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PEDIATRIA

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CONTEÚDO: JÚLIA KELMAN CURADORIA: DOLORES HENRIQUES


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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................. 4

Adolescência X Puberdade......................................................................................... 4

PUBERDADE FISIOLÓGICA .......................................................................... 4

EPIDEMIOLOGIA DA PUBERDADE PRECOCE .......................................... 4

EIXO HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE – GONADAL .......................................... 5

DEFINIÇÃO ...................................................................................................... 5

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA ................................................................... 5

Puberdade precoce verdadeira, central ou gonadotrofina dependente ....... 5

Pseudopuberdade, periférica ou gonadotrofina independente ....................... 6

AVALIAÇÃO .................................................................................................... 8

TRATAMENTO .............................................................................................. 11

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 12

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INTRODUÇÃO

A puberdade precoce representa um grupo de doenças que abrange desde va-riantes normais do crescimento (adre-narca precoce e telarca precoce) até con-dições potencialmente fatais, como tumor de células germinativas.

Antes de abordarmos a puberdade pre-coce propriamente dita, alguns conceitos devem ser consolidados.

Adolescência X Puberdade

Adolescência: Corresponde a um período do desenvolvimento ao qual todos os in-divíduos são submetidos entre os 10 e 19 anos de idade (segundo a OMS), marcado por grandes transformações físicas, psi-cológicas e sociais.

Puberdade: Corresponde a processo bio-lógico no qual a criança adquire caracterís-ticas de um adulto, refere-se às mudanças fisiológicas e morfológicas resultantes da reativação dos mecanismos neuro-hormo-nais do eixo hipotalâmico – hipofisário- go-nadal.

PUBERDADE FISIOLÓGICA

Inicialmente vamos abordar a puberdade fisiológica para, então, entendermos o pa-tológico.

Pode ser caracterizada por:

• Desenvolvimento de caracteres se-xuais secundários (ex. mudanças na composição corporal)

• Crescimento estatural (estirão pu-beral)

• Capacidade reprodutora

O desenvolvimento puberal masculino ocorre entre os 9 e 14 anos de idade, sendo o principal marco de início da puber-dade o aumento do volume testicular. Após isso, tem-se a pubarca, caracteri-zada pelos aumentos dos pelos corporais, aumento peniano e espermarca.

Quanto ao desenvolvimento puberal femi-nino, a puberdade inicia antes, dos 8 aos 13 anos de idade. O primeiro marco é a te-larca, correspondendo ao surgimento do broto mamário. Na sequência, pubarca e menarca, a primeira menstruação.

Mneumônico: Ordem dos marcos da pu-berdade feminina TPM (Telarca – Pu-barca – Menarca).

EPIDEMIOLOGIA DA PUBERDADE PRECOCE

É uma condição mais comum no sexo fe-minino, correspondendo a 87% dos casos.

A incidência é bastante variável de acordo com a população estudada, a depender de


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características clínicas, etnia e presença de obesidade.

EIXO HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE – GONADAL

É fundamental o entendimento do eixo hi-potálamo-hipófise-gonadal.

Esse eixo é ativado diversas vezes durante a vida, sendo que na primeira infância os eventos são chamados de “mini puber-dade”. A primeira ativação ocorre no perí-odo intra útero, sendo o pico de atividade e liberação hormonal aos 3 meses de

idade. Após isso, ocorre uma redução de LH a níveis pré púberes entre 6 e 9 meses.

Entretanto, em meninas, o FSH pode se manter circulante até os 2 anos de idade.

DEFINIÇÃO

A puberdade precoce pode ser definida de acordo com:

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

Pode ser dividida em:

Puberdade precoce verdadeira, central ou gonadotrofina dependente

É considerada isossexual porque segue a mesma sequência da puberdade fisioló-gica. Ou seja, ocorre ativação do eixo (de-pendente de hormônios), porém de forma precoce.

Geralmente associada a telarca antes dos 8 anos nas meninas (5 a 10 x mais comum) e aumento testicular antes dos 9 anos de idade nos meninos.

Meninos Presença de caracteres sexuais

secundários antes dos 9 anos de idade.

Meninas Presença de caracteres sexuais

secundários antes dos 8 anos de idade.

Vamos descomplicar! O hipotálamo libera GnRh, o qual estimula a hipófise a liberar o LH. Nas meninas, o LH (Hormônio Luteinizante) associado ao FSH (Hormônio Folículo Estimulante) faz com que o ovário libere estrogênio (o qual determina os caracteres sexuais femininos). Já nos meninos, o LH faz com que o testículo libere a testosterona, hormônio responsável pelas características masculinas.


