Protocolos Psf Londrina Has e Dm

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PROTOCOLO CLNICO SADEDO

DE

AdultoHipertenso Arterial Diabetes Mellitus Dislipidemias

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

LONDRINA - 2006 1 EDIO

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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA

PrefeitoNedson Luiz Micheleti

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

SecretrioSlvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006 Julho/2006 Josemari S. de Arruda Campos

DIRETORIA DE AES EM SADE

DiretorBrgida Gimenez de Carvalho 20012005 Jan/2005Junho/2006 Marcelo Viana de Castro Sonia Regina Nery Julho/2006

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

CoordenadorMarilda Kohatsu

Londrina, 2006.

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Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery Endereo: Rua Jorge Casoni, 2350. CEP: 86010-250 Telefone (43)3376-1800 FAX (43)3376-1804 E-mail: [email protected] Site: www.londrina.pr.gov.br/saude 1 Edio. 2006

CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:

Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual

CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

L838s

LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade. Hipertenso arterial, diabetes e dislipidemia: protocolo/. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 167 p. : il. color.-Vrios colaboradores. Bibliografia. 1. Hipertenso arterial Diabetes Dislipidemia Protocolo. 2. Sade Coletiva Londrina. I. Ttulo. CDU: 616.12-008.331.1:616.379-008.64

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EQUIPE RESPONSVEL

ORGANIZADORESBrgida Gimenez Carvalho Raquel Cristina Guapo Rocha

AUTORESJoelma T.Borian Raquel Cristina Guapo RochaMdica Mdica Sade Coletiva US San Izidro

Cln. Mdica e Nefrologia DAS

COLABORADORESLycurgo Tostes Andrade Maira S. Bortolotto Maria do Carmo Hadad Snia A. Alvares Spagnuolo Tatiane Aligleri Marcos Sadao Iwakura Leandro Arthur Diehl Miguel Morita Fernandes da SilvaMdico Enfermeira Enfermeira Enfermeira Nutricionista Mdico Mdico Mdico Endocrinologia Endocrinologia Cardiologia Docente Sade coletiva Endocrinologia CISMEPAR US Piza UEL US Vila Brasil Policlnica Municipal Policlnica Municipal Policlnica Municipal Policlnica Municipal

CONSULTORAMaria Emi Shimazaki

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APRESENTAO

O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centralidade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios. Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definindo competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identificadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:Livro 1 Sade da Criana Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera; - Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de tero e de mama; - Protocolo de Planejamento familiar. Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial; - Protocolo de Diabetes Mellitus; - Protocolo de Dislipidemias Livro 4 Fitoterapia Livro 5 Cuidados de Enfermagem Livro 6 Asma Livro 7 - Imunizao

Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabilidade.

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VALIDAO DOS PROTOCOLOS

Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - validao externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algumas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequaes. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus representantes:

- Anuar Michael Matni Departamento de Nefrologia Hospital Evanglico - Evander de Moraes Botura Depto Cardiologia - Cismepar - Larcio Uemura Depto Cardiologia - CRM - Vinicius Daher A. Delfino Depto Nefrologia HURNPR - Brgida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS - Cludio Jos Fuganti Cardiologia HURNPR / AML - Joo Soitiro Yokoyama Nefrologia ISCAL / CISMEPAR - Slvio Fernandes da Silva Diretor Superintendente MAS - Ronaldo Silveira de Paula Diretoria Clnica Hosp. Zona Norte - Henriqueta Galvonin G de Almeida Depto de Endocrinologia HURNPR - Maria do Carmo Hadad Depto de Enfermagem HURNPR - Joo Campos Depto de Sade Coletiva HURNPR - Marcos Sadao Iwakura Policlnica Municipal - Ricardo Rodrigues Depto de Cardiologia - ISCAL - Ricardo Rezende - Depto de Cardiologia Hospital Evanglico - Maria Jurema Stelatti Garcia Cardiologia Cismepar - Joelma Teixeira Borian Gerncia mdica Cismepar - Lycurgo Tostes Andrade Endocrinologia Cismepar - Rosangela Aurlia Libanori Barbosa mdica DAS - Ivone Gall Trevisan Coordenadora do Depto de Sade CIAP - Profissionais da Unidade de Sade da Famlia - Ouro Branco

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AGRADECIMENTOS

Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo, colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determinao enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico

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SUMRIO

INTRODUO Ato Portaria n 371/GM

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1. HIPERTENSO ARTERIAL1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 As Diretrizes Os Objetivos A Meta de Reduo da Presso Arterial A Medida da Presso Arterial A Classificao da Presso Arterial 21 21 21 21 23 23 24 29 29 31

1.1.4.1 A Correo da Presso Arterial 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.2 A Rotina Diagnstica A Avaliao Clnica da Hipertenso Arterial Sistmica A Investigao Clnica A Estratificao do Risco Individual

1.2.2.1 A Identificao dos Fatores de Risco e de Leso em rgos-Alvo 1.2.2.2 A Estratificao dos Portadores de Hipertenso Arterial 1.2.3 1.3 1.3.1 A Deciso Teraputica O Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica As Mudanas do Estilo de Vida 31 31 33 34 34 36 40 40 40 44 45 50 52 52 57

1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados 1.3.2 O Tratamento Medicamentoso

1.3.2.1 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso 1.3.2.2 Os Anti-Hipertensivos 1.3.2.3 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso na AMS do Municpio de Londrina 1.3.2.4 Medicamentos Disponveis para o Tratamento da Hipertenso Arterial nas UBS de Londrina 1.3.2.4 O Tratamento Medicamentoso na Hipertenso Arterial 1.4 1.4.1 A Hipertenso Arterial em Situaes Especiais A Abordagem da Hipertenso em Situaes Especiais

S

1.4.1.1 A Preveno Primria

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1.4.2 1.4.3

A Hipertenso Arterial Sistmica Secundria As Complicaes Hipertensivas Agudas

58 59 60 63 63 63 63 66 66 67 67 67 67 68 68

1.4.3.1 A Abordagem Clnica e Teraputica 1.5 1.5.1 O Atendimento aos Hipertensos nas Unidades de Sade O Trabalho da Equipe de Sade

1.5.1.1 As Aes Comuns Equipe 1.5.1.2 As Atribuies por Categoria Profissional 1.5.2 As Aes em Grupo

1.5.2.1 As Reunies com os Hipertensos 1.5.2.2 As Reunies da Equipe 1.5.2.3 Os Programas Comunitrios 1.5.3 As Consultas

1.5.3.1 A Primeira Consulta 1.5.3.2 As Consultas Subseqentes 1.5.4 A Organizao do Processo de Trabalho

2. DIABETES MELLITUS2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 A Classificao A Preveno A Avaliao Clnica Caractersticas Clnicas A Avaliao Clnica e o Rastreamento de Complicaes Crnicas 2.3.2.1 Histria Clnica 2.3.2.2 Exame Fsico 2.3.2.3 Rastreamento Seletivo 2.3.2.4 Sndrome Plurimetablica 2.4 2.4.1 Os Exames Laboratoriais Glicemia de Jejum 76 76 77 78 79 79 80 74 75 75 75

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2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.7 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3

Teste Oral de Tolerncia a Glicose Glicosria Cetonuria Glicemia Capilar Hemoglobina Glicosilada Microalbuminria O Diagnstico de Diabetes Pensar em Diabetes Mellitus nas Seguintes Situaes O Tratamento As Metas do Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo II As Metas do Tratamento O Tratamento Medicamentoso do Diabetes Mellitus As Recomendaes para a Concepo e Contracepo As Complicaes do Diabetes Mellitus Complicaes Agudas Complicaes Crnicas Emprego de Medidas de Tratamento nas Complicaes Crnicas

80 81 82 82 83 83 84 85 86 87 88 88 108 108 108 111

120 129 130

2.9 2.10

O Acompanhamento dos Pacientes Diabticos do Tipo 2 O Trabalho da Equipe de Sade

3. DISLIPIDEMIA3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 A Arteriosclerose A Classificao das Dislipidemias A Classificao Laboratorial A Classificao Etiolgica A Avaliao Laboratorial das Dislipidemias 135 135 135 135 136

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3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.6.1 3.6.2

A Estratificao de Risco A Classificao O Uso de Escores de Risco de Framingham

138 139 140

O Excesso de Peso, Obesidade ee Sndrome Plurimetablica 142 A Mudana do Estilo De Vida(Mev) Nutrio Exerccio Fsico Tabagismo O Tratamento Medicamentoso das Dislipidemias Os Medicamentos Frmacos Adjuvantes para a Preveno da Aterosclerose Clnica 147 148 143 143 145 145 146 146

