Psicofarmaco com crs e adolesc

Dr. Cláudio Costa - Psiquiatria

Especificidade da Especificidade da Psicofarmacologia com Psicofarmacologia com Crianças e AdolescentesCrianças e Adolescentes

Dr. Cláudio CostaDr. Cláudio CostaPreceptor Chefe da Residência Preceptor Chefe da Residência

de Psiquiatria da Infância e de Psiquiatria da Infância e AdolescênciaAdolescência

Centro Psicopedagógico-CPP-Centro Psicopedagógico-CPP-FHEMIGFHEMIG


Noções básicas Noções básicas

Farmacocinética:Farmacocinética: Processo biológico que leva a Processo biológico que leva a

alterações – no decorrer do tempo – alterações – no decorrer do tempo – na concentração das drogas nos na concentração das drogas nos fluidos cerebrais e tecidos corporais.fluidos cerebrais e tecidos corporais. VariáveisVariáveis: :

Tempo para alcançar a concentração efetivaTempo para alcançar a concentração efetiva Duração do tempo em que essa concentração Duração do tempo em que essa concentração

é mantidaé mantida


Noções básicasNoções básicas

Farmacodinâmica:Farmacodinâmica: Efeitos fisiológicos e bioquímicos das drogas:Efeitos fisiológicos e bioquímicos das drogas:

Efeitos específicos de cada drogaEfeitos específicos de cada droga Mecanismos de açãoMecanismos de ação Relação entre concentração e efeitosRelação entre concentração e efeitos

Meia vida: o tempo necessário para a Meia vida: o tempo necessário para a concentração de uma droga diminuir pela concentração de uma droga diminuir pela metade. Isso é importante para se definirem os metade. Isso é importante para se definirem os intervalos de administração.intervalos de administração.



Fatores que afetam a disponibilidade de Fatores que afetam a disponibilidade de uma droga:uma droga: AbsorçãoAbsorção: 1a. passagem pelo fígado.: 1a. passagem pelo fígado. DistribuiçãoDistribuição: líquidos; sistema cardiovascular, : líquidos; sistema cardiovascular,

membros, equilíbrio ácido-base, proporção.membros, equilíbrio ácido-base, proporção. MetabolismoMetabolismo: a maioria das drogas é : a maioria das drogas é

lipossolúvellipossolúvel, condição necessária para , condição necessária para absorção, distribuição e disponibilidade nos absorção, distribuição e disponibilidade nos receptores.receptores.

ExcreçãoExcreção: devem ser metabolizadas até que se : devem ser metabolizadas até que se tornem hidrofílicas, pois o rim é o órgão mais tornem hidrofílicas, pois o rim é o órgão mais importante na tarefa de excretar as drogas.importante na tarefa de excretar as drogas.


Noções básicasNoções básicas Particularidades de alguns psicofármacos:Particularidades de alguns psicofármacos:

NeurolépticosNeurolépticos: eliminação dependente do : eliminação dependente do fígado.fígado.

ADTADT: metabolização extensa no fígado : metabolização extensa no fígado (por isso, em crianças, as doses devem ser (por isso, em crianças, as doses devem ser proporcionalmente maiores do que em proporcionalmente maiores do que em adultos).adultos).

PsicoestimulantesPsicoestimulantes (metilfenidato): meia (metilfenidato): meia vida curta – doses plasmáticas menores vida curta – doses plasmáticas menores quando o intervalo for menor do que 4 quando o intervalo for menor do que 4 horas.horas.

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos: meia vida maior em : meia vida maior em adultos.adultos.

Lítio Lítio - íon hidrófilo: eliminação via renal.- íon hidrófilo: eliminação via renal.



Crianças e adolescentes requerem Crianças e adolescentes requerem doses por quilo maiores que adultos doses por quilo maiores que adultos para alcançarem níveis plasmáticos e para alcançarem níveis plasmáticos e efeitos terapêuticos comparáveis.efeitos terapêuticos comparáveis.

