Finanças Públicas

Provisionamento Público:SAÚDE

CAP. 12 STIGLITZ

Saúde não é um bem público puro

No contexto de economia do bem estar, governo podeintervir em determinador setor por duas razões:- Garantir alocações eficientes (há falha de mercado)- Garantir distribuição dos recursos baseado em algumcritério de justiça (equidade)

Razões para investimento público em saúde:Externalidade (benefícios públicos)

1. INTRODUÇÃO

Incerteza: indivíduos são avessos ao risco, por issocompram seguro

Uma falha de mercado associada ao mercado de segurode saúde é a assimetria de informação

Assimetria de informação ocorre quando uma parte envolvida na transação possui melhor informação sobrea mercadoria ou serviço oferecido que a outra parte

2. Motivos de eficiência para intervenção

No caso de seguro saúde, a medida que o prêmio (pago)sobe, o percentual da população interessada em comprarseguro diminui

Se a seguradora oferecer um prêmio baseado no riscomédio da população, as pessoas com baixo risco não compram o seguro (prêmio elevado para este grupo)

Os indivíduos que aceitam pagar o prêmio são os menossaudáveis, que aumentam o custo médio do plano

2. Motivos de eficiência para intervenção

Resultado: seguradora tende a perder dinheiro

Denomina-se seleção adversa, quando o lado menosinformado da negociação seleciona involuntariamenteos indivíduos com as características menos desejadas(nesse caso menos saudáveis)

Impacto em eficiência: provisão ineficientePrêmio justo para os indivíduos com risco mais elevadopode levar a sub-oferta de cobertura para indivíduos combaixo risco ou provocar preços excessivos

2. Motivos de eficiência para intervenção

Risco MoralQuando os indivíduos compram seguro, eles não maisabsorvem os custos totais dos serviços de saúde

Dois possíveis efeitos:• Indivíduo pode mudar o comportamento porque possui o seguroEx: cuidar menos as sua saúde pois está segurado

• Queda do custo marginal do serviçoCom seguro, indivíduo pode pagar só uma parte ou nenhuma parte do custo do serviço

2. Motivos de eficiência para intervenção

A demanda por serviços de saúde é negativamenteinclinada

A redução do custo marginal pelo serviço, estimula autilização do serviço sem necessidade

A magnitude desse aumento depende da elasticidade dademanda

Problema social é que além do aumento dos gastos desaúde, as despesas adicionais apresentam BMgS < CMgS

2. Motivos de eficiência para intervenção

2. Motivos de eficiência para intervenção

Assimetria de informação também pode levar a excessode oferta (oferta aumenta e preços não caem)Oferta de médicos cria a sua própria demandaEx: exigindo mais procedimentos e mais visitas

Argumento para intervenção do Governo:• Seleção adversa: governo por meio de regulação promove subsídio cruzado• Moral hazard: não existe consenso que o governo podelidar melhor que o setor privado nesse caso

2. Motivos de eficiência para intervenção

Indivíduos podem não comprar nível adequado de cobertura por questões socioeconômicas

Governo está tipicamente preocupado com o acesso dospobres e dos idosos

Abordagens para equidade:1 – Acesso faz parte de uma “rede” de proteção socialGoverno deve garantir acesso básico ao serviço desaúde

3. Motivos de equidade para intervenção

2 - Acesso a serviços de saúde é um direito do cidadão e não deve ser influenciado pela renda Serviços de saúde devem ser oferecidos baseados na

necessidade do indivíduo e na sua capacidade de pagar

Medidas de equidade:• Igualdade de acesso• Alocação de acordo com a necessidade• Igualdade do estado de saúde

O que o Governo deveria priorizar?

