Protocolos Diretrizes UNIMED 125x175mm · ... buscando o uso racional dessas drogas. ... 11.4...

AntibioticoterApiA e prevenção de infecções

HospitAlAres

Protocolos e Diretrizes

Londrina2011

Catalogação elaborada pela divisão de proCessos téCniCos da biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina.

dados internaCionais de Catalogação-na-pUbliCação (Cip)

A629 Antibioticoterapia e prevenção de infecções hospitalares / Coordenadora: Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario Capobiango...[et al.]. – Londrina : Unimed, 2011.

114 p. : il.

Acima do título: Protocolos e diretrizes. Inclui bibliografia.

1. Antibióticos - Manuais, guias, etc. 2. Infecção hospitalar - Prevenção. 3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango, Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico.

CDU 615.33

Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho MédicoRua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100www.unimedlondrina.com.br

diretoria:Gestão 2010 - 2014

diretoria executiva: Issao Yassuda Udihara, diretor presidente;Carlos Alberto Almeida Boer, diretor Administrativo-financeiro; Álvaro Luiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison Henrique Vannuchi, diretor de Provimento de Saúde; Oziel Torresin de Oliveira, diretor de Relacionamento com Cooperados.

conselho técnico: Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da Silva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens Martins Junior e Sérgio Humberto B. Parreira.

superintendentes:Fabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado; Jorge Luiz Gonçalves, Provimento de Saúde.

executivo de desenvolvimento estratégico:Weber Guimaraes

expedientecoordenação e edição:Carolina Guadanhin

coordenação técnica Ivan PozziCláudia Carrilho

produção e ediçãoDayane Santana

revisão Gramatical Jackson Liasch

projeto GráficoOzLONDRINA

impressãoMidiograf

tiragem2.000

* Este material faz parte do conjunto de ações da campanha de Controle à Infecção Hospitalar da Unimed Londrina.

aUtores

claudia Maria dantas de Maio carrilho - coordenadora

Médica Infectologista Mestre em Medicina e Ciências da Saúde – Universidade Estadual de Londrina (UEL)Coordenadora das CCIH do Hospital Universitário de Londrina e HOFTALON - Londrina-PRProfª de Medicina Intensiva do Curso de Medicina - UEL Profa do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UELIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU- UEL

Jaqueline dario capobiangoMédica pediatra com área de atuação em infectologia Mestre em Medicina e Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Londrina (UEL)Doutoranda do Curso de Ciências da Saúde - UELProfª. de Infectologia da Disciplina de Moléstias Infecciosas - UELProfa. do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UELInfectologista da CCIH do Hospital Universitário de Londrina - UELMédica da CCIH do Hospital Infantil Sagrada Família de LondrinaIntensivista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HU - UEL

Joseani coelho pascual GarciaMédica Infectologista Mestre em Medicina e Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Londrina (UEL)Coordenadora da CCIH do Hospital Evangélico de Londrina Médica da CCIH do Hospital Universitário de Londrina - UEL Profª do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UEL

Marcos toshiuki tanitaMédico infectologistaEspecialista em Controle de Infecção Hospitalar - Universidade Estadual de Londrina-UELProf. da Pós-Graduação em Prevenção de Infecção Relacionada a Serviços de Saúde - Universidade de Santa Cruz do SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RSIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU - UELMestrando em Medicina e Ciências da Saúde - UEL

Marcelo carneiroMédico Infectologista Especialista em Infecção Hospitalar - Universidade Estadual de Londrina (UEL)Mestre em Microbiologia - UELDoutorando em Ciências Médicas - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RSProf. Assistente de Microbiologia e Infectologia da Faculdade de Medicina - Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RSCoordenador da CCIH do Hospital Santa Cruz (HSC) - UNISC - RSCoordenador e Prof. da Pós-Graduação em Prevenção de Infecção Relacionada a Serviços de Saúde - UNISCVice-coordenador da Residência em Clínica Médica do Hospital Santa Cruz (HSC) - UNISC - RSIntensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS

renata Aparecida beleiCoordenadora de enfermagem da CCIH do HU-Universidade Estadual de Londrina - UELProfa. do Curso de Especialização em Controle de Infecção Hospitalar - UELDoutora em Educação-Unesp - SP

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apresentação

Na prática diária, um dos maiores problemas, tanto no ambiente hospitalar como na comunidade, é o uso abusivo e muitas vezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muito com o crescente aumento de infecções por microrganismos multirresistentes, que, aliado ao número quase inexistente de novos antimicrobianos, criou o maior desafio na prática da infectologia: saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar as infecções, buscando o uso racional dessas drogas.

O objetivo desta 2º edição do Guia de Antimicrobianos é oferecer condutas terapêuticas atualizadas, adequadas às novas tendências mundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias terapêuticos são uma ferramenta auxiliar no manuseio das infecções, com o objetivo de racionalizar o uso de antibióticos, com menores efeitos adversos, maior eficácia e menor custo.

Esperamos que este guia auxilie os profissionais médicos na escolha adequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infecções comunitárias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianças e gestantes.

Os autores

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ÍndiCe

i- noções iMportAntes sobre resistÊnciA AntiMicrobiAnA1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________ 122 estratégias preventivas ______________________________________ 123 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________ 133.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr ________________ 133.2 paCientes de risCo _________________________________________ 143.3 Coleta de sWab de vigilÂnCia para pesQUisa de Mr __________ 143.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________ 153.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU

inFeCtados CoM Mr ________________________________________ 163.6 rotina para liMpeZa e desinFeCção terMinal

de isolaMentos ___________________________________________ 173.7 paraMentação para CUidados CoM paCiente sUspeito

oU ConFirMado de ColoniZação/inFeCção por Mr __________ 193.8 transporte de paCiente CoM diagnÓstiCo oU

sUspeito de Mr ____________________________________________ 193.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de saÚde __________________ 193.10 rotina de desColoniZação de Mrsa _______________________ 20

4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________ 205 preCaUçÕes e isolaMentos ___________________________________ 21

5.1 preCaUçÕes padrão _______________________________________ 215.2 preCaUção aérea oU CoM aerossÓis _______________________ 225.3 preCaUção CoM gotÍCUlas ________________________________ 225.4 preCaUção de Contato____________________________________ 235.5 ClassiFiCação das patologias QUanto ao tipo e dUração

das preCaUçÕes ___________________________________________ 24

ii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM AdUltos1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 302 pneUMonia no adUlto ______________________________________ 32

2.1 FreQÜÊnCia dos agentes etiolÓgiCos na pneUMonia adQUirida na CoMUnidade (paC) ____________________________ 32

2.2 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente seM Co-Morbidade _____________________________________________ 33

2.3 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente CoM

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Co-Morbidade _____________________________________________ 342.4 paC QUe neCessite de internação oU pneUMonia Hospitalar

(pH) de instalação preCoCe (<4 dias), trataMento HospitalarFora de Uti _______________________________________________ 34

2.5 paC QUe neCessite de internação eM Uti oU pneUMonia Hospitalar assoCiada À ventilação MeCÂniCa (pav) de instalação preCoCe (< 4dias) ____________________________ 34

2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia (>4 dias de internação) ____________________________________ 35

2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________ 36

3 endoCardite _________________________________________________ 363.1 endoCardite de vÁlvUla nativa ____________________________ 363.2 endoCardite de vÁlvUla protétiCa ________________________ 383.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________ 39

4 inFeCçÕes de pele e partes Moles ______________________________ 405 pé diabétiCo __________________________________________________ 426 MordedUras _________________________________________________ 437 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 448 inFeCçÕes intra-abdoMinais __________________________________ 469 osteoMielites e artrites _____________________________________ 47

9.1 osteoMielite HeMatogÊniCa ________________________________ 489.2 osteoMielite por ContigÜidade ___________________________ 489.3 osteoMielite por inoCUlação direta ______________________ 499.4 artrites __________________________________________________ 49

10 Meningites _________________________________________________ 5011 inFeCção relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________ 51

11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________ 5111.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________ 5211.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________ 5211.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____ 53

12 inFeCçÕes eM oFtalMologia __________________________________ 5413 grande QUeiMado ___________________________________________ 5814 neUtropenia Febril __________________________________________ 5915 antibiotiCoproFilaXia CirÚrgiCa no adUlto __________________ 60

15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________ 6215.2 traUMa _________________________________________________ 62

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15.3 CirUrgia neUrolÓgiCa ____________________________________ 6315.4 CirUrgia de Cabeça e pesCoço

(inClUi otorrinolaringologia) ___________________________ 6315.5 CirUrgia CardÍaCa ________________________________________ 6415.6 CirUrgia torÁCiCa ________________________________________ 6515.7 CirUrgia ortopédiCa ______________________________________ 6515.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________ 6615.9 CirUrgia UrolÓgiCa ______________________________________ 6815.10 CirUrgia obstétriCa/gineColÓgiCa _______________________ 6915.11 CirUrgia oFtalMolÓgiCa _________________________________ 6915.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________ 7015.13 CirUrgia plÁstiCa ________________________________________ 7015.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibiÓtiCos

Usados eM proFilaXias CirÚrgiCas ________________________ 71

16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________ 7117 Correção de dose na insUFiCiÊnCia renal _____________________ 7418 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianças) __________________ 7619 Uso de antiFÚngiCos (adUltos e Crianças)____________________ 79

19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFÚngiCos _________ 7919.2 apresesntaçÕes e doses da anFoteriCina b ________________ 7919.3 orientaçÕes para trataMento ____________________________ 80

iii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM pediAtriA1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 822 inFeCção de vias aéreas inFeriores ___________________________ 843 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________ 854 pneUMonia CoMUnitÁria _____________________________________ 855 pneUMonia Hospitalar _______________________________________ 866 Meningites ___________________________________________________ 877 inFeCçÕes CUtÂneas __________________________________________ 898 MordedUra _________________________________________________ 909 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 9010 gastroenterites ____________________________________________ 9011 linFadenite __________________________________________________ 9112 osteoMielites _______________________________________________ 9213 artrites _____________________________________________________ 9214 apendiCite ___________________________________________________ 93

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15 absCesso HepÁtiCo e peritonite _______________________________ 9316 neUtropenia Febril eM Criança _______________________________ 9417 QUeiMadUra eM Criança _____________________________________ 9418 inFeCção relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 9519 inFeCção de sÍtio CirÚrgiCo eM Criança_______________________ 9620 oUtras inFeCçÕes eM neonatologia _________________________ 9721 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia pediÁtriCa _____________ 9722 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 10123 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102

iv trAtAMento e profilAxiA de infecções eM obstetrÍciA1 inFeCçÕes respiratÓrias CoMUnitÁrias na gestante ___________ 1062 inFeCçÕes UrinÁrias CoMUnitÁrias na gestante _______________ 1063 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________ 1074 CorioaMnionite ____________________________________________ 1085 trataMento eMpÍriCo das prinCipais inFeCçÕes

Hospitalares na gestante ___________________________________ 1086 prevenCão de inFeCção neonatal por STREPTOCOCCUS

do grUpo b (sgb) ____________________________________________ 1116.1 reCoMendaçÕes para prevenção de inFeCção neonatal

preCoCe por sgb _________________________________________ 1116.2 estratégias de prevenção de doença de inÍCio preCoCe

por sgb seM realiZação de CUltUras no pré-natal ________ 1126.3 ManeJo eMpÍriCo de neonato nasCido de Mãe CoM

indiCação de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api) para prevenir inFeCção preCoCe por sgb __________________ 112

6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo de parto preMatUro _____________________________________ 113

6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________ 114

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i- noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - Mr

O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de microrganismos com múltipla resistência em ambientes hospitalares e na comunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos a procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de serem colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle de infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR:

GRAM NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES

EnterobactériasKlebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilisCitrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella spp.

- Carbapenens (imipenem ou meropenem), ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou monobactâmicos- Carbapenem ou cefalosporina de 4ª geração

Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR

Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. PAN resistentes

Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. EXTREMA resistência

- carbapenens (imipenem ou meropenem)

- carbapenens (imipenem ou meropenem), ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobac-tam, ciprofloxacine e levofloxacin

- Todos acima + aminoglicosídeos , polimi-xinas , ampicilina-sulbactam (só Acinetobac-ter), tigeciclina (só Acinetobacter)

Não fermentadores: Burkolderia spp. e Stenotrophomonas spp.

- Todos são considerandos naturalmente MR, independente de antibiograma

Salmonella/Shigella - quinolona

GRAM POSITIVO ANTIMICROBIANOS RESISTENTES

Staphylococcus aureus Oxacilina (MRSA); Glicopeptídeos: vancomicina (VRSA)

Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptídeosEnterococcus spp. Glicopeptídeos (VRE)

Streptococcus pneumoniae Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/meropenem

Streptococcus não pneumoniae Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo

2 estrAtÉGiAs preventivAs

São fundamentais na disseminação de resistência e devem ser aplicadas em todos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:

a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes (identificação de portadores ou infectados);

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noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana

b) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética

(erradicação de reservatórios - limpeza e desinfecção adequadas);

c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de

antimicrobianos);

d) Evitar a disseminação - uso correto das precauções e higienização correta

e freqüente das maõs.

Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH são

evitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar! E a melhor estratégia está

em nossas mãos!

Fonte: OMS

3 condUtA frente A sUspeitA de Mr

3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR:

• As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de

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infecção ou em populações de risco, quando há suspeita de infecção/colonização por MR;• São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, orofaringe, feridas/lesões e secreção traqueal.

3.2 PACIENTES DE RISCO:

• Pacientes cirúrgicos, queimados, traumatizados, com úlceras de pressão/lesão de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso de antibióticos, com internação maior que 7 dias com internação prévia recente, em tratamento dialítico.

3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MR

PARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOS OU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:

Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal)• História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses, quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a situação estiver controlada.• História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses.• Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas de internação.• Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos 6 meses, principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems.• Contactantes de pacientes MR.• RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação.

Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal):• Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e enquanto houver pacientes MR na unidade;• Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e com internação prolongada, conforme orientação da CCIH;• Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização

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com MR durante a gestação;• Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação e não tenha coletado o swab de vigilância; • Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.

Durante a internação: (swab retal):• A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal);• A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NÃO KPC), para investigação de descolonização (colher do sítio inicial onde o MR foi identificado).

IMPORTANTE:

✓ Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a definição das culturas.✓ Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem permanecer sob precaução de contato (avental de mangas longas e luvas) até a alta.✓ Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato até que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais. ✓ Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precaução de contato até que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo mínimo de 48 horas entre eles) após retirada a exposição ao caso positivo.

Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas com a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção de transmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podem ser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer a freqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho da população de risco e das unidades de internação.

3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR

• Avaliar os resultados de cultura diariamente;• Identificar os casos de MR no leito e prontuário;• Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualização na etiqueta


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do paciente, se disponível);• Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o paciente;• Colocar placa de identificação de MR na cabeceira do leito;• Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/família;• Orientar o paciente e os profissionais sobre as precauções necessárias;• Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender especificamente este paciente quando possível.

3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR

• Manter o paciente em quarto privativo quando possível. Quando não, a coorte é permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo MR. Quando não possível este agrupamento, agrupar os pacientes secretantes;• Lavar as mãos com anti-séptico antes e após qualquer tipo de contato com o paciente;• Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com paciente. Após o contato, retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos;• Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-séptico nas mãos (álcool gel ou similar);• Usar avental limpo, não estéril, se contato com paciente significativamente contaminado: diarréia, incontinência urinária, incapacidade de higienização, colostomia/ileostomia, feridas com secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve ser retirado antes de se deixar o quarto/leito;• Equipamento de cuidados com pacientes (termômetros, estetoscópio, esfigmomanômetro) devem ser de uso único; se não for possível, a desinfecção com álcool a 70%; encaminhar esfigmomanômetro de tecido para a lavanderia, após o uso entre cada paciente;• Os ítens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem ser submetidas à desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/refeição, móveis e utensílios peri-leito) com o desinfetante padronizado pela instituição;• Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive

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mudanças de leito. As precauções devem ser mantidas quando o paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu diagnóstico e da necessidade de cuidados específicos; • Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo par de luvas, evitando a disseminação de microrganismos pelo leito e ambiente.

3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS

Para uma limpeza e desinfecção adequada de quartos/locais com paciente portador ou com suspeita de bactéria produtora de carbapenemase (KPC), bactéria multirresistente (MR) ou doença transmissível, seguir a sequência:A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido, hipoclorito de sódio a 0,5% a 1%, álcool a 70%, panos descartáveis para limpeza de superfícies, rodo, panos de chão, luvas, baldes específicos para MR, etc;B- Colocar paramentação completa para maior proteção: gorro, óculos, máscara de carvão ou duas máscaras cirúrgicas ou uma cirúrgica por cima de um respirador N95 (para reduzir a inalação do hipoclorito), avental de tecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartáveis e botas/ou sapato de segurança;

→ Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo;→ Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue, vômito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com água e sabão. É importante fazer isto antes da aplicação do desinfetante, que é neutralizado pela matéria orgânica;→ Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/equipamentos (respiradores, bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/vácuo, suportes de soro, portas, maçaneta, armários, mesinha de cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colchão). → Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o álcool, manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano 3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem;


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→ Aplicar hipoclorito de sódio em tudo que não for de metal (não aplicar nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba de louça) saboneteiras (se acrílico - material incompatível com álcool), dispensadores de álcool gel e lixeiras (por último). Deixar o produto em contato por 30 minutos; → Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do paciente, no vaso sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de descarga, torneiras e maçaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras (hipoclorito na parte plástica);→ Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as mãos;→ Após os 30 minutos de permanência do hipoclorito de sódio, colocar novas luvas e vestir o avental, jogar água e remover, descartando toda a água no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o cheiro do hipoclorito;→ Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas, paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/oxigênio/vácuo, suportes de soro, maçaneta, cama e colchão). Enxaguar, removendo toda a água para o ralo. Com água limpa, lavar o piso com água e sabão, enxaguar e SECAR. → Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies.Importante: → o álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere secar, realizando esta técnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR ÁLCOOL: alto risco de incêndio!!→ Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio (panos de chão, baldes, escovas) ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho, etc). Descartar os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos. Importante:→ ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local úmido.→ ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para

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parede, outro para maçanetas, outro para equipamentos, etc.)→ após concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e papel toalha, etc.→ se possível, utilizar panos pequenos e descartáveis.