Entretanto, de acordo com a idade, há Entretanto, de acordo com a idade, há diferenças na distribuição corporal diferenças na distribuição corporal das drogas (alterações hormonais da das drogas (alterações hormonais da adolescência, por exemplo).adolescência, por exemplo).


Princípios geraisPrincípios gerais

1.1. O ideal científico da farmacoterapia é O ideal científico da farmacoterapia é “sempre usar o medicamento como “sempre usar o medicamento como decorrente de um plano racional de decorrente de um plano racional de tratamento, em função de um dado tratamento, em função de um dado diagnóstico, após avaliação adequada.diagnóstico, após avaliação adequada.

2.2. De acordo com este ideal, o tratamento De acordo com este ideal, o tratamento deveria ser etiológico, o que nos coloca deveria ser etiológico, o que nos coloca de frente com a grande questão da de frente com a grande questão da Psiquiatria: quais as causas últimas de Psiquiatria: quais as causas últimas de grande parte das doenças grande parte das doenças psiquiátricas? psiquiátricas?



3.3. Às vezes, drogas semelhantes agem em Às vezes, drogas semelhantes agem em doenças diferentes:doenças diferentes:

Os sintomas são semelhantesOs sintomas são semelhantes Os neurotransmissores são mais ou menos os Os neurotransmissores são mais ou menos os

mesmosmesmos A localização dos eventos cerebrais pode ser próximaA localização dos eventos cerebrais pode ser próxima As vias de transmissão confluem parcialmenteAs vias de transmissão confluem parcialmente

4.4. Muitas vezes, as mesmas drogas podem Muitas vezes, as mesmas drogas podem provocar efeitos diferentes por provocar efeitos diferentes por mecanismos diferentes em diferentes mecanismos diferentes em diferentes patologias. Ex.: imipramina, indicada patologias. Ex.: imipramina, indicada para depressão, enurese, TDAH, TOC.para depressão, enurese, TDAH, TOC.



5.5. Algumas drogas podem ser Algumas drogas podem ser utilizadas para sintomas-alvo em utilizadas para sintomas-alvo em outras patologias, tais como o Lítio: outras patologias, tais como o Lítio:

Mania (transtorno bipolar)Mania (transtorno bipolar) Hétero e auto-agressividade em Hétero e auto-agressividade em

Transtorno de Conduta, Retardo Transtorno de Conduta, Retardo Mental e Transtorno Autístico.Mental e Transtorno Autístico.


Princípios para escolha da Princípios para escolha da medicação:medicação:

1.1. Diagnóstico corretoDiagnóstico correto: o que nem sempre : o que nem sempre se consegue, seja por imperícia, seja por se consegue, seja por imperícia, seja por semelhança de sintomatologia, seja por semelhança de sintomatologia, seja por critérios diagnósticos pouco critérios diagnósticos pouco consistentes.consistentes.

2.2. Sintomas-alvoSintomas-alvo: muitas vezes os sintomas : muitas vezes os sintomas são a principal justificativa para uso da são a principal justificativa para uso da medicação, pois interferem na vida do medicação, pois interferem na vida do paciente, na sua relação com o mundo e paciente, na sua relação com o mundo e no seu desenvolvimento. Verificar se os no seu desenvolvimento. Verificar se os benefícios justificam os riscos.benefícios justificam os riscos.


Princípios para escolha da Princípios para escolha da medicação:medicação:

3.3. Outras vezes, o fármaco está indicado Outras vezes, o fármaco está indicado em função do diagnóstico e dos em função do diagnóstico e dos sintomas ao mesmo tempo (ex.: sintomas ao mesmo tempo (ex.: antipsicóticos para Esquizofrenia e, ao antipsicóticos para Esquizofrenia e, ao mesmo tempo, para alguns de seus mesmo tempo, para alguns de seus sintomas: alucinações, distúrbios do sintomas: alucinações, distúrbios do pensamento, etc).pensamento, etc).

