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PUBLICADO EN "ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGIA" TOMO XVII - NUM. 2 INTESTINOPLASTIAS. RESULTADOS LEJANOS JOSE MARIA GIL-VERNET VILA n i MADRID

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TOMO XVII - NUM. 2

INTESTINOPLASTIAS. RESULTADOS LEJANOS

JOSE MARIA GIL-VERNET VILA

n

i M A D R I D

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Deposito legal M.-Sep. 9.093 - 195S

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INTESTINOPLASTIAS. RESULTADOS L E J A N O S

D r . JOSÉ MARÍA G I L - V E R K E T VILA.

Cuando se me encargó el desarrollo de es ta Ponencia se me concedió Tin plazo de unos t re in ta días para su presentación. Es t e plazo ha resul-tado tota lmente insuficiente pa ra la recolección de datos clínicos y ex-plorator ios (sobre todo radiológicos) en los 265 enfermos que constitu-yen el total de nues t ra estadíst ica, pa ra que nos permit ieran valorar su a s t a d o actual.

Realizamos un cuestionario que enviamos a todos ellos. Tan sólo un 5 8 por 100 ha respondido has t a la fecha a dicho cuestionario, y im 21 por 100 se ha presentado para su revisión, aunque hay que tener en cuen-t a que un buen número de pacientes vive en a le jadas provincias a la nues-t ra , otros en el ex t ran jero , y el plazo que se les dio pa ra su presentación, muy breve.

Afor tunadamente , con motivo del VI Congreso Nacional de Cirugía, celebrado en octubre del año pasado y en ocasión de la Ponencia que se nos encargó sobre "El t rasp lan te intest inal en cirugía ur inar ia" , tuve ocasión de revisar mis casos y es por ello por lo que quiero advert ir les que l a mayoría de datos estadíst icos en este t r aba jo corresponden a mayo de 1963, exceptuando los casos que por haber contestado prontamente a nues t ro cuestionario o haberlos podido examinar personalmente, es tán puestos al día.

Debo adver t i r que este preámbulo no representa una crí t ica para nadie, sino un descargo o justificación para mí mismo.

La valoración de los resultados obtenidos con las intest inoplast ias -en el momento actual, const i tuye una labor ardua, en cuanto a que se h a n multiplicado ex t raord inar iamente las técnicas y aumentado sus in-dicaciones.

Dentro de las var iantes técnicas, na tura lmente los resul tados serán <iistintos respecto al segmento intest inal que se utilice, pa ra lo que se

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utilice y como se utilice, así y basados exclusivamente en nuesetra expe-riencia personal, consideraremos:

1) Las sustituciones ureterales con íleon (ureteroileoplastias). a) Totales, uni o bilaterales. b) Parciales, uni o bilaterales.

2) Las ileocistoplastias. 3) Las colocistoplastias. 4) Las ileocolocistoplastias. 5) Las sustituciones totales vesicales. V. A. F. (Vejiga artificial f im-

cionante.) a) Con sigma. b) Con segmento ileocólico.

6) Terapéutica general de las complicaciones lejanas. Adendum. Las vejigas rectales. Y dentro de cada uno de estos procedimientos hay que tener en cuen-

ta la indicación que los motivó, para valorar debidamente los resultados, lejanos. Para no embrollar mucho el problema, sólo estableceremos un distingo :

Aquellos casos en los que la indicación operatoria está más o menos relacionada con la presencia de un proceso neoplásico, ya que los resul-tados lejanos resultarían desvirtuados o están supeditados a la existen-cia del mismo. Sin embargo, excluiremos de esta regla los resultados le-janos obtenidos en el grupo 5, en el que la indicación específica la cons-tituyen las neoplasias vesicales, y así, en este grupo valoraremos natu-ralmente los resultados obtenidos teniendo en cuenta la evolución de-la neoplasia.

Nuestras estadísticas de trasplantes intestinales abocados a piel, es decir, segmentos intestinales excluidos, pero no interpuestos en el t r a -mo urinario, no serán comentados en este trabajo. Al lector interesado acerca de los resultados inmediatos o de múltiples aspectos que concier-nen al trasplanta intestinal en cirugía urinaria, puede leer nuestra po-nencia al VI Congreso Nacional de Cirugía.

CUESTIONARIO ENVIADO A LOS PACIENTES INTERVENIIKDS. Nombre y apellidos Ref. HN -¿Cuántos años hace de su operación?

1. ¿Tiene dolor a nivel de los ríñones al orinar? 2. ¿ Tiene escolafríos o ñebre alguna vez ? (¿ Cuántas veces al año ?) .... 3. ¿Tiene buen apetito? 4. ¿Ha aumentado o disminuido de peso? -

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S U S T I T U C I O N P A R C I A L U N I L A T E R A L D E L U R K T K R

Fig. 1. F ig . 2.

los5 b r o t e s de p i e lone f r i t i s y el r e f l u j o .

F i g . 3. F ig . 4. F ig . 3 lObs. I ) . — C i s t o g r a f i a a pres ión m á x i m a . R e f l u j o ileal m a s i v o que Uega h a j t a la ¿ inas tomos i s u r e t e r a l con anil lo. L a c a p a c i d a d a n t i r r e f í u j o del ani l lo e s evid ' jn te .—Fig. 3 (Obs. I ) .—En p lena micción.

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RESULTADO L E J A N O DE LA SUSTITUCION TOTAL DE LA PELV IS R E N A L Y DEL . URETER . (CAL ICOILEOPLASTIA TOTALl

Fig. 5. Fiff. 6.

Fig. 5 (Obs, II},--Tuberculosis renal izquierda. Caverna polo superior y medio. Gran caliectasia cáliz inferior, retracción piélica v ureteritis múltiples estenosante.—Fig. 6 (Obs. IIK—Ureteropielografía ascendente. Retracción piélica, estenosis uréter lumbar y

pelviana

Fia:. 7. Fie. 8.

Fig. 7 (Obs. II),—Después de la sustitución total del uréter y de la pelvis renal por íi< Perfecta recuperación funciona^ del cáliz inferior,—Fig. 8 (Obs. TI).—U. I. V. a los

íieon.. recuperación funciona^ del cáliz inferior,—Fig. 8 (Obs. TI).—U. I. V. a los 4 y

1/2 años de la nneración. Paciente sin ninguna molestia. Total y absoluta recuperaciói-del cáliz inferior.

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JOSÉ MARÍA GIL-VBRNET VILA 1 2 1

-6. ¿En qué t raba ja? ¿Desarrolla su t rabajo con facilidad? 6. ¿Se cansa con facilidad? 7. ¿Orina fácilmente? 8. ¿Cuantas veces orina diu-ante el día y cuántas durante la noche? 9. ¿Cantidad aproximada de la micción?

10. ¿Tiene mucho moco la orina? 11. ¿Se le escapa la orina? (alguna vez, siempre, de día, de noche). 12. (Sólo para hombres). ¿El chorro es fuer te? ¿Va lejos? ¿Se le cae

a los pies? 13. (Sólo para hombres). ¿Realiza normalmente la función sexual? 14. ¿Es tá usted mejor, igual o peor, que antes de la operación?

Si puede, por favor, venga a Barcelona para hacer análisis y radiogra-fías. Conteste si le es posible o no.

En caso de no poder trasladarse, rogamos incluya en su respuesta -los signientes análisis:

En sangre: Urea, hemograma, V. S. G. En orina: Albúmina, glucosa, densidad, pH, sedimento.

SUSTITUCIONES URETERALES.

Indicaciones, Se han realizado sobre un total de 37 enfermos sustituciones par-

ciales y totales, unilaterales o bilaterales del uréter. Englobamos en esta estadística las sustituciones de la pelvis renal y las sustituciones mixtas ureterovesicales por el trasplante ileocólico (grupos 1 y 4).

Las indicaciones por las que se realizaron fueron: Fístulas ureterovaginales o ureteroabdominales (6 casos) por lesio-

nes producidas en el curso de operaciones ginecológicas. Todas ellas, excepto un caso, unilaterales, y en las que no fue posible por diversas razones la ureterovesicoplastia tubular, o por fallo de la operación de Boari (1 caso).

Por compresión extrínseca de los uréteres (3 casos), debida a neo-plasias y fibroesclerosis del tejido celular retroperitoneal por la fisiote-rapia o por celulolinfadenectomía pelviana después de exéresis rectal o colpohisterectomía. La sustitución fue parcial bilateral.

Por ureterostomias cutáneas (8 casos), consideradas "definitivas" en riñón único tuberculoso insuficiente, con ureteritis y pequeña vejiga (sustitución parcial o total del uréter y parcial de la vejiga, utilizando «1 segmento ileocólico).

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En las pelviectomías por tumor e irradiación por supervoltaje (1 caso).

Ureteritis tuberculosa en riñon único y en retracciones o esclerosis de la pelvis renal tuberculosa, la sustitución fue total y unilateral (13 casos).

Ureterosigmoidostomias en asa no excluida (2 casos). La operación, se realizó para suprimir los trastornos humorales y la infección pielo-nefrítica ascendente (sustitución parcial bilateral).

Litiasis renal recidivante, coexistiendo con graves lesiones de vías-excretoras altas, secuelas de reiteradas intervenciones quirúrgicas (2 ca-sos). Sustitución total unilateral.

Magauréter bilateral, en la que el trasplante ileocecal sustituyó al me-canismo valvular ureterovesical y parcialmente a ambos uréteres (1 caso).

Resultados. La función renal, vista a través de la U. I. V., demostró notable me-

joría después de la intestinoplastia, y si bien quedó perturbada por la pielonefritis preexistente, no progresó, estabilizándose las lesiones de-generativas y regresando las más recientes.

El síndrome humoral (acidosis hiperclorémica) y febril que presen-taban los dos portadores de ureterosigmoidostomía se corrigieron in-mediatamente después de la ureteroileoplastia. La clearence de la urea se mantiene en ios casos más graves, en la mayoría ha mejorado o nor-malizado.