3.7 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MR

• É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis (Precaução de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir a paramentação;• Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis, pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas;• Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou leito. • Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos invasivos na mesma ou no berço / cama, quando possível;• Orientar pais e mães sobre obrigatoriedade do uso de avental de mangas longas e luvas ao manipular crianças, assim como a lavagem das mãos antes e após o contato com o mesmo.

3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO OU SUSPEITO DE MR

Transportar preferencialmente o paciente isolado. Caso não seja possível, seguir as seguintes orientações:

→ Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o microrganismo MR que o paciente possui;→ Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR;→ Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE;→ Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante;→ Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras crianças, nunca com adultos em ambulâncias;→ Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o avental e as luvas ao sair do quarto.

3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) só deve ser realizada na existência


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de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados, temporária ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infecção recorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja, apresentam culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina nasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento deverá ser realizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele) colhida após dois meses para determinar se houve erradicação do estado de portador.

3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE S. aureus

No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há a possibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas de grande porte. A descolonização deve ser preferencialmente ambulatorial nos pacientes de alto risco (pré-operatório, diálise, portadores de cateteres).Situação 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus:

→ aplique mupirocin (Bactroban®) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por dia, por 7 dias;→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.Situação 2: Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de pele:→ aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na lesão, 3 vezes por dia, por 7 dias:→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.

Após 7 dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ou da lesão. São necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmar a descolonização e suspender ou interromper o isolamento e a vigilância. A descolonização quando corretamente realizada pode minimizar os casos de infecção em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianos controlados pela CCIH.

4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl)

→ Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado;→ Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto facilitará a lavagem das mãos e evitará que os punhos se molhem;

21

→ Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola plástica. → Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes com o jaleco como banco, cantina, refeitório, biblioteca, etc.→ Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.

5 precAUções e isolAMentos 5.1 PRECAUÇÕES PADRÃO

São indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente de seu diagnóstico quando estão previstos contato com sangue ou secreções, fluídos corpóreos, excreções, pele não íntegra e mucosas. Os equipamentos utilizados dependem da ação a ser realizada. Precauções padrão incluem:

A) Higienização das mãos com água e sabão ou álcool 70% (mãos sem sujidades) antes e após contato com pacientes, após contato com sangue, secreções, fluídos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos no entorno do paciente (ver 5 momentos), após retirar luvas

B) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)• Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluídos corpóreos, secreções, excreções, membranas e pele não íntegra, artigos e superfícies contaminadas com material biológico. Trocar as luvas entre diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos, medicações...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar em “lixo hospitalar” e higienizar imediatamente as mãos.• Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais biológicos. O objetivo é a proteção da roupa e pele do profissional de saúde e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi utilizado, em hamper (se tecido) ou no “lixo hospitalar” se descartável. Higienizar as mãos após retira-lo.• Máscara, óculos, protetor facial: utilizar quando houver risco de respingos de material biológico em mucosas. Após o uso, descartar as máscaras em “lixo hospitalar” e lavar os óculos com água e sabão e desinfetar com álcool 70%.


22

C) Limpeza de superfícies e ambiente• Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades• Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70% (superfícies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc)• Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e se possível, em casos de longa permanência, no máximo a cada 15 dias.

D) Descarte de perfuro cortante• Não reencapar agulhas, não desconectar agulha da seringa, descarte em recipiente rígido (caixas adequadas, latas), respeitando no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente, não manusear esta caixa.

5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS

● Indicações: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes zoster disseminado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos

● Utilizar: • quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente externo distante de circulação de pessoas e animais. Se houver recirculação de ar, utilizar filtro HEPA;• respirador tipo N95 ou PFF2 (“máscara bico de pato” ou em “concha”). Colocar corretamente antes de entar no quarto e só retira-la após a saída. Não deve haver extravazamento de ar. Esta máscara não precisa ser descartável após o uso, pode ser utilizada várias vezes individualmente. Descartar quando estiver suja, úmida ou com haste quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas.• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, o paciente deve usar máscara comum e o transportador máscara N-95

5.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS

● Indicações: para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças com transmissão por via respiratória, dentre elas: Influenza, coqueluche; difteria faríngea, estreptococcias em crianças, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus, Mycoplasma

23

pneumoniae, rubéola e caxumba.● Utilizar:

• Quarto privativo ou coorte, portas fechadas.• Máscara cirúrgica comum, durante o período de transmissibilidade, desprezada à saída do quarto. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, paciente e transportador devem usar máscaras comum descartáveis.

5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO

● Indicações: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja transmissão ocorra por contato direto ou indireto, através das mãos. Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirresistentes, Clostridium difficille, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea, escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreção não contida, gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutâneo, Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV com sangramento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, pediculose, rubéloa congênita, varicela, SARS, raiva.

● Utilizar:• Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno• Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes e após, descartar em “lixo hospitalar”. • Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno, amarrado corretamente (cordões superior e inferior), descarte imediato em hamper, se tecido ou “lixo hospitalar” se descartável e higienizar as mãos. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, conter o material infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol; proteger maca ou cadeira com lençol; transportador com avental de manga longa e luvas. Realizar desinfecção do local, maca ou cadeira com álcool 70%.


24

5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DAS PRECAUÇÕES

INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO

Abscesso com grande drenagem, não contido Contato Término da drenagem

Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão

Aids Padrão

Actinomicose Padrão

Adenovirus (em crianças) Gotícula, contato Término da drenagem

Amebíase Padrão

Antraz Padrão

Ascaridíase Padrão

Aspergilose Padrão

Babesiose Padrão

Blastomicose (PCM) Padrão

Botulismo Padrão

Bronquiolite Padrão

Brucelose Padrão

Campylobacter (gastroenterite) Padrão

Candidíase (todas as formas) Padrão

Caxumba Gotícula 9 dias Após início edema

Celulite com grande drenagem Contato Término da drenagem

25

Clostridium difficile (colite) Contato Durante diarréia

Clamídia (conjuntivite, genital, respiratória) Padrão

Cólera Padrão

Conjuntivite (bacteriana, clamídea e gonocócica) Padrão

Conjuntivite aguda viral (hemorrágica) Contato Término da drenagem

Coxsackie vírus Padrão

Creutzfeldt-Jakob Padrão*

Criptococose Padrão

Criptosporidíase Padrão

Cisticercose Padrão

Citomegalovírus (neonatal ou imunode-primido) Padrão

Coqueluche Gotícula 5 dias antibiótico específico

Dengue Padrão

Diarréia aguda (ver gastroenterites)

Difteria cutânea Contato 2 culturas negativas

Difteria faríngea Gotícula 2 culturas negativas

Ebola (febre hemorrágica) Contato*

Echovirus em adultos Padrão

Echovirus em crianças Contato Término da diarréia

Endometrite Padrão



26

Enterobíase Padrão

Enterocolite necrotizante Padrão

Enteroinfecção viral em crianças Contato Término da diarréia

Epiglotite (H. influenzae) Gotícula 24 h antibiótico específico

Epstein-Barr Padrão

Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Padrão

Escabiose Contato 24h tratamento específico

Escarlatina - crianças Gotícula 24h antibiótco específico

E. coli (gastroenterite) Padrão

Esquistossomose Padrão

Estrongiloidíase Padrão

Febre tifóide Padrão

Febre Q Padrão

Furunculose estafilocócica em crianças Contato Término da drenagem

Gangrena gasosa Padrão

Gastroenterites Padrão

Giardíase Padrão

Gonorréia Padrão

Granuloma venéreo Padrão

Guillain-Barré Padrão


27


Hanseníase Padrão

Hantavirus Padrão

Helicobacter pylori Padrão

Hepatite viral A, B, C, E Padrão

Hepatite A em pacientes incontinentes Contato 2 sem após início sintomas

Herpangina Padrão

Herpes simples encefalite e recorrente oral, genital Padrão

Herpes simples neonatal, mucocutâneo disseminado Contato Enquanto houver lesões vesi-

culares

Herpes Zoster localizada paciente não imunodeprimido Padrão*

Herpes Zoster disseminado ou localizado em imunodeprimido

Contato e aérea

Enquanto houver lesões vesi-culares

Hidatidose Padrão

Histoplasmose Padrão

HIV - Aids Padrão

Impetigo Contato 24h antibiótico específico

Influenza Gotícula

Kawasaki, Sindrome Padrão

Legionelose Padrão

Leptospirose Padrão

Listeriose Padrão

Lyme, Doença Padrão


28

Linfogranuloma venéreo Padrão

Malária Padrão

Meningite viral (não bacteriana) Padrão

Meningite fúngica Padrão

Meningite por Haemophilus influenzae Gotícula 24h antibiótico específico

Meningite por Listeria monocytogenes Padrão

Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas 24h antibiótico específico

Meningite por Pneumococo Padrão

Meningite tuberculosa (sem acometimen-to dos pulmões) Padrão

Meningites bacterianas (outras) Padrão

Meningococcemia Gotícula 24h antibiótico específico

Micobacteriose atípica (não tuberculosa) Padrão

Microrganismos multirresistentes Contato 3 culturas negativas

Molusco contagioso Padrão

Mononucleose infecciosa Padrão

Mucormicose Padrão

Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotícula Durante internação

Nocardiose Padrão

Parvovirose (Parvovírus B19) Gotícula 7dias ou durante internação se imunodeprimido

Pediculose Contato 24h tratamento específico

Pneumonia viral Contato e gotícula Durante internação

Pneumonia bacteriana Padrão

Pneumocistose Padrão

SARS Gotícula e contato

Staphylococcus aureus oxacilina sensível Padrão

Streptococcus grupo A em adultos Padrão


29

Streptococcus grupo A em crianças Gotícula 24h antibiótico específico

Poliomielite Padrão

Psitacose-ornitose Padrão

Raiva Padrão

Reye, síndrome. Padrão

Ricketisiose Padrão

Rubéola Gotícula 7 dias Após “rash”

Rubéola congênita Contato 1 ano ou 3meses se cultura de uri-na e nasofaringe forem negativas

Salmonelose (gastroenterite) Padrão Contato se incontinente

Sarampo Aérea 5º Após exantema

Shiguelose Padrão Contato se incontinente

Sífilis Padrão

Tétano Padrão

Toxoplasmose Padrão

Tracoma Padrão

Triquinose Padrão

Tricomoníase Padrão

Tuberculose extrapulmonar Padrão

Tuberculose pulmonar ou laríngea Aérea 3 baciloscopias negativas após início tratamento

Tularemia Padrão

VaricelaAérea com contato e com lesões

Até fase de crostas

BIBLIOGRAFIA

Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, CDC, 2007Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006



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2 pneUMoniA no AdUlto 2.1 FREQÜÊNCIA DOS AGENTES ETIOLÓGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Microrganismo Freqüência

Desconhecido 30 a 60%

Streptococcus pneumoniae 25 a 50%

Haemophilus influenzae 6 a 38%

Staphylococcus aureus < 5%

Enterobactérias ~ 5%

Pseudomonas aeruginosa ~ 1%

Fungos < 1%

Anaeróbios < 1%

Chlamydia psitacci < 1%

Chlamydia pneumoniae 5 a 22%

Legionella pneumophilla 6 a 18%

Mycoplasma pneumoniae 2 a 6%

Vírus 2 a 20%

• Colher hemocultura (anaeróbia e aeróbia), antes de iniciar antibioticoterapia.• Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita de tuberculose/fungos.• Colher cultura de secreção traqueal quantitativa,ou lavado broncoalveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em ventilação mecânica ou traqueostomizados. • A terapia antimicrobiana deverá ser iniciada no máximo até 4 horas depois do diagnóstico em pacientes que necessitam internação por PAC. • Duração do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o mínimo é de 5 dias (Nível evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo não é necessário (IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .

33

S. pneumoniae: sem bacteremia: após 3 dias afebril; com bacteremia: 10 a 14 diasM. pneumoniae: não está estabelecido (média 14d); C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I);Legionella: 10-21 dias (B-II); S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios (pneumonia necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003).• Devido a alta freqüência de tuberculose no Brasil a suspeita da infecção pelo Mycobacterium sempre é relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect Dis, v.31, 2000;).

2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE SEM CO-MORBIDADE

*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha.

Agente etiológico.

Tratamento(1ª escolha)

Tratamento(2ª escolha) Notas

S. pneumo-niaeH. influenzaeMoraxella catarrhalisChlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

1ª Macrolídeo(Azitromicina ou Claritromicina ou eritromicina)

2ª Amoxicilina ou Amoxicilina/clavu-lanato

3ª Doxiciclina

1ª Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) + Amoxicilina ou amo-xicilina/clavulanato

2ª Fluoroquinolona (Levofloxacina ou Moxifloxacina)

Azitro/Claritro: R Pneumo in vitro 20 a 30% (Chest 131:1205,2007). Se R penicilina, até 50% R azitro/claritro. (CID 40:1288,2005).Amoxacilina: ativa p/ pneumo 90 a 95% com doses de 3 a 4 g/d. Sem atividade para atípicos e produtores de betalactamasesFluorquinolona: ativa para Pneumo R e S a penicilina. Macrolídeos e doxiciclina como drogas únicas são escolhas naqueles pacientes previamente saudáveis (A-I) (Intern J Antim Agents, v.18, 2001; Intern J Antim Agents, v. 18, 2001).O uso abusivo das fluoroqui-nolonas levou ao aumento de cepas de pneumococo resistente. Reco-mendada para terapia inicial em pacientes selecionados.


34

2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE COM CO-MORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICIÊNCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO (COMPENSADOS)]

*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha

Agente etiológico.



Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydia pneu-moniae

Mycoplasma pneumoniae

Bacilos gram--negativos

Staphylococcus aureus

Fluoroquinolona (NÃO CIPROFLOXA-CINA) Levofloxacina ou Moxifloxacina

Macrolídeo + Amo-xicilina ou Amoxicili-na/clavulanato

Ceftriaxona, Cefpo-doxima ou Ertape-nem + Macrolídeo

Se houver suspeita de aspira-ção: Amoxicilina-clavulanato ou Clindamicina (Clin Infect Dis, v.37, 2003).

Não associar clindamicina ou metronidazol com ampicilina/ sulbactam, meropenem, imipenem, Piperacilina/ tazobactam.

Tabagismo é fator de risco para Legionella (Clin Infect Dis, v.37, 2003).

2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.

*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha.

Agente etiológico.





Bacilos gram--negativos

Chlamydia pneumoniae

Legionella spp.

-Fluoroquinolona(Levofloxacina ou Moxifloxacina)

-Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina)+ Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima)

- Ampicilina-sulbac-tam ou amoxacilina ou amoxacilina/clavulanato + macrolídeo

- Cefepime com ou sem macrolídeo

- Ertapenem (com ou sem macrolídeo)

Levofloxacina em paciente internado pode ser usada na dosagem de 750 mg EV 1 x dia (Clin Infect Dis, v.37, 2003).

Em paciente hospitalizado não usar macrolídeo sozinho (Arch Intern ân, v.159, 1999)

Não há benefício documentado em associar fluoroquinolona com cefalosporina se comparado com fluoroquinolona sozinha (Clin Infect Dis, v.37, 2003)

Se MRSA da comunidade, possível tratar c/ sulfa+trim ou levofloxacina.

35

2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (< 4DIAS).

*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2ª escolha.

Agente etiológico.





Bacilos gram--negativos (Pseudomonas spp., Acineto-bacter spp.)

Chlamydia pneumoniae

Legionella spp.

- Macrolí-deo +Ceftriaxona ouCefotaxima ou Ampicilina--sulbactam

- Fluoroquino-lona (Levofloxacina ou Moxifloxa-cina)

- Cefepime ou Piperacilina--tazobactam + /- Amicacina ou Ciprofloxacina +/- ou Macro-lídeo

- Ertapenem

Se grave ou piora clínica em 24 horas acrescentar Vancomicina, Linezolida ou teicoplanina. Amicacina ou ciprofloxacina poderá ser associada apenas se fator de risco para Pseudomonas aeruginosa estiver presente.Metronidazol ou Clindamicina se broncoas-piração MACIÇA presenciada.Ertapenem não atua sobre P. aeruginosa e Acinetobacter. É indicado para bactérias do grupo CESP e ESBL quando sensível.O seqüenciamento para antibiótico oral deverá ocorrer quando houver boa inges-tão oral, estabilidade hemodinâmica e bom funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).

