Protocolo sindrome coronária MS 2011

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  • 1

    LINHA DO CUIDADO DO

    INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO NA REDE

    DE ATENO S URGNCIAS

  • 2

    ndice

    Pgina

    Introduo 3

    1. O infarto agudo do miocrdio e as terapias de reperfuso 4

    1.1 Doena Arterial Coronariana e Infarto Agudo do Miocrdio 4

    1.2 Angioplastia versus terapia tromboltica 5

    2. Seleo dos pacientes candidatos a terapia de reperfuso pelo eletrocardiograma pr-hospitalar

    10

    3. Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocrdio 12

    4. Proposta de indicadores para monitoramento da implementao da Linha de Cuidado do IAM no Brasil

    13

    4.1 Objetivo geral 14

    4.2 Objetivos especficos 14

    Referncias bibliogrficas 16

  • 3

    Introduo

    As doenas cardiovasculares (DCV) so a principal causa de morbidade, incapacidade e morte

    no mundo e no Brasil, sendo responsveis por 29% das mortes registradas em 2007. Os gastos

    com internaes pelo SUS totalizaram 1,2 milhes em 2009 e, com envelhecimento da

    populao e mudana dos hbitos de vida, a prevalncia e importncia das DCV tende a

    aumentar nos prximos anos. A Organizao Panamericana de Sade (OPAS) reconhece a

    necessidade de uma ao integrada contra as DCV e ir propor aos pases membros que

    estabeleam a meta global de reduzir a taxa de mortalidade por DCV em 20% na dcada de

    2011-2020 em relao dcada precedente.

    Entre as causas de morte e hospitalizao por DCV, destacam-se as sndromes coronarianas

    aguda (SCA), incluindo o infarto agudo do miocrdio (IAM) e a angina instvel (AI). Com os

    avanos no tratamento da SCA, a mortalidade no IAM nos estudos observacionais caiu de

    30% na dcada de 50 para menos de 5% nos registros mais recentes em pases desenvolvidos.

    O tratamento moderno do IAM depende do uso de terapias de reperfuso, rpido acesso ao

    servio mdico e uso de medicaes especficas com benefcio comprovado. (1) Embora a

    maioria das abordagens indicadas no tratamento do IAM estarem disponveis no SUS, a

    mortalidade hospitalar pelo IAM continua elevada, o que exige uma ao integrada do

    Ministrio da Sade, Sociedades Cientficas, gestores estaduais e municipais e hospitais.

    Neste sentido, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM N 1600 de 07 de junho de 2011 que

    institui a Rede de Ateno s Urgncias no mbito do SUS. A organizao da Rede de Ateno

    s Urgncias tem a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de sade, objetivando

    ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia e

    emergncia nos servios de sade, de forma gil e oportuna. A Linha de Cuidado Cardiovascular

    foi definida como prioritria dentre as demais previstas na Rede.

    Este documento resume os princpios que norteiam a construo da Linha de Cuidado do IAM

    na Rede de Ateno s Urgncias no SUS.

  • 4

    1. Oinfartoagudodomiocrdioeasterapiasdereperfuso 1.1 DoenaArterialCoronarianaeInfartoAgudodoMiocrdio

    A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo

    inteiro.(4) Nenhuma outra doena tem maior impacto clnico ou determina maiores gastos

    financeiros. O mecanismo da DAC geralmente se relaciona obstruo da luz da artria

    coronria por uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne

    insuficiente para uma determinada regio do miocrdio, devido ao desequilbrio entre a oferta

    e o consumo de oxignio.

    A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma

    sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do

    miocrdio (IAM). O termo SCA empregado aos pacientes com evidncias clnicas ou

    laboratoriais de isquemia aguda, produzida por desequilbrio entre suprimento e demanda de

    oxignio para o miocrdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilizao de uma

    placa aterosclertica.

    So duas as formas de apresentao da SCA (figura 1): aquela com supradesnivelamento do

    segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e

    aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao essencial

    para o tratamento imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica. A SCASSST se

    subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do

    segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas

    semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos

    marcadores de necrose miocrdica, como troponina I (TnI) e T (TnT) e creatinofosfoquinase

    frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas.

    Considerando que muitos casos de infarto no so internados ou so internados pelo sistema

    suplementar de sade, estima-se em 300 a 400 mil o nmero de infarto ao ano no pas e que a

    cada cinco a sete casos ocorra um bito. (1) Assim, apesar dos inmeros avanos teraputicos

    obtidos nas ltimas dcadas, a SCA ainda uma das mais importantes causas de morte da

    atualidade. O grande desafio tornar o tratamento para a sndrome coronariana aguda

    disponvel para a populao como um todo, promovendo efetivamente a reduo da letalidade

    da doena em nosso meio.

  • 5

    1.2 Angioplastiaversusterapiatromboltica

    Das 1.099.131 mortes ocorridas no Brasil em 2009, 99.835 foram atribudas s doenas

    isqumicas do corao, das quais 75.868 so decorrentes do infarto agudo do miocrdio, o

    que representa 6,9% de todas as mortes (www.datasus.gov.br, acessado em 10 de abril de

    2010). interessante observar que quase a metade dos bitos (29.849) ocorreu fora do

    hospital, com destaque para o domiclio do paciente (25.220). Estes nmeros refletem o fato

    de que, 25 a 35% dos pacientes infartados morrem antes de receber cuidados mdicos,

    geralmente por fibrilao ventricular. (5)

    Para o mesmo perodo de 2009, foram registradas apenas 57.987 internaes no sistema nico

    de sade com os cdigos de procedimento INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO

    (77500024) ou ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMARIA (48030112), confirmando

    esta impresso de que muitos pacientes no chegam a ser internados.

    A mortalidade hospitalar por IAM, que se situava em torno de 30% na dcada de 50, vem

    melhorando consideravelmente ao longo dos anos. Um estudo recente em quatro estados

    americanos mostrou que a mortalidade em 30 dias (semelhante hospitalar) caiu de 8,6% para

    3,6% de 1988 a 2000, indicando o elevado impacto das novas modalidades teraputicas, entre

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    as quais se destaca as terapias de reperfuso e o uso de medicamentos. No Brasil, os dados do

    DATASUS mostram mortalidade elevada para os pacientes que internam com cdigo de

    procedimento INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO (77500024): 15,32%, bem acima dos

    valores relatados acima, sugerindo que muito possa ser feito para reduo da mortalidade em

    nosso pas.

    A restaurao do fluxo coronariano o principal objetivo teraputico no IAMCSST, no qual a

    trombose coronariana o principal mecanismo fisiopatolgico subjacente, limitando a

    extenso da necrose miocrdica e reduzindo a mortalidade. (5) Existem duas formas

    principais de reperfuso coronariana: a qumica, com agentes trombolticos, e a mecnica,

    atravs da angioplastia primria.(6) A revascularizao miocrdica cirrgica reservada para

    casos selecionados, de alto risco, em que no houve sucesso ou h contra-indicaes para

    outro mtodo. O primeiro relato de caso de angioplastia coronariana primria foi publicado

    em 1983.(7) J os agentes trombolticos foram descobertos nos anos 50, mas apenas foram

    incorporados prtica clnica em 1986, aps o estudo GISSI.(8) Quando agentes

    trombolticos so associados ao cido acetilsaliclico, 50 vidas so salvas em 1000 pacientes

    tratados.(9) Apesar de essa terapia ser amplamente disponvel, facilmente administrada e

    custo-efetiva, existem limitaes importantes no seu uso, (10) especificamente relacionadas

    existncia de pacientes que no so elegveis para a tromblise qumica; de menor freqncia

    (60 a 70%) de reperfuso completa e da ocorrncia de acidente vascular cerebral (AVC) em 1

    a 2% dos casos. (10;11) Apesar de tais limitaes, a possibilidade de realizao de tromblise

    no ambiente pr-hospitalar e a ampla disponibilidade dos trombolticos tornam este

    tratamento como de eleio em muitos sistemas de sade.

    Por outro lado, a angioplastia primria tem vantagens no que se refere ao sucesso, j que leva

    a revascularizao completa em 90 a 95% dos pacientes. (10;11) Dentre algumas de suas

    complicaes, destacam-se aquelas relacionadas ao acesso vascular (sangramento, hematoma,

    pseudoaneurisma e fstula arteriovenosa) que ocorrem em 2 a 12% dos casos, (12) nefropatia

    grave (relacionada, pelo menos parcialmente, ao uso de contraste iodado) em at 2% dos

    pacientes, (13) e taquicardia e fibrilao ventricular (4,3%). (14) Atualmente, a reocluso do

    vaso-alvo rara (cerca de 1% dos casos), reduzindo em muito a necessidade de cirurgia de

    revascularizao de urgncia (15). A maior limitao da angioplastia primria a sua

    disponibilidade e o atraso na transferncia do paciente para um centro mdico capacitado.

  • 7

    Quando disponvel em tempo hbil, a angioplastia primria superior tromblise qumica

    no tratamento do IAMCSST, reduzindo as taxas de mortalidade em curto prazo (7% x 9%;

    p

  • 8

    quando o tempo de atraso do sistema foi menor que 60 minutos, em comparao com um

    tempo de atraso entre 181 e 360 minutos. Atravs de uma anlise multivariada, concluram

    que o tempo de atraso do sistema representa um preditor independente de mortalidade a longo

    prazo, bem como seus componentes (tempo de atraso pr-hospitalar e tempo porta-balo).

    importante enfatizar que, mais importante do que o tempo porta-balo, a avaliao deste

    tempo de atraso do sistema quando avaliamos uma rede de cuidado do IAM, j que o primeiro

    se presta apenas como indicador da qualidade de um servio de hemodinmica.

