R3 Clinica Cirurgica Vol. 5

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volume 5 UROLOGIA, ONCOLOGIA E CIRURGIA V ASCULAR MAIS DE 550 QUESTÕES

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R3 Clinica Cirurgica Vol. 5

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A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requi-sito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últi-mas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e � guras que auxiliam na � xação dos temas, o que faci-lita a interpretação dos casos clínicos e a compreen-são dos gabaritos.

Os capítulos são preparados pelos maiores espe-cialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exa-mes de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publi-ca os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Co-mentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1Gastroenterologia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3Cirurgia do TraumaCirurgia PlásticaOrtopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4Cirurgia de Cabeça e PescoçoOtorrinolaringologiaCirurgia Torácica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5UrologiaOncologiaCirurgia Vascular

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6OftalmologiaClínica Médica

SIC Provas na Íntegra e Questões ComentadasR3 Clínica Cirúrgica

SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

MAIS DE550

QUESTÕES

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Urologia

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mes-tre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospi-tal, em Nova York.

Roberto Gomes JunqueiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e profes-sor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Marcelo José SetteGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Pas-so Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em medicina pela Universidade Federal de Santa Ca-tarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro ti-tular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Jean Carlo de Freitas DatovoGraduado em medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hos-pital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernam-buco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Oncologia

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia

Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hos-pital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Der-matologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasi-leira de Cancerologia.

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC--FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Gine-cologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Gineco-logia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Hu-mana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Rodrigo da Rosa FilhoGraduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrí-cia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Gineco-logia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuan-te no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clíni-ca Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da discipli-na de Emergências Clínicas.

Cristina Gonçalves MassantGraduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é mé-dica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC--Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Cirurgia Vascular

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.

Allison Roxo FernandesGraduado pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospi-tal do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

AUTORIA E COLABORAÇÃO

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APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante

da necessidade de um novo processo seleti vo: um desafi o a ser vencido levando em con-

ta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-

terial didáti co direcionado e que transmita total confi ança ao candidato. E, consideran-

do essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas

cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e

questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a ofere-

cer uma compreensão mais completa das respostas.

São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seleti vo

e em sua carreira.

Bons estudos!

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Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

UROLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........................................... 191. Rim ...............................................................................192. Ureter ..........................................................................223. Bexiga ...........................................................................244. Testí culos e escroto ......................................................245. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ...256. Próstata .......................................................................257. Pênis .............................................................................278. Adrenais........................................................................279. Resumo .........................................................................28

Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ..... 291. Defi nição .......................................................................292. Conceitos ......................................................................293. Eti ologia e fi siopatologia ..............................................304. Classifi cação .................................................................315. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da

infecção ........................................................................316. Achados clínicos ...........................................................327. Exames complementares..............................................348. Diagnósti co diferencial .................................................349. Tratamento ...................................................................3410. Profi laxia .....................................................................3611. Resumo ......................................................................36

Capítulo 3 - Cisti te aguda ......................... 371. Defi nição .......................................................................372. Anatomia patológica.....................................................373. Incidência ....................................................................374. Aspectos clínicos ..........................................................375. Diagnósti co diferencial .................................................386. Complicação ................................................................387. Tratamento ...................................................................388. Profi laxia .......................................................................389. Infecção em gestantes ..................................................3910. Resumo .......................................................................39

Capítulo 4 - Pielonefrite ........................... 411. Pielonefrite aguda ........................................................412. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................433. Pielonefrite enfi sematosa .............................................434. Resumo .........................................................................44

Capítulo 5 - Lití ase urinária ...................... 451. Epidemiologia ...............................................................452. Eti ologia e fi siopatologia ..............................................453. Apresentação clínica e tratamento ...............................494. Resumo .........................................................................52

Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáti cas ............................................. 531. Introdução ....................................................................532. Cólica renal ...................................................................53

3. Retenção urinária .........................................................544. Priapismo ......................................................................545. Escroto agudo ...............................................................566. Parafi mose ....................................................................607. Resumo .........................................................................60

Capítulo 7 - Traumati smo geniturinário.... 631. Introdução ....................................................................632. Trauma renal.................................................................633. Trauma ureteral ............................................................664. Trauma vesical ..............................................................675. Trauma uretral ..............................................................686. Fratura de pênis ............................................................697. Trauma escrotal ............................................................708. Resumo .........................................................................70

Capítulo 8 - Uropati a não obstruti va – refl uxo vesicoureteral .............................. 731. Introdução ...................................................................732. Incidência ....................................................................733. Eti ologia .......................................................................734. Classifi cação ................................................................745. Quadro clínico .............................................................746. Diagnósti co ..................................................................747. Complicações ...............................................................758. Tratamento ...................................................................759. Resumo .........................................................................75

Capítulo 9 - Doenças císti cas do rim ......... 771. Introdução ....................................................................772. Doença renal policísti ca autossômica dominante .......773. Doença renal policísti ca autossômica recessiva ...........794. Doença renal císti ca adquirida .....................................805. Nefronoft ise e doença medular císti ca ........................806. Rim espongiomedular ..................................................807. Esclerose tuberosa .......................................................808. Doença de von Hippel-Lindau.......................................819. Cisto renal simples ........................................................8110. Resumo ......................................................................83

Capítulo 10 - Abscesso renal .................... 851. Abscesso renal corti cal (carbúnculo renal) ..................852. Abscessos renais corti comedulares ..............................853. Abscesso perinefréti co .................................................864. Resumo .........................................................................87

Capítulo 11 - Câncer renal ........................ 891. Introdução ....................................................................892. Apresentação clínica e diagnósti co ...............................893. Tratamento ...................................................................914. Resumo .........................................................................92

Capítulo 12 - Imagens em Urologia .......... 931. Introdução ....................................................................932. Radiologia ....................................................................933. Ultrassonografi a ...........................................................95

ÍNDICE

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4. Tomografia computadorizada .......................................965. Ressonância magnética ................................................966. Medicina nuclear ..........................................................977. Resumo .........................................................................97

Capítulo 13 - Prostatites .......................... 991. Introdução ....................................................................992. Prostatite bacteriana aguda – categoria I .....................993. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ................1004. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor

pélvica crônica – categoria III .....................................1005. Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV .1016. Resumo .......................................................................101

Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna ................................................. 1031. Introdução ..................................................................1032. Anatomia ....................................................................1033. Etiopatogenia .............................................................1044. Fisiopatologia ............................................................1045. Manifestações clínicas ................................................1046. Diagnóstico .................................................................1067. Tratamento .................................................................1078. Resumo .......................................................................111

Capítulo 15 - Câncer de próstata ............ 1131. Introdução ..................................................................1132. Epidemiologia e fatores de risco ................................1133. História natural e quadro clínico ................................1144. Diagnóstico .................................................................1145. Histologia e graduação ...............................................1156. Estadiamento ..............................................................1157. Tratamento ................................................................1178. Prognóstico .................................................................1209. Tratamento .................................................................12010. Resumo .....................................................................120

Capítulo 16 - Câncer de bexiga ............... 1211. Introdução ..................................................................1212. Etiologia ......................................................................1213. Quadro clínico e diagnóstico ......................................1214. Tratamento .................................................................1235. Resumo .......................................................................125

Capítulo 17 - Disfunção erétil ................. 1271. Introdução ..................................................................1272. Classificação ...............................................................1273. Prevalência .................................................................1274. Etiologia ......................................................................1275. Fisiologia da ereção peniana ......................................1286. Diagnóstico .................................................................1287. Tratamento ................................................................1298. Resumo .......................................................................131

Capítulo 18 - Bexiga neurogênica ........... 1331. Introdução ..................................................................1332. Bexiga hiperativa ........................................................1363. Mielodisplasias ...........................................................1384. Trauma raquimedular (TRM) ......................................1395. Acidente Vascular Encefálico (AVE) ............................140

6. Doença de Parkinson (DP) .............................................1407. Esclerose Múltipla (EM) ..............................................1408. Neuropatia periférica diabética .................................1409. Resumo .......................................................................141

Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço .................................................. 1431. Introdução ..................................................................1432. Etiologia e fatores de risco .........................................1433. Avaliação ....................................................................1444. Tratamento ................................................................1455. Resumo .......................................................................146

Capítulo 20 - Câncer de pênis................. 1471. Introdução ..................................................................1472. Patologia .....................................................................1473. Apresentação clínica ...................................................1474. Tratamento .................................................................1485. Resumo .......................................................................150

Capítulo 21 - Câncer de testículo ............ 1511. Introdução ..................................................................1512. Diagnóstico .................................................................1513. Classificação ...............................................................1524. Estadiamento ..............................................................1525. Tratamento .................................................................1526. Resumo .......................................................................154

Capítulo 22 - Fístulas urogenitais ........... 1551. Introdução ..................................................................1552. Etiologia ...................................................................1553. Quadro clínico ............................................................1554. Diagnóstico .................................................................1565. Tratamento .................................................................1566. Resumo .......................................................................156

Capítulo 23 - Urologia pediátrica ........... 1571. Estenose da junção ureteropiélica..............................1572. Válvula da uretra posterior .........................................1583. Alterações do descenso testicular ..............................1604. Hipospadia ..................................................................1605. Fimose ........................................................................1616. Enurese .......................................................................1627. Resumo .......................................................................163

Capítulo 24 - Urina I ............................... 1651. Introdução ..................................................................1652. Cor e aspecto ..............................................................1653. Odor ...........................................................................1654. Densidade ...................................................................1655. Parâmetros químicos ..................................................1666. Proteinúria ..................................................................1667. Sedimento urinário .....................................................1678. Resumo .......................................................................169

ONCOLOGIA

Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica ............................................. 173Pontos essenciais ............................................................1731. Introdução ..................................................................1732. Tratamento do tumor primário ..................................1733. Sarcomas de partes moles ..........................................174

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CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ................................................ 2231. Introdução ..................................................................2232. Epidemiologia .............................................................2233. Fatores de risco ..........................................................2234. História natural ...........................................................2235. Aspectos fisiológicos ...................................................2246. Quadro clínico ............................................................2247. Diagnóstico .................................................................2248. Classificações ..............................................................2269. Tratamento clínico ......................................................22610. Tratamento cirúrgico ................................................22711. Resumo .....................................................................229

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ........................................ 2311. Introdução ..................................................................2312. Etiopatogenia .............................................................2313. Quadro clínico ............................................................2314. Diagnóstico .................................................................2325. Tratamento .................................................................2336. Artérias vertebrais ......................................................2347. Resumo .......................................................................234

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda .... 2351. Introdução ..................................................................2352. Fisiopatologia .............................................................2353. Classificação ...............................................................2364. Etiopatogenia .............................................................2375. Diagnóstico diferencial ...............................................2396. Síndrome da reperfusão .............................................2407. Resumo .......................................................................241

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ........................................... 2431. Introdução ..................................................................2432. Etiologia ......................................................................2433. Fatores de risco ..........................................................2444. Quadro clínico e diagnóstico ......................................2445. História natural e indicação cirúrgica .........................2456. Tratamento cirúrgico ..................................................2457. Aneurismas da artéria ilíaca .......................................2478. Aneurismas toracoabdominais ...................................2479. Dissecção da aorta ......................................................24810. Aneurismas periféricos .............................................25011. Aneurismas viscerais ................................................25012. Resumo .....................................................................251

Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica ..2531. Introdução ..................................................................2532. Fisiopatologia e história natural .................................2543. Quadro clínico ...........................................................2554. Classificação ...............................................................2555. Diagnóstico ................................................................2556. Complicações ..............................................................2567. Tratamento .................................................................2568. Resumo .......................................................................257

4. Resumo .......................................................................176

Capítulo 2 - Câncer de pele .................... 177Pontos essenciais ............................................................1771. Introdução ..................................................................1772. Lesões pré-malignas ...................................................1773. Câncer de pele não melanoma ...................................1784. Melanoma maligno ....................................................1785. Resumo .......................................................................180

Capítulo 3 - Mastologia .......................... 181Parte I - Doenças benignas da mama .............................1811. Doenças infecciosas da mama ....................................1812. Lesões benignas da mama ..........................................1833. Dor mamária...............................................................1844. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............185Parte II - Doenças malignas da mama ............................1861. Introdução ..................................................................1862. História natural e fatores de risco ..............................1863. Tipos histológicos .......................................................1874. Fatores prognósticos ..................................................1895. Estadiamento ..............................................................1906. Tratamento ................................................................1917. Doença metastática ....................................................1928. Resumo .......................................................................192

Capítulo 4 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero ......................................... 1951. Introdução ..................................................................1952. Rastreamento do câncer de colo do útero - Diretrizes

do MS (2011) .............................................................1963. Tratamento ................................................................2024. Resumo .......................................................................202

Capítulo 5 - Câncer de colo do útero ...... 2031. Epidemiologia .............................................................2032. Fatores de risco ..........................................................2033. Rastreamento e prevenção ........................................2034. Etiopatogenia .............................................................2035. Quadro clínico ............................................................2046. Histopatologia ............................................................2047. Diagnóstico e estadiamento .......................................2048. Tratamento .................................................................2079. Seguimento ................................................................20710. Resumo .....................................................................207

Capítulo 6 - Câncer de endométrio ........ 2091. Epidemiologia .............................................................2092. Fatores de risco ..........................................................2093. Quadro clínico ............................................................2094. Diagnóstico .................................................................2095. Estadiamento ..............................................................2106. Tratamento .................................................................2117. Resumo .......................................................................211

Capítulo 7 - Tumores do sistema nervoso central ................................................... 2131. Classificação ...............................................................2132. Quadro clínico ............................................................2133. Tumores benignos primários ......................................2144. Tumores malignos primários .....................................2165. Metástases do sistema nervoso central .....................2196. Resumo .......................................................................220

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Capítulo 6 - Trombose venosa profunda .....2591. Introdução ..................................................................2592. Fisiopatologia .............................................................2593. Fatores de risco ..........................................................2604. Quadro clínico ............................................................2605. Complicações ..............................................................2616. Diagnóstico diferencial ..............................................2617. Métodos diagnósticos ...............................................2628. Tratamento .................................................................2629. Recorrência e sequelas ...............................................26410. Resumo .....................................................................264

Casos clínicos ........................................ 265

QUESTÕES

UROLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ..277Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ...........................278Capítulo 3 - Cistite aguda................................................281Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................282Capítulo 5 - Litíase urinária .............................................282Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ........286Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário .........................289Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .................................................................289Capítulo 9 - Doenças císticas do rim ...............................291Capítulo 10 - Abscesso renal ..........................................292Capítulo 11 - Câncer renal ..............................................293Capítulo 12 - Imagens em Urologia ................................296Capítulo 13 - Prostatites .................................................296Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna ..................296Capítulo 15 - Câncer de próstata ....................................299Capítulo 16 - Câncer de bexiga .......................................304Capítulo 17 - Disfunção erétil .........................................307Capítulo 18 - Bexiga neurogênica ...................................308Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço..............309Capítulo 20 - Câncer de pênis .........................................310Capítulo 21 - Câncer de testículo....................................311Capítulo 22 - Fístulas urogenitais ...................................312Capítulo 23 - Urologia pediátrica ....................................313Capítulo 24 - Urina I........................................................314Outros temas ..................................................................315

ONCOLOGIA

Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica .................317Capítulo 2 - Câncer de pele ............................................321Capítulo 3 - Mastologia ..................................................324Capítulo 4 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero ....................327Capítulo 5 - Câncer de colo do útero ..............................329Capítulo 6 - Câncer de endométrio ................................330Capítulo 7 - Tumores do sistema nervoso central ..........332Outros temas ..................................................................333

CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............335Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .......340Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................341

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................346Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica ........................351Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........................353Outros temas ..................................................................359

