TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA: ASPERGER O AUTISMO DE ALTO FUNCIONAMIENTO.

Carol Dayana Jurado Castao.

RESUMEN

Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) se caracterizan por dficits y alteraciones graves en diversas reas, incluidas la comunicacin y la interaccin social, de igual manera se denota la presencia de comportamientos, actividades e intereses estereotipados. Dentro de esta categora se encuentran contenidos: el trastorno de Rett, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger, y el trastorno autista. En el DSM-V, la categora TGD, pasa a denominarse, trastornos del espectro autista (TEA), e incluye cuatro de los trastornos mencionados anteriormente; es as como el trastorno de Rett desaparece. Por otra parte se toman como caractersticas principales del TEA, una deficiencia persistente en las habilidades socio-comunicativas y un patrn de intereses fijos y conductas repetitivas (DSM-V). En el presente artculo se pretende realizar una revisin bibliogrfica de los trastornos del espectro autista, ms especficamente del trastorno de Asperger o Autismo de alto funcionamiento, con el objetivo de obtener una perspectiva integral acerca de dicho trastorno, no sin antes denotar, que aunque algunos autores toman el Trastorno de Asperger y el Autismo de alto funcionamiento como trastornos diferenciados, en el presente artculo se tomar como una sola entidad clnica, basndose en los criterios del DSM-V, y en la revisin de algunos artculos acadmicos, para este fin es necesario como primera medida dar una definicin, puntualizar en sus caractersticas, hacer una breve diferenciacin entre este trastorno y el Autismo propiamente dicho y describir sus modelos explicativos, de igual manera se har una revisin de las teoras cognitivas comportamentales referentes a este trastorno y las indicaciones de su tratamiento desde estas.

La bsqueda se realizar haciendo uso de palabras claves como Asperger autismo, modelos explicativos e intervencin, con base a revistas mdicas especializadas; bases de datos, principalmente Ebsco, Redalyc y Scielo; bibliotecas virtuales; libros de psicopatologa y artculos publicados en Google Acadmico. Los artculos a revisar se seleccionarn de acuerdo a la fecha establecida entre enero de 2000 y septiembre de 2014 primordialmente, con el fin de obtener informacin actualizada.

Por otra parte, con el propsito de cumplir los objetivos de la revisin, se plantean las siguientes preguntas: Qu son los trastornos del espectro Autista? Qu es el trastorno de Asperger o Autismo de Alto funcionamiento? Qu es el Autismo? Cules son sus criterios diagnsticos? Cules son sus principales caractersticas? Cules son los principales modelos explicativos referentes a este trastorno? Desde el modelo cognitivo conductual qu indicaciones de tratamiento se puede hacer en nios con trastorno de Aspenger o Autismo de alto funcionamiento?

Finalmente se pretende llevar al lector a un mejor abordaje y diferenciacin acerca de estos trastornos generalizados del desarrollo, puesto que, aunque la ciencia ha avanzado y se han realizado diversas investigaciones sobre el tema, an hay mucho camino por recorrer, para proveer de una mejor calidad de vida a personas con estos trastornos.

ABSTRAC

According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), pervasive developmental disorders (PDD) are characterized by deficits and severe disturbances in several areas, including communication and social interaction, just as the presence is denoted behaviors, activities and stereotyped interests. Within this category are contained: Rett's disorder, pervasive developmental disorder not otherwise specified, childhood disintegrative disorder, Asperger's disorder and autistic disorder. In the DSM-V, the category TGD, renamed, autism spectrum disorders (ASD), including four of the aforementioned disorders; so as Rett disorder disappears. Also taken as main features of TEA, a persistent impairment in social communication skills and a pattern of fixed interests and repetitive behaviors (DSM-V). This article aims to review literature of autism spectrum disorders, more specifically Asperger's or High Functioning Autism, in order to get a comprehensive perspective on the disorder, but not before denote that although some authors take Asperger's Disorder and high-functioning autism as distinct disorders, this article will be taken as a single clinical entity, based on the DSM-V, and the review of some academic articles, for this purpose is necessary as a first step to give a definition, point out their features, make a brief distinction between this disorder and autism itself and describe their explanatory models, just as there will be a review of cognitive behavioral theories regarding this disorder and indications their treatment since these.

The search was conducted using keywords like "Asperger" "Autism," "explanatory models" and "intervention", based on medical journals; databases, mainly Ebsco, Redalyc and Scielo; virtual libraries; psychopathology books and articles in Google Scholar. Items to check will be selected according to the date set between January 2000 and September 2014 primarily to updated information.

Moreover, in order to meet the objectives of the review, the following questions arise: What are Autism Spectrum Disorders? What is Asperger's or high functioning autism? What is Autism? What are the diagnostic criteria? What are its main features? What are the main explanatory models concerning this disorder? Since cognitive behavioral treatment model which indications can be done in children with disorder Aspenger or High Functioning Autism?

Finally it is intended to lead the reader to a better approach and differentiation about these pervasive developmental disorders, as though science has advanced and there have been various studies on the subject, there is still much to be done to provide better quality of life for people with these disorders.

PALABRAS CLAVE: Trastornos del Espectro Autista, Asperger, Autismo, Modelos explicativos, criterios diagnsticos e intervencin.

KEYWORDS: Autistic Spectrum Disorders, Asperger's, Autism, explanatory models, diagnostic criteria and intervention.

INTRODUCCION

El DSM-IV, agrupa los trastornos generalizados del desarrollo, dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, entre estos se encuentran los del espectro autstico, (TEA) del cual hacen parte el autismo, el sndrome de Aspenger y el trastorno del desarrollo no especificado. (Correia, 2013) segn el DSM-IV- TR los trastornos generalizados del desarrollo abarcan cinco cuadros clnicos, entre los que se encuentran el trastorno autista o sndrome de Kanner, trastorno de Asperger, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. (Ruiz, Posada & Hijano, 2009) todos caracterizados por alteraciones cualitativas en la interaccin social, incapacidad para responder a gestos y expresiones, poca empata, dificultades en las habilidades comunicativas, e inflexibilidad cognitiva y comportamental, (Pieros & Toro, 2012) con un repertorio estereotipado, restringido y repetitivo de actividades e intereses. (Ruiz, Posada & Hijano, 2009) En la nueva revisin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales (DSM-V), se proponen algunos cambios en cuanto a los criterios en los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) algunos de los cuales se mencionan a continuacin:

Cambio en el nombre de Trastorno Generalizado del Desarrollo, por Trastorno del Espectro Autista.

