R3 Clinica Cirurgica Vol. 4

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volume 4 CIRURGIA DE CABEÇA E P ESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA T ORÁCICA MAIS DE 250 QUESTÕES

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R3 Clinica Cirurgica Vol. 4

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A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requi-sito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últi-mas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e � guras que auxiliam na � xação dos temas, o que faci-lita a interpretação dos casos clínicos e a compreen-são dos gabaritos.

Os capítulos são preparados pelos maiores espe-cialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exa-mes de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publi-ca os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Co-mentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1Gastroenterologia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3Cirurgia do TraumaCirurgia PlásticaOrtopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4Cirurgia de Cabeça e PescoçoOtorrinolaringologiaCirurgia Torácica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5UrologiaOncologiaCirurgia Vascular

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6OftalmologiaClínica Médica

SIC Provas na Íntegra e Questões ComentadasR3 Clínica Cirúrgica

SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

MAIS DE250

QUESTÕES

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Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Caio PlopperGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Alexandre Bezerra dos SantosGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Felipe Augusto Brasileiro VanderleiGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Christiana Maria Ribeiro Salles VanniGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de San-to Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Douto-randa pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau-lo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Rodney SmithGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Otorrinolaringologia

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC--FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tec-nologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).

Eric ThulerGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrino-laringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Asso-ciação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Vladimir Garcia Dall´OcaGraduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).

Cirurgia Torácica

Carlos Eduardo Levischi JúniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Olívio SabbionGraduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAME-CA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

AUTORIA E COLABORAÇÃO

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APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante

da necessidade de um novo processo seleti vo: um desafi o a ser vencido levando em con-

ta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-

terial didáti co direcionado e que transmita total confi ança ao candidato. E, consideran-

do essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas

cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e

questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a ofere-

cer uma compreensão mais completa das respostas.

São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seleti vo

e em sua carreira.

Bons estudos!

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Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 191. Introdução e histórico ..................................................192. Anatomia do pescoço – níveis ......................................203. Classifi cação .................................................................224. Estadiamento de metástases linfonodais – N ..............235. Conclusões....................................................................266. Resumo .........................................................................26

Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 271. Introdução ....................................................................272. Malformações congênitas ............................................273. Embriologia ..................................................................274. Tumores laterais ...........................................................275. Tumores centrais ..........................................................306. Tumores benignos ........................................................327. Tumores de origem nervosa .........................................338. Conclusão .....................................................................339. Resumo .........................................................................34

Capítulo 3 - Doenças da glândula ti reoide ..351. Introdução ....................................................................352. Embriologia ..................................................................353. Anatomia ......................................................................364. Doenças benignas da glândula ti reoide ........................375. Resumo .........................................................................42

Capítulo 4 - Doenças das parati reoides .... 431. Introdução ....................................................................432. Hiperparati reoidismo ...................................................443. Hiperparati reoidismo primário .....................................444. Hiperparati reoidismo secundário .................................455. Medida do paratormônio .............................................466. Câncer de parati reoide .................................................477. Hipoparati reoidismo .....................................................478. Resumo .........................................................................48

Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 491. Introdução ....................................................................492. Indicações .....................................................................503. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................514. Técnica operatória ........................................................525. Complicações ................................................................536. Tópicos especiais ..........................................................547. Conclusão .....................................................................558. Resumo .........................................................................55

Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 571. Introdução ....................................................................572. Epidemiologia ...............................................................573. Fáscias cervicais ............................................................574. Resumo .........................................................................64

Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 651. Introdução ....................................................................652. Epidemiologia ...............................................................653. Quadro clínico ..............................................................664. Outros tumores benignos e malignos ..........................68

5. Estadiamento ................................................................696. Diagnósti co ...................................................................707. Tratamento cirúrgico ....................................................718. Tratamento adjuvante ..................................................739. Complicações ................................................................7410. Reabilitação e seguimento .........................................7411. Resumo .......................................................................75

Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 771. Introdução ....................................................................772. Nasofaringe ..................................................................773. Orofaringe ....................................................................804. Hipofaringe ...................................................................835. Resumo .........................................................................87

Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 891. Introdução ....................................................................892. Anatomia e fi siologia ...................................................893. Pedículos vascular e nervoso ........................................904. Sub-regiões da laringe ..................................................915. Carcinoma de laringe ....................................................926. Resumo .........................................................................98

Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais .................................... 991. Introdução ....................................................................992. Diagnósti co pelas avaliações clínica e radiológica ......1003. Patologia dos tumores nasossinusais .........................1014. Classifi cação ...............................................................1025. Carcinoma nasossinusais ...........................................1026. Seguimento ................................................................1037. Indicações e esquemas de cirurgias ...........................1038. Tratamento .................................................................1039. Resumo .......................................................................106

Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ................................................ 1071. Introdução ..................................................................1072. Patologia dos tumores das glândulas salivares...........1083. Patologias não tumorais das glândulas salivares ........1134. Resumo .......................................................................114

Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço .................................. 1171. Introdução ..................................................................1172. Hematoma cervical .....................................................1173. Fístulas e deiscência de suturas..................................1184. Fístulas linfáti cas .........................................................1235. Estenoses digesti vas ...................................................1236. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................1237. Complicações vasculares ............................................1248. Infecções .....................................................................1259. Complicações do tratamento complementar .............12610. Conclusão .................................................................12611. Resumo ...................................................................126

ÍNDICE

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7. Tratamento .................................................................2798. Prognóstico .................................................................2799. Resumo .......................................................................279

Capítulo 11 - Mediastinite aguda .......... 2811. Introdução .................................................................2812. Fisiopatologia ............................................................2813. Considerações anatômicas .........................................2814. Avaliação radiológica ..................................................2825. Classificação e conduta...............................................2826. Resumo .......................................................................285

Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ...... 2871. Introdução ..................................................................2872. Anatomia ....................................................................2873. Fisiopatologia .............................................................2874. Quadro clínico ............................................................2885. Etiologia .....................................................................2886. Diagnóstico .................................................................2897. Tratamento ................................................................2908. Resumo .......................................................................291

Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ................................................ 2931. Introdução ..................................................................2932. Diagnóstico .................................................................2943. Biópsia ........................................................................2944. Principais neoplasias .................................................2955. Outras massas mediastinais .......................................2986. Resumo .......................................................................299

Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ........................................... 3011. Introdução ..................................................................3012. Considerações anatômicas ........................................3013. Diagnóstico .................................................................3014. Tipos tumorais ...........................................................3025. Resumo .......................................................................304

Capítulo 15 - Miastenia gravis ............... 3051. Introdução .................................................................3052. Diagnóstico ................................................................3053. Tratamento ................................................................3064. Timectomia ................................................................3075. Resumo .......................................................................307

Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ...... 3091. Introdução .................................................................3092. Algoritmos ..................................................................3093. Resumo .......................................................................310

Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica ................................................. 3111. Introdução ..................................................................3112. Complicações pleurais ................................................3113. Complicações broncopleurais .....................................3124. Complicações pulmonares..........................................3155. Embolia tumoral ........................................................3176. Gangrena lobar ..........................................................3177. Síndrome pós-pneumonectomia ...............................317

Capítulo 5 - Hemoptise .......................... 2371. Introdução .................................................................2372. Etiologia .....................................................................2373. História e exame físico ...............................................2394. Estudo radiológico .....................................................2395. Manejo do paciente com hemoptise maciça .............2396. Tratamento clínico em UTI ..........................................2407. Broncoscopia ..............................................................2408. Arteriografia ...............................................................2409. Tratamento cirúrgico .................................................24110. Resumo .....................................................................241

Capítulo 6 - Trauma torácico .................. 243Pontos essenciais ............................................................2431. Introdução ..................................................................2432. Diagnóstico e tratamento do trauma de tórax ...........2433. Lesões letais tratadas no atendimento primário ........2444. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............2465. Outras manifestações de lesões torácicas ..................2506. Indicação de toracotomia ...........................................2517. Drenagem de tórax .....................................................2518. Resumo .......................................................................252

Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão ................................................. 2531. Introdução ..................................................................2532. Tipos mais comuns ....................................................2533. Diagnóstico ................................................................2554. Tratamento ................................................................2555. Resumo .......................................................................255

Capítulo 8 - Câncer de pulmão .............. 2571. Diagnóstico e estadiamento .......................................2572. Fatores de risco ..........................................................2573. Epidemiologia .............................................................2584. Anatomia patológica...................................................2585. Métodos diagnósticos e de estadiamento

intratorácico ...............................................................2596. Estadiamento extratorácico ........................................2637. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................2648. Tratamento .................................................................2659. Considerações cirúrgicas ............................................26510. Tratamento específico de acordo com o

estadiamento inicial do tumor.................................26611. Resumo .....................................................................270

Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ................................................... 2711. Introdução ..................................................................2712. Fisiopatologia .............................................................2713. Aspectos clínicos e diagnósticos ................................2714. Estadiamento .............................................................2725. Tratamento .................................................................2726. Resumo .......................................................................273

Capítulo 10 - Tumores da pleura ............ 2751. Introdução ..................................................................2752. Epidemiologia .............................................................2753. Tumor fibroso de pleura .............................................2754. Mesotelioma localizado maligno ...............................2775. Mesotelioma difuso maligno .....................................2776. Diagnóstico ................................................................278

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OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ............................ 1291. Anatomia nasal ...........................................................1292. Fisiologia .....................................................................1323. Anatomia da orelha ....................................................1324. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............1365. Resumo .......................................................................138