2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DE INTERNAÇÃO)

Agente etiológico.



Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumanii

Klebsiella spp.(***)

Stenotro-phomonas maltophylia

Legionella spp.

Piperacilina--tazobactam ou Cefepime +/-Vancomicina ou Linezolida ou teicoplanina +/-Amicacina ou Ciprofloxacina* ou Levofloxacina

1ª Imipenem ou Merope-nem +/- amicacina ou ciprofloxacina*+/- Vancomicina ou Linezolida**ou teicoplanina +/-Polimixina B ou E***

Ampicilina-sulbactam deve ser preser-vado para cobertura de Acinetobacter baumannii.*Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxa-cin poderá ser associada apenas se fator de risco para Pseudomonas aeruginosa **Vancomicina, Linezolida ou teicopla-nina deve ser associada se fator de risco para S. aureus (TCE, Pós-operatório) ou se a prevalência de MRSA for alta. *** Se risco de MR ou Pan-resistente ou KPC, associar polimixina. Nessa situação, tratar com polimixina + amicacina +/- meropenem. Anfotericina B ou caspofun-gina se infecção fúngicaCloranfenicol ou Sulfametoxazol + trime-troprin se S. maltophylia. Fluorquinolona se Legionella. Antimicrobianos como vancomicina, teicoplanina, linezolida, imipenem ou meropenem, polimixinas devem ser indicados somente pelo infec-tologista ou pelo médico da CCIH.


36

Causas de falência no tratamento:

• Presença de microorganismo MR, Pan - Resistentes• Patógenos incomuns: Tb, vírus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose, Histoplasmose, paracoccidioidomicose• Empiema• Antibioticoterapia inadequada• Superinfecção: cateter, ITU, pneumonia hospitalar • Causas extrapulmonares• Vasculites, ICC, Embolia pulmonar• Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias• SARA, IAM, hemorragia alveolar• Febre medicamentosa

2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA

Agente etiológico. Tratamento(1ª escolha)


Bacteróides spp. (15% B. fragilis)Peptostreptococcos spp.Fusobacterium spp. Nocardia. S. aureus, Klebsiella pneumoniae

1ª Clindamicina ou Metronidazol + Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima).

2ªAmpilicilina/sulbactam

Piperacilina/tazobactam

3 endocArdite3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA

*Se a alternativa terapêutica contemplar Vancomicina a monitorização dos níves plasmáticos é útil e custo efetivo. Níves de pelo menos 15-20 µg/ml são indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)

Agente etiológico.



Sem agente identi-ficado

Penicilina G + Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas)

Vancomicina (4-6 semanas)+ Gentamicina (1-2 semanas)

Adequar esquema conforme as culturas (Emerg Infect Dis, v.10, 2004) S. viridans: 30-40%; outros Estreptococos: 15-25%; Enterococos: 5-18%; Estafilococos 20-35¨%;

S. viridans e S. bo-vis (MiC penicilina < 0,1 µg/ml)

Penicilina G (4-6 semanas)

Ceftriaxona (2 g 12/12h) (4-6 semanas)

Na ausência de abscesso miocárdi-co, foco infeccioso extracardíaco ou prótese pode ser realizado tratamen-to com Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM, v.345, 2001);

37

S. viridans e S. bo-vis (MIC penicilina > 0,1 µg/ml e < 0,5 µg/ml)

Penicilina G (4-6 semanas)+ Gentamicina (1-2 semanas)

Vancomicina (4-6 semanas)

O uso de Vancomicina seria recomendado naqueles pacientes alérgicos a penicilinas (Lancet, v.363, 2004); Teicoplanina é equivalente a Vancominina para o tratamento de endocardite e válvulas direitas, mas inferior a Vancomicina em doses baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)

S. viridans e S. bo-vis (MIC penicilina > 0,5 g/ml)Enterococos (sensível a Ampi-cilina, Penicilina G, Vancomicina e Gentamicina)

Penicilina G ou Ampicilina (12 g/dia) (4-6 semanas) + Gentamicina(1-2 semanas)

Vancomicina (4-6 semanas)+ Gentamicina(1-2 semanas)

Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010. Quinuspristin/Dalfopristin em casos selecionados para VRE (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)

Estafilococos (sensível a oxa-cilina)

Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina(opcional 1-2 semanas)

Cefazolina (4-6 semanas) +Gentamicina (1-2 semanas) OU Vancomicina (4-6 semanas)

Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010. Teicoplanina e Vancomicina são inferiores a penicilina com ação para MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).

Estafilococos em endocardite de válvula tricúspide (oxacilina sensível)

Oxacilina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)

Estão excluídos desta terapia redu-zida os pacientes que apresentarem complicações cardíacas ou extra car-díacas, febre persistente por 7 dias ou mais, HEV+ e que apresentarem vegetações > que 1-2cm.

Estafilococos (oxa-cilina resistente)

Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)

Linezolida (4-6 semanas)Daptomicina (4-6 semanas para endocar-dite de válvula direita)

As evidências quanto ao uso de Gentamicina em associação é limitado, mas está claro o aumento da toxicidade em mais de 65 anos. (Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz I Infect Dis, v. 363, 2004); O uso de daptomicina ainda necessita de esta-belecimento de doses, mas escolha nos casos de MRSA (MIC de 2 µg/mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob Agents, in press, 2011)

HACEK (H.parainfluenzae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, Actinobacillus ctinomycete-mcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)

Ceftriaxona (4-6 semanas)

Ampicilina (8g/dia 4-6 semanas) +Gentamicina (1-2 semanas)

Algumas cepas podem produzir beta-lactamases e reduzir a sensibi-lidade a Ampicilina (Infect Dis Clin North Am, v.23, 2009)

Agente etiológico.




38

3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA

Agente etiológico. Tratamento(1ª escolha) Notas

Sem agente identificado

Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 sema-nas) + Rifampicina (4-6 semanas)

Adequar esquema conforme as cul-turas; Se precoce (< 2 meses após cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;Se tardia (> 2 meses após cirurgia): S. epidermidis, S. aureus, S. viridans e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85, 2010)

S. viridans e S. bovis(MIC penicilina < 0,1 g/ml)


Na ausência de abscesso miocár-dico, foco infeccioso extracardíaco ou prótese pode ser realizado tratamento com Penicilina G + Gentamicina por 2 semanas (NEJM, v.345, 2001); (Expert Opin Pharma-cother, v.11, 2010)

S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,1 g/ml e < 0,5 g/ml)


S. viridans e S. bovis (MIC penicilina > 0,5 g/ml); Enterococos (sensível a Am-picilina, Penicilina G, Vanco-micina e Gentamicina)

Penicilina G (4-6 semanas) + Gentamicina(1-2 semanas)

Estafilococos (sensível a oxacilina)

Oxacilina (12g/dias 4-6 semanas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina (4-6 semanas)

Estafilococos em endocar-dite de válvula tricúspide (oxacilina sensível)

Oxacilina (12g/dia 4-6 sema-nas) + Gentamicina (opcional 1-2 semanas)

Estafilococos (oxacilina resistente)

Vancomicina (4-6 sema-nas) + Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina ou Daptomicina (4-6 semanas)

O uso de Gentamicina em asso-ciação é ainda indicado. Se houver resistência a Gentamicina associar uma terceira droga conforme anti-biograma. O uso de Linezolida é um alternativa para casos selecionados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).

HACEK(Haemophilus parainfluen-zae, H. aphrophilus, H.paraphrophilus, Actino-bacillus actinomycetemco-mitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corro-dens e Kingella kingae)

1ª Ceftriaxona (4-6 semanas)

2ª Ampicilina (8g/dia 4-6 semanas) + Gentamicina(1-2 semanas)

Algumas cepas podem produzir beta-lactamases e reduzir a sensi-bilidade a Ampicilina (Lancet, v.363, 2004; NEJM, v.345, 2001); Expert Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);

39

3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA

PROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):

- Prótese valvar;- Encodardite infecciosa prévia;- Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shunts paliativos, pós operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatia congênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;- Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia;- Procedimenos que envolvam manipulação do tecido gengival, região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramento por trauma, ajuste de dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecido não infectado) em pacientes sob risco de endocardite;

Situação AntimicrobianoRegime: dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento Notas

Adulto Criança

Oral Amoxicilina;Ampicilina;

2 g(ou 2 g IM ou EV)

50 mg/kg(ou 50mg/kg IM ou EV)

Em crianças o uso de cefalosporinas orais de 1ª ou 2ª ge-ração em dosagem equivalente para adulto e criança.

Endove-nosa

Ceftriaxona;Cefazolina; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV

As bacteremias resultantes de atividades diárias são muito mais freqüentes do que aquelas associadas a procedimentos dentários. (Circula-tion, v.116, 2007);

Alérgicos à Penicilina (oral)

Cefalexina;Clindamicina;Azitromicina;Claritromicina;

2 g600 mg500 mg500 mg

50 mg/kg20 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg

Cefalosporinas são contraindicadas nos casos de anafilaxia com penicilinas.

Alérgicos à Penicilina (parenteral)

Cefazolina;

Ceftriaxone;

Clindamicina;

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Pacientes em uso de anticoagulantes não devem receber medicamentos intramuscular.


40

4 infecções de pele e pArtes Moles

Diagnóstico Agente etiológico Tratamento Notas

Celulites/erisipela - ex-tremidades

Streptococcus do grupo AH. influenzaeS. aureus

OxacilinaCefalotinaAmoxicilinaEritromicinaLevofloxacinaMoxifloxacina

A cobertura de bacilos gram-ne-gativos não é obrigatória, deve-se avaliar a extensão e fatores de risco. A antibiotico terapira parenteral pode ser mantida por 3 a 4 dias, o restante do tratamento por via oral até completar 7 a 14 dias (Am Fam Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66, 2002);Para infecções causadas por MRSA ou CA-MRSA, daptomicina, tige-ciclina e linezolida tem resultados comparáveis a vancomicina (Curr Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007).

Celulites/erisipela – periorbital e bucal

O H. influen-zae tem maior importân-cia nesta síndrome, especialmente em crianças

CeftriaxonaAmoxicilina

Considerar avaliação tomográfica de seios da face e órbita para descartar sinusopatia e abscesso orbital sobperiostal. Na existência de abscesso recomenda-se avaliação do oftalmologista ou otorrilaringolo-gista (Can Fam Phys, mar, 2004)Am Fam Phys, mai, 1998.Am Fam Phys, v.66, 2002.NEJM, v.350, 2004.

Celulites/erisipela – Diabetes

Bacilos gram--negativos aeróbios, anaeróbios

Clindamicina ou metronidazol+Fluoroquinolona

OU

Ampicilina-sulbactam

Idealmente, a ciprofloxacina não é a primeira escolha para o tratamento de infecções por Streptococcus. Sendo a levofloxacina, moxifloxa-cina os antimicrobianos recomen-dados.NEJM, v.350, 2004.

Flebites pós--punção S. aureus Oxacilina

CefalotinaA troca do acesso venoso é essencial.

Mastite puer-peral

S. aureusS. epidermidis

OxacilinaCefalotina RBGO, v.22, 2000.

41

ImpetigoS. aureus, Streptococcus spp.

CefalexinaEritromicinaAmoxicilina

O uso de fluoroquinolonas também é permitido, entretanto a maior incidência desta doença ocorre em crianças nos quais esta classe de droga não é recomendada (Am Fam Phys, v.66, 2002).

Varicela Vírus Varicela Zoster

AciclovirPara crianças <12 anos: 20mg/kg, VO, 5xdia, ou 500mg/m2, EV, 8/8h, por 5 a 7 dias. Para adultos: 800mg, VO, 5xdia, ou 10mg/kg, EV, 8/8h por 5 a 7 dias. Famciclovir500mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 diasValaciclovir 1g, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias

O tratamento da varicela reduz o período de estado. Em adolescentes e adultos tende a ser mais grave que em crianças (Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002).Em neonatos a via endovenosa é obrigatória, na dose de 500mg/m2 8/8hs.Imunodeprimidos (corticosteróides, doença maligna, transplantado, HIV) o tratamento é mandatório.HIV, doença maligna: tratamento endovenoso.

Herpes zoster Vírus Varicela Zoster

AciclovirFamciclovirValaciclovirFoscarnet

O tratamento geralmente é reco-mendado por 7 a 10 dias. Em imunodeprimidos, a via reco-mendada é endovenosa.O foscarnet está recomendado apenas para lesões persistentes com tratamento com aciclovir.Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002

Fasceíte necrotizante

ClostridiumStreptococcus grupo AEnterococcusStaphylococ-cus coagulase negativoS. aureusE. coliEnterobacterPseudomonasProteusSerratiaBacteroides

Ampicilina/penicilina+Gentamicina +Clindamicina/Metro-nidazolOUAztreonan + Vanco-micinaOpção para pacientes alérgicos a Beta-lactâmicos

15 a 29% dos casos ocorre por um único patógeno, o restante é devido a flora mista aeróbia ou anaeróbia em igual proporção. O debridamento cirúrgico é essen-cial para o sucesso do tratamento. A rapidez da intervenção cirúrgica está associada à redução da mortalidade (Curr Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007).O uso de Imunoglobulina EV não tem aprovação do FDA e permane-ce controverso.Não existe recomendação para o uso da terapia hiperbárica, exceto como terapia adjuvante associada ao debridamento cirúrgico (J Am Coll Surg, Fev, 2009)Mount Sinai J Med, v.68, 2001NEJM, ago, 2002


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ício

. A ta

xa d

e cu

ra

é se

mel

hant

e en

tre

sulfa

míd

icos

e q

uino

lona

s (9

5%).

A ni

trofu

rant

oína

dev

e se

r ut

ilizad

a po

r 7 d

ias.

Na

pres

ença

de

diab

etes

mel

litus

, dia

fragm

a, IT

U p

regr

essa

re

cent

e, id

ade

>65

ano

s, sint

omas

por

mai

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7 d

ias,

cons

ider

e trat

amen

to

por 7

dia

s. N

em s

empr

e é

nece

ssár

io s

olic

itar c

ultu

ras

para

os

caso

s sim

ples

, de

vido

a a

lta s

usce

ptib

ilida

de a

os a

ntim

icro

bian

os d

ispon

ívei

s ne

sta

sínd

rom

e.In

tern

J Ant

im A

gent

s, v.

22, 2

00

3; A

rch

Inte

rn M

ed, v

.162,

20

02;

Am

Fam

Phy

s,

mar

, 199

9; N

EJM

, out

, 199

3; A

nn In

tern

Med

, v.13

5, 2

00

1. Can

Fam

Phy

s, m

ai

200

6. In

fect

Dis

Clin

N A

m, v

.23,

20

09.

Cist

ite

reco

rren

te

em m

ulhe

r jo

vem

Os

mes

mos

qu

e na

cist

ite

agud

a nã

o co

mpl

icad

a

Sulfa

met

oxaz

ol-trim

e-tro

prim

N

orflo

xaci

na /

Cip

roflo

-xa

cina

Levo

floxa

cina

Mox

iflox

acin

aN

itrof

uran

toín

a

Def

iniç

ão: 3

ou

mai

s ci

stite

s sint

omát

icas

em

um

per

íodo

de

12 m

eses

.Ant

ibio

ticop

rofil

axia

est

á re

com

enda

com

dos

e di

ária

redu

zida

de

SMT+

TMP,

po

r 6 m

eses

inic

iada

apó

s trat

amen

to e

cul

tura

neg

ativ

a (P

rim C

are

Clin

Offic

e Pr

act,

v.37

, 20

10) A

m F

am P

hys,

mar

, 199

9; N

EJM

, out

, 199

3; C

urr I

nfec

t Dis

Repo

rt, v

.1, 19

99

Cist

ite

agud

a em

ho

mem

jo

vem

Os

mes

mos

qu

e na

cist

ite

agud

a nã

o co

mpl

icad

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Sulfa

met

oxaz

ol-trim

e-tro

prim

. N

orflo

xaci

na /

Cip

roflo

xa-

cina

/ L

evof

loxa

cina

Tem

po d

e trat

amen

to re

com

enda

do: 7

dia

s. Fa

tore

s de

risc

o: p

arce

ira s

exua

l co

loni

zada

por

uro

pató

geno

s, co

ito a

nal p

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o, a

usên

cia

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ircun

cisã

o. A

pr

esen

ça d

e pr

osta

tite

deve

ser

ana

lisad

a cu

idad

osam

ente

, já

que

o te

mpo

de

trat

amen

to v

aria

de

6 a

12 s

eman

as n

a pr

esen

ça d

e pr

osta

tite.

Hom

ens

jove

ns

com

pie

lone

frite

tam

bém

ser

inve

stig

ados

. A

uroc

ultu

ra e

stá

reco

men

dada

par

a to

dos

os h

omen

s (P

rim C

are

Clin

Offic

e Pr

act,

v.37

, 20

10)

Piel

onef

rite

agud

a nã

o co

mpl

icad

a

Os

mes

mos

qu

e na

cist

ite

agud

a nã

o co

mpl

icad

a

Gen

tam

icin

aN

orflo

xaci

na /

Cip

roflo

xa-

cina

/ L

evof

loxa

cina

No

uso

da v

ia o

ral e

xclu

sivam

ente

, o te

mpo

de

trat

amen

to re

com

enda

do é

de

10 a

14 d

ias.

