse (ecoesTresse) ou cintilografia miocárdica de perfusão ou angiotomografia coronária, a depender da condição clínica e indicação do médico responsável.

no caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na unidade coronariana. no caso da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial com o especialista. na impossibilidade da realização da estratificação não invasiva no ProntoAtendimento,opacientedeveserinternadonaUnidadedeinternação.

3.2.4 condutA noS pAcienteS de RiSco inteRmediáRio e AltoPacientescomSCAclassificadosnestegrupodevemseradmitidosnaUnidadeCoronarianapara acompanhamento e monitorização.

antiplaquetário oral

1a - aspirina

a aspirina bloqueia a formação de tromboxane a2 (substância vasoconstritora e protrombótica), interferindo no metabolismo do ácido aracdônico e inibindo a formação da ciclooxigenase 1, enzima fundamental ao processo de agregação plaquetária.

analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clínicos controlados envolvendo mais de 2000 pacientes com angina instável demonstram uma redução do desfecho combinado de óbito e/ou infarto não fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina).

os efeitos colaterais mais freqüentes são relacionados ao trato gastrointestinal (Tgi).embora em algumas séries até 40% dos pacientes se queixem de náuseas, vômitos ou dispepsia, a frequência de sangramento de Tgi é inferior a 5% ao ano.

a aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possível, econtinuada indefinidamente. a dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose única após o almoço.

1b - derivados tienopiridínicos

a ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina. seus efeitos na ativação plaquetária são reversíveis mas demandam alguns dias para se manifestar por completo. o clopidogrel é a droga de escolha desta classe de medicações devido a

uma menor incidência de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg).

o uso de clopidogrel está indicado como substituto à aspirina caso haja intolerância oureação de hipersensibilidade.

Pacienteshospitalizadoscomperspectivadeabordagemnãoinvasiva,aquelesqueforamsubmetidosa angioplastia e aqueles que, após a estratificação invasiva, foi optado por tratamento clínico, devem receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associação a aspirina.

É importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado à aspirina, quando submetidos a cirurgia para revascularização do miocárdio, apresentam aumento significativo de sangramento pós-operátorio. Tal dado justifica a orientação de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data dacirurgia.Portanto,pacientesdealtoriscodevemreceberoclopidogrelpreferencialmenteapósoconhecimento da anatomia coronariana.

a dose recomendada de clopidogrel é de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir.

OPrasugreléumnovotienopiridínicoquefoitestadoemestudorecente(Triton)commaisde13.000pacientes com síndrome coronariana aguda. ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou aVc.

dose de ataque: 60 mg via oral em dose únicadose de manutenção: 10 mg/dia

o Ticagrelor é um outro novo antiplaquetário que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser usado no paciente submetido à intervenção percutânea.

dose de ataque: 180 mg via oral em dose únicadose de manutenção: 90 mg 2x dia

aguardamos as novas recomendações das diretrizes da sociedade Brasileira de cardiologia de a serem publicadas até o final de 2013.

inibidores da glicoproteína iib/iiia

OsreceptoresdaglicoproteínaIIb/IIIasãoabundantesnasuperfícieplaquetária.Quandoasplaquetassão ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinogênio e outras proteínas de ligação, resultando na agregação plaquetária. existem dois inibidores da glicoproteína iib/iiia disponíveis no mercado brasileiro, abciximab e Tirofiban.

o uso de Tirofiban está indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua utilização imediatamente após a estratificação do risco, juntamente com a heparina, e continuada por 48 horas. caso o paciente seja submetido a angioplastia coronária, com ou sem stent, o bloqueador iib/iiia deve ser mantido até 12 a 24 horas após a angioplastia. a dose recomendada do Tirofiban é de 0,4 μg/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manutenção de0,1 μg/kg/min.


30 31

caso haja indicação cirúrgica, e a revascularização do miocárdio for agendada ainda dentro das 48 horas de infusão, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento.

eventualmente, a introdução do inibidor de glicoproteína iib/iiia deve ser realizada na sala de hemodinâmica, a critério do médico assistente e do hemodinamicista após a avaliação da anatomia coronária e escolha pelo tratamento percutâneo. nesta situação, recomenda-se utilizar o abciximab, na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125 μg/kg durante 12 a 24h, ou o Tirofiban, na dose de 10 μg/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 μg/kg/min por 24h.

Heparinas

Nospacientesdealtoriscodeveserutilizadaaheparinadebaixopesomolecular(HBPM)ouaheparina não fracionada, juntamente com o bloqueador iib/iiia. uma vez optado por um tipo de heparina, esta deve ser mantida durante toda a duração do tratamento, se possível, visando reduzir o risco de sangramento.

a heparina não fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II):

a) Bolus inicial: 60 u/kg (máximo 5.000 u).b) infusão inicial: 12 ui/kg/hora (máximo 1000 u/hora).c)Metadaterapêutica:TTPade50-70segundos=1,5a2,5vezesocontrolelaboratorial,comtempomínimo de 48 horas.