COMENTÁRIOS

UROLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ..365Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ...........................366Capítulo 3 - Cistite aguda................................................368Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................368Capítulo 5 - Litíase urinária .............................................369Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ........371Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário .........................373Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .................................................................374Capítulo 9 - Doenças císticas do rim ...............................375Capítulo 10 - Abscesso renal ..........................................375Capítulo 11 - Câncer renal ..............................................376Capítulo 12 - Imagens em Urologia ................................379Capítulo 13 - Prostatites .................................................379Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna ..................380Capítulo 15 - Câncer de próstata ....................................382Capítulo 16 - Câncer de bexiga .......................................387Capítulo 17 - Disfunção erétil .........................................389Capítulo 18 - Bexiga neurogênica ...................................391Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço..............392Capítulo 20 - Câncer de pênis .........................................393Capítulo 21 - Câncer de testículo....................................393Capítulo 22 - Fístulas urogenitais ...................................394Capítulo 23 - Urologia pediátrica ....................................395Capítulo 24 - Urina I........................................................396Outros temas ..................................................................397

ONCOLOGIA

Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica .................399Capítulo 2 - Câncer de pele ............................................402Capítulo 3 - Mastologia ..................................................404Capítulo 4 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero ....................406Capítulo 5 - Câncer de colo do útero ..............................407Capítulo 6 - Câncer de endométrio ................................408Capítulo 7 - Tumores do sistema nervoso central ..........409Outros temas ..................................................................410

CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............413Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .......417Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................418Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................423Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica ........................427Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........................429Outros temas ..................................................................433

Referências bibliográficas ...................... 437

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UROLOGIA

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 5

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Anatomia cirúrgica do trato geniturinário1

CAPÍTULO

Carlos Henrique Suzuki Bellucci

1. RimMacroscopicamente, os rins são órgãos pares situados

no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verti calmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no senti do anteroposterior.

A - Relações anatômicas e envoltórios renais

O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo, em virtude da presença do fí gado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3.

Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhan-do a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores re-pousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam ínti mo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respecti vamente.

O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda me-dial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1).

Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fás-cia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posterior-mente, esta é circundada por outra camada adiposa de es-pessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medial-

mente cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contra-lateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barrei-ra para disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últi mas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja violação da fáscia de Gerota (Figura 2).

Figura 1 - Eixo renal

A Figura 3 demonstra a ínti ma relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à práti ca clínica. Primariamente,

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é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Se-gundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais as-sociadas a trauma renal é alto. Por últi mo, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos du-rante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.

Figura 2 - Envoltórios renais

Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra--abdominais

B - Anatomia intrarrenal básica

A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4).

A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ova-lada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifi ca-se em 2 ou 3 grupos calicinais maio-res, que, por sua vez, ramifi cam-se em cálices menores (es-tes em número variável de 8 a 18).

A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinal-mente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta--se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua

base, a pirâmide renal projeta estruturas fi liformes, denomi-nadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e a ureter, até a bexiga.

A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e jus-tamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.

Figura 4 - Anatomia intrarrenal

C - Anatomia vascular

Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única ar-téria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares.

As artérias renais são ramos diretos da aorta abdomi-nal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesen-térica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as arté-rias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral.

Ao ati ngir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: pos-terior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normal-mente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria seg-mentar supre uma região renal disti nta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identi fi cação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para exe-cução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.

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Urgências urológicas não traumáti cas

6CAPÍTULO

Roberto Gomes Junqueira

1. Introdução - Emergência: perigo de vida ou de viabilidade de órgão. Necessidade de resolução imediata;

- Urgência: sem perigo de vida ou viabilidade imediato. Necessidade de resolução em curto prazo.

As urgências tratadas serão:a) Cólica renal (dor em fl anco aguda).b) Retenção urinária.c) Priapismo.d) Escroto agudo.e) Parafi mose.

2. Cólica renalOcorre frequentemente, sendo um dos eventos dolo-

rosos mais intensos da existência humana. Ureterolití ase é a causa mais comum, entretanto cerca de 40% das cólicas podem ser causadas por outras doenças (Tabela 1).

Tabela 1 - Principais causas de dor em fl anco de causas urológicas e não urológicas (Guidelines EAU 2011)

Causas urológicas- Cálculo renal ou ureteral;- Infecção do trato urinário (pielonefrites, pionefrose, abscesso

renal);- Obstrução ureteropiélica;- Desordens renovasculares (infarto renal, trombose de veia renal);- Necrose papilar; - Sangramento intra ou perirrenal.

Causas não urológicas- Aneurisma aórti co;- Gallbladder disorder;- Distúrbios gastrintesti nais;

Causas não urológicas- Pancreati te;- Desordens ginecológicas;- Doença musculoesqueléti ca.

A - Sintomatologia

Dor lombar, que pode surgir bruscamente, de maneira violenta, e que pode se irradiar para abdome, fl anco, fossa ilíaca e regiões inguinocrural e inguinogenital (testí culos ou grandes lábios, na mulher).

O mecanismo é a obstrução aguda parcial ou completa do ureter, além de aumento da pressão intraluminal e dis-tensão do sistema coletor, com esti mulação dos terminais nervosos da lâmina própria, com contração e espasmos do músculo liso do ureter, produção de ácido lácti co e esti mu-lação das vias aferentes da dor (medula espinhal D11-L1).

Os sintomas não urinários mais frequentes são náuseas e vômitos por irritação do plexo solar e íleo refl exo.

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Figura 1 - Eti ologia da dor em lití ase

Assim, história e exame fí sico, incluindo verifi cação de temperatura, podem ajudar a diferenciar o diagnósti co de dor aguda lombar, ou seja, pielonefrite aguda não compli-cada, de cólica renal complicada.

Exames de imagem são imprescindíveis em pacientes com dor em fl anco (cólica) portadores de rim único. Dor aguda na região lombar em pacientes com risco aumentado de eventos tromboembólicos levanta a suspeita de infarto renal. Aneurisma abdominal com cuidadoso exame da re-gião pode ajudar na suspeita diagnósti ca. Trombose de veia renal pode causar dor em fl anco ou dor abdominal (cólica), acompanhada de hematúria, proteinúria, insufi ciência re-nal e hipotensão. Estenose de junção ureteropiélica (JUP) pode ocasionar cólica após grande ingesta de líquido. Ne-crose renal papilar é comum em doenças sistêmicas com diabetes ou em nefropati a diabéti ca, e pode ocasionar dor lombar e hematúria.

Sangramentos renais ou no retroperitônio podem oca-sionar dor aguda em pacientes com uso de anti coagulantes ou tumores.

B - Avaliação laboratorial e por imagem

Exames de urina (urinálise mais cultura), hemograma, creati nina, proteína C na dependência dos sintomas.

Raio x simples de abdome, ultrassonografi a, urografi a excretora e tomografi a helicoidal podem ser usadas na de-pendência da suspeita diagnósti ca.

Tabela 2 - Recomendações de diagnósti cos por imagem (EAU - Guidelines 2011)

- Pacientes febris (≥38°C), com dor lombar aguda e/ou rim único necessitam de realização urgente de exames de imagem;

- TC helicoidal não amplifi cada é a modalidade de diagnósti co por imagem com maiores sensibilidade e especifi cidade para a avaliação de dor lombar aguda não traumáti ca;

- A ultrassonografi a pode ser uma alternati va à tomografi a na abordagem inicial da dor lombar aguda não traumáti ca.

C - Tratamento

Analgesia sistêmica e tratamento, de acordo com a doença básica.

3. Retenção urináriaA retenção urinária aguda é uma condição caracteriza-

da pela interrupção abrupta de eliminação de urina, com a presença desta represada na bexiga, sem possibilidade de eliminação, seja em virtude de fatores anatômicos obstruti -vos, ou por moti vos funcionais.

A retenção urinária aguda é de tratamento urgente e vai desde cateterismo evacuador até a cistostomia suprapúbica por punção ou cirurgia, de acordo com a doença básica.