Creacin de un diagnstico nico, Trastorno del Espectro Autista, en lugar de una categora que contiene cinco diagnsticos individuales.

Tres dominios de sntomas (social, comunicacin y comportamientos repetitivos) se convierten en dos (socio-comunicacin y conductas repetitivas)

Nmero de sntomas racionalizados de12 a7 mediante la fusin de los criterios que se superponen o describen comportamientos similares (por ejemplo, limitada reciprocidad socio-emocional, limitado intercambio de intereses, y reducida interaccin en la conversacin se combinan en un sntoma de reciprocidad) y la eliminacin de los sntomas que no son especficos de los TEA (por ejemplo, retraso en el desarrollo del lenguaje)

La provisin de los criterios de "gravedad" para captar mejor la naturaleza de espectro del trastorno y las variaciones inter-individuales que difieren menos en calidad que en cantidad (por ejemplo, la intensidad y duracin de los sntomas, el grado de deterioro, y la angustia que causan)

Desarrollo de una nueva categora de Trastorno dela Comunicacin Social(fuera del espectro del autismo) para proporcionar una cobertura de diagnstico para los nios que presentan slo problemas de comunicacin social y no muestran los comportamientos repetitivos y estereotipados de los TEA (Federacin Autismo Andaluca, 2014)

Dichos cambios se realizan con la finalidad de poder situar en un continuo, a los sujetos con TEA, en lugar de etiquetarlos con su correspondiente trastorno especfico, as pues, ya no se habla de un individuo con Autismo o con Asperger, sino de una persona con TEA, situada en un punto del trastorno, sea este grave o leve. (Federacin Autismo Andaluca, 2014)

A continuacin se har un recorrido bibliogrfico a travs de los diferentes conceptos, caractersticas y modelos explicativos del Trastorno de Aspenger (en el DSM-IV) o Sndrome de Aspenger (en el CIE-10) el cual segn estos manuales, es reconocido como una entidad clnica diferente al autismo. (Ziga, 2009) esto debido a que aunque los dos son trastornos del desarrollo cerebral, presentados desde el nacimiento y que perduran toda la vida, y en los que se ve implicado un fuerte componente gentico y orgnico, el trastorno de Asperger es una variante del autismo, que se distingue de este, en particular, porque los sujetos con este trastorno, presentan mejores habilidades sociales, y buena inteligencia verbal. (Quijada, 2008)

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Los trastornos del espectro autista (TEA), tambin denominados trastornos generalizados del desarrollo, son un grupo de problemas relacionados al neurodesarrollo, con manifestaciones principalmente cognitivas y comportamentales, las cuales limitan la autonoma del individuo. (Cabanyes & Garca, 2004) Segn los centros para el control y prevencin de enfermedades (2010) 1 de cada 110 personas, ser diagnosticado con algn trastorno del espectro autista, todos ellos tienen caractersticas similares, sin embargo el trastorno se muestra con algunas diferencias individuales por cada sujeto. (Infant & Toddler, 2012) entre las caractersticas principales de dichos trastornos, segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-V), se encuentran las siguientes:

A. Deficiencias persistentes en la comunicacin social y en la interaccin social en diversos contextos, manifestadas mediante deficiencias en la reciprocidad socioemocional, que van desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversacin normal pasando por la disminucin en intereses, emociones o afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales; deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interaccin social, por ejemplo, una comunicacin verbal y no verbal poco integrada, anomalas del contacto visual y del lenguaje corporal, carencias de la comprensin y el uso de gestos, y falta total de expresin facial; y deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensin de las relaciones, es decir, dificultades para la interaccin social o poco inters hacia nuevas personas.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, los cuales se develan mediante conductas como, movimientos, utilizacin de objetos o habla estereotipados o repetitivos, insistencia en la monotona, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal, intereses muy restringidos y fijos e hiper- o hiporeactividad a los estmulos sensoriales o inters inhabitual por aspectos sensoriales del entorno.

Con base en lo anterior, se puede decir que los trastornos del espectro autista implican adems de un retraso en la adquisicin del lenguaje, y el uso de conductas estereotipadas, dificultades a nivel de interaccin social, lo cual, teniendo en cuenta, que los aprendizajes significativos se construyen en la relacin con el otro (Nedelcu & Buceta, 2012), conlleva a un deterioro en la actividad social, laboral y otras reas importantes de la vida del sujeto (Belinchn, Hernndez, Martos, Sotillo, Oliva & Olea, 2008), es en este punto donde radica la importancia de estudiar dichos trastornos, con el fin de propiciar unas condiciones adecuadas para mejorar la calidad de vida de los sujetos que los padecen.