    Figura 3. Tempos de atraso para tromblise

    Incio dos sintomas

    Ligao do paciente para o SAMU

    Chegada ao hospital primrio

    Incio do tromboltico

    Atraso do paciente Tempo do transporte Tempo porta-agulha

    Atraso do sistema

    Atraso no tratamento (tempo de isquemia)

    Figura 4. Tempos de atraso para angioplastia primria

    Incio dos sintomas

    Ligao para o SAMU

    Chegada ao hospital primrio

    Sada do hospital primrio

    Chegada ao hospital com hemodinmica

    ICP primria

    Atraso do paciente

    Tempo do transporte

    Atraso do hospital primrio

    Tempo de transferncia inter-

    hospitalar

    Tempo porta-balo

    Atraso pr-hospitalar

    Atraso do sistema

    Atraso no tratamento (tempo de isquemia)

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    Bravo Vergel et al. mostraram um maior custo-efetividade da angioplastia em relao

    tromblise at um tempo de atraso entre 60 e 90 minutos no Reino Unido, levando-se em

    considerao todos os gastos com o paciente at 6 meses aps o evento agudo (22). Para este

    caso, a razo de custoefetividade incremental da angioplastia primria foi de 9.241 libras

    esterlinas por cada QALY adicional, com uma probabilidade de 90% da estratgia ser custo

    efetiva ao limiar de 20 mil libras esterlinas. Em outra reviso extensa, Hartwell e

    colaboradores (17) concluram que a angioplastia primria mais custo efetiva do que a

    tromblise, fornecendo benefcios adicionais no estado de sade a algum custo extra. No

    longo prazo, porm, espera-se que esta diferena diminua devido maior freqncia de

    recorrncias e reintervenes necessrias naqueles que receberam tromblise.

    Sumariando:

    O infarto agudo do miocrdio uma das principais causas de morte no pas; 25 a 35%

    dos infartados morrem antes de receber cuidados mdicos.

    A terapia de reperfuso est estabelecida no tratamento do infarto agudo do miocrdio

    com supradesnivelamento do segmento ST e pode ser feita por angioplastia primria ou

    tromblise. Em ambas, necessrio o reconhecimento precoce do infarto e o pronto incio

    do tratamento, at 12 horas de incio dos sintomas.

    Comparaes formais e extensivas entre as duas estratgias mostram benefcio e

    custo-efetividade da angioplastia primria sobre a tromblise, especialmente em pacientes

    de alto risco. O benefcio, porm, depende da disponibilidade de hemodinmica 24h e da

    rpida realizao do procedimento e desaparece se o atraso para a realizao da

    angioplastia for maior que 60 a 90 minutos.

    Assim, a escolha da melhor estratgia de reperfuso no IAM depende de fatores

    relacionados disponibilidade regional de recursos e pode variar de regio para regio.

  • 10

    2. Seleo dos pacientes candidatos a terapia de reperfuso

    peloeletrocardiogramaprhospitalar

    Como o diagnstico do infarto se baseia primariamente no eletrocardiograma de 12

    derivaes, a oportunidade de se reduzir o tempo entre o diagnstico e a interveno depende

    da aquisio rpida e interpretao adequada do ECG. Com o diagnstico pr-hospitalar de

    IAM com supra, possvel tanto realizar a tromblise na unidade mvel (no Brasil, SAMU

    Servio de Assistncia Mvel a Urgncia), quanto referenciar o paciente a um servio mdico

    capaz de estabelecer tratamento de reperfuso imediata, seja ele, a angioplastia primria

    (preferencialmente) ou a infuso de trombolticos (23). Mesmo que a Unidade pr-hospitalar

    encaminhe o paciente a um hospital com possibilidade de tratar o infarto em curso, o tempo

    at a realizao do ECG seria eliminado com a realizao pr-hospitalar do exame, estando a

    equipe j de prontido para o seu atendimento.

    Para que a estratgia de reperfuso seja eficaz, necessria a plena integrao entre o

    diagnstico pr-hospitalar e a conduta hospitalar, dentro do que se conhece hoje como

    sistemas de cuidado do infarto agudo do miocrdio (24). Existem hoje vrios relatos de

    experincias de cidades europias e regies americanas nas quais os sistemas de sade,

    pblico ou privado, estabeleceram tais sistemas de cuidado (systems of care) de pacientes

    com infarto, incluindo diagnstico precoce, transporte rpido e rede de hospitais que fazem

    angioplastia primria (25-29).

    O diagnstico eletrocardiogrfico pr-hospitalar de IAM pode ser obtido de diferentes

    maneiras: (1) softwares de interpretao ECG automatizados, (2) interpretao do ECG por

    mdicos ou profissionais de sade presentes na ambulncia ou (3) transmisso dos traados

    para central de anlise distncia, com interpretao e discusso do caso com referncia

    mdica especializada (23). A escolha de cada um desses mtodos tem tanto vantagens

    potenciais como dificuldades operacionais, que devem ser cuidadosamente avaliadas antes da

    implantao (23;30;31). O objetivo final sempre o reconhecimento precoce do infarto agudo

    do miocrdio, objetivando que a introduo do tratamento seja o mais rpido possvel, seja

    pela tromblise pr-hospitalar, seja pela angioplatia primria ou tromblise hospitalar.

  • 11

    3. LinhadeCuidadodoInfartoAgudodoMiocrdio

    Com a constatao de que o IAM podia ser abordado de forma eficaz, desde que o paciente

    seja atendido e tratado rapidamente, as atenes se voltaram para o fato de que

    frequentemente os pacientes elegveis no recebiam o tratamento indicado um tempo

    timo(32). Para que o paciente com IAM recebesse o tratamento de reperfuso no tempo e

    local adequado, o sistema de sade precisaria se organizar, para permitir o reconhecimento

    precoce do IAM com supra de ST, seu rpido encaminhamento para uma unidade de sade

    habilitada ao tratamento e o uso efetivo da terapia de reperfuso nesta unidade de sade. Estes

    sistemas de cuidado incluem mtodos de telemedicina para diagnstico eletrocardiogrfico

    precoce (29) e protocolos rgidos de transferncia e transporte, existindo diretrizes especficas

    para sua implantao. (24). O nmero de vidas perdidas por infarto e a morbidade dos

    pacientes infartados no reperfundidos, potencialmente evitveis, foram motivaes mais que

    suficientes para que o problema fosse enfrentado de uma forma sistmica e no apenas focal.

    Tais tentativas de organizao interinstitucional do tratamento do IAM ocorreram

    inicialmente na Europa e nos Estados Unidos, (25-29), mas rapidamente se espalharam pelo

    mundo, existindo hoje diretrizes internacionais sobre o assunto (33). Para a implantao da

    Linha do Cuidado do IAM, necessrio a integrao de todas as Unidades de Sade da Rede

    de Ateno s Urgncias envolvidas com o atendimento deste perfil de paciente.

    Considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as

    portas de entrada dos servios de sade do SUS, possibilitando a resoluo integral da demanda

    ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de maior complexidade, dentro de um

    sistema hierarquizado e regulado, define-se como constituintes da Linha do Cuidado do IAM os

    seguintes componentes:

    Unidades de Ateno Primria Sade;

    Unidades de Ateno Especializada;

    Servio mvel pr-hospitalar (SAMU);

    Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e pronto-socorros de hospitais gerais;

    Hospitais com credenciamento especializado para Ateno Cardiovascular de Alta

    Complexidade, com habilitao em cardiologia intervencionista e leitos de Unidade

    Coronariana dedicada rede de IAM;

  • 12

    Ateno Domiciliar;

    Servios de Reabilitao;

    Centrais de regulao municipais e estaduais.

    O objetivo da Rede de Ateno ao IAM garantir que o paciente com IAM com supra de ST

    receba a terapia de reperfuso em tempo adequado, com acesso terapia intensiva e ao

    tratamento e estratificao complementares reperfuso. Considera-se que o tempo total de

    isquemia (entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso) deve ser idealmente

    at 120 minutos.

    essencial que os protocolos de ateno do IAM sejam definidos e pactuados pelos diferentes

    componentes da Linha do Cuidado, de forma a uniformizar o cuidado e permitir o acesso de

    todos os pacientes s terapias estabelecidas, conforme as diretrizes internacionais.

  • 13

    4. Propostade indicadoresparamonitoramentoda implementaodaLinhadeCuidadodo IAM

    noBrasil

    4.1 Objetivogeral

    Objetivo geral Metas Indicadores gerais Implantar redes de atendimento ao IAM com supra de ST em regies metropolitanas brasileiras

    Reduzir a mortalidade prematura e as complicaes do infarto agudo do miocrdio

    - Nmero de mortes por IAM - Proporo de pacientes elegveis aos quais se administrou terapias de reperfuso

    4.2 Objetivosespecficos

    Objetivos especficos Metas Indicadores para acompanhamento local 1 Divulgar o conhecimento referente

    ao infarto e seu tratamento Fazer com que o paciente procure atendimento mais rapidamente frente a sintomas tpicos de IAM

    - Tempo entre o incio da dor e a chamada do SAMU

    2 Definir de protocolo padronizado para avaliao e tratamento do IAM

    Dispor de protocolo para avaliao e tratamento do IAM passvel de ser usado nos diferentes pontos de cuidado, respeitando diferenas regionais

    - Protocolo validado pelas sociedades cientficas e gestores locais

    3 Prover o transporte do paciente no menor espao de tempo em viaturas equipadas com pessoal, equipamentos e medicamentos necessrios ao atendimento

    Reduzir o tempo de transporte de pacientes com IAM

    - Tempo entre a chamada do SAMU e a chegada da ambulncia - Tempo de transporte entre UPAs/hospitais primrios e Unidade coronariana

  • 14

    Objetivos especficos Metas Indicadores 4 Implantar ou incrementar as

    Centrais de regulao de urgncia e emergncia, com algoritmos especficos para a abordagem do IAM e protocolos estabelecidos de destinao dos pacientes

    Dispor de Central de Regulao capaz de seguir protocolos padronizados e encaminhar os pacientes com IAM aos pontos de ateno habilitados ao seu tratamento

    - Presena de Central de regulao do SAMU - Tempo entre a chamada do SAMU e a chegada da ambulncia - Tempo de transporte entre UPAs/hospitais primrios e Unidade coronariana

    5 Estabelecer rede de referncias entre os pontos de ateno, com base espacial e administrativa, com sistema facilitado de comunicao entre os pontos

    Definir fluxos com mtodos facilitados de contato entre os pontos de ateno, sob a coordenao da Central de regulao

    - Presena de fluxo definido, discutido pela rede e disponvel em todos os pontos de ateno

    6 Incentivar o uso de telemedicina para diagnstico precoce e preciso do IAM com supra de ST

    Dispor de sistema de telemedicina nas ambulncias do SAMU e nas UPAS/PS dos hospitais gerais, com transmisso para Central de Regulao e Hospitais de Referncia Aumentar a acurcia preditiva do diagnstico ECG pr-hospitalar

    - Proporo de unidades do SAMU e UPAS/ PS hospitais gerais com telemedicina - Proporo de pacientes para os quais foram obtidos ou transmitidos ECG adequados