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .............................. 1391. Introdução ..................................................................1392. Exames de imagem .....................................................1393. Exames endoscópicos .................................................1414. Testes auditivos ..........................................................1425. Teste otoneurológico ..................................................1446. Polissonografia ...........................................................1447. Resumo .......................................................................144

Capítulo 3 - Otologia .............................. 1451. Doenças da orelha externa .........................................1452. Doenças não infecciosas da orelha média ..................1493. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média ....1514. Distúrbios da orelha interna .......................................1565. Fístula perilinfática .....................................................1596. Surdez na infância.......................................................1597. Vestibulopatias periféricas .........................................1608. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar .1629. Tumores glômicos do osso temporal ..........................16510. Paralisia facial periférica ...........................................16611. Resumo .....................................................................167

Capítulo 4 - Faringolaringologia ............. 1691. Laringites ....................................................................1692. Patologias não inflamatórias da laringe......................1723. Lesões benignas das pregas vocais .............................1754. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....1755. Papiloma laríngeo .......................................................1766. Paralisia de pregas vocais ...........................................1767. Trauma laríngeo ..........................................................1778. Massas cervicais congênitas .......................................1789. Neoplasias de laringe .................................................18010. Faringotonsilites .......................................................18111. Hiperplasia adenotonsilar ........................................18612. Tonsilites de repetição ..............................................18713. Indicações cirúrgicas .................................................18814. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................18815. Resumo .....................................................................190

Capítulo 5 - Rinologia ............................ 1911. Rinossinusites .............................................................1912. Rinossinusite aguda ....................................................1913. Complicações das rinossinusites ................................1924. Rinossinusite crônica ..................................................1925. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................1936. Desvios septais ...........................................................1947. Polipose nasal .............................................................1958. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................1959. Cisto de retenção mucoso ..........................................19610. Epistaxes ...................................................................196

11. Fraturas nasais ..........................................................19712. Tumores do nariz e seios da face ..............................19813. Resumo .....................................................................200

Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL ...................... 2011. Glândulas salivares .....................................................2012. Infecções virais ...........................................................2013. Infecções bacterianas .................................................2014. Sialolitíase ...................................................................2025. Adenoma pleomórfico (tumor misto benigno) ..........2036. Neoplasias malignas de glândulas salivares ...............2037. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe ..............2048. Neoplasias de lábio ....................................................2059. Neoplasias de palato duro ..........................................20510. Neoplasias do assoalho da boca ...............................20611. Neoplasias de nasofaringe ........................................20612. Resumo .....................................................................207

CIRURGIA TORÁCICA

Capítulo 1 - Incisões torácicas ................ 2111. Introdução ..................................................................2112. Toracotomia posterolateral ........................................2113. Toracotomia axilar ......................................................2124. Esternotomia mediana ...............................................2125. Toracotomia anterior ..................................................2136. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)...................2137. Bitoracotomia anterior (clam shell) ............................2148. Toracotomia posterior (Overholt) ...............................2149. Cirurgia torácica minimamente invasiva .....................21410. Mnemônico ..............................................................21511. Complicações das incisões........................................21512. Resumo .....................................................................216

Capítulo 2 - Pneumotórax ..................... 2171. Introdução .................................................................2172. Classificação ...............................................................2173. Fisiopatologia ............................................................2184. Diagnóstico ................................................................2195. Tratamento .................................................................2206. Resumo .......................................................................223

Capítulo 3 - Derrame pleural .................. 2251. Introdução ..................................................................2252. Fisiopatologia .............................................................2253. Quadro clínico ............................................................2264. Imagem .......................................................................2265. Laboratório .................................................................2286. Empiema parapneumônico .......................................2307. Derrame pleural neoplásico .......................................2318. Resumo .......................................................................232

Capítulo 4 - Abscesso pulmonar ............ 2331. Introdução ..................................................................2332. Classificação ...............................................................2333. Etiopatogenia .............................................................2334. Microbiologia..............................................................2345. Quadro clínico ...........................................................2346. Diagnóstico ................................................................2347. Tratamento ................................................................2358. Resumo .......................................................................236

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8. Resumo .......................................................................317

Capítulo 18 - Patologias da traqueia ...... 3191. Anatomia básica .........................................................3192. Estenoses traqueais ....................................................3193. Resumo .......................................................................323

Capítulo 19 - Anatomia torácica ............. 3251. Esqueleto torácico e musculatura ..............................3252. Diafragma ...................................................................3273. Mediastino..................................................................3274. Pleura .........................................................................3285. Pulmão .......................................................................3296. Resumo .......................................................................333

Casos clínicos ........................................ 335

QUESTÕES

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................353Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................354Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide ......................356Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................365Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................366Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................367Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................367Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................368Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................368Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................369Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............369Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ........................................................................370Outros temas ..................................................................370

OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............373Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .......................................................373Capítulo 3 - Otologia .......................................................374Capítulo 4 - Faringolaringologia ......................................377Capítulo 5 - Rinologia .....................................................379Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL..................................................................381

CIRURGIA TORÁCICA

Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................383Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................383Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................385Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................387Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................388Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................389Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................390Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................390Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ..................393Capítulo 10 - Tumores da pleura ....................................393Capítulo 11 - Mediastinite aguda ...................................394Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ..............................394Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ...............394

Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ......395Capítulo 15 - Miastenia gravis ........................................396Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ..............................396Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica ...........397Capítulo 18 - Patologias da traqueia ...............................397Capítulo 19 - Anatomia torácica .....................................398Outros temas ..................................................................398

COMENTÁRIOS

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................403Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................403Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide ......................405Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................409Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................411Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................412Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................412Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................412Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................412Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................413Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............413Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ...........................................................................413Outros temas ..................................................................414

OTORRINOLARINGOLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............415Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .......................................................415Capítulo 3 - Otologia .......................................................415Capítulo 4 - Faringolaringologia ......................................418Capítulo 5 - Rinologia .....................................................419Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL..................................................................421

CIRURGIA TORÁCICA

Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................423Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................423Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................424Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................426Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................427Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................428Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................429Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................429Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ..................433Capítulo 10 - Tumores da pleura ....................................433Capítulo 11 - Mediastinite aguda ...................................433Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ..............................434Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ...............434Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ......435Capítulo 15 - Miastenia gravis ........................................436Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ..............................436Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica ...........436Capítulo 18 - Patologias da traqueia ...............................436Capítulo 19 - Anatomia torácica .....................................437Outros temas ..................................................................438

Referências bibliográficas ...................... 439

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 4

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

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Tumores cervicais

2CAPÍTULO

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. IntroduçãoO pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em estru-

turas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometi do por inúmeros tumores, tanto benignos quanto malignos, ori-ginários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principal-mente dos tumores benignos e das malformações.

Durante a anamnese e o exame fí sico, deve-se dar aten-ção especial à idade do paciente e à localização do tumor. As crianças, geralmente, possuem tumores infl amatórios ou malformações congênitas e, quando malignos, geral-mente são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente em caso de eti lismo, tabagismo e antecedentes familiares. Atualmente, há gran-de relação dos tumores de orofaringe com a presença do HPV (papilomavírus humano ti pos 16 e 18).

2. Malformações congênitasGeralmente, as malformações estão presentes ao nas-

cimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes, tornando-se sintomáti cas após episódios infecciosos (infec-ção das vias aéreas superiores, por exemplo). A história e a localização de cada ti po são peculiares e podem ser muito úteis no diagnósti co da massa cervical. Geralmente, são de-correntes dos arcos branquiais e da migração ti reoidiana.

Figura 1 - Malformações congênitas

3. EmbriologiaA origem das malformações congênitas pode estar na

endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à pos-sibilidade de malformações compostas por tecidos ósseos, musculares, nervosos, carti laginosos ou vasculares. Durante o crescimento do embrião, na 3ª semana de vida, temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial, por sua semelhança às brânquias dos peixes.

Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto auditi vo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha.

Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade ti mpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – parati reoides inferiores e ti mo e 4ª bolsa – para-ti reoides superiores e ti reoide.

O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e das fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana.

Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha mé-dia ou centrais.

4. Tumores laterais

A - Aparelho branquial

- Anomalias

Os tumores laterais podem ser divididos em 3 ti pos: - Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epi-teliais sequestradas na formação do seio cervical, pre-enchidos por conteúdo líquido na maioria;

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

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- Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera-ção incompleta de parte da fenda branquial, apresen-tam comunicação com a pele (mais comum) ou com a faringe e saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, a menos quando há infecção associada;

- Fístulas completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e alimento.

Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento e manifestam-se durante a infância ou na vida adulta (Figura 2B), muitas vezes durante o curso de uma infecção das vias aéreas superiores.

As fí stulas estão presentes desde o nascimento e, ao exa-me, apresentam-se como pequenos orifí cios situados na bor-da anterior do músculo esternocleidomastóideo (Figura 2A).

Figura 2 - (A) Fístula do 2º arco e (B) cisto branquial

As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 ti pos:

- Tipo I: contêm apenas elementos epidérmicos sem carti lagem ou estruturas anexiais, consideradas dupli-cação do conduto auditi vo externo, e podem passar próximo ao nervo facial;

- Tipo II: são mais comuns e têm elementos da ectoder-me e mesoderme. Geralmente, aparecem após infec-ção como um abscesso abaixo do ângulo da mandíbula. Têm trajeto por meio da paróti da, passam próximos ao nervo facial e terminam no conduto auditi vo externo.

As malformações derivadas da 2ª fenda branquial são as mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior

do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2º arco, como artéria caróti -da e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na loja amigdaliana. Clinicamente, apresentam-se como mas-sas fi broelásti cas indolores abaixo do ângulo da mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infecção das vias aéreas superiores.