3.7

Dislipidemias em Grupos Especiais

4. TERAPIA NUTRICIONAL4.1 4.2 4.3 4.4 As Diretrizes

E

EDUCACIONAL ALIMENTAR154 155 158 160

A Composio do Plano Alimentar As Recomendaes Nutricionais Os Dez Passos para a Manuteno do Peso Saudvel

5. O SISTEMA

DE INFORMAO

GERENCIAL

5.1 Sistemas de Informao e Indicadores Padronizados pelo Ministrio da Sade 163

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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INTRODUO

A hipertenso um dos principais agravos sade no Brasil. Eleva o custo mdico-social, principalmente pelas suas complicaes, como as Doenas Crebro-vascular, Arterial Coronariana e vascular de extremidades, alm da Insuficincia Cardaca e da insuficincia renal crnica. O aumento da presso arterial, ou seja, valores pressricos acima de 140/90 mmHg, apresenta correlao direta com aumento de risco cardiovascular. A principal causa de morte em todas as regies do Brasil o Acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo, com tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A mortalidade no Brasil ainda elevada em comparao a outros pases, tanto para doena cerebrovascular como doenas do corao. Hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por Doena Coronariana. Insuficincia cardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as internaes por Acidente vascular cerebral. O Plano de reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial prev que aps a realizao da Campanha Nacional de Identificao de suspeitos, os casos identificados de HA sejam acompanhados pelas Unidades de Sade Equipes de Sade da Famlia.

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ATO Portaria n 371/GM Em 04 de maro de 2002.

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies, considerando:- As atribuies comuns da Unio, dos Estados e dos Municpios brasileiros, na garantia da ateno aos problemas prioritrios de sade da populao, estabelecida na Lei 8.080, de 19/09/90; - A Poltica Nacional de Medicamentos aprovada por meio da Portaria n 3916, de 15/11/98, que estabelece as diretrizes, prioridades e responsabilidades da Assistncia Farmacutica para os gestores federal, estaduais e municipais, do Sistema nico de Sade; - O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela Portaria/GM n 16, de 03/01/2002, que estabelece a organizao da assistncia, preveno e promoo sade, a vinculao dos usurios rede, a implementao de programa de educao permanente em hipertenso arterial, diabetes mellitus e demais fatores de risco para doenas cardiovasculares, resolve;

Art. 1 Instituir o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus. Pargrafo nico. O referido Programa ser financiado e desenvolvido de maneira solidria e pactuada pela Unio, Estados e Municpios.

Art. 2 O Programa a que se refere o artigo anterior tem os seguintes objetivos: I - implantar o cadastramento dos portadores de hipertenso e diabetes mediante a instituio do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes a ser proposto pela Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade e pactuado na Comisso Intergestores Tripartite - CIT; II - ofertar de maneira contnua para a rede bsica de sade os medicamentos para hipertenso hidroclorotiazida 25 mg, propanolol 40 mg e captopril 25 mg e diabetes metformina 850 mg, glibenclamida 5mg e insulina definidos e propostos pelo Ministrio da Sade, validados e pactuados pelo Comit do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes e pela CIT; III - acompanhar e avaliar os impactos na morbi-mortalidade para estas doenas decorrentes da implementao do Programa Nacional.

Art. 3 Para execuo do Programa ficam definidas as seguintes responsabilidades: I - Do gestor federal:a) elaborao e apresentao a CIT das diretrizes e das modalidades de operacionalizao do referido Programa; b) aquisio e fornecimento aos municpios dos medicamentos padronizados para tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Mellitus de forma a contemplar todos os pacientes cadastrados.

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c) desenvolvimento e disponibilizao para os municpios de instrumento que permita o cadastramento e acompanhamento dos portadores das doenas especificadas; d) coordenao nacional do Programa em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade; e) elaborao e manuteno da base nacional do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes; f) acompanhamento e avaliao do Programa quanto ao custo benefcio, modelos de gesto, adeso e operacionalizao local, impactos epidemiolgicos e assistenciais.

II - Das Secretarias Estaduais:a) coordenao estadual do Programa mediante estratgias que fortaleam a gesto das preveno e tratamento da hipertenso e diabetes; b) acompanhamento e assessoria aos municpios no processo de adeso ao Programa Nacional particularmente quanto s aes de preveno e controle clnico destas doenas; c) assessoria aos municpios na implementao local do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes; d) consolidao e manuteno no nvel estadual do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes; polticas de

III - Das Secretarias Municipais de Sade:a) implementao em nvel local, com apoio das Secretarias Estaduais de Sade, do Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus; b) cadastramento dos pacientes e manuteno do Cadastro Nacional atualizado; c) garantia de acesso ao tratamento clnico aos portadores destas doenas na rede bsica de sade; d) participao nos processos de capacitao dos profissionais da rede bsica para o acompanhamento clnico destas doenas; e) implantao de outras aes de promoo de hbitos e estilos de vida saudveis voltados para a melhoria do controle clnico destas doenas.

Art. 4 Os recursos oramentrios de que trata a presente portaria correro por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o programa de trabalho 10.303.0005.4368.0001 atendimento populao com medicamentos e insumos estratgicos.

Art. 5 A Secretaria Executiva e a Secretaria de Polticas de Sade adotaro em conjunto as medidas necessrias para a operacionalizao do Programa.

Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

ASS. BARJAS NEGRI

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1. HIPERTENSO ARTERIAL

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AS DIRETRIZES

1.1. OS OBJETIVOS- Vincular os portadores de Hipertenso Arterial (HA) s Unidades de Sade (US), garantindo-lhes acompanhamentos e tratamentos sistemticos mediante aes de capacitao dos profissionais e reorganizao do servio. - Detectar, estabelecer diagnstico, identificar Leses em rgos Alvo (LOA) e/ou complicaes crnicas e adotar tratamento adequado. - Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica, para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular. - Reconhecer as situaes que necessitem de atendimento nos servios de referncia secundrios e tercirios. - Auxiliar o indivduo hipertenso a fazer mudanas em seus hbitos de vida, aumentando o nvel de conhecimento da populao sobre a importncia da promoo sade, hbitos alimentares adequados, manuteno do peso saudvel e da vida ativa, favorecendo a reduo da presso arterial.

1.1.2 A META DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL- Deve ser, no mnimo, para valores inferiores a 140/90 mm Hg. - Redues para nveis menores que 130/85 mm Hg propiciam maior benefcio em pacientes de alto risco cardiovascular, diabticos em especial com microalbuminria, com insuficincia cardaca, com nefropatia e na preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral.

1.1.3 A MEDIDA DA PRESSO ARTERIALO aparelho de coluna de mercrio o mais adequado. O aneride deve ser testado a cada seis meses e os eletrnicos so indicados somente quando validados.21

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Protocolo Sade do Adulto - 1. HIPERTENSO ARTERIAL

Preparo do paciente para a medida da presso arterial1. Explicar o procedimento ao paciente 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 3. Evitar bexiga cheia 4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes 5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes 6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado 7. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito 8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido 9. Solicitar para que no fale durante a medida

Procedimento de medida da presso arterial1. Medir a circunferncia do brao do paciente 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial 5. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida) 6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva 7. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica 8. Desinsuflar ao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) 9. Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares e aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao 10. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff) 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa 12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero 13. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas 14. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente 15. Anotar os valores e o membro onde foi aferida a PA

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1.1.4 A CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIALCLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL (ADULTOS 18 ANOS; NA AUSNCIA DE ANTI-HIPERTENSIVOS):PRESSO ARTERIAL (MM HG) tima Normal Limtrofe HIPERTENSO Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Sist isolada SISTLICA < 120 < 130 130 - 139 SISTLICA 140 - 159 160 - 179 140 > 180 DIASTLICA < 80 < 85 85 - 89 DIASTLICA 90 - 99 100 - 109 > 110 < 90

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sitlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.

1.1.4.1 A Correo da Presso ArterialCORREO DA PRESSO SISTLICACIRCUNFERNCIA DO BRAO 15 a 18 cm 19 a 22 cm 23 a 26 cm 27 a 30 cm 31 a 34 cm 35 a 38 cm 39 a 41 cm 42 a 45 cm 46 a 49 cm PROCEDIMENTO SOMAR SOMAR SOMAR (SEM CORREO) SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR CORREO EM mmHg 15 10 05 (SEM CORREO) 05 10 15 20 25

CORREO DA PRESSO DIASTLICACIRCUNFERNCIA DO BRAO 15 a 20 cm 21 a 26 cm 27 a 31 cm 32 a 37 cm 38 a 43 cm 44 a 47 cm PROCEDIMENTO --SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR SUBTRAIR CORREO EM mmHg (SEM CORREO ) 05 10 15 20 25

OBS: Medir a circunferncia do brao com a fita mtrica, na regio mediana do brao em que foi verificada a presso arterial.23

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1.1.5 A ROTINA DIAGNSTICA

- Realizar no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada e, se as diastlicas apresentarem diferenas acima de 05 mmHg, fazer novas medidas at se obter menor diferena. - Na primeira avaliao, as medies devem ser obtidas em ambos os membros superiores. - Em caso de diferena, utilizar sempre o brao de maior presso. - Recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de confirmar o diagnstico de hipertenso. - A medida na posio ortosttica deve ser feita, pelo menos, na avaliao inicial, especialmente em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, dependentes do lcool e usurios de medicao antihipertensiva. - Em crianas e adolescentes, a presso arterial classificada de acordo com os percentis de estatura e sexo. Considera-se como hipertenso arterial, os valores iguais ou acima do percentil 95.