    7 Capacitar as equipes das UPAs e dos PS hospitais gerais para o tratamento do IAM

    Dispor de equipes treinadas para a abordagem do IAM

    - Nmero de equipes capacitadas sob o nmero total de equipes - Tempo entre a porta e o primeiro ECG - Proporo de pacientes elegveis aos quais se administrou terapias de reperfuso

    8 Induzir o uso da tromblise nas UPAS e nos PS hospitais gerais

    Aumentar o nmero de pacientes submetidos terapia de reperfuso

    - Proporo de pacientes elegveis aos quais se administrou terapias de reperfuso - Tempo porta-agulha (para pacientes no transferidos)

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    Objetivos especficos Metas Indicadores 9 Aumentar o nmero de leitos de

    Unidades Coronarianas em hospitais especializados para Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade dedicados Rede de IAM

    Dispor de leitos de unidade coronariana em hospitais capazes de realizar angioplastia primria (conforme protocolo, na contra-indicao tromblise ou em casos de alto risco) e de salvamento

    - Nmero de leitos de UCo dedicados a rede

    10 Otimizar o tratamento rpido do IAM com supra em hospitais especializados para Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade

    Obter o melhor cuidado para os pacientes encaminhados para os hospitais especializados para Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade

    - Mortalidade intra-hospitalar por IAM - Proporo de pacientes elegveis aos quais se administrou terapias classe I baseado nas diretrizes -Tempo porta-balo -Tempo primeiro hospital-balo (para pacientes transferidos) - Tempo total de isquemia, estratificado por nvel de transferncia

    11 Garantir leitos de retaguarda para a UCo, de forma a permitir o fluxo adequado de pacientes

    Manter sistema com alta rotatividade e baixo tempo de permanncia, garantindo o atendimento de grande nmero de pacientes

    - Nmero de leitos de retaguarda - Tempo mdio de permanncia hospitalar - Taxa de ocupao

    12 Garantir a continuidade do cuidado e a utilizao dos recursos teraputicos adequados para o perodo ps-IAM

    Obter o melhor cuidado no perodo ps-IAM, com estratificao do risco, encaminhamento para procedimentos de revascularizao quando pertinente e retorno do paciente com plano teraputico estabelecido

    - Realizao de consultas no hospital especializado - Nmero de pacientes com encaminhamento qualificado ateno bsica, com plano teraputico

    13 Promover a preveno secundria do IAM

    Evitar novos episdios de IAM e sndrome coronariana aguda

    - Mortalidade 1 ano aps o IAM

    14 Monitorar os resultados do programa

    Garantir a qualidade e efetividade do programa

    - Presena do comit de monitoramento - Resultados da pesquisa de satisfao do usurio

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    Referncias bibliogrficas

    (1) III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocrdio. Arq Bras Cardiol 2004; 83 Suppl 4:1-86.

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  • 19

    PROTOCOLO CLNICO

    SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

  • 20

    SIGLAS

    AAS cidoacetilsaliclico

    AI Anginainstvel

    ATC Angioplastiatransluminalcoronria

    BBloq Betabloqueadores

    BCRE Bloqueiocompletodoramoesquerdo

    BIA Balointraartico

    BRA BloqueadoresdosreceptoresdeangiotensinaII

    CRVM Cirurgiaderevascularizaomiocrdica

    CIV ComunicaoInterventricular

    DAC Doenaarterialcoronariana

    DM Diabetemelito

    EAP Edemaagudodepulmo

    ECG Eletrocardiogramadesuperfcie

    EV Endovenosa

    FA Fibrilaoatrial

    FEVE Fraodeejeodoventrculoesquerdo

    HAS Hipertensoarterialsistmica

    IAM Infartoagudodomiocrdio

    IAMCSST InfartoagudodomiocrdiocomsupradesnivelamentodosegmentoST

    IAMSSST InfartoagudodomiocrdiosemsupradesnivelamentodosegmentoST

    IC Insuficinciacardaca

    ICP Intervenocoronriapercutnea

    IECA Inibidoresdaenzimaconversoradaangiotensina

    IM Insuficinciamitral

    ISRAA Inibidoresdosistemareninaangiotensinaaldosterona

    INC InstitutoNacionaldeCardiologia

    ElaboradoapartirdasdiretrizesdaSociedadeBrasileiradeCardiologiaedassociedadesinternacionaisebaseadonoProtocoloClnicoSndromeCoronarianaAgudadaSecretariadeEstadodeSadedeMinasGerais,cujaelaboraofoicoordenadapeloHospitaldasClnicasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais

  • 21

    IVE Insuficinciaventricularesquerda

    MNM Marcadoresdenecrosemiocrdica

    PAS Pressoarterialsistlica

    POP ProcedimentoOperacionalPadro

    RC ReabilitaoCardaca

    SCA Sndromecoronarianaaguda

    SCACSST SndromecoronarianaagudacomsupradosegmentoST

    SCASSST SndromecoronarianaagudasemsupradosegmentoST

    SNC Sistemanervosocentral

    SK Estreptoquinase

    SUS SistemanicodeSade

    TE Testeergomtrico

    TEP Tromboembolismopulmonar

    TnI TroponinaI

    TNK Tenecteplase

    TnT TroponinaT

    tPA Alteplase

    TRH Terapiadereposiohormonal

    TVS Taquicardiaventricularsustentada

    UCo Unidadecoronariana

    UTI Unidadedeterapiaintensiva

    CONFLITOSDEINTERESSEOsintegrantesdeclaramnohaverqualquerconflitodeinteressenaelaboraodesteprotocolo.

  • 22

    INTRODUO

    Adoenaarterialcoronariana(DAC)representaaprincipalcausadebitonomundo,estandoentreaspatologiasdemaior impactoclnicoefinanceiro.1Amaioriadoscasosdeinfartoagudodomiocrdio(IAM)causadapelaoclusodeumramocoronarianoprincipal.Aobstruoeconsequentereduodo fluxocoronarianosedevemcomumenterupturafsica de uma placa aterosclertica com subsequente formao de trombo oclusivo.Vasoconstrio coronria e micro embolizao podem tambm estar envolvidos nesteprocesso.

    ArepresentaoclnicadaDACpodeseridentificadaemsuasformascrnica,comoaangina estvel, e aguda, nas sndromes coronarianas agudas (SCA), com supra ST e semsupraST.

    NoBrasil,estimaseaocorrnciade300mila400milcasosanuaisdeinfarto,equeacada5a7casos,ocorraumbito.Assim,apesardosinmerosavanosteraputicosobtidosnasltimasdcadas,aSCAaindaumadasmais importantescausasdemorbimortalidadeemnossomeio.OBJETIVOPRIMRIO ReduodamorbidadeemortalidadedospacientescomSCAnoterritrionacional.OBJETIVOSSECUNDRIOS ReconheceradortorcicasugestivadeSCAquerequeratenoimediataerealizaode

    eletrocardiograma(ECG)emat10minutos. Distinguir,dentreospacientescomSCA,aquelescomquadrodesndromecoronariana

    aguda com supra ST (SCACSST),queprecisam ser submetidos reperfusonomenortempopossvel(prioritariamenteat12horasapsinciodoeventoagudo)

    EstratificaroriscodospacientescomSCAparadirecionlosparaavaliaoetratamentoadequados.

    IdentificaretratarprecocementeascomplicaesrelacionadasSCA. Orientaraprevenodenovoseventoscoronarianos,garantindoocuidadocontinuadoe

    areabilitaodopaciente.MATERIALEMTODOSENVOLVIDOS AmbulnciaUTIdoServioAtendimentoMveldeUrgncia(SAMU); Materiais para ressuscitao cardiorrespiratria: tubo endotraqueal, medicamentos,

    laringoscpio,mscara,valva; EquipamentodeECGcom12derivaes; Recursos de telemedicina que permitam a identificao e o diagnstico

    eletrocardiogrfico distncia, incluindo desde o envio do traado por fax a outrasformasmaiscomplexasdetransmissodedadosparaaUnidadedeReferncia;

    Medicamentoseinsumosparaatendimentodeurgnciaanalgesia,sedativo,oxignioeoutros;

    Medicamentosparaareperfusomiocrdica(trombolticos);

  • 23

    Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocrdica, de preferncia atroponina;

    Monitorcardacocomoximetriadepulso; Unidadedeterapiaintensiva(UTI)dereferncia; Serviodehemodinmicadereferncia; Unidadebsicadesadederefernciaacompanhamentopsevento.EQUIPEPROFISSIONAL Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, farmacuticos, fisioterapeutas,

    assistentessociais,nutricionistas,psiclogoseoutros. Gestoresdesadedeunidadesnosnveisprimrio,secundrioeterciriodeateno. Profissionaisdasunidadesmveisdeurgnciaeemergncia.DEFINIO

    O termo SCAempregadonas situaesemqueopaciente apresentaevidnciasclnicase/ou laboratoriaisde isquemiamiocrdicaaguda,produzidapordesequilbrioentreofertaedemandadeoxignioparaomiocrdio,tendocomocausaprincipalainstabilizaodeumaplacaaterosclertica.

    A SCA se apresenta sob duas formas clnicas: com supradesnivelamento dosegmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo domiocrdio com supra de ST (IAMCSST), eaquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao fundamental paraotratamento imediatodaSCACSSTatravsdareperfusomiocrdica,sejacomtrombolticosoucomangioplastiaprimria.

    A SCASSST se subdivideem angina instvel (AI)e infarto agudodomiocrdio semsupradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas eeletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI)dosmarcadoresdenecrosemiocrdica,comotroponinaecreatinofosfoquinasefraoMB(CKMB),apsalgumashorasdoinciodossintomas.

    Estudos recentes de mbitomundialmostram que a SCACSST ocorre em 1/3 doscasos,enquantoamaioriadospacientescomSCASSSTapresentasecomAI.

    SndromeCoronarianaAguda(SCA)

    SCAsem supraST(SCASSST)

    SCAcom supraST(SCACSST)

    Anginainstvel(AI)

    IAMsem supraST(IAMSSST)

    IAMcom supraST(IAMCSST)

  • 24

    ETIOLOGIA

    INCIDNCIA

    OnmerodeinternaesdevidoSCAeoutrasdoenasisqumicasdocoraopeloSUSvemaumentandoprogressivamentenosltimosanosnopas,conformevisualizadonogrficoabaixo.AmaioriadasmortesporIAMocorrenasprimeirashorasdemanifestaodadoena,sendo40a65%doscasosnaprimeirahorae,aproximadamente80%nasprimeiras24 horas. Assim, essencial que os pacientes com SCA sejam prontamente atendidos etratados.