Figura 3 - Cirurgia na 1ª fenda

Defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região in-ferior do pescoço e na borda anterior do músculo esterno-cleidomastóideo. A comunicação com a faringe se dá pelo recesso piriforme ou membrana ti reóidea.

As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abs-cesso na região inferior do pescoço ou ti reoidite recorrente.

A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malfor-mações do aparelho branquial. A ressecção completa, in-cluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada na ausência de infecção. Na presença de coleção purulenta, devem ser realizadas anti bioti coterapia e drenagem cirúrgi-ca, caso seja necessário. Apenas após a resolução do qua-dro infeccioso agudo é que se deve realizar a ressecção da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a pos-sibilidade de recidiva, porém os índices se elevam sobre-maneira quando a ressecção cirúrgica é realizada durante episódios infecciosos.

O tratamento cirúrgico deve ser feito realizando-se a dis-secção do cisto/fí stula em todo o seu trajeto, tendo-se cui-dado com a artéria caróti da e seus ramos, o nervo laríngeo superior, o nervo hipoglosso, o nervo glossofaríngeo e com a proximidade com o nervo espinal acessório (Figura 4).

Figura 4 - Nervos que mantêm relação com os arcos branquiais

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Traqueostomias

5CAPÍTULO

Alexandre Bezerra dos Santos / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. IntroduçãoDenomina-se traqueostomia a abertura da traqueia

(cervical) para o meio externo, por intermédio de uma in-cisão cirúrgica. Tal abertura é manti da por meio de uma câ-nula curvilínea especifi camente desenhada para essa fun-ção. Trata-se de procedimento já relatado no século I, mas em 1546 foi descrito em literatura médica especializada por Antonio Musa Bressavola. O grande pioneiro, Chevalier Jackson, publicou, em 1896, uma descrição da técnica de traqueostomia com menção a complicações e indicações.

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, o que signifi ca que deve ser feita em um centro cirúrgico, prefe-rencialmente sob anestesia geral. Em algumas situações, pode ser realizada em um leito de UTI, desde que todas as normas cirúrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as condições de assepsia e anti ssepsia estejam de acordo e que toda a estrutura de materiais e iluminação seja ade-quada para o procedimento. Nesses casos, pode-se aplicar anestesia local, com o paciente sob sedação profunda e acompanhado pelo anestesista, ou mesmo pelo intensivis-ta. Atualmente, também vem ganhando espaço a traque-ostomia percutânea, que será descrita em mais detalhes. Na práti ca clínica, essas normas algumas vezes não são cumpridas, principalmente em situações de emergência, nas quais o objeti vo principal é manter a doente com a via aérea pérvia.

Trata-se de um procedimento cada vez mais realiza-do nos hospitais, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em UTI e diminui o risco de estenose subglóti ca decorrente de intubações prolongadas.

Apesar de ser um procedimento relati vamente simples, sempre é de risco, e devemos nos atentar para situações de maior difi culdade ou complexidade.

Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para cor-reção de estenose traqueal)

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

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2. IndicaçõesA traqueostomia é um procedimento que tem por base

a intenção de manter, aguda ou cronicamente, a perviedade da via aérea. Assim, a indicação depende de como a doença de base a afeta, sempre que é necessária via aérea defi niti va.

A - Neoplasias obstruti vas das vias aéreas

Compreendem as neoplasias malignas da laringe, oro-faringe (base de língua), hipofaringe (seio piriforme) ou da própria traqueia. Eventualmente, tumores benignos tam-bém podem obstruir, mas esse fenômeno é raro, como bó-cios ti reoidianos volumosos.

O tumor que mais acarreta esse ti po de situação é o carci-noma epidermoide, relacionado ao tabagismo e ao eti lismo, e que apresenta outros sintomas, como disfonia, disfagia e odinofagia, antes de ser volumoso o sufi ciente a ponto de causar obstrução. Em geral, essa obstrução é progressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muito característi co, a cornagem, ou estridor alto, um ruído intenso e grave, sin-cronizado com a incursão respiratória, com caráter progres-sivo, além da incapacidade de dormir na posição horizontal.

Nesses casos, a traqueostomia é mais difí cil porque em geral não se consegue realizar a intubação orotraqueal, uma vez que o próprio tumor impede a visualização da glote du-rante a laringoscopia e o paciente é incapaz de colaborar, devido à agitação causada pela hipóxia. Frequentemente, aqueles que apresentam tumores que não são considera-dos obstruti vos quando iniciam a radioterapia evoluem para insufi ciência respiratória decorrente do edema.

Como esse ti po de situação é, em geral, progressiva, o paciente tolera algum tempo de desconforto respiratório, não sendo comumente necessária a cricoti reoidostomia. Muitas vezes, o procedimento acaba sendo realizado sob anestesia local.

Figura 2 - Tumor avançado com inúmeros implantes e orifí cio de traqueostomia

B - Obstruções não neoplásicas das vias aéreas

As obstruções agudas são de tratamento imediato e na maior parte dos casos não necessitam de traqueostomia. Traumas com rebaixamento do nível de consciência e que-da da língua, ou sangramento na orofaringe, são tratados com manobras clínicas posicionais, colocação de cânula de Guedel e, eventualmente, intubação orotraqueal. Se ne-nhuma dessas técnicas funcionarem, deverá ser realizada a cricoti reoidostomia, mas são contraindicadas nas seguintes situações:

- Crianças; - Laringite; - Diátese hemorrágica; - Trauma de laringe.

Por obstrução crônica não neoplásica, entendem-se as estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de doenças de difí cil tratamento e alta taxa de recorrência. Na imensa maioria das vezes, são causadas por intubação pro-longada, e muitos têm algum ti po de sequela neurológica. São também progressivas e lentas e cursam com estridor respiratório, às vezes crônico. Idealmente, se os pacientes chegam a ter necessidade de traqueostomia, esta deve ser realizada pelo especialista, que deverá fazer uma avaliação da árvore traqueobrônquica para conhecer o nível e a ex-tensão da estenose e já realizar uma programação de tera-pêuti ca cirúrgica defi niti va. Ao ser realizada pelo cirurgião ou médico capacitado, deve-se tomar o cuidado de não ressecar anéis traqueais durante a traqueostomia, pois isso difi cultará a correção cirúrgica posterior.

Figura 3 - Técnica da cricoti reoidostomia

C - Intubação prolongada

Trata-se da indicação mais comum de traqueostomia, devido à grande quanti dade de doentes em ambientes de terapia intensiva intubados por muito tempo. A razão da in-dicação é justamente a prevenção das estenoses, que são de tratamento difí cil.

A presença de uma cânula venti latória, com cuff , na la-ringe e na traqueia, é lesiva à mucosa respiratória. A área de contato com a cânula causa uma compressão local, com isquemia da mucosa, ulcerações e processo infl amatório intenso. Se essa situação se perpetua por alguns dias, isso gera uma fi brose local que evolui para estenose, às vezes

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OTORRINOLARINGOLOGIA

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 4

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Anatomia em Otorrinolaringologia

1CAPÍTULO

Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci

1. Anatomia nasal

A - Pirâmide nasal

Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visuali-zada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade inferior 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocarti laginosa revesti da por pele e com-posta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pe-los processos nasais da maxila e do osso frontal.

Os 2/3 inferiores são carti laginosos, sendo 2 carti lagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides.

O vestí bulo nasal é a região de entrada do nariz, reves-ti do internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais.

Logo após o vestí bulo nasal, encontra-se uma área de grande importância na regulação do fl uxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das carti lagens alares inferiores e superiores. Quando estreitada, essa re-gião pode ocasionar obstrução do fl uxo aéreo, gerando obs-trução nasal.

Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (1) osso nasal; (2) osso frontal; (3) processo frontal da maxila; (4) carti lagem lateral; (5) carti lagem alar maior; (6) carti lagens alares menores e (7) região de válvula nasal

B - Fossas nasais

a) Parede medial

Contém o septo nasal, com sua porção carti lagino-sa (anterior) formada pela carti lagem septal e sua porção óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, princi-palmente pós-traumáti co e em rinites.

A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação fa-cial e meníngea de focos infecciosos.

Comumente, o septo nasal está desviado da linha mé-dia. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da car-ti lagem ou nas regiões de arti culação osteocarti laginosa. O ti po e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fl uxo aéreo nasal.

Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) carti lagem septal; (D) zona de Kiesselbach (tracejada); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar

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OTORRINOLARINGOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIA

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b) Parede lateral do nariz

- ConchasNessa região do nariz, encontram-se 3 projeções oste-

omucosas, conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a localização, como superior, média e inferior.

A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte do terço inferior da fossa nasal, consti tuída por osso pró-prio. Quando aumentada de volume é uma das principais causadoras de obstrução nasal.

A concha média tem anatomia mais complexa e se esten-de de forma verti cal e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais.

Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidifi cação e na fi ltragem do ar inspirado.

As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fl uxo aéreo aumenta nessa região, permiti ndo maior sensibilida-de olfatória.

- MeatosAbaixo das conchas, encontram-se espaços denomina-

dos meatos, classifi cados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior.

• Meato superior: região de drenagem dos ósti os das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal;

• Meato médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela);* Bula etmoidal (2ª lamela);* Concha média (3ª lamela).

É uma região de drenagem dos ósti os do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse me-ato tem especial importância, pois diversas patologias aco-metem a região cursando com obstrução dos ósti os, geran-do sinusites de repeti ção.

• Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço, encontramos o ósti o nasal do ducto nasolacrimal.

Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior. Estão representados esti letes introduzidos nos ósti os dos seios e do ducto lacrimonasal

c) Limites do nariz

Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestí bulo nasal e a válvula nasal já citados.

Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma fi na placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa re-gião, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fi na placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos síti os mais comuns de formação de fí stulas liquóricas pós-traumáti cas.

Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permiti r a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo ópti co.

Posteriormente, têm-se as cóanas, onde ocorre a transi-ção com a faringe, podendo ser síti o de malformações con-gênitas (imperfurações coanais).

Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta tracejada); a seta contí -nua mostra a fi na lâmina cribriforme da base do crânio

d) Seios paranasais

- Seios frontais: localizados na região frontal e supra-orbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figura 5);

- Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da ca-vidade bucal (palato duro). Drenam para o meato mé-dio; a região afunilada onde se encontra seu ósti o é chamada infundíbulo (Figura 6);

- Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato ínti mo com a lâmina papirácea. Em número variável e apresentando grande variação anatômica, são o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as pos-teriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, no meato superior;

- Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossu-perior da fossa nasal, tem contato ínti mo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria caróti da interna (inferior) e do nervo ópti co (superior – Figura 7).

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Métodos diagnósti cos em Otorrinolaringologia2

CAPÍTULO

Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. IntroduçãoNeste capítulo, serão discuti dos os principais métodos

diagnósti cos usados na práti ca diária do otorrinolaringolo-gista.

2. Exames de imagem

A - Raio x de cavum

Radiografi a simples da nasofaringe em perfi l. Paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da ade-noide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofi a adenoidiana (Figura 1).

Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana

B - Raio x de seios paranasais

Uti lizado no passado para a avaliação de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2).

Não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos infl amatórios de in-fecciosos. As principais alterações que podem ser visualiza-das são o espessamento, velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são: frontonaso (usada para avaliar seios frontais e etmoidais) e mentonaso (usada para avaliação de seios maxilares). As incidências axial e perfi l têm pouca uti lidade na práti ca clínica.

Figura 2 - Raio x de seios paranasais

C - Tomografi a computadorizada de seios paranasais

A Tomografi a Computadorizada de seios paranasais (TC SSPN) segue os princípios gerais da obtenção de imagens tomográfi cas. As imagens mais uti lizadas são as obti das em cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de par-tes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam venti lados (preenchidos por ar).

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OTORRINOLARINGOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIA

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Seu velamento indica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estru-turas visualizadas e suas alterações são (Figura 3):

- Septo nasal: presença de desvios; - Cornetos inferiores: hipertrofi a ou atrofi a; - Concha média: alterações anatômicas; - Meato médio: infundíbulo (região de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio frontal. O velamento dessa região geralmente acontece em sinusites ou secundariamente à polipose e à papilomatose nasal;

- Seio maxilar: seu velamento indica processo patológico; - Seios etmoidais: em geral, estão acometi dos com a re-gião do meato médio;

- Seio frontal e esfenoide: seguem os princípios dos de-mais seios;

- Órbita: avaliação de lâmina papirácea e seu acometi -mento em sinusites;

- Base do crânio: avaliação de lâmina cribriforme.As imagens obti das com janelas para partes moles são

úteis para a visualização de tumores e patologias não ósse-as da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatô-micos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu ósti o de drenagem.

Figura 3 - TC SSPN normal: a seta amarela indica uma célula et-moidal infraorbitária

D - Tomografi a computadorizada de ouvidos

Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, orelha média, mastoide e CAE estão bem aeradas. As principais estruturas avaliadas são (Figura 4):

- CAE: integridade óssea, tumorações; - Cadeia ossicular: integridade e conti nuidade; pode es-tar erodida;

- Cavidade ti mpânica: velamento e erosões. Observar a região de tegmen tympani (base do crânio);

- Esporão de Chausse: correspondente à projeção da parede superior do CAE no interior da caixa ti mpânica. Sua erosão é sugesti va de colesteatoma;

- Mastoide: velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas células aeradas) indicam processos crônicos.

Figura 4 - TC de mastoides normal

E - Tomografi a computadorizada de pescoço

Uti lizada para diversos fi ns, sendo que os cortes axiais em janelas de partes moles com uti lização de contraste são as que normalmente nos fornecem maior número de infor-mações. As principais estruturas avaliadas são:

- Palato: deve apresentar-se na linha média, simétrico e sem abaulamentos;

- Rinofaringe, orofaringe e hipofaringe: deve seguir os princípios descritos. Atenção especial deve ser dada às fossetas de Rosenmüller;

- Cavidade oral: avaliar a língua e as estruturas relacio-nadas;

- Glândulas salivares: avaliar presença de tumorações, abaulamentos e cálculos em seus ductos;

- Laringe: avaliar espaço aéreo, integridade das carti la-gens e presença de tumorações;

- Tireoide: avaliar posição, tamanho; - Vasos: os principais vasos são as artérias caróti das in-ternas e externas, veias jugulares internas, externas e anteriores;

- Linfonodos: avaliar tamanho, número, forma e presen-ça de necrose no interior;

- Espaços cervicais profundos: em vigência de absces-sos cervicais, avaliar a extensão e as estruturas rela-cionadas.

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CIRURGIA TORÁCICA

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 4

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CIRURGIA TORÁCICACIRURGIA TORÁCICA

211

Incisões torácicas

1CAPÍTULO

Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion

1. IntroduçãoA indicação do ti po de incisão varia de acordo com o

procedimento a ser realizado no tórax. É importante lem-brar que o tórax é uma caixa rígida devido à presença das costelas, ao contrário da elasti cidade da parede abdominal, tornando o acesso à cavidade torácica mais difí cil. Por isso, a escolha correta da incisão e a localização de acordo com o procedimento a ser realizado são fundamentais.

A incisão mais versáti l para operações torácicas gerais é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões ge-rais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no senti do de secções musculares e tamanho de incisão, é a que mais expõe o pulmão e o hilo pulmonar. A esternotomia tem sido defendida por alguns grupos para a realização de vá-rios procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do mediasti no anterior e pulmonares, mas ainda assim, é mais uti lizada principalmente pelos cirurgiões cardíacos.

Outro conceito fundamental é que, quanto menor a quanti dade de músculos seccionados, mais as vantagens para o paciente:

- Menor dor pós-operatória: além do conforto propria-mente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer os movimentos respiratórios mais amplamente, não tem restrição respiratória, e, com isso, obviamente respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Além disso, retorna mais rapidamente às ati vidades diárias e ao trabalho;

- Teoricamente, a função pulmonar retorna ao normal em menor tempo: os músculos têm papel fundamen-tal na dinâmica respiratória, e, com isso, seccionando músculos, a média para retornar aos valores iniciais de qualquer prova de função pulmonar pré-operatória é

de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Para me-lhorar esta situação, surgiu a ideia e o conceito de “to-racotomia poupadora”, sendo uma toracotomia lateral que não secciona o grande dorsal, trazendo os bene-fí cios discuti dos e explicados anteriormente por não seccionar musculatura.

2. Toracotomia posterolateralConforme já discuti do, é uma incisão considerada gran-

de para os padrões uti lizados hoje em cirurgia torácica, porém ainda é considerada a incisão clássica da cirurgia torácica em geral, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torácicas e também tornar a dissecção das es-truturas mais fácil e segura.

O posicionamento é o mesmo para todas as toracoto-mias laterais, com o paciente em decúbito lateral, com os braços contralaterais ao decúbito apoiados em braçadeira na mesma altura do ombro, e a colocação adequada de co-xins na axila. Os coxins axilares têm a fi nalidade de fl eti r o tronco e afastar os espaços intercostais superiores para facilitar o acesso. Também é importante o uso de coxins en-tre os joelhos, a fi m de evitar o contato entre os mesmos e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em ci-rurgias de grande porte e que duram muito tempo.

A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escápula e direciona-se verti calmente entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se além da espinha da escápula.

A ressecção da pequena porção da costela, no ângulo costovertebral naqueles com mais de 40 anos, pode ser necessária, mas atualmente não é recomendada na roti na, para evitar fraturas costais. Para tal fi nalidade, podem ser

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CIRURGIA TORÁCICACIRURGIA TORÁCICA

212

uti lizadas outras técnicas, como a todo o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado em relação à artéria e à veia mamária) até a região da coluna posteriormente e abrir o Finochiett o lenta e compassadamente. Em reope-rações, pode ser muito importante a ressecção de grandes porções da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela reti rada.

A principal vantagem da incisão posterolateral é a ex-posição para a maioria dos procedimentos torácicos gerais. A principal desvantagem é o tempo necessário para a sua realização, além da quanti dade de tecido transeccionado.

Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral

Vantagens- Acesso a quase todas as estruturas;

- Facilidade de dissecção das estruturas;

- Versati lidade.

Desvantagens- Tempo necessário para realização;

- Tamanho da incisão e quanti dade de músculo seccionado;

- Aspecto estéti co fi nal.

Figura 1 - Toracotomia posterolateral

3. Toracotomia axilarEsta incisão foi originariamente desenvolvida para ope-

rações no sistema nervoso simpáti co superior (simpatecto-mia torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que atualmente foi substi tuída pela videotoracoscopia. Com relação à incisão, foi modifi cada para a ressecção da 1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax.

O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as toracotomias laterais.