A - Eti ologia

Tumores vesicais e uretrais, causando hematúria, proces-sos infl amatórios crônicos (estenose de uretra, esclerose de colo vesical), cálculos vesicais e uretrais, disfunções neuro-gênicas, uso de medicamentos, processos obstruti vos congê-nitos (válvula de uretra posterior, fi mose com aderência do meato uretral por processo infl amatório), prostati te aguda, hiperplasia benigna de próstata e câncer de próstata.

B - Sintomas

Comumente apresenta dor na região hipogástrica de forte intensidade, com massa palpável ou visualizada (glo-bo vesical), associada ou não a sudorese, palidez, história de poliúria, noctúria, urgência urinária, interrupção do jato urinário, resíduo pós-miccional e jato urinário fraco.

C - Tratamento

Desobstrução por punção ou cirurgia, tomando-se o cuidado de fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hematúria ex vacuo. Outra complicação é a hipotensão por resposta vagal (Figura 2).

Figura 2 - (A) Passagem de sonda via uretral e (B) punção supra-púbica

4. PriapismoÉ a ereção contí nua (prolongada) e persistente do cor-

po do pênis – não da glande –, que costuma fi car fl ácido,

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CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 5

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Princípios de cirurgia oncológica

1CAPÍTULO

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Noções básicas; - Parti cularidades no manejo dos sarcomas de partes moles.

1. IntroduçãoCâncer signifi ca o crescimento anormal de células em

qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anor-mais se proliferam localmente, invadem e atravessam as barreiras ti ssulares normais, reproduzindo-se indefi nida-mente. As massas de células neoplásicas disseminam-se pelo organismo, levando à morte se não forem erradicadas.

Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o único método curati vo. Atualmente, com os avanços da farmacolo-gia e os estudos da biologia tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores e o uso terapêuti co de drogas anti neo-plásicas. A radiação ionizante de alta energia também se mos-trou úti l na terapia do câncer. Uti lizam-se ondas eletromagné-ti cas de raio x e raios gama ou partí culas subatômicas, como as partí culas betas, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radioterapia consti tuem medidas de tratamento locorregio-nal, enquanto a quimioterapia pode ser uti lizada em esquema de adjuvância ou neoadjuvância; ou ainda como tratamento sistêmico, nos casos em que há metástases.

Devido às parti cularidades oncológicas, serão aborda-dos neste capítulo os sarcomas de partes moles.

2. Tratamento do tumor primárioTabela 1 - Princípios propostos por Halsted

- Determinação do diagnósti co histopatológico por meio de bi-ópsias;

- Assepsia oncológica;

- Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometi do(s) pela doença ma-ligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópicas, as-sociadas à reti rada da área de drenagem linfáti ca locorregional;

- Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos. Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatô-mico, podendo ser uma simples sutura até as grandes recons-truções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados, retalhos microcirúrgicos e próteses.

A - Biópsia

Consiste na reti rada de tecido para diagnósti co anato-mopatológico. Pode ser incisional, quando reti ra um frag-mento da lesão, ou excisional, quando a reti ra toda. A bi-ópsia por punção com agulha grossa (ti po Tru-cut® ou core biopsy – Figura 1) permite a avaliação histológica, enquanto a punção com agulha fi na permite a avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: ti reoide, linfonodos – Fi-gura 1D).

Figura 1 - (A), (B) e (C) esquemati zação da biópsia com agulha ti po Tru-cut® e (D) esquemati zação da biópsia com agulha fi na

Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprome-ter o tratamento defi niti vo. Assim, as biópsias de membros devem ser feitas sempre no senti do longitudinal, seguindo o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso devem acompanhar as linhas de força da pele. Biópsias mal planejadas podem comprometer o restante do tratamen-

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174

to e, em alguns tumores, são consideradas fatores de pior prognósti co.

Em alguns ti pos, é comum a biópsia de congelação. O material reti rado durante a cirurgia é imediatamente avalia-do pelo patologista, que pode determinar comprometi men-to de margens, linfonodos etc.

B - Cirurgia

A disseminação pode ocorrer por conti guidade, via lin-fáti ca e hematogênica. Esses mecanismos justi fi cam a re-ti rada em bloco e a necessidade da linfadenectomia nas cirurgias com intuito curati vo.

A reti rada da área de drenagem linfáti ca faz parte da ci-rurgia de diversos ti pos de tumores. Em alguns casos, pode ser feita com intuito de amostragem (por exemplo, linfa-denectomia ilíaco-obturatória na prostatectomia radical), para completar estadiamento (linfadenectomia regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêuti co (linfade-nectomia em cadeia acometi da por melanoma maligno ou câncer de mama).

A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor contro-le locorregional em alguns tumores e podem ser emprega-das antes e depois do procedimento. Atualmente, é pos-sível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante, após a reti rada do tumor primário (Figura 2), como em al-guns casos de sarcomas ou em câncer de mama. A radiação local proporciona um campo local ideal, com menor dose ionizante. Poucos centros médicos no Brasil dispõem desse recurso nos dias de hoje.

Figura 2 - Radioterapia intraoperatória após amputação abdomi-noperineal de reto por neoplasia avançada de canal anal, realiza-da no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil

O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é indicado em alguns casos específi cos, como pseudomixoma peritoneal, câncer gástrico localmente avançado e dissemi-nação peritoneal de câncer colorretal e ovário. Também são poucos os centros médicos que realizam esse procedimen-to (Figura 3).

Figura 3 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hiper-térmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Bra-sil: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termô-metros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos palia-ti vos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente com tumores avançados ou em casos de recorrência tumoral, e para alívio de sintomas obstruti vos, controle de hemorragia e anemia, fi xação de fraturas patológicas, entre outros. Em algumas condições, a cirurgia, mesmo paliati va, pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer gástrico).

A radioterapia proporciona um controle local com taxas semelhantes às da cirurgia em alguns ti pos de tumores. Essa modalidade é uti lizada nos casos em que o risco de complicações cirúrgicas é grande (câncer de próstata), nos locais onde se deseja manter as funções orgânicas preser-vadas (câncer de laringe) ou naqueles de difí cil reconstru-ção pós-operatória (tumores de cabeça e pescoço). Nesses casos, deve ser realizado seguimento rigoroso e, em caso de recorrência, a cirurgia de resgate pode ser empregada.

3. Sarcomas de partes moles

A - Defi nição

Os Sarcomas de Partes Moles (SPMs) correspondem his-togenicamente a neoplasias malignas com origem na célula mesenquimal primiti va, que reproduzem os componentes de partes moles, exceto os tumores ósseos e as neoplasias de origem hematolinfopoéti ca (Tabela 2). Incluem-se, nes-se conceito, músculos, tendões, tecidos fi brosos, gordura, vasos sanguíneos, nervos e tecidos ao redor das arti cula-ções (tecido sinovial). São mais comuns nas extremidades do corpo e em volta de órgãos. Quarenta e três por cento ocorrem nas extremidades, 34% ao redor de órgãos (exem-plo: retroperitônio), 10% no tronco e 13% em outros locais. Podem ocorrer em adultos e crianças, com diferenças epi-demiológicas e de abordagem (Tabelas 2 e 3).

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Câncer de pele

2CAPÍTULO

Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Principais aspectos do câncer de pele não melanoma;

- Principais aspectos na abordagem do melanoma.

1. IntroduçãoAs neoplasias de pele consti tuem o ti po de câncer mais

comum no Brasil. Infelizmente, a maioria dessas lesões é

negligenciada por parte do paciente ou até mesmo do mé-

dico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a

reti rada de lesões cutâneas não enviadas para estudo ana-

tomopatológico.

Pelo comportamento biológico e pela incidência, as ne-

oplasias de pele podem ser divididas nos casos de não me-

lanomas e melanomas.

2. Lesões pré-malignasAs lesões cutâneas são queixas frequentes na práti ca mé-

dica. Existem as benignas e outras de comportamento incer-

to, que podem ser consideradas pré-malignas (Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas

Lesões benignas

- Ceratose seborreica (Figura 2A);

- Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso);

- Nevo comedônico ;

- Acantoma de células claras;

- Cistos;

- Disceratoma verrucoso.