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Então trata-se de um desenvolvimento que segue a sequência esperada, além de aceleração do crescimento com cresci-mento estatural final inferior (devido ao fechamento rápido das epífises) e desen-volvimento mental compatível com a idade cronológica.

Quanto às causas da puberdade central, a idiopática é a mais comum entre as meni-nas. Já nos meninos, quando presente, normalmente está relacionado a lesões ce-rebrais.

1. Quais são essas lesões cerebrais? Hamartomas hipotalâmicos (principal), tumores benignos de SNC, tumores malig-nos de SNC, pressão ou invasão do hipo-tálamo, irradiação do SNC (ex. devido a leucemia prévia) associada à deficiência de GH.

Pseudopuberdade, periférica ou gona-dotrofina independente

Pode ser isossexual (adequação na ordem segundo o sexo) ou heterossexual (carac-terísticas do sexo oposto).

Não ocorre ativação central do eixo hormo-nal.

Ocorre devido a produção de hormônios pelas gônadas ou adrenais, presença de hormônios externos e produção ectópica hormonal (sem a necessidade do eixo hi-potálamo – hipófise – gônada).

Nas meninas, a puberdade precoce perifé-rica comumente ocorre pela presença de cistos ovarianos e tumores ovarianos pro-dutores de hormônios.

Já nos meninos, devido à presença de tu-mor de células de Leydig (geralmente uni-lateral), hepatoblastoma (o HCG mimetiza a produção de LH), teratoma e puberdade precoce familiar limitada (modulação gê-nica que ativa o LH).

2. Mas o hepatoblastoma não pode aco-meter meninas também? De fato, sim, en-tretanto, o HCG mimetiza apenas o LH. Para que fosse uma causa de puberdade precoce nas meninas precisaria mimetizar o FSH também!

Por fim, dentre as causas que afetam am-bos os sexos, têm-se: hipotireoidismo prolongado (comum em pacientes com Sd. de Down), hormônios exógenos (ali-mentos, medicações), hiperplasia adrenal congênita, Sd. de McCune-Albright.

O hipotireoidismo prolongado ocorre na presença de altos níveis de TSH e devido à semelhança do TSH com o FSH.

3. O que é a Sd. de McCune-Albright? É uma síndrome caracterizada por uma pig-mentação cutânea irregular e displasia fi-brosa esquelética, associada à puberdade precoce. Trata-se de uma doença


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ocasionada por uma mutação da proteína G, gerando hiperfunção glandular autô-noma.

É mais comum em meninas, por volta dos 3 anos de idade, com altos níveis de estra-diol e FSH e LH suprimidos (eixo não está ativado).

Achados da puberdade precoce periférica:

• Telarca prematura (isolada) Mais comum nos primeiros 2 anos

de vida (mini puberdade); Unilateral ou bilateral, flutuação do

grau de Tanner; Ausência de outros caracteres se-

cundários; USG pélvico sem alterações; Velocidade de crescimento e idade

óssea sem alterações (ainda não entrou no estirão, acompanha a idade cronológica);

Estradiol e LH em níveis normais.

• Pubarca prematura Aparecimento dos pelos antes do

momento adequado, geralmente isolada também;

Mais comum em meninas do que em meninos;

Possui caráter lento e progressivo; Sem necessidade de tratamento; Normalmente associadas à etnia,

hiperandrogenismo, Sd. do Ovário Policístico (SOP), Sd. Metabólica.

• Menarca prematura

Relativamente rara em comparação com a telarca e por esse motivo, devem ser feitos diagnósticos de exclusão para o sangra-mento: abuso, vulvovaginites, corpo estra-nho, etc.

Preparamos uma tabela resumo para auxiliar o seu estudo!

Puberdade Precoce Central Puberdade Precoce Periférica

Ativação do Eixo Hipotálamo – Hipófise - Gonadal

Ausência da ativação do Eixo Hipotálamo – Hipófise – Gonadal

LH e FSH elevados LH e FSH normais ou baixos

Meninas: causas idiopáticas Meninos: relacionado a lesões no SNC

Principais causas: exógena, produção gona-dal, produção ectópica, hipotireoidismo pro-

longado.

Casos isolados: telarca precoce, menarca precoce.


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AVALIAÇÃO

A avaliação da puberdade precoce con-siste em:

• História Clínica Aumento das mamas ou testícu-

los precocemente à idade. Pesquisa por doenças prévias,

medicações hormonais, histórico familiar.

Explorar a cronologia dos fatos. Medidas antropométricas: Peso,

altura e velocidade de cresci-mento (para verificar se já está no estirão puberal).

• Exame físico: Procurar por alterações de pele, características sindrômicas, entre outras.

