A incidência das queimaduras tem-se mantido bastante alta, com conseqüências muito sérias quanto à mortalidade e à morbidade. Ela pode gerar problemas físicos, psicológicos e sociais. No Brasil, os dados estatísticos sobre as lesões por

queimaduras são escassos,

mas importantes para a

implementação de

programas de prevenção.

Queimadura é o quadro resultante da ação direta ou indireta do calor sobre o organismo humano; Lesões causadas por transferência de energia para a pele resultando em dano.

Em estudo realizado com queimados em Hospital de Ribeirão Preto, a chama direta foi responsável por 16% das queimaduras entre todas as crianças menores de 11 anos, metal quente (1,5%), óleo diesel (1,5%) e brasa (6%).

Os pacientes com idade entre 20 e 39 anos foram os mais atingidos pelo trauma térmico (23%); destes, 84% eram do sexo masculino.

O principal tipo de acidente foram os acidentes domésticos (71%).

Os acidentes de trabalho, que atingiram 55% dos pacientes com idade entre 20 e 39 anos, foram causados por eletricidade (48%), agentes térmicos (43,5%) e agentes químicos (9%).

As pacientes adultas queimaram-se em situações domésticas (67%), principalmente na cozinha, envolvendo a utilização de fogões com panelas mal adaptadas e a realização de frituras; e tentativas de suicídio (33%), através da queimadura, (75% dos que tentaram suicídio através de queimaduras eram mulheres).

Considerado o maior órgão do corpo humano, é constituída de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da derme está o tecido conjuntivo, abaixo do qual se encontram os músculos e os ossos.

Epiderme: renovada a cada seis semanas, é composta de tecido epitelial pavimentoso estratificado no qual se distingue o estrato córneo

Derme: formada de colágeno e elastina É onde surgem os folículos pilosos, glândulas sebáceas, sudoríparas, veias e arteríolas.

Barreira física e mecânica; Isolante térmico (Controle da temperatura corporal); Proteção contra invasão bacteriana (agindo como

linha de defesa); Controle de entrada e saída de líquidos e eletrólitos; Percepção de informações do meio ambiente; Receptora dos raios solares para a formação de

vitamina D.

As queimaduras podem ser classificadas quanto ao:

Agente causador Profundidade ou grau Extensão ou severidade Localização Período evolutivo.

Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chama,

etc. eletricidade : corrente elétrica, raio, etc. radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas,

nucleares, etc. Químicos:

produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina; Biológicos:

animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa; vegetais : o látex de certas plantas, urtiga.

Primeiro Grau - Atinge apenas a epiderme, o local apresenta hiperemia ou vermelhidão, calor, edema discreto, ardência e ressecamento da pele. Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo;

Quando atinge mais da metade do corpo, tornar-se grave.

Segundo Grau - Atinge a derme, podendo ser superficial e profunda. Têm como característica a presença de flictenas ou bolhas com conteúdo líquido ou colóide, apresenta edema que atinge regiões circunvizinhas apresenta dor intensa.

Terceiro Grau - Destrói todas as camadas da pele, atingindo tecidos adjacentes e profundos originando cicatrização hipertrófica por segunda e/ou terceira intenção geralmente relacionadas por chama direta do fogo. A pele, apresenta-se endurecida, de coloração acinzentada, podendo em alguns casos ser indolor e não apresenta sangramento.

A maneira mais simples, embora imprecisa, de se calcular o percentual de área queimada é a da regra "palma da mão": a palma da mão do paciente corresponde a 1% da sua superfície corpórea.

Baixa : menos de 15% da superfície corporal atingida

Média : entre 15 e menos de 40% da pele coberta e

Alta : mais de 40% do corpo queimado.

A “Regra dos Nove” é usada no tratamento hospitalar de queimaduras graves para determinação da reposição hídrica. Também é útil como um guia prático para a avaliação de queimaduras graves. O corpo adulto é dividido em áreas, cuja extensão corresponde a aproximadamente 9% da superfície corpórea e/ou múltiplos ou frações de 9%.

Quadro 2 - Regra dos noves (Wallace), para cálculo da superfície queimada em adultos e crianças a partir de 10 anos de idade

Regra dos noves (Wallace), para cálculo da superfície queimada em crianças até 10 anos de idade

Método mais acurado para avaliar a área da queimadura utiliza o diagrama de Lund & Browder, que pondera as variações da forma do corpo conforme a idade. É, portanto, mais adequado para crianças, mas tem de estar disponível, impresso na ficha da vítima, dada a dificuldade de ser memorizado.

Regra de Lund & Regra de Lund & Brodwer:Brodwer:

Em razão dos riscos estéticos e funcionais, são desfavoráveis as queimaduras que comprometem face, pescoço e mãos.