Oajustedadosedeheparinaparaníveisterapêuticos,devesebasearnocontroledeTTPaacada6horas.QuandodoisvaloresconsecutivosdeTTPaestiverememníveisterapêuticos,onovocontrolepode ser feito após 24 horas. (ver normograma)

Nocasodemudançanoquadroclínico(isquemiarecorrente,sangramento,hipertensão),oTTPadeveser medido prontamente e a dose ajustada se necessário.

dosagem do número de plaquetas, hemoglobina e hematócrito são recomendados diariamente durante a terapia com heparina não fracionada. o efeito anticoagulante da heparina desaparece algumas horas após a suspensão do fármaco. Hemorragias brandas secundárias à heparina costumam ser controladas sem que seja necessária a administração de um antagonista. Todavia, quando necessário utiliza-se a protamina, na dose de 1 mg para cada 100 u de heparina que foram administradas ao paciente.

a enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg de peso subcutânea a cada 12h. não é necessárioocontroledeTTPaempacientesrecebendoHBPM.AadministraçãodeHBPMdevesercuidadosa em pacientes com condições de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficiência hepática, distúrbio hemorrágico adquirido ou congênito, alterações secundárias da hemostasia, história de úlcera péptica ou de doença gastrintestinal angiodisplásica, acidente vascular cerebral isquêmico recente, hipertensão arterial grave não controlada, retinopatia diabética,neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica recentes e insuficiência renal. nestes casos, recomenda-se a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 u/ml) ou o uso de heparina não fracionada. em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg subcutânea cada 12hs e dosagem do anti-Xa.

no paciente de risco intermediário, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular.

tABelA ii - noRmogRAmA de AJuSte de hepARinABolus inicial: 60-70 u/Kg (máximo 5.000).infusão inicial: 12-15 ui/Kg/hora (máximo 1.000 u/h).meta da terapêutica: ttpa de 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial)

tABelA iii - BetABloqueAdoReS pAdRonizAdoS, doSe e viA de AdminiStRAÇÃo

ttpa (segundos) Bolus Suspensão da infusão da heparina

Alteração na velocidade da infusão Repetição do ttpa

< 36

36-4950-7071-8081-100101-130>130

0 min

0 min0 min0 min30 min60 min90 min

+1ml/h

+1ml/h0 (não mudar)-2 ml/h-4 ml/h-6 ml/h-12 ml/h

6h

6hpróxima manhã

próxima manhã

6h

6h

6h

000000

repetir bolusconforme descrito

betabloqueadores

os betabloqueadores são fundamentais na terapia anti-isquêmica pois diminuem o consumo de oxigênio miocárdico (inotrópicos e cronotrópicos negativos) . além disso, são medicamentos que controlam a pressão arterial. os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em indivíduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertensão e taquicardia. nos demais pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admissão, para manter a freqüência cardíaca entre 55-60 bpm. as contra-indicações ao uso dos betabloqueadores são: BaV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BaV de segundo ou terceiro graus na ausência de um marca passofuncionante,bradicardiagrave(FC<50bpm),hipotensão(PAS<90mmhg),edemaagudodepulmão,sinaisdedisfunçãoventriculareasma.EmportadoresdeDPOCpodesetentarumadosebaixa de uma droga de ação curta β1 seletiva. os betabloqueadores padronizados para ouso estão expostos na tabela iii.

Betabloqueador dose diária usual

atenolol

metroprolol

Propanolol

carvedilol

esmolol

Vo: 50 - 200 mg

Vo: 3,125 a 100 mg/dia

eV: 5 - 15 mgVo: 50 - 200 mg (dose iniciada 15 min. após a dose eV)

eV: 1 a 3 mg eV até 0,15 mg/KgVo: 40 - 160 mg

ataque: 0,5 mg/kg em 1 minutomanutenção: 50 - 300 µg/Kg/min


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tABelA iv - BloqueAdoReS de cAnAiS de cálcio, doSe e viA de AdminiStRAÇÃo