Una vez abordadas las caractersticas conductuales de los TEA, es necesario hacer una revisin de sus posibles bases orgnicas, con el propsito de entenderlo de una manera ms integral. En torno a esto, en la actualidad no se cuenta con marcadores biolgicos de los Trastornos del Espectro Autista, razn por la cual, para su diagnstico se toma en cuenta sus manifestaciones clnicas. (Cabanyes & Garca, 2004) sin embargo algunos autores como (Garca-Peas, Domnguez-Carral y Pereira-Bezanilla (2012) citado por Prez & Martnez, 2014) afirman que los TEA, constituyen un grupo heterogneo de procesos que comparten ciertas caractersticas y alteraciones clnicas comportamentales, que pueden ser explicadas a partir de una disfuncin de procesos anatomo-fisiolgicos. Dichas alteraciones aparecen en los primeros 30 meses de vida, momento crucial para la madurez de circuitos neuronales, afectando la maduracin y el desarrollo normal cerebral. Una hiptesis, manejada en la actualidad por los investigadores en neurociencias, es la posible combinacin de una malformacin gentica y el entorno, dicha malformacin tendra lugar durante el embarazo, puesto que el cerebro del nio se encuentra en contacto con cualquier sustancia que circule por el cuerpo de la madre. Por otra parte, numerosos estudios han demostrado que el cerebro de los nios con Asperger u otro tipo de autismo, no evoluciona de la misma manera que un cerebro normal, es as como, a los tres aos un nio posee el doble de conexiones neurales que un adulto, antes de esto el cerebro es una esponja que lo capta todo, para continuar desarrollndose, el nio debe poner orden en l, entre los tres y seis aos se eliminan millones de conexiones y neuronas, entre estas, las que no sirven para la recepcin de estmulos, por ejemplo todos los bebes nacen con el odo absoluto y luego lo pierden; en el caso de los nios con Asperger no se ha realizado correctamente esta seleccin neuronal, lo cual dificulta su adaptacin social y aprendizaje. (El cerebro de Hugo) otro descubrimiento hecho por la neurociencia en la actualidad, hace referencia a las caractersticas conductuales de las personas con Asperger, brindando una explicacin biolgica para estas, es de esta manera como se ha descubierto que la dificultad en cuanto a interaccin social se debe a que las neuronas espejo en los TEA, son menos activas, por eso les es difcil reconocer las emociones de los otros, y por lo tanto tener una buena comunicacin. (Instituto de Salud Carlo III, 2004). Por otra parte al poseer hiper- conectividad sensorial, perciben el mundo sin filtro lo cual supone un problema para ellos, al acercarse a las dems personas. En cuanto a su comportamiento excntrico, este guarda relacin con el desarrollo de los lbulos frontales; al no tener suficientes conexiones neuronales o sobreabundancia de estas, entre los lbulos frontales y otras partes del cerebro, son incapaces de tomar decisiones e inhibir su conducta emocional. Otro hallazgo de gran relevancia y que podra significar una mejora en la calidad de vida de las personas con Asperger, ha sido que el desatamiento de la oxitocina en el cerebro, calma el impulso emocional, y su administracin mejora notablemente el contacto social con los dems. (El cerebro de Hugo)

Existe gran variabilidad en la expresin de los trastornos que conforman el espectro autista, es por esta razn que el cuadro clnico no es uniforme, ni absolutamente demarcado, y su presentacin oscila en un espectro de mayor a menor afectacin; vara con el tiempo y se ve afectado por diversos factores como el grado de capacidad intelectual asociada o el acceso a apoyo especializado. (Instituto de Salud Carlo III, 2004).

Autismo.

Actualmente, el autismo es uno de los trastornos ms fuertes y estudiados en psiquiatra infantil, por su alta incidencia en las ltimas dcadas (Gupta & State, 2006) la palabra autismo proviene del termino Griego eaftismos que significa encerrado en uno mismo (Correia, 2013) este trmino fue utilizado por primera vez en 1943 por Kanner en su artculo Alteraciones autsticas de contacto afectivo, refirindose a un grupo de nios con incapacidad para relacionarse con los otros, conductas estereotipadas, en la mayora de los casos buena memoria mecnica y ausencia de habla comunicativa, que en caso de presentarse iba generalmente acompaada de ecolalia e inversin prenominal. (Barthlemy, Fuentes, van der Gaag & Visconti, 2000) Para la National Society For Autistic Children (NSAC) el autismo es un trastorno definido conductualmente mediante los siguientes rasgos: alteraciones en el desarrollo, perturbacin de las respuestas hacia estmulos sensoriales, dficit en el habla, en la comunicacin no verbal, y en su capacidad de relacionarse con las personas y el ambiente que los rodea. (Ardila, Trujillo & Wilches, 2008), es de esta manera como se pueden identificar tres grandes rasgos dentro del autismo: alteraciones en la interaccin social, en la habilidad comunicativa y en la capacidad de imaginacin (Correia, 2013)

En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) se establecen unos criterios para diagnosticar el trastorno, entre los que se encuentran:

A. Una alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: importante alteracin del uso de comportamientos no verbales, como son contacto visual, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social; incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo; ausencia de intereses y objetivos compartidos con otras personas y falta de reciprocidad social o emocional.

B. alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral, en sujetos con un lenguaje adecuado, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros; utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico; ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social.

C. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas: preocupacin por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo; adhesin inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales; manierismos motores estereotipados y repetitivos y preocupacin persistente por partes de objetos.

D. Retraso o funcionamiento anormal en una de las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: interaccin social, lenguaje utilizado en la comunicacin social y juego simblico o imaginativo.

E. El trastorno es explicado por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

De esta manera se puede definir el trastorno autista, como una alteracin profunda del desarrollo, puesto que afecta el progreso normal del nio, y que puede afectar la vida del individuo y de sus allegados. (Leyva, 2009)

Trastorno de Asperger o Autismo de alto funcionamiento.

El trastorno de Asperger fue descrito en 1944 por el mdico pediatra Austriaco, Hans Asperger, el cual define una serie de conductas e intereses que afectan el funcionamiento social adecuado del sujeto (Ziga, 2009). En la primera descripcin del trastorno se evidencian sntomas similares a los descritos por Kanner, un ao atrs, pero con una clara diferenciacin en cuanto a la capacidad lingstica de estos sujetos, as, los nios con Asperger presentan mejores habilidades en el lenguaje y la comunicacin que los nios con autismo (Ardila et., al 2008).