No se han observado alteraciones electrolíticas imputables a reab-sorciones a nivel del trasplante ni tan siquiera en los 10 casos de riñón. único con extensas lesiones pielonefríticas, en los que se sustituyó todo el uréter y la vejiga por trasplantes ileocólicos de longitudes compren-didas entre los 50 y 60 cm., aunque algunos casos con grave insuficien-cia renal presentan polidipsia.

Dolor lumbar a la micción. En las sustituciones parciales uni o bila-terales no ha sido observado, como tampoco cuando fue utilizado el trasplante ileocecal en las sustituciones totales del uréter y de su me-canismo valvular.

Uno de los casos en que se sustituyó totalmente el uréter y pelvis renal por un trasplante ileal simple, presenta molestias a nivel de la región lumbar, en forma de peso en el momento de la micción que cede inmediatamente a la misma.

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J 0 á 2 xMAKiA GlL-VKRNbT VILA 123

Tres pacientes manifestaron haber tenido episodios febriles dentro del primer año después de su operación, posteriormente desaparecieron. Todos mejoraron de peso y apetito. El 86 por 100 desarrollan ima vida normal, sin minusvalía. Complicaciones.

Litiasis.—En una ureteroileoplastia bilateral en U, y a los tres años, apareció un cálculo (figs 9 y 10), tamaño de un huevo de gallina, en el

F i g . 9. F i g . 10. F i g . 9 (Obs. I I I ) . — R a d i o g r a f í a s imple a u n p o r t a d o r de u n a u r e t e r o i l e o p l a s t i a b i l a t e r a l con anil lo. Cálculo en la h e m i a s a d e r e c h a e x c e s i v a m e n t e l a rga . E x t r a c c i ó n del cálculo y resecc ión pa r c i a l de la h e m i a s a de recha .—Fig . 10 (Obs. I I I ) .—U. I . V. A n t i g u o p o r t a d o r de u n C o f f e y con g r a v e s les iones p i e lone f r i t i c a s y a l t e r a c i o n e s h u m o r a l e s que se corr i -g i e r o n con la u re t e ro i l eoc i s top la s t í a b i l a t e ra l . M e j o r a n o t a b l e de s u f u n c i o n a l i s m o rena l

micc ión n o r m a l .

asa situada en antiperistaltismo. Sin duda el estasis en esta asa exce-sivamente larga, que formaba bucles y acodaduras, explica sobradamen-te la patogenia de esta litiasis. Se extrajo el cálculo y se recortó el asa; la operación fue simple y el resultado bueno.

La estenosis a nivel de la anastomosis ureteroileal o pieloileal ha sido observada en 5 casos, de los cuales uno fue implantado según la téc-

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124 AlíCHIVOS KSI'AÑOLKS DK UUÜLOUÍA

nica de Payne (en dos valvas), tres anastomosis tipo Smith (terminola-teral), una tipo Ricart (en puño de camisa). Tres de estos pacientes ha-bían sido anteriormente irradiados, los otros dos eran antiguos porta-dores de ureterostomía cutáneas, en uno de los cuales se estenosó la anastomosis pieloileal.

Todos fueron re interven i dos y solucionadas las estenosis. Ninguna estenosis a nivel de la boca vesicoileal. Reflujo.—A través del estudio radiocinematográfico miccional he-

mos comprobado de manera sistemática la existencia de un reflujo hacia el asa ileal, cualquiera que sea su montaje, pero el reflujo parece ser más evidente si el asa no está orientada en isoperistaltismo. Sin embargo, este reflujo no llega a forzar el uréter si òste es normotónico o presenta pocas alteraciones, siempre y cuando no haya una disectasia cervical.

Kn las sustituciones totales del urétere, el reflujo activo llega pere-zosamente al riñon, aunque no de una manera masiva, dando la impre-sión de que es obstaculizado por la motricidad ileal; sin embargo, al final de la micción el trasplante evacua prontamente la orina en la ve-jiga. La electrorresección del cuello alivia el reflujo. En la mujer el re-flujo activo es más atenuado o no existe.

Micción retardada, micción en dos tiempos.—Ha sido observada en 6 casos, todos ellos varones, de los cuales dos presentaban una discreta disectasia de cuello; en los restantes la sustitución ureteral fue muy extensa o bilateral. A l estudio radiocinematográfico se observa que al iniciarse la micción la orina toma dos direcciones : la de la uretra y la del trasplante, por lo que la micción se retrasa y el paciente ha de hacer un mayor esfuerzo; mientras, el neouréter lucha contra este reflujo, que a la vez es el estímulo que determina la motricidad refleja del tras-plante ileal, y tan pronto es evacuada la vejiga, el íleon vierte su conte-nido a la vejiga y el paciente realiza la micción en dos tiempos; el tras-plante actúa en estos casos como un divertículo activo.

Es de destacar que en los casos que se utilizó el trasplante ileocólico para sustituir total o parcialmente el uréter o los uréteres, el reflujo-no se manifestó en el 80 por 100 de los casos ; en el 20 por 100 restante apenas fue i?.erceptitle.

Infección urinaria.—Ha sido raramente observada a partir de los seis meses de la operación. La mayoría tiene orinas estériles. El germen predominante fue el colibacilo.

Mortalidad.—Dos pacientes, en los que la sustitución fue parcial y bilateral por obstrucción neoplásica, murieron a los cinco meses y dos

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SUPTITLFCION PARCIAL , B I LATERAL , S I M U L T A N E A DE LOS DOS ITRETES POR DOS T R A S P L A N T E S I L E A L E S

C íLM-

Fig. 11, Fig. 12.

Fig. 11 (Obs. TVì.—Portador de una urelerostomía cutánea durante 6 meses. Pelviectomía por neoplasia uterina y cobaltoterapia. Ureteritis y brotes febriles.—Fig. 12 (Obs. IV) . -U. I. V. a los 15 días de la ureteroileoplastia bilateral. Trasplantes en ¡soperistaitismi ¡sope ristai tismo.

Flg. 13. Fig. 14.

Fig. 13 (Obs. IV) .—U. I. V. postoperatoria.—Pig. 14 (Obs. IV) .—U. I . V. al año de la operación. Buen funcionalismo renal y de los neouréteres.

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F i g . 15.

F i g . 15 .—Dis t in ta s d i s p o s i c i o n e s del t r a s p l a n t e i leocólico.

F i g . 16.

F i g . 16 .—Sus t i tuc ión t o t a l de la v e j i g a y p r ó s t a t a po r el t r a s p l a n t e i leocólico. ( T é c n i c a I I I de V. A. F . ) . ' M o n t a j e t é r n a i n o - t e r m i n a l y t é r m i n o - l a t e r a l .

T R A T A M I E N T O D E L A P E Q U E Ñ A V E J I G A Y D E L R E F L U J O U R E T E R A L P O R E L T R A S P L A N T E I L E O C O L I C O

F i g . 17. F i g . 18.

F i e . 17 (Obs . V ) . — T u b e r c u l o s i s u r i n a r i a . R i ñ o n ún ico . C i s t o g r a f S a r e t r ó g r a d a : pec jueña v e j i g a y r e f l u j o u r e t e r a l . Micc ión c a d a diez m i n u t o s . E s c o z o r y do lo r m i e c i o n u l . — F i g . 18 (Obs . V t . — U . I . V . d e s p u é s de l a u r e t e r o i l e o c o l o c i s t o p l a s t a . Micc ión c a d a 3 h o r a s y m e d i a

-sin m o l e s t i a s .

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JOSÉ MARÍA GIL-VERNKT VILA 127

^ños de la operación, debido a generalización del proceso neoplásico. Por tanto, la mortalidad en función de la operación es de cero casos.

Comentario.—Desde diferentes puntos de vista y globalmente con-sideradas, las sustituciones ureteráles por el trasplante ileal o por el ileocólico pueden catalogarse todos ellos como éooitos, la mayoría espec-•iaculares.

No hubo mortalidad inmediata y la lejana (2 casos) fue debida a la •enfermedad fundamental.

El porcentaje de las complicaciones es realmente pequeño, algunas involucradas a la técnica seguida (excesiva longitud del asa) y por tanto susceptibles de ser evitadas; otras, inevitables, como las debidas a la irradiación o a la ureteritis o periureteritis por ureterostomía cutánea, en los que la mala calidad de los tejidos ureteráles o piélicos ha sido la causa de la estenosis, aunque en el fondo también son evitables si el ci-rujano desterrara de una vez y para siempre la bochornosa ureterosto-mía cutánea, ignominia y vergüenza de la Urloogia, afrenta al ser hu-mano, inadmisible en el mundo de hoy. Porque, incluso, las denomina-das temporales, hipotecan el futuro quirúrgico del enfermo y además, •en la práctica, tal "temporalidad" se convierte siempre en definitiva, pero con tal propósito, el cirujano se engaña a sí mismo y por supuesto al confiado e inocente enfermo. E]n contra de algunas autorizadas opi-niones, la ureterostomía cutánea es una enfermedad definitiva y grave, •cuyas secuelas persisten aim después de haber sido liberado el paciente de tal derivación.

Tenemos las pruebas bien convincentes en 10 enfermos supervivien-tes, operados por otros colegas, a quienes tuvimos la oportunidad de Teintervenir y comprobar los efectos que tal derivación tiene sobre el uréter, la pelvis y el riñón, y que si bien la mayoría fueron liberados de tal invalidez y recuperaron la micción por sus vías naturales, las lesio-nes del parénquima renal y de sus vías excretoras provocadas por la -ureterostomía, se mostraron irreversibles y definitivas.

La destrucción funcional pelviureteral que la ureterostomía provo-•ca en estos enfermos es de tal grado, que al realizar la ileoplastia debe resecarse el uréter restante inerte y anastomosar el íleon directamente a la pelvis renal.

Aun así, la ureteroileoplastia ha salvado de una muerte cierta a los portadores de ureterostomía cutánea, lu-eterosigmoidostomía y nefros-tomía, al detener la progresión de la pielonefritis ascendente y la re-:gresión de la dilatación de las vías excretoras.

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El reflujo ileal, constantemente observado, carece de importancia^ ya que al no sobrepasar el trasplante no se propaga al uréter y por tanto el riñon no sufre los embates de la hiperpresión vesical. De todas formas es preferible utilizar los anillos en la anastomosis uréter-intestino, lo que da una mayor seguridad.