Betabloqueador dose diária usual

amlodipina

diltiazem

Verapamil

nifedipina

Vo: 2,5 - 10 mg

Vo: 30 - 90 mg

eV: 20 mg em 2 min, seguidos de infusão contínua de 5 a 15 mg/h

Vo: 90 - 360mg

eV: 5 - 10 mgVo: 120 - 480 mg

bloqueadores dos canais de cálcio

os bloqueadores dos canais de cálcio (Bcc) não são medicamentos de primeira escolha no tratamento das sca já que a evidência disponível ao seu uso é predominantemente para controle dos sintomas e não para mudança da história natural da doença (redução do infarto e morte). entretanto, podem ser usados para controlar sintomas relacionados à isquemia persistente em pacientes que já estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerância a esses medicamentos ou nos casos de angina variante. os Bcc também podem ser usados em casos de angina instável recorrente e Has e com a finalidade de reduzir a freqüência cardíaca em portadores de arritmias supra-ventriculares. a nifedipina de curta duração não deve ser usada na ausência de betabloqueadores. o diltiazem e o Verapamil devem ser evitados em indivíduos com congestão pulmonar, disfunção ventricular esquerda grave e distúrbios de condução. os Bcc que reduzem a frequência cardíaca (diltiazem e Verapamil) são uma alternativa para os indivíduos que não podem receber betabloqueadores.

os bloqueadores dos canais de cálcio padronizados estão expostos na tabela iv.

inibidores da enzima de conversão (ieca)

os ieca reduzem a mortalidade em pacientes com iam com disfunção ventricular esquerda sistólica sintomáticos ou assintomáticos e em pacientes com doença arterial coronária sem disfunção ventricular.Portanto,devemosintroduzirIECAempacientescomdisfunçãoventricularesquerdaassintomática(FE<40%)ousintomática,diabetesmellitusouhipertensãoarterial. as contra-indicações ao seu uso são: história de intolerância, alergia ou hipercalemia. na presença de intolerância a ieca podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina.

os ieca padronizados estão expostos na tabela v.

tABelA v - iniBidoReS dA enzimA de conveRSÃo, doSe e viA de AdminiStRAÇÃo

tABelA vi - iniBidoReS dA enzimA de conveRSÃo, doSe e viA de AdminiStRAÇÃo

inibidores da enzima de conversão dose diária usual

captopril

enalapril

Lisinopril

ramipril

25 - 100 mg

5 - 40 mg

5 - 40 mg

2,5 - 10 mg

nitratos

indivíduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocárdica deverão receber nitratos. a nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instável de risco moderado e alto e nos indivíduos com iam, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocárdica, congestão pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertensão.

as principais contra-indicações ao seu uso são: infarto de ventrículo direito, pressão arterial sistólica < 90mmhgoubradicardiagrave(FC<50bpm),usodesildenafilnasúltimas24horas.Ousodenitratosdeverá ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotensão persistente ou intolerância ao seu uso.

os nitratos padronizados estão expostos na tabela vi.

nitratos dose usual

dinitrato de isossorbida

nitroglicerina

mononitrato de isossorbida

Propatilnitrato

sL: 2,5 - 5 mgVo: 10 mg (4x / dia)

sL: 10 mgVo: 10 mg (4x / dia)

Vo: 40 - 80 mg/dia

EV:5-200mg/minouquandohajaquedadaPAS>20mmHg;ouPAS<100mmHgouFC>10%dobasal

Transdérmica: 5 - 10 mg/dia


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estatinas dose usual

atorvastatina

Pravastatina

sinvastatina

10 - 80 mg

10 - 40 mg

10 - 80 mg

Hipolipemiantes

as vastatinas estão indicadas para os indivíduos portadores de angina instável de alto risco e iam independentedoníveldecolesterol.ParapacientescomLDLalto,adosedeveserajustadaparamanter o LdL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critério do médico do paciente).

os hipolipemiantes padronizados estão expostos na tabela vii.

3.2.5 inveStigAÇÃo

eletrocardiograma

um primeiro traçado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admissão de todo paciente com suspeita de sca. deve-se realizar um traçado no paciente sintomático e um segundo traçado (cerca de 30minutos)apósodesaparecimentooualíviodossintomas,acritériodomédico.Quandodisponível,deve-se comparar o traçado atual com traçados antigos.

no caso do primeiro ecg já ser considerado diagnóstico (presença de infradesnivelamento de sT > 1,00 mm ou inversão de onda T > 1,00 mm, em duas derivações contíguas), realizar novo ecg após 6 e 12 horas da admissão e, a partir daí, diariamente.

no caso do primeiro ecg não ser considerado diagnóstico, o traçado deve ser repetido a cada 3 horas nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traçado diário.

radiografia de tórax

sempre solicitar uma radiografia de tórax na admissão do paciente.

exames de rotina

3a - marcadores bioquímicos de lesão miocárdia

a troponina i deve ser dosada naadmissão e, se considerada normal, repetida após 6 e 12 horas. caso o último episódio de dor torácica tenha ocorrido há mais de 12 horas da determinação da troponina inicial e na ausência de algum outro indício de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. o valor de corte para a elevação de troponina deve ser baseado no percentil 99 dos níveis obtidos entre controles saudáveis.

a troponina não é útil na determinação de episódios isquêmicos recorrentes porque permanece elevada na circulação por aproximadamente 10-14 dias. a cKmB massa deve ser dosada na admissão e repetida após 6 e 12 horas. nos casos em que haja elevação da cKmB, caracterizando um infarto do miocárdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8 em 8 horas até o pico e, então, a cada 12 horas até a sua normalização. dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver suspeita de um novo quadro isquêmico.