Hacia 1983, la doctora del Reino Unido, Lorna Wing, interesada en los trabajos ostentados tanto por Kanner, como por Asperger, realiza una descripcin de las caractersticas principales presentadas por los pacientes con Asperger, basndose en las diferencias que estos mostraban entre s, dichas caractersticas abarcan, desde la carencia de empata, interaccin social ingenua, sencilla, inapropiada y de una sola direccin, con poca habilidad para tener amigos, un lenguaje pedante y repetitivo, comunicacin no verbal muy pobre, con gestos extraos y poca expresin facial, intensa absorcin por determinados temas, movimientos torpes y poco coordinados, hasta el mantenimiento de posturas extraas. Gracias a este trabajo, hacia los aos 90 fue aumentando la creencia de que el Asperger es una variante del Autismo, y por lo tanto un trastorno generalizado del desarrollo. (Jan, Fernndez, Calleja & Muoz, 2007)

Entre las caractersticas diagnsticas del trastorno, establecidas por el Manual diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) se citan los siguientes:

A. alteracin grave y persistente de la interaccin social.

B. desarrollo de patrones del comportamiento, intereses y actividades limitadas y repetitivas.

C. El trastorno puede dar lugar a un deterioro clnicamente significativo social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

D. En contraste con el trastorno autista, no existen retrasos del lenguaje clnicamente significativos.

E. no se observan retrasos clnicamente significativos del desarrollo cognoscitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad del sujeto, se presenta un comportamiento adaptativo y una curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

F. No se podr establecer el diagnstico si se cumplen criterios de cualquier otro trastorno generalizado del desarrollo especfico o de esquizofrenia.

Como se puede notar, este trastorno guarda gran relacin con el trastorno autista, en cuanto a sus caractersticas, siendo estas similares respecto a su criterio diagnstico, su diferencia radica principalmente en el nivel del trastorno, es de esta manera como el Asperger es una variante ms leve del autismo, pues en este trastorno no se presentan detrimentos en el desarrollo del lenguaje, ni una prdida significativa en la capacidad evolutiva. (Manual Diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV) adems el trastorno de Asperger suele ser diagnosticado de manera ms tarda, siendo hacia los tres aos de edad, la fecha clave para diagnosticar y diferenciarlo del autismo, puesto que en esta edad se presentaran todos los sntomas del autismo, pero un nio con Asperger llevara aun un desarrollo prcticamente normal, con solo algunos indicios del trastorno, teniendo lugar su diagnstico hacia los siete aos. (Garca & Jorreto, 2005) otra diferencia fundamental radica en que en el Asperger el desarrollo intelectual es igual o superior a la media, mientras en el autismo, se puede presentar un retraso mental leve, adems de presentarse en el primero una mayor capacidad de adaptacin al medio, y menor necesidad de rutinas que en el autismo (Siboldi, 2011)

Respecto a los criterios diagnsticos establecidos por el DSM-V con relacin al trastorno Autista y al trastorno de Asperger, cabe anotar que, estos trastornos son abarcados por los criterios dados para los trastornos del espectro autista, puesto que estn contenidos dentro de estos, y sus caractersticas son comunes a los TEA. (Coto, 2013)

TEORAS EXPLICATIVAS DE LOS TEA (TRASTORNO AUTISTA Y DEL TRASTORNO DE ASPERGER)

A pesar de que en la actualidad existe an mucha confusin acerca de las posibles causas de los TEA, debido a su etiologa mltiple, diversas lneas de investigacin han generado diferentes teoras explicativas, que buscan determinar el origen de trastornos como el autismo o el Asperger (Aragn, 2010). A continuacin se abordan las principales teoras explicativas de dichos trastornos.

1. Teoras biolgicas

Nacen como una oposicin a las propuestas afectivas-ambientalistas, dadas en los aos 50, en las cuales se buscaba explicar el trastorno, por una pobre interaccin entre el nio y sus padres, o por un error en las caractersticas de personalidad de estos. Hacia los aos 60, gracias al avance en tcnicas mdicas y de laboratorio, nacen las teoras biolgicas; dichas teoras se basan en que al ser los TEA, trastornos de aparicin temprana, su origen debe ser orgnico. (Garca, 2009)

Explicaciones genticas: en esta teora se sostiene principalmente que el autismo tiene un alto componente hereditario, basndose en los estudios realizados principalmente con gemelos monozigticos y dizigticos, donde la concordancia y heredabilidad del trastorno Autista, es de un 90%, para los primeros y de un 25% para los segundos, lo cual sustenta la idea de una trasmisin autosmica recesiva, presentada cuando los genes de ambos padres tienen una mutacin que puede ser la causa de este trastorno. (Ardila et. al, 2008) Lo anterior concuerda con la teora del efecto polignico con heterogeneidad gentica, la cual plantea que defectos en distintos genes, pueden producir un fenotipo semejante. (Ruggieri & Arberas, 2007) Otra de las estrategias para identificar los factores genticos de los TEA, ha sido la bsqueda de aberraciones cromosmicas en las personas afectadas; dichas aberraciones se pueden presentar mediante traslados de un cromosoma de su zona a otra, duplicacin de un cromosoma o prdida de una regin cromosmica, todas estas, pueden producir diversas alteraciones en los genes, principalmente en el cromosoma 15, lo cual podra ser la explicacin de algunos sntomas de los TEA. (Garca & Jorreto, 2005) Estas formas no sindrmicas del trastorno constituyen el 84% de los pacientes con TEA, Casi un 25% de ellos muestra asociacin con rasgos dismrficos, comnmente menores, no presentes en sus padres sanos, lo que indicara posibles efectos ambientales que afectaron el desarrollo embrionario temprano. (Ruggieri & Arberas, 2007)

Por otra parte, los TEA, principalmente el Asperger, en ocasiones ha sido asociado a varios sndromes, en los cuales se presentan aberraciones cromosmicas estructurales, entre estos se encuentran el sndrome de Down, sndrome de Turner, sndrome de Sotos, el sndrome de William, entre otros. (Ruggieri & Arberas, 2007)