Se logró restablecer el tránsito urinario definitivamente bloqueado por la fìbroesclerosis retroperitoneal originada por la radioterapia o por la cirugía, en donde era inoperante o peligrosa cualquier otra tera-péutica.

Han aumentado las posibilidades de la cirugía paliativa en los pro-cesos neopláticos pelvianos al alargar y hacer más llevadera la super-vivencia de estos desgraciados enfermos.

Abre nuevas 'posibilidades a la cirugía del megauréter (figs, 19, 20^ 21, 22) al sustituir dos conductos cuya atonía representa un obstáculo dinámico con la consiguiente hiperpresión renal. I a válvula ileocecal se ha mostrado capaz de sustituir al mecanismo valvular Tireterovesical, impidiendo el reflujo. Si bien contamos con un solo caso, el resultado es altamente satisfactorio, lo que permite abrigar lógicas esperanzas.

Las retracciones piélicas tuberculosas o las originadas por el decú-bito de la sonda de ureterostomía, afecciones hasta el presente insolu-bles, han encontrado en la ileoplastia, y por vez primera, una terapéutica tan racional como efectiva.

En las extensas ureteritis especificas o inespecíflcas la ureteroileo-plastia ha sido la intervención convincente y definitiva, tanto funcional como anatómicamente.

Las recidivas litiásicas en ríñones rèiteradamente intervenidos plan-tean serias dificultades técnicas que se agudizan cuando se sobreañaden lesiones estenosantes a nivel de la pelvis, de la unión pieloureteral o del uréter lumbar. Sólo la sustitución total del uréter y amplia boca anasto-mótica del íleon con la pelvis ha solucionado definitivamente el proble-ma y permitido la posterior eliminación de cálculos sin dificultades.

En el campo ginecológico, las intestinoplastias representan una pre-ciosa y trascendente adquisición que refuerzan extraordinariamente-nuestras posibilidades conservadoras. Frente a lesiones ureterales ex-tensas y en particular cuando son bilaterales, esta posibilidad le permi-te al ginecólogo añadir a la colpohisterectomía la resección de los seg-mentos pelvianos del uréter, y al fisioterapeuta, aplicar sobre los para-meterios y excavación pelviana dosis máximas esclerosantes, sin temor

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R E S U L T A D O D E L T R A T A M I E N T O D E L M A G U E T E R P O R E L T R A S P L A N T E

Fig . 19. Fig. 20.

F ig . lü (Ob.s. VI).—Ui'eter<)i)'e!ügrafia retrógrada. Mepaureter liilateral. Gran hidrone-í'rosis en part icular del r iñon derecho. Nefrostomía previa de e.ste r iñon.—Fig. 20 (Ohs. V I ) .

C istograf ia retrógrada. Megavej iga sin ref lujo ureteral . M,icción norma l sin residuo.

F ig . 21. r¡g. 22.

P i g . 21 'Ob.=!. Vn .— I " . T. Y . flospué." interpoaioión del segmento ileoceral. Nol.able meiora del fun^ioni.nr'Onto renal v de Ir.s •••ías excretoras en ambos lados.—Fig. 22 fObs. VI>. "Cistografia retrógrada postoperator'n. Se rellena el fondo de saco cecal. L a v á l vu l a de

r-.nuhin se opone al ref lujo ureteral . X o hay residuo vesical.

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130 ARCHIVOS ESPAÑOLES DB UROLOGÍA

SUSTITUCION T O T A L DEL, U R E T E R Y P A R C I A L D E LA V E J I G A P O R E L T R A S P L A N T E ILEOCOLICO

Fig. 23. F ig . 24. Fig . 25.

Fig . 22 (Obs. VI I ) .—Riñón único y u re t e ros tomía c u t á n e a def in i t iva por insuf ic iencia , renal y pequeña ve j iga tubercu losa . Ure te rop ie logra f í a a t r a v é s de la sonda ure tera l .— Fig. 24 ÍObs. VI I ) .—Ure te rop ie logra f ía r e t r ó g r a d a p reopera to r i a a t r a v é s del e s t o m a cu-táneo. Di la tación calicial, pielonefr i t is , r e t racc ión de la pelvis renal , del u r é t e r l u m b a r y periu re te riti s constr ic t iva , secuelas todas ellas de la u r e t e ro s tomía c u t á n e a y sonda.—

Fig. 25 (Obs. VII>.—Cistograf ia r e t róg rada . P e q u e ñ a ve j iga tuberculosa .

Fig . 26. Fig . 27, Fig . 28.

F ig . 26 (Obs. VI I ) .—Cis tou re t rog ra f í a miccional. L a vá lvu la ileocecal es competente y no h a y r e f l u jo ileal.—Fig. 27 (Obs. VII) .—U. I . V. a los 4 años de la sus t i tución to t a l del u r e t e r y parc ia l de la ve j iga por el t r a s p l a n t e ileocólico. P e r f e c t a recuperación de l a func ión renal .—Fig. 28 (Obs. VI I ) .—Rad iog ra f í a postmiccional . Residuo inapreciable . "Mic-

ción cada 4 horas .

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JOSÉ MARÍA GIL-VBKNCT VILA 1 3 1

F U N C I O N A L I S M O D E U N A V B J I G A I L E O C O L I C A

Fiff . 29. Fiff . 30.

P i g . 29 (Obs . V i l i ) . — U r e t e r o i l e o c o l o c i s t o p l a s t i a . C i s t o g r a f i a po r g r a v e d a d . A l a i z q u i e r d a m u ñ ó n u r e t e r a l . N o h a y r e f l u j o i l ea l p a s i v o . L a v á l v u l a de B a u h i n es c o m p e t e n t e — F i -g u r a 30 (Obs . V I I I ) . — C i s t o g r a f i a m i c c i o n a l . R e f l u j o i leal , p e r o no u r e t e r a l . A m b o s u r e t e r e s

i m p l a n t a d o s con an i l lo .

P i g . 31.

F i g . 31 (Obs . V I I I ) . — P o s t m i c c i o n a l . P e q u e ñ o r e s i d u o a n ive l de l í leon y d e l a v e j i g a .

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132 AIK'IUVOS KSI'AÑOLKS OM TRÍILOUIA

COLOCISTOPLASTJAR F.N LATKRO-LATERAL (COLON S IGMO IDK i

Fig. 32. Fis- 33.

Fig. 32 'Obs. IX) .—Cistograf ia retrògrada. Pequeña venga v moderado reflujo ureteral en rinón iinico. Micci'^n r-nrta onmoe minutos.—Fig. 33 íObs. ÍX>.—Cistografia retrógrada !i lo.s 4 años de la colocistoplastía. Micción cada 4 6 5 horas. Desaparición del reflujo

ureteral.

Fig. 34. Fig. 35.

Fig. 34 (Obs. X) .—Cistograf ia a través cíe sonda de nefrostomía. Pequeña vejiga tuber-culosa. Insuficíoncia rena! grave. Esteno.iis ureteral baja. Polaquiuria cada diez minutos. Tlin'ón'izquierdo excluido. Nefrostomía de descarga.—Fig. 35 (Obs, XK—Cistograf ia al año de la colooistoplas'.'a con re m plantación uret oro cólica por el m<^todo del anillo me-

tálico. No existe 2-eflujo ureteral. Micción cada 2 ó 3 horas.

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J O S É MARÍA GIL-VERNB:T VILA 133

R E F L U J O U R E T E R A L E N LA V. A. F.

Figr. 36. Fipc- 37. Fig. 36 (Obs. XI) .—U. I. V. preoperatoria. Normalidad funcional y morfológica del aparato urinario superior. Tumores ves ica les múlt iples tipo Ba.—Fig. 37 (Obs. XI) .—Cistograf ia por gravedad a los 6 años de la formación de la V. A. F. Ambos ureteres implantados ]K3r igual método (trompa de e lefante) . Ref lujo ureteral derecho exclus ivamente .

Fig . 38. Fig . 38 (Obs. XI) .—U. I. V. a los 6 años. Normalidad funcional y morfológica del riñón y tiréter izquierdo. P ie lectas ia lado dp"echo Micción cada tres horas y media, sin s íntomas de pielonefritis .

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1 3 4 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE t'ROLOGÍA

Fiff. 39. FÍR. 40. Fiff. 41.

F ig . 39 (Obs. X I I i . — T u m o r de vejiga tipo B;. U. I. V. preopei-atoiúa. Riñon izquierdo con retraso funcional.—Fig. 40 (Obs. XI I ) .—Tomograf ia vesical.—Fig. 41 (Obs. X I I ) . —

Cistografia. Reflujo en la duplicidad ureteral izquierda.

Fig. 42. Fig. 43. Fig. 44.

F ig . 42 (Obs. XII ) .—Cistograf ia retrógrada a los 30 días de la formación de una V. A. F . tipo II . Reflujo ureteral bilateral.—Fig. 43 (Obs. XII ) .—Cistograf ia retrógrada a los 4 años. Desaparición del reflujo ureteral derecho, persiste ei reflujo en la malformación ureteral izquierda. Micción cada 3 horas y media.—Fig. 44 (Obs. X I I ) . — U . I. V. a los 4

año.s. Perfecto funcionamiento secretor y excretor. Ninguna molestia urinaria

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JOSÉ MARlA GIL-VERNET VILA 135

que las graves complicaciones urinarias postoperatorias acaben con la

•vida de la paciente.

Tres casos de fístulas ureterovaginales o ureteroabdominales com-

plicadas y tratadas por la ureteroileoplastia, han sido resueltas desde

«1 punto de vista técnico más fácilmente y con mayor seguridad para

la paciente que con cualquier otro método de aparente menor cuantía

^juirúrgica.

OPERAC ION DKL DOBLE TRASPLANTE

Fír. 45. Fig. 46.

P ig . 45.—Operación del doble trasplante. Retracción de la primitiva colocistopiastia. E l trasplante ileocólico es anastomosado a la a n t i c a coloclstoplastla.—Flg. 46.—Polaquiuria persistente después de una colocistoplastia en la que se utilizó un trasplante excesiva-mente corto. Al año de la operación se añadió a la colocistoplastia un trasplante ileal.