4.4. Entretanto, deve-se ter cuidado em Entretanto, deve-se ter cuidado em medicar sintomas comuns a transtornos medicar sintomas comuns a transtornos totalmente diferentes (ex.: agitação em totalmente diferentes (ex.: agitação em TDAH # agitação em ansiedade.)TDAH # agitação em ansiedade.)


Cuidados especiais ao Cuidados especiais ao medicar crianças e medicar crianças e

adolescentes:adolescentes:1.1. Fatores fisiológicos: crianças e adolescentes Fatores fisiológicos: crianças e adolescentes

geralmente necessitam de dosagens proporcionalmente geralmente necessitam de dosagens proporcionalmente maiores, em comparação com adultos, para alcançarem maiores, em comparação com adultos, para alcançarem níveis sanguíneos e eficácia terapêutica:níveis sanguíneos e eficácia terapêutica:

Metabolismo hepático mais rápidoMetabolismo hepático mais rápido Velocidade de filtração glomerular mais Velocidade de filtração glomerular mais

rápidarápida Alterações da famarcodinâmica dependentes Alterações da famarcodinâmica dependentes

da idade:da idade: ADT-nortriptilina: menos efeitos anticolinérgicos em pré-ADT-nortriptilina: menos efeitos anticolinérgicos em pré-

púberespúberes ADT: geralmente, crianças respondem menos que os ADT: geralmente, crianças respondem menos que os

adultosadultos Hipótese: nível elevado dos hormônios sexuais.Hipótese: nível elevado dos hormônios sexuais.


Cuidados especiais ao Cuidados especiais ao medicar crianças e medicar crianças e

adolescentes:adolescentes:2.2. É necessário levar em conta os fatores cognitivos, É necessário levar em conta os fatores cognitivos,

psicológicos e as experiências de vida de cada paciente:psicológicos e as experiências de vida de cada paciente: Avaliação psiquiátrica deve ser acurada, mas Avaliação psiquiátrica deve ser acurada, mas

depende da maturação neuro-psicológica do depende da maturação neuro-psicológica do paciente. Muitas informações dependem da paciente. Muitas informações dependem da capacidade do sujeito.capacidade do sujeito.

Crianças menores ou adolescentes deprimidos, por Crianças menores ou adolescentes deprimidos, por exemplo, têm dificuldade para referir-se a noções de exemplo, têm dificuldade para referir-se a noções de tempo, para descrever o humor basal ou a severidade tempo, para descrever o humor basal ou a severidade dos próprios sintomas. (Podemos recorrer a artifícios dos próprios sintomas. (Podemos recorrer a artifícios como: imagens, referências a datas festivas, como: imagens, referências a datas festivas, acontecimentos marcantes da vida, etc.).acontecimentos marcantes da vida, etc.).

Levar em conta a capacidade ou não da criança em Levar em conta a capacidade ou não da criança em verbalizar ou compreender conceitos como: verbalizar ou compreender conceitos como: “concentração”, “distractibilidade”, “concentração”, “distractibilidade”, “impulsividade”...“impulsividade”...


Pré-requisitos para iniciar Pré-requisitos para iniciar uma psicofarmacoterapiauma psicofarmacoterapia

1.1. Avaliação psiquiátrica completa e, muitas Avaliação psiquiátrica completa e, muitas vezes, avaliação neuro-psicológica (testes).vezes, avaliação neuro-psicológica (testes).

2.2. Exames:Exames: FísicoFísico: temperatura, pressão arterial, : temperatura, pressão arterial,

freqüência cardíaca e respiratória, peso, freqüência cardíaca e respiratória, peso, altura, teste de gravidez em adolescentes altura, teste de gravidez em adolescentes que poderiam estar grávidas (alguns que poderiam estar grávidas (alguns medicamentos são contra-indicados ou medicamentos são contra-indicados ou oferecem risco durante a gestação).oferecem risco durante a gestação).