As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quanti dade de perdas sanguíneas e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos musculares realmente seccionados por essa incisão são os intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a

borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccio-nados grandes músculos: o grande dorsal é rebati do poste-riormente e o serráti l anterior é dividido no senti do de suas fi bras. Essa divisão não deve estender-se muito posterior-mente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os in-tercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura sacroespinal.

Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar

Vantagens- Incisão menor;

- Menor quanti dade de músculos seccionados;

- Melhor efeito cosméti co;

- Menor dor pós-operatória.

Desvantagens- Acesso restrito;

- Difi culdade de acesso ao hilo;

- Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e ca-deia simpáti ca.

Figura 2 - Toracotomia axilar

4. Esternotomia medianaAtualmente, é a principal incisão para os cirurgiões car-

díacos, não para os torácicos. Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos

gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mes-mo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua exposição a lesões do mediasti no anterior. A maior desvan-tagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pul-monar, principalmente do lobo inferior.

A dor pós-operatória é considerada menor do que da to-racotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular, conforme discuti do previamente.

O fechamento é realizado com fi os de aço passados no espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”.

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CIRURGIA TORÁCICACIRURGIA TORÁCICA

217

Pneumotórax

2CAPÍTULO

Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olívio Sabbion

1. Introdução Pneumotórax pode ser defi nido como a presença ou o

acúmulo de ar na cavidade pleural, resultado da solução de conti nuidade formada pela perda da integridade de uma pleura ou de ambas. A lesão pode ocorrer na pleura pa-rietal (exemplo: trauma com perfuração da caixa torácica) ou na pleura visceral (exemplo: acidente de punção; blebs, também chamadas de vesículas enfi sematosas subpleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões, desenvol-vidas a parti r da ruptura da parede alveolar, com dissecção intrapulmonar pelo ar livre para a superfí cie pleural).

O ar alcança o espaço pleural situado entre o pulmão e a parede torácica através da lesão, mais especifi camente, en-tre os folhetos pleurais (visceral e parietal). A interposição gasosa causa o afastamento das pleuras visceral e parietal, e o espaço pleural, antes virtual, torna-se real.

Em alguns casos, o gás no interior da cavidade pleural é proveniente de fermentação pútrida, ou seja, ocorre for-mação de bolhas gasosas dentro da caixa torácica, situação observada no curso de empiema, produzindo pneumotórax de pequena proporção.

Figura 1 - Cavidade torácica com pneumotórax

2. Classifi cação O pneumotórax é classifi cado como espontâneo (primá-

rio ou secundário) ou traumáti co:

A - Espontâneo

Não resulta de ação traumáti ca sobre a caixa torácica. Pode ser subdividido em:

- Primário: ocorre em pacientes sem doença pulmonar subjacente;

- Secundário: decorre de complicação de uma doença pulmonar preexistente.

B - Traumáti co

Consequente à presença de traumati smo torácico aber-to ou fechado.

Para alguns autores, ainda existe o pneumotórax resul-tante de intervenções diagnósti cas ou terapêuti cas; pneu-motórax iatrogênico deve ser incluído nessa classe.

C - Outras formas

- Pneumotórax catamenial: ocorre durante o período menstrual, devido à migração de células do endotélio uterino para o tórax. A teoria principal é que as células uterinas caem na cavidade abdominal pelas trompas e são “sugadas” para o tórax devido à pressão nega-ti va. Essas pacientes, geralmente, possuem alterações na integridade anatômica do diafragma, apresentando micro ou macroperfurações, que atuam como porta de entrada. A sintomatologia tem início após 24 a 72 ho-ras do início da menstruação, e pode ter como causa a endometriose pulmonar. Acomete predominante-mente mulheres com mais de 30 anos. Pode ser uni ou

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CIRURGIA TORÁCICACIRURGIA TORÁCICA

218

bilateral, sendo mais comum sua localização à direita; - Pneumotórax neonatal: ocorre após o nascimento, re-sultado da rápida variação da pressão transpulmonar, negati va nos casos de aspiração de mecônio, muco ou sangue, e positi va nas situações de venti lação mecâni-ca em portadores da síndrome da membrana hialina. Acomete principalmente neonatos nascidos a termo ou pós-termo, do sexo masculino, à proporção 2:1;

- Pneumotórax iatrogênico: didati camente, pode ser subdividido em: diagnósti co (punções), terapêuti co (venti lação mecânica) e inadverti do (acesso central).

Na Tabela 1, estão listados os ti pos e as causas mais fre-quentes de pneumotórax.

Tabela 1 - Classifi cação e eti ologia do pneumotórax

Espontâneo primário- Rotura de bolhas subpleurais (blebs).

Espontâneo secundário- Doença broncopulmonar obstruti va crônica;

- Pneumonias (Staphylococcus, Pneumocysti s jiroveci);

- Tuberculose;

- Abscesso pulmonar;

- Bronquiectasia;

- Fibrose císti ca;

- Pneumocistose: · Micoses; · Asma; · Histi ocitose X.

- Granuloma eosinofí lico: · Sarcoidose: linfangioleiomiomatose pulmonar.

- Esclerose tuberosa: · Fibrose pulmonar idiopáti ca; · Doença intersti cial pulmonar; · Doenças do tecido conjunti vo (artrite reumatoide, espondi-

lite anquilosante, esclerodermia, síndrome de Marfan, poli-miosite, dermatomiosite).

- Rotura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave);

- Neoplasias (primárias ou metastáti cas);

- Catamenial (endometriose pleural/diafragma fenestrado).

Pneumotórax iatrogênico- Punção de veia central;

- Biópsia transbrônquica;

- Biópsia transtorácica;

- Toracocentese;

- Biópsia pleural;

- Bloqueio de nervos cervicais e intercostais;

- Massagem cardíaca externa;

- Acupuntura;

- Assistência venti latória mecânica (barotrauma);

- Procedimentos abdominais (cirurgia laparoscópica, punção bi-ópsia de fí gado e rim).

Traumáti co- Trauma aberto;

- Trauma fechado.

3. Fisiopatologia Os pulmões, em condições normais, tendem ao colapso,

e isso só não acontece devido à ação das pressões atmos-férica e pleural. Durante quase todo o ciclo respiratório, a pressão no interior dos brônquios é maior do que a pressão intrapleural, por conta da elasti cidade (retração elásti ca) in-trínseca do pulmão; assim, a pressão no espaço pleural é negati va em relação à pressão atmosférica. O gradiente de pressão resultante mantém a pleura visceral aposta contra a pleura parietal na parede torácica, em um equilíbrio di-nâmico que é rompido quando se estabelece comunicação entre o meio externo e a cavidade pleural. A penetração do ar alterando todo esse equilíbrio pressórico torna a pressão na cavidade pleural positi va.

Mas como a fi siologia da pressão e a manutenção da pressão negati va funciona?

- Pressão intrapleural

É a pressão existente entre as pleuras parietal e visceral. É sempre negati va, pois existe uma drenagem constante do líquido intersti cial pelos ductos linfáti cos, sendo no repouso -5cmH2O.

- Durante a expansão do pulmão, a pressão intrapleural fi ca mais intensa e negati va, cerca de -7cmH2O (inspira-ção). É nessa fase que o ar adentra no espaço pleural;

- Durante a expiração, a pressão intrapleural aumenta para -3cmH2O; essa pressão é sempre negati va, nunca positi va.

Figura 2 - Pressão intrapleural na inspiração e expiração

A interposição de ar entre as pleuras caracteriza o pneu-motórax, que pode ter origem a parti r de rotura da pleura visceral, da parietal ou por desconti nuidade da pleura me-diasti nal, na lesão do esôfago ou de vias aéreas.

Em outras palavras: o sistema respiratório funciona em um sistema fechado de pressões, em que a caixa torácica funciona como fole, “puxando” o pulmão e forçando a sua abertura (inspiração); após “aberto”, o pulmão, devido à sua elasti cidade, retrai (expiração), fi nalizando o ciclo res-

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casos clínicos

volume 4

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CA

SOS

CLÍ

NIC

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Cirurgia de Cabeça e Pescoço

2012 FMUSP CLÍNICA CIRÚRGICA1. Considere um homem de 22 anos, com história de nódulo na região anterior do pescoço há 2 meses. Nega fenômenos infl amatórios. Ao exame fí sico, nota-se nódulo de consistência císti ca, com 2,5cm, na região pré-hióidea, móvel à degluti ção, sem outras massas palpáveis.

a) Cite 3 hipóteses diagnósti cas para o caso.

b) Qual manobra propedêuti ca deve ser realizada para es-tabelecer o diagnósti co?

c) Cite os passos principais da abordagem cirúrgica desta massa, no caso de a manobra anterior ser considerada positi va.

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um paciente de 58 anos apresenta um nódulo na glân-dula ti reoide medindo 2,5cm de diâmetro no lobo direito, sem adenomegalia cervical palpável.

a) Cite 3 exames indicados para o diagnósti co.

b) Com a citologia que apresenta células com citoplas-ma “em vidro fosco” e fendas nucleares, quais são o diagnósti co e o tratamento?

MEDCEL3. Uma paciente de 48 anos refere ter notado um “caro-ço” na região cervical anterior enquanto tomava banho. Está assintomáti ca, mas afi rma que não percebia o nódulo até 1 mês atrás. Ao exame fí sico, palpa-se nódulo de cerca de 3cm de diâmetro na topografi a da ti reoide. A dosagem dos hormônios ti reoidianos mostrou TSH normal. Realizou USG de ti reoide que confi rmou lesão císti ca, com mais de 3cm no maior diâmetro e com microcalcifi cações em seu interior (Figura).

a) Qual o próximo exame na investi gação desse nódulo? Justi fi que.

b) Quais sinais ultrassonográfi cos são sugesti vos de malig-nidade na avaliação da ti reoide?