Estão associadas à inalação de fumaça, podem causar edema considerável, prejudicando a permeabilidade das vias respiratórias e levando à insuficiência respiratória.

A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corporal.

Resposta local: necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num período de 12 a 48 horas.

A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que levam à liqüefação.

Nas queimaduras extensas, superiores a 40% da área corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que, sistematizando-se, torna rara a sobrevida nesses casos.

A resposta sistêmica manifesta-se por: febre, circulação sangüínea hiperdinâmica e

ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular, da deficiência da barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e subprodutos), da perda de calor (evaporação através da ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico).

Pequeno queimado:

Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou

Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.

No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.

Médio queimado:

Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos;

Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos;

Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h após o acidente.

Grande queimado:

As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com:

Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos;

Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos;

Queimaduras de períneo;

Queimaduras por corrente elétrica,

Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau;

Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corporal;

Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo e/ou articulações importantes;

Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade;

Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio;

Queimaduras químicas; Lesão por inalação; Queimadura em pacientes com problemas médicos

preexistentes; Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante

(tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade;

Crianças queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso.

Atendimento inicial ao paciente queimado: parar o processo de queimadura; exame básico ABCDE; comprometimento da ventilação; ressuscitação volêmica; profilaxia Tetânica; controle da dor e da ansiedade; Cuidados com as queimaduras. Evitar e tratar complicações nos pacientes

queimados.

Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.)

Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;

Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura;

Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado.

Pesquisar história de queda ou trauma associado;

Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).

Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.

Remoção de contaminantes

Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.

Verificar lesões de córnea;

Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata;

Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é exotérmica, podendo agravar a queimadura;

Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.

Indica-se a reposição por via endovenosa em adultos com mais de 20% da superfície queimada e em crianças até com menos, dependendo da idade e localização da lesão.

Para a reposição podemos utilizar a regra de Evans, a regra do Brooke Army Hospital e a regra de Parkland

Na regra de Evans e na do Brooke Army Hospital utilizamos a fórmula.

P (peso) x A (área) x 3 = quantidade total de líquidos a serem repostos em 48 horas.

Essa fórmula é baseada no fato de que a perda hídrica é diretamente proporcional à área queimada até a extensão de 50%. Em queimaduras com extensão acima de 50%, o “A” da fórmula deve ser fixado em 50 sendo a reposição controlada pelo volume da diurese.

Devemos repor líquidos, eletrólitos e colóides. Na regra de Evans, a proporção é de 1 parte de colóide (sangue ou albumina humana) para 1 de cristalóide (soro fisiológico), sendo, porém, essa regra pouco utilizada.

Exemplo: Paciente com 60 quilos de peso e 30% da superfície queimada P X A X 3 = 60 X 30 X 3 = 5.400 ml de líquidos a ser infundido em 48 horas.

Esta quantidade é dividida em 3 períodos: 0 a 8 horas       -          1.800 ml 8 a 24 horas      -          1.800 ml 24 a 48 horas    -           1.800 ml

Tratamento Tratamento

No segundo dia será administrado soro glicosado e albumina humana ou outro tipo de colóide de forma a manter a diurese no mesmo nível (50 a 100 ml/hora).

Assim, vemos que existe uma grande necessidade de líquido no paciente queimado e isto exige a dissecção de uma veia de grosso calibre de preferência no membro superior e em pele íntegra.

O doente portador de queimaduras extensas pode estar ansioso e agitado devido à hipoxemia ou à hipovolemia mais do que à dor. Assim respondem melhor ao uso de oxigênio ou à infusão de líquidos que ao uso de analgésicos.

Profilaxia Tetânica

Antibioticoterapia

Usar dose de reforço de toxóide tetânico em todos os pscientes com SCQ > 10%.

Se não há história vacinal, não se sabe ou maior que 10 anos, utilizar imunoglobulina antitetânica.

Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.

Não utilizar antibiótico profilático.

Queimadura de Primeiro Grau

Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas.

Queimadura de Segundo Grau

Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e confecção de curativos. O curativo pode ser realizado com gazes vaselinadas (para não aderir à lesão) e gazes secas, chumaço de algodão e ataduras.

Nos membros o curativo deve ser oclusivo e deve-se evitar oclusão em orelhas e períneo. A troca do curativo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias até que se atinja a cicatrização entre 8 e 10 dias. O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado.

Queimadura de Terceiro Grau

O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados.

Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia.

Enxerto: O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau.

Devemos nos casos de 3º grau repor os tecidos destruídos o mais precocemente possível por meio dos enxertos de pele.

Nos casos de 1º e 2º grau devemos por meio de cuidados locais adequados propiciar uma rápida reparação dos tecidos lesados, o que ocorre entre o 10º e 17º dias.