Se h

ouve

r náu

seas

, vôm

itos

ou s

epse

a v

ia e

ndov

enos

o es

tá in

dica

da, a

té u

m

perío

do d

e 24

a 4

8 ho

ras

afeb

ril. C

ompl

ete

14 d

ias

de tr

atam

ento

.Am

Fam

Phy

s. M

ar, 1

999;

NEJ

M, o

ut, 1

993.

45

ITU

com

pli-

cada

E. c

oli

K. p

neum

o-ni

aeP.

mira

bilis

Ente

roco

ccus

sp

p.Ps

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mon

as

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sa

Am

pici

lina

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mic

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bact

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roflo

xaci

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ftria

xona

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idim

aCe

fepi

me

Azt

reon

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pera

cilin

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zoba

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Mer

open

em Im

ipen

em

ou E

rtap

enem

Apr

esen

ta fa

tor c

ompl

icad

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o, fu

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o (h

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o m

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tent

e, p

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dim

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si-

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No

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da v

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, o te

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amen

to re

com

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10 a

14 d

ias.

Se h

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r náu

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enos

o es

tá in

dica

da, a

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m

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e 24

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14 d

ias

de tr

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ento

. Se

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roco

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, não

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a de

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Am

Fam

Phy

s, m

ar, 1

999;

NEJ

M,

out,

1993

.

Bact

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Can

didú

ria

assint

omát

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m c

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vesica

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mes

mos

qu

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cist

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com

plic

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Cand

ida

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Não

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nece

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to

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dos

idos

os n

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de

repo

uso

amer

ican

as.

Pouc

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esen

volv

em in

fecç

ão s

into

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ica,

o q

ue n

ão ju

stifi

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eta

de

cultu

ras

de ro

tina,

uso

de

prof

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a ou

do

trat

amen

to.

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nas

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s e

paci

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s qu

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rão

proc

edim

ento

s ur

ológ

icos

ben

efi-

ciam

-se

do tr

atam

ento

da

bact

eriú

ria a

ssin

tom

átic

a.In

tern

J Ant

im A

gent

s, v.

22, 2

00

3; A

m F

am P

hys,

mar

, 199

9; N

EJM

, out

, 199

3.

Bact

eriú

ria

assint

o-m

átic

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ge

stan

te

Os

mes

mos

qu

e na

cist

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agud

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oxilina

Ce

fale

xina

Nitr

ofur

anto

ína

Tem

po d

e trat

amen

to re

com

enda

do: 3

a 7

dia

s.Am

Fam

Phy

s, m

ar, 1

999.

ITU

ass

ocia

-da

a c

atét

er

vesica

l

E. c

oli

Prot

eus

Serrat

iaEn

tero

bact

erEn

tero

cocc

usP.

aer

ugin

osa

Aci

neto

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er

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Ca

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p.

Cip

roflo

xaci

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ftaz

idim

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fepi

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raci

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Imip

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pene

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azol

Anf

oter

icin

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Ger

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ente

rela

cion

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Fol

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m a

mbi

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hos

pita

lar.

A te

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a em

píric

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ve s

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uiad

a pe

lo p

adrã

o de

sen

sibi

lidad

e lo

cal p

ara

os a

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es

mai

s co

mun

s. O

s bi

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es s

ão m

uito

com

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com

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-se

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l. Pr

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xia

com

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imic

robi

anos

não

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dica

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m F

am P

hys,

mar

, 199

9;

NEJ

M, o

ut, 1

993.

Prim

Car

e Clin

Offic

e Pr

act,

v.37

, 20

10.

Can

didú

riasint

omát

ica

Can

dida

spp

.Fl

ucon

azol

Anf

oter

icin

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Corr

espo

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ITU

hos

pita

lare

s (C

urr I

nfec

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Repo

rt, v

.1, 2

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0);

Trat

ar s

omen

te s

e ho

uver

sin

tom

as.

Retir

ar o

u tro

car a

son

da v

esic

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mor

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dida

s na

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lmen

te re

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ntes

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fluco

nazo

l: C

. gla

brat

a e

C. k

ruse

ii


46

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fec

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es i

ntr

A-A

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is

Sínd

rom

e cl

ínic

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gent

e et

ioló

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Trat

amen

to(1

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atam

ento

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Not

as

Perit

onite

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cter

iana

es

pont

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iae

Men

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ntes

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bios

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orin

a 3ª

ge

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Clin

dam

icin

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roflo

xa-

cina

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Pipe

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lina-

tazo

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am o

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Imip

enem

ou

Mer

open

em

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xaci

n

Colh

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ra a

ntes

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rata

men

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clin

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icin

a +

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roflo

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rimár

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os

paci

ente

s em

risc

o e

a se

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par

a di

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0-7

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xaci

na

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uso

cont

ínuo

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Soc

ând

Med

Tr

op, v

.6, 2

00

3; A

rq G

astro

ente

rol,

v. 4

0,

200

3).

Perit

onite

pó

s-trau

ma

com

pe

rfur

ação

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vísc

era

oca

E. c

oli,

Prot

eus

spp.

,Kl

ebsie

lla s

pp.,

Can-

dida

spp

., B.

frag

ilis,

Pe

ptos

trep

toco

ccus

sp

p., C

lost

ridiu

m s

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Men

os fr

eqüe

ntes

:P.

aer

ugin

osa,

Ente

roco

ccus

faec

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Cand

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Cefa

losp

orin

a 3ª

ou

4ª g

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ão

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etro

nida

zol

Am

icac

ina

+ M

etro

nida

zol

Cip

roflo

xaci

na +

Met

ro-

nida

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Pipe

raci

lina-

tazo

bact

am

Imip

enem

, Mer

open

emEr

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lina

Clin

dam

icin

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mo

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robi

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Am

inog

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(tox

icid

ade

e m

á di

strib

uiçã

o te

cidu

al).

Toda

col

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ano

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intra-

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nal d

eve

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unci

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dren

ada

e m

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ial

envi

ado

para

cul

tura

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tera

pia

com

ant

ifúng

ico

não

deve

ser

atras

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, pel

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lidad

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Perit

onite

pó

s-di

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S. a

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xaci

lina

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A)

Vanc

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ina

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A)

Teic

opla

nina

ou

Line

zolid

a (s

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RSA) +

Ri

fam

pici

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cul

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do

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do.

47

Cola

ngite

Cole

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Baci

los

gram

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tero

cocc

us s

pp.

Ana

erób

ios

Am

pici

lina

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cina

+ M

etro

nida

zol

Pipe

raci

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tazo

bact

am

Panc

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ite

necr

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-m

orrá

gica

Abs

cess

o pa

ncre

á-tic

o

Polim

icro

bian

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ram

ne

gativ

os, g

ram

po

sitiv

os, a

erób

ios

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aeró

bios

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Cefa

losp

orin

a 3ª

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4ª g

eraç

ão +

Met

ro-

nida

zol

Cip

roflo

xaci

na +

met

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u Er

tape

nem

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rada

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Imip

enem

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Pipe

raci

lina-

tazo

bact

am o

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ztre

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nida

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Ass

ocia

r tra

tam

ento

cirú

rgic

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sim

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cien

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stab

ilizad

o.

Ant

ibió

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prof

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Abs

cess

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eus

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bact

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pp.

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tam

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Cefa

losp

orin

a 3ª

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4ª g

eraç

ão +

Met

ro-

nida

zol

Pipe

raci

lina-

tazo

bact

am o

u

Imip

enem

ou

mer

open

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ess

enci

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o su

cess

o do

trat

amen

to. D

uraç

ão 4

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eman

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9 o

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Mie

lite

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EMPO

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DE

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SEM

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AS.

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DE

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RAG

MEN

TO Ó

SSEO

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RA M

ICRO

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LOG

IA E

AN

ATO

MO

PATO

LOG

IA.


48

9.1 osteoMielite HeMAtoGÊnicA

Diagnóstico Agente etiológico Tratamento(1ª escolha)


Crianças > 5 a S. aureusStreptococcus spp. Oxacilina Cefalotina

Clindamicina

Se suspeita de MRSA – Vancomicina / Teicoplanina

Se sensibilidade aceitável associar Rifampicina ao esquema.

BMC Infec Dis v. 2, 2002

Vertebral

S. aureusStreptococcus spp.P. aeruginosaCandida spp.

Vancomicina ou Teicoplani-na + Ciproflo-xacina

Vancomicina ou Teicoplanina + Amicacina ou Aztreonan

Vertebral (Idosos, em hemodiálise)

Bacilos gram--negativos aeróbios (E. coli)S. aureusS. epidermidisP. aeruginosaM. tuberculosisFungos causado-res de micoses profundas

Oxacilina + Ceftriaxona

Oxacilina + Ciprofloxacina ou cefuroxima

9.2 osteoMielite por contiGÜidAde

Pé diabético Ver sessão correspondente

Diagnóstico Agente etiológico



Mandíbula, ba-cia, mastóide, ouvido

S. aureusEnterobactériasAnaeróbios (raro B. fragilis)

Amoxicilina--clavulanato

Clindamicina + Ceftriaxona ou Fluoroquinolona ou Metronidazol + Oxacilina + Ceftriaxona

49

9.3 – osteoMielite por inocUlAção diretA




Pós-cirurgia e trauma

polimicro-bianoS. aureusStreptococ-cus spp.

Vancomicina ou teicoplani-na + Ciproflo-xacina

Vancomicina ou teicoplanina + Ceftazidima ou Aztreonan Tigeciclina (se sensível)

Em cirurgias ortopédicas sépticas a obtenção de secreção para cultura é, clinicamente, importante. Apresenta sensibilidade de 81% com especifici-dade de 96%. Um valor preditivo posi-tivo de 87% e negativo de 94% (Clin Infect Dis, v.34, 2002).

Pós-ferimento penetrante puntiforme em pé

P. aeruginosaS. aureus

CeftazidimaouPiperacilina--tazobactam

Imipenem

9.4 Artrites




Artrite Piogênica não gonocócica

S. aureusS. pneumoniaeH. influenzaeP. aeruginosaSerratia spp.

Oxacilina + Ceftriaxona ou ceftazidima

Cefepime ou Aztreonan + Oxacilina ou Ciprofloxacina + Oxacilina ou Imipenem

Uma alternativa para Oxa-cilina é a Cefalotina.




Artrite Gonocócica N. gonorrhoeae Penicilina cristalina + Oxacilina

Ceftriaxona + Oxacilina

Ampicilina + Oxacilina

Penicilina Cristalina + Ceftriaxona

Infecção em Prótese Articular

S. epidermidisS. aureusEenterobactérias

Vancomicina ou Teicoplanina + Ceftriaxona ou Ceftazidima

Vancomicina ou Teicoplanina + Aztreonam ou Cefepime


50

10 MeninGites

*O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites, está associada a tendência de redução de mortalidade, redução de perda auditiva e redução de seqüelas neurológicas (Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9). A dose recomenda tem sido de 4mg EV 6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada em média 30 minutos antes da primeira dose de antibiótico. *Meningite bacteriana é uma emergência médica, e o prognóstico parece estar associado à rapidez do início da terapia antimicrobiana (Lancet, mar, 2007)

Circunstância Clínica Microrganismo Tratamento Notas

Adulto sem co-morbidade

PneumococoMeningococo

Cefotaxima 2 g EV 4/4 hCeftriaxona 2 g EV 12/12 h

Por 7 a 14 dias

A penicilina pode estar indi-cada se houver confirmação em cultura (meningococo), com teste de sensibilidade (pneumococo).Se a penicilina for utilizada, recomenda-se descoloniza-ção com rifampicina na alta hospitalar.Vancomicina não está indica-da em nossa região.Clin Microbiol Rev, Jul 2010

Trauma crânio--encefálico penetrante, neurocirurgia, dispositivo de derivação liquórica

S. aureusEstafilococo coa-gulase negativoPseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumannii

Vancomicina 500 mg EV 6/6 h +Ceftazidima 2 g EV 8/8 h ou Cefepime 2 g EV 8/8 hPor 10 a 14 dias

O meropenem está indicado se houver comprovação microbiológica de microrga-nismo multirresistente.A terapia empírica inicial deve ser orientada pelo perfil de sensibilidade local para as meningites nosocomiais. Se possível, vancocinemia (concentração ideal no vale > 15 mcg/mL)

Idoso, alcoolis-mo ou imunos-supressão

Considerar Listeria monocytogenesBacilo gram--negativo

Ampicilina 2 g EV4/4 h +Cefotaxima 2g EV 4/4 h ou Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h

Para Listeria considere maior tempo de tratamento, até 21 dias

Fístula liquórica PneumococoCefotaxima 2g EV 4/4h ou Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h por 7 a 14 dias

51

11 infecção relAcionAdA A cAteter venoso centrAl (cvc)11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA

ATM: considerar ou iniciar

HMC (-) ePonta CVC > 15 ufc

Colonização do CVC Monitorar:Valvulopatas

Neutropênicos S. aureus, Candida

spp.. Repetir HMC s/n

HMC (+) ePonta CVC > 15 ufc

Tratar bacteremia relacionada a CVC*

HMC (–) ePonta CVC (-)

Investigar outros focos

HMC (–) e CVC não cultivado

Febre mantida, sem outro foco:

remover e cultivar CVC

Paciente com CVC (I. cath/flebo/PICC) e

febre sem outra causa

Remover CVC com assepsia

Encaminhar a ponta para cultivo em tubo

seco estéril

Doença grave(hipotensão,

hipoperfusão, falência de orgão)

Iniciar ATM

Inserir outro CVC poroutra punção ou trocacom fio guia se não

houver sinais de infecção local

Colher HMC(2 pares, 15 a 20

minutos intervalo),sangue periférico 20ml

em cada frasco

Doença pouco ou não grave (semhipotensão ou

falência de orgão)

Considerar ATM


52

11.2 bActereMiA relAcionAdA A cvc

Bacteremia Relacionada a CVC (curta permanência)

Não complicadaComplicada

Trombo séptico,Endocardite,Osteomielite,

etc

Remover CVCTratar com

ATM ev 4-6 sem;

Se osteomielite:6 -8 sem

S. aureus


ATM iv 7 diasSe eco trans

esof +: ATM iv 4-6 sem

ECN(S. epidermidis)

Excluir contaminação

Remover CVC e tratar com ATM

iv 5-7 diasSe manter CVC:ATM ev + selo

ATM10-14 dias

Bacilos gram (-)

Remover CVCTratar com ATM

iv 7 dias (paciente afebril)

Candida spp.


antifúngico iv por 7 dias(paciente afebril)

11.3 bActereMiA relAcionAdA A cAteteres iMplAntAdos

Não complicada*

Trombose séptica,Endocardite,

Osteomielite, etc

Remover CVC Tratar com ATM iv

por 4-6 sem ou 6-8 sem se osteomielite

Complicada

Infecção do túnel ou bolsa

Remover CVC e tratar com ATM iv

por 10-14 dias

Paciente com Bacteremia Relacionada a CVC implantados (Port)

* Ver fluxograma página 53.

53

Não complicada*

Bacilos gram (-)

Remover CVC, tratarcom ATM iv 7 dias

(af) Pode tentar salvar CVC com ATM iv + selo de ATM por 14 dias Sem resposta: remover, tratar com

ATM iv 7 dias (afebril)

Candida spp..

Remover CVC Tratar com

antifúngicos iv por 7 dias (afebril)

S. aureus

Remover CVC, tratarcom ATM iv 14 dias se

eco transesof (-) Tentar salvar se eco

(-): 14 dias ATM + seloRemover se piora clínica, bacteremia

persistente ou recidiva

ECN

Excluir contaminaçãoManter CVC e tratarcom ATM iv 7 dias +selo de ATM no CVC

Remover se piora clínica, bacteremia

persistente ou recidiva

Fonte: HCFMUSP. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospitalares. 2009-2011

11.4 protocolo de trAtAMento de bActereMiA por S. AUREUS

Bacteremia por S. aureus: Iniciar daptomicina 6mg/kg iv 1x/d

Isolado Estafilococo resistente à oxacilina

Avaliar MIC de vancomicina

MIC vancomicina > 1 e/ou função renal alterada

MIC vancomicina ≤ 1 e função renal normal

Manter daptomicina 6mg/kg iv 1x/d

Vancomicina 15mg/kg iv 12/12h . Se possível dosar vancocinemia

após 4ª dose, no vale

Isolado Estafilococos sensível à oxacilina

Oxacilina 2g iv 4/4h

Fonte: Infecção Comunitária em Adultos, Antibióticos e Antifúngicos – Unimed/Curitiba, 2010


54

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58

13 GrAnde QUeiMAdoCritérios para terapêutica empírica sistêmica. Iniciar antimicrobiano sistêmico se observarem dois dos critérios abaixo:1- Leucopenia < 2500/mm2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica) ou febre (> 38,5ºC) ou hipotermia (< 36ºC)3- Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica4- Celulite5- Confusão mental sem outra causa ou hiperglicemia (> 150mg/dl sem diabetes)

Na internação, colher culturas da lesão e nasofaringe (pesquisa de Streptococcus do grupo A)

Lesão com sinais de infecção:Celulite ou aprofundamento do grau de

queimadura ou febre ou hipotermia ou instabilidade hemodinâmica ou leucopenia

Colher hemocultura e ver critérios para terapêutica empírica*

Culturas negativas: rediscutir tratamento

Culturas positivas: antibioticoterapia direcionada

Lesão sem sinais de infecção

Colher swabs da ferida

Se cultura +, considerar colonização e observar

Terapia empírica no grande queimado com sinais de infecção

Tabela 1

Até 72 horas de internação 1ª escolha 2ª escolha Comentários

Oxacilina+ ciprofloxacin

Ampicilina--sulbactam

Observar por 48-72 horas. Se piora importante antes ou ausência de melhora, seguir tabela 2

Tabela 2

Após 72 horas de internação ou uso prévio de antimicrobianos 1ª escolha 2ª escolha

Vancomicina + ciprofloxacin tigeciclina

Reavaliar após 48horas: se ausência de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxa-cin por imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas, associar antifúngico empírico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de lesão, sangue, urina, traqueal.