En las sustitucionis del uréter pelviano es ortodoxo utilizar y disponer

íleon en isoperistaltismo, pero en las sustituciones bilaterales puede

«mplearse el asa en U por su mayor simplicidad técnica y porque la

hemiasa en antiperistaltismo no altera en absoluto el funcionalismo del

uréter correspondiente.

Sin embargo, en las extensas sustituciones parciales de uréteres irre-

versiblemente alterados, como en el caso del megauréter, así como en

las sustituciones totales ureteropiélicas en riñon único, es preferible

utilizar el trasplante ileocecal, por su acción bivalente, como elemento

conductor y valvular. Proporciona excelentes resultados y ejerce una

'evidente protección sobre el riñón.

La resección en pastilla de la vejiga como tiempo preliminar para la

lanastomosis con el íleon no es recomendable, ya que facilita el reflujo.

Se ha mostrado más eficiente la simple incisión transversa; de este modo

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J 3 6 ARCHIVOS ESI'AÑOLKS DK ri iOU)t;fA

O P K R A C I O N D E L D O B L K T R A S P L A N T E

FÍK- 17. F\k- 48. Big. 47 (Oba. X I I I ) . - U . I. V. U l c e r a de H u n n e r . M a r c a d a p í e ioea l i e c t a s i a . - - F i g u r a 4R-(Obs. X I I I ) . — C i s t o g r a f i a r e t r ó g r a d a . Micc ión c a d a 5 ó 15 m i n u t o s . Con m o l e s t i a s . P e -( j u e ñ a v e j i g a y c o m p r e s i ó n de los u ré te re . s por e s c l e r o l i p o m a t o a i s .

F i g . 49. F i g . 50. P i g . 51. F i g . 49 (Obs. X I I l ) . — C i s t o g r a f i a a los c u a t r o a ñ o s de la c o l o c l s t o p l a s t i a . Micc ión c a d a do» h o r a s s i n m o l e s t i a s . N o t a b l e r e f l u j o u r e t e r a l . — F i g . 50 (Obs. X I I I ) . — C i s t o g r a f i a m i c c i o n a l d e s p u e s d e la o p e r a c i ó n de l dob le t r a s p l a n t e . U r é t e r d e r e c h o i m p l a n t a d o en b i v a l v a , el iz-q u i e r d o c o n an i l l o . R e f l u j o a t e n u a d o e n el u r é t e r d e r e c h o . N o h a y r e f l u j o e n el i z q u i e r d o Micc ión c a d a 4 h o r a s . — F i g . 51 (Obs . X I I I ) . — U . I . V. d e s p u é s de l a o p e r a c i ó n de l doble-t r a s p l a n t e . R e c u p e r a c i ó n de la f u n c i ó n r e n a l v r e g r e s i ó n de l a v i a s e x c r e t o r a s

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JOSÉ AMRLA GIL-VERNET VILA 137

la anastomosis vésico-ileal queda como mia cism^a que en el momento de la micción la cierra el propio detrusor, obstaculizando el reflujo.

Una paciente contrajo matrimonio a los tres meses de la ureteroileo-plastia ; al año y medio tuvo un parto feliz después de im embarazo com-pletamente normal.

En contra de lo que pueda parecer, la ureteroileoplastia uni o bilate-ral es operación benigna, de postoperatorio corto (diez-doce dios), ca-rece prácticamente de complicaciones y da constantes buenos resultados.

SUSTITUCIONES PARCIALES DE LA VEJIGA.

ílleocistoplastias, colocistoplastias e ileocolocistoplastias.)

Ileocistoplastias.—^TL total, 6 casos, por las siguientes indicaciones : Pequeña vejiga tuberculosa, 3 casos. Fístula vesicovaginal gigante, 1 caso. Vejiga neiu:ógena traumática, 1 caso. Papilomatosis vesical, 1 caso. El más antiguo cuenta nueve años y tres el más reciente. Un caso falleció a las pocas semanas por causa desconocida, paciente

portadora de una ureterostomía cutánea en riñon único y pequeña ve-jiga tuberculosa. Esta enferma fue operada en un Servicio hospitalario de esta capital.

Resultados.—De los dos casos supervivientes de ileocistoplastia por pequeña vejiga tuberculosa, uno orina cada dos horas y media (técnica en latero-lateral), y el otro su polaquiuria oscila tntre 30' y 45' (técnica Ringplastik). Este último presenta una marcada disuria y retardo mic-cional, obligando a fuerte contracció de los musculos abdominales y mic-ción en dos tiempos. A ambos se les resecó el cuello vesical en el acto ope-ratorio.

El control diurno es bueno, pero por la noche uno presentaa incon-tinencia episódica.

La proyección del chorro urinario es débil y el moco abundante, la osina contiene en todos ellos abundantes gérmenes Gram (—). La uro-grafía intravenosa demuestra una regresión de las vías excretoras con mejora del funcionalismo renal, pero con reflujo ureteral activo en mi caso.

La paciente, intervenida por una fístula vesicovaginal gigante, orina

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138 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA

sin dificultad cada cuatro horas sin molestias y sin reflujo ureteral, no hay infección urinaria. Fue utiüzada la técnica del "parche". Por la no-•che presenta episódicamente incontinencia de orina.

El portador de la vejiga neurógena traumática, a quien se practicó una ileocistoplastia en latero-lateral, presenta a los ocho años micción involuntaria cada veinte minutos de forma súbita e irrefrenable, no tie-ne control voluntario y lleva un aparato colector. El Jesiduo miccional

Fig. 52.

Fig. 52.—Microfotografía de un sedimento de orina de un portador de una V. A. F . con 7 años de evolución. En el centro se observa una célula grande, de unas 8 a 30 mieras con grandes vacuolas más o menoa fragmen ladas. El protoplasma es de color azul pálido, también con vacuolas generalmente múltiples, de tamaño dispar que parecen ser restos nucleares. Estas células de "vejiga artifical", aún no interpretadas, han ¡?ido observadas en casi todos los casos de interpo.siciones segmentarias de intestino en el aparato urina-

rio (Dr. A. Foz Tena).

es de 100 c. c., no hay alteraciones electrolíticas ni brotes febriles. A la U. I. V. presenta una buena función renal, normalidad de sus vías excretoras y a la cistografia por gravedad ha desaparecido el reflujo ureteral.

Un paciente joven afecto de papilomatosis difusa histológicamente benigna, reiteradamente tratada endoscópicamente y por cobaltotera-pia, se le practicó una resección total de la mucosa y submucosa seguida de ileocistoplastia en "parche" con la presunción de que el epitelio intes-tinal tapizara totalmente la vejiga.

A l año de la operación la vejiga se había totalmente retraído y el intento de sustituir el epitelio vesicual por el intestinal, fallido, ya que no fue capaz de recubrir la vejiga y el paciente presentaba incontinen-cia nocturna y reflujo ureteral, que no existía anteriormente. Se rein-

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JOSÉ MARÍA GIL-VERNET VILA 139

tervino, seccionándose el meso del parche ileal, lo que motivó la des-^aparición de la incontinencia nocturna. La aparición de una pequeña vejiga y recidiva tumoral a nivel del cuello obligó a la cistectomla total y construcción de una vejiga artificial funcionante (técnica II) . Al año •de esta última operación y persistiendo reflujo ureteral importante, se procedió a una tercera plastia intestinal, utilizando el trasplante ileo-<:ólico, solucionando definitivamente el caso.

Complicaciones.—Se observó el apelotonamiento y desaparición fun--cional de la hemiasa izquierda de la Ringplastik con residuo urinario de 100 c. c. y litiasis que obligó a nueva resección transuretral del cuello y litotricia.

Infección urinaria persistente por gérmenes diversos, micción en dos tiempos y disuria.

Incontinencia nocturna de orina, en el caso de la papilomatosis, que apareció inmediatamente después de la ileocistoplastia y que desapare-ció al seccionar el meso del trasplante.

Potencia sexual normal, pero con eyaculación retrógrada. Comentario.—Es obvio que a través de esta corta estadística no po-

demos sentar juicios definitivos, pero aim así, es indudable que pueden obtenerse varias deducciones. La primera, el alto número de complica-ciones, la mortalidad y la mala calidad de los resultados funcionales, •excepto el caso de la fístula vésico-vaginal, pero aún ésta presentaba cierto grado de incontinencia nocturna. En su haber la mejora del fun-cionalismo renal y de las vías excretoras.

El apelotamiento del asa de la Ringplastik de Scheele fue causa de la •exclusión de una parte de la plastia, de la formación de divertículos y de la disuria por dispersión de la resultante expulsiva. El íleon, según esta técnica, actúa como divertículo. Raramente un portador de una ileocis-toplastia presenta micciones normales.

La anastomosis latero-lateral, técnica con la que se incorpora casi totalmente la plastia a la vejiga, al igual que con la técnica en campana •de Tasker, favorece la evacuación, hay menor residuo y menos infec-ción urinaria. Las micciones tienen mejor calidad, pero a cambio de pre-siones más altas.

La presión de vaciamiento de la ileocistoplastia es baja, pero requie-re la resección del cuello vesical aun siendo éste normal; a pesar de ello, •queda residuo urinario. Pero estas bajas presiones con la que argumen-tan los partidarios de la ileocistoplastia no evitan el reflujo ureteral activo.

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1 4 0 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGIA

En la vejiga neurógena la ileocistoplastia como operación de protec-ción renal ha sido un éxito ; como plastia de sustitución, un fracaso.

Colocistoplastias.—Del total de nuestras 68 observaciones, el primer caso data de hace nueve años; ei último, im año.

Los 10 últimos casos, por contar menos de im año, no serán comen-tados.

La técnica utilizada fue en 4 casos en término-lateral isoperistáltica,. y en término-lateral antiperistáltica en un caso. En 63 casos en latero-lateral.

Las indicaciones fueron : Por pequeña vejiga tuberculosa (51 casos).—Ha sido la indicación,

más frecuente en nuestra estadística. En la gran mayoría (92 por 100) la plastia tenía como objetivo el agrandamiento vesical; en el resto la fue de protección renal.