Lesões pré-malignas

- Ceratose actí nica;

- Leucoplasia oral;

- Papilomatose oral fl orida;

- Doença de Bowen;

- Eritroplasia de Queyrat;

- Corno cutâneo;

- Ceratoacantoma.

Ceratose actí nica e cornos cutâneos podem preceder o carcinoma espinocelular (Figuras 2B e C). A doença de Bo-wen (Figura 2C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia de Queyrat (Figura 1).

A papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diag-nósti co e tratamento das lesões.

Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat

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Figura 2 - Lesões benignas e pré-malignas: (A) ceratose seborreica; (B) ceratose actí nica; (C) doença de Bowen e (D) corno cutâneo

3. Câncer de pele não melanomaOs principais ti pos são o carcinoma basocelular (CBC) e

o carcinoma espinocelular (CEC).O CBC é o mais comum, compreendendo 75% dos tumo-

res epiteliais malignos. Localiza-se, preferencialmente, em áreas do corpo expostas ao sol, como face, orelhas, pesco-ço, couro cabeludo e tronco (Figura 3).

Clinicamente, o CBC foi classifi cado em papulonodular, noduloulcerado, superfi cial, terebrante, vegetante, pig-mentado, esclerodermiforme, planocicatricial e císti co. Na forma nodular, apresenta-se como pápula rósea, com bor-das perláceas e aparência translúcida com fi nas telangiecta-sias, de progressivo crescimento. Conforme a progressão da lesão, há a possibilidade de ulceração (forma noduloulce-rati va). O CBC tende a ser agressivo localmente, com baixa incidência de metástases linfonodais e sistêmicas.

Figura 3 - Apresentações do CBC: (A) nodular; (B) esclerodermifor-me; (C) multi focal e (D) plano cicatricial

O CEC, além de aparecer nas áreas já descritas, aparece no lábio inferior, nos membros superiores, no pênis e em

locais que sofreram algum ti po de trauma, como queimadu-ras ou cicatrizes. Ao contrário do CBC, raramente apresenta coloração perlácea translúcida e telangiectasias, sendo a apresentação mais comum a presença de placas ou nódulos com graus variáveis de crostas, erosão e ulceração (Figura 4). Seu componente biológico é mais agressivo, com maio-res chances de metástases à distância, sendo a metástase linfonodal mais frequente que a visceral.

Figura 4 - CEC: (A) na região temporal e (B) no lábio inferior

Não há critério uniforme na literatura a respeito das margens cirúrgicas de ressecção nos cânceres de pele não melanomas. Como orientação geral, para um CBC nodular bem defi nido, ≤2cm de diâmetro, margens de 4mm são adequadas na maioria dos casos. Entretanto, para tumores de alto risco de recidiva (subti po esclerodermiforme, radio-terapia prévia ou tumores já recidivados), o ideal é obter margens cirúrgicas de 10mm.

Quanto ao CEC, normalmente a margem de 5mm tam-bém costuma ser sufi ciente. Aqueles com linfonodos clinica-mente suspeitos, ou com diagnósti co confi rmado após estu-do anatomopatológico, têm indicação de linfadenectomia ra-dical ou seleti va e avaliação quanto à radioterapia adjuvante.

A radioterapia também pode ser considerada 1ª opção em alguns casos. Idosos, com múlti plas lesões, principal-mente na face, podem benefi ciar-se dessa modalidade te-rapêuti ca, pois, além da menor morbidade, há menor defei-to estéti co e menor necessidade de grandes reconstruções.

4. Melanoma maligno

A - Introdução

O melanoma é a neoplasia maligna de pele mais agressi-va, com altos índices de mortalidade (75% de todas as mor-tes por câncer de pele). No Brasil, o estado com maior inci-dência é o Rio Grande do Sul (8,61 casos/100 mil habitantes no sexo masculino e 7,68 casos/100 mil habitantes do sexo feminino), seguido de Santa Catarina, Paraná e São Paulo.

Desenvolve-se a parti r de melanócitos presentes na epi-derme, globo ocular e, mais raramente, mucosas genital e oral. A prevalência é maior em adultos, podendo originar-se de um nevo pigmentado ou de um lenti go maligno. A expo-sição solar intermitente e intensa, principalmente de crian-ças de pele clara, aumenta o risco de melanoma. História familiar de câncer de pele, mesmo não melanoma, também aumenta o risco de desenvolver essa neoplasia.

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CIRURGIA VASCULAR

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 5

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CIRURGIA VASCULARCIRURGIA VASCULAR

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Obstrução arterial crônica de MMII

1CAPÍTULO

Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. IntroduçãoA isquemia crônica de membros inferiores (MMII), tam-

bém conhecida como Doença Arterial Obstruti va Periférica (DAOP), é uma das causas mais comuns de perda da capa-cidade de andar. A manifestação geralmente se dá por dor de diversos ti pos e graus variados de isquemia muscular, levando aos sintomas de claudicação até isquemia críti ca. A arteriosclerose consti tui a principal causa de insufi ciência arterial crônica nos MMII.

2. EpidemiologiaEsti ma-se que a prevalência da arteriopati a obstruti va

crônica periférica avaliada pelos sintomas da claudicação intermitente seja menor que 2% para homens com menos de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com mais de 70 anos. Em mulheres, essa prevalência é quase semelhante, considerando 1 década de diferença.

Quando são uti lizados testes não invasivos, como índice tornozelo–braço com uso do Doppler, a incidência aumenta de 3 a 4 vezes, com prevalência de 5% abaixo de 50 anos e chegando a 20% em homens com mais de 70 anos.

3. Fatores de risco

A - Tabagismo

Principal fator predisponente, com impacto em ambos os sexos, dobrando o risco.

B - Hipertensão arterial sistêmica

Com o aumento da pressão, aumenta o risco nos ho-mens em 2,5 vezes, e nas mulheres, 4 vezes. A presença de

hipertrofi a ventricular esquerda é fator prediti vo de claudi-cação intermitente em ambos os sexos.

C - Hiperlipidemia

Relação entre níveis elevados de lípides plasmáti cos e desenvolvimento de arteriosclerose.

D - Idade e sexo

Predominam na faixa etária de 50 a 70 anos, principal-mente nos homens. O risco de arteriosclerose aumenta de 1,5 a 2 vezes a cada 10 anos na idade.

4. História natural

Pacientes com DAOP assintomáti ca podem desenvolver sintomas que inicialmente se caracterizam pela claudicação intermitente e raramente progridem para dor de repouso e isquemia críti ca.

Independentemente dos sintomas, pacientes com índice tornozelo–braço (razão entre a medida da pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela do braço, com aparelho de Doppler para detecção de fl uxo) abaixo de 0,9 têm maior morbimortalidade do que pacientes com índice normal. Os riscos são inversamente proporcionais à quanti dade de ati -vidade fí sica feita por dia. Ati vidade fí sica reduzida está re-lacionada a um aumento de eventos cardiovasculares, e de mortes relacionadas a eles.

O risco de amputação entre os claudicantes é de apro-ximadamente 1,4% ao ano. A expectati va de vida desses casos é menor do que a da população sem claudicação da mesma faixa etária, esti mando-se índice de mortalidade de 3 a 5% ao ano.

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CIRURGIA VASCULARCIRURGIA VASCULAR

224

A doença ateroscleróti ca, de caráter sistêmico, também compromete principalmente os territórios coronariano e ca-rotí deo. A principal causa de óbito em 10 a 15% dos claudi-cantes são a isquemia miocárdica e a doença cerebrovascular.

5. Aspectos fi siológicosAs artérias consti tuem um sistema de condução com

alta pressão e baixa resistência. Assim, do coração até as artérias terminais, o sangue é transportado com pequena perda de pressão e pequeno gasto de energia.

As artérias terminais e as arteríolas têm alta resistência e grande capacidade de variar seu calibre, regulando a re-sistência ao fl uxo. Desta forma, é nessa região do sistema arterial que se concentra quase todo o controle da resistên-cia periférica (PA e pulso).