A verificao da Presso Arterial (PA) em crianas:

- Recomenda-se verificao de presso arterial rotineiramente em crianas: uma vez ao ano a partir do 3 ano de vida at a adolescncia. - Em crianas com queixas freqentes - de cefalia, tonturas, nuseas, vmitos, parestesias, palpitaes, cansao e viso turva - deve-se verificar a PA. - A verificao de presso arterial em crianas deve ser realizada com manguito adequado para a idade. - Caso no haja manguito adequado, usar o de adulto na coxa da criana, seguindo a mesma tcnica e auscultando os rudos na artria popltea, na dobra interna do joelho. - Para verificar a presso arterial em crianas, pode-se utilizar como exemplo:

Um menino com 12 anos de idade, medindo 155 cm (percentil 75) e apresentando presso arterial de 118/76 mmHg ser considerado normotenso. J, outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com presso arterial de 124/80 mmHg ser considerado limtrofe. Se esta segunda criana, ao invs de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm (percentil 50), o nvel tensional de 124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso.

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A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura.

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MeninasValores de presso arterial (PA) referentes ao percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estaturaidade Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de altura 5%90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 118 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133

PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81 71 75 82 72 76 83 73 78 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90

10% 25% 50% 75% 90% 95%97 101 108 99 103 110 100 104 111 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 114 118 123 114 118 126 117 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126 133 98 102 109 100 104 111 102 105 113 103 107 114 105 108 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 115 123 115 119 125 116 119 128 119 121 128 119 123 130 121 125 132 122 126 133 123 127 134 123 127 134 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 116 121 126 117 121 129 120 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 125 129 136 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 116 123 114 118 125 118 122 127 118 122 130 121 124 131 122 126 133 124 127 135 125 129 136 126 130 137 126 130 137 102 106 113 104 108 115 106 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 118 123 129 119 123 130 122 125 132 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 127 131 138 103 107 114 105 109 116 106 110 117 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 116 124 114 118 125 116 120 127 118 124 129 120 123 131 75 126 133 124 128 135 125 129 136 127 131 138 128 132 139 128 132 139

10% 25% 50% 75% 90% 95%53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 78 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90 53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 78 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91 54 58 65 59 63 70 63 67 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 79 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91 55 59 66 60 64 71 64 68 75 67 71 78 69 73 80 70 74 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 80 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92 55 59 67 61 65 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84 74 78 85 75 79 86 76 81 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93 56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 81 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93

1

2

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B. Grfico de desenvolvimento de meninos para clculo do percentil de altura.

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MeninosValores de presso arterial (PA) referentes ao percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estaturaidade Percentil PA sistlica (mmHg) por percentil de altura 5%90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 94 98 105 98 102 109 101 105 111 103 107 113 104 108 115 105 109 116 106 110 112 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 118 121 128 120 124 131 123 127 126 126 130 136 128 132 139

PA diastlica (mmHg) por percentil de altura 5%49 54 61 54 58 66 59 63 71 63 67 74 66 71 77 70 74 80 72 77 82 74 79 83 76 80 84 77 81 85 77 82 86 78 83 86 78 83 87 79 83 87 80 84 81 81 86 90 83 88 92

10% 25% 50% 75% 90% 95%95 99 106 99 103 110 102 106 112 104 108 114 105 109 116 106 110 117 107 111 118 109 113 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 119 122 130 122 125 132 124 128 127 127 131 137 129 133 140 97 101 108 101 105 111 103 107 114 105 109 116 107 111 118 108 112 119 109 113 120 110 114 122 112 116 123 113 117 125 115 119 127 118 122 129 120 124 131 123 127 134 126 130 129 129 133 139 131 135 141 99 103 110 103 107 113 105 109 116 107 111 118 109 113 120 110 114 121 111 115 122 112 116 123 114 118 125 115 119 127 117 121 129 120 124 131 122 126 133 125 129 136 128 132 131 131 134 141 133 137 143 101 105 112 104 108 115 107 111 118 109 113 120 111 114 121 112 116 123 113 117 124 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 121 125 133 124 128 135 127 131 138 130 133 133 132 136 143 135 139 145 102 106 113 106 110 117 109 112 119 110 114 121 112 116 123 113 117 124 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 121 125 132 123 127 134 125 129 136 128 132 139 131 135 134 134 136 144 136 140 146 103 107 114 107 110 117 109 113 120 111 115 122 113 117 123 114 118 125 115 119 126 116 120 127 118 122 129 119 123 130 121 125 132 124 128 135 126 130 137 129 133 140 132 136 135 134 138 145 137 141 147

10% 25% 50% 75% 90% 95%49 54 62 54 59 67 59 63 71 63 368 75 67 71 78 70 75 80 73 77 82 75 79 84 76 81 85 77 82 86 78 82 86 78 83 87 79 83 87 79 84 88 80 85 81 82 86 90 84 88 93 50 55 63 55 60 68 60 64 72 64 68 76 68 72 79 71 75 81 73 78 83 75 80 85 77 81 86 78 83 86 79 83 87 79 84 88 80 84 88 80 85 89 81 86 82 82 87 91 85 89 93 51 56 64 56 61 69 61 65 73 65 69 77 69 73 80 72 76 82 74 79 84 76 81 86 78 82 87 79 83 88 80 84 88 80 85 89 81 85 89 81 86 90 82 86 83 83 88 92 86 90 94 52 57 65 57 62 70 62 66 74 66 70 78 69 74 81 73 77 83 75 80 85 77 82 87 79 83 88 80 84 88 81 85 89 81 86 90 81 86 90 82 87 91 83 87 84 84 89 93 87 91 95 53 58 66 58 63 71 63 67 75 67 71 78 70 75 81 74 78 84 76 81 86 78 83 87 80 84 88 81 85 89 81 86 90 82 87 90 82 87 91 83 87 92 84 88 85 85 90 94 87 92 96 54 58 66 58 63 71 63 68 75 67 72 79 71 76 82 74 79 84 77 81 86 79 83 88 80 85 89 81 86 90 82 87 90 83 87 91 83 88 91 83 88 92 84 89 85 86 90 94 88 93 97

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1.2

A AVALIAO CLNICA DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.2.1 A INVESTIGAO CLNICA

Consiste em avaliar leses de rgos-alvo, identificar fatores de risco cardiovascular, diagnosticar doenas associadas e a etiologia da hipertenso. Para tanto, realiza-se:

Histria clnica:

- Sexo, idade, raa, condio socioeconmica, tabagismo, durao da hipertenso e nveis de presso arterial, sobrepeso e obesidade. - DAC, sintomas e sinais de ICC, histria familiar de hipertenso, AVC, morte prematura/sbita em familiares prximos, IAPC. - Depresso, ansiedade, pnico, doena renal, situao familiar, diabetes melitus, ingesto de sal e lcool, consumo de medicamentos ou drogas que possam interferir com a presso arterial. - Fatores de risco para aterosclerose, prtica de atividade fsica, dislipidemias, perda de peso e indcios de hipertenso secundria, que deve ser sempre pesquisada na presena das manifestaes caractersticas.

*DAC - Doena arterial coronariana; ICC - Insuficincia cardaca congestiva; AVC - Acidente vascular cerebral; IAPC Insuficincia arterial perifrica crnica.

Exame fsico:

- Peso e estatura, sopros mitral e artico, circunferncia abdominal, estertores, roncos, sibilos. - Sinais de hipertenso secundria, massas abdominais (tumores, aneurismas, hidronefrose, rins policsticos) medida da presso arterial, sopros abdominais (renais, aorta), freqncia de pulso. - Ictus sugestivo de hipertrofia ventricular esquerda/ dilatao do ventrculo esquerdo, 3 bulha (disfuno sistlica do ventrculo esquerdo), hiperfonese de 2 bulha. - Pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais pediosos e pediosos, palpao e ausculta de cartidas, presena de edema, estase venosa. - Exame neurolgico sumrio, palpao da tireide, fundo de olho.