A pesar de que la gentica juega un papel importante, mediante tcnicas como el anlisis de ligamento de todo el genoma, en el que se comparan los genomas de personas que tienen el fenotipo; aun no se ha podido identificar los genes autistas, pues los resultados son poco concordantes, la razn de esto es que los trastornos del espectro autista tienen un nmero elevado de sntomas que no se presentan en todos los casos ni tampoco con la misma intensidad, la causa de los trastornos, puede no ser un gen, sino un grupo de genes, que probablemente influyen entre ellos, la manifestacin de los sntomas no depende nicamente de la herencia gentica, sino tambin del entorno durante el desarrollo neurolgico. (Cererols, 2010)

Por esta razn, se han definido estos trastornos, como complejos, donde varios genes cumplen un papel crucial, en su desarrollo. (Ardila et. al, 2008)

Explicaciones bioqumicas: desde hace algunos aos, se han venido adelantando estudios sobre los posibles neurotransmisores implicados en los TEA, especialmente en el Autismo y en el Asperger, siendo la serotonina y la dopamina, los ms estudiados. La serotonina acta como regulador del humor, el sueo, la temperatura, el apetito y la secrecin de hormonas, y se encuentra perifricamente en la sangre, el intestino y las plaquetas. (Mardomingo, s.f)

Al nacer los nios cuentan con elevados niveles de serotonina que se regulan con el paso del tiempo, en un alto porcentaje de nios que presentan TEA, esta estabilizacin no se da adecuadamente, por lo cual quedan en un estado hiperserotonmico para toda la vida, la cual est relacionada con algunas caractersticas conductuales de los nios con este trastorno, razn por la cual se llevan a cabo diversos tratamientos farmacolgicos con el fin de disminuir la cantidad de serotonina, lo cual ha dado resultados esperanzadores para estos pacientes. (Leyva, 2009)

En cuanto a la dopamina se pretende que esta juega un papel importante en el autismo debido a que el uso de medicamentos que bloquean la funcin dopaminrgica, produce una mejora de la sintomatologa, en conductas como las estereotipias, las autoagresiones y la hiperactividad. Recientes estudios, encontraron que las concentraciones de cido homovalnico (HVA) en lquido cefalorraqudeo eran anormalmente ms altos en los nios autistas, lo que indicaba una anomala en el uso cerebral de la dopamina. Esos mismos resultados se han obtenido en el HVA en la orina, coincidiendo en afirmar que el autismo puede estar asociado con una hiperactividad dopaminrgica central que llevan a las caractersticas conductuales del autismo. Por ello, algunos neurolpticos (bloqueadores de los receptores de la dopamina) reducen significativamente los sntomas conductuales y facilitan los aprendizajes (Leyva, 2009)

Este campo de la investigacin sobre neurotransmisores, que an se encuentra en sus inicios, puede representar el reto ms apasionante planteado en la actualidad en el rea de la psicologa y la psiquiatra, habindose observado que la alteracin del equilibrio de algunos neurotransmisores est involucrado en la produccin de trastornos como los TEA (Rivas, Lpez & Taboada, 2009)

2. Teoras Neurocognitivas

Las investigaciones realizadas en los ltimos aos sugieren que existen diferencias, tanto estructurales como funcionales en el sistema nervioso central de los nios con TEA, respecto a nios que no presentan estos trastornos (Ardila et. al, 2008)

Teora de la mente: Este trmino se refiere a la capacidad que tienen los sujetos de establecer una representacin interna de los diferentes estados mentales, presentados en los dems, tales como son los deseos, creencias e intenciones. (Cobo & Morn, 2011) La alteracin de la Teora de la Mente ha sido slidamente demostrada tanto en el autismo como en el Asperger, siendo menos grave en el ltimo, por lo que los nios con Asperger suelen ser ms relacionales que los nios con autismo. (Artigas, 2000) Esta teora sostiene que la capacidad de atribuir estados mentales a s mismos y a los dems, como forma de explicar y predecir el comportamiento, no se desarrolla adecuadamente en los sujetos con autismo, lo cual se vincula con las alteraciones dadas en la modularidad de la mente y con la manifestacin atpica de emociones. (Rivas et. al, 2009)

Una prueba utilizada para evaluar esta teora, es denominada Tarea de Sally y Anna. A travs de esta prueba Baron-Cohen y otros, encontraron que el 80% de los nios con autismo no eran capaces de apreciar la falsa creencia de Sally. Los nios sin el trastorno, de aproximadamente cuatro aos entendan y apreciaban la creencia falsa en la tarea de Sally y Anna, lo cual sugiere que los nios con autismo pueden tener un problema especfico y nico para comprender que las personas tienen estados mentales que pueden ser distintos del estado mental del mundo real y del estado mental que el ellos tienen. (Cobo & Morn, 2011)

Disfuncin ejecutiva: este teora plantea que el autismo se deriva de un trastorno neuropsicolgico en la funcin ejecutiva, partiendo de la idea de que las personas que padecen autismo, tienen una alteracin en el lbulo frontal, relacionadas especialmente, con el sistema modulador de la activacin cortical, lo que genera una serie de sntomas similares a los observados en pacientes con lesiones en estas funciones, entendidas como el conjunto de procesos mentales llevados a cabo para la resolucin de problemas internos y externos, siendo los primeros una representacin mental de actividades creativas, conflictos emocionales, afectivos y sociales; y los segundos una representacin del individuo en relacin con su entorno. Dado que dicha alteracin aparece muy temprano, afecta la planificacin de la conducta y la integracin de nuevos conceptos en un periodo de tiempo, as mismo afecta la empata, la espontaneidad, y genera conductas afectivas poco adecuadas, conductas estereotipadas, poca focalizacin en la atencin, creatividad limitada, y poca habilidad para planear y organizar conductas a futuro, entre los sntomas del autismo relacionados con esta alteracin se destacan la poca empata, afectividad limitada, falta de espontaneidad, reacciones emocionales inusuales debido a la hipo e hiper-reactividad, rutinas, conductas estereotipada, intereses restringidos, poca creatividad y, dificultades en la focalizacin de la atencin. (Caldern, Congote, Richard, Sierra & Vlez, 2012) otro planteamiento surge de la proposicin de que en el autismo existe una disfuncin del sistema de neuronas en espejo, esto explica el dficit de procesos de identificacin presentes en los pacientes con TEA. Se ha propuesto que estas neuronas cumplen un papel importante en las habilidades de imitacin y en la realizacin de aprendizaje por imitacin, de igual forma en la adquisicin del lenguaje, la expresin emocional y la capacidad emptica, funciones alteradas tanto en el Autismo como en el Asperger. (Rivas et. al, 2009)