Quando ocorre estenose ou obstrução em um tronco ar-terial, surge uma resistência fi xa ao fl uxo (r1). Em repouso, se a resistência periférica nas arteríolas (r2) distalmente à obstrução for maior do que essa resistência (r1), não haverá sinal de isquemia.

Figura 1 - Resistência periférica da arteríola ≥resistência fi xa ao fl uxo: sem sinais de isquemia

Em condições de exercícios, há aumento do metabolis-mo muscular, e a resistência (r2) cai.

Figura 2 - Resistência periférica da arteríola <resistência fi xa ao fl uxo: fl uxo insufi ciente

Quando há fl uxo insufi ciente, as células musculares uti li-zam o metabolismo anaeróbio, acumulando catabólitos áci-dos, responsáveis pelo aparecimento da dor ti po claudicação.

Em caso de progressão da doença troncular, a resistên-cia fi xa aumenta, desencadeando a isquemia de repouso, pois o volume de sangue que irriga a extremidade é insufi -ciente para promover as necessidades metabólicas básicas teciduais.

Figura 3 - Resistência fi xa ao fl uxo <resistência periférica da arte-ríola: fl uxo insufi ciente

6. Quadro clínicoA arteriosclerose acomete, principalmente, artérias

de grande e médio calibre. Nos MMII, a sintomatologia

pode variar de assintomática à presença de úlcera ou gangrena.

A - Claudicação intermitente

Dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica, durante caminhada e melhora com repouso.

A dor corresponde ao território da obstrução arterial, ou seja, quando a obstrução é femoropoplítea, a manifes-tação dolorosa se dá na panturrilha. Nas obstruções mais altas, aortoilíacas, a dor pode estender-se à musculatura glútea e da coxa.

B - Dor isquêmica em repouso

O paciente tem dor mesmo em repouso, a qual aconte-ce nas porções distais da extremidade. O indivíduo dorme sentado com o pé pendente, o que favorece o aparecimen-to do edema e, em uma fase mais avançada, de petéquias (lesão isquêmica capilar).

C - Úlceras e gangrenas

Podem ocorrer pós-trauma ou espontaneamente, ca-racterizando estágio avançado da doença.

Observação: A chamada síndrome de Leriche ocorre nos pacientes com in-sufi ciência arterial crônica aortoilíaca bilateral com trombo na bifurcação aórti ca e caracteriza-se pela tríade de Leriche, cujos componentes são: ausência de pulso femoral bilateral, claudi-cação de glúteos, impotência nos homens e amenorreia secun-dária nas mulheres.

7. Diagnósti coA - História e exame fí sico

Queixa de dor ti po claudicwação intermitente indica doença arterial do membro.

- Inspeção estáti ca: alterações decorrentes da dimi-nuição do fl uxo sanguíneo, como rarefação dos pelos, pele brilhante, edema de extremidades, palidez, cia-nose, atrofi a muscular, úlceras e necrose;

- Inspeção dinâmica: elevando o membro, há palidez da extremidade; abaixando, há hiperemia reati va, tempo de enchimento venoso prolongado no pé;

Figura 4 - Pé isquêmico

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CIRURGIA VASCULARCIRURGIA VASCULAR

231

Doença cerebrovascular extracraniana

2CAPÍTULO

Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. IntroduçãoA insufi ciência vascular cerebral é a 3ª causa de óbito na

população, a 2ª causa de óbito entre as molésti as cardiovas-culares e a principal causa de óbito de origem neurológica. A incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC) é de 150 para cada 100.000 habitantes por ano nos EUA. Além de ser uma importante causa de óbito, a disfunção decorrente do infarto cerebral é um fator socioeconômico relevante.

2. Eti opatogeniaO fl uxo sanguíneo cerebral corresponde a 20% do débito

cardíaco. A vascularização encefálica apresenta um mecanis-mo de autorregulação que implica proteção à instalação de isquemia. Quando há alguma região isquêmica, pequenos ra-mos arteriais formam a circulação colateral, podendo haver recuperação total ou parcial do trofi smo do tecido nervoso.

A aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) em doentes com lesões das artérias extracranianas.

Na sua localização extracraniana, o ponto mais frequen-temente acometi do é a bifurcação carotí dea, seguida das artérias caróti da comum, subclávia e vertebral.

A isquemia cerebral decorre não só do estreitamento provocado pela placa arterioscleróti ca, mas também de alterações dentro dela, principalmente as hemorrágicas (acidente intraplaca). A microembolização de fragmentos da placa ateroscleróti ca ou de trombos murais das artérias caróti das é muito comum, e é mais frequente na reti na e no território da artéria caróti da interna (Tabela 1).

Tabela 1 - Causas de insufi ciência vascular cerebral

- Arteriosclerose;- Arterite de Takayasu;

- Displasia fi bromuscular;- Aneurisma;- Dissecção;- Acotovelamento da artéria caróti da;- Embolia de origem cardíaca;- Tumores de pescoço;- Radioterapia.

3. Quadro clínicoA insufi ciência cerebrovascular causada pela doença

carotí dea leva a manifestações neurológicas por alterações isquêmicas nas artérias da reti na e dos hemisférios cere-bral, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da lesão, com repercussões sensiti vas e motoras contralaterais. A sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o território acometi do. Podem ocorrer os seguintes sintomas:

- Amaurose fugaz homolateral; - Hemianopsia homolateral; - Cefaleia; - Sonolência; - Deterioração mental; - Sensação de fraqueza e de cansaço; - Hemiparesia e hemiplegia; - Défi cit sensiti vo hemicorpo.

As manifestações clínicas podem variar de episódios de ligeira disfunção cerebral com rápida recuperação a qua-dros de acentuado comprometi mento cerebral, que deixam sequelas defi niti vas ou culminam em óbito.

Considerando o período de duração dos sintomas, o tem-po de demora para o estabelecimento defi niti vo do quadro clínico e a recuperação, é possível classifi car os quadros clí-nicos em:

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CIRURGIA VASCULARCIRURGIA VASCULAR

232

A - Ataque isquêmico transitório

Aparecimento súbito dos sintomas, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo é o distúrbio visual denominado amaurose fugaz, associado ou não às manifestações motoras contralaterais.

- AIT “em crescendo”Caracteriza-se pela ocorrência de AITs consecuti vos.

Alguns apresentam vários episódios em períodos curtos. É considerado uma emergência cirúrgica.

B - Défi cit neurológico reversível

Como no AIT, também não deixa sequelas, porém a sua duração é superior a 24 horas.

C - Acidente vascular cerebral

O AVC caracteriza-se pela perda súbita da função neu-rológica, decorrente de lesão cerebral provocada por isque-mia aguda, e deixa sequelas variáveis.

- AVC em progressãoCaracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifes-

tações tornam-se mais intensas, acometendo um maior nú-mero de áreas com o passar do tempo. Pode ser considera-do uma emergência cirúrgica.

D - Isquemia cerebral generalizada

Perda contí nua da função cerebral, decorrente de is-quemia crônica. É notada em pacientes que apresentam oclusões e estenoses signifi cati vas das artérias que irrigam o cérebro.

4. Diagnósti coAs lesões obstruti vas ou estenosantes das artérias caró-

ti das podem ser detectadas pelo quadro clínico já descrito, pelo exame fí sico e por exames de imagem e de fl uxo.

A - Exame fí sico

Deve ser completo, iniciando-se pelos sinais vitais, com observação de arritmias e sopros cardíacos. Segue o exame fí sico vascular, com a palpação de todos os pulsos (especialmente cervicais e da artéria temporal superfi -cial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame fí sico neurológico, visando avaliar possíveis défi cits estabelecidos em qua-dros isquêmicos prévios.

B - Ultrassonografi a Doppler

A ultrassonografi a (USG) Doppler é um exame não in-vasivo com alta sensibilidade e especifi cidade para avaliar a estenose das artérias carotí deas. Porém, o método tem algumas limitações, pois calcifi cações arteriais, tortuosida-de arterial, bifurcação alta e pescoço curto limitam a con-

fi abilidade diagnósti ca. Por ser um método barato, seguro e sensível, é a escolha inicial para a avaliação da doença carotí dea. É um método indireto que avalia a estenose pela medida da velocidade de fl uxo.