Ulcera de Hunner (4 casos).—En esta rebelde cistopatía se procedi6 a la cistectomía subtotal, resecando toda la porción libre del detrusor y a restaurar la capacidad vesical en latero-Iateral (plastia de sustitu-ción parcial o segmentaria).

Grandes fístulas vesicovaginales (4 casos) y vesicorrectales (1 caso). Se t rataba de fístulas complejas y difíciles por repetidos intentos de reparación, con gran pérdida de sustancia y alteración de los tejidos limítrofes. La plastia fue en "parche" en dos casos y por la técnica en latero-lateral en los otros dos.

Retracción vesical por sonda de cistostomía permanentemente abier-ta.—^En 3 casos de pacientes con rotura traumática de la uretra y del cinturón pelviano, anteriormente sometidos a tentativas de reparación uretral y ante los repetidos fracasos, llegaron a nosotros con sonda de cistostomía; el continuo reposo vesical y la infección sobreañadida de-terminaron la escleroatrofia vesical y reflujo ureteral. En un primer tiempo procedimos a la reconstrucción de la uretra, y en un segundo tiempo a la plastia de agrandamiento vesical en latero-lateral.

Vejiga neurógena.—Por espina bifida (1 caso). Presentaba conside-rable reflujo ureteral, incontinencia de orina y esclerosis del detrusor^ en la que se practicó la cistectomía cupular seguida de la colocistoplas-tia habitual.

Cistitis crónicas antiguas.—Litiásicas (1 caso), inespecíficas (1 caso). La de origen litiásico con importante reflujo ureteral y grave repercu-sión renal; en ambos casos la anastomosis vesicocólica fue en latero-lateral.

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JOSÉ MARlA GIL -VBRNET VILA 141

Excepto en casos de fístulas y de úlceras de Hiuiner, los restantes 59 casos presentaban todos ellos, además de la pequeña vejiga, reflujo ureteral más o menos importante. Cuarenta y un casos tenían riñon úni-co y notable insuficiencia renal preoperatoria.

Función renal.—Ha sido valorada a través de las cifras de la urea •en sangre y de la urografía excretora. Estudios comparativos pre y post-operatorios lejanos han demostrado la recuperación importante del fun-cionalismo renal en su gran mayoría, manteniéndose la urea entre 0,45 y 0,55. Otros con ureas que se mantienen entre 0,61 y 1 g., pero estos "últimos tenían ureas preoperatorias de 1,05 y 3 g., lo que obligó en 14 ca-sos a la nefrostomía en un primer tiempo.

La recuperación renal quedó supeditada a las lesiones de pielone-fritis crónica preexistente. Los casos que no presentaban ninguna alte-ración funcional o morfológica de sus ríñones antes de la inteirvención continúan hasta el momento sin presentar la más pequeña alteración, excepto tres casos con considerable reflujo ureteral.

Estado vesical.—Todos han mejorado con la operación. En 55 casos -el funcionalismo vesical se ha normalizado o bien ha experimentado no-table mejora. Diez casos continúan polaquiúricos con micciones cada hora, y hora y media, con ligero escozor miccional; sin embargo, se con-sideran en su respuesta al cuestionario mucho mejor que antes de la operación, con la excepción de una paciente psicópata, pero aun en ésta la exploración radiográfica demuestra una notable mejora en relación a su estado anterior.

La proyección del chorro urinario es potente y la micción se realiza -en un solo tiempo en las anastomosis en latero-lateral.

Un solo caso de los que se utilizó la anastomosis latero-lateral, la micción es en dos tiempos.

El residuo vesical es nulo o prácticamente nulo. Los mejores resultados desde el punto de vista vesical han sido; — En aquellas "pequeñas vejigas", específicas o inespecíficas, que

presentaban una gran esclerosis del detrusor sin lesiones ulcerativas a nivel de la mucosa.

— Aquellas que no presentaban lesiones de cistitis aguda. — En las fístulas vesicovaginales. — En la úlcera de Hunner. El control urinario, tanto diurno como nocturno, es normal en todos

los operados. La presencia de moco en la orina ha ido decreciendo progresivamente

con el tiempo, aunque no desaparece totalmente. Su reaparición se ha

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1 4 2 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA

visto coincidir con infección urinaria, u orina. residuEl, es decir, exist©' una relación de causa-efecto. La producción de moco, la infección y la polaquiuria están íntimamente relacionadas.

Disuria por esclerosis del cuello vesical, observada en 3 casos, in-completamente resecados en el acto operatorio y que obligó a posterior resección transuretral.

En el estudio comparativo de los ionogramas pre y postoperatorios no se observa ninguna alteración electrolítica imputable a la colocis-toplastia.

Tres pacientes en el curso de su embarazo no presentaron ninguna complicación urinaria, tuvieron partos a término. Una de ellas ha hecho la observación de que su estado urinario era mejor antes que después-del parto.

Dolor miccional.—Ha desaparecido en todos los casos. Dolor lumbar.—Diez pacientes acusan ligero dolor lumbar inmedia-

tamente antes de la micción muy poco intenso y que cede inmediatamen-te a la misma. Otros también con reflujo no acusan ninguna molestia. De los 59 casos que preoperatoriamente presentaban reflujo en el 32 por 100 ha mejorado o desaparecido; se trataba de reflujos moderados; en el 68 por 100 se mantiene con parecidas características.

El reflujo apareció en tres casos de úlcera de Hunner que anterior-mente a la intervención no había sido observado.

Infección urinaria.—Aquellos pacientes que mantienen el reflujo ure-teral tienen piuría con cultivos positivos y en los que el germen más comúnmente hallado es el Colibacilo seguido del Albicans. En el anti-biograma el 98 por 100 demuestra su sensibilidad frente a la mandela-mina. Estos pacientes, por encontrarse sin molestias, no han venido t ra-tándose.

Mortalidad lejana.—Un caso falleció a los siete y medio años por in-suficiencia renal. Se t rataba de una pequeña vejiga con gran urétero-hi> dronefrosis, con urea en sangre preoperatoria de 2,8 g.

Ninguna alteración en el acto sexual, excepto en aquellos que se re-secó el cuello vesical que presenta eyaculación retrógrada.

Complicaciones. Litiasis.—Dos casos en pacientes con estancamiento e infección uri-

naria, coexistiendo con disectasias del cuello. Retracción del trasplante (4 casos).—Mejor que retracción debería-

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JOSÉ MARÍA GIL-VERNET VILA 1 4 ^

mos denominarlo "fijación" del trasplante, ya que es totalmente impo-sible que im trasplante bien vascularizado se retraiga en el sentido ana-tómico; de hecho nunca lo hemos observado. Lo que sí hemos compro-bado es que precisamente estos casos cursaron con f ís tulas urinarias con la consiguiente celutitis pelviana, lo que obligó a dejar el catéter uretral a permanencia durante bastantes días.

Es te concepto de "fijación anatómica" del t rasplanta es distinto al de "fijación funcional" y que después comentaremos.

Comentario.—El considerable número de casos intervenidos, sus re-sultados en las distintas indicaciones y los años transcurridos, permiten y obligan a im detenido comentario clínico.

Subjetivamente, todos—con una sola y dudosa excepción—contesta-ron que se encontraban mucho mejor que antes de la operación, de la que ciertamente obtuvieron un gran beneficio. Cincuenta y cinco casos de los intervenidos por pequeña vejiga normalizaron su función vesical con micción fácil, sin retardo y sin residuo, con discreta mayor f recuen-cia sobre la normal, esto último explicable por ser sujetos polaquiúricos^ corolario obligado a su insuficiencia renal previa ; recuérdese que la gran mayoría tiene riñón único y pielonefrítico.

El grupo restante (10 casos), aunque indudablemente mejorados, en relación con su estado anterior, continúan polaquiúrícos y con moles-t ias a la micción. Es ta polaquiuria obedece, a nuestro entendeí7 a cau-sas diversas:

— Polaquiuria como síntomas de cistitis por infección urinaria, ea una de las más frecuentes.

— Polaquiuria por "fijación anatómica" del trasplante, debido a complicaciones inmediatas al acto operatorio (fístulas urinarias, celu-litis), lo que obligó a dejar un catéter luretral a permanencia bastantes días. El proceso inflamatorio pelviano fija el t rasplante al organizarse, al estilo de la pericistitis, lo que impide u obstaculiza su ulterior des-arrollo volumétrico, restándole definitivamente su capacidad de disten-sión.

— Polaquiiu-ia por cortedad del t rasplante cólico, (inferior a las 24 centímetros de longitud), lo que equivale a poca capacidad volumétrica, ya que de no existir ninguna complicación postoperatoria, de no quedar lesiones residuales en la vejiga restante, la capacidad anatómica del t rasplanta cólico está en proporción a su capacidad funcional.

— Polaquiiu-ia por "fijación o fallo fimcional" del trasplante. La fa l -t a de adaptación o de desarrollo volumétrico del t rasplante sería debida a la persistencia de una mucosa vesical inflamada o irritable por no ha-

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1 4 4 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UKOLOGÍA

ber sido completa la resección del detrusor patológico. Ello impide que el trasplante tenga una actividad funcional (distensión y contracción) constante, suficiente y necesaria para su ulterior desarrollo.

Ello nos recuerda que debe llevarse al límite la cistectomía subtotal. Si bien el fracaso funcional de la plastia no siempre se debe al fallo qui-rúrgico, ya que la vejiga trigonal restante puede ser asiento de un pro-ceso inflamatorio intramural, no apreciable macroscópicamente. La exis-tencia de estas lesiones agudas o crónicas son, sin lugar a dudar, la cau-sa de la mayoría de las polaquiurias residuales.

En la úlcera de Hunner los resultados han sido todos ellos satisfac-torios. La polaquiuria y la estranguria han desaparecido y con ello el sufrimiento de estos pacientes, si bien en 3 casos apareció reflujo urete-ral cuya patogenia después comentaremos.