LaboratoriaisLaboratoriais: hemograma, rotina de urina, : hemograma, rotina de urina, dosagem de eletrólitos, função hepática dosagem de eletrólitos, função hepática (dependendo da substância a ser prescrita).(dependendo da substância a ser prescrita).


3.3. Exames especiais: Exames especiais: Função tireoidianaFunção tireoidiana: a função anormal da : a função anormal da

tireóide pode agravar arritmias cardíacas tireóide pode agravar arritmias cardíacas causadas pelos ADT’s. O Lítio pode causar causadas pelos ADT’s. O Lítio pode causar hipotireoidismo com baixa de Thipotireoidismo com baixa de T33 e T e T4 4 e e aumento da recaptação do Iaumento da recaptação do I131131..

Função renal: por exemplo, quando medicar Função renal: por exemplo, quando medicar com Lítio.com Lítio.

ECG: antes de ADT e LítioECG: antes de ADT e Lítio EEG: antes de ADT e Lítio, principalmente EEG: antes de ADT e Lítio, principalmente

em pacientes com história prévia de crises em pacientes com história prévia de crises convulsivas e que estejam em uso de convulsivas e que estejam em uso de anticonvulsivantes, bem como pacientes anticonvulsivantes, bem como pacientes submetidos a neurocirurgia ou que sofreram submetidos a neurocirurgia ou que sofreram traumatismo craniano.traumatismo craniano.



4.4. Conhecimento do comportamento Conhecimento do comportamento habitual (basal) da criança. habitual (basal) da criança. Anamnese cuidadosa.Anamnese cuidadosa.

5.5. Discussão do tratamento com os Discussão do tratamento com os pais ou responsáveis, bem como pais ou responsáveis, bem como com o paciente, respeitando seus com o paciente, respeitando seus limites (idade, capacidade limites (idade, capacidade cognitiva, etc.cognitiva, etc.



Orientações sobre “plano Orientações sobre “plano de tratamento”de tratamento”

Discutir com pais e crianças:Discutir com pais e crianças: Qual o medicamento e seus efeitos benéficosQual o medicamento e seus efeitos benéficos Quais os efeitos colaterais mais comunsQuais os efeitos colaterais mais comuns Qual a duração do tratamentoQual a duração do tratamento Obter consentimento informadoObter consentimento informado Fazer boa aliança com o paciente e com o Fazer boa aliança com o paciente e com o

responsável pela administração do responsável pela administração do medicamentomedicamento

Instruir sobre cuidados no manuseio e Instruir sobre cuidados no manuseio e estocagem (p.ex.: cuidados com pacientes em estocagem (p.ex.: cuidados com pacientes em risco de suicídio)risco de suicídio)

Relativizar a importância dos aspectos Relativizar a importância dos aspectos biológicos, salientando as causalidades biológicos, salientando as causalidades psicológicas, as interferências do ambiente e psicológicas, as interferências do ambiente e dos relacionamentos.dos relacionamentos.


Problemas de adesão ao Problemas de adesão ao tratamento na clínica com tratamento na clínica com

crianças e adolescentescrianças e adolescentes1.1. Adesão mais complexa que nos adultosAdesão mais complexa que nos adultos2.2. Cuidar para que o remédio seja administrado Cuidar para que o remédio seja administrado

corretamente (os benefícios dependem da corretamente (os benefícios dependem da continuidade)continuidade)

3.3. Considerar a possibilidade de resistência por parte Considerar a possibilidade de resistência por parte dos pais (muitas vezes, estes levam o filho à dos pais (muitas vezes, estes levam o filho à consulta por pressão de parentes e professores)consulta por pressão de parentes e professores)

4.4. Avaliar a interferência de fatores financeiros na Avaliar a interferência de fatores financeiros na aquisição de medicamentosaquisição de medicamentos

5.5. Considerar os medos dos pacientes e suas fantasias Considerar os medos dos pacientes e suas fantasias de que “se tomam remédios isso configura que são de que “se tomam remédios isso configura que são loucos”loucos”

6.6. Prevenir efeitos adversos (ex.: impregnação, Prevenir efeitos adversos (ex.: impregnação, náuseas, etc.)náuseas, etc.)