C - Tomografi a computadorizada de crânio

A Tomografi a Computadorizada (TC) é de grande impor-tância, principalmente na manifestação aguda da doença is-quêmica cerebral. Estabelece o diagnósti co diferencial entre hemorragia e isquemia e identi fi ca lesões anti gas que ocor-rem de forma assintomáti ca. A angiotomografi a é de fácil execução, não é examinador-dependente, e a reconstrução 3D é muito uti lizada para o planejamento cirúrgico. Há uma concordância de aproximadamente 95% com a arteriografi a.

Figura 1 - TC em 3D mostrando irrigação nervosa e vascular de coluna vertebral

D - Ressonância nuclear magnéti ca de crânio

Assim como a TC, a Ressonância Nuclear Magnéti ca (RNM) pode mostrar alterações cerebrais em pacientes com doença carotí dea, é mais sensível e capaz de detec-tar pequenas lesões isquêmicas no cerebelo, as quais são oriundas de embolização das artérias vertebrais.

E - Oculopleti smografi a

A pressão negati va aplicada sobre a esclera de um olho anestesiado leva ao aumento da pressão intraocular até a parada da circulação da artéria oft álmica. A parti r desse momento, é reduzida a pressão de forma gradati va até a detecção do 1º fl uxo pela artéria oft álmica.

A medida é feita em ambos os olhos simultaneamente. O valor absoluto da pressão sistólica é comparado com a pressão braquial, que é medida ao mesmo tempo.

F - Doppler transcraniano

Demonstra a velocidade e o senti do do fl uxo das arté-rias do polígono de Willis e, indiretamente, a presença de lesões proximais ao ponto estudado.

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CASOS CLÍNICOS

volume 5

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CLÍ

NIC

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Urologia

2012 FMUSP CLÍNICA CIRÚRGICA1. Um homem de 56 anos, branco, com PA = 150x100mmHg, em uso contí nuo de propranolol 80mg/d e ácido aceti lsali-cílico 200mg/d, apresenta lití ase renal à direita. Foi subme-ti do a litotripsia extracorpórea, sem intercorrências. Deu entrada no serviço de emergência 12 horas após o procedi-mento com dor lombar à direita de forte intensidade, que não melhorou com analgésicos habituais e anti -infl amató-rios. Exame fí sico: REG, descorado (++), dispneico (++), desi-dratado (+). PA = 90x60mmHg, FC = 130bpm. Pulmões: MV + bil. diminuído na base direita. Abdome: fl ácido, doloroso no fl anco direito; RHA +; DB –. Discreto hematoma na re-gião lombar direita. Genitais: sem alterações. Foi realizada reposição volêmica com 2.000mL de cristaloide com melho-ra temporária da pressão arterial. Apresentava os seguintes exames laboratoriais: Hb = 9,7g/dL, Ht = 29%, creati nina = 1mg/dL e glicemia = 112mg/dL. Foi então submeti do a uma tomografi a, mostrada a seguir:

a) Descreva 2 aspectos anormais do exame mostrado.

b) Qual é a conduta terapêuti ca?

2012 FMUSP CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um homem de 74 anos, tabagista, apresenta dores na região lombar há 6 semanas. Fez uso de alguns analgési-cos (diclofenaco e paracetamol) com pouca melhora. Pro-curou atendimento há 15 dias, sendo realizada radiografi a de coluna lombar que não mostrou alter ações. Procurou

hoje atendimento devido à piora das dores, especialmen-te quando se deita, e fraqueza nas pernas. Tem antece-dentes de hipertensão controlada com dieta, cirurgia para reti rada de vesícula biliar e ressecção de próstata há cerca de 5 anos. Seu exame clínico é normal, exceto por discreta diminuição de força em membros inferiores (força muscu-lar grau IV) com hiper-refl exia e dor à palpação de região lombar. Resultados de exames prévios realizados: hemo-grama (normal), eletrólitos (Ca, K e Na normais), antí ge-no prostáti co específi co total (PSA): 84ng/mL. Radiografi a de tórax normal. FC = 90bpm; PA = 130x80mmHg e FR = 18irpm.

a) Faça a prescrição inicial deste paciente.

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA3. Uma mulher de 26 anos apresenta queixa de dor lom-bar direita, ti po cólica, de moderada intensidade há 1 mês. Nega trauma local, comorbidades ou uso de medicações. Refere hábito intesti nal e urinário normais. Procurou pron-to-socorro durante uma de suas crises, onde foi medicada com a hipótese de cólica nefréti ca, e realizada radiograma simples de abdome:

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273

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção eréti l. Inconti nên-cia urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que os pacientes são oncológicos, submeti dos a cirurgias pélvicas.

Caso 5

a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de lití ase, e irradiação para testí -culo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testí culo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo re-nal é mais comum no sexo masculino (3:1) dos 30 aos 50 anos e tem uma recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tron-co celíaco ser comum ao rim e ao estômago.

b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creati nina séri-ca, urinálise, urocultura e radiografi a simples de abdome. O hemograma objeti va descartar quadro infeccioso as-sociado. A creati nina descarta insufi ciência renal em ca-sos de rim único ou cálculo ureteral bilateral.

Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A uro-cultura será importante na escolha de anti bióti co se o caso evoluir para uma septi cemia.

O raio x de abdome permite um diagnósti co em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úri-co), à sobreposição de gases intesti nais, às estruturas ósseas, às calcifi cações (por exemplo, fl ebólitos) e aos cálculos menores de 2mm.

c) A ecografi a de vias urinárias confi rma o diagnósti co de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Fi-gura A) diagnosti ca o cálculo ureteral (Figura B).

A urografi a excretora e a tomografi a computadorizada são exames uti lizados para o diagnósti co quando perma-nece a dúvida diagnósti ca. A tomografi a diagnosti ca aci-ma de 90% dos casos de cálculo ureteral. A seguir, raio x simples e com contraste:

d) O tratamento inicial está limitado ao uso de anti -infl a-matórios não hormonais, anti eméti co e, se necessário, opioides. Na sequência, pode-se imaginar que o cálculo ureteral em questão tem aproximadamente 1cm de di-âmetro, portanto o tratamento pode ser feito com lito-tripsia extracorpórea por ondas de choque ou uretero-litotripsia transuretroscópica. O tratamento do cálculo renal tem como 1ª escolha a nefrolitotripsia percutânea, pois tem mais que 2cm de diâmetro. Esse procedimento deve ser realizado em um 2º momento.

Segue algoritmo de investi gação de lití ase urinária: al-goritmo semiológico e terapêuti co relacionado ao ta-manho do cálculo renal (HDA: anamnese clínica; US: ultrassom; TC: Tomografi a Computadorizada; UIV: uro-grafi a excretora; raio x simples: radiografi a simples de abdome; LECO: litotripsia extracorpórea por ondas de choque; UR: ureterolitotripsia; NP: Nefrolitotripsia Per-cutânea).