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Avaliao laboratorial realizada 1 vez ao ano:

- Anlise de urina Tipo 1, dosagens de potssio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL - colesterol, cido rico, triglicrides e eletrocardiograma. - Pode-se calcular o LDL - colesterol quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400mg/dl pela frmula: LDL = Colesterol total (HDL + triglicrides) / 5. - Avaliao complementar quando h indcios de hipertenso secundria, leso em rgos alvo ou doenas associadas.

Para instituio do tratamento, deve-se considerar o nvel pressrico e o risco do paciente.

EXAMES LABORATORIAIS PARA A INVESTIGAO DO PACIENTE HIPERTENSOEXAME Glicemia de Jejum VALOR DE REFERNCIA 80- 100 mg/dl FINALIDADE Diagnstico e monitoramento de Diabetes Mellitus e hiperglicemia de Jejum Colesterol Total Triglicerdeos HDL- colesterol LDL- colesterol Parcial de urina e sedimentoscopia Potssio 3,5 a 5,0 mEq/l Investigao de Hiperaldosteronismo. Controle do uso de diurticos Creatinina srica ECG de repouso 0,8 a 1,2 mg/dl --Avaliao e monitoramento da funo renal Avaliao e monitoramento de repercusses miocrdicas leso de rgos alvo < 200 mg/dl* < 150 mg/dl* 40 60 mg/dl* < 100 mg/dl* Proteinria e hematria Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento de dislipidemia Diagnstico e monitoramento do comprometimento renal

* Valores considerados timos

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1.2.2 A ESTRATIFICAO DO RISCO INDIVIDUAL 1.2.2.1 A Identificao dos Fatores de Risco e de Leso em rgos-Alvo:A estratificao do risco individual dos hipertensos se d em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. IDENTIFICAO DE LESES EM RGOS-ALVO E DOENAS CARDIOVASCULARES Doenas cardacas:- Hipertrofia do ventrculo esquerdo; - Angina do peito ou infarto do miocrdio prvio; - Revascularizao miocrdica prvia; - Insuficincia cardaca. - Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral; - Nefropatia; - Doena vascular arterial de extremidades; - Retinopatia hipertensiva.

FATORES DE RISCO MAIORES:- Tabagismo; - Dislipidemias; - Diabetes Melitus; - Idade acima de 60 anos. - Histria familiar de doena cardiovascular em: - Mulheres com menos de 65 anos; - Homens com menos de 55 anos.

1.2.2.2 A Estratificao dos Portadores de Hipertenso Arterial:- A abordagem dos portadores de Hipertenso Arterial deve ser realizada com base nos nveis de presso arterial e nos fatores associados/comorbidades, como diabetes, leses em rgos alvo, doena cardiovascular e renal. - Deve-se considerar tambm os aspectos familiares e socioeconmicos.

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- Desta forma, so definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, discriminadas a seguir:

Grupo de Baixo Risco:- Homens com idade inferior a 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertenso de grau 01 e sem fatores de risco. - Entre os indivduos desta categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos, menor que 15%.

Grupo de Mdio Risco:- Inclui portadores de Hipertenso Arterial grau 01 e 02, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. - Entre os indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos 10 anos, encontra-se entre 15 e 20%.

Grupo de Alto Risco:- Inclui portadores de HA grau 01 ou 02, que possuem trs ou mais fatores de risco e os que so portadores de hipertenso grau 03, sem fatores de risco. - Entre os indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos, situa-se entre 20 e 30%.

Grupo de Risco Muito Alto:- Inclui portadores de HA grau 03, que possuem um ou mais fatores de risco, com doena renal ou cardiovascular manifesta. - Entre indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos, estimada em mais de 30%. - Neste grupo, est indicada a instituio imediata e efetiva de tratamento medicamentoso.

Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses em rgos alvo e doena cardiovascularFatores de Risco Presso Arterial Normal Sem fator de risco 1 a 2 fatores de risco 3 ou mais fatores de risco ou leso de rgos alvo ou diabetes mellitus Doena cardiovascular Risco alto Risco muito alto Limtrofe HA estgio 1 Risco baixo Risco mdio Risco alto HA estgio 2 HA estgio 3 Risco alto

Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio

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1.2.3 A DECISO TERAPUTICA

Para a tomada da deciso teraputica, necessrio confirmar o diagnstico, seguindo-se a estratificao de risco, que levar em conta, alm dos valores de presso arterial, a presena de leses em rgos alvo, de fatores de risco cardiovasculares e doenas associadas.

FLUXOGRAMA 01 A ORIENTAO PARA A DECISO TERAPUTICA DA HIPERTENSO ARTERIAL

ORIENTAO PARA A DECISO TERAPUTICA DA HA

QUAL A HIPERTENSO QUE VAMOS TRATAR?

PROVAVELMENTE PRIMRIA

PROVAVELMENTE SECUNDRIA

QUAL O PERFIL DE RISCO DO PACIENTE?

BUSCAR AS CAUSAS SECUNDRIAS

BUSCAR LESO DOENAS ASSOCIADAS A PRESSO EST BEM CONTROLADA? SEGUIMENTO COMO HIPERTENSO PRIMRIA TRATAR A CAUSA ESPECFICA AVALIAO NEGATIVA INVESTIGAO NEGATIVA INVESTIGAO POSITIVA

SIM: SEGUIR

NO: REAVALIAR

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DECISO TERAPUTICA SEGUNDO OS VALORES DA PRESSO E A CLASSIFICAO DO RISCO INDIVIDUAL DOS PACIENTES EM FUNO DA PRESENA DE FATORES DE RISCO E DE LESO EM RGOS-ALVO

RISCO A Ausncia de Fatores de Risco e de Leso de rgo-Alvo

RISCO B Presena de Fatores de Risco (No Incluindo Diabetes) e sem Leso em rgos-Alvo

RISCO C Presena de Leso em rgos-Alvo, Doena Cardiovascular ClinicaMente Identificvel e/ou Diabetes MODIFICAO DE ESTILO DE VIDA OU TRATAMENTO

NORMAL/LIMTROFE 130 - 139/85 - 89 MODIFICAO DE ESTGIO 01 140 - 159 / 90 - 99 AT 12 MESES ESTGIO 02 E 03 > 160/ >100 AT 06 MESES** ESTILO DE VIDA

MEDICAMENTOSO*

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

* Para pacientes com insuficincia cardaca, renal crnico ou diabetes. ** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados o tratamento medicamentoso inicial.

1.3 O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

1.3.1 AS MUDANAS DO ESTILO DE VIDAAs modificaes no estilo de vida favorecem a reduo dos valores de presso arterial, o que representa diminuio dos riscos da Hipertenso Arterial e da Aterosclerose e aumento da eficcia do tratamento medicamentoso. Em nvel de ateno bsica, dos 95% dos portadores de HA essencial (sem causas secundrias), 90% so hipertensos no complicados (sem leso de rgos alvo) ou, sem situaes que justifiquem o manejo diferenciado (no portadores de Hipertenso Arterial, gestao, arritmia ou outra condio agravante). Dando como exemplo a reduo do peso corporal, a reduo no peso de 3 kg, reduzir 7 mmHg na PA sistlica e 4 mmHg na PA diastlica. O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que inclui as medidas a seguir:

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O Tratamento No Medicamentoso:MEDIDAS DE MAIOR EFICCIA:

- IMC* - 20 e 25 kg/m2. - Manter o peso corporal na faixa normal (ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2 ). Reduo de 5 a 20 mmHg na PA sistlica para cada 10 kg no peso corporal.

- Ingesto de sdio at 06 g/dia de sal (04 colheres de caf rasas de sal - 4g, e 2g de sal presente nos alimentos naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos) - evitando o saleiro mesa e alimentos industrializados. Reduo de 2 a 8 mmHg na PA sistlica

- Maior ingesto de potssio: dieta rica em vegetais e frutas contm 02 a 04g de potssio/dia. Ingerir alimentos com baixo teor de gordura. Substitutos do sal contendo cloreto de potssio e menos cloreto de sdio (30% a 50%) so teis para reduzir a ingesto de sdio e aumentar a de potssio. Reduo de 8 a 14 mmHg na PA sistlica.

- Reduo do consumo de bebidas alcolicas para os consumidores de lcool: a ingesto de bebida alcolica deve ser limitada a 30 g de lcool/dia contidas em 600 ml de cerveja (5% de lcool) ou 250 ml de vinho (12% de lcool) ou 60ml de destilados (whisky, vodka, aguardente - 50% de lcool). Este limite deve ser reduzido metade para homens de baixo peso, mulheres, indivduos com sobrepeso e/ou triglicrides elevados. Reduo de 2 a 4 mmHg na PA sistlica.