3b - exames de rotina

solicitar na chegada do paciente: sódio, potássio, glicemia, hemograma, coagulograma, uréia e creatinina. após a internação solicitar colesterol e frações, triglicérides e ácido úrico.

ecocardiograma bidimensional

deve ser realizado na chegada do paciente à emergência, para fornecer informações quanto à função ventricular e ajudar no diagnóstico diferencial da dor torácica com estenose aórtica, pericardite e dissecção de aorta. Lembrar que alterações de contração segmentar podem ser evidenciadas durante um episódio de dor e a função ventricular pode se normalizar após a resolução do episódio isquêmico.

estudo hemodinâmico

a cineangiocoronariografia é ainda o único exame capaz de determinar a presença e aextensão da doença coronária, a identificação da lesão culpada pelo evento agudo e as funções regional e global do Ve, trazendo informações importantes para o prognóstico e para a decisão terapêutica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularização. em pacientes com angina instável e iam sem supra, a cinecoronariografia exibe doença significativa uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronária esquerda de 4 a 8%, denotando-se assim a importância de sua indicação, devendo esta ser mais precoce em pacientes de alto risco.

a cineangiocoronariografia está indicada em:

pacientes de alto risco:

a) naqueles que estabilizam após o tratamento clínico inicial, ela deve ser realizadapreferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva).

b) naqueles que não estabilizam após a abordagem inicial com terapia agressiva,apresentando isquemia recorrente e refratária ou instabilidade hemodinâmica ouelétrica, ela deve ser realizada de emergência.

c) Balão intraórtico deve ser considerado na instabilidade hemodinâmica ourefratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista.


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pacientes de risco intermediário:

a) a cineangiocoronariografia poderá ser realizada dentro do período de internação, acritério do médico responsável.

b) em pacientes com antecedentes de angioplastia coronária a menos de 6 meses ourevascularização miocárdica prévia, a coronariografia deve ser preferencialmenterealizada dentro das primeiras 48 horas (estratégia invasiva), exceto se não hajaelegibilidade destes para novas intervenções (intensa ou extensa co-morbidade ourecusa do paciente).

c)Podeserrealizadaaestratificaçãonãoinvasivacomecocardiogramacomestresseoucintilografia miocárdica com estresse farmacológico ou físico em pacientes estáveis.

3.2.6 RefeRênciA BiBliogRáficAACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction—ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2002GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction).JAmCollCardiol2007 50 : 652-726

ACC/AHA/ASE2003GuidelineUpdatefortheClinicalApplicationofEchocardiographyAReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/ASECommitteetoUpdatethe1997GuidelinesfortheClinicalApplicationofEchocardiography).J.Am.Coll.Cardiol.,Sep2003;42:954-970

AppropriatenessCriteriaforCardiacComputedTomographyandCardiacMagneticResonanceImaging*AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationQualityStrategicDirectionsCommitteeAppropriatenessCriteriaWorkingGroup,AmericanCollegeofRadiology,SocietyofCardiovascularComputedTomography,SocietyforCardiovascularMagneticResonance,AmericanSocietyofNuclearCardiology,NorthAmericanSocietyforCardiacImaging,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,andSocietyofInterventionalRadiology.JAmCollCardiolVol.48,No.7,2006

Roleofcardiaccomputedtomographyandmagneticresonanceimagingintheevaluationofacutechestpainintheemergencydepartment.JNuclCardiol2004;11:470-81.

Multi-biomarkerapproachtoacutecoronarysyndrome.SeinoY,OgawaA,YamashitaT,FujitaN,OgataK.NipponRinsho.2006Apr;64(4):691-9.Review.Japanese.

diretrizes da sociedade Brasileira de cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem SupradesníveldoSegmentoST(IIEdição,2007)Arq.Bras.Cardiol.2007;89(4):e89-e131.

Autores:AndréMoreiraBento,FernandoGanem,JoãoClima,MarceloCantarelli,PauloFerreiraLeite,RaulDiasdosSantos,SilviaAyub.

consultores: ana maria Betim, ariane macedo, daniela Bulhões Vieira nunes, danielleGualandro,EdsonStefanini,FábioB.Jatene,FábioSândolideBrito,FaustoHironaka,FernandoGanem,LeonardoVieiradaRosa,LuizFranciscoCardoso,MarianaAndrade,MaristelaMonachini,PedrodeAzevedoNunes,PedroLemos,RobertoKalilFilho,SérgioFerreiradeOliveira,WalterLunardi.


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anOTações

PROTOCOLO de síndrome coronariana aguda (sca) - Última atualização - novembro/2013

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