59

14 neUtropeniA febril É definida como a presença de Febre (Tº axilar > 38,3º C em uma medição ou > 37,8º C mantida por uma hora e neutropenia (granulócitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/mm3 com tendência a queda). A terapia deve ser imediata, iniciada empiricamente, de amplo espectro, com culturas colhidas previamente. Conhecer o padrão de sensibilidade e epidemiologia local.Classificação quanto ao risco de infecção:

Febre (≥ 38,3º C) e neutropenia (≤ 500/mm3)

ALTO RISCONeutropenia há mais de 7 dias ou clinicamente instável ou presença

de comorbidades

BAIXO RISCONeutropenia há menos de 7 dias e clinicamente estável e

sem comorbidades

Ciprofloxacin vo + amoxacilina/clavulanato

Observar 4-24h a tolerância dos atb e

se paciente se mantem

estável

Observar 4-24h a tolerância dos atb e

se paciente se mantem

estável

Se boa resposta e critério para alta Ajuste atb baseado

em dados clínicos, RX e culturas. Exemplo:

Vancomicina ou linezolida se celulite

ou PN Adicionar aminoglicosídeo

e trocar para carbapenem se

PN ou bacteremia por Gram negativo

Metronidazol se sintomas abdominais

ou suspeita de C.difficile

Paciente não internado: Atb oral

se tolerar e absorver Disponibilidade de cuidador e

transporte. Decisão médica e do

paciente

Paciente internado:Infecção presente

com atb ivIntolerância TGI

Decisão médica e do paciente

Paciente internado:Infecção presente

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Decisão médica e do paciente


60

15 AntibioticoprofilAxiA cirÚrGicA no AdUlto

A profilaxia antimicrobiana em cirurgia é um instrumento importante na prevenção da infecção da ferida operatória. No entanto sua ação é limitada, razão pela qual não substitui as demais medidas de prevenção. Adicionalmente, a profilaxia cirúrgica está diretamente ligada ao desenvolvimento de flora resistente, razão pela qual seu uso deve ser racional e justificado tecnicamente.

Princípios básicos da profilaxia:

A eficácia da profilaxia depende diretamente do modo de sua administração: o momento de início, a repetição intra-operatória e a sua duração.

● Início da profilaxia: na indução anestésica ou 1 hora antes da 1ª incisão cirúrgica, momento em que há exposição aos microorganismos, o que garante o pico da concentração do antimicrobiano no momento em que há exposição dos tecidos.

● A dose do antimicrobiano a ser utilizada é a habitual, independente da função renal. Na grande maioria das cirurgias apenas uma dose na indução é suficiente, visto que fornece cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2h se cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2 a 2,5 vezes a meia vida da droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se perda sanguínea superior a 1000mL em adulto.

● Duração da profilaxia: Após o encerramento da cirurgia, a contaminação do sítio operatório é rara, embora não impossível. Portanto, doses adicionais de antimicrobianos não seriam indicadas. Algumas exceções são dignas de nota:

• Cirurgias onde baixos inóculos bacterianos são suficientes para o desenvolvimento de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), merecem administração de antimicrobianos por um período total de 24-48 horas. É o caso do implante de próteses de grande porte.

• Cirurgias onde estudos clínicos ainda não respaldam a administração por tempo curto, como por exemplo, cirurgia cardíaca e a cirurgia de cólon, profilaxia por 24 horas pode estar indicado.

• Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda não mostra segurança quanto à segurança da profilaxia restrita ao intra-operatório, prolongando por 24 horas.

61

• Duração prolongada não é recomendada quando o paciente persiste com drenos, sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal, uma vez que a profilaxia não é eficaz nesta situação.

● Escolha do antimicrobiano:

• O antibiótico deve ter apresentação parenteral, possuir mínima toxicidade e custo, ser fraco indutor de resistência e ter farmacocinética adequada, além de possuir atividade contra a maior parte dos patógenos causadores de ISC na instituição.

• Não esquecer um critério fundamental: a partir do momento que estamos expondo uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano específico, é possível o desenvolvimento de resistência a este antibiótico na instituição; portanto, o antimicrobiano escolhido não deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de infecções nosocomiais graves.

• As cefalosporinas são os antimicrobianos com o perfil mais próximo do descrito. A cefazolina, a cefuroxima são os antimicrobianos mais estudados.

• Para as demais situações, análise de custo-benefício é recomendada. Embora muito utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase não é usada em profilaxia. A principal razão são suas características farmacológicas, que exigem repetição a cada duas horas no intra-operatório.

• O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os aminoglicosídeos associados à clindamicina ou ao metronidazol são alternativas.

• A vancomicina deve ser restrita para situações excepcionais. Embora possuam eficácia, as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta geração e os carbapenêmicos não são superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de resistência e também devido aos custos não devem ser utilizados para esta finalidade.

● Critérios de indicação da profilaxia:

• O risco de desenvolvimento de ISC é alto, como nas cirurgias de cólon;• O risco de desenvolvimento de ISC é baixo, mas se a infecção ocorre, suas

conseqüências são potencialmente desastrosas. É o caso de implante de próteses e cirurgia cardíaca;

• Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propensão à infecção. Os critérios para se determinar a propensão não estão bem definidos, embora possam ser citados o diabetes descompensado, a desnutrição ou a obesidade mórbida.

Além da antibióticoprofilaxia adequada, na prevenção de infecção de sítio cirúrgico são fundamentais:

• Não remover pelos, s/n tricotomia até 2 horas antes do início da cirurgia• Controle glicêmico no Peri-operatório• Manter normotermia no intra-operatório.


62

Recomendações para as mais diversas situações cirúrgicas

15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL

CIRURGIA ANTIBIÓTICO1ª escolha

ANTIBIÓTICO2º escolha DURAÇÃO

Pequenas cirurgias bucais (exodontias, biópsias, etc)

Sem indicação

Cirurgias complexas (osteotomia, dentes inclusos)

Amoxacilina 1-2g vo

CefazolinaClindamicina Intra-operatório

Fraturas fechadas sem uso de fios, placas e parafusos

Sem indicação

Implantes dentários Amoxacilina Cefazolina Intra-operatório

Fixação de fratura fechada Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Fixação fraturas expostas Cefazolina Clindamicina ou ampicilina-

-sulbactam 24 horas

Enxertos ósseos Cefazolina Clindamicina ou ampicilina--sulbactam 24 horas

15.2 TRAUMA

De preferência iniciar o antibiótico na sala de emergência. Lembrar da profilaxia para o tétano.



Fratura com exposi-ção para o interior da boca

Clindamicina Ampicilina--sulbactam 24 horas

Fratura exposta tipo I: Menos de 6 horas:

Mais de 6 horas:

Cefazolina ou Cefalotina

Cefalotina

Oxacilina

Oxacilina

24 horas

7 dias

Fratura exposta tipo II e III: (TRATAMENTO)

Clindamicina +Gentamicina

Cloranfenicol + Gentamicina 7-14 dias

63

Trauma abdominal Clindamicina +Gentamicina

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

48 horas Se houver contaminação de cavidade com fezes recomenda--se a lavagem da cavidade, mais eficaz do que antibioticoterapia Após a última dose, avaliar a necessidade de tratamento

Trauma torácico que necessita de drena-gem torácica

Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

15.3 CIRURGIA NEUROLÓGICA



Craniotomia sem prótese Cefuroxima ou cefazolina

Vancomicina (se suspeita de MRSA) Intra-operatório

Craniotomia com prótese Cefuroxima ou cefazolina

Vancomicina (se suspeita de MRSA) 24 horas

Cirurgia com acesso trans-esfenoidal Clindamicina Intra-operatório

Fístula liquórica e pneumo-encéfalo pós trauma

Eficácia na estabelecida

Derivação ventrículo-peritoneal Cefuroxima Sulfametoxazol

+ trimetoprim 24 horas

Hérnia discal e laminectomia Cefazolina Cefuroxima Intra-operatório

Cirurgia de coluna com fixação instrumental Cefazolina Cefuroxima 24 horas

15.4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA)

PROFILAXIA apenas para pacientes não infectados



Amigdalectomia, adenoi-dectomia Sem indicação

Estapedotomia Cefazolina Cefalotina 24 horas




64

Timpanoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Rinosseptoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Mastoidectomia Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatório

Cirurgia endoscópica (sinusite crônica, polipose, tumores) Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatório

Cirurga estética facial ritidoplastia, blefaroplastia, frontoplastia, otoplastia


Microcirurgias de laringe (pólipos, cistos e nódulos) Sem indicação

Tireoidectomia Sem indicação

Cirurgia que atravessa muco-sa orofaríngea Cefazolina Cloranfenicol Intra-operatório

15.5 CIRURGIA CARDÍACA

Considerar banhos prévios com clorexidina e descolonização nasal com mupirocina, 7 dias antes da cirurgia, se colonizado por S. aureus.



Prótese valvar Cefazolina CefuroximaVancomicina (se MRSA) 24-48 horas

Revascularização do miocárdio Cefazolina

Cefuroxima Vancomicina (se MRSA) 24-48 horas

Implante de marcapasso Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Cateterismos Sem indicação

Transplante cardíaco Cefazolina Cefuroxima 48 horas

65

15.6 CIRURGIA TORÁCICA



Toracotomia, pneumecto-mia, cirurgia do mediastino Cefazolina Vancomicina (se suspeita

de MRSA) cefuroxima 24 horas

Toracoscopia, mediasti-noscopia Sem indicação

Drenagens (não empiema/ não hemotórax, biópsias Sem indicação

Hemotórax Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Empiema Tratamento con-forme cultura

Transplante pulmonar Cefazolina Cefuroxima 48 horas

15.7 CIRURGIA ORTOPÉDICA

Ao usar torniquete, administrar antibiótico antes da insuflação.



Fixação de fraturas fechadas, fratura de quadril com pinos

CefazolinaCefalotinaClindamicinaVancomicina (se MRSA*)

Intra-operatório

ArtroplastiasCirurgias com próteses

CefazolinaCefalotinaCefuroximaVancomicina (se MRSA*)

24 horas

Artroscopia Sem-indicação

Revisão de artroplastia vancomicina

Vancomicina + ceftazidima (se risco para gram negativo)

Manter até 5 dias, até resultado da cultura do sítio cirúrgico. Se cultura negativa ou intraoperatório sem nenhuma evidência de infecção, suspender antibioticoterapia NEJM, v. 350, 2004

Amputação de membro sem infecção

cefazolina cefalotina Intra-operatório

Amputação de membro com infec-ção ou gangrena

Tratar de acordo com cultura, flo-ra polimicrobiana

Obs: colher e checar urocultura no pré-operatório*MRSA: Estafilococo auresu resistente a oxacilina.


66

15.8

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68

15.9 CIRURGIA UROLÓGICA



Biópsia prostática transretal Ciprofloxacina Intra-operatório

Biópsia prostática transperineal Sem indicação

Cistoscopia, orquiec-tomia, postectomia, varicocele, hidrocele, vasectomia

Sem indicação, exce-to se alto risco*

Prostatectomia (RTU, PTV) Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas

Prostatectomia radical cefazolina Cefalotina 48 horas

Nefrolilotripsia percutâ-nea (coraliforme) ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas

Ureterolitotripsia ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatório

Estudos urodinâmicos - * alto risco Norfloxacin 24 horas

Esfincter artificial Ciprofloxacina 48 horas

Uretrotomia interna Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas

Uretrotomia aberta Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Sling sintético Cefazolina Cefalotina 24 horas

Cirurgias com manipula-ção intestinal

Ampicilina + gentami-cina + metronidazol

Cirurgias com manipula-ção intestinal Ampicilina+gentamicina +metronidazol

24 horas

Nefrectomia sem infec-ção/doadorCirurgias por vídeos


Transplante de rim Cefazolina Cefalotina 24 horas

Próteses penianas Ciprofloxacina ceftriaxone 48 horas vo

Implante de stent (duplo J) Ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatório

69

* Alto risco: transplantados; granulocitopênico; gravidez; pré-operatório de cirurgias urológicas e colocação de próteses, bexihga neurogênica** preparo intestinal: preparo mecânico (manitol + descontaminação oral com neomicina e eritromicina vo às 13h, 14h e 23 horas da véspera).# Pacientes assintomáticos, sem piúria, com candidúria ou bacteriúria e de alto risco*: trocar SVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar.Pacientes de baixo risco: não tratar. Baixo risco com piúria: discutir tratamento.

15.10 - CIRURGIA OBSTÉTRICA/GINECOLÓGICA



Parto vaginal (com ou sem episiotomia), Cesariana sem fatores de risco; bolsa rota < 6 horas.

Sem indicação

Parto vaginal com dequitação manual de placenta ou mani-pulação intra-uterina

Cefazolina Cefalotina Dose única pós clampear cordão

cesareana Cefazolina Cefalotina Dose única pós clampear cordão

Aborto espontâneo, Aborto eletivo

Não recomendado

Aborto séptico, aminionite, endometrite

Tratar com ampicili-na+ gentamicina + metronidazol

Histerectomia vaginal ou abdominal cefazolina cefalotina Intra-operatório

Retocele, cistocele Cefazolina + metronidazol

Ampicilina--sulbactam Intra-operatório

Mastectomia ou estética cefazolina cefalotina Intra-operatório

15.11 CIRURGIA OFTALMOLÓGICA

Condição 1ª escolha

Facectomia, facomulsificação, vitrectomia, introflexção escleral, trabeculotomia, trabecu-lectomia, implante de tubo, correção de es-trabismo, sutura de perfurantes, evisceração, enucleação, dacriocistorinostomia, glaucoma

Não está indicado antimicrobianos endove-nosos, apenas tópicos no intra-operatório. Pode utilizar moxifloxacin, pingar 1 hora antes do início do procedimento. Usar colírio de PVPI a 5% (tópico) ao iniciar o procedimento

Cirurgia lacrimal e pálpebras Cefazolina intra-operatório


70

15.12 CIRURGIA VASCULAR



Varizes- Baixo risco (ligaduras de perfurantes e colaterais) Sem indicação

Varizes – safenectomias, tromboflebite, úlceras de estase, dermatofitose, varizes exuberantes


Embolectomia Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Enxertos sem prótese Cefazolina Cefalotina Intra-operatório

Enxertos com protese Cefazolina Vancomicina se MRSA) 24 horas

Implantes de cateter longa permanência

Opcional Cefa-zolina Cefalotina Intra-operatório

Fístula arterio-venosa sem prótese Sem indicação

Amputação por gangrena seca Ampicilina-sul-bactam

Cefazolina + clindamicina Intra-operatório

Amputação por gangrena úmida

Clindamicina + ciprofloxacin tratamento

15.13 CIRURGIA PLÁSTICA



Cirurgias plásticas com colocação de próteses ou com grande ressecção de pele e subcutâneo


71

15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBIÓTICOS USADOS EM PROFILAXIAS CIRÚRGICAS

Antibiótico Meia-vida (função renal normal)

Dose padrão*

Intervalo para dose adicional intra-operatória (repique) em horas

Ampicilina-sulbactam 1 hora 1,5 -3g 2

Cefazolina 1,2-2,2 horas 1-2g 3

Cefalotina 35 min 1-2g 1,5-2

Cefuroxima 1-2 horas 1,5g 3-4

Cefoxitina 0,5-1,1horas 1-2g 2-3

Clindamicina 2-5,1horas 600-900mg 3-6

Ciprofloxacin 3,5-5 horas 400mg 4-10

Gentamicina 2-3 horas 1,5 mg/kg/dose 3-6

Metronidazol 6-14 horas 0,5-1g 6-8

Vancomicina 4-6 horas 1g 6-12

*Considerar dose maior se indivíduo > 80 kg

16 doses dos AntiMicrobiAnos eM AdUltos

ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO

Acido nalidíxico 500mg a 1g 6h

Amicacina 15 mg/kg/d 24h

Amoxacilina 500mg a 1g 8h

Amoxacilina-clavulanato 25 a 50mg/kg/d (500mg a 1g) 8h

Ampicilina 1 a 4g 4-6h

Ampicilina-sulbactam 1,5 a 3g 6h

Anfotericina B* 0,5 a 1,5mg/kg 24h

Anfotericina B coloidal 3-5mg/kg 24h

Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg 24h

Azitromicina 250-500mg 24h

Aztreonam 1 a 2g 8h

Caspofungina 70mg (1º dia), depois 50mg/d 24h

Cefaclor 250 a 500mg 8h

Cefadroxil 500mg a 1g 12h


72

Cefalexina 500mg a 2g 6h

Cefalotina 1 a 3g 6h

Cefazolina 1 a 2g 8h

Cefepime 1 a 2g 8-12h

Cefotaxima 1 a 4g 6-8h

Cefoxitina 1 a 3g 6-8h

Cefpodoxima (3ª ger) 100-200mg 12h

Cefprozila 250 a 500mg 12-24h

Ceftazidima 1 a 2g 8h

Ceftriaxona** 1-2g 12-24h

Cefuroxima (iv) 750mg a 1,5gProfilaxia: 1,5g na indução 8h

Cefuroxima axetil (vo) 250 a 500mg 12h

Cetoconazol 200-400mg 12-24h

Ciprofloxacin (iv) 200 a 400mg 8-12h

Ciprofloxacin (vo) 250 a 500mg 12h

Claritromicina 500mg 12h

Clindamicina (iv) 600 a 900mg 6-8h

Clindamicina (vo) 300 a 600mg 6-8h (máx 1800mg/d)

