Criança de 1 mês1 A criança está se alimentando (mamando) bem? Sim　　　Não

2 A criança bate as mãos e as pernas ao ser despida? Sim　　　Não

3 Estica as mãos e as pernas ou começa a chorar ao ouvir um baruho alto? Sim　　　Não

4 Começou a olhar fixamente em você(mãe) ou os brinquedos porinstantes?

Sim　　　Não

5 Para de chorar se você chama e fala algo? Sim　　　Não

6 O umbigo está seco? Sim　　　Não

7 Continua a ter fezes cor amarelo pálido ou creme ou branco acizentado? Sim　　　Não

8 O rosto fica roxo quando chora ou está mamando? Sim　　　Não

9 O corpo fica duro ou se encurva ou toma susto com frequência? Sim　　　Não

10 Chora com vitalidade? Sim　　　Não

11 Ao chorar e ficar tenso aparece um "galo" na virilha? Sim　　　Não

12 Teve alguma doença até agora? Sim　　　Não

13 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim　　　Não

Criança de 3 a 4 meses1 A criança está mamando bem? Sim　　　Não

2 Qual a fonte de nutrientes no primeiro mês? Somente leite maternomistura(leite materno + leite)artificial

3 Qual a fonte de nutrientes atualmente? Somente leite maternomistura(leite materno + leite)artificial

⇒　　leite materno vezes/dia,leite ml vezes/dia

4 Faz cocô quantas vezes por dia? vezes/ dia

5 Já está sustentando a cabeça? Sim　　　Não

6 Sorri ao mimar a criança? Sim　　　Não

7 Acompanha com os olhos ao mover as mãos ou um brinquedo na frentedele(a)?

Sim　　　Não

8 Ao chama-lo(a) de outro lado, volta-se para dar uma olhada? Sim　　　Não

9 Ao mimar, responde soltando vozes como "ah", "uh"? Sim　　　Não

10 Começou a abrir as mãos frequentemente? Sim　　　Não

11 Segura um brinquedo com a mão se for por pouco tempo? Sim　　　Não

12 Você se incomoda com algum olhar ou movimento estranho dos olhos? Sim　　　Não

13 Frequentemente acumula lágrimas ou muco nos olhos? Sim　　　Não

14 O rosto fica roxo quando chora ou está mamando? Sim　　　Não

15 Desvia o corpo mesmo quando não está de mau humor? Sim　　　Não

16 É muito irritado? Sim　　　Não

17 As vezes sente que a abertura da virilha não é boa? Sim　　　Não

18 Alguém da família ou parente tem problemas de articulação do quadril? Sim （quem?：　　　　　　　　　）Não

19 Sai para respirar fora? Sim　　　Não

20 Teve alguma doença ultimamente? Sim　　　Não

21 Foi ou está sendo tratado(a) de alguma doença atualmente? Sim　　　Não

Questionário sobre os exames de saúde da criança(exceto os ítens comuns com o questionário da província）

22 Você fumava durante a gravidez? FumavaParei de fumarNão fumo

23 Normalmente, quem toma conta da criança durante o dia? mãe・pai・avó・berçário・outros（　 　　　　　　　　）

24 Tem alguém para ajudar na criação da criança? Sim　　　Não

25 A saúde da mãe está boa? Sim　　　Não

26 É cansativo cuidar da criança? Sim　　　Não

27 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim　　　Não

28 Você gosta de cuidar da criança? Sim　　　Não

29 Tem alguma preocupação ou algo que gostaria de receberaconselhamento?

Sim（　　　　 　　　）　Não

Criança de 6 a 7 meses1 Começou a usar alimentos para bebês (papinha)? Sim　　　Não

2 Está rolando? Sim（a partir de meses e dias)Não

3 Está sentando? Sim（a partir de meses e dias)Não

4 Estica o braço e segura algum brinquedo que está por perto? Sim（a partir de meses e dias)Não

5 Quando a família está junta, solta alguma voz como se quisesseconversar?

Sim（a partir de meses e dias)Não

6 Quando liga o som da TV ou rádio, logo se volta para esse lado? Sim　　　Não

7 Se vem um som ou voz de algum lugar que não está vendo, logo olha paraesse lado?

Sim　　　Não

8 A pupila dos olhos às vezes parece estar branca ou com brilho verde-amarelo?

Sim　　　Não

9 As vezes o olhar está estranho ou fecha os olhos em locais claros? Sim　　　Não

10 As vezes tem comportamento anormal, como de repente inclinar a cabeça e agachar?

Sim　　　Não

11 Já nasceu o primeiro dente? Sim　　　Não

12 Teve alguma doença ultimamente? Sim　　　Não

13 As vezes sente dificuldades para cuidar da criança? Sim　　　Não

Criança de 9 a 10 meses1 A alimentação com papinha está se desenvolvendo normalmente? Sim　　　Não