    FatoresdesencadeantesmaiscomunsdasSCA

    Instabilizaodaplacaaterosclertica

    Progressodelesoaterosclertica

    AumentodademandadeOxigniopelomiocrdio

    Causasmenos comuns de SCA: Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombosmurais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite deTakayasu,poliarteritenodosa, lpuseritematososistmico,sequeladeradioterapia),usode cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial) e IAM comartrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo / Doenas damicrocirculao).

    1. Instabilizaodeplacaaterosclertica,comativaoeagregaoplaquetriasassociadaformaodotrombo.Oriscoderupturadaplacadependedasuacomposioevulnerabilidade(tipodeplaca)edograudeestenose(tamanhodaplaca).Amaioriade todosos trombos relacionados ao infarto surge emplacasquecausamapenasleveamoderadaestenose.Seotrombooclusivo,geralmentehnecrosetransmuralnaparedemiocrdicasupridapelaartriaafetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST(IAMCSST).Nas SCASSST,o tromboproduz estreitamento gravedas artriascoronrias,semlevaraoclusototal.

    2. ProgressodaLesoAterosclertica,comobstruocoronarianaprogressiva,acompanhadadeanginaemcarterprogressivo.

    3. Aumentodademandadeoxignio,emcasosdeestenosecoronarianaprvia,por fibrilao atrial com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose,estenose artica, entre outras causas. Esta angina denominada secundria.

  • 25

    DIAGNSTICO1. HISTRIA

    1.1 CARACTERSTICASDADORTORCICAESINTOMASASSOCIADOSA dor torcica a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica

    ocorrendoemaproximadamente80%doscasos.Aanginaestveltpicapossuitrscaractersticasbsicas:

    desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento oupalpao,podendo irradiarparaombros,braoesquerdo,braodireito,pescoooumandbula;

    reproduzidapeloesforoouestresseemocional; prontamentealiviadapelorepousooupelousodenitratosublingual.Adordospacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da anginaestvel,

    masosepisdios somais intensoseprolongadose,normalmente,ocorremem repouso.Frequentemente,vemacompanhadadesudorese,nuseas,vmitos,oudispnia.Noraraaapresentaoatpica,comqueixascomomalestar, indigesto,dorepigstrica,sudorese,inclusivesemdortorcicaassociada,principalmenteemidososediabticos.

    Entreospacientesqueapresentamanginapectoris,htrsapresentaesprincipais

    quesugeremosurgimentodeumaSCA:Anginaderepousocomgeralmentemaisde20minutosdedurao;Anginadeinciorecentequelimitaaatividade; Angina em crescendo (maior frequncia, maior durao ou ocorre com menoresforoqueemeventosanginososprvios).

    1.2 DOENAARTERIALCORONARIANA(DAC)PRVIA

    ADACprvia sugeridapor internaesprvias,examesprovocativosde isquemia(p.ex., teste ergomtrico), cateterismo coronariano com leses ou uso de tratamentoespecfico.ApresenadeDACprviaidentificapacientescommaiorchancedeSCAemaior

  • 26

    taxa de complicaes. Pacientes portadores de doena vascular perifrica e a doenacrebrovascularcomumentetemDACconcomitante.

    1.3 EPIDEMIOLOGIAEFATORESDERISCOPARADACO riscodeDACaumentaprogressivamenteaps cadadcadaacimade40anos.O

    sexomasculinofatorderiscoadicional.Empacientesmaisjovensoucompoucosfatoresderisco,ousodecocanaoumetanfetaminasdeveser investigado.ParaodiagnsticodeSCA,apresenadefatoresderiscoparaDACsomenosimportantesqueahistriatpica,asalteraesdeECGeosmarcadoresdenecrosemiocrdica,pormapresenade3oumaisdestesfatoresmarcadordepiorevoluo.

    FatoresderiscoparaDAC

    Tabagismo

    Hipertensoarterial

    Dislipidemia

    HistriafamiliardeDACprecoce(homem

  • 27

    4 ELETROCARDIOGRAMA

    4.1 IAMCSST:AlocalizaodoIAMpodeserdeterminadaconformeasderivaesacometidas:

    4.2 SCASSST:

    5. MARCADORESDENECROSEMIOCRDICA(MNM)

    Critrioseletrocardiogrficos:- PresenadesupradesnivelamentodosegmentoST,maiorque1mmem,no

    mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2mm em, nomnimo,duasderivaesprecordiaiscontnuas,ou

    - Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo oupresumivelmentenovo(representaaproximadamente7%dospacientescomIAMCSST).

    Paredesacometidassegundoderivaesanalisadas:- Anterior:duasoumaisderivaesprecordiais(V1V6)- nteroseptal:V1aV3- Apicaloulateral:IeaVL,V4aV6- Inferior: II, IIIeaVF;quandodeverserrealizadoderivaesdireitas (V3Re

    V4R)paraavaliaodeinfartodeventrculodireito.- Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de

    infradesnivelamentoouondasRproeminentesemV1eV2.- Ventrculodireito(VD):V3R/V4R.Derivaesdireitasdevemserrealizadas

    emtodososinfartosdeparedeinferior

    OECGdefinealteraescaractersticasdemaiorgravidade:- Infradesnivelamento0,5mm(0,05mV)em2oumaisderivaescontnuas;- InversodeondaT2mmemderivaessemondaQ.

    OeletrocardiogramadeveserrealizadoemtodopacientecomsuspeitadeSCAemat10minutosdaadmissohospitalar.Sedisponvel,oECGdeveserrealizadoemambienteprhospitalar.SeoECGinicialnofordiagnstico,outroECGdeveserrealizadoaps5a10minutos.Casoopacientepermaneaemobservao,oECGdeveserrepetidoacada3horasnas primeiras 9 a 12h ou a qualquermomento, caso hajamudana na condioclnica.

    DESTAQUESECG

  • 28

    5.1 TROPONINA: o marcador mais sensvel e especfico para a deteco de necrosemiocrdica, constituindose na primeira escolha para diagnstico definitivo de necrosemiocrdica.Elevaseaps6a12horasdoinciodossintomas.Nohdiferenanaacuidadeentreosdoistiposdisponveis,troponinaTeI,devendoadosagemserdotipoquantitativa.ParadiagnsticodeIAM,umamedidaacimadovalornormalsuficiente(curvaenzimticadesnecessria).Quandodosadaatroponina,adosagemdeoutrosmarcadoresenzimticostornasedesnecessria.Deveserdosadanaadmissoeaps912hdoinciodossintomas.svezesnecessrioavaliarvariaoda troponinaparadistinguirelevaobasaldaquelapornecrosemiocrdicaaguda(ex.doenarenalcrnica).

    5.2 CKMB: Se a troponina estiver indisponvel, aCKMBmassa pode ser utilizada comoalternativa.SeaCKMBmassaouatroponinanoestiveremdisponveis,aCKMBatividadeemassociaocomCK totalpodeserutilizada. ACKMBdeveserdosadanaadmissoeaps6a9hdo inciodossintomas.Seasuspeitade IAM foraltaeosprimeirosexamesconfirmaramodiagnstico,colhernovaamostraaps12hdoinciodossintomas.

    5.3 CKtotal:PodeserutilizadaparadeterminararelaoentreosnveisdeCKtotaleCKMB,paradiferenciarlesomusculardelesomiocrdica.CKMBaumentadaeacimade5a20%dovalordaCKtotalsugereIAM.

    EmpacientescomIAMCSST,oresultadodadosagemdosMNMnodeveseraguardadoantesdareperfusomiocrdica,paraquenohajaatrasonoinciodotratamento.

    OsMNMdevemserdosadosadmissonospacientescomsuspeitadeSCAerepetidoscom9a12horasdoinciodossintomasnoscasosdealtasuspeitaclnicaAs troponinas (T e I) so osmarcadores bioqumicos de escolha para diagnsticodefinitivo de necrose miocrdica. A CKMB massa pode ser utilizada comoalternativatroponina.

  • 29

    DIAGNSTICODESNDROMECORONARIANAAGUDA

    Anamnese

    Dortpica

    QualidadeDesconfortodifuso,constritivaouempeso

    Localizao Retroesternal

    IrradiaoOmbro,braoE,braoD,pescoooumandbula

    Noalteradapor Posio,movimento,palpaoIncio GeralmenteemrepousoSinaisesintomasassociados

    Sudorese,nuseas,vmitosoudispnia

    Sintomasatpicos

    Malestar,indigesto,dorepigstricaesudorese,principalmenteemidososeemportadoresdediabetemelito(DM).

    Fatoresderisco

    Tabagismo,HAS,dislipidemia,DMehistriafamiliardeDACprecoce(homem2mmnasprecordiais)ouBCREnovooupresumivelmentenovo

    SCASSST

    IncaractersticoInfradesnivelamento0,5mmemduasoumaisderivaesconsecutivasInversoT2mmemderivaessemondaQ

    MNM(marcadoresdenecrosemiocrdica)

    TroponinaNaadmisso VN=acimadopercentil99dokit

    utilizadoAps912hdadorouCKMB

    NaadmissoVN=acimadopercentil99dokit

    utilizadoAps69hdadorAps12hdador

  • 30

    Sintomas sugestivos de SCA

    Realizar ECG em at 10 minSupra de ST

    ouBRE novo

    SIM

    NO

    - Infra de ST - Inverso de onda T

    - Dor recorrente- Instabilidade hemodinmica

    - Alto risco (escores)- MNM positivos

    SIM

    - Observar por 9 a 12 h;- ECG seriado (3/3h e se

    mudana clnica);- Monitorizao ECG

    contnua, se possvel.

    NO

    - Dor recorrente - ECG seriado com alteraes

    dinmicas- MNM seguintes positivos

    Diagnsticos provveis:- IAM SSST- AI (alto risco)

    SIM

    Diagnsticos provveis:- AI (baixo/intermedirio risco)- Dor torcica no isqumica

    NO

    Fluxograma: Diagnstico de SCA

    Diagnstico provvel:IAMCSSST

    Avaliao mdica imediata

  • 31

    CLASSIFICAODERISCOADMISSO

    Independente da estratgia de classificao de risco adotada pelo gestor ou pelainstituiohospitalardevese reconhecerqueador torcicaum sintomacomum, sendonecessriaadiferenciaodaqueladeorigemcoronarianadasdemais.Comoo IAMCSSTumadas formasdeSCAnoquala terapiade reperfusodeveser institudaomais rpidopossvel,aprioridadenopacientecomsuspeitadeSCAoseuencaminhamentoimediatopara um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliao implica, frente suspeita de SCA, no acionamento imediato do cuidado prhospitalarmvel (SAMU) naslocalidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia deste, na procura direta instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG, seguido pela terapia dereperfuso,senecessrio.