Cloranfenicol 500mg a 1g 6h

Daptomicina 4 a 6mg/kg 24h

Doxiciclina 100mg 12h

Eritromicina 500mg a 1g 6h

Ertapenem 1g 24h

Fluconazol (iv) 200-800mg 24h

Fluconazol (vo) 150mg 24h

Gentamicina 5mg/kg/dia 24h

Imipenem** 500mg a 1g 6-8h

Itraconazol 200-400mg 12-24h

Levofloxacin 500-750mg 24h

Linezolida 600mg 12h

Meropenem** 500mg a 2g 8h


73


Metronidazol 30mg/kg/dia 6h

Micafungina 100mg 24h

Moxafloxacin 400mg 24h

Nitrofurantoína (macrodantina) 100mg 6h

Norfloxacin 400mg 12h

Oxacilina 2 a 4g 4-6h

Penicilina G benzatina 1.200.000UI Dose única

Penicilina G cristalina 1 a 5 milhoes UI 4-6h

Penicilina G procaína 0,6-2,4milhoes UI 12-24h

Piperacilina-tazobactam 4,5g 6h

Polimixina B# 15.000 – 30.000UI/kg 6-12h

Polimixina E (colistina)# 4-8mg/kg/dia 6-8h

Rifampicina 300-600mg 24h

Sulfametoxazol+trimetoprim 400-800mg 8-12h

Teicoplanina 6mg/kg/d 12/12h por 3 dias, depois 6mg/kg/dia 1x/d 24h

Tetraciclina 500mg a 1g 6h

Tigeciclina 100mg ataque, depois 50mg 12h

Vancomicina*** 500mg a 1g 6-12h

Voriconazol 6mg/kg (1ºdia), 4mg/kg 12h

Obs: *anfotericina B-diluir 1mg/10ml SG5%, infundir em 2-4h; Não diluir em SF 0,9%; em caso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infusão, acrescentar 2ml de dipirona e 1000 U de heparina na diluição. Se não houver sucesso, fazer 100 mg iv de hidrocortisona antes da administração.**Ceftriaxone: 1g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1g tem 3,9mEq de Na ***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4ª dose (deve estar > 15mg/mL)#Polimixina B: 1mg=10000UI; Polimixina E: 1mg=12500UI


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76

18- terapia de-escalonada

O de-escalonamento é uma das ferramentas usadas para o uso apropriado dos antibióticos, pois pode diminuir a indução de resistência microbiana, reduzir super-infecção, reduzir o tempo de tratamento, reduzir os efeitos colaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os custos do tratamento.

É possível classificar os diferentes tipos de de-escalonamento:

1) do medicamento - estreitar o espectro de uma terapia empírica inicial após recebimento das culturas, para um espectro mais estreito direcionado para o patógeno isolado;

2) de dose – reduzir a dose, após a estabilização do quadro;3) de freqüência – reduzir o número de doses;4) de via de administração – trocar a terapia parenteral para a via oral;5) de associação de antimicrobianos – mudar a prescrição de terapia

combinada para monoterapia.

De-escalonamento no tratamento das bactérias gram positivas:

Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientações abaixo:

• Isolamento de Streptococcus pyogenes – Penicilina

• Isolamento de S. pneumoniae em infecções não-meníngeas:Pneumococo sensível à penicilina - Penicilina

Sensibilidade intermediária a penicilina = utilizar a dose máxima (250.000 - 400.000 U/Kg/dia de 4/4 hs), considerar a evolução clínica (s/hipóxia e/ou hipotensão) e topografia da infecçãoPneumococo resistente a penicilina - Antibiograma

Opções de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina

• Isolamento de S. pneumoniae em infecções de sistema nervoso central:Pneumococo sensível à penicilina - PenicilinaPneumococo intermediário ou resistente a penicilina e sensível a cefotaxima - Cefotaxima ou ceftriaxona

• Isolamento de S. aureus:

77

Oxacilina se S. aureus sensível a oxacilinaS. aureus resistente a oxacilina e sensível a Sulfa-trim (SMT) e/ou Clindamicina – Trocar para SMT e/ou Clindamicina

• Isolamento de Enterococcus spp.:Ampicilina para enterococo sensível a ampicilina

De-escalonamento no tratamento das bactérias gram negativas:

• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções não- meníngeas:

Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensível a ampicilina

• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções do sistema nervoso central:

Ampicilina se sensível a ampicilinaCeftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina Cloranfenicol se alérgicos a beta-lactâmicos

• Isolamento de enterobactérias (E. coli, Enterobacter spp., klebsiella spp., Serratia spp...)

Sensível a gentamicina e amicacina – prescrever gentamicinaSensível a amicaina e ceftriaxona – prescrever amicacinaSensível a cefalotina e ceftriaxona – prescrever cefalotinaSensível a ceftriaxona e cefepima – prescrever ceftriaxonaSensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-tazobactamSensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepimaSensível somente a carbapenem, ou seja, sensível a ertapenem e imipenem – prescrever ertapenem

• Isolamento de Pseudomonas spp.:Sensível a amicacina - prescrever amicacina Sensível a ciprofloxacina e cefepima – prescrever cefepimaSensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepimaSensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-tazobactam


78

• Isolamento de Acinetobacter spp.:Sensível a ampicilina-sulbactam – prescrever ampicilina-sulbactamSensível a amicacina e cefepima – prescrever amicacinaSensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepimaSensível a imipenem e meropenem – prescrever imipenem

• Isolamento de anaeróbios: Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicinaPaciente em uso de penicilina + inibidor de beta-lactamase = suspender metronidazol / clindamicina

• Isolamento de fungos:Infecções por Candida albicans em paciente estável hemodinamicamente – Fluconazol ou Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal)Infecções por Candida spp. em paciente estável – Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) ou FluconazolInfecções por Candida spp. em paciente instável – Equinocandina (Micafungina ou Caspofungina) ou Anfotericina (lipossomal ou coloidal)Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de Candida albicans – Fluconazol Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de Candida spp. – Voriconazol ou FluconazolPaciente em uso de Anfotericina lipossomal com estabilização do quadro – Anfotericina B desoxicolato

REFERÊNCIAS

BAL, A. M.; GOULD, I. M. Antibiotic stewardship: overcoming implementation barriers. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. 4, p.357-362, 2011.

DAVID, P. N. Current challenges in the management of the infected patient. Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S1-S10, 2011.

GOFF, D. A. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost . Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S11-S20, 2011.

KAKI, R., et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, London, v. 66, n. 6, p.1-8, 2011.

79

19- Uso de antifúngicos19.1 Susceptibilidade da Candida spp aos antifúngicos

Espécie de Candida da Fluconazol Itraconazol Voriconazol Anfotericina Caspofun-

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19.2 Apresentações e doses da Anfotericina B:

Deoxicolato – 0,5 a 1,5mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5% (1mg/10mL)

Formulações lipídicas

• Dispersão coloidal – 3 a 4 mg/kg/dia, infundir 1 mg/kg/hora, diluir em SG 5% (1mg/2ml)• Lipossomal - 3 – 5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml)• Complexo lipídico – 5 mg/kg/dia , infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1ml)

Fluconazol – 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (max. 800 mg/dia). Dose de ataque para Candidemia: 12mg/kgVoriconazol – crianças: 7 mg/Kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1º. dia 10 mg/Kg/dose VO de 12/12 horasVoriconazol – adultos: 6 mg/Kg/dose EV de 12/12 horas no 1º. dia, após 4 mg/kg/dose EV de 12/12 horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1º. dia, após 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40 Kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1º. dia, após 200 mg VO de 12/12 horas.Caspofungina – 70 mg/m2 de ataque ( máx. 70 mg) e após 50 mg/m2 (Max 50 mg), EV 1 x/dia. Se estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto)Micafungina – 2 – 4 mg/kg/dia EV 1x/dia (max. 150 mg/dia)Anidulafungina – 200mg 1x/d (1º dia), seguido de 100mg/dia (adultos)


80

Flucitosina – 50 – 150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas

19.3 Orientações para tratamento

Candidúria assintomática: não tratar, exceto pré-operatório, neutropênico e transplantadoCandidúria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I e urocultura e após decidir a necessidade de tratamentoCandidúria por Candida sensível: Fluconazol é a primeira opção terapêutica. Voriconazol não tem boa concentração urináriaCandidemia em neutropênico, sem exposição prévia e sem instabilidade hemodinâmica, em hospitais com baixa prevalência de C. glabrata e C. kruseii:

FluconazolCandidemia: tratamento com doses máximas , no mínimo 14 dias e com hemocultura negativa há 14 diasCandidemia em paciente grave e instável hemodinamicamente e/ou piorando com

fluconazol e/ou anfotericina B – micafungina ou caspofungina ou anidulafungina ( a que apresentar menor custo)Candidemia em insuficiência renal grave: fluconazol, micafungina ou caspofunginaCandidemia em insuficiência renal leve ou moderada: fluconazol, formulações lipídicas da anfotericina BCandidemia/Candidíase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficiência

renal: anfotericina B deoxicolato ou fluconazol (se sensível) Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol e anfotericina B) como para via oral sempre que possível (fluconazol, voriconazol)

REFERÊNCIAS

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82

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84

Durante a internação, quando a opção de prescrição for um inibidor de beta lactamase parenteral a 1ª. escolha é a Ampicilina-sulbactam. Para seqüenciar a terapia para via oral: amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina (apresentação oral da ampicilina-sulbactam).Pacientes com boa evolução, seqüenciar a terapia para via oral após 24- 48 hs

afebril.

Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:

• Uso recente de antibiótico (últimos 30 dias)• Uso freqüente de antibiótico• Uso profilático de antibiótico• Baixa idade (< 2 anos)• Hospitalização recente• Freqüência a creches, escolas e berçários• Imunodeprimidos

Pacientes com algum dos fatores acima citados têm indicação de dose dobrada de amoxicilina e dose máxima de penicilina cristalina.

2 infecção de viAs AÉreAs inferiores

DIAGNÓSTICO Agentes etiológicos

ANTIBIÓTICO1ª escolha

ANTIBIÓTICO2º escolha

Escolha para falha terapêutica com esquemasanteriores

Laringites

Parainfluenza,Vírus Sincicial Respi-ratório, Adenovírus,Influenza A e B

Sintomático

Traqueobronqui-te viral

Adenovírus, V.S.R., Parainfluenza, In-fluenza, enterovírus

Sintomático Oseltamivir para Influenza A e B

Traqueobronqui-te bacteriana(> 1 sem. evolu-ção, c/ sinusite associada)

S. pneumoniae, H. influenzae,Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae. Pacientes entre 1 e 6 meses tambémC. trachomatis

Amoxicilina(7 -10 dias)

Azitromicina ouClaritromicina

Amoxicilina clavulanato ou Cefuroxima--axetilouMacrolídeos

85

Nota: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Clamydia trachomatis = Azitromicina ou claritromicina

3 bActereMiA seM foco ApArente

Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha Terapia 2ª. escolha

Bacteremia sem localização de foco infeccioso

Streptococcus pneumo-niae, Neisseria meningiti-dis, E. coli, Salmonella spp.

Penicilina + gentami-cina (7 -10 dias)

Ceftriaxona ou Cefo-taxima ou Ampicilina sulbactam (7 -10 dias)

4 pneUMoniA coMUnitÁriA

A maioria das pneumonias em pediatria são de etiologia viral: adenovírus, vírus sincicial respiratório, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovírus, enterovírus.

Idade Etiologia

< 21 diasE. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, CMV, Herpes simples

21 dias - 3 mesesS. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, Estreptococo grupo B, Enterobactérias, Clamydia trachomatis, Ureaplasma, vírus respiratórios, CMV

4 meses a 5 anosClamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis, vírus respiratórios

> 5 anos Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

Internamento:

Idade Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)

< 21 dias Ampicilina + Gentamicina(10 - 21 dias) Ampicilina + Cefotaxima (10 -14 dias)

21 dias – 3 meses

Ampicilina-sulbactam*(10 - 14 dias) Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias)

> 3 meses

Penicilina cristalina ou Ampicilina ou Amoxicilina (7 – 10 dias)

Ampicilina-sulbactam* (7 – 14 dias) ou Oxacilina + Cloranfenicol (10 – 14 dias) 3ª escolha = Oxaci-lina + Cefotaxima (10 – 14 dias)


86

Em > 28 dias seqüenciar para terapia oral após 48 horas afebril. * Para seqüenciar para via oral: sultamicilina ou amoxicilinaclavulanato.Nota: Em todas as idades associar macrolídeo na evolução s/n para cobertura dos microrganimos atípicos.

Ambulatorial:

Idade Antibiótico1ª escolha

Antibiótico 2ª escolha

Antibiótico 3ª escolha

> 3 meses

Amoxicilina ouPenicilina G procaína(7 – 10 dias) ou Macrolídeo*

Amoxicilina-clavulanato(7 – 10 dias)

Cefuroxima ouCloranfenicol (7 – 10 dias)

* Eritromicina (14 dias) ou Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (10 - 14 dias)

Pneumonia por Influenza A e B:

Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se o paciente apresentar quadro grave.

5 pneUMoniA HospitAlAr A pneumonia nosocomial é dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 - 7dias de hospitalização) e tardia (ocorre depois de 5 – 7 dias de hopitalização):

Precoce – predomina a microbiota comunitária - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, anaeróbios e S. aureus sensível a oxacilina.Tardia – P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S. aureus resistente à oxacilina.

Tratamento empírico:

Tempo de internação e/ou ventilação mecânica

Antibiótico(1ª escolha)

Antibiótico(2ª escolha)

< 7 dias Ampicilina-sulbactam (8 – 10 dias)

Ceftriaxona c/ ou s/ Amicacina (8 – 10 dias)

> 7 dias

Piperacilina-tazobactamc/ ou s/ Amicacina (10 – 14 dias) Na evolução associar vancomicina s/n.

Cefepime c/ ou s/ Amicacina (10 – 14 dias)Na evolução associar vancomicina s/n.

87

6 MeninGites

Iniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira dose de antibiótico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), pois como terapia adjuvante diminui as seqüelas.

Idade Agente etiológico

Rn e < 3 meses E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neis-seria meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes

3 meses a 10 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B

> 10 anos Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B

Tratamento empírico:

Idade Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)

< 4 semanas Cefotaxima + Ampicilina Cefepime + Ampicilina

5 a 12 semanas Cefotaxima + Ampicilina ou Ceftriaxona + Ampicilina Cefepime +Ampicilina

13 semanas a 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona Penicilina ou Cloranfe-nicol

> 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona Penicilina ou Cloranfe-nicol

Penicilina cristalina se bacterioscopia e Látex positivos para meningococo. Para pneumococo sensível a penicilina administrar penicilina cristalina em dose máxima. Pneumococo com resistência intermediária à penicilina administrar cefalosporina de 3ª. geração.A vancomicina está indicada para pneumococo com resistência plena à penicilina (associar cefotaxima) ou estafilococo resistente à oxacilina (associar rifampicina VO).


88

Doses dos antibióticos para meningite:

Antibiótico Dose Tempo

Penicilina Cristalina 250 – 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h 7 – 14 dias

Cefotaxima 250 – 300 mg/kg/dia 6/6h 7 – 21 dias

Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h 7 – 21 dias

Cloranfenicol 75 – 100 mg/kg/dia 6/6h 7 – 14 dias

Cefepime 150 mg/kg/dia 8/8h 7 – 21 dias

Vancomicina 60 mg/kg/dia 6/6h 14 – 21 dias

Duração do tratamento conforme a etiologia:• N. meningitididis – 5 a 7 dias; se Menigococcemia – 10 a 14 dias• S. pneumoniae – 10 a 14 dias• Haemophylus influenzae tipo B – 10 a 14 dias• S. aureus – 14 a 21 dias• Bacilos gram negativos – 21 dias• S. agalactiae - 14 a 21 dias • Listeria monocytogenes - 14 a 21 dias

Período neonatal:

Antibiótico Idade e peso Posologia

Ampicilina

> 7 dias e < 2 kg> 7 dias e > 2 kg< 7 dias e < 2 kg< 7 dias e > 2 kg

100 – 150 mg/kg/dia 8/8h100 – 200 mg/kg/dia 6/6h100 mg/kg/dia 12/12h150mg/kg/dia 8/8h

Cefepime e Cefotaxima

> 7 dias e < 2 kg> 7 dias e > 2 kg< 7 dias e < 2 kg< 7 dias e > 2 kg

50 mg/kg/dose 12/12h50 mg/kg/dose 8/8h50 mg/kg/dose 12/12h50 mg/kg/dose 12/12h

89

Situações especiais:

Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha

Meningite com Shunt

S. epidermidis, S. aureus,enterobactérias

Vancomicina + cefota-xima ou vancomicina + ceftriaxona (21 dias)

Vancomicina+Cefepima

Meningite após TCE

S. pneumoniae, Staphylococcus spp., enterobactérias

Cefotaxima ou Ceftria-xona (14-21 dias) Cefepima

7 infecções cUtÂneAs

Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha Terapia 2ª. escolha

Impetigo S. pyogenes, S. aureus

Tópico (2-3 X/dia, 5-14 dias) Mupirocina ouÁcido fusídico ou Neo-micina + bacitracinaSistêmico Penicilina G benzatina (dose única) ou Penicilina V (10 dias)

Cefalexina (7-10 dias)ou Macrolídeo ou Sulfametoxazol- trimetoprim

Celulite após trauma de pele

Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A

Oxacilina após cefalexina. (7 – 14 dias)

Pacientes alérgi-cos a penicilina: Clindamicinaou Cefalotina

Celulite peri--orbitária e face

Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Haemophilus influenza a – f não tipáveis, Moraxella catarrhalis.