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CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

346

b) Os principais sinais uti lizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de ti reoide ao ultrassom são:

Maligno Benigno

Margem Mal defi nida Bem defi nida

Contornos Irregulares Regulares

Textura Sólida Císti ca/mista

Conteúdo Heterogêneo Homogêneo

Ecogenicidade Hipoecogênica Hiperecogênica

Calcifi cações + (micro) - (ou grosseiras)

Halo - +

Invasão + -

Circulação Central ou mista Periférica

Forma + (alto) + (largo)

c) O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de sus-peita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm, bó-cios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e moti -vos estéti cos.

d) As principais complicações da ti reoidectomia são rou-quidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemor-ragia e hematomas.

Caso 4

a) A principal hipótese diagnósti ca é o tumor maligno de língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais incidente.

b) Inicialmente, deve-se realizar a confi rmação do diagnós-ti co com biópsia da lesão. Após a confi rmação de CEC de língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tórax (metástases pulmonares) e TC de face e pescoço para avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão cervical, provavelmente metástase).

c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária, margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 ní-veis (pescoço positi vo) com preservação do MECM, ner-vo espinal acessório e veia jugular interna, se possível – esvaziamento cervical radical modifi cado.

Caso 5

a) A paciente tem uma lesão na topografi a da glândula pa-róti da, evidenciado por uma massa na face com apaga-mento do ângulo da mandíbula. Os tumores parotí deos têm uma maior frequência de adenomas pleomórfi cos e tumores de Warthin (ambos benignos). A paciente não apresenta sinais de malignidade, como dor local, cresci-mento lento ou paralisia do nervo facial.

b) O diagnósti co deve ser confi rmado com exames de ima-gem e anatomia patológica – USG de paróti da e punção da lesão.

c) A conduta é cirúrgica, com paroti dectomia parcial e con-gelamento da lesão para confi rmação de lesão benigna. Em caso de lesão maligna, deve-se realizar paroti decto-mia total.

Otorrinolaringologia

Caso 6

a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palati nas do paciente, principalmente à esquerda, asso-ciadas a hiperemia e edema local.

b) Trata-se de uma amigdalite purulenta, causada por ger-mes de comunidade.

c) Pode-se solicitar investi gação laboratorial com hemo-grama, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas infl a-matórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzati na intramus-cular. Sintomáti cos são recomendados.

d) Aparentemente, houve uma complicação da amigdalite inicial, com formação de abscesso periamigdaliano e disseminação para outros espaços cervicais profundos.

e) Solicitação de tomografi a computadorizada de pescoço com contraste.

f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com real-ce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espa-ço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenotapia infl amatória re-acional difusamente, principalmente à esquerda.

g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, pa-rafaríngeo e vascular).

h) A maioria dos abscessos cervicais tem fl ora polimicro-biana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viri-dans e beta-hemolíti co) e os anaeróbios. H. infl uenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar en-volvidos.

i) - Internação hospitalar;- Jejum;- Iniciar anti bioti coterapia de amplo espectro cobrindo

os germes descritos.

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QUESTÕES

volume 4

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b) hipoglossoc) laríngeo recorrented) vagoe) laríngeo externo

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2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA

4. Um paciente de 60 anos, com aumento de volume cer-vical há 3 meses, indolor, sem queixas de emagrecimento, taquicardia, tremor de extremidades, insônia, alteração gastrintesti nal ou alteração psíquica, realizou uma ecogra-fi a que mostrou nódulo sólido-císti co de 2cm de diâmetro, hipoecoide, heterogêneo. Com relação a esse caso clínico, qual é o procedimento mais coerente?a) realizar cinti lografi a de ti reoide e, se for nódulo hipo-

captante, afasta-se a possibilidade de câncer de ti reoideb) nódulos ti reoidianos <2cm não são passíveis de punçãoc) nódulos que contêm cistos no seu interior são sempre

benignos e merecem apenas observação anual com nova ecografi a

d) realizar punção aspirati va com agulha fi na e aguardar o diagnósti co citopatológico

e) realizar punção aspirati va e intervir com escleroterapia com etanol

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2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA

5. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternati va correta:a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e IIIb) o 11º par craniano está localizado no nível IIIc) as metástases cervicais do carcinoma papilífero da ti -

reoide ocorrem principalmente para os níveis Ia, Ib e IId) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide da

laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IVe) o nível IV ou comparti mento central é delimitado late-

ralmente pelas 2 artérias caróti das comuns

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Esvaziamentos cervicais

2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA

1. O esvaziamento cervical radical clássico, indicado para tratar metástases linfáti cas de carcinoma espinocelular de trato aerodigesti vo alto:a) refere-se à reti rada de linfonodos presentes nas cadeias

que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e deve ser realizado quando existe linfonodo palpável no pescoço

b) deve ser realizado na presença de linfonodo palpável no pescoço, >1cm

c) refere-se à reti rada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e pode incluir a veia jugular interna

d) inclui os linfonodos presentes nos níveis I, II, III, IV e V, a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e o nervo acessório

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2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA

2. O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico realizado em região anatomicamente complexa, portanto passível de complicações importantes, como:a) lesões nervosas, e a mais frequente é a do nervo vago,

devido à manipulação, tração ou secção inadverti dab) roturas de grandes vasos, como a caróti da, que ocorrem

tardiamente, relacionadas a infecções ou fí stulas oro ou faringocutâneas

c) fí stula quilosa, que apesar de rara, é de fácil resolução e frequentemente ocorre em esvaziamentos cervicais se-leti vos supraomo-hióideos

d) fí stulas salivares associadas à remoção da glândula sub-mandibular

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2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA

3. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo:a) laríngeo interno

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OTORRINOLARINGOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIA

Anatomia em Otorrinolaringologia

2009 UFRN

126. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afi rmar que:a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento

na região posteriorb) o sistema da artéria caróti da interna provê a maior par-

te do fl uxo sanguíneo nasalc) o sistema da artéria caróti da externa provê a maior par-

te do fl uxo sanguíneo nasald) o tamponamento tem uma efi cácia maior do que a cau-

terização

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2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO

127. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergên-cia após acidente automobilísti co apresentando-se torpo-roso, hipotenso, com difi culdade respiratória e pulso fi no, e foi feito o diagnósti co clínico de pneumotórax hiperten-sivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabiliza-ção inicial, verifi cou-se turvação da visão. Observam-se trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de feri-mento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estí mulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotí mpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confi rmação do diagnósti co?a) central; audiometriab) central; eletromiografi ac) periférica; tomografi a computadorizada de ouvidod) periférica; visualização durante o ato cirúrgico

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Métodos diagnósti cos em Otorrinolaringologia

2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA

128. São alterações observadas no carcinoma de cavidade oral:a) disfonia e odinofagiab) úlceras de difí cil resoluçãoc) artralgia e neuralgia do trigêmeod) paresia lingual

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2009 UNIAMRIGS

129. Considere as afi rmati vas a seguir, sobre a investi ga-ção radiológica na suspeita de rinossinusite, e assinale aquela que demonstra o baixo valor prediti vo positi vo e negati vo do exame para o diagnósti co:a) a normalidade no raio x não exclui o diagnósti co de ri-

nossinusite, mas, quase sempre, as alterações radiológi-cas o confi rmam

b) a normalidade no raio x exclui o diagnósti co de rinossi-nusite, e, nem sempre, as alterações radiológicas o con-fi rmam

c) a normalidade no raio x não exclui o diagnósti co de ri-nossinusite, e, nem sempre, as alterações radiológicas o confi rmam

d) a normalidade no raio x exclui o diagnósti co de rinos-sinusite, e, quase sempre, as alterações radiológicas o confi rmam

e) a normalidade no raio x ocorre na maioria dos indiví-duos sadios, e, quase sempre, se evidenciam alterações radiológicas entre os indivíduos realmente doentes

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22 OTORRINOLARINGOLOGIA

Page 29: R3 Clinica Cirurgica Vol. 4

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CIRURGIA TORÁCIACIRURGIA TORÁCIA

Incisões torácicas

2012 SCMG CLÍNICA CIRÚRGICA182. Com relação à simpatectomia torácica, assinale a al-ternati va que determina o nível seccionado da cadeia sim-páti ca com melhor resultado no pós-operatório para trata-mento da hiperidrose palmar, axilar e craniofacial:a) palmar: T2; axilar: T3 e T4; craniofacial: T4b) palmar: T3; axilar: T2; craniofacial: T2 e T3c) palmar: T2; axilar: T4; craniofacial: T2 e T3d) palmar: T4; axilar: T3 e T4; craniofacial: T2e) palmar: T4; axilar: T2 e T3; craniofacial T3

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2011 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 183. Em cirurgia torácica, o acesso mais prati cado nas ope-rações a céu aberto para o tratamento das doenças pul-monares, por meio de toracotomia do ti po, é:a) axilarb) esternotomiac) anterolaterald) posterolateral