    EXAMESDEADMISSO Glicemia,Ureia,Creatinina Sdio,Potssio,Magnsio Hemogramacompleto TempodeAtivaodaProtrombina(INRouRNI)ePTT Troponina(TouI)ouCKMBMassa

    (CKMBetotalapenasnaausnciademarcadoresmaisespecficos) ColesterolTotalefraeseTriglicerdeos

    (colhernasprimeiras24hdeinternao,comjejumde10a12horas) RX de Trax: No deve atrasar a reperfuso, exceto quando houver suspeita de

    DissecoArtica

    CritriosclnicossugestivosdeSCAqueexigemaavaliaoimediatadopaciente,comrealizaodeECGat10minutosapsoatendimentoinicial:doroudesconforto torcicosignificativo,de incio recente,durandomaisque15minutos; localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo,braos,dorsoeabdomesuperior.Fatoresqueindicampossvelmaiorgravidadeefavorecemoatendimentorpido: sintomas associados com sudorese,nuseas, vmitosouperda transitriadaconscincia;idadeacimade30anos,emambosossexos;semelhanacomepisdioconhecidodeanginaouataquecardacoprvio;irradiaoparaomembrosuperiordireito.

    Acoletadeexamesnodeveatrasaroinciodaterapiaespecfica

  • 32

    INDICAODEINTERNAO

    InternaoemUCo/UTI:

    1.PacientescomIAMCSSTouBREnovo/presumivelmentenovodevemsersubmetidosterapiadereperfuso(trombliseouATCprimria)einternadosemUCo/CTI.

    2. PacientescomIAMSSSTdevemserinternadosemUCo/CTI.

    3.PacientescomAIecritriosdealtorisco(EscoreTIMI5ouinfradesnivelamentodosegmentoST0,5mmemduasoumaisderivaescontnuas)devemserinternadosemUCo/CTI.

    InternaoemUnidadecomMonitorizaoContnua(SaladeEmergncia/UnidadedeDorTorcica):

    1.

    PacientescomAIderiscointermedirio(TIMI3ou4eausnciadeinfradesnivelamentodosegmentoST0,5mmemduasoumaisderivaescontguasouaumentodosMNM)devempermaneceremobservaopor2448hpara- Monitorizaoeletrocardiogrficacontnua;- ECGsseriados;- MNMseriados,admissoe912horasapsador;- Altaparaenfermariaem24a48hsenohouverrecorrnciadador,estiverem

    estveis,comECGeMNMsemalteraes;- Realizartesteprovocativodeisquemiapreferencialmenteinternadosouem72

    horasapsaalta.

    2.

    PacientescomsuspeitadeSCAoupossvelSCAdebaixorisco(TIMI2eausnciadeinfradesnivelamentodosegmentoST0,5mmemduasoumaisderivaescontguasouaumentodosMNM)devempermaneceremobservaopor12a24hpara- RealizaodeECGe- DosagemsricadeMNMcom69he912hdoinciodador;- Altaparacasaapsem12a24hsenohouverrecorrnciadador,seopaciente

    estiverestvel,comECGeMNMsemalteraes;- Realizartesteprovocativodeisquemiaambulatorialmente.

  • 33

    TRATAMENTO1. ATENDIMENTOPRHOSPITALAR

    O interessenoatendimentoprhospitalardo infartoagudodomiocrdio (IAM) sedeveaograndenmerodebitosqueocorremantesqueospacientescheguemaohospitaltendocomomodalidademais freqentedeparadacardiorrespiratrianasprimeirashorasdo IAM fibrilao ventricular. A maior parte das mortes por IAM acontece fora doambientehospitalar,geralmentedesassistidaspelosmdicos,eentreaquelesquechegamaohospital,apenascercade20%destespacienteschegamaosetordeemergnciacomatduashorasapsoinciodossintomas.

    Aabordagemdopacientecomsuspeitadesndromecoronriaagudaemambienteextrahospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de sade, com realizao deuma histria clnica direcionada, investigando as caractersticas dos sintomas atuais. Oeletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um mdicohabilitado(naambulnciaouemlocalremoto)mostrouserummtodoquereduzem34%otempoportaagulhaeem18%o tempoportabaloalmdeuma tendncia reduodamortalidadeintrahospitalarempacientescomIAMCST.

    Oimpactopotencial,emtermosdebenefcio,aoseintervirnafaseprhospitalarnoIAMreforaanecessidadedeprogramasquepermitam:

    a) IdentificaroperfildoscasosdeIAMquenochegamaoshospitais,qualificandooestadoatualdeatendimentoequantificandoo impactodeumanovaestratgia,degrandedifusonapopulao;

    b) Estruturao de unidades de atendimento (mveis e fixas), equipadas,qualificadasedeamplaabrangncianoatendimentopopulao;

    c) Fornecer maior informao populao quanto aos sintomas de IAM e aimportnciadeumabuscarpidaporauxliomdico;

    d) Treinamentodifusodapopulaoparaatendimentodeurgncianosmoldesdesuportebsicodevida(BLSBasicLifeSupport).

    1.1.FIBRINLISEPRHOSPITALAR

    O retardo prhospitalar intervalo entre o incio dos sintomas isqumicos e achegadaaohospitalumdosdeterminantesdotamanhodoinfartoedamortalidadepre intrahospitalar. Esse tempo de 34 horas, emmdia. A utilizao prhospitalar dofibrinolticovisaareduziresteretardo. Estudosdefibrinliseprhospitalarrealizadosemdiferentes pases demonstraram que esse procedimento factvel e capaz de reduzir otempo para administrao do fibrinoltico. importante reconhecer que em todos osestudos que utilizaram fibrinolticos fora do ambiente hospitalar havia condiesoperacionais apropriadas para seu uso, para a monitorizao, tanto clnica comoeletrocardiogrfica,prhospitalar.

    Disponibilidadedefibrinliseprhospitalareimpossibilidadedefazerangioplastiaprimriaem90min.

    Fibrinliseprhospitalar:desdequenohajacontraindicaoequeotempoprimeiroatendimentoagulhasejadeat30minutos

  • 34

    2 INTERVENOTERAPUTICAINICIAL

    2.1 Medidasgerais Obteracessovenosocalibroso; Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem

    arritmiasesemrecorrnciadadortorcicapor12a24h,liberarparalevantardoleito; Monitorizaoeletrocardiogrficacontnua; Oxigniosuplementarapenasempacientecongestopulmonar,dispnia,cianoseou

    SatO2

  • 35

    Dosedeataque:o Empacientescom75anosoumais,noadministrardosedeataqueapenasum

    comprimidode75mg.o NoIAMCSST:

    Tratamento com ICP primria: 600mg (considerar 300mg em pacientescomriscodesangramentoaumentado);

    Trombolticoousemterapiadereperfuso:300mg.o NaSCASSST:300mg.Considerar600mgnospacientes tratadoscomestratgia

    invasivaprecoce,considerandoaumentodoriscodesangramento.DosedeManuteno:75mg/dia, idealmentepor9meses.Tempomnimodeusoempacientescom stentconvencional:1ms. importantenodescontinuaro tratamentoaps alta.Diante desta necessidade de continuao do tratamento, o estabelecimentohospitalardeverentregarnodiadaalta,30(trinta)comprimidosaopacienteatquesejaadquiridopelocomponenteespecialdaassistnciafarmacutica(CEAF).

    EmpacientescomSCA,emqueseplanejaCRVM,devesesuspenderoclopidogrelpor

    um perodo mnimo de 5 dias, a exceo, quando h necessidade de CRVM deurgncia.

    Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos,reaesanafilactides,angioedema,hipersensibilidade,sndromedeStevensJohnson,neutropenia.

    2.5 InibidoresdaGlicoprotenaIIB/IIIA(iGP)Ousodos iGP(abciximabetirofiban)emadioterapiaantiagregantedupla(clopidogrelem associao ao cido acetilsaliclico) ainda controverso, pelo aumento do risco desangramentoereduodobenefcioaserobtido.ReconheceseasseguintesindicaesaosiGP: IAMCSST:Oabciximabpodeseradministrado,pelohemodinamicista,empacientes

  • 36

    SCACSST Todo paciente submetido reperfuso deve receber heparina (HNF ou,

    preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at altahospitalar;

    Na terapia tromboltica,aEnoxaparina (HBPM) indicada comoadjuvantea terapiatrombolticanoIAMCSTnasseguintesdoses:empacientescomidade

  • 37

    Ofondaparinuxpodeserutilizadonolugardaheparina(HNFouHBPM)nopacientedeestratgia invasiva, na dose 2,5mg SC cada 24h, recebendo bolo nico IV de HNF(85U/kgou60U/kgseusodeiGP)nomomentodacoronariografiaoudaICP.

    2.7 Betabloqueadores O uso de betabloqueador oral est indicado nas primeiras 24 horas de SCA em

    pacientes de baixo risco de desenvolver choque cardiognico e na ausncia decontraindicaes;

    BetabloqueadorIVdeveserusadoempacientescomhipertensooutaquiarritmia,naausnciadedisfunoventricularesquerdasistlica;

    Efeitoscolateraismaiscomunsincluembradicardia,bloqueiosdeconduo,pioradossintomasdeinsuficinciacardaca,broncoespasmo,hipotenso.

    CONTRAINDICAESAOUSODEBETABLOQUEADORFrequnciacardaca

  • 38

    A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com

    IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo deisquemiadoquea ICPprimria,sendomaiornasprimeiras6horasdo inciodossintomas,nohavendobenefciodemonstradoaps12horasdeevoluo.ObenefciodatromblisetornasemaissignificativoquandootempodeatrasoentreaadministraodotrombolticoeaICPprimriamaiorque60minutos.

    3.1.1 COMPARAOENTREOSTROMBOLTICOSA classe de trombolticos dividida em fibrinoespecficos (alteplase tPA;

    tenecteplase TNK) e no fibrinoespecficos (estreptoquinase SK). Os trombolticosfibrinoespecficos so levemente superiores SK na reduo da mortalidade, pormpossuemumamaiortaxadehemorragiacerebral.ATNK,nicofibrinolticodisponvelparauso em bolo nico, equivalente, em termos demortalidade, ao tPA e est associada amenortaxadesangramentosnocerebraisemenornecessidadedetransfusosangunea.Aestreptoquinasenodeveserrepetida(aps5dias),poisanticorposparaaSKpersistemporat10anos.