7.7. Fornecer explicações compreensíveis sobre Fornecer explicações compreensíveis sobre mecanismo de ação, efeitos esperados, tempo de mecanismo de ação, efeitos esperados, tempo de utilização, etc.utilização, etc.


Explicando a medicação Explicando a medicação para crianças e para crianças e adolescentesadolescentes

Respeitar a idade mental e capacidade de Respeitar a idade mental e capacidade de compreensão do pacientecompreensão do paciente

Dar oportunidade ao paciente de participar Dar oportunidade ao paciente de participar ativamente do próprio tratamento: responsabilizaçãoativamente do próprio tratamento: responsabilização

Reforçar as tendências à autonomia (adolescentes)Reforçar as tendências à autonomia (adolescentes) Prever possíveis efeitos colaterais e garantir a pronta Prever possíveis efeitos colaterais e garantir a pronta

intervenção (p.ex.: impregnação neuroléptica)intervenção (p.ex.: impregnação neuroléptica) Orientar sobre atividades a serem evitadas (dirigir Orientar sobre atividades a serem evitadas (dirigir

veículos, usar bebidas alcoólicas) e quais são veículos, usar bebidas alcoólicas) e quais são liberadas (tomar “refrigerantes”, jogar bola, estudar, liberadas (tomar “refrigerantes”, jogar bola, estudar, etc.).etc.).

Estar atento à possibilidade de gravidez, nas Estar atento à possibilidade de gravidez, nas adolescentesadolescentes


Cuidados prévios à Cuidados prévios à prescriçãoprescrição

Exame clínico – saúde em geralExame clínico – saúde em geral Avaliação de movimentos involuntários Avaliação de movimentos involuntários

já presentes no pacientejá presentes no paciente Conhecer uso prévio de medicamentos – Conhecer uso prévio de medicamentos –

cuidados na interaçãocuidados na interação Estar atento a efeitos adversos Estar atento a efeitos adversos

específicos (p. exemplo: cardiotoxidade específicos (p. exemplo: cardiotoxidade dos ADT’s).dos ADT’s).


Consentimento Consentimento InformadoInformado

Informar aos pais ou responsáveis:Informar aos pais ou responsáveis: DiagnósticoDiagnóstico Riscos e benefíciosRiscos e benefícios

Informar aos pacientes maiores de Informar aos pacientes maiores de 12 anos (USA)12 anos (USA)

Comunicar – se houver – Comunicar – se houver – tratamentos alternativostratamentos alternativos

Esclarecer sobre o prognóstico Esclarecer sobre o prognóstico comcom e e semsem tratamento tratamento


Consentimento Consentimento InformadoInformado

Alguns advogados aconselham a informar Alguns advogados aconselham a informar até sobre “riscos desconhecidos” (há bulas até sobre “riscos desconhecidos” (há bulas que já colocam isso aqui no Brasil)que já colocam isso aqui no Brasil)

Nas urgências, admite-se medicar Nas urgências, admite-se medicar involuntariamente (verificar as regras da involuntariamente (verificar as regras da instituição)instituição)

Anotar tudo no prontuário: condições do Anotar tudo no prontuário: condições do paciente, razões para medicação, evolução, paciente, razões para medicação, evolução, efeitos adversos que ocorrerem, cuidados efeitos adversos que ocorrerem, cuidados ministrados, necessidade de vigilância e ministrados, necessidade de vigilância e conferência se tomou a medicação, etc.conferência se tomou a medicação, etc.

Pedir assinatura dos pais ou responsáveisPedir assinatura dos pais ou responsáveis


Muito obrigado. Muito obrigado. Cláudio CostaCláudio Costa

[email protected]@ipvip.com.br9176-75969176-75963291-98783291-9878

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