El papel de la amgdala: La investigacin de las estructuras cerebrales implicadas en el autismo resulta compleja dadas las caractersticas clnicas del trastorno. Los estudios realizados en cerebros "postmortem" demuestran una serie de alteraciones en el cerebelo consistentes en disminucin del nmero de clulas de Purkinje, y prdida de clulas granulares y de neuronas de los ncleos profundos cerebelosos, tambin se han observado alteraciones del sistema lmbico, con un aumento de la densidad de las pequeas neuronas en el hipocampo, la amgdala, los cuerpos mamilares, la corteza del cngulo y el septum (Mardomingo, s.f)

Bajo diferentes estudios se han encontrado alteraciones en el complejo amigdalino en personas con TEA. (Garca, 2009) La alteracin de estas estructuras y del cerebelo se da en el primer semestre del embarazo durante la migracin neuronal, procesos anxicos o infecciones ocurridos en este periodo perturban los mecanismos de interaccin entre clulas, la inmunidad celular, y el proceso de reconocimiento por parte de las neuronas de las protenas que son esenciales para su migracin y crecimiento. Se producen as alteraciones estructurales en el desarrollo del cerebro, lo que da lugar a la sintomatologa autista. (Mardomingo, s.f) en relacin al tamao de la amgdala en el trastorno, se ha encontrado que este est aumentado aproximadamente en un 15%, durante la infancia, sin embargo en la adultez, se encuentra una leve disminucin del tamao de la amgdala, en relacin con personas sin el trastorno, lo cual da lugar a la mirada de evitacin y a la afectacin de la comunicacin y la relacin social, referente a esto ltimo se ha establecido tambin, que existe una falta de activacin de la amgdala derecha frente a un estmulo social, como la presentacin de un rostro familiar. (Ruggieri, 2014) estos hallazgos dan una nueva luz al estudio de los TEA, a nivel neurocognitivo.

Teora del dficit en coherencia central: la coherencia central hace referencia a la capacidad que tienen los seres humanos de procesar la informacin de una manera global y contextual. Esta teora, seala que las personas que tienen un trastorno del espectro autista llevan a cabo un procesamiento centrado en los detalles y en las partes, olvidando la estructura global de la imagen y su contexto, en consecuencia la informacin que se adquiere no es coherente y posee un significado descontextualizado. (Cobo & Morn, 2011) esta podra ser la explicacin a conductas de aficin por el orden, rutinas, estereotipias y obsesiones. (Cererols, 2010)

Disfuncin en el hemisferio derecho: en el Asperger y en el Autismo, se puede observar conductas relacionadas con una alteracin en el hemisferio derecho, el cual se vincula con el procesamiento de la informacin viso-espacial, la comunicacin no verbal ( los gestos, el tono de voz y la expresin facial del interlocutor) y la informacin tctil y visual. De acuerdo con esta teora las personas con TEA, tienen mayor dominio del hemisferio izquierdo, lo que se traduce en aspectos como poco desarrollo en habilidades visuo- espaciales, desarrollo tardo del lenguaje, especialmente del no verbal, y pocas habilidades de relacin social. (Artigas, 2000)

3. Teoras Psicolgicas

Debido a que el trmino autista es acuado por primera vez bajo una perspectiva mdica psiquitrica, se da paso a diversas teoras psicolgicas que tratan de dar una explicacin a este trastorno.

Teora psicodinmica: estas teoras perciben el autismo como una fuente desviada del desarrollo humano, donde sin importar la herencia gentica, las experiencias de la vida han confundido a estos nios, lo que ha provocado que se aparten del mundo. (Paluzny, 2002)

Dentro de esta teora se encuentran ideas como la de Tustin, la cual sostiene que el autismo se da debido a una prolongacin de la etapa de indiferenciacin del infante con el entorno, lo cual sera causado por una falta total o parcial de afecto, por parte de la madre. (Ardila et. al, 2008) en esta misma lnea, Bruno Bettelheim considera que el autismo se presenta gracias a una frustracin del nio en sus primeros aos de vida, debido a la separacin afectiva de forma traumtica, de su madre, aporta de esta manera el concepto de madres nevera en su libro sobre autismo la fortaleza vaca (El cerebro de Hugo )

Desde una perspectiva Lacaniana, el autismo es considerado una psicosis infantil, diferenciada de las formas de psicosis adulta. Lacan propone que en la relacin simblica madre-hijo, no se ha establecido la presencia de un tercero, lo cual imposibilita la existencia de una triangulacin edpica, que impedir la individuacin del nio, esto a su vez imposibilita que el nio entre en un orden simblico y por lo tanto hace que se encierre en s mismo. La comparacin que Lacan hace entre la psicosis y el autismo se debe principalmente a las similitudes de las caractersticas del lenguaje, en estas patologas. (Ardila et. al, 2008)

Lo anterior, sustenta el autismo como un trastorno que se presenta principalmente bajo un orden simblico, dado por la relacin del nio con sus padres y su entorno.