    3.1.2 CONTRAINDICAESAOTROMBOLTICO

    Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia

    tromboltica.Namaioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h), e no scontraindicaes.

    PacientescomIAMCSSTcommenosde12horasdoinciodossintomasdevemreceberterapiatrombolticaimediatamente(dentrode30min.),quandoaICPprimrianopodeserrealizadadentrode90minutosdaadmisso.

    OTNKotrombolticodeescolhanasUPAsenoSAMU. Nos ambientes hospitalares, trombolticos fibrinoespecficos devem ser

    reservadosparaIAMCSSTdeapresentaomaisprecoceecommaiorreademiocrdioafetadaounospacientesqueapresentamcontraindicaoaousodaSK.

    A SK deve ser preferida em maiores que 75 anos pelo menor risco desangramentocerebral.

  • 39

    Contraindicaesabsolutas ContraindicaesrelativasQualquersangramentointracraniano HistriadeAVCisqumico>3mesesoupatologias

    intracranianasnolistadasnascontraindicaesAVCisqumiconosltimostrsmeses GravidezDanoouneoplasianosistemanervosocentral

    UsoatualdeantagonistasdavitaminaK:quantomaioroINRmaiororiscodesangramento

    Trauma significante na cabea ourostonosltimostrsmeses

    Sangramentointernorecente10min)oucirurgia180mmHgoudiastlica>110mmHg)

    Suspeitadedissecodeaorta Punesnocompressveis Histria de hipertenso arterial crnica

    importanteenocontrolada lcerappticaativa ExposioprviaaSK (maisde5dias)ou reao

    alrgicaprviaDOSESDETROMBOLTICOS:AGENTE TRATAMENTO ANTITROMBTICOS

    SK 1.5milhesUIem100mlSG5%ouSF0.9%em3060min

    HNFajustadapelopesoouEnoxaparinaoufondaparinuxporat8dias.

    tPA 15mgembolo,seguidospor0,75 mg/Kg em 30 min eento0,5mg/Kgem60minDosemximatotal:100mg

    HNFajustadapelopesoouEnoxaparinaoufondaparinuxporat8dias.

    TNK Bolonico:30mgse

  • 40

    3.3 ICPDERESGATE

    A ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h critrios dereperfuso: Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada sudorese,dispnia,einstabilidadehemodinmica;Eletrocardiogrficos:supradeSTcomreduodiscreta (

  • 41

    4 TERMINOLOGIADOSTEMPOSDAREPERFUSOCORONARIANANAICPPRIMRIA:

    Inciodossintomas

    LigaoparaoSAMU

    Chegadaaohospitalprimrio

    Sadadohospitalprimrio

    Chegadaaohospitalcomhemodinmica

    ICPprimria

    Atrasodopaciente

    Tempodotransporte

    Atrasodohospitalprimrio

    Tempodetransfernciainterhospitalar

    Tempoportabalo

    Atrasoprhospitalar Atrasodosistema Atrasonotratamento(tempodeisquemia) NATROMBLISE:

    Inciodossintomas

    LigaoparaoSAMU

    Chegadaaohospitalprimrio

    Inciodotromboltico

    Atrasodopaciente

    Tempodotransporte

    Tempoportaagulha

    Atrasodosistema Atrasonotratamento(tempodeisquemia) 5 REVASCULARIZAOCIRRGICADEURGNCIANASCA

    Acirurgiade revascularizaodeurgnciahojepoucoutilizadano tratamentodaSCACSST,sendorestritaacasosqueevoluemcomsinaisde isquemiarecorrenteemqueacoronariografia identifica leses crticas com anatomia desfavorvel a ICP e passveis detratamento cirrgico ou nas complicaesmecnicas do infarto. O perodo ideal para arevascularizao cirrgica de emergncia deve ser inferior a 46 horas aps o incio doinfarto, podendo se estender at 18 horas aps a instalao do choque cardiognico,quandoaanatomiacoronriafortotalmentedesfavorvelparaaICP.

    Atransfernciapara ICPprimriadeveserrealizadaparapacientescom IAMCSSTqueseapresentamaps3horasdedor,especialmenteempacientesdealtorisco,seoatrasoprovocadopelatransfernciaformenorque60minutos.

    Atransfernciaparaumcentrocomumserviodehemodinmicadeveserfeitaassimquepossvelnospacientesdealtorisco,sejapararealizaodeICP,senecessrio,ouparaaestratificaoinvasivaprecoce.

    Pacientesatendidosat3horasdo inciodadordevem receber trombolticonolocaldeatendimento,naausnciadecontraindicaes,seICPprimrianolocalforindisponvel.

  • 42

  • 43

    6 TERAPIAFARMACOLGICAADICIONAL

    6.1 Bloqueadoresdosistemareninaangiotensinaaldosterona Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventoscardiovascularesmaiores, inclusivebito,nafaseagudadaSCA.Bloqueadoresseletivosdoreceptordeangiotensina (BRA) temmenorevidncia,masa suautilizaona intolernciaaosIECApareceserseguraebenfica.RecomendaseaadministraodeinibidoresdaECAnasprimeiras24hdoevento,empacientescomIAManterior,congestopulmonarouFEVE5,5meq/L).

    6.2 Hipolipemiantes:

    Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, so benficos na prevenosecundriadeeventosempacientesapsSCA.RecomendaseaadministraorotineiradeestatinasaospacientesapsSCAaindanafasehospitalar,independentementedosnveisdeLDLcolesterol. Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), rabdomilise, nuseas,hepatotoxicidade,pancreatite,reaesdehipersensibilidade.

    IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) empacientes com IAMCSST com FEVE

  • 44

    6.3 BloqueadoresdoscanaisdeclcioEfeitosColateraismais comuns:bradicardia,bloqueiosde conduo, arritmias (derivadosnodidropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca, congesto pulmonar,angioedema,reaesdehipersensibilidade.COMPLICAES1 ANGINAPSINFARTO Angina,significandonovosepisdios isqumicos,podeocorrerduranteoperodode

    hospitalizao psinfarto agudo em cerca de 20%30% dos casos, mas tem sidorelatadadepoisdereperfusocomsucessoemat58%dosindivduos;

    Deveserotimizadaaterapiaantiisqumica (Betabloqueioefetivo/estabilizaodaPA,anticoagulaoefetiva);

    Cinecoronariografia to logo possvel est indicada naqueles que no respondemrapidamenteaterapiafarmacolgicaantiisqumica.

    2 INFARTODEVD

    Aisquemiaventriculardireitapodeserdemonstradaemat50%detodososinfartos

    domiocrdioderegioinferior,emboraemsomente10%15%dospacientespossamser observadas alteraes hemodinmicas clssicas (Hipotenso arterial, sinais debaixodbito);

    O infarto de ventrculo direito, quando acompanha o infarto inferior, apresentaelevadamortalidade (25%30%).BAVumachadocomum,podendoserencontradoemat50%doscasos;

    Emgeral,areposiovolmicacomsoluosalinafisiolgicanormalizaahipotensoemelhora o dbito cardaco. Embora a carga volmica seja o primeiro passo nomanuseiodahipotensoassociadaisquemiaventriculardireita,osuporteinotrpico(dobutamina) deve ser iniciado imediatamente caso o dbito cardaco nomelhoreapsaadministraode5001.000mldecargavolmica.

    Verapamil pode ser usado para controle de sintomas isqumicos ou dafreqnciacardaca(nafibrilaoouflutteratrialdealtaresposta)empacientescomcontraindicaoaosBBloqouquepersistemsintomticosadespeitodousodeBBloqenitratos, excludaascontraindicaes,comosinaisdeIC,disfunoventriculareBAV.

    ANifedipinadeliberaorpidaestcontraindicadanavignciadeSCA.

  • 45

    3 PERICARDITEPRECOCEPSIAM Manifestaseemtornode24horasapsoinciodoeventoagudo.Clinicamentepode

    se caracterizar por dor torcica ventilatriodependente, agravada por inspiraoprofunda,tosseedeglutio,ealiviadaquandoopacientefleteotraxanteriormente,podendoounoseracompanhadade febrebaixa.Aauscultadeatritopericrdicocomumefacilitaodiagnsticodefinitivo;

    Oexameeletrocardiogrficopode levar a suspeitadepericarditequando apresentaelevao do segmento ST em precordiais esquerdas, com concavidade superiorpreservada;

    Tratamentodeescolhaaaspirina,500mg4/4h.Adosepodeserreduzidaquandodamelhoradossintomas.

    4 EDEMAAGUDODEPULMO Oedemapulmonarassociaseamortalidadede20a40%em30dias.AcausadoEAP(disfunosistlica,diastlica, IMaguda, rupturadosepto interventricularSIV)deveseravaliada rapidamente atravs do ecocardiograma. A conduta imediata inclui oxigenaoadequadaereduodaprcargaparaoalviodacongestopulmonar: Oxignio(SATO2devepermanecer>90%); FurosemidaEV:40a80mg; Morfina:2mgEVacada2min,atalviodossintomas; NitratoEV (Nitroglicerina) :Naquelespacientesqueno seencontramhipotensos;

    NitratoSLpodeserutilizadocasonohajanitratoEV; VentilaoNoInvasiva(VNI):Casonohajamelhoradoquadroventilatrio,proceder

    aintubaoorotraqueal.

    Edema agudo de pulmo

    Avaliao inicial

    Respiratrio Hemodinmico

    OxigenioterapiaVNI CPAP

    Ventilao mecnica

    Morfina 2 a 4 mg IVFurosemida 40 a 80 mg IV

    Nitrato SL

    Status hemodinmico

    Hipertenso arterial Hipotenso arterial

    Frmacos inotrpicos e vasopressoresNitroglicerina IV 0,3 a 0,5 mcg/min

    Fluxograma para tratamento do EAP

  • 46

    5 CHOQUECARDIOGNICOEstado de hipoperfuso tecidual, caracterizado por presso arterial sistlica

  • 47

    6.COMPLICAESMECNICAS 6.1InsuficinciaMitralAguda Relacionadaisquemia/rupturadomsculopapilar; MaiscomumnosIAMdeparedeinferior(>80%); Ocorremaiscomumenteentreo2e7diasdeIAM; Diagnstico:ecocardiogrfico; ElevadaMortalidadeHospitalar:22a55%(CirurgiadeUrgncia) Tratamento;

    o BIA,inotrpicos(Dobutamina),vasodilatadores(Nitroprussiatodesdio)eDiurticos;

    o Cirurgiadereparovalvaroutrocavalvarmitral(I/C);o CRVM,senecessria,deveserrealizadanomesmoprocedimentocirrgico.