La clave del éxito ha sido eliminar con la cistectomía subtotal el te-rreno propicio a la reproducción de la lesión, o sea toda la porción libre del detrusor y restaurar simultáneamente la capacidad anatómica y fun-cional con el colon. El peligro de recidiva es tanto mayor cuanto más limitada sea la cistectomía subtotal.

En un caso, al año de la operación, reaparecieron las hematurias, aunque indoloras. A la cistoscopla se comprobó la existencia de una pe-queña úlcera a nivel de la imión entre vejiga y colon, se electrocoaguló y actualmente, a los cinco años, continúa sin mole&tias y orinando cada tres horas y media. Lo importante en estos enfermos es eliminar el su-frimiento, ya que la lesión en sí carece de tendencia degenerativa.

En las grandes fístulas vesicovaginales la colocistoplastia fue la so-lución definitiva porque permitió tapar la gran brecha y restaurar la capacidad vesical perdida.

En la vejiga neurógena por espina bifida con gran residuo urinario y reflujo ureteral, si bien la colocistoplastia no ha proporcionado una micción normal, por lo menos el residuo urinario es menor y el reflujo ureteral y los brotes pielonefríticos desaparecieron. Como plastia de sus-titución no ha convencido plenamente, pero como plastia de protección renal ha sido un éxito. Es lógico admitir que la colocistoplastia puede estar indicada en aquellas vejigas neurógenas con hipotonía o hiperto-nía vesical, sin hipertonía esflnteriana, pero antes hay que tener en cuen-ta el tono y la peristáltica de la plastia intestinal a utilizar, ya que su inervación puede hallarse comprometida por la misma enfermedad ner-viosa, causa de la disfunción miccional.

El control urinario, tanto diurno como nocturno, se mantiene dentro -de la normalidad en todos los casos.

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En cuanto a las técnicas utilizadas, los mejores resultados fimcio-nales los han proporcionado las colocistoplastias en latero-lateral; esta disposición transversal del trasplante, como dice GREGOIR, explota al máximo el tono cólico y el de la prensa abdominal.

No obstante, tenemos un caso de ureterocolocistoplastia en término-lateral y en disposición antiperistáltica (antigua portadora de una ure-terostomía cutánea en riñon único, lado derecho) que orina cada cuatro horas, sin residuo vesical ni reflujo ureteral.

Con la latero-lateral el colon queda incorporado a la vejiga, obte-niéndose un mayor perímetro de la anastomosis, lo que facilita su eva-cuación y un mayor volumen de reservorio.

Resumiendo, como plastia de agrandamiento vesical, el t rasplante sigmoideo ha proporcionado resultados sumamente eficientes y ha su-perado netamente a los obtenidos por el t rasplante ileal.

Como plastia de protección renal para combatir el reflujo, los resul-tados ya no son tan convincentes y no pueden superponerse a los obte-nidos con los de la plastia de agrandamiento vesical. Sólo ha resultado eficaz en aquellas pequeñas vejigas con reflujo muy moderado, e ineficaz en aquellos grandes reflujos, si bien la exploración radiográfica demues-t ra una menor dilatación de todo el aparato excretor. Por otra parte^ los pacientes afirman haberles desaparecido o aliviado su dolor lumbar. La presencia de este dolor es patognomónico del reflujo, no obstante su ausencia no lo excluye.

En este aspecto—el del reflujo ureteral—los resultados obtenidos con la colocistoplastia son muy parecidos a los de la ileocistoplastia.

Los partidarios de esta última operación argumentan que la buena micción obtenida con la colocistoplastia se paga con un mayor reflujo, y a la inversa, con la ileocistoplastia la más baja presión de vaciamiento vesical protege mejor al riñón, pero al precio de una mala micción.

De ser cierto este alegato, no habríamos observado la desaparición del reflujo en el 32 por 100 de los casos ni su estabilización o mejora en el 68 por 100 restante. Si en las colocistoplastias se reseca el cuello ve-sical normal, al igual que en las ileocistoplastias, la presión de vacia-miento disminuye y con ello el peligro de la hiperpresión sobre el riñón.

Tanto la colocistoplastia como la ileocistoplastia no tienen una ac-ción antirreflujo específica, sino que actúan indirectamente, aumentan-do la capacidad vesical, como cámara de expansión o por medio de nue-vos receptores específicos a la evacuación que avisan de la necesidad de orinar. Es ta última característica es propia del colon iliopelviano, de los que carece el íleon.

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Hemos resaltado anteriormente la aparición del reflujo en 3 casos de colocistoplastia por úlcera de Hunner, reflujo ureteral que no existía antes de la operación. Su presencia está plenamente justificada. La ne-cesidad de proceder a la amplia cistectomía subtotal obliga a privar al uréter de su trayecto intraparietal; al sustraerle quirúrgicamente, el factor más importante de su mecanismo antirreflujo, el reflujo, aparece indefectiblemente a las pocas semanas o meses.

Resulta paradójico, pero es bien cierto, que cuando la cistectomía subtotal es correctamente realizada el reflujo lu-eteral es obligado.

Para la prevención de este reflujo procedemos en algunos casos a realizar inmediatamente a la cistectomía subtotal y antes de la colocis-toplastia, a una operación antirreflujo tipo Bischoff o similares. O bien reimplantamos el uréter, ya sea en la misma vejiga o en el trasplante, mediante el método del anillo metálico si el uréter está dilatado.

A la plastia intestinal debe exigírsele que restaure la capacidad ve-sical perdida y proporcione ima buena micción, pero no puede pedírsele que tenga ima efectiva acción antirreflujo; para ello están las técnicas apropiadas del tipo Bischoff, Hutch o anillos.

Sin embargo, el mejor método para prevenir el reflujo y para asegu-rar la buena capacidad volumétrica de la enterocistoplastia consiste en utilizar el trasplante ileocólico, acerca del cual después nos extende-remos.

La casi totalidad de los operados llevan una vida de trabajo normal. Por la exigua mortalidadj no mayor que en cualquier otra operación

urológica, por la rareza de las complicaciones y por sus resultados fun-cionales, la colocistoplastia debe considerarse como operación benigna, de postoperatorio corto y de buenos resultados.

Ileocolocistoplastias.—^El tratamiento mixto ileocólico, integrado por el íleon terminal, la válvula de Bauhin y el colon derecho, lo hemos uti-lizado en 18 casos de sustituciones vesicoureterales por afecciones be-nignas del uréter y de la vejiga, y en 8 casos por afecciones malignas ve-sicales; estas últimas, como fueron objeto de sustitución total, se co-mentarán en el capítulo correspondiente.

Las indicaciones fueron : — Por pequeña vejiga tuberculosa y extensa ureteritis en riñon úni-

co, 3 casos. (Píelo o ureteroileocolocistoplastia.) — Por ureterostomías cutáneas y pequeña vejiga (3 casos), en las

que las lesiones ureterales ocasionadas por la sonda obligó a la susti-tución total del uréter simultánea al agrandamiento vesical (pieloileo-cistoplastia).

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— Megauréter bilateral, 1 caso (ureteroileocecocistoplastia). — Como operación correctora en pacientes portadores de ileocisto-

plastias o colocistoplastias, que continuaban polaquiúricos y con impor-tante reflujo ureteral y en los que el segmento ileocólico se añadió al antiguo trasplante, 4 casos (ureteroileocoloplastia).

Mortalidad.—Ninguna. Complicaciones.—^Un caso de disuria que obligó a la electrorresec-

•ción transuretral. Dolor lumbar.—No se ha manifestado. En un caso, a los dos años de la operación, apareció diarrea con náu-

seas y vómitos, pérdida de peso y alteraciones electrolíticas con ba ja de sodio, potasio y calcio. Simultáneamente presentaba esteatorrea y ane-mia del tipo macrocítica y megaloblástica, síntomas que constituyen el llamado síndrome del asa ciega. En la intervención resecamos el tercio superior del colon derecho y el ángulo hepático hasta justamente a nivel de la ileotransversostomía. Curó inmediatamente.

Una estenosis ureteroileal en im paciente anteriormente irradiado. Función renal.—A través de la U. I. V. se demuestra una f ranca re-

<5uperación en todos los casos. Las ureas se mantienen entre 0,28 y 0,45. Los valores electrolíticos son todos normales. Función vesical.—Orinan cada cuatro o cinco horas con buena pro-

yección del chorro urinario y prácticamente sin residuo. El control urinario diurno y nocturno es bueno. La producción de

moco es por el estilo de las colocistoplastias. Reflujo ureteral.—^En las cistografías no ha sido observado, incluso

•cuando la orina refluye al íleon por incompetencia de la válvula ileocecal. E l reflujo activo ha sido comprobado en dos casos y en forma muy mo-derada; precisamente en ambos casos el reflujo correspondió al uréter derecho implantado más próximo a la válvula.

Comentario.—Los resultados obtenidos con este nuevo tipo de tras-plante son altamente satisfactorios y superan ampliamente a los obte-nidos incluso por la coiocistoplastia.

Desde el pimto de vista vesical, la gran capacidad volumétrica del -ciego y colon derecho permite a los pacientes tener micciones con inter-valos de cuatro a cinco horas, algunos incluso hasta siete horas. Con lo que ha resuelto las llamadas polaquiurias por escasa capacidad volu-métrica del trasplante, al encontrarse el cirujano con im colon sigmoide corto. Tampoco hay posibilidad de que una hipotética celulitis fije al trasplante, ya que dos tercios del mismo quedan en situación intra-

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abdominal (fig. 16 J, lo que le permite desarrollarse funcionalmente sin limitación alguna. Por otro lado, la válvula o esfínter ileocecal sustituye al mecanismo antirreflujo ureterovesical, con lo que se recupera un im-portante factor perdido.

En los casos que la válvula es incompetente y se ve forzada o sor-prendida en el momento de la micción, entonces entra en juego el segun-do mecanismo antirreflujo rperesentado por íleon, el cual actúa como cámara de expansión, con lo que la alta presión de vaciamiento vesical se ve amortiguada, debilitándose en este espacio ileal, lo que evita o modera el reflujo de orina a los uréteres. La protección ejercida por la válvula y por el segmento ileal sobre el riñon es evidente y de gran valor.