Ampicilina-sulbactam (10-14 dias)

Ceftriaxona (c/ ou s/ Clindamicina) ou Cefalosporina 2a.geração ou Cefalotina + Cloranfenicol

Celulite após feridas contami-nadas com solo ou água

Polimicrobiana: S. aureus, S. pyogenes, bacilos gram neg. entéricos, Pseudomo-nas spp., anaeróbios,

Oxacilina + amicacina (ou gentamicina) + clindamicina (ou metro-nidazol) (10-14 dias)

Ceftriaxona + Metronidazol

Celulite < 3 me-ses de idade

Streptococcus do grupo B, S. pyogenes, S. aureus, E.coli

Penicilina Cristalina + gentamicina ou Ampicilina-sulbactam(10-14 dias)

Ceftriaxona

Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepressão e/ou LES podem apresentar infecção por Streptococcus pneumoniae.


90

8 MordedUrA

Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª. escolha

Terapia 2ª. escolha

Mordedurahumana

Streptococcus spp., S. aureus, S. epidermidis, anaeróbios orais, Eikenella corrodens

Amoxicilina clavulanato( 7 – 10 dias)

Cefotaxima + clindamici-na ou Sulfametoxazol-tri-metoprim + clindamicina

Mordeduraanimal

Streptococcus spp., S. aureus, S. epidermidis, anaeróbios orais, Pasteurella multocida (cães e gatos)

Amoxicilinaclavulanato( 7 – 10 dias)

Cefotaxima + clindamici-na ou Sulfametoxazol-tri-metoprim + clindamicina

9 infecções UrinÁriAs



Cistite

E. coli, Proteus spp., Kleb-siella spp., Staphylocccus saprophyticus, Enterococcus spp.

Sulfametoxazol--trimetoprim ou Nitrofurantoínaou Cefalexina*(7-10 dias)

Cefuroxima ou Ácido nalidíxico ouAmoxicilina-clavulanato

Pielonefrite E. coli, Proteus spp., Kleb-siella spp., Enterococcus spp.

Ampicilina + Gentamicina (ou Amicacina)(10 -14 dias)

Ceftriaxona

Imunodeprimi-dos e/ou mal formação de trato urinário

E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococ-cus spp., Pseudomonas aeruginosa

Ampicilina + Amicacina(14 dias)

Falha terapêutica (14 – 21 dias): Piperacilina--tazobactam

Hospitalar associada a son-dagem visical

E. coli, Proteus spp., Kleb-siella spp., Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

Amicacina(14 dias)

Piperacilina-tazobactamou Cefepima + Amicacina

* ou cefadroxil

10 GAstroenterites

A maioria das gastroenterites são de etiologia viral: rotavírus, norovírus, enterovírus e adenovírus. Portanto, o tratamento de escolha é a reposição de fluidos e eletrólitos.O uso de antibióticos é desencorajado, pois aumenta o risco de Síndrome

91

Hemolítico Urêmica em pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crônico em pacientes com Salmonella spp.A terapia antimicrobiana é indicada para pacientes < 6 meses, com bacteremia, toxemiados, com complicação extra-intestinal e/ou imunodeprimidos.



Sem confirmação laboratorial(empírico)

E. coli, Salmonella spp., Shigella spp.

Amicacina + Sulfametoxazol-trime-tropim (7- 14 dias)

Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona

Com confirmação laboratorial

E. coli Amicacina (7 – 10 dias) Ampicilina-sulbactam ou Ceftriaxona

Salmonella spp. Cefotaxima ou Ceftria-xona (10-14 dias)

Cloranfenicol ouAzitromicina (7 dias)

Shigella spp. Sulfametoxazol-trimeto-prim (5-7 dias) Azitromicina (5 - 7 dias)

Yersinia spp.Sulfametoxazol-trime-toprim + Amicacina (7 dias)

Cefotaxima ou Tetraciclina (> 8 anos)

Campylobacter spp. Azitromicina (5-7 dias) Eritromicina (7 dias)

Nosocomial Clostridium difficile Metronidazol(10 -14 dias) Vancomicina (VO)

Nota: Ciprofloxacina é indicado para tratamento de infecção por microrganismo resistente a demais antimicrobianos.

11 linfAdenite


Terapia 2ª. escolha Falha terapêutica

Aguda bacteriana

Streptococ-cus spp., S. aureus

Oxacilina ou Ampicilina-sulbactam (7 – 10 dias) Foco dentário: amoxicilina * drenar abscesso

Cefalotina

Clindamicina Considerar: MRSA; Bartonella hen-selae, Mycobacterium tuberculosis, Micobacte-ria atípica, Blastomycose sul-americana.


92

12 osteoMielites

O tratamento cirúrgico é indispensável e o tempo de tratamento recomendado no mínimo de 3 semanas.



Recém-nascido(RN)

Streptococcus agalactiae, S. aureus, Enterobactérias

Oxacilina +Gentamicina(ou amicacina)

Ampicilina-sulbactamou Cefepima

1 m a 2 anos S. aureus, Streptococcus spp., H. Influenza tipo B

Oxacilina +Gentamicina(ou amicacina)

Ampicilina-sulbactamou Cefuroxima

> 5 anos S. aureus,Streptococcus spp. Oxacilina Cefalotina ou

Clindamicina

Nota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = Clindamicina, Sulfametoxazol-trimetoprim, Vancomicina, Teicoplamina ou Linezolida.

Situações especiais Etiologia Terapia

Lesão puntiforme em pé Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus spp.

Oxacilina + Amicacina ou Cefepima

Anemia falciforme Salmonella spp. Ceftriaxona ou Cefotaxima

13 Artrites



Artrite nãogonocócicaem < 6 meses

S. aureus, Streptococcus agalactiae, E. coli, Pseu-domonas aeruginosa,H. influenzae tipo B

Oxacilina + Aminogli-cosídeo ou Ampicilina--sulbactam (14-21 dias)

Cefotaxima ouCefepima

Artrite nãoGonocócicaem > 6 meses

S. aureus, S. pneumoniae,H. influenzae tipo B (não vacinados) E. coli

Oxacilina + Aminogli-cosídeo ou Ampicilina--sulbactam (14-21 dias)

Cefalotina

Artrite Gono-cócica (RN e adolescente)

n. gonorrhoaeCeftriaxona (10 -14 dias) Alérgicos a beta-lactâ-mico: ciprofloxacina

Ceftriaxona + eritromicina ou doxiciclina (para > 8 anos) (7 - 10 dias)

93

14 Apendicite



Fases: edematosa e flegmonosa(sem contamina-ção de cavidade peritoneal)

E. coli, Klebsiella spp., Entero-bacter spp., Proteus spp., Citro-bacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Peptoestreptococcus spp., Enterococcus spp.

Gentamicina + Metronidazol(profilaxia somente no intra-operatório)

Amicacina +Clindamicina

Fases:gangrenosa e perfurativa(com contamina-ção de cavidade peritoneal)

E. coli, Klebsiella spp., Entero-bacter spp., Proteus spp., Citro-bacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Peptoestreptococcus spp.,Enterococcus spp.

Ampicilina + Gentamici-na + Metronidazol(profilaxia no intra--operatório e manter tratamento durante no mínimo 7dias)

Clindamicina + Amicacina

15 Abscesso HepÁtico e peritonite



Abscesso hepáti-co sem lesão de alça intestinal

Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Bacteroides spp., Peptoes-treptococcus spp., Enterococ-cus spp.; Entamoeba histolytica (amebíase)

Oxacilina + amicaci-na + metronidazol(14 - 21 dias)

Ampicilina--sulbactam + gentamicina +metronidazol

Peritonite primária

Streptococcus pneumoniae,E. coli, Klebsiella spp.

Ampicilina-sulbac-tam (7-14 dias) Cefotaxima

Peritonite associada a CAPD

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

Oxacilina + amicacina (10 -14 dias)

Cefalotina + gentamicina ou Ceftriaxona


94

16 neUtropeniA febril

Pacientes com febre (> 38,5ºC ou 2 ou mais episódios de 37,8ºC em 24 hs) e contagem de neutrófilos < 500/mm3.

Condição TerapiaTerapia seqüencial (persistência da febre após 48-72h)

Paciente estável Cefepima + amicacina (até 24h afebril) Vancomicina

Paciente com hiperemia e/ou secreção purulenta em cateter implantável

Cefepima + vancomicina (até 72h afebril).*infundir os antibióticos no cate-ter e considerar a sua retirada

Imipenem + Amicacina +Vancomicina

Paciente com flebite ou celulite

Cefepima + vancomicina(até 72h afebril)


Paciente em mau estado geral e instável hemodina-micamente

Cefepima + amicacina + vancomicina (até 72h afebril)


Paciente em insuficiência respiratória

Cefepima + Amicacina + Macrolídeo (10-14 dias)

Imipenem + Vancomicina +Sulfametoxazol-trimetoprim

Enquanto apresentar febre colher hemocultura diariamente.Paciente com diarréia associada ou mucosite extensa associar metronidazol (exceto se estiver em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam)Se persistir febre no 5º. dia de internação iniciar Anfotericina B (mínimo 14 dias de tratamento).Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas.

17 QUeiMAdUrA



Sepse com < 5 dias de internação

S. pyogenes, S. aureus,S. coagulase neg., Pseudomo-nas aeruginosa

Oxacilina + Amicacina(10 -14 dias)

Clindamicina + Amicacina

95

Sepse com> 5 dias de internação

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, enterococos, Candida spp.

Piperacilina-tazobactam + Amicacina (10-14 dias)Associar vancomicina na evolução s/n

Cefepima +Amicacina

Infecção cutânea com < 5 dias de internação

S. pyogenes, S. aureus,S. coagulase neg., Pseudomo-nas aeruginosa

Oxacilina + Amicacina(10 - 14 dias)

Clindamicina +Amicacina

Infecção cutânea com > 5 dias de internação

S. aureus, S. coagulase neg., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,E. coli, Enterobacter spp., Kleb-siella spp., Candida spp.

Vancomicina + Amica-cina (10-14 dias)

Piperacilina- tazobactam + Vancomicina

Pneumonia com < 5 dias de internação

Streptococcus pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes

Ampicilina-sulbactam(8 - 14 dias)

Amoxicilina--clavulanato

Pneumonia com > 5 dias de internação

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Cândida spp.

Piperacilina-tazobactam + amicacinaAssociar vancomicina na evolução s/n

Cefepima

Infecção Urinária

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., enterococos

Amicacina (10 -14 dias)

Piperacilina--tazobactam ou Cefepima

Nota: Associar anti-fúngico (fluconazol ou Anfotericina B) na evolução s/n.

18 infecção relAcionAdA A cAteter vAscUlAr

Antes do início do antibiótico colher hemoculturas pareadas (sangue do cateter e sangue periférico). Quando houver indicação de retirada do cateter por suspeita de infecção, deve-se colher cultura de ponta do cateter (≥ 5 cm de extremidade do cateter).




96

Tipo de Cateter Etiologia Terapia

1ª. escolhaTerapia 2ª. escolha

Cateter periférico S. aureus, Staphylococcus coagulase neg. Oxacilina (7-10 dias) Cefalotina

Cateter central

S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomo-nas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., E. coli

Oxacilina + amicacina(10-14 dias) Cefepima

Cateter implan-tável

S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, Pseudomo-nas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp.

Vancomicina + Amica-cina (14 – 21 dias)Infundir os antibióticos pelo cateter

Vancomicina + Piperacilina--tazobactam ou Cefepima

19 infecção de sÍtio cirÚrGico

Cirurgia Etiologia Terapia 1ª. escolha


Cirurgia cardíaca

S. aureus, Staphylococcus coagulase neg, enterococos, Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa

Oxacilina + Amica-cina (10 -14 dias)

Piperacilina-tazobac-tam +amicacina

Cirurgia torácicaS. aureus, Staphylococcus coagulase neg., Streptococcus pneumoniae, Enterobactérias

Oxacilina + Amica-cina (7 -14 dias)

Ampicilina-sulbactam ou Cefalotina

NeurocirurgiaCom meningite S. aureus, Staphylococcus

coagulase neg, Pseudomo-nas spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp.

Vancomicina + Cefepima (21 dias)

Vancomicina + Cefotaxima (21 dias)

Sem meningite Oxacilina + amica-cina (7-14 dias) Cefalotina

Cirurgia gastrointestinal

Bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), anaeróbios, estreptoco-cos, estafilococos, entero-cocos

Oxacilina + Amica-cina + Metronida-zol (7-14 dias)

Ampicilina – sulbac-tam (ou Piperacilina--tazobactam)+ ami-cacina ou Cefalotina + amicacina

Cirurgia ortopédica

S. aureus, Staphylococcus coagulase neg., Streptococcus spp., bacilos gram negativos

Oxacilina + Amica-cina (10-14 dias)

Clindamicina + Amicacinaou Cefalotina

Cirurgia urológica

Bacilos gram neg., Estafilococos Amicacina (14dias) Piperacilina-tazo-

bactam

97

20 oUtrAs infecções eM neonAtoloGiA

A terapia empírica inicial depende do perfil de sensibilidade do hospital.

Topografia da infecção Etiologia 1as 48h

de vida3 – 7 dias de vida > 7 dias de vida

Onfalite S. aureus, S. agalac-tiae, coliformes

Penicilina + gentamicina

Oxacilina + Amicacina

Vancomicina + Amicacina

Enterocolitenecrotizante

E. coli, Klebsiella spp.,Enterobacter spp., anaeróbios, entero-cocos, S. aureus

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

Ampicilina + Amicacina + Metronidazol

Piperacilina-tazobac-tam + amicacina

Associar vancomici-na na evolução s/n

21 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA pediÁtricA

Cirurgia Recomendação Regime alternativo

Torácica

Marcapasso permanente Cefazolina – dose única Vancomicina

Cardíaca com esternotomia Cefazolina – 24 horas Vancomicina (ou Oxacilina) + GentamicinaCardíaca com tórax aberto Cefazolina – até fechar esterno

Drenagem por trauma Cefazolina – dose única Clindamicina

Drenagem sem trauma Não indicada

Pneumectomia ou lobectomia Cefazolina – dose única Clindamicina

Mama Cefazolina – dose única Clindamicina

Ortopédica

Limpa* Não indicada

Cirurgia de quadril, prótese ou fixação interna Cefazolina – 24 horas Vancomicina

Vascular


98

Reconstrução de aorta abdominal, procedimentos na perna com incisão na virilha, amputação de extremidade inferior, implante de prótese ou corpo estranho

Cefazolina – 24 horas Vancomicina

Neurocirúrgica

Craniotomia Cefazolina – dose única Vancomicina

Limpa, contaminada (através dos seios, ou naso/orofaringe) Clindamicina – dose única Cefuroxima +

Metronidazol

Derivação ventrículoperitoneal Cefuroxima – 24 horasVancomicina ou Sulfametoxazol--trimetoprim

Cabeça e pescoço

Limpa (parotidectomia, tireoi-dectomia, excisão glândula submandibular)

Não indicada

Limpa-contaminada (tonsi-lectomia, adenoidectomia, rinoplastia, tumor faríngeo /laríngeo)

Cefazolina – dose única Clindamicina + Gentamicina

Urológica

Urina estéril ou sem obstrução Não indicada

Pacientes de alto risco** Cefazolina – 24 horas

Sufametoxazol--trimetoprim - 2 horas antes VO + 2 doses após

Postectomia # Não indicada

Gastrointestinal

Implante de cateter peritoneal Cefazolina – dose única Clindamicina

Herniorrafia ## Não indicada

Laparotomia por brida Não indicada

Cirurgia Recomendação Regime alternativo

99

Gastroduodenal Cefazolina – dose única Clindamicina + gentamicina

Trato biliar Cefazolina – dose única Cefoxitina

Apêndice não supurado Cefazolina + Metronidazol – dose única Intra-operatório: Cefoxitina ouMetronidazol + Gentamicina ou Clindamicina + Gentamicina

Trauma abdominal penetrante Cefazolina + Metronidazol – dose única

ColoretalNeomicina + Eritromicina – VO 18 e 8 horas antes da cirurgia + Metronidazol + Gentamicina – EV dose única

Ferida traumática

Cefazolina – dose única

Oftálmica

Tópica com neomicina-polimixina ou tobramicina ou gentamicina – 2 gotas prévia ao procedimento

Ginecológica

Trauma genital penetrante Cefazolina – dose única

Intra-operatório:

Cefoxitina

Histerectomia vaginal ou abdominal Cefazolina – dose única

Cesariana Cefazolina – dose única, após clampear o cordão

Aborto 1º. Trim. = Penicilina Cristalina 2º. Trim. = Cefazolina – doses únicas

Transplante

Coração Cefazolina – 48 horas

Vancomicina + Gentamicina

Pulmão Cefazolina – 48 horas

Figado Cefotaxima+Ampicilina–48 horas

Pâncreas Cefazolina – dose única

Rim Cefazolina – dose única

* fratura exposta = Cefazolina dose única e após Cefalotina (ou Clindamicina) + Amicacina durante no mínimo 5 dias. Amputação de membro com infecção = idem e associar Metronidazol, se o tratamento não incluir Clindamicina.** urológica com cateterização prolongada, bacteriúria positiva e/ou urocultura duvidosa e/ou não realizada no pré-operatório = considerar o uso de Nitrofurantoína ou Sulfametoxazol-trimetoprim durante 10 dias.# postectomia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única.