CLASSIFICAO * 20 A 60 ANOS Baixo peso Eutrfico Sobrepeso Obeso

IMC (PESO-KG/ESTATURA2 - M) 18,4 18,5 24,9 25 29,9 30

* 60 ANOS Baixo peso Eutrfico Sobrepeso

21,9

22 26,9 27

Medidas sem avaliao cientfica definitiva: - Suplementao de clcio, magnsio, dietas vegetarianas e medidas antiestresse.

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1.3.1.1 A Preveno de Hipertenso e Fatores de Risco Associados:As Recomendaes Dietticas:

PREFERIR:- Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Produtos lcteos desnatados - Temperos naturais: limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha. - Verduras, legumes, frutas, gros e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele.

LIMITAR:- Sal; lcool; gema de ovo: no mximo 3 x por semana; crustceos. - Margarinas, dando preferncia s cremosas, alvarinas e ricas em fitosterol.

EVITAR:- Acares e doces; carnes vermelhas com gordura aparente e vsceras. - Frituras; derivados de leite na forma integral, com gordura. - Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote.

As Atividades Fsicas:BENEFCIOS DA ATIVIDADE FSICA:- Diminui a Presso arterial - Diminui a resistncia insulina - Melhora a fora muscular - Melhora a mobilidade articular - Melhora o perfil lipdico - Melhora a resistncia fsica - Aumenta a densidade ssea - Controla o peso corporal

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RECOMENDAO POPULACIONAL: Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana e pequenas mudanas no cotidiano, tais como: utilizar escadas ao invs do elevador, andar ao invs de usar o carro e praticar atividades de lazer como danar.

RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA:- Tipo: exerccios dinmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao). - Freqncia: 03 a 05 vezes por semana. - Durao: 30 a 60 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos). - Realizar exerccio de intensidade moderada, estabelecida: Pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo); Pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio; Pela freqncia cardaca (FC) medida durante o exerccio (forma mais precisa), que deve se manter dentro da faixa da frequncia cardaca de treinamento (FC treino), cujo clculo feito da seguinte forma:

FC treino = (FC mxima FC repouso) x % + FC repouso, em que:

- FC mxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a frmula: FC mxima = 220 idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos. - FC repouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado. - Percentual (%): so utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim, para sedentrios: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. Realizar tambm exerccios resistidos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concntrica, momento em que o indivduo no consegue mais realizar o movimento.).

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As Medidas Associadas:Medidas para Abordagem do Tabagismo: Pergunte e registre no pronturio:- Voc fuma? ou Voc continua fumando? - H quanto tempo? ou Com que idade comeou? - Quantos cigarros voc fuma em mdia por dia? - Quanto tempo aps acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro? - Voc j tentou parar de fumar? - Voc est interessado em parar de fumar?

Recomendaes a serem feitas a pessoas em processo de supresso do tabagismo:- Marque uma data para o abandono; o ideal que seja dentro de duas semanas. - Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e pea apoio. - Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. - Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. - Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. - Abstinncia total essencial; no d nem mesmo uma tragada. - Bebida alcolica est fortemente associada com recadas. - Presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.

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FLUXOGRAMA 02 A ABORDAGEM DAS PESSOAS EM PROCESSO DE SUPRESSO DO TABAGISMO

Abordagem para a supresso do tabagismo

SIM

Perguntar: voc fuma?

NOPerguntar:

Mostrar a sua preocupao com o hbito de fumar. Falar sobre o mal que o cigarro causa sade

- J fumou alguma vez? - Quando parou de fumar? Mais ou menos de 06 meses? Manuteno

Gostaria de parar nos prximos seis meses?

Objetivo: ajudar o paciente a se mostrar abstinente e se recuperar das recadas

NONeste caso, Escreva em local visvel

SIMPreparao/ao Pensa em parar no prximo ms? tratamento? Pr-Contemplao

SIM

Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessrias para isso.

Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar.

NO

Contemplao Objetivo: reforar a deciso de parar de fumar em um futuro prximo.

O Controle do Consumo de Bebidas Alcolicas:

CONSUMO MXIMO DIRIO DE LCOOL / ETANOL:

Homens: 30g por dia- Cerveja (4% lcool) - Vinho (12% lcool) 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas) 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)

- Destilados (40% lcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses)

Mulheres: 15g por dia- Metade das quantidades acima

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1.3.2 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 1.3.2.1 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso:

O medicamento anti-hipertensivo deve:- Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; - Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria; - Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente; - Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior a probabilidade de efeitos adversos; - Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios II e III; - Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas; salvo em situaes especiais, para aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos; - Instruir o hipertenso sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos; - Considerar as condies socioeconmicas.

1.3.2.2 Os Anti-HipertensivosA. Diurticos; B. Inibidores adrenrgicos (Ao central, alfa1-bloqueadores, beta-bloqueadores); C. Vasodilatadores diretos; D. Bloqueadores de canal de clcio; E. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA); F. Antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II (AII).

A. Diurticos- Estes agentes (juntamente com os beta-bloqueadores) foram utilizados nos grandes ensaios clnicos que comprovam a reduo de morbi-mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos.

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- Em pacientes idosos com DM e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz a mortalidade cardiovascular. - Seu efeito ocorre na primeira fase, s custas de depleo de volume nas primeiras 02 semanas e depois, h reduo da resistncia vascular perifrica. Os tiazdicos e similares so preferidos como antihipertensivos em doses baixas. - A furosemida deve ser reservada para quadros onde necessria eliminao de sdio e gua, como na sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,0 mg/dl, quando a resposta aos tiazdicos inadequada. - Os poupadores de potssio apresentam pequena potncia diurtica, mas, quando associados a tiazdicos e os de ala, so teis na preveno do tratamento de hipopotassemia. - Entre os efeitos adversos dos diurticos, destaca-se a hipopotassemia, associada ou no a hipomagnesemia, que pode induzir a arritmias ventriculares, e a hiperuricemia. - O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva.

B. Inibidores Adrenrgicos

AO CENTRAL:

Os Simpatolticos de Ao Central:- So menos utilizados na atualidade devido existncia de melhores opes para a teraputica inicial da HA no DM. - A principal indicao da metildopa ocorre na gestante hipertensa. - Ainda, mostra-se eficaz na reverso de HVE (hipertrofia de ventrculo esquerdo). - A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual, j freqentes em indivduos com neuropatia autonmica diabtica, limitam ainda mais seu uso. - A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. - No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.

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BETA-BLOQUEADORES:

- Eficazes como monoterapia, de baixo custo e particularmente teis na preveno secundria de infarto do miocrdio e de arritmias, alm de se associarem regresso de hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE). teis em pacientes com cefalia de origem vascular. - Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve: - Diminuio inicial do dbito cardaco; - Reduo da secreo de renina; - Readaptao dos baroceptores; - Diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. - Suas principais reaes adversas so: broncoespasmos, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrico perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. - Podem acarretar intolerncia glicose, hipertrigliceridemia e reduo de HDL - colesterol. Este efeito est associado dose e seletividade, sendo quase inexistente quando do uso de baixas doses ou de betabloqueadores cardioseletivos. - A suspenso brusca de betabloqueadores pode provocar hipereatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em pacientes severamente hipertensos antes do tratamento. - Formalmente contra-indicados em pacientes com asma, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. - No paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia sendo o propranolol a droga mais descrita, com uso atualmente do atenolol e dos novos beta-bloqueadores no mercado. - Existem evidncias de que beta-bloqueadores em hipertensos aumentem o risco de desenvolvimento de diabetes. Os cardioseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos.

ALFA-BLOQUEADORES:

- Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica insulina e perfil lipdico do plasma.

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C. Vasodilatadores Diretos:- A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular. - Em conseqncia da vasodilatao arterial, promovem a reteno hdrica e a taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e/ou beta-bloqueadores.

D. Antagonistas de Canais de Clcio:- Eficazes como monoterapia, possuem as vantagens de no alterar o perfil lipdico do plasma, nem a sensibilidade perifrica insulina e podem reverter a HVE. - A associao de antagonistas de canais de clcio os que induzem bradicardia (verapamil e diltiazen) com beta-bloqueadores, pode ser deletria devido possibilidade de causar bloqueio trio-ventricular. - A segurana do uso de antagonistas de canais de clcio no tratamento da HA do diabtico ainda controversa. - Bloqueadores de canal de clcio hidropiridnicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a proteinria e acelerar a progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica ou no diabtica. - Esses achados tm varincia com os efeitos dos bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos, diltiazem e verapamil, que podem reduzir proteinria franca e melhorar a seletividade de membrana glomerular em pacientes com nefropatia devida ao DM 2.

E. Os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA):- Eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e associa-se reduo da HVE e proteo renal, tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto tipo 2. - Indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca. - Podem provocar hipercalemia, particularmente em indivduos com diminuio de funo renal, sendo a tosse seu principal efeito colateral. - No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl e na gestao. - Deve-se enfatizar o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil. - A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao do potssio srico, o que poder limitar o uso de inibidores da ECA.