Este segmento ileocólico puede ser aislado del tramo digestivo sin que ello entrañe efectos secundarios desagradables, por lo que, si bien tiene un cierto poder digestivo, éste es de tercer orden, ya que prácti-camente no absorbe más que agua. De los 26 pacientes intervenidos,. 14 con estreñimiento crónico comprobaron una normalidad de su fun-ción de excreta, 10 casos no apreciaron variación y 2 una discreta ma-yor frecuencia.

Si bien las maniobras quirúrgicas para la obtención de este tras-plante son algo más complejas; ello no ha influido en la mortalidad, tanto inmediata como lejana, que ha sido nula en los 18 casos por afec-ciones no tumorales en que fue utilizado, y de uno solo, en las indicacio-nes por lesión cancerosa vesical en los 8 casos restantes. Entre las di-versas ventajas que presenta este trasplante, la más interesante, desde el punto de vista técnico, es que debido a su particular vascularización y disposición de su mesocolon no existen 'problemas en cimnto a longitud del trasplante ni de su traslado sin tensión a la pelvis menor.

El difícil encauce terapéutico del megauréter o en afecciones afines^ tiene una solución en el trasplante, en este caso ileocecal, al sustituir dos uréteres atónicos por un conducto, el íleon, dotado de actividad pe-ristáltica que traslada la orina a la vejiga y aporta un mecanismo anti-rreflujo (válvula de Bautin) para sustituir al vésico-ureteral forzado o perdido.

Como plastia correctora, al suprimir resultados deficientes tanto de-ileocistoplastias como de colocistoplastias, los resultados han sido siem-pre convincentes.

La sola complicación surgida, el síndrome del asa ciega, fue fácil-mente corregida. Debe ser prevenida en el mismo acto operatorio, en el momento de restablecer la continuidad intestinal, evitando el dejar asas

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intestinales ciegas en las que las bacterias puedan proliferar y elaborar -las toxinas causa del síndrome.

A través de los resultados lejanos obtenidos con el trasplante ileo-cólico se ha puesto de manifiesto su indudable superioridad, tanto sobre la ileocistoplastia como sobre la colocistoplastia, ya que reúne las ven-tajas de ambas sin sus inconvenientes.

Constituye una unidad quirúrgica, anatómica y funcional, ideal para sustituir el uréter, la vejiga y el mecanismo valvular ureterovesical, con igual mortalidad operatoria, menos complicaciones lejanas y con mejo-res resultados que la colocistoplastia. El trasplante ileocólico está lla-mado a desempeñar el más importante papel en las intestinoplastias.

-Sustituciones totales vesicales. (Vejiga artificial funcionante.) En total y por diferentes métodos (técnica I-II-III) han sido realiza-

das 98 sustituciones totales de la vejiga, la primera de ellas en 1957. El máximo de evolución es de siete años; el mínimo, de un año. Indicaciones.—Todos fueron por procesos tumorales vesicales en di-

versos estadios. Del tipo A, 18 casos; del Bi, 27; del Bo, 40, y del C, 13 casos. El 64 por 100 había sufrido intervenciones menores tipo electro-coagulaciones, resecciones transiu'etrales y cistectomías parciales. El 13 por 100 había sido irradiado.

Función renal.—Los resultados son equiparables al de las enterocis-toplastias y relacionado con su estado anterior y al de la anastomosis uréter- in testino.

Las cifras de urea en sangre se mantienen entre 0,34 y 0,67. Compa-rativamente a las anteriores a la operación, son ligeramente más altas que en las enterocistoplastias y seguramente relacioandas con la exis-tencia de reflujo ureteral. Los ríñones funcionalmente excluidos por la infiltración neoplásica se han recuperado.

Los ionogramas y el cuadro hemático son normales en todo .Ocho pacientes acusan cierta polidipsia.

Estado vesical.—La frecuencia miccional oscila entre las dos y las •cinco horas; la proyección del chorro urinario acostumbra a ser más potente que lo normal.

El control diurno es perfecto en el 98 por 100. El 80 por 100 son incontinentes durante la noche.

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El 13 por 100 son continentes de día y de noche; el 7 por 100 restante-su continencia nocturna tiene alternativas.

El residuo oscila alrededor de 20-30 c. c., pero por lo general es nulo. En 8 casos oscila de 50 a 65 c. c. Complicaciones.—Dos recidivas tumorales. En un caso, a los dos años-

de la operación apareció una recidiva a nivel de la uretra posterior res-tante. En el otro, la recidiva o nueva neoplasia aparceió a los seis años^ a nivel del uréter izquierdo primero y de la uretra inframontanal poco tiempo después.. Ambos casos estaban primitivamente afectos de tu-mores vesicales tipo B^. Se procedió a la resección total del trasplante y de la uretra con derivación a recto excluido y colostomía definitiva.

Tres casos de estenosis uréter-intestino (dos en pacientes previamen-te irradiados). En todos ellos la técnica seguida fue la término-lateral elíptica.

Grados ligeros de esclerosis cicatricial a nivel de la anastomosis uretra-intestino en 8 pacientes, de los cuales 6 habían sido irradiados. Se resolvieron fácilmente con dilataciones. Sólo un caso requirió una electrorresección transxiretral.

Un solo cálculo tamaño de un huevo de paloma a nivel de la nueva vejiga, que fue casualmente descubierto en el curso de la revisión radio-gráfica, paciente que no presenta ningún síntoma urinario subjetivo.

Reflujo ureteral.~E,n los primeros meses es de aparición práctica-mente constante en estas operaciones sustitutivas. Tiende a desapare-cer con el tiempo, pero persiste en un número elevado de casos y es causa de distensión pielorrenal.

El tipo de técnica utilizado, en la anastomosis ureterocólica no h a infiuído en su aparición, excepto cuando fue utilizado el método del ani-llo, quien demostró su alta eficacia antirreñujo. Las diferentes técnicas de implantación ureterocólicas habituales han dado resultados suma-mente irregulares.

En los 8 pacientes operados mediante el trasplante ileocólico (téc-nica n i ) el reflujo iireteral sólo fue observado en im solo uréter, preci-samente el más próximo a la válvula, poco importante y sólo apreciable en el momento de la micción; dicho uréter estaba muy dilatado ante-riormente.

El reflujo está presente en el 78 por 100 de los casos. En el 22 por 100 es bilateral; los restantes son unilaterales, predominando el reflujo en el uréter derecho (uréter implantado en el extremo de la hemiasa cólica en situación antiperistáltica, según técnica II) .

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La estenosis ureterocólica sólo fue observada en el 8 por 100, preci-samente en pacientes anteriormente irradiados. Ninguna estenosis con el método del anillo.

Infección urinaria.—Prácticamente es constante en los primeros me-ses, incluso en los dos primeros años, predominando los Gram (—) tipo-colibacilo y albicans.

Pero con el tiempo las orinas se esterilizan y en el sedimento sólo se encuentran, además de moco, unas células grandes, basófilas, con múl-tiples vacuolas y núcleo único. Estas células, no descritas hasta el pre-sente, deten de proceder del trasplante cólico y posiblemente traducen un proceso de acomodación hística (fig. 51).

Mortalidad.—Debe desglosarse en mortalidad en función de la ope-ración y en función de la neoplasia.

La mortalidad operatoria (hasta el treintavo día) es del 18 por 100. No vamos a insistir sobre ella, ya que el propósito de esta ponencia,

es la valoración de los resultados lejanos. Un solo paciente murió de insuficiencia renal, probablemente causa-

da por reflujo ureteral, a los dos años de la operación. La supervivencia lejana de los enfermos portadores de una V. A. F.^

excluyendo el hecho de que se trata de enfermos de edad avanzada, va íntimamente unida a la enfermedad neoplásica. Si la operación se ha realizado a tiempo, la supervivencia sobrepasa el período de cinco años^ considerado hasta ahora como la fase crítica. Cuando se ha operado en casos tumorales muy avanzados, la enfermedad ha acabado con la vida •del enfermo, a despecho del buen funcionamiento de su V. A. F.

Así, la supervivencia es del 100 por 100 en los estadios tumorale^ A y Bi. Por el contrario sólo uno de los operados del grupo C ha sobre-vivido a los cinco años. El grupo Bo presenta una supervivencia de 21 ca-sos a los cinco años de la operación. Este es el grupo donde mejor se aprecia el que la supervivencia lejana está en relación con el grado de invasión parietal y ganglionar.

Se ha comprobado una mayor mortalidad, tanto inmediata como le-jana, en aquellos pacientes anteriormente intervenidos y un mayor de complicaciones en los irradiados.

Comentario.—La prostatocistectomía total con exéresis de las cade-nas linfáticas pelvianas seguida de la formación de una vejiga artificial funcionante es el método mejor que tenemos actualmente para tratar el carcinoma de vejiga.

Esto no es una frase más, sino la deducción de los casos vividos en nuestra estadística, así como de la observación de los rotimdos fraca-

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SOS comprobados con las llamadas operaciones conservadoras, incluida la resección transuretral.

Los estadios tumorales para los que esta operación es eficaz son el A, B, y algunos del B^ de la clasificación de Broders y Marshall. Sin em-bargo, cuando estos tumores han sido objeto de coagulaciones, reseccio-nes transuretrales o de cistectomías parciales, el pronóstico es más des-favorable, ya que estas operaciones hacen perder tiempo y abren nuevas vías de propagación neoplásica.

En el estadio C la operación está contraindicada en cuanto a que no puede aspirarse en este estadio a que el procedimiento sea curativo; sin embargo, puede realizarse en algunos casos concretos en que con-sideraciones de tipo social obliguen al enfermo a llevar un tipo de vida activo en el postoperatorio.

En la práctica, cuando el tumor es perceptible al tacto rectal o hay un riñon mudo o con importante repercusión ureteral, no existen posi-bilidades de curación y es entonces cuando está indicada la cistectomla parcial o la vejiga rectal. L^ supervivencia en tales enfermos no sobre-pasa casi nunca los dos años.