100

## herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única. apêndice supurado ou ruptura de víscera = Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (ou Clindamicina) durante no mínimo 5 dias.Ferida traumática = manter Cefalotina durante 5 dias ou oxacilina + gentamicina.TX hepático = repetir a dose a cada 6 horas durante o procedimento.

Notas:Procedimentos laparoscópicos = considerar a necessidade de Cefazolina dose única.Iniciar a dose de Cefazolina na indução anestésica, antes da incisão da pele e no máximo 2 horas antes da incisão.Repetir a dose de Cefazolina a cada 3 horas, se a cirurgia for mais prolongada.Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sanguínea > 20% da volemia (> 1 litro para adultos). Volemia = 80 ml/Kg.

Doses:

Cefazolina – 30 mg/Kg/dose de 8/ 8 horas EV (12/12 h para RN); máximo 2 g/dose.Cefalotina – 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefoxitina – 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefotaxima – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 2 g/dose.Cefuroxima – 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; máximo 1,5 g/dose.Ampicilina – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 1 g/dose.Gentamicina – 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 250 mg/dose.Amicacina – 15 mg/Kg/dose 1 vez/dia EV; máximo 1 g/dose.Metronidazol – 10 mg/Kg após 7,5 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 500 mg/dose.Clindamicina – 15 mg/Kg após 10 mg/Kg de 6/6 horas EV; máximo 600 mg/dose.Neomicina – 20 mg/Kg/dose VO; máximo 1g/dose.Eritromicina – 10 mg/Kg/dose VO; máximo 1 g/dose.Vancomicina – 15 mg/Kg após 20mg/kg/dose de 12/12 horas EV; máximo 1 g/dose.Sulfametoxasol-trimetoprim – 30 –50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas; máximo 800 mg/dose de sulfa.

101

22 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA neonAtAl

As principais afecções cirúrgicas no período neonatal são: hérnia de hiato, atresia de esôfago, atresia duodenal, hipertrofia de piloro, hérnia inguinal encarcerada, onfalocele, gastrosquise, vício de rotação intestinal, megacolon congênito, ânus imperfurado, pâncreas anular.

Idade Cirurgia sem abertura de alça intestinal

Cirurgia com abertura de alça intestinal

< 72 h de vida Penicilina + gentamicina Penicilina + gentamicina + metronidazol

> 72 h de vida Cefazolina Cefazolina + metronidazol

A duração máxima da profilaxia é 24 horas e o intervalo de doses depende da idade gestacional (vide tabela de doses)

Definir se o recém-nascido com menos de 72 horas de vida já apresenta infecção antes da cirurgia, pois nestes casos deve-se repetir a dose dos antibióticos em uso (penicilina + gentamicina) na indução anestésica. Para recém-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina + gentamicina, deve-se administrar a cefalozina (s/n com metronidazol) na indução anestésica.

Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibiótico terapêutico, com duração mínima de 7 dias de tratamento.

Doses:

Penicilina – 50.000 U/Kg/dose 8/8 ou 12/12hAmpicilina – 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12hGentamicina – 5 mg/kg/dose 24/24hCefazolina – 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12hMetronidazol – 7,5 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h


102

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104

Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial:

Antibiótico Dose

Amoxicilina40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO ou 8/8 h EV (máx 1g/dose) (pneumococo de resistência intermediária: 80-90 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)

Amoxicilina-clavulanato 40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO, 6/6h ou 8/8h EV (máx 1g/dose) (s/n associar amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)

Azitromicina 10 mg/kg/dia no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia VO ou EV (amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1 X ao dia, 5 dias) (máx 500mg/dose)

Axetil-cefuroxima 20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (máx 500 mg/dose)

Cefalexina 50 – 100 mg/kg/dia 6/6h VO (máx 1g/dose)

Cefaclor 20 – 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (máx 750 mg/dose)

Cefadroxil 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (máx 1g/dose)

Cefprozila 30 mg/kg/dia 12/12h VO (máx 500 mg/dose)

Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (máx 500mg/dose)

Penicilina G procaína 50.000 U/Kg/dose de 12/12h IM (máx 400.000 U/dose)

Penicilina V 25 a 50 mg/kg/dia 6/6 h VO (máx 500. 000 U/dose)

Sultamicilina 30 - 50 mg/kg/dia de 12/12 VO (máx 500 mg/dose)

Oseltamivir

< 15 kg = 30 mg VO 12/12 >15–23 = 45 mg VO 12/12h>23–40 = 60 mg VO 12/12h>40 (após 12 anos de idade) = 75 mg VO 12/12hDuração = 5 dias

referÊnciAs

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106

iv trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia

O uso de antimicrobianos durante a gestação tem os seguintes objetivos: tratamento materno, tratamento do feto e/ou prevenção de infecções e complicações fetais. Em função da menor concentração plasmática dos antimicrobianos na gestação, as doses devem ser calculadas no limite máximo recomendado. Considerar sempre o trimestre da gestação na escolha dos antimicrobianos (consultar tabela específica).

1 infecções respirAtÓriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte



Infecções de vias aéreas superiores

S. pyogenes,S.pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Haemophilus spp.

Amoxicilina (7 – 10 dias)

Amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina

Infecções respira-tórias baixas sem indicação de internação

S.pneumoniae,H. influenzae,Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae

Amoxicilina (7-10 dias)+ Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (14 dias)

Cefuroxima+Azitromicina*

Infecções respiratórias baixas comindicação de internação

S.pneumoniae,H. influenzae,Mycoplasma pneu-moniae, Clamydia pneumoniae,Vírus Influenza(A, B, H1N1)

Penicilina cristalina ou Ampi-cilina-sulbactam (7 – 10 dias) Associar s/n: Azitromicina (5 dias) ou Oseltamivir (5 dias)

Ceftriaxona

* ou Estearato de eritromicina

2 infecções UrinÁriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte



Infecções urinárias baixas (cistite e bacteriúria assinto-mática):

E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Strep-tococcus agalactiae, enterococos

Cefalexina* ou Sulfa-metoxazol-trimetoprim Cistite = 7 dias Bacteriúria assintomática = 3 dias

Amoxicilina ouAmoxicilina-clavula-nato ou Nitrofuran-toína

107

trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia



Infecção Urinária com urocultura negativa, sem uso de antimicrobiano prévio

Ureaplasma urealyti-cum

Azitromicina(dose única)

Amoxicilina**(7 dias)

Infecções urinárias altas (pielonefrite)

E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Strep-tococcus agalactiae, enterococos

Cefalotina ouAmpicilina + gentamicina (10 - 14 dias)

Ceftriaxona

Pielonefrite com falha terapêuticainicial e paciente grave

Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., enterococco

Piperacilina-tazobactam (14 dias)

Ampicilina + Cefepima

* ou cefadroxil**ou Estearato de eritromicina

Após 48-72 h afebril seqüenciar para VOUrocultura de controle 2-7 dias após o tratamento e mais 2 vezes até o final da gestaçãoRecidiva ou reinfecção = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilina ou amoxicilina ou nitrofurantoína)

3 rUptUrA preMAtUrA de MeMbrAnAs (rpM)

A infecção é uma das principais causas de RPM, estudos mostram que 32% a 35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva.Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B, têm uma maior freqüência de RPM. Para que a conduta conservadora sejaestabelecida (em relação à interrupção ou não da gestação) deve-se ter certeza que não existem infecções. Para tanto, solicita-se à admissão da paciente alguns exames, como hemograma, proteína C reativa (PCR) e urocultura, além de exame físico minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm) é sugestiva de infecção intra-amniótica. Nas pacientes longe do termo em que se opte por tratamento conservador, o uso de antibióticos diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%:0,37 - 0,86), e aumenta o período de latência, seja no prolongamento da gestação em 48 horas (RR-0,71; IC 95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80; IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal não seja alterada.

108



Gestação < 37 semanas

Streptococcus do grupo B, Trichomonas vaginalis, Clamydia trachomatis

Ampicilina EV (48h) apósamoxicilina VO (5 dias) + Azitromicina EV (48h) apósazitromicina VO (3 dias)

Clindamicina EV / VO + Azitromici-na EV / VO

4 corioAMnionite

Com o diagnóstico de infecção intra-amniótica a interrupção da gestação é indiscutível, pois trata-se de uma infecção restrita a cavidade uterina e que se resolve com o esvaziamento da mesma.

Via de parto Etiologia Terapia 1ª. escolha


Parto normal

Streptococcus grupo B, E. coli, anaeróbios, entero-coco, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp.,Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes

Ampicilina + Gentamicina(até 24h afebril)

Ampicilina - sulbactam

Cesareana

Streptococcus grupo B, E. coli, anaeróbios, entero-coco, Mycoplasma spp., Ureaplasma spp,Gardnerella vaginalis, Listeria monocytogenes

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (até 24 h afebril)

Clindamicina+ Amicacina

5 trAtAMento eMpÍrico dAs principAis infecções HospitAlAres nA GestAnte:

Topografia da infecção Etiologia Terapia


Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana):localizada na incisão (hiperemia e hipertermia)

S. aureus,Staphylococcus caogulase negativo

expectante

109

Topografia da infecção Etiologia Terapia


Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana): celulite além dos limites da incisão e sem comprometimento sistêmico

S. aureus,Staphylococcus coagu-lase negativo,coliformes

Cefalotina(7-14 dias) Amoxicilina-

-clavulanato

Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana):celulite com comprometimento sistêmico (c/ ou s/ drenagem purulenta)

S. aureus,Staphylococcus coagu-lase negativo,coliformes, anaeróbios(peptoestreptococos,Bacteróides spp.)

Oxacilina + Clindami-cina + Gentamicina (ou Amicacina)(10 -14 dias)

Ampicilina--sulbactam(c/ ou s/ amica-cina)

Infecção de sítio cirúrgico (após cesareana):Fasceíte necrotizante

S pyogenes, S. aureus,coliformes, anaeróbios(peptoestreptococos,Bacteróides spp.)

Penicilina + Clindami-cina + Gentamicina + Câmara hiperbárica + Drenagem e desbri-damento (14 dias)

Piperacilina--tazobactam + Câmara hiperbárica + Drenagem e desbridamento

Infecção leve de episiotomia

Estreptococos, estafilo-cocos, enterobactérias e anaeróbios

Banhos de assento com antisséptico + Ampicilina-sulbactam(7 dias)

Clindamicina + Gentamicinaou Cefalexina + Metronidazol

Infecção moderada ougrave de episiotomia

Estreptococos, estafilo-cocos, enterobactérias e anaeróbios, Clostridium perfringens (na mione-crose)

Penicilina em altas doses + Gentamicina + Metronidazol(10-14 dias) Explora-ção cirúrgica s/n

Ampicilina--sulbactam ou Piperacilina--tazobactam

Endometrite

Streptococcus grupo B, enterococos, E. coli, anaeróbios (Bacteróides spp., peptoestreptococ-cus, Prevotella bivia), Mycoplasma spp., Ure-aplasma spp., Clamydia trachomatis,Gardnerella vaginalis

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol(7 – 10 dias) Após 48h afebril- amoxi-cilina-clavulanato ou sultamicilina VO

Ampicilina + Gentamicina + Clindamicinaou Ampicilina--sulbactam ouPiperacilina--tazobactam

Mastite

Staphylococcus aureus Streptococcus do grupo A e do grupo B, E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo.

Oxacilina(7 - 10 dias) Associar clindamicina se abscesso sub--areolar

Cefalotina ouClindamicina Associar amicaci-na s/n


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REFERÊNCIAS

CAMANO L. et al. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP: Guia de Obstetrícia. São Paulo: Manole, 2005.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rotura prematura de membranas. Brasília: AMB, CFM, 2008.

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GILBERT D.N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40 th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy, 2010.

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TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.

111

6 prevencão de infecção neonAtAl por STREPTOCOCCUS do GrUpo b (sGb)6.1 RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE POR SGB

Estratégias de prevenção de doença de início precoce neonatal por SGB com diagnóstico realizado no pré-natal:

fatores de risco:Criança de gestação anterior com doença invasiva por SGBBacteriúria por SGB nesta gestação

fatores de risco:Idade gestacional < 37 semanasTemperatura intra-parto≥ 38ª C Ruptura de membranas ≥ 18 horas

Cesareana eletiva: para gestantes colonizadas com SGB, sem trabalho de parto e com membranas íntegras, não é indicada a profilaxia

Penicilina G cristalina = 5 milhões U EV de ataque, após 2,5 a 3 milhões U EV a cada 4 horas, até o nascimento ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 4 horas, até o nascimento. Alergia a penicilina: Cefazolina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 8 horas. Alergia a penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória, urticária): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 horas.ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a clindamicina).

Profilaxia intra-parto não indicada

Cultura para SGB em swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas de gestação

sGb +Em trabalho de parto

Penicilina intra-parto



SIM

SIM

NÃO

NÃO

NÃO REALIZADO, INCOMPLETO OU RESULTADO DESCONHECIDO

SGB -


112

6.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DOENÇA DE INÍCIO PRECOCE POR SGB SEM REALIZAÇÃO DE CULTURAS NO PRÉ-NATAL:

Um ou mais dos seguintes fatores de risco:Criança de gestação anterior com doença invasiva por SGB. Bacteriúria por SGB nesta gestaçãoParto com < 37 semanas de idade gestacional.Ruptura de membranas ≥ 18 horas. Temperatura intra-parto ≥ 38o C. Teste de amplificação de ácido nucléico positivo para SGB

Se o teste de amplificação de ácido nucléico for negativo para o SGB, porém há qualquer um dos fatores de risco anteriores, está indicada a penicilina intra-parto

Não indicado profilaxia intra-parto

Penicilina intra-partoSIM

NÃO

6.3 MANEJO EMPÍRICO DE NEONATO NASCIDO DE MÃE COM INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API) PARA PREVENIR INFECÇÃO PRECOCE POR SGB

Sinais de sepse?

Idade gestacional, tempo de ruptura de membranas (R M) e número de doses de API realizadas antes do parto (penicilina ou ampicilina)

≥ 2 DOSES ou ≥ 4 HORAS

≥ 37 SEM. ER M < 18 horas

Sinais de sepse ?

Avaliação diagnóstica completa (hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia empírica (suspender se exames normais)

Não tratarNão realizar examesObservar ≥ 48 horas

Não tratarObservar ≥ 48 horasHemograma c/ plaquetas com 12h de vida

< 37 SEM. OU R M ≥ 18 horas

< 2 DOSES ou < 4 HORAS ou não realizada

Avaliação diagnóstica completa (hemograma c/ plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia

empírica (suspender se exames normais)

Avaliação limitada (hemograma c/ plaquetas e hemocultura)Observar ≥ 48 horas (não dar alta antes) Se suspeita de sepse, completar avaliação diagnóstica e iniciar terapia empírica

Antibioticoterapia para suspeita de corioamnioniteAPI realizada

SIM

SIM

SIM

NÃO

113

6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:

Sem crescimento após 48 horas

Interromper a penicilina

Sem cultura para SGB SGB + SGB -

Realizar cultura de swabs vaginal e retal para SGB e iniciar penicilina EV

Penicilina EVpor ≥ 48 horas(durante tocólise)

Inibição do trabalho de parto?

Interromper a penicilina, reiniciar a qualquer momento se voltar trabalho de parto (se cultura + ou indisponível)

A cultura negativa é válida durante 5 semanas. Portanto, após este periodo, se a paciente for readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algorítimo. Em gestação de gemelar sugere-se a 1ª. coleta de swab com 28 semanas e a 2ª. coleta com 34 – 35 semanas.

Profilaxia com penicilina até o nascimento

Não realizar profilaxia para SGB

SGB + ou não disponível

Início do trabalho de parto com ≤ 37 semanas de gestação e risco iminente de parto prematuro

SIM NÃO


114

6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:

SGB -

Paciente entrou em trabalho de parto?

Manter antibiótico até o parto

Manter antibiótico para prolongar a latência* oupara SGB** durante ≥ 48h

Obter resultado de culturas

*Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas**Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhões U EV 4/4 horas***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional

SGB + ou não disponível

Manter a profilaxia até o parto

Suspender a profilaxia***

Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro

SIM NÃO

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