2 Está engatinhando? Sim（a partir de meses e dias)Não

3 Consegue ficar em pé se agarrar em algo? Sim（a partir de meses e dias)Não

4 Consegue segurar algo pequeno com os dedos? Sim　　　Não

5 Tenta imitar alguém? Sim　　　Não

6 Ele(a) imita se abanar os dedos e falar "baibai (tchau)"? Sim　　　Não

7 Reage aos sons externos? Sim　　　Não

8 Consegue brincar sozinho (a) de bom humor? Sim　　　Não

9 Se você se aproximar silenciosamente e sussurar, ele(a) se volta paravocê?

Sim　　　Não

10 Tem algo preocupante no crescimento, formato, cor dos dentes ougengiva?

Sim　　　Não

11 Teve alguma doença ultimamente? Sim　　　Não

12 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim　　　Não

Criança de 1 ano e 6 meses1 A criança anda bem sozinho(a)? Sim

（a partir de meses e dias)Não

2 Sobe a escada sem usar as mãos? Sim　　　Não

3 Tem algo que acha estranho no formato ou movimento das mãos ou pés? Sim　　　Não

4 Fala algumas palavras que tem significado, como "mama", "bubu"? Sim（número de palavras：　　　　　）Não

5 Entende ordens simples de um adulto, como "sente-se" ou "pegue ojornal"?

Sim　　　Não

6 Se falar o nome do animal ou objeto do livro de desenhos, ele(a) apontacom o dedo?

Sim　　　Não

7 Ele(a) imita os adultos? Sim　　　Não

8 Se você brincar junto com ele(a), fica feliz? Sim　　　Não

9 Tem alguma preocupação em não combinar o olhar? Sim　　　Não

10 Rabisca com o lápis ou o crayon? Sim　　　Não

11 Consegue empilhar 2 a 3 bloquinhos de madeira? Sim　　　Não

12 Ele(a) se interessa por outras crianças? Sim　　　Não

13 Gosta de que tipo de brincadeira? （exemplo de brincadeira：　　　）

14 Consegue tomar água ou comer sozinha? Sim　　　Não

15 Tenta comer com a colher sozinha? Sim　　　Não

16 Tem coisas que gosta e não gosta? Sim　　　Não

17 Se chamar pelo nome por trás, ele(a) se volta para você? Sim　　　Não

18 Você acha que o movimento dos olhos está estranho ou muitoofuscante?

Sim　　　Não

19 Está ensinando a fazer cocô? Sim　　　Não

20 Está chupando o dedo sempre? Sim　　　Não

21 Está usando chupeta? Sim　　　Não

22 Quando está escovando os dentes? Após as refeições（manhã ・ tarde ・noite）Antes de dormir

23 Tem algum dentista que costuma frequentar? Sim　　　Não

24 Ele(a) já recebeu revestimento de flúor? Sim　　　Não

25 Gostaria de aplicar flúor hoje? Sim　　　Não

26 Teve alguma doença ultimamente? Sim　　　Não

27 Foi ou está sendo tratado(a) de alguma doença atualmente? Sim　　　Não

28 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim　　　Não

29 Você gosta de cuidar da criança? Sim　　　Não

30 Tem alguém para ajudar na criação da criança? Sim　　　Não

31 A saúde da mãe está boa? Sim　　　Não

32 Normalmente, quem toma conta da criança durante o dia? mãe・pai・avó・berçário・outros（　 　　　　　　）

33 Tem alguma preocupação ou algo que gostaria de consultar? Sim（　　　　　　　 　）　Não

34 Gostaria de receber aconselhamento sobre o densenvolvimento da criança?

Sim　　　Não

35 Gostaria de receber aconselhamento sobre a nutrição da criança? Sim　　　Não

Criança de 2 anos1 Tem alguma preocupação com relação ao jeito de andar? Sim　　　Não