Teoras conductuales: Estas teoras parten del supuesto de que la conducta del ser humano est regulada por estmulos ambientales, respuestas y consecuencias. En cuanto a los TEA, es necesario aclarar que no existen teoras explicativas referentes a este trastorno en esta lnea, puesto que el enfoque conductual busca la modificacin de la conducta observable en el sujeto, por lo tanto se apoya de otras teoras, principalmente las que determinan un origen neurolgico del trastorno. As pues, la relevancia de lo conductual radica en la presentacin de modelos teraputicos que permiten modificar ciertas conductas presentadas en los TEA, lo que posibilita una mejor calidad de vida del paciente y su entorno social directo. (Ardila et. al, 2008)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO PARA NIOS CON TEA

El manejo teraputico de los nios con TEA, requiere de una intervencin multidisciplinar, el cual incluye tcnicas de cambio comportamental, terapia psicoeducativa, terapia farmacolgica y terapias de lenguaje y comunicacin (Gadia & Tuchman, 2003) es importante destacar que el objetivo de la intervencin debe ser favorecer, la adaptacin del nio con TEA a su entorno y a la comunidad, desde el respeto a su autonoma, individualidad y dignidad, por esta razn se habla de una atencin temprana la cual debe comenzar lo antes posible, durante los primeros aos de vida, basndose en una cuidadosa evaluacin individual de las capacidades y de las dificultades del nio puesto que no todos los nios reaccionan de igual manera a un tratamiento especfico (Centros para el control y prevencin de enfermedades, 2014 ) por lo que se debe procurar la implementacin de un programa de intervencin temprana, tratando inicialmente los sntomas autsticos y trabajando en colaboracin con madres y padres. Tambin es necesario tener presente que el nio con TEA puede experimentar una evolucin mediado el tiempo, por lo que se debe atender a los cambios producidos en l como consecuencia de su maduracin y de la variaciones en las capacidades y necesidades individuales. (Mill & Mulas, 2009) estos servicios de atencin temprana son importantes en la medida en que ayudan a que el nio con TEA, desarrolle habilidades y destrezas bsicas para relacionarse con el medio desde el principio.

Por otra parte es importante sealar que dentro de la atencin temprana se han implementado principalmente los modelos de intervencin psicoeducativa, centrados en tres enfoques distintos: comunicacin, estrategias de desarrollo y educacionales, y uso de principios conductuales para mejorar los comportamientos del nio con TEA, teniendo en cuenta que la educacin y el apoyo comunitario son elementos fundamentales en el desarrollo de una comunicacin y competencias sociales adecuadas (Mulas, Cervera, Mill, Etchepareborda & Montserrat, 2010) dentro de dichas intervenciones se encuentran las siguientes:

Conductuales: basadas en el cambio de comportamientos mediante el uso de tcnicas especializadas y estructuradas, los ms destacados son el programa Lovaas y el anlisis aplicado de la conducta (ABA)

Evolutivas: ensea tcnicas sociales y de comunicacin en aras de mejorar el patrn de relaciones de estos nios, se puede encontrar, la tcnica floor time, responsive teaching (RT) y relationship delevopment intervention (RDI)

intervenciones basadas en terapias: trabajan habilidades especficas como la comunicacin o el desarrollo sensorio motor, se encuentran las intervenciones centradas en la comunicacin como las PECS, las historias sociales, la comunicacin facilitada (FC) y el entrenamiento en comunicacin funcional (FCT), tambin existen dentro de estas las intervenciones sensoriomotoras, como el entrenamiento en integracin auditiva (AIT) e integracin sensorial.

intervenciones basadas en la familia: aportan entrenamiento, informacin y soporte a la familia de los nios con TEA, siendo esto fundamental en el tratamiento de estos sujetos, los principales programas son el PBS y el Hanen

intervenciones combinadas: combinan mtodos conductuales y evolutivos, por lo que resultan ms eficaces en el tratamientos de los nios con TEA, dentro de estas se encuentran el modelo SCERTS, el modelo TEACCH, el LEAP y el modelo Denver. (Mulas et. al, 2010)

Mtodos conductuales en el tratamiento de los TEA.

Las terapias utilizadas dentro de este mtodo deben ser estructuradas, organizadas y contar con la participacin de la familia.

Anlisis conductual aplicado (ABA)

Este mtodo fue desarrollado por Ivar Lovaas, en 1960, basado en los principios del condicionamiento operante de Skinner. Se trata de reforzar las conductas funcionales de los nios con TEA y de reducir las conductas indeseables, mediante el uso de refuerzos positivos que estimulan las conductas adecuadas. (Atencin temprana, 2010) es utilizado fundamentalmente para ensear nuevas destrezas, crear nuevas conductas positivas y reforzar las ya existentes, y disminuir las conductas que intervienen en el aprendizaje del sujeto, con el objetivo de proveer una mejor adaptacin al entorno. (Centros para el control y prevencin de enfermedades) para esto se utilizan procesos sistemticos, que usan el moldeamiento y otras tcnicas para llegar a la conducta deseada, tomando como primera medida el anlisis general de los comportamientos y habilidades del sujeto, incluyendo sus diferentes mbitos sociales e individuales. (Pieros & Toro, 2012) el ABA tiene un tiempo de aplicacin de aproximadamente 40 horas por semana, dentro del ABA se utiliza principalmente el DTT, descrito a continuacin.

Entrenamiento en ensayos separados (DTT): descompone habilidades especficas en pequeos pasos, aprendidos de una manera gradual, empezando con habilidades sencillas como la atencin, y aumentando la complejidad de estas, como las conductas verbales o sociales. Para esto es necesario que el terapeuta de una instruccin clara acerca de la tarea a realizar y haga la posterior aplicacin de reforzadores positivos, si el nio tiene una respuesta adecuada (Mulas et. al, 2010)

Entrenamiento en respuestas centrales (PRT)

Este mtodo se da en una intensidad horaria de 25 horas semanales aproximadamente, es utilizado para generar mejor aprendizaje en el lenguaje, reducir conductas perjudiciales o auto estimulantes, y aumentar habilidades sociales, acadmicas y de comunicacin, pues se enfoca en conductas importantes, que afectan a una amplia gama de comportamientos. Las conductas centrales primarias son la motivacin y que el nio inicie la comunicacin con los dems.