A área queimada deve ser limpa com soro fisiológico corrente retirando-se possíveis corpos estranhos sem se aplicar anti-sépticos ou escovar a região, o que poderia provocar aprofundamento das lesões. A seguir, debrida-se as vesículas formadas e retiramos toda pele e optamos pelo método de tratamento.

As imobilizações devem ser feitas com as articulações em extensão para evitar as retrações e as macerações dos tecidos.

Nas queimaduras de 3º grau devemos lembrar que a infecção se instala no tecido necrosado e que por isso este tecido deve ser retirado cirurgicamente o mais precoce possível para evitar as complicações infecciosas.

O uso de antimicrobianos tópicos só deve ser indicado em pacientes com queimaduras acima de 30% de área corporal queimada e o que se utiliza é o Creme de Sulfadiazina de Prata a 1%.

Há três tipos: Lesão por corrente elétrica:

Provoca queimaduras focais nos pontos de entrada e saída da pele. Provoca lesão muscular semelhante a esmagamento; trombose de extremidades (necrose profunda)

Lesão eletrotérmica por corrente em arco: Temperaturas 2500 ºC: lesão intensa e profunda; temperatura suficiente para derreter os ossos

Queimadura por roupa pegando fogo: Pode ser a parte mais grave da lesão Tto: mesmo de demais lesões térmicas

Os danos da corrente elétrica são proporcionais à sua intensidade e inversamente proporcionais à resistência.

Voltagem > 40W já é perigosa Resistência (ordem decrescente): ossos, tecido

adiposo tendões, músculos, sangue e nervos. Corrente elétrica passa pelo coração ou tronco

cerebral → morte por fibrilação ou apnéia

Mioglobinúria → necrose tubular aguda Manter débito urinário, 2 a 3 X o normal;

diuréticos osmóticos e alcalinização da urina ↓ súbita do hematócrito por destruição de

hemácias Sangramento em tecidos profundos: ruptura

de vasos e rompimento de vasos trombosados

Ressucitação inicial Desbridar a lesão até encontrar tecido sadio

subjacente. Pode haver destruição profunda não

evidente a princípio Desbridar novamente 24-48 h depois Encaminhar a centros especializados

Segunda, 27 de março de 2006, 13h45

Enxerto de células-tronco é usado em queimadura. Um francês que sofreu uma queimadura por irradiação na mão foi curado graças a um enxerto de células-tronco provenientes de sua medula óssea, confirmou hoje um porta-voz do Serviço de Saúde do Ministério da Defesa francês.

Não toque a área afetada. Nunca fure as bolhas. Não tente retirar pedaços de roupa grudados na pele. Se

necessário, recorte em volta da roupa que está sobre a região afetada.

Não use manteiga, pomada, creme dental ou qualquer outro produto doméstico sobre a queimadura.

Não cubra a queimadura com algodão. Não use gelo ou água gelada para resfriar a região. Se as roupas também estiverem em chamas, não deixe a pessoa

correr. Se necessário, derrube-a no chão e cubra-a com um tecido como cobertor, tapete ou casaco, ou faça rolar no chão. Em seguida, procure auxílio médico imediatamente.

Estado em que a temperatura central do doente cai abaixo de 35°C. ( 95°F).

Ausência de lesões traumáticas

Doentes traumatizados

Leve: 35°C a 32°C.

Moderada: 32°C a 30°C.

Grave: abaixo de 30°C.

Qualquer temperatura abaixo de 36°C.

Temperaturas centrais abaixo de 32°C contituem hipotermia grave.

Diminuição da temperatura em todo o corpo; Diminuição do nível de consciência; Diminuição das funções metabólica; Pele fria, cinza, cianótica; Pulso fraco ou ausente; Bradpnéia; PA variável;

Mudança de temperatura do sangue; Mudança no índice do dióxido do oxigênio e

de carbono no sangue; Arritmias; Desidratação; Diferenças da temperatura entre tecidos do

corpo e tecido superficial do corpo (pele);

Exame básico ABCDE Identificar presença ou não de ritmo cardíaco

organizado. Prevenir perda de calor: remover doente de

ambiente frio, tirar roupa úmida, cobrir o doente. Administrar oxigênio. Monitorização cardíaca obrigatória. Pesquisar doenças associadas. Colheta de sangue: hemograma, dosagem de

eletrólitos, glicemia, álcool e drogas, creatinina, amilase, hemoculturas.

Hipotermia leve a moderada

Ambiente quente, com roupas e cobertores, e a infusão intravenosa de líquidos aquecidos.

Hipotermia grave

Métodos de reaquecimento central ativo -

reaquecimento cirúrgicas invasivas, com

lavagem peritoneal, torácica e pleural.