• Estadiamento de Tanner: A monito-rização do desenvolvimento puberal é feita pela classificação de Tanner, que estudou e sistematizou a se-quência de eventos puberais em am-bos os sexos, em cinco etapas, consi-derando, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a dis-tribuição e quantidade de pelos. Já no sexo masculino, o aspecto dos órgãos genitais e também a quanti-dade e distribuição dos pelos pubi-anos.

Mamas

M1: mama infantil

M2 (8-13 anos): fase de broto mamário, com elevação da mama e aréola como pequeno montículo

M3 (10-14 anos): maior aumento da mama, sem separação dos contornos

M4(11-15 anos): projeção da aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama.

M5 (13-18 anos): fase adulta, saliência somente das papilas.

Pelos pubianos: sexo feminino

P1: fase pré púbere, não há pelugem.

P2 (9-14 anos): presença de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios.

P3 (10-14,5 anos): pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis.

P4(11-15 anos): pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.

P5 (13-18 anos): pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o púbis, virilha e coxas.


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M•Komorniczak -talk-, polish wikipedist.Illustration by : Michał Komorniczak. Disponível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tanner_scale-female.svg.

Pêlos pubianos: sexo masculino

P1: fase pré púbere, não há pelugem.

P2 (11-15,5 anos): presença de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pênis.

P3 (11,5-16 anos): pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis.

P4(12-16,5 anos): pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.

P5 (15-17 anos): pelugem do tipo adulto, estendendo-se até a face interna das coxas.

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Genitália: sexo masculino

G1 (9,5 – 13,5 anos): fase pré púbere, infantil.

G2 (10-13,5 anos): crescimento da bolsa escrotal e dos testículos, sem o aumento do pênis.

G3 (10,5-15 anos): ocorre também o aumento do pênis, incialmente em toda a sua extensão.

G4(11,5-16 anos): aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento dos testículos e do es-croto, cuja pele escurece.

G5 (12,5-17 anos): tipo adulto.

M•Komorniczak -talk-, polish wikipedist.Illustration by : Michał Komorniczak. Disponível em:< https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tanner_scale-male.svg>

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• Exames complementares Dosagem hormonal: estradiol e

testosterona; Dosagem de LH e estímulo com

GnRH; Idade Óssea (IO): radiografia de

mãos e punhos; USG abdome (para verificar cistos,

tumores, tamanho dos ovários, etc);

RNM de crânio: pelo risco de le-sões tumorais e malformações do SNC, recomendado em todos os meninos e nas meninas menores de 6 anos com diagnóstico clínico e laboratorial de Puberdade Pre-coce Central.

TRATAMENTO

Uma vez estabelecida a causa de base, o tratamento é feito de acordo com a neces-sidade, no caso da puberdade precoce pe-riférica.

Entretanto, se causa central e idiopática, os agonistas de GnRH são usados. Parece contraditório, mas lembre-se que o GH é secretado em picos e, ao administrá-lo de forma não fisiológica, passa a ser secre-tado continuamente. Desse modo, faz um feedback negativo (inibe o eixo).

Quais os objetivos dos agonistas de GnRH? Bloquear a evolução puberal e, com isso, promover a regressão dos carac-teres sexuais secundários, diminuir a velo-cidade de crescimento e a progressão da idade óssea. Esses medicamentos supri-mem a secreção de gonadotrofinas hipofi-sárias e assim evitam a produção de este-roides sexuais.

Devo prescrever hormônio de cresci-mento? Depende do caso e dos critérios utilizados pelo médico.

E quanto aos casos idiopáticos e lenta-mente progressivos? Geralmente não ne-cessitam de tratamento, apenas acompa-nhamento ambulatorial.


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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

REFERÊNCIAS

Pediatria – Endocrinologia Pediátrica – Puberdade Precoce (Professora Kelly Monteso). Jaleko Acadêmico. Disponível em: .

MENESES, C., OCAMPOS, D.L., TOLEDO, T.B. Estadiamento de Tanner: um estudo de confiabilidade entre o referido e o observado. Disponível em: http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe_artigo.asp?id=52>.

MONTE, O., LONGUI, C.A., CALLIARI, L.E.P. Puberdade precoce: dilemas no diagnóstico e tratamento. Disponível em: https://www.scielo.br/sci-elo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302001000400003>.

Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: puber-dade precoce central. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov. br/images/pdf/2017/julho/03/PCDT-Puberdade-Precoce-Cen-tral_08_06_2017.pdf>.

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INTRODUÇÃOAdolescência X Puberdade

PUBERDADE FISIOLÓGICAEPIDEMIOLOGIA DA PUBERDADE PRECOCEEIXO HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE – GONADALDEFINIÇÃOCLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIAPuberdade precoce verdadeira, central ou gonadotrofina dependentePseudopuberdade, periférica ou gonadotrofina independente

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