La meta de PRT es producir cambios positivos en las conductas centrales, lo que conlleva a un mejoramiento de las habilidades de comunicacin, destrezas de juego, conductas sociales y la capacidad del nio de poder auto controlar su propia conducta. El PRT es dirigido por el nio. Este mtodo incluye el uso de estrategias motivacionales, tales como la variacin de tareas, el repaso de tareas dominadas para asegurar que el nio retenga las habilidades aprendidas, la recompensa de intentos, y el uso de refuerzos directos y naturales. (Autism Speaks, 2008)

Intervencin combinada

Mtodo TEACCH

Este modelo que en espaol traduce, tratamiento y educacin de nios autistas y con problemas de comunicacin, fue fundado por el doctor Schopler en 1966, se centra en el entendimiento de la forma de pensar, entender y sentir de las personas con TEA , bajo la creencia de que estas diferencias cognitivas, explican su comportamiento. De esta manera sus actividades incluyen el diagnstico, entrenamiento de los padres, entrenamiento en habilidades sociales y comunicacin. (Mulas et. al, 2010)

Las principales prioridades del programa incluyen el desarrollo de estrategias para comprender, relacionarse con otras personas y vivir de forma ms armnica en los distintos contextos, mejorar las funciones intelectuales, a travs de mtodos de enseanza y estrategias adecuadas para cada persona, incrementar las habilidades de exploracin y aprendizaje, reducir en la familia el estrs que puede causar vivir con una persona con TEA, mediante programas de entrenamiento a padres y fundamentalmente mejorar los problemas de desadaptacin de los nios con TEA. Se centra en el aprendizaje estructurado, se basa en el uso de estrategias visuales para orientar al nio y para el aprendizaje del lenguaje y la imitacin, se procura el aprendizaje de sistemas de comunicacin no verbal, el aprendizaje de habilidades acadmicas, y el trabajo de los padres como coterapeutas. (Mulas et. al, 2010)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO PARA SUJETOS CON ASPERGER DESDE EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL.

Puesto que el Asperger pertenece a los trastornos del espectro autista, las opciones de tratamiento descritas anteriormente, aplican tambin para este trastorno. No obstante el tratamiento en este trastorno debe abarcar primordialmente sus tres sntomas esenciales: malas habilidades de comunicacin, rutinas obsesivas o repetitivas, y torpeza fsica. As los programas para el tratamiento del Asperger generalmente incluyen la capacitacin sobre habilidades sociales, terapia conductual cognitiva para mejorar el manejo de emociones y disminuir sus intereses obsesivos y rutinas repetitivas, terapia ocupacional o fsica para los nios con problemas de integracin sensorial o mala coordinacin motora, terapia especializada del lenguaje, y capacitacin y apoyo para padres, con el fin de ensearles las tcnicas de comportamiento para usar en el hogar. (Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares, 2012) es de esta manera como adems del ABA, el PRT o el mtodo TEACCH, se utilizan mtodos como el floor time basado en el modelo DIR, o el ESDM.

El floor time

Es un mtodo interactivo basado en el desarrollo, las diferencias individuales y las relaciones (Developmental Individual Difference Relationship Model o DIR) apunta a desarrollar buena relaciones, comunicacin social y habilidades para el juego mediante el uso de interacciones ldicas cada vez ms complejas, siguiendo las emociones e intereses naturales del nio, haciendo especial hincapi en el desarrollo social y emocional del nio, as como en la participacin de los padres en el programa. (Departamento de Salud Pblica de Massachusetts, 2013) lo anterior se logra mediante el juego, que implica siempre un dar y recibir, de esta manera se logra abrir y cerrar diversos crculos de comunicacin. Este mtodo es impartido por padres y/o cuidadores, quienes reciben entrenamiento para implementar la terapia (Autism Speack, 2008)

El Modelo Early Start Denver (ESDM)

Este mtodo incorpora enfoques del mtodo ABA y otros similares al mtodo floor time. Parte de los intereses del nio y usa como marco de enseanza el juego y las interacciones motivadoras positivas que el adulto y el nio han creado juntos, para desarrollar interacciones sociales y se centra en el trabajo directo con el nio y los padres. Se trata de valorar las habilidades presentes del nio, identificar las conductas a las que apuntarn en el contexto del juego y promover la enseanza, dando al nio oportunidades para practicar determinadas habilidades. . (Departamento de Salud Pblica de Massachusetts, 2013)

CONCLUSIONES

Los trastornos del espectro autista, en los cuales se incluyen el Autismo, el Trastorno de Asperger y el trastorno del desarrollo no especificado, abarcan una amplia gama de manifestaciones principalmente cognitivas y comportamentales, en las que se incluyen dificultades en la interaccin social y comunicacin, y patrones limitados o restringidos de comportamiento, por lo cual sin un adecuado tratamiento, se limita la autonoma del individuo.

Tanto el Autismo como el Asperger fueron descritos hacia la misma poca en lugares diferentes, y abarcan caractersticas similares, su diferencia radica principalmente en el nivel del trastorno, siendo el Asperger un tipo de autismo ms leve, en el que los sujetos presentan mejores habilidades en el lenguaje, y por lo tanto una mayor adaptacin al entorno.

La etologa de los TEA es muy diversa, por lo tanto existen diferentes modelos explicativos de estos trastornos, los cuales incluyen teoras biolgicas (explicaciones genticas y bioqumicas) teoras Neurocognitivas (teora de la mente, disfuncin ejecutiva, dficit en la coherencia central y en el hemisferio derecho) y teoras Psicolgicas (psicodinmicas y conductuales), este conjunto de teoras ha realizado aportaciones importantes al entendimiento de los trastornos, sin embargo, algunas teoras como las psicodinmicas estn obsoletas, mientras que otras como las Neurocognitivas han adquirido mayor fuerza en los ltimos aos.

En cuanto al tratamiento de los TEA, existen diversos mtodos de intervencin, especialmente desde el modelo cognitivo conductual, dichos mtodos incluyen el ABA, el mtodo TEACCH, el floor time, el PRT o el DSMC. Todos tienen la finalidad de mejorar notablemente la calidad de vida de los sujetos con TEA.

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