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F. Antagonistas do Receptor AT1 da Angiotensina II:- Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT. - Eficazes no tratamento anti-hipertensivo, e aes benficas na insuficincia cardaca congestiva. - Eficazes e bem tolerados em indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico, nem tosse. - Existem sugestes de serem a primeira droga de escolha para a hipertenso do paciente diabtico.

1.3.2.3 Os Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso na Autarquia Municipal de Sade do Municpio de Londrina

Considerando que a dispensao de medicamentos na rede pblica no Brasil obedece as diretrizes elaboradas por Cmaras tcnicas que subsidiam o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, este institudo pelo Ministrio da Sade e pactuado com os Municpios: - A prescrio dos medicamentos para o tratamento da Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus na Ateno Bsica, deve basear-se na Portaria 371 de 04 de Maro de 2002 do Ministrio da Sade que institui o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus aprovado pela Portaria /GM n 16, de 03/01/2002, que estabelece a Organizao da Assistncia, Preveno e Promoo Sade, a vinculao dos usurios rede, a implantao de Programas de Educao Permanente em Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus e demais fatores de risco para doenas cardiovasculares, resolve no seu Artigo 2, pargrafo 2, ofertar de maneira contnua para a rede bsica de sade os medicamentos para Hipertenso: hidroclortiazida 25 mg, propranolol 40 mg e captopril 25 mg e Diabetes: metformina 850 mg e insulina; definidos e propostos pelo Ministrio da Sade, validados e pactuados pelo Comit do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes e pela CIT. O municpio de Londrina, visando a melhoria dos indicadores de morbi-mortalidade para estas doenas, implementou na Relao Municipal de Medicamentos, os seguintes itens: - Nifedipina 20 mg, Furosemida 40 mg; Metildopa 500 mg, Enalapril 5 e 20 mg (este, para pacientes em uso de Captopril em dose de 100 mg ao dia ou pacientes diabticos). Sendo assim, encontram-se disponveis nas Unidades de Sade do municpio de Londrina, os seguintes medicamentos para o tratamento da Hipertenso Arterial:

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1.3.2.4 Medicamentos Disponveis para o Tratamento da Hipertenso Arterial nas Unidades de Sade de Londrina

DIURTICOS

-

Hidroclortiazida 25 mg Furosemida Metildopa Clonidina 40 mg 500 mg 0,100 mg

INIBIDORES ADRENRGICOS AO CENTRAL

AO CENTRAL

-

(uso interno para crises hipertensivas) BETA-BLOQUEADORES ANTAGONISTAS - CANAIS DE CLCIO INIBIDORES DA ECA Captopril Enalapril 25 mg 5 e 20 mg Propranolol Nifedipina 40 mg 20 mg

Os Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil:

DIURTICOS MEDICAMENTOS Tiazdicos Clortalidona Hidroclortiazida Indapamida De ala Bumetamida Furosemida Piretamida Poupadores de potssio Amilorida Espironolactona Triantereno 2,5 50 50 05 100 15 01 01 a 03 01 0,5 20 06 12 01 a 02 01 a 02 01 12,5 12,5 2,5 25 25 05 01 01 01 POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima N de Tomadas/Dia

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INIBIDORES ADRENRGICOS MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Monoxidina Alfa-1-bloqueadores Doxazosina Prazosina Beta-bloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) 25 2,5 50 20 40 05 100 10 200 80 240 20 01 a 02 01 01 a 02 01 a 02 02 a 03 01 a 03 02 01 04 10 02 a 03 02 a 03 250 0,1 04 0,2 1500 0,6 12 0,4 02 a 03 02 a 03 02 a 03 01 Mxima N de Tomadas/Dia

VASODILATADORES DIRETOS: MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima N de Tomadas/Dia

Hidralazina Minoxidil

50 2,5

200 40

02 a 03 02 a 03

ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO (canal L): MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Fenilalquilaminas: Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas: Diltiazen SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipidina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina 2,5 5 2,5 04 20 20 10 20 10 20 10 08 60 40 30 40 01 01 02 01 a 02 01 01 a 02 01 02 a 03 120 360 01 a 02 120 120 360 480 01 01 a 02 Mxima N de Tomadas/Dia

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INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA: MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima Mxima N de Tomadas/Dia

Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril

05 25 2,5 05 10 05 2,5 2,5 02

20 150 10 40 40 20 20 10 10

01 a 02 02 a 03 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01 a 02 01

O Tratamento Anti-hipertensivo no Portador de Hipertenso Arterial:

- No existe um nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica hipertensa. - Para cada indivduo deve-se levar em considerao uma srie de fatores, incluindo o econmico, para escolha do esquema mais adequado. - Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressrico. - Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos de ao. - No caso de falha da monoterapia, preferencialmente deve ser introduzido diurtico como segundo agente.

A Interao Medicamentosa:- Com freqncia o paciente hipertenso necessita tambm de outros medicamentos de uso contnuo, para tratamento de patologias associadas e/ou complicaes do prprio quadro hipertensivo. - Dessa maneira, importante que o mdico conhea as principais interaes entre anti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podero vir a ser prescritos para o paciente hipertenso.

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PRINCIPAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS DOS ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO:

Diurticos: ANTI-HIPERTENSIVOS Tiazdicos e de ala FRMACOS Digitlicos EFEITOS Predispem intoxicao digitlica por hipopotassemia Antiinflamatrios esterides e no - Antagonizam o efeito diurtico esterides Hipoglicemiantes orais/Ltio Poupadores de potssio Suplementos de potssio e inibidores da ECA Efeito diminudo pelos tiazdicos. Aumentam os nveis sricos do ltio Hiperpotassemia

Inibidores Adrenrgicos: ANTI-HIPERTENSIVOS Ao central Betabloqueadores FRMACOS Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil e mibefradil EFEITOS Reduzem o efeito anti-hipertensivo Mascaram sinais de hipoglicemia e bloqueiam a mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocana Facilita o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular. Aumento dos nveis de metoprolol pelo mibefradil Dipiridamol Bradicardia

Alfabloqueadores: FRMACOS Antiinflamatrios esterides e noesterides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenrgicos centrais Hipotenso EFEITOS Antagonizam o efeito hipotensor

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Inibidores da ECA: FRMACOS Suplementos e diurticos Poupadores de potssio Ciclosporina Antiinflamatrios esterides e no esterides Ltio Anticidos Diminuem a depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Aumentam os nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor EFEITOS Hiperpotassemia

Antagonistas dos Canais de Clcio: FRMACOS Digoxina Terfenadina e astemizol Bloqueadores de H2 Sinvastatina e lovastatina Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina EFEITOS Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina Aumento de toxicidade das duas drogas com mibefradil Aumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcio, exceo de mibefradil Toxicidade das duas estatinas aumentadas pelo mibefradil Aumentam o nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipina Nveis aumentados com verapamil Hipotenso

Antagonistas do receptor da angiotensina II *: FRMACOS Moxonidina EFEITOS Hipotenso com losartan

* H poucos estudos disponveis para a avaliao de interaes medicamentosas.

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1.3.2.5 O Tratamento Medicamentoso na Hipertenso ArterialOs Esquemas Teraputicos:

- Qualquer grupo de frmacos anti-hipertensivos, com exceo dos vasodilatadores de ao direta e alfabloqueadores, apropriado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial. - Para o hipertenso com presso arterial controlada, a associao de baixas doses de cido acetil saliclico pode diminuir a ocorrncia de complicaes cardiovasculares.

FLUXOGRAMA 03 - O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

MONOTERAPIA INICIAL

-

Diurticos Betabloqueadores Antagonistas dos canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas do receptor da angiotensina II

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS?

AUMENTAR A DOSE DO MEDICAMENTO

ADICIONAR A SEGUNDA DROGA

SUBSTITUIR A MONOTERAPIA

RESPOSTA INADEQUADA

ADICIONAR A SEGUNDA OU A TERCEIRA DROGAS

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A Associao de Agentes Anti-hipertensivos:

- No associar drogas com mecanismos de ao similares, exceo da associao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio.

- No iniciar o tratamento com associaes fixas de drogas. - Todas as associaes entre as diferentes classes de anti-hipertensivos so eficazes. - Diurticos em doses baixas como segunda droga tm sido universalmente utilizados com bons resultados clnicos. - Algumas associaes fixas de drogas esto disponveis no mercado. - Seu emprego aps o insucesso da monoterapia, desde que criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados.

- Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, pode-se prescrever terapia com trs ou mais drogas. - Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos mais resistentes, a associao de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.