    6.2RupturadoSeptoInterventricular Incidnciade0,20,3%(complicaorara); Ocorremaiscomumenteentreo3e5diasdeIAM; Diagnstico:ecocardiogrfico; Tratamento:

    o CirurgiadereparodarupturadoSIV;o CRVM,senecessrio,deveserrealizadanomesmoprocedimentocirrgico.

    6.3RupturadaParedelivredoVE Temincidnciade0,8%6,2%dosinfartoseestpresenteemcercade10%dos

    pacientesquemorremdeIAMnafasehospitalar; Otratamentocirrgicodeemergncia,quandoindicado; Drenagem pericrdica pode ser realizada para alvio do tamponamento cardaco,

    antesdacorreocirrgica.7.TAQUIARRITMIAS7.1Fibrilaoatrial/Flutteratrial Incidnciavariade1022%naevoluodoIAM,principalmenteosdeparede

    anterior; Fatorderiscoindependenteparamortalidadehospitalar.

    Empacientescominstabilidadehemodinmicarealizarcardioversoeltricaimediata.(200JFA)/50JnoFlutter.Nospacientesestveis:ControledarespostaventricularcomBbloq/Digitale/outentativadecardioversocomdrogas(Amiodarona).

  • 48

    7.2TaquicardiaVentricular(TV)

    7.3FibrilaoVentricularAFVprimriaocorrenasprimeiras24s48hdo IAMeno implicaemummaiorriscodeeventosfuturos.JaFVsecundriaassociaseainsuficinciacardacacongestivaouchoquecardiognicoesedesenvolveaps48hdoinciodoIAMCSST.8. BRADIARRITMIAS 8.1Bradicardiasinusal Ocorreem3040%dospacientesinfartados,principalmentenosinfartosdeparede

    inferior/posterior; Senasprimeiras4a6horasapsoIAMopacienteevoluircombradicardia(4mEq/Lemagnsio>2mEq/L.Pacientesde alto riscodevem ser referendadospara a coronariografiae subseqenterevascularizao,senecessrio.Pacientesdealtoriscodevemserreferendadosparaacoronariografiaesubseqenterevascularizao,senecessrio.

    FVdevesertratadacomchoquenosincronizadode360joules(cardioversormonofsico)ouchoquede200joules(cardioversorbifsico)..FVrefratriadevesertratadacomamiodaronaIV(300mgou5mg/kg)seguidodechoquenosincronizado.

  • 49

    MobitzIIgeralmenteoriginasedeumalesonosistemadeconduoabaixodofeixedeHis.DevidoaseupotencialparaprogressoparaBAVT,devesertratadocommarcapassoexternooutransvenosotemporrio.

    8.4BAVT

    OBAVcompletoassociadocom IAM inferiorgeralmente transitrio,comQRSestreitoeritmodeescapeacimade40bpmebaixamortalidade,enquantooBAVcompletorelacionadoaoIAManteriormaisfreqentementelocalizadoabaixodonAV,comritmode escape instvel, QRS alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso hajaprogressoparabradicardiaquecausehipotensoouinsuficinciacardacanoresponsivaaatropina,deveserimplantadomarcapassoexternooutransvenosotemporrio.

    ESTRATIFICAODERISCO

    OprognsticodaSCAmuitovariveleaestratificaode risco tembasicamente

    trsobjetivos: EstimaroriscodeIAMebitodecausacardiovascular; Direcionarterapiasparapacientescommaiorriscodeeventoscardiovascularesadversos

    edefiniramelhorestratgiadetratamento; Evitarterapiasdesnecessriasecomefeitosadversosempacientesdebaixorisco.

    Informao prognstica importante obtida da avaliao clnica cuidadosa, da

    evoluodopacientesduranteosprimeirosdiasedarespostadopacienteao tratamentoantiisqumicoeantitrombtico. H vriosescoresdeestratificaode riscoquepodemprevermorte ou IAM em SCA, sendo osmais utilizados o GRACE e o TIMI (em anexo).EmboraoescoreTIMIsejamaisprtico,oescoreGRACEparecemaisacurado.

    Adeterminaodo riscodopacientepodeser feitacomajudadeescoresvalidados,comooescoreTIMIouoescoreGRACE.

  • 50

    Demodogeral,reconheceseosseguintesindicadoresgeraisdegravidade:

    CRITRIOSDEGRAVIDADE

    1. MNMpositivos2. PresenadeB3oucongestopulmonar(KillipII)3. Edemaagudodepulmo(KillipIII)4. Choquecardiognico(KillipIV)5. AlteraesdinmicasdosegmentoST(maiorque0,5mm)6. Soproderegurgitaomitraldeiniciorecenteoumodificadopeloquadroagudo7. Taquicardiaventricularsustentada8. AngioplastiaouCRVMprvianosltimos6meses9. Anginarecorrenteemrepousooupequenoesforoapesardetratamentointensivo10. Depressodafunoventricular(FEVE170ou Altoriscoemexamefuncionalprvio FEVE40% ICPnosltimos6meses Insuficinciamitral(IM)novaoupioradeIMprvia SinaisdeICaguda Anginarefratria Instabilidadehemodinmica Instabilidadeeltrica InfraSTnovo(>1mm)ousupraSTtransitrio MNMelevados(CKMBetroponina)

    TIMI3ou4GRACE130a170

    ENenhumcritriodealtorisco

    TIMI2GRACE

  • 51

    RISCOINTERMEDIRIONestegrupo,os resultados so similares, tantonaabordagem inicialconservadora,

    quantonaestratgiateraputicainvasiva.Vantagemdaestratgiaconservadorainicialquevriospacientesestabilizamsecomo tratamentoclnico,evitandocustosepossivelmenteprocedimentosinvasivosdesnecessrios.

    ALTORISCOAestratgiainvasivaempacientesdealtoriscoreduzastaxasdeIAM,anginagrave

    e de rehospitalizao no longo prazo. Tais pacientes devem ir diretamente para aangiografiasemtestenoinvasivo.

    Um testedeestresse recomendadoempacientesdebaixo riscoqueestejam livresdeisquemiaemrepousoouaosmnimosesforospornomnimo12h.OtesteergomtricotestedeescolhanaavaliaofuncionaldeSCASSSTdebaixorisco.Mtodosdeimagemsobestresse(cintilografiamiocrdicaouecocardiograma)podemsernecessriosemcasosespeciais,utilizandose:

    o Estresse fsico: Em pacientes que so capazes de se exercitar, mas possuemalteraes no ECG basal que impedem sua interpretao durante o esforo(marcapasso,BCRE,prexcitaoventricularou infradeSTemrepouso>1mm)ouqueforamsubmetidosrevascularizaomiocrdicarecentemente>mtododeimagemsobestressefsico;

    o Estresse farmacolgico: Quando limitaes fsicas impedem o estresse fsicoadequado.

    Pacientesdebaixoriscooucomaltoriscodecomplicaespararealizaodeintervenonodevemsersubmetidosestratgiainvasiva.

    PacientecomSCASSSTcomriscointermediriodenovoeventopodesersubmetidoestratificaoderisconoinvasivaouaestratificaoderiscoinvasiva.

    Otestedeestressenoinvasivorecomendadonestepacientedesdequeestejalivredeisquemiaemrepousoouaosmnimosesforospor,nomnimo,12h.

    Aestratgiainvasivaestindicadaempacientesdecritriosdealtorisco,comrealizaodecoronariografiaemat72horas(preferencialmenteat24hsehouvermltiplosfatoresderisco)esubseqenterevascularizao,senecessrio.Pacientesdealto risco isqumico comangina refratria,associada insuficinciacardaca,arritmias,ou instabilidadehemodinmicadevem ser consideradospara coronariografiadeemergncia(

  • 52

  • 53

    2 IAMCOMSUPRASTEmpacientessubmetidosICPprimria,aestratificaoadicionaldoriscopodeser

    feitaapsalta,duranteatenoambulatorial.EmpacientesnosubmetidosICPprimria, importante identificar precocemente pacientes de alto risco para intervir e prevenireventos adicionais como reinfarto e morte. O paciente com IAMCSST submetido tromblisequmicaouqueno foi trombolisadopodesersubmetidocoronariografiaouestratificaoderiscono invasiva.Aquelespacientescomcritriosdealtoriscodescritosabaixosoosquemaissebeneficiamdaavaliaoinvasiva,principalmentequandorealizadadeformaprecoce:

    Instabilidadeeltricaouhemodinmica; Isquemiamiocrdicarecorrente; Revascularizaomiocrdicaprvia(ICPouCRVM); IAManteriorouIAMinferiorcomacometimentodeVD; FEVE40%ouKillip>IouDM(principalmenteseinsulinorequerente);

    O ecocardiograma deve ser realizado em 24 a 48h para a avaliao da funoventricularedotamanhodoIAM.

    AFEVEomaiorpreditorindependentedesobrevidanolongoprazo.

    Empacientes submetidos ICPprimria,aavaliaode isquemia residualpode serfeitaambulatorialmente,aps4a6semanas,comumtestefuncional.

    Pacientes tratados com reperfuso qumica ou no trombolisados, deve terestratificaoderiscoprecoceeintrahospitalar:

    Comcaractersticasdealtoriscodevemsersubmetidoscoronariografia. Semcaractersticasdealto riscopodemsersubmetidosestratificaono

    invasiva.

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  • 55

    CRITRIOSDEALTAHOSPITALAR1. Estabilidadehemodinmica,eltrica,clnicaesemsinaisdeisquemiarecorrentenas

    ltimas48h;2. SCASSSTnocomplicadoapsestratificaoderisco(nomnimo48h);3. IAMCSSTnocomplicado(semarritmias,sangramento,isquemia,anginaou

    insuficinciacardacaapsevento)comreperfuso:nomnimo72h;4. IAMCSSTanteriorextenso,noreperfundidooucomplicado:5a7dias.

  • 56

    TRATAMENTOMEDICAMENTOSOPSHOSPITALAR1) cidoAcetilsaliclico

    75a200mg/diaportempoindeterminadoparatodosospacientes; Se houver hipersensibilidade ou intolerncia gastrointestinal ao AAS, utilizarclopidogrel75mg/dia.