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Pneumotórax

2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA184. Um homem de 28 anos, piloto comercial de aero-naves, apresenta dor em peso no hemitórax direito, sem dispneia. A tomografi a computadorizada do tórax revela pneumotórax moderado e bolhas (blebs) subpleurais do ápice pulmonar. O paciente informa que seu hobby é o mergulho livre, uti lizando-se de cilindros de gás compri-mido. Não há relato de episódios semelhantes anterior-mente. A melhor conduta para o caso será:a) drenagem torácica com tubo e selo subaquáti co, por se

tratar de 1º episódio

b) tratamento conservador, com observação, dado que não há dispneia

c) ressecção de segmento pulmonar apical direito assisti da por vídeo

d) pleurodese toracoscópica com talcoe) ressecção videoassisti da dos blebs pulmonares e pleu-

rodese por pleuroabrasão e pleurectomia apical

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2012 HFA CLÍNICA CIRÚRGICA

185. Um jovem ferido em um acidente com motocicleta apresenta fraturas de 3 costelas anteriores no hemitórax esquerdo e um pequeno pneumotórax ipsilateral. O la-vado peritoneal foi positi vo para sangue, sendo prevista uma laparotomia exploradora. Nesse caso, o passo mais importante antes da laparotomia é:a) a colocação de uma sonda nasogástricab) a determinação de paCO2 e paO2

c) o adiamento da cirurgia até a PA estar totalmente res-taurada

d) a inserção de um tubo de drenagem intercostale) a introdução de um cateter para pressão venosa central

no lado direito

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2012 UFRN CLÍNICA CIRÚRGICA

186. O sinal que não é indicati vo de pneumotórax em po-litraumati zados é:a) desvio homolateral da traqueia cervicalb) enfi sema subcutâneoc) distensão de veias cervicaisd) desconforto respiratório

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2012 UFPI CLÍNICA CIRÚRGICA

187. A drenagem tubular do espaço pleural, sob “selo d’água”, não é efeti va no tratamento de:a) pneumotórax traumáti co

33 CIRURGIA TORÁCICA

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COMENTÁRIOS

volume 4

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

406

Questão 30. Alternati va “a”: pode estar presente em carci-noma papilífero variante folicular.Alternati va “b”: tumores de ti reoide anaplásicos.Alternati va “c”: célula tí pica dos tumores de Hürthle.Alternati va “d”: tumores de ti reoide papilíferos.Gabarito = C

Questão 31. O tratamento da paciente deve ser feito com ti reoidectomia total apenas, sem linfonodomegalias; não devemos indicar esvaziamentos ganglionares ou ampliação de lobectomia.Gabarito = D

Questão 32. O tratamento padrão para carcinoma papilí-fero é a ti reoidectomia total e o esvaziamento cervical so-mente com pescoço positi vo. A radioiodoterapia depende das característi cas do tumor e da pesquisa de corpo inteiro; não é indicada no pré-operatório.Gabarito = B

Questão 33. O bócio nodular da ti reoide pode causar com-pressão da traqueia. a) A paralisia que infrequentemente pode estar relacionada com nódulos ti reoidianos malignos é a do laríngeo recor-rente e não do superior.b) Síndrome de Horner ocorre pela lesão do plexo simpáti co cervical, sem relação com bócio.d) Nódulos malignos não estão associados à ti reotoxicose.e) Hipoparati reoidismo está relacionado a complicações ci-rúrgicas da ti reoidectomia.Gabarito = C

Questão 34. O tratamento cirúrgico da doença de Graves tem, como possíveis complicações, as complicações usuais da ti reoidectomia – lesão do nervo laríngeo com alterações da fonação, hipoparati reoidismo com hipocalcemia, hipo-ti reoidismo com mixedema e caquexia estrumipriva e uma complicação específi ca do tratamento cirúrgico da doença de Graves que é a ti reotoxicose. Crise miastênica não está entre as complicações da cirurgia de tireoide para doença de Graves. Gabarito = D

Questão 35. O grupo de maior risco para malignidade são as crianças, homens e pessoas expostas à radiação. Mulheres de 30 a 60 anos têm maior chance de ter doença benigna.Gabarito = D

Questão 36. Alternati va “a”: o carcinoma medular é um tu-mor que não é considerado como bem diferenciado, e um tumor neuroendócrino com origem na célula parafolicular e comportamento agressivo. Folicular e papilífero são tumo-res bem diferenciados.Alternati va “b”: neoplasia endócrina múlti pla está associa-da ao carcinoma medular da ti reoide e não à neoplasia de Hürthle.Alternati va “c”: homens com mais de 40 anos e tumores papilíferos têm pior prognósti co.

Alternati va “e”: o carcinoma folicular ocorre mais em mu-lheres com mais de 30 a 40 anos.Gabarito = D

Questão 37. A paciente tem uma lesão folicular com indi-cação de cirurgia. O tratamento do carcinoma folicular da ti reoide é ti reoidectomia total, exploração cervical e esva-ziamento cervical em casos de pescoço positi vo.Gabarito = C

Questão 38. Em carcinoma bem diferenciado da ti reoide, os fatores de pior prognósti co são: AGES e AMES – A: idade >40 a 45 anos, G: sexo masculino, E: extensão extrati reoidiana, S: tamanho >4 a 5cm e M: metástase hematológica, portanto o fator de maior significância citado é idade de 65 anos.Gabarito = A

Questão 39. O tratamento de eleição para o carcinoma me-dular é a ressecção cirúrgica, tanto do primário como de metástases linfonodais. Não responde bem a radioterapia, quimioterapia nem iodo radioati vo.Gabarito = D

Questão 40. Alternati va “a”: deve-se elevar o TSH para que a iodoterapia seja efeti va.Alternati va “b”: na 2ª semana de pós-operatório, o TSH não está elevado o sufi ciente para que a dose de iodo 131 seja efeti va.Alternati va “c”: o lugol é uti lizado em cirurgias de bócio tó-xico no preparo pré-operatório.Gabarito = D

Questão 41. NEM II, ou síndrome de Sipple, cursa com car-cinoma medular da ti reoide, feocromocitoma e hiperpara-ti reoidismo. A instabilidade hemodinâmica que decorre do feocromocitoma torna os procedimentos cirúrgicos citados em “a”, “c” e “d” muito arriscados. Primeiramente, deve-se tratar o feocromocitoma.Gabarito = B

Questão 42. O paciente tem hiperti reoidismo com um nó-dulo hiperfuncionante – doença de Plummer. Caso ele ti -vesse um Graves, teria toda a ti reoide hiperfuncionante.Gabarito = C

Questão 43. Doença de Plummer tem como tratamento de escolha a cirurgia. Pode ser feita uma nodulectomia em ca-sos de nódulos pequenos ou uma lobectomia em nódulos grandes como o caso apresentado.Gabarito = D

Questão 44. Metástases hematogênicas (pulmão, fí gado e cérebro) são mais frequentes em carcinoma folicular da ti reoide. Nos carcinomas papilíferos, as metástases linfono-dais são as mais frequentes. Gabarito = D

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OTORRINOLARINGOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIA

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do há certeza diagnósti ca. Nos casos em que há sinais de complicação, iniciaremos a anti bioti coterapia mesmo não havendo uma certeza diagnósti caIII - Verdadeira: em crianças maiores de 2 anos, devido a menor possibilidade de disseminação para SNC e de outras complicações, pode-se adotar uma conduta expectante (não introduzir anti bióti cos) por 24 a 48 após o diagnósti co. Essa conduta é adotada por muitas OMAs serem de eti olo-gia viral e evoluírem com melhora nesse período.Gabarito = E

Questão 131. Analisando as alternati vas:- Alternati va “a”: incorreta. A neuronite vesti bular caracte-

riza-se por verti gem de moderada duração, associada à hipoacusia e zumbidos persistentes de início abrupto;

- Alternati va “b”: incorreta. A síndrome de Ménière carac-teriza-se, classicamente, por crises repenti nas de verti -gem associada a zumbido, hipoacusia e, eventualmente, sensação de plenitude auricular. As crises duram alguns minutos e não têm relação direta com a movimentação cefálica;

- Alternati va “c”: correta. Trata-se de uma vesti bulopati a pe-riférica caracterizada por crises verti ginosas de curta dura-ção decorrentes dos movimentos cefálicos rotacionais. O nistagmo é horizontal e fati gável com a fi xação do olhar;

- Alternati va “d”: incorreta. Labirinti te é uma patologia gra-ve, decorrente de infecções complicadas de orelha média, com passagem de toxinas ou mesmo translocação bacte-riana para a cóclea. Caracteriza-se por verti gem intensa, hipo ou anacusia, zumbido intenso, nistagmo de longa du-ração, sem relação com movimentação cefálica;

- Alternati va “e”: incorreta. O texto não descreve alterações cardiológicas acompanhando a verti gem (taquicardia, tur-vação visual, queda, sudorese).

Gabarito = C

Questão 132. O protocolo de triagem auditi va neonatal se faz, em geral, da seguinte maneira:

- No berçário: teste de emissões otoacústi cas evocadas (teste da orelhinha):· Respostas presentes: audição social aceitável. Sem ne-

cessidade de seguimento;· Respostas ausentes: reteste em 60 a 90 dias. O teste pode

ser negati vo por distúrbio auditi vo ou falso negati vo.- Reteste em 60 a 90 dias:

· Respostas presentes: audição social aceitável. Sem ne-cessidade de seguimento;

· Respostas ausentes: avaliação auditi va com potencial auditi vo evocado de tronco encefálico buscando limiar auditi vo eletrofi siológico.