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QUESTÕES

volume 5

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polos inferiores. Além disso, o aspecto medial do rim é mais anterior do que o aspecto lateral

b) no senti do anteroposterior, as estruturas do hilo renal são a veia renal, artéria renal e sistema coletor

c) variações anatômicas na vascularização renal são co-muns, ocorrendo em 25 a 40% dos rins

d) a progressão de suprimento arterial para o rim é: artéria renal – artéria segmentar – artéria interlobular – artéria arqueada – artéria interlobular – artéria aferente

e) ao contrário do suprimento arterial, a drenagem venosa comunica-se livremente com extensa circulação colate-ral na drenagem venosa do rim. Cirurgicamente, isso é importante porque, ao contrário do suprimento arterial, a oclusão de um ramo segmentar venoso tem pouco efeito no fl uxo venoso

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2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA

4. A disposição anatômica mais frequente dos elementos que atravessam o seio renal é:a) artéria renal, anterior; pélvis renal, posterior; veia renal,

entre ambasb) artéria renal, anterior; veia renal, posterior; pélvis renal,

entre ambasc) veia renal, anterior; pélvis renal, posterior; artéria renal,

entre ambasd) pélvis renal, anterior; artéria renal, posterior, veia renal,

entre ambase) veia renal, anterior; artéria renal, posterior; pélvis renal,

entre ambas

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2011 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA

5. Em relação à anatomia renal, é correto afi rmar que:a) o polo inferior do rim direito está em posição mais cra-

nial que o esquerdob) as artérias renais posicionam-se um pouco mais cefáli-

cas e posteriores em relação às veias, e ambos os vasos estão mais anteriores que a pelve renal

UROLOGIAUROLOGIA

UROLOGIA

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

2013 UFPR

1. Em relação à anatomia das veias renais, é correto afi r-mar que a veia renal esquerda é: a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tribu-

tárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda supe-riormente

b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tri-butárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente

c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe como tributários os ramos da veia esplênica na sua face superior e a veia gonadal na sua face inferior

d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tribu-tárias somente as veias lombares na sua face posterior

e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente não recebe veias tributárias

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2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Um marco anatômico importante para a fácil identi fi -cação dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos pélvicos é:a) cruzamento com o canal deferente no homemb) cruzamento com as artérias uterinas na mulherc) cruzamento pela face anterior dos vasos ilíacosd) cruzamento com o ligamento redondo da mulhere) sua proximidade com o anel inguinal interno

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2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA

3. Sobre a anatomia do rim, é correto afi rmar que, exceto:a) a orientação do rim é grandemente afetada pelas estru-

turas em torno dele. Assim, os polos superiores estão situados mais medialmente e posteriormente que os

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perfi cial, com índice de Breslow de 1,2mm, Clark II, sem ulceração ou regressão e índice mitóti co de 1 mitose por mm2, com margens cirúrgicas de 1mm livres de lesão. Qual a conduta a ser tomada?a) apenas acompanhamento clínico e com exames de ima-

gemb) ampliação de margensc) ampliação de margens + pesquisa do linfonodo senti nelad) ampliação de margens + esvaziamento axilar direito

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2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA

283. Assinale a principal forma de apresentação na emer-gência de pacientes com melanoma e metástases visce-rais:a) abscesso intracavitáriob) icterícia obstruti vac) intussuscepção intesti nald) úlcera perfuradae) hemorragia digesti va

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2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA

284. A respeito de pacientes com sarcoma de retroperitô-nio de alto grau, é correto afi rmar que: a) só há benefí cio do tratamento radioterápico, quando

acrescido de quimioterapia sensibilizante baseada em antracíclicos

b) existem poucas evidências que fundamentem a uti liza-ção de radioterapia no tratamento adjuvante dos sarco-mas de retroperitônio

c) é imprescindível fazer neoadjuvância com radioterapiad) o uso de braquiterapia no andar superior do abdome

minimiza a recorrência local e tem baixa morbidadee) a radioterapia intraoperatória é conduta padrão no tra-

tamento com intenção curati va

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ONCOLOGIAONCOLOGIA

ONCOLOGIA

Princípios de cirurgia oncológica

2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA

280. Uma paciente de 32 anos apresenta tumor indolor, não móvel, de consistência fi rme, medindo 3cm, que sur-giu há 4 meses na região inguinal direita. A ultrassonogra-fi a mostrou massa de situação musculoaponeuróti ca, com contornos levemente irregulares e ausência de hérnia à manobra de Valsalva. Foi feita uma biópsia aspirati va per-cutânea com agulha grossa, e à histopatologia concluiu-se pelo diagnósti co de tumor desmoide. Nesse caso, a con-duta mais adequada consiste em:a) ressecar a massa tumoral com margens amplasb) indicar biópsia excisional para confi rmar o diagnósti coc) encaminhar a paciente para a radioterapia terapêuti cad) solicitar ultrassonografi a para afastar hérnia concomi-

tante

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2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA

281. Em um paciente submeti do a procedimento cirúrgico para a reti rada de uma volumosa massa abdominal de si-tuação retroperitoneal que à histopatologia se revelou um tumor maligno, deve-se diagnosti car a priori essa neopla-sia como um:a) sarcomab) acantomac) carcinomad) hamartoma

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2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA

282. Uma mulher de 42 anos ti nha lesão quase plana no braço direito, de 8mm de diâmetro e coloração marrom, com área central negra, com 2 anos de evolução e cres-cimento lento. O diagnósti co anatomopatológico após exérese completa da lesão foi: melanoma extensivo su-

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Page 29: R3 Clinica Cirurgica Vol. 5

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d) 0,6 e) 0,7

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2013 AMP CLÍNICA CIRÚRGICA

399. J. C., 68 anos, sexo masculino, tabagista há 50 anos, hi-pertenso (losartana), hipercolesterolêmico (sinvastati na) e diabéti co (metf ormina), refere dor na perna esquerda, de caráter progressivo e que hoje, ao caminhar 100 metros, o obriga a parar. Exame fí sico: pulsos poplíteo e distais à esquerda ausentes. O diagnósti co provável é:a) claudicação venosab) insufi ciência arterial periféricac) fadiga musculard) síndrome metabólicae) embolia

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2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA

400. Uma mulher de 64 anos, com claudicação intermi-tente no membro inferior esquerdo para cerca de 500m no plano há 8 meses, é tabagista e hipertensa. Ao exame, apresenta-se com pulso femoral esquerdo palpável e de-mais pulsos distais não palpáveis. Quanto ao tratamento clínico do quadro descrito, assinale a alternati va correta:a) a pentoxifi lina é uma alternati va ao cilostazol, apresen-

tando ao médio e longo prazo resultados semelhantesb) vasodilatadores orais apresentam bons resultados em

claudicação levec) o uso conjunto de ácido aceti lsalicílico e clopidogrel não

apresenta efeito superior ao uso de apenas um delesd) agentes betabloqueadores são absolutamente contrain-

dicados a esses pacientes

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2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA

401. Uma mulher de 43 anos, com antecedente de febre reumáti ca, deu entrada no pronto-socorro com queixa de

CIRURGIA VASCULARCIRURGIA VASCULAR

CIRURGIA VASCULAR

Obstrução arterial crônica de MMII

2013 UNICAMP

397. Um homem, de 62 anos, tabagista há 50 anos, hiper-tenso, queixa-se de dor no membro inferior direito desen-cadeada ao caminhar cerca de 50 metros, que difi culta a deambulação. Na avaliação desse caso, o teste de sufi ci-ência arterial (teste de Leo Buerger) deve ser realizado. Assinale a alternati va que descreve o teste:a) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferio-

res são elevados a 60°, e é solicitado ao paciente mantê--los estáti cos por 30 segundos. Em seguida, com os pés pendentes, observa-se palidez persistente no membro afetado

b) com o paciente em decúbito dorsal, os membros infe-riores são elevados a 60°, evidenciando a palidez do membro afetado, ocorrendo dor na musculatura ao rea-lizar movimentos de dorsifl exão do pé

c) solicita-se ao paciente caminhar por 1 minuto e, em se-guida, em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, observando-se hiperemia do pé afetado

d) com o paciente sentado, colocam-se os pés pendentes, realizando movimentos de dorsifl exão, observando-se hiperemia reati va no pé afetado

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2013 UFPR

398. Isquemia críti ca é o termo técnico uti lizado para de-nominar a situação clínica emergencial relacionada ao es-tado isquêmico mais avançado da doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOP), que ameaça a integridade destes. Essa doença ocorre em 3 a 5% da população geral e em 15 a 20% da população acima de 70 anos, representa o estágio fi nal da doença ateroscleróti ca crônica e cursa com altas taxas de morbidade e mortalidade. No exame fí sico, o índice tornozelo–braço que compromete seriamente a vitalidade do pé geralmente se encontra abaixo de: a) 0,2 b) 0,4 c) 0,5

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COMENTÁRIOS

volume 5

Page 31