3. Motivos de equidade para intervenção

Acesso pode ser diferente de recebimento do tratamentooportunidade existe e indivíduo faz uso dela (Olson e Rodgers, 1991)

Acesso é o máximo nível de consumo disponível deserviços médicos, dada a renda do indivíduo e o seucusto de oportunidade associado com o uso do serviço

Necessidade: quantidade de recursos necessários paraexaurir capacidade de se beneficiar

3. Motivos de equidade para intervenção

Qualquer que seja a definição, alocar recursos de acordocom a necessidade não implica em equalizar estado desaúde (resulta em diferentes estados)

Importante não é garantir que todo mundo obtenha o mesmo nível de saúde, mas sobretudo garantir que todomundo tenha a oportunidade de garantir o mesmo nível(respeito as preferências dos indivíduos)

Argumento a favor de equalizar acesso:Acesso -> Utilização -> Estado de saúde

3. Motivos de equidade para intervenção

Equidade verticalGasto com saúde por faixa salarial% do gasto como proporção da renda

Equidade HorizontalIndivíduos com capacidade de pagamento semelhanteapresentam gastos diferentesEx: fumantes, idosos, doença crônica

3. Motivos de equidade para intervenção

Besley e Gouvea (1991) identificam 3 tipos de sistemas:

I – financiamento e provisionamento privadoII – financiamento público e provisionamento privadoIII - financiamento e provisionamento público

Problema com caso I:Provável que exista grande parcela de não segurados

Sistemas do tipo II aumentando participação

4. Provisão e financiamento de saúde

Exemplos de países com esses sistemas:

I – financiamento e provisionamento privadoEUA (vem tentando mudar)

II – financiamento público e provisionamento privadoAlemanha, Bélgica e Holanda

III - financiamento e provisionamento públicoReino Unido, países Escandinavos

4. Provisão e financiamento de saúde

Financiamento de serviços de saúde costuma vir dediferentes fontes:• Tributos• Seguro social – compulsório, baseado em ganhos• Seguro Privado – considera risco• Pagamentos não cobertos (“extras”, imprevisíveis)

Planos de saúde fornecidos pelo empregador- Seguro em grupo pode reduzir seleção adversa- Subsídio (deduções fiscais) podem incentivarcobertura excessiva

4. Provisão e financiamento de saúde

Na maioria dos países é maior parte das despesas épública

Porém costuma existir co-participação (cost-sharing)

Gastos privados costumam ser em coberturas privadas eGastos imprevistos (out-of-pocket)

Gastos catastróficos (WHO): quando gastos com saúderepresentam mais de 40% da renda disponível

4. Provisão e financiamento de saúde

Quando pode haver Falha de Mercado:

- Regulação de preços das coberturas- Incentivar ou obrigar indivíduos a fazerem cobertura- Solucionar problema dos não segurados- Nem pacientes, nem médicos enfrentam preços demercado

Relação médico pacienteEscolha dos pacientes são influenciadas pelos médicos(médicos podem criar sua própria demanda, escolhapode ser não eficiente)

5. Intervenção do Governo

Sistemas com co-participação reduzem o uso

Eficiência no provisionamento de saúde é compatívelcom qualquer forma de financiamento

Decisões de usar novas tecnologias só são eficientes seconsiderarem preços de mercado

Seguro/ cobertura eficiente deveriam balancear os ganhosde redução do risco com as perdas associadas ao riscomoral (ex: diminuir cobertura em serviços mais simplese ser mais generoso nas mais complexas)

5. Intervenção do Governo

Usher (1977): sociedade pode se apropriar de toda ofertade um bem ou serviço e distribuir aos indivíduos sem critérios de mercado (“bens igualitários”)

Provisão uniforme

Tributação proporcional

Provisionamento público diminui problemas de incentivoAlocações em saúde consideram menos preferências

5. Intervenção do Governo

Saúde é um conceito multidimensional

Tipos de medidas:Subjetivas: auto avaliação de saúdeFuncionais (observadas): dificuldade ou limitação físicaMédicas (observadas): nº de dias doente

As três medidas podem ser também auto-percebidas

Indicadores: expectativa de vida; medidas antropométricas;taxa de mortalidade

6. Critérios de mensuração de saúde