2 Sobe e desce a escada de mãos dadas? Sim　　　Não

3 Da pulinhos com os pés juntos? Sim　　　Não

4 Tenta tirar a calça ou cueca/calcinha sozinha? Sim　　　Não

5 Fala frases de duas palavras, como "wanwan kita", "mama choudai"? Sim　　　Não

6 Calça os sapatos sozinho(a)? Sim　　　Não

7 Ensina a urinar? Sim　　　Não

8 Está usando fraldas? Sim （o dia todo ・ só a noite）Não

9 Consegue brincar quando a mãe não está junta? Sim　　　Não

Criança de 3 anos1 Consegue subir a escada sozinho(a) sem usar as mãos? Sim　　　Não

2 Desenha círculos com crayon? Sim　　　Não

3 Tenta vestir e tirar a roupa sozinha? Sim　　　Não

4 Sabe falar o próprio nome? Sim　　　Não

5 Tem alguma preocupação com a demora no falar ou na pronúncia? Sim　　　Não

6 Consegue falar frases de 3 palavras? Sim　　　Não

7 Consegue distinguir cores, formatos e tamanhos? Sim　　　Não

8 Tem alguma preocupação em não combinar o olhar? Sim　　　Não

9 Tem amigos(as) para brincar? Sim　　　Não

10 Sabe brincar de "casinha" ou "monstrinho"? Sim　　　Não

11 Acha que tem algo estranho nos movimentos? Por exemplo, tropeçafacilmente ou tem um modo de andar ou sentar diferente do normal.

Sim　　　Não

12 Tem costume de mastigar bem quando come? Sim　　　Não

13 Tem alguma preocupação com relação a alimentação? Sim　　　Não

14 Lava as mãos e escova os dentes? Sim　　　Não

15 Está ajudando a finalizar o escovar dos dentes? Sim　　　Não

16 Quando está escovando os dentes? Após as refeições（manhã ・ tarde ・noite）Antes de dormir

17 Está chupando o dedo sempre? Sim　　　Não

18 Está usando chupeta? Sim　　　Não

19 Ele(a) já recebeu revestimento de flúor? Sim　　　Não

20 Gostaria de aplicar flúor hoje? Sim　　　Não

21 Informe-nos sobre a entrada do jardim da infância. está no jjardim da inf,vai entrar no mês (local ),não vai entrar

22 Teve alguma doença ultimamente? Sim　　　Não

23 Foi ou está sendo tratado(a) de alguma doença atualmente? Sim　　　Não

24 Normalmente, quem toma conta da criança durante o dia? mãe・pai・avó・berçário・outros（　 　　　　　　　　）

25 A saúde da mãe está boa? Sim　　　Não

26 As vezes sente alguma dificuldade com relação à criação da criança? Sim　　　Não

27 Você gosta de cuidar da criança? Sim　　　Não

28 Tem alguma preocupação ou algo que gostaria de consultar? Sim（　　　　　　　　　 　　）　Não

29 Gostaria de receber aconselhamento sobre o densenvolvimento da criança?

Sim　　　Não

30 Gostaria de receber aconselhamento sobre a nutrição da criança? Sim　　　Não

Criança de 3,5 a 4 anos1 Tem alguma preocupação no modo de andar ou correr? Sim　　　Não

2 Sobe a escada alternando os passos? Sim　　　Não

3 Conseque pular para frente com os pés juntos? Sim　　　Não

4 Consegue ficar de pé em uma só perna por 2 a 3 segundos? Sim　　　Não

5 Sabe dar cambalhotas? Sim　　　Não

6 Sabe cortar papel com tesoura? Sim　　　Não

7 Sabe abotoar? Sim　　　Não

8 Sabe brincar quando a mãe não está junta? Sim　　　Não

9 Ele(a) sabe esperar pela sua vez? Sim　　　Não

10 Pede permissão dizendo "posso fazer assim"? Sim　　　Não

11 Ele(a) brinca ou fala com as crianças da mesma idade? Sim　　　Não

12 Tem alguma preocupação com relação às fezes dele(a)? Sim　　　Não

13 Tem alguma preocupação com relação ao modo de falar? Sim　　　Não