    2) Clopidogrel

    IAMSSST 75mg/diapor9meses; Caso o paciente apresente risco de sangramento aumentado, o clopidogrel

    devesermantidopornomnimo4semanas. IAMCSSST

    Pacientes no submetidos ICP (com ou sem terapia fibrinoltica),manterclopidogrel 75mg por nomnimo 4 semanas, podendo se estender por 9meses;

    Pacientes com implante de stent (convencional ou farmacolgico),manterclopidogrel75mgpor9meses.

    Diantedanecessidadedecontinuaodotratamento,oestabelecimentohospitalardeverentregarnodiada alta, 30 (trinta) comprimidos aopaciente atque seja adquiridopelocomponenteespecialdaassistnciafarmacutica(CEAF).

    3) Betabloqueador

    SCASSSTHbenefciodousoportempoindeterminadonospacientesqueevoluemcom reduodaFEcomou sem sinaisclnicosde IC, sendo tambm razovelparapacientesdebaixorisco.

    SCACSSTDevemseradministradosportempoindeterminadoatodosospacientesindependentementedosvaloresdapressoarterialedaFEVE.Exemplos:Semdisfunoventricular:

    o Propranololdose inicial:20mg8/8hou40mg12/12h;dosemxima:160240mg/dia(adosediriapodeserfracionada12/12hou8/8h);

    o Atenololdose inicial:25mg;dosemxima:200mg/dia (adosediriapodeadministradaemdosenicaouserfracionada12/12h).

    Comdisfunoventricular:o Carvedilol dose inicial: 3,125 mg 12/12h; dose mxima: 25mg 12/12h

    (pacientescompesocorporalat85kg)e50mg12/12h(pacientescompesocorporal>85kg);

    o Succinato deMetoprolol dose inicial: 12,5 25mg 1x/dia; dosemxima:200mg/dia(adosetotaldiriapodeserdivididafracionada12/12h).

    4) IECAeBRA

    IECAdeveseradministradoindefinidamenteatodospacientesquepossuamDM,IC,HAS, doena renal crnica ou disfuno VE (FE

  • 57

    A indicaodo IECA indefinidamente a todosospacientes independentementedafuno VE e da presso arterial no est to fortemente embasada na literatura,especialmenteparaaSCASSST;

    BRA deve ser prescrito na intolerncia aos IECA e em casos de sinais clnicos eradiolgicosdeICedisfunoVE(FE

  • 58

    CUIDADOSNOPSALTARETORNOASATIVIDADESPROFISSIONAISESEXUAIS:

    ATIVIDADESRetornosatividadessexuaisempacientesdebaixorisco,estveis,em710diasapsaaltahospitalar.Retornosatividades sexuaisempacientesde risco intermedirio,estveis,em710diasapsestabilizaodoquadro.Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM nocomplicadopodemretornarasuasatividadesaps24semanas,comavaliaocardiolgica.Recomendadotesteergomtricoparaorientarprescriodoexerccio.Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60min. de atividade aerbia emintensidademoderada,nomnimo5vezesporsemana.Adireodeveculospodeserpermitidaaps1semananospacientessemcomplicaese2a3semanasempacientescomIAMcomplicado.

  • 59

    PLANODECUIDADOSOSEGUIMENTONAATENOPRIMRIA

    1.

    ReabilitaoCardacaOprincipalfocodareabilitaooexercciofsicodecartereducacional,maiscomplexoqueummeroprogramadecondicionamentofsico.Recomendadareabilitaosupervisionadapormdicoemcasosdealtorisco.

    2.

    AtividadeFsicaTodospacientesdevemserencorajadosarealizar30a60min.deatividadeaerbiaemintensidademoderada,nomnimo5vezesporsemana,almdeaumentarogastoenergticodirio(ex:atividadesdomsticas,jardinagem).Recomendadotesteergomtricoparaorientarprescriodoexerccio.

    3.

    RetornoaoTrabalhoPacientesquefreqentamprogramasdeRCapsaltaretornamaotrabalhoantes.Namaiorpartedasvezes,ostresssofridonotrabalhomenorqueomedidonotestedeesforo,reforandoqueoretornoaotrabalhodeveserencorajado.

    4.

    OutrasAtividadesOrientaoquantoaoretornosdiversasatividadespodeserfeitautilizandoseacapacidadefuncionalemMETdopacienteobtidaatravsdetesteergomtricoedatabelacominformaessobreaexignciametablicadecadaumadasatividades.Atividadesexualcomparceirohabitualpodeserreassumidaem710diasempacientessemcomplicaesduranteainternao.Adireodeveculospodeserpermitidaaps1semananospacientessemcomplicaese2a3semanasempacientescomIAMcomplicado(arritmias,IC).

    5.

    DietaPacientesdevemserencorajadosareduziraingestadiriadesal,gordurassaturadas,gordurastransecolesterol,eaumentarafrutas,vegetaisepeixes.

    6.

    PerdadepesoPesocorporalecircunfernciaabdominaldevemsermedidosemtodasasconsultas.OspacientesdevemserencorajadosaatingiremanterIMCentre18,524,9Kg/m2eacircunfernciaabdominal

  • 60

    INDICADORES

    SUGESTODEINDICADORESASEREMUTILIZADOSPELOSGESTORES

    ESTRUTURA

    1.

    Atendimentoprhospitalar:1.1NmerodeambulnciascomECG;1.2NmerodeprofissionaishabilitadospararealizaodeECG;1.3NmerodeprofissionaishabilitadosadiagnosticaraSCACSSTaoECG.

    2Prontoatendimento:protocolosimplementadosparaarpidaidentificaodospacientescomSCA.

    3.Condutahospitalar:Quantitativodemdicos,enfermeiros,fisioterapeutasetcnicoscomtreinamentoeconhecimentoparaocuidadodopacienteconformeprotocoloePOPs,apartirdonmerodecasosesperados.

    4.Planejamentodaaltahospitalar:Existnciadeprotocolosdealtahospitalarincluindoencaminhamentoparareabilitaocardaca.

    PROCESSO

    Indicadoresnofarmacolgicos

    5. Eletrocardiogramarealizadoem10minutosapsaentradanohospital.

    6. ICPprimriaem90minutosapsaentradanohospital.

    7. TerapiadereperfusoempacienteselegveiscomIAMCSST.

    8.Estratificaoderisco:cateterismocardaco,testeergomtrico,cintilografiamiocrdicaouecocardiogramadeestresse.

    9. Avaliaodafunoventricularesquerda,preferencialmenteporEcocardiograma.

    10. Aconselhamentoparacessaodotabagismo.

    11. Nmerodepacientesemreabilitaocardacapsinfarto.

    Indicadoresfarmacolgicos

    12. Terapiafibrinolticaadministradaentre30minutosdaentradadohospital.

    13. AdministraodeAASnaentradadohospital.

    14. PrescriodeAASnaaltahospitalar.

    15. Prescriodeestatinanaaltahospitalar.

    16. Prescriodebetabloqueadornaaltahospitalar.

    17. PrescriodeIECAouBRAnaaltahospitalar.

    RESULTADO

    18. Mortalidadehospitalar.

  • 61

    Bibliografia

    1.NicolauJC,TimermanA,PiegasLS,etal.GuidelinesforUnstableAnginaandNonSTSegmentElevationMyocardialInfarctionoftheBrazilianSocietyofCardiology(IIEdition,2007).ArqBrasCardiol2007;89(4):e89e131.

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    8.

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    14. ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).AcuteCoronarySyndromes.2007.

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    16.FoxKAA,DabbousOH,GoldbergRJ,etal.,fortheGRACEInvestigators.Predictionofriskofdeathandmyocardialinfarctioninthesixmonthsafterpresentationwithacutecoronarysyndrome:prospectivemultinationalobservationalstudy(GRACE).BrMedJ2006;333:10914.

    17.AntmanEM,CohenM,PeterJ,etal.TheTIMIRiskscoreforUnstableAngina/NonSTElevationMI.AMethodforPrognosticationandTherapeuticDecisionMaking.JAMA2000;284(7).

    18.DavidA,MorrowDA,AntmanMAetal.TIMIRiskScoreforSTElevationMyocardialInfarction:AConvenient,Bedside,ClinicalScoreforRiskAssessmentatPresentation. Circulation.2000;102:20312037

    19.MinistriodaSade.Prevenoclnicadedoenacardiovascular,cerebrovascularerenalcrnica.CadernosdeAtenoBsica,n.14.Braslia:2006.56p.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad14.pdf

  • 62

    ANEXO1:ESCOREGRACEparaestratificaoderisconaSCA(SSSTeCSST)

    Caractersticasadmisso

    Anos Pontos

    1Idade 4 28

    Pontos

    5ClassificaodeKillip I 0

    II 20

    III 39

    IV 59

    6Elevaodeenzimascardacas 14

    7DesviodosegmentoST(infraousupra) 28

    8Paradacardiorrespiratria 39

    TOTAL

    Somatriadecadaumdos8itens

    EscoreGrace

    bitohospitalar

    EscoreGrace

    bitohospitalar

    80 0,4% 170 7,3%

    90 0,6% 180 9,8%

    100 0,8% 190 13%

    110 1,1% 200 18%

    120 1,6% 210 23%

    130 2,1% 220 29%

    140 2,9% 230 36%

    150 3,9% 240 44%

    160 5,4% 250 52%

  • 63

    ANEXO2:ESCORETIMI

    1. ParaSCASSST

    Histrico

    Pontos1Idade>65anos 1

    2 3 fatores riscoDAC (tabagismo, dislipidemia, histriafamiliarDAC,DM,HAS)

    1

    3DACconhecida(estenosecoronria>50%) 1

    4UsoAASnosltimos7dias 1

    Apresentao

    5Recorrnciadossintomas( 2episdiosnasltimas24h) 1

    6ElevaoMNM 1

    7DesviosegmentoST0,5mm 1

    TOTAL 7

    Somatriadecadaumdos7itens

    PontosEventoscardacosmaioresem14dias

    Riscodeeventosbito/IAM

    bito/IAM/revascularizaourgente

    01 3% 5% Baixo2 3% 8%3 5% 13% Intermedirio4 7% 20%5 12% 26% Alto67 19% 41%

  • 64

    2. ParaSCACSST

    Escore

    PontosIdade

    75anos 365 74anos 2

    Histriadediabetes,hipertensoouangina 1Examefsico

    PAS100bpm 2ClasseKillipIIIV 2Peso4horas 1TOTAL 14

    Pontos Mortalidadeintrahospitalar (%) Risco0 0,71 0,3 Baixo2 1,93 3,9

    Intermedirio4 6,55 11,6

    6 14,77 21,5 Alto8 24,4>8 31,7