Drogas que podem elevar a presso arterial e seu tratamento:

DROGAS QUE ELEVAM A PRESSO:

TERAPIA INDICADA:

Corticides Ciclosporina Anfetaminas, cocana e derivados

Inibidor da ECA, prazosin Inibidor da ECA, antagonista de canal de clcio, clonidina Abordar como crise adrenrgica (uso agudo)

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METAS DO TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIALGLICOSE PLASMTICA (MG/DL) Jejum 2 horas ps prandial Glicohemoglobina (%) COLESTEROL (MG/DL) Total HDL LDL* Triglicerdeos PRESSO ARTERIAL (MMHG) Sistlica Diastlica I M C (Kg/m2) Permetro de cintura Relao cintura quadril < 135 < 80 20 a 59 anos - 18,5 a 24,9 < 60 anos 22 a 26,9 Homens < 102 cm Mulheres < 88 cm Homens < 1 Mulheres < 0,85 < 200 > 45 < 100 < 150 110 140 Limite superior do mtodo

1.4

A HIPERTENSO ARTERIAL EM SITUAES ESPECIAIS

1.4.1 A ABORDAGEM DA HIPERTENSO EM SITUAES ESPECIAISNegros e miscigenados:- A prevalncia da hipertenso arterial na populao negra mais elevada e mais grave.

Idosos:- Reduzir a presso arterial gradualmente abaixo de 140/90mmHg. Se necessrio usar diurticos tiazdicos, betabloqueadores, antagonistas de canal de clcio, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor AT1 da AII. - O tratamento no medicamentoso est recomendado e, quando necessrio tratamento medicamentoso, a dose inicial deve ser mais baixa. - A associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, pois grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, leso de rgos-alvo ou doena cardiovascular associada, fatores que podem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria necessita de terapia combinada para o controle da presso arterial.

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Crianas e adolescentes:- A medida da presso arterial deve ser avaliada em toda consulta mdica a partir dos 3 anos de idade e, nas crianas abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condies de risco, tais como prematuridade ou nefropatia. - A ingesto de lcool, tabagismo, abuso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio de crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso. - Reduzir a presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na hipertenso no complicada e, abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por comorbidades. - Tratamento no-farmacolgico a partir do percentil 90. - As doses da medicao devem ser ajustadas faixa etria. Referir-se ao Nefrologista peditrico.

Anticoncepcionais orais e reposio estrognica:- A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as pessoas que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. Deve-se evitar tambm em portadoras de Sndrome metablica pelo aumento potencial do risco cardiovascular. - O aparecimento de hipertenso - com o uso de anticoncepcional oral - impe a interrupo imediata da medicao, o que em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. - Reposio estrognica aps a menopausa no est contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor opo. Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposio hormonal contra-indicada. - Pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, ento, h necessidade de avaliao peridica da presso aps o incio da reposio. - No deve ser utilizada com o intuito de promover proteo cardiovascular, devido ao risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso.

Gravidez:- Reportar-se ao Protocolo de Pr-natal de baixo risco.

Aleitamento:- No constam contra-indicaes quanto ao uso de anti-hipertensivos em pacientes em aleitamento materno.

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DPOC ou Asma brnquica:- Restringir o uso de betabloqueador pelo risco de broncoespasmo.

Depresso:- Alguns agentes hipotensores como metildopa e clonidina podem causar depresso. Antidepressivos tricclicos, inibidores da MAO e venlafaxina exigem ateno com a presso arterial.

Obesidade:- Reduo do excesso de peso em pelo menos 5%, restrio de sal e atividade fsica regular podem normalizar os nveis de presso arterial em obesos. - Anorexgenos podem elevar a presso arterial.

Diabetes Melitus:- A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes diabticos tipo 1, h evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento de nefropatia diabtica, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertenso faz parte da Sndrome metablica. - O tratamento da hipertenso arterial importante nos diabticos, tanto para a preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da nefropatia diabtica. - Recomenda-se reduzir a presso arterial abaixo de 130/80 mmHg e 125/75mmHg se houver proteinria > 1g/24h por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares. - Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos na maioria das vezes, dois ou trs deles precisam ser associados para que atinjam os objetivos. - Os diurticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores podem mascarar sintomas de hipoglicemia. e em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes. Esses agentes devem ser utilizados quando houver indicao especfica, como na doena arterial coronariana. - Existem vantagens na incluso de inibidores da ECA, como antagonistas do receptor AT1 da AII, reduzem o risco de eventos cardiovasculares e exercem proteo renal direta.

Dislipidemia:- Nveis elevados de colesterol, juntamente com a hipertenso arterial, representam mais de 50% do risco atribudo doena coronariana. As intervenes teraputicas para reduzir o colesterol e a hipertenso arterial so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas situaes de risco. - Inibidores da ECA, antagonistas de canal de clcio, medicamentos de ao central e diurtica em baixas doses no interferem no perfil lipdico, enquanto alfabloqueadores podem at mesmo melhor-lo. - O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e tri-

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glicrides so secundrias, com exceo dos indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda. - O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presena de hipertenso arterial, sndrome metablica, diabetes ou doena aterosclertica Associaes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrias para obteno das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benefcio da reduo do LDL-c ser tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronrios. A estratificao do risco dever ser feita com base na presena ou no de doena aterosclertica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronrios em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham.

Acidente vascular cerebral:- A relao entre hipertenso arterial e acidente vascular ainda maior do que aquela observada no infarto do miocrdio. O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de Acidente vascular cerebral. - A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA benfica na preveno primria do acidente vascular cerebral.

Insuficincia cardaca:- Devem ser usados diurticos, incluindo espironolactona. - Nos indivduos sintomticos, inibidores de ECA em doses plenas, ou antagonistas do receptor AT1 da AII. - Concomitantemente pode-se associar carvedilol, metoprolol ou bisoprolol.

Hipertrofia do ventrculo esquerdo:- Todas os medicamentos anti-hipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda associada hipertenso, sendo os inibidores da ECA mais eficazes.

Apnia obstrutiva do sono:- Apnia do sono pode causar hipertenso e o tratamento consiste em suporte ventilatrio de presso positiva contnua durante o sono.

Feocromocitoma:55

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Outras causas endcrinas e seu tratamento:

CAUSA Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Acromegalia Cushing

TRATAMENTO DA HIPERTENSO Convencional Betabloqueadores Convencional Convencional Inibidor da ECA, prazosin

- A hipertenso paroxstica, acompanhada pela trade clssica da doena: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. - Os exames de auxlio diagnstico so as catecolaminas ou seus metablitos plasmticos e urinrios; metanefrina e cido vanilmandlico na urina, seguidos da tomografia ou ressonncia magntica.

Hipertenso renovascular:

1.4.1.1 A Preveno PrimriaINDICADORES CLNICOS DE PROBALIDADE DE HIPERTENSO RENOVASCULAR

INDICADORES CLNICOS DE PROBABILIDADE Baixa (0,2%)

RECOMENDAO Acompanhamento clnico tratar fatores de risco Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artrias renais, cintilografia renal comDTPA com captopril, angiorressonncia com gadolneo, tomografia helicoidal

Hipertenso limtrofe, leve ou moderada no complicada.

Mdia (5 a 15%) Hipertenso grave ou refratria, incio antes dos 30 anos ou aps os 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagistas ou com doena ateromatosa evidente em coronria, cartida, etc; assimetria de pulsos, insuficincia renal mal definida, disfuno cardaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA. Alta (25%) Arteriografia com ou sem interveno Arteriografia com ou sem interveno Acompanhamento Estenose improvvel Estenose provvel

Hipertenso acelerada / maligna hipertenso grave ou refratria com insuficincia renal progressiva, elevao de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou funo renal.

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Baseia-se na identificao dos grupos de maior risco e nas modificaes do estilo de vida. O risco de complicaes cardiovasculares, tais como acidente vascular enceflico, insuficincia cardaca e renal, e cardiopatia isqumica, aumenta paralelamente ao aumento da presso arterial, tornando-se epidemiolgico e clinicamente importante no grupo de indivduos cuja presso arterial situa-se entre 130 mmHg e 139 mmHg para a presso sistlica e entre 80 mmHg e 89 mmHg para a presso diastlica.

Grupos de maior risco:- PA normal limtrofe: Presso sistlica - 130 mmHg e 139 mmHg. Presso diastlica - 85 mmHg e 89 mmHg. - Componente gentico: histria familiar de hipertenso.

O aparecimento desses nveis de presso arterial facilitado pelo estilo de vida, que inclui elevada ingesto de sal, baixa ingesto de potssio, alta ingesto calrica e excessivo consumo de lcool. Os dois ltimos so os que mais contribuem para o desenvolvimento de peso excessivo ou obesidade, que esto diretamente relacionados elevao da presso arterial. O papel do teor de clcio, magnsio e protena da dieta na preveno da presso arterial ainda no esto definidos. O papel do estresse psicolgico e do sedentarismo na etiopatognia da hipertenso arterial ainda aguarda provas mais definitivas, embora existam evidncias de que sua modificao pode ser benfica no tratamento da hipertenso arterial. O aumento do risco cardiovascular em indivduos com presso arterial normal limtrofe e em pacientes hipertensos ocorre tambm pela agregao de outros fatores de risco cardiovascular, tais como tabagismo, dislipidemias, intolerncia glicose e diabete melitus.

As Medidas de Preveno Primria:As modificaes do estilo de vida: As modificaes do estilo de vida, apresentadas a seguir, so as mesmas medidas empregadas no tratamento no-medicamentoso do hipertenso:

- Controle do peso: manter o peso na faixa ideal - entre 18,5 kg/m e 24,9 kg/m. - Circunferncia da cintura no superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres. Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5 a 10% do peso inicial j traz benefcios. - Reduo da ingesto de sdio para no mximo 6 gramas por dia. Evitar o saleiro mesa e reduzir ou

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abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos. A reduo do sal e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertenso arterial em 20%. - Aumento da ingesto de potssio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e leguminosas como feijes, ervilha, gro de bico, soja. - Gordura: Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, dar preferncia ao uso dos leos vegetais insaturados fazer uso de margarinas cremosas ou light com at 40% de lpides. - Reduo ou abandono da ingesto de lcool. - Prtica de exerccios fsicos. - Suplemento de clcio e magnsio.

Modificao de outros fatores de risco cardiovascular:

- Tabagismo. - Dislipidemias. - Intolerncia glicose e diabete melito. - Menopausa. - Estresse oxidativo. - Estresse psicolgico.

1.4.2 A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA SECUNDRIA

- Cerca de 5% dos hipertensos apresentam hipertenso secundria, sendo a mais freqente a doena renal, seguida da hipertenso renovascular e, menos comuns, o hiperaldosteronismo primrio, feocromocitoma e coartao de aorta. - Na doena renal, a hipertenso arterial cursa com edema, hematria, aumento ou diminuio do volume urinrio, creatinina srica elevada, exame de urina anormal (proteinria ou hematria) e alterao morfolgica dos rins a ultra-sonografia renal. - No hiperaldosteronismo primrio, a hipertenso arterial cursa com fraqueza, hipocalemia espontnea (< 3,0 meq/l), sdio urinrio elevado (>30m Eq/dia) na vigncia de hipocalemia, aldosterona plasmtica elevada com renina suprimida (relao A/R > 30), estando indicados o teste de supresso com salina, seguido de tomografia.

Suspeitar de HA Secundria nas Seguintes Situaes:58

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- Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos. - Hipertenso arterial grave (estgio 03) e/ou resistente terapia. - Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. - Uso de frmacos e drogas que possam elevar a presso arterial. - Fcies ou bitipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, Sndrome de Cushing. - Presena de massas ou sopros abdominais. - Assimetria de pulsos femorais. - Aumento da creatinina srica. - Hipopotassemia espontnea (< 3,0 meq/l). - Exame de urina anormal (proteinria ou hematria). - Sndrome da apnia do sono**

** Sd da apnia do sono Obstruo completa ou parcial das vias areas durante o sono, com perodos de apnia, desaturao de oxihemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Relacionada ao desenvolvimento de Hipertenso arterial, independente da obesidade.- Suspeita clnica em situaes como: ronco alto, engasgo freqente, cansao diurno, sonolncia diurna excessiva, alteraes de memria e dificuldade de concentrao.

1.4.3 AS COMPLICAES HIPERTENSIVAS AGUDAS

Pseudocrise hipertensiva:- Elevao transitria da presso arterial diante de algum evento emocional, doloroso, ou desconfortvel (enxaqueca, tontura rotatria, cefalias vasculares ou de dores msculo-esqueltica, ps-operatrio imediato, Sndrome do pnico, etc.) - Hipertensos leves ou moderados no controlados, ou que abandonaram o tratamento e tiveram tambm algum evento deflagrador. - A abordagem da causa que levou o paciente ao servio de emergncia e o tratamento sintomtico por si s acompanha-se de substancial reduo ou normalizao dos nveis tensionais, sendo necessria apenas instituio ou a retomada do tratamento crnico.

Tratamento anti-hipertensivo agressivo pode trazer mais riscos do que benefcios:

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- Emergncias hipertensivas: risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de rgos-alvo. Requer reduo rpida da presso da presso arterial - no obrigatoriamente a nveis normais. - Urgncias hipertensivas: remoto o risco de vida ou deteriorao de rgos-alvo. A presso arterial pode ser reduzida mais lentamente. As condies clnicas devem permitir uma reduo mais suave e progressiva da presso arterial, que proporcione uma acomodao do quadro hemodinmico, levando recuperao clnica e readaptao do paciente.

1.4.3.1 A Abordagem Clnica e Teraputica

Sintomas do quadro atual:- Cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou qualquer tipo de desconforto.

Hipertenso arterial pr-existente:- Durao, severidade, drogas anti-hipertensivas em uso.

Episdios anteriores semelhantes:- Doena renal pr-existente; - Antecedentes e manifestaes do aparelho cardio-circulatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.); - Fatores de risco associados (diabetes, aterosclerose, tabagismo, etc.).

Antecedentes e manifestaes neurolgicas:- AVC, dficits motores, convulses, alteraes de fala e linguagem, doena cardaca, etc.

Sintomas de comprometimento renal:- Alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou matutino, etc.

Vasculopatias e manifestaes perifricas:- Claudicao intermitente.

Medicamentos e drogas:

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- Uso ou abuso de drogas que interferem com a presso arterial (antiinflamatrios, corticides, analgsicos, antidepressivos, moderadores do apetite; uso ou abuso de lcool ou drogas ilcitas - anfetaminas, crack, cocana, LSD).

Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos:- Clonidina e beta-bloqueadores.

Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva:- Estresse emocional, profissional ou familiar, enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes autolimitadas e no complicadas, de origem otorrinolaringolgica.

Sintomas visuais:- Escotomas cintilantes, amaurose transitria e borramento recente da viso.

Exame Fsico:MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL: - Nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p (para detectar eventual hipotenso postural provocada pelo uso de inibidores adrenrgicos ou hipovolemia por natriurese pressrica). - Recomenda-se trs tomadas sucessivas com intervalo mnimo entre 1 minuto entre cada uma e considera-se, para fins de emergncia, a menor delas.

AVALIAO DA FUNDOSCOPIA: - Dilatao da pupila com midriticos, somente se necessrio, considerando-se a perda de importante parmetro neurolgico. - Utilizar o mnimo possvel (uma gota em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo, principalmente em maiores de 50 anos e negro. - Devemos observar no fundo de olho (FO): nos vasos: vasoespasmos, cruzamentos arterio-venosos, sinais de endurecimento e esclerose (artrias em fios de prata ou de cobre); na retina: exsudatos, hemorragias papiledema. - O FO pode ajudar no diagnstico da durao e severidade da HAS FO normal para as pseudocrises e no extremo oposto, retinopatia hipertensiva grave na hipertenso maligna. EXAME CARDIOCIRCULATRIO:

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- Examinar aorta, corao e jugulares. - Observar o ritmo cardaco, desvio de ictus, intensidade da 2a bulha, presena de 4a bulha ou galope. - Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade do comprometimento cardio-circulatrio da hipertenso. - Examinar os pulsos perifricos. Investigar a presena de sopro cardaco e se h estase ou pulso jugular.

AVALIAO PULMONAR: - Avaliar estertores e sinais de congesto pulmonar.

AVALIAO ABDOMINAL: - Avaliao de visceromegalias, tumores ou massas palpveis e sopros abdominais ou lombares. Pesquisar o refluxo hepato-jugular.

AVALIAO NEUROLGICA: - Nvel de conscincia e estados de alerta e orientao. - Dficits motores, dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana recentes, convulses focais, etc.

Os Exames Laboratoriais:

Avaliao e caracterizao do estado hipertensivo e leses de rgo-alvo: - Exame de urina tipo I: avaliar proteinria e hematria; - Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemograma; - RX de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar; - Eletrocardiograma: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose, arritmias ventriculares, complexas ou outras, distrbios de conduo. - Esses exames devero ser complementados em funo do quadro inicial, da evoluo e dos resultados dos exames iniciais.

1.5

O ATENDIMENTO AOS HIPERTENSOS NAS UNIDADES DE SADE

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1.5.1. O TRABALHO DA EQUIPE DE SADE- A equipe multiprofissional pode e deve ser constituda por profissionais que, de uma forma ou de outra, lidem c

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