Las conclusiones hechas se refieren principalmente al hecho de ha-ber eliminado la enfermedad tumoral, es decir, a haber practicado la prostatocistectomía total y linfadenectomía pelviana. A l completar la operación creando una V. A . F. suprimimos las causas de mortalidad lejana debidas a la enfermedad provocada por las derivaciones urinarias clásicas tipo ureterostomias cutáneas y ureterosigmoidostomías. Que-da, es cierto, un reflujo ureteral en buen número de casos, pero tal se-cuela hemos podido eliminarla con el trasplante ileocólico (técnica III).

La V. A . F. permite al enfermo una supervivencia cómoda, al abrigo de complicaciones, y poder realizar una micción eficaz por las vías na-turales.

Terapéutica general de las complicaciones lejanas.

En principio, todo portador de una intestinoplastia debe ser revisa-do periódicamente. El estudio de la química sanguínea y del sedimento urinario será realizado anualmente. La exploración radiográfica, cada dos o tres años. El descubrimiento de cualquier anomalía tipo reflujo, estenosis, infección, polaquiuria persistentes, etc., impone su inmediata corrección, generalmente quirúrgica.

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Frente a cualquier complicación que no se resuelva prontamente y no responda al t ra tamiento médico, será intervenido sin demora.

Si la primera plastia vesical fracasa, debe practicarse la segunda (operación del doble trasplante) o la tercera. Tenemos im caso en el que utilizamos tres trasplantes intestinales en ot ras t an tas intervenciones. Si una anastomosis entre pelvis e íleon o entre uréter e intestino se es-tenosa o se instala un reflujo que daña al riñón, la reintervención se im-pone. Con la reintervención inmediata o mediata hemos podido solucio-nar la casi totalidad de las complicaciones que se nos han presentado.

Lo que no debemos hacer es cruzarnos de brazos, perder tiempo en vacilaciones, soslayando la reintervención por las consabidas dificulta-des que conlleva.

No es una cirugía para t imoratos o para los que se escudan en la resignación. Todo aquel que se enfrente con este tipo de operaciones ha de estar presto para a f ron ta r y solucionar las complicaciones que en el postoperatorio inmediato o lejano pueden presentársele. En este caso el cirujano está llamado a defender y a luchar por su obra has ta el minu-to más implacable ; en sesenta segundos de lucha a muerte, como en el "If you..." de R . KIPLING.

El reflujo ureteral.—Ninguna operación antirreflujo deberá practi-carse antes del año de la primera intervención, ya que muchos de estos reflujos, particularmente del tipo activo, son transitorios y tienden a desaparecer gradualmente.

E l reflujo ureteral en una ureteroileoplastia es raro ; en tal caso debe ser reimplantado por el método del anillo.

Las colocistoplastias con reflujo persistente uni o bilaterales serán t r a t adas por la operación de Bischoff, si la colocistoplastia es compla-ciente. La vía de acceso será transperitoneal, la operación no tiene difi-cultades técnicas, puesto que por lo general existe una "vejiga trigonal", lo que facilita la operación antirrefiujo.

Si el refiujo coexista con una marcada polaquiuria por poca capaci-dad volumétrica del trasplante, la solución viene dada por el segmento ileocólico, que proporcionará un mecanismo valvular antirreflujo y un considerable aumento de la capacidad vesical ; este segmento puede ser añadido al antiguo trasplante en término-lateral y el uréter anastomo-sado al íleon por el método del anillo (flg. 44).

Cuando se demuestra que el segmento ileal que sustituye al uréter es excesivamente largo y es causa de litiasis (figs. 9 y 10), de dolores cólicos por vólvulo, de alteraciones humorales, debe resecarse la porción redundante situada siempre entre las dos bocas, o sea la par te media

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del injerto; su mesenterio se seccionará a nivel de los vasos rectos. Para la prevención de estas asas excesivamente fiexuosas debe procederse a la maniobra de desbridamiento paralelo del mesenterio.

Las estenosis uréter-intestino, más frecuente en el íleon que en el colon, deben t ra tarse reimplantando el uréter en el asa por e método del anillo vía transperitoneal.

Las ra ras estrecheces uretrocólicas responden muy favorablemente al beniqué ; en caso contrario debe practicarse la electrorresección trans-uretral, pero actuando con extraordinaria cautela por la posibilidad de perforación.

La disuria o un residuo urinario considerable en una V. A. F. puede ser ocasionada por la prominencia uretral de los lóbulos del ápex pros tático. En la resección del adenoma inframontanal deben extremarse las precauciones para evitar la lesión único esfínter de control existente.

En las enterocistoplastias, las infecciones persistentes, las litiasis, la polaquiiu-ia por estancamiento urinario, deben t ra ta rse por electro-rresección del cuello vesical. Las polaquiurias, como síntoma de cistitis por infección, se t ra ta rán mediante instilaciones de nitrofurazonas o de colargol has ta obtenerse la esterilización completa.

No debe darse de alta ninguna intestinoplastia sin haber obtenido la esterilización de la orina mediante lavados o instilaciones vesicales, más efectivas que el antibiótico o quimioterápico selectivo.

Las polaquiurias por fallo funcional del t rasplante se t ra tan con el "tidal drainage", a la manera como se reeduca una vejiga en un para-pléjico.

Adendum. La vejiga recial,—Hemos realizado 20 vejigas rectales. La primera

de ellas en 1955. Indicaciones.—Todos nuestros casos han sido por procesos vesicales

tumorales del tipo C y D. Función renal.—Los resultados son parecidos a los obtenidos con la

V. A. F., aunque aquí son más demostrativos, ya que los ríñones, por lo general, estaban seriamente afectados anteriormente a la operación.

Las cifras de urea en sangre se mantienen dentro de la normalidad. Estado miccionál.—Las micciones rectales se realizan cada dos-tres

horas. El control diurno es bueno en todos los casos. El nocturno es menos

bueno, existiendo escape de orina en siete de nuestros enfermos.

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No existe residuo rectal. Reflujo.—Aparece en los casos en que no hemos utilizado anillos para

reimplantar los uréteres. Aimque este reflujo es menos importante que en la V. A. F.

Infección urinaria.—Es de tipo ligero y no ha causado repercusiones pielonefríticas.

Mortalidad.—^La mortalidad lejana es muy elevada, y depende, como ya hemos dicho, de la enfermedad neoplásica. Ninguno de nuestros en-fermos ha sobrevivido los cinco años de la operación. La muerte sobre-vino entre el primero y el tercer años del postoperatorio, debida a me-tástasis o caquexia tumoral.

Comentario.—El reservorio rectal es una buena operación paliativa, indicada en casos tumorales extremos e incluso en algunos casos de tu-mores tipo Bg con mal estado general o edad avanzada del enfermo.

Como la presión de vaciamiento del reservorio rectal es ligeramente superior a la del lu^éter, el reflujo tiene menor importancia que en la V. A. F.

La continencia urinaria—particularmente diurna—se obtiene al pre-cio de la pérdida de la continencia fecal; sin embargo, esta derivación es muy superior al "loop ileal", ya que es más controlable un ano seco fecal que xm ano húmedo urinario.

Cerca de diez años de experiencia y una copiosa estadística nos per-miten sentar las siguientes

CONCLUSIONES.

— Desde el punto de vista biológico, la siistitución total del aparato excretor (pelvis, uréter, vejiga) por \m trasplante intestinal es perfecta-mente compatible con una sobrevivencia normal.

— Los resultados obtenidos con el trasplante ileal, sustituyendo to-tal o parcialmente al luréter o a los uréteres, son altamente satisfacto-rios y absolutamente convincentes. Ningún caso de mortalidad, ningún fracaso de la plastia.

— Ha permitido realizar por vez primera y con éxito la sustitución total de la pelvis renal retraída, afección considerada incurable hasta el presente.

— En el estudio comparativo acerca de los resultados lejanos pro-porcionados por la ileocistoplastia y la colocistoplastia se ha demostra-

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do la mayor eficacia del trasplante cólico para ampliar o sustituir la ve-jiga. Normaliza o mejora la función vesical, aunque no modifica el re-flujo ureteral cuando es importante.

— Por su exigua mortalidad, no mayor que cualquier otra opera-ción urológica, por la rareza de las complicaciones y por sus resultados funcionales, la colocistoplastia debe considerarse operación benigna, de postoperatorio corto y de buenos resultados.

— Un nuevo tipo de trasplante intestinal, el ileocólico, por sus es-peciales características, está llamado a desempeñar un papel decisivo y de primer orden en cirugía urinaria. Con su concurso, y por vez primera, hemos tratado con éxito el megauréter bilateral.

El segmento ileocólico constituye una unidad quirúrgica, anatómica y funcional, idónea para sustituir el uréter, la vejiga y el mecanismo valvular ureterovesical simultáneamente.

A través de los resultados lejanos obtenidos con este trasplante se ha puesto de manifiesto su indudable superioridad, tanto sobre la ileo-cistoplastia como sobre la colocistoplastia, ya que reúne las ventajas de ambos sin sus inconvenientes.

— La sustitución total de la vejiga tumoral representa un problema más serio, pero que debe abordarse precoz y valientemente.

Desde im punto de vista oncológico, las operaciones llamadas con-servadoras son ineficaces y peligrosas. Obligan a perder un tiempo pre-cioso y con ello se malogra la oportunidad de curación con la cistectomía total oportuna.

También en esta afección el trasplante ileocólico (técnica III) se ha mostrado superior a otras técnicas.

— La vejiga rectal indicada en estadios tumorales avanzados o en donde no es posible reconstruir la continuidad urinaria, es un buen sus-ti tuto de los trasplantes intestinales y superior a otras derivaciones tipo hreterostomía cutánea y ureterosigmoidostomía, que deben ser defini-tivamente rechazadas.

— Ante las numerosas y creci¿:ntes indicaciones del trasplante in-testinal, el urólogo moderno debe ser capaz de practicar estas técnicas quirúrgicas y utilizar ampliamente los distintos segmentos intestinales para resolver muchos problemas que hasta ahora carecían de solución. La revisión de los resultados lejanos de nuestra estadística -nos llena de satisfacción y de esperanza con la firme creencia de que pueden ser me-jorados en un fu turo inmediato.