Vale lembrar que o teste inicial (berçário) apresenta espe-cifi cidade relati vamente baixa para o diagnósti co de distúr-bios auditi vos – daí a necessidade de reteste após 60 a 90 dias.Analisando as alternati vas:- Alternati va “a”: incorreta. A mãe deve retestar a criança

em 60 a 90 dias;

- Alternati va “b”: incorreta. A ausência de resposta no teste não permite afi rmar que a criança apresenta distúrbio de audição;

- Alternati va “c”: incorreta. A criança deve repeti r as OEAs em 60 a 90 dias;

- Alternati va “d”: incorreta. Esse teste deve ser realizado após uma nova OEA negati va;

- Alternati va “e”: correta. Vide explicação anterior.Gabarito = E

Questão 133. O quadro descrito é tí pico de Verti gem Po-sicional Paroxísti ca Benigna (VPPB), caracterizado classica-mente pelo deslocamento dos otólitos do sáculo e utrículo em direção aos canais semicirculares (geralmente lateral e posterior). Nessa patologia, a pessoas apresentam os sin-tomas ao mover rapidamente a cabeça, principalmente em movimentos circulares (laterais ou verti cais), pois ela gera uma movimentação dos otólitos no canal semicircular late-ral, causando hiperesti mulação labirínti ca no lado acome-ti do e consequente às tonturas. A manobra de Dix-Hallpike é o principal método clínico diagnósti co, e sua positi vidade prati camente exclui patologias centrais; além disso, o pa-drão de nistagmo descrito é o padrão clássico do nistagmo decorrente de verti gem de origem periférica. Sendo assim, excluímos as alternati vas “b” e “d”. O tratamento da VPPB é classicamente feito com manobras de reposicionamento dos otólitos (manobras de Epley e Semont) – o que nos in-dica a alternati va “c” como correta. O uso de sedati vos labi-rínti cos como dimenidrinato e meclizina pode ser uti lizado de forma coadjuvante, visando ao alívio sintomáti co, porém não contribuem para o reposicionamento dos otólitos – ex-cluindo a alternati va “a”.Gabarito = C

Questão 134. A questão inicia descrevendo um paciente portador de rinite crônica (provavelmente de eti ologia alér-gica), tendo os sintomas piorados por aparecimento de um quadro de IVAS. Ambas as patologias cursam com processo infl amatório da mucosa nasal e da tuba auditi va, com edema e hipersecreção. A tuba auditi va, diante desse quadro, tem sua mucosa intensamente edemaciada e mesmo sua capa-cidade de abertura ati va por contração muscular pode estar prejudicada. O resultado fi nal é a ausência da equalização de pressão do ar na orelha média com a pressão do ar na cavi-dade nasal (pressão do meio externo), equalização essa feita pela abertura intermitente da tuba auditi va com passagem do ar do nariz para a orelha média e vice-versa. Consequen-temente, a pressão do ar diminui dentro da orelha média, de forma que a pressão externa “empurra” a membrana ti m-pânica para dentro da orelha média, dando a ela o aspecto de retração. O quadro clínico caracteriza- se por hipoacusia e plenitude uni ou bilateral, geralmente de início agudo.Gabarito = C

Questão 135. Apesar das diversas campanhas populacio-nais de vacinação, a rubéola gestacional se mantém como sendo a principal eti ologia de surdez neonatal, seguida pela

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CIRURGIA TORÁCICACIRURGIA TORÁCICA

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Questão 239. A hipotransparência na região hilar direita in-dica provavelmente uma lesão tumoral nessa localização, e a falta de perfusão em todo o pulmão direito pode acontecer por uma obstrução total da artéria pulmonar, não acontecen-do pelo acometi mento de apenas 1 de seus seguimentos.Gabarito = D

Questão 240. Quadro clínico tí pico com alta probabilidade de um tumor pulmonar (não há febre ou outros sintomas infecciosos). Temos um grande tabagista, >50 anos com uma massa em LSD. Com uma lesão grande como essa, a broncoscopia com biópsia transbrônquica não teria difi cul-dade para o diagnósti co, bem como o tratamento indicado seria a lobectomia, se não houvesse outros comprometi -mentos tumorais ou alguma contraindicação clínica. Gabarito = C

Questão 241. Para estadiamento mediasti nal, a mediasti -noscopia aliada ao uso do vídeo tem-se consagrado como o método de maior confi abilidade, sendo um procedimento rápido e seguro. Está indicada a portadores de neoplasia pulmonar com linfonodos mediasti nais >10mm para o es-tadiamento e indicação de melhor tratamento. As cadeias 8 (paraesofágica) e 9 (ligamento pulmonar inferior) não con-seguem ser acessadas pela mediasti noscopia, e o mesmo vale para as cadeias 5 (janela aortopulmonar) e 6 (periaór-ti cos), acessadas apenas por videotoracoscopia. Gabarito = E

Questão 242. A tomografi a por emissão de pósitrons (PET) objeti va medir a captação da glicose radioti vamente mar-cada e com isso detectar tecidos de alto metabolismo – in-fecções/infl amações e neoplasias. Como fatores limitantes do exame, são considerados os nódulos <1cm, pois a capta-ção pode não ser detectada mesmo em nódulos tumorais. De modo geral, os tumores de crescimento lento – menos agressivos – não apresentam metabolismo aumentado, o que também difi culta a captação local. O cérebro, por ser uma área de alto metabolismo, não é corretamente avalia-do pelo exame. Em relação ao estadiamento linfonodal me-diasti nal, é necessário o reconhecimento anatomopatológi-co de neoplasia, e não apenas a captação local de glicose.Gabarito = E

Questão 243. A Cirurgia de Redução Volumétrica do Pul-mão (CRVP) ressurgiu por volta de 1995 como uma gran-de promessa de melhorar a qualidade de vida de pacientes com enfi sema pulmonar difuso. A ideia da cirurgia se baseia em ressecar o tecido pulmonar doente e fazer que o teci-do são se expanda e ocupe o espaço faltante. As indicações precisas para a cirurgia englobam os pacientes com:1 - Enfi sema predominante nos lobos superiores e baixa capacidade de exercício (exercício máximo de 40 watt s ou menos para homens, e 25 watt s ou menos para mulheres em bicicleta ergométrica).2 - Enfi sema predominante nos lobos superiores com alta capacidade de exercício. 3 - Enfi sema predominante em outras áreas que não os lo-bos superiores, com baixa capacidade de exercício.

Além dessas característi cas, os pacientes ainda devem sati s-fazer uma extensa série de exigências e característi cas que defi nem os critérios de inclusão: 1 - História e exame fí sico consistentes com o diagnósti co de enfi sema, índice de massa corpórea ≤31,1kg/m² em homens e ≤32,3kg/m² em mulheres e uso de prednisona em dose máxima de 20mg/d, ou equivalente em outra substância.2 - Evidências de enfi sema bilateral por tomografi a compu-tadorizada de alta resolução.3 - Avaliação de função pulmonar antes da reabilitação com VEF1 ≤45% ou >15% do previsto se sua capacidade pulmo-nar total >100% do previsto pós-broncodilatador e volume residual >150% do previsto pós-broncodilatador.4 - pCO2 ≤60mmHg, pO2 em ar ambiente.5 - Avaliação cardiológica rigorosa em vigência de angina instável, fração de ejeção do ventrículo esquerdo indefi ni-da por ecocardiograma (difi culdades técnicas comuns em enfi sematosos) ou <45%, presença de doença coronariana por cinti lografi a miocárdica com dobutamina, arritmia (>5 extrassístoles ventriculares/min, ritmos cardíacos não sinu-sal de qualquer espécie, extrassístoles em ECG de repouso, pressão sistólica de artéria pulmonar até 35mmHg).6 - Aprovação para cirurgia por cirurgião de tórax, pneumo-logista e anestesiologista.7 - Teste da marcha de 6 minutos pós-reabilitação >140m e capacidade de completar 3 minutos de bicicleta ergométri-ca sem carga antes e depois da reabilitação.8 - Consenti mento informado assinado para reabilitação e para seleção.9 - Níveis plasmáti cos de coti dina <13,7ng/mL ou carboxi--hemoglobina arterial <2,5% se em uso de produtos com nicoti na.10 - Estar sem fumar por pelo menos 4 meses antes da en-trevista inicial e durante a avaliação para cirurgia.11 - Completar todo o programa de avaliação e de preparo para a cirurgia.A escolha da via de acesso é decisão do cirurgião. Atual-mente, podem ser uti lizadas a esternotomia mediana, a toracotomia (de preferência sem secção muscular) ou a vi-deotoracoscopia. A esternotomia mediana provém de aces-so simultâneo bilateral. Suas limitações principais são ade-rências pleurais não previstas e as difi culdades de acesso para ressecar alguns segmentos no lobo inferior esquerdo, devido à posição anterior do coração. A toracotomia bila-teral anterior permite acesso bilateral simultâneo. Há boa apresentação das estruturas intratorácicas. A morbidade pós-operatória nas toracotomias é, geralmente, maior que as observadas nas esternotomias medianas e na videoto-racoscopia. Pode ser feita com ou sem secção transversa do esterno. A videotoracoscopia permite acesso bilateral sequencial no mesmo ato operatório, através de incisões limitadas e com pequena agressão à caixa torácica. A mor-bidade operatória tende a ser menor que as verifi cadas nas esternotomias e toracotomias, pois as alterações funcionais consequentes ao acesso operatório torácico são superadas nos primeiros 14 dias de pós-operatório, fato extremamen-te recomendável a doentes de baixa capacidade funcional pulmonar. É importante salientar que a melhora funcional obti da por cirurgia redutora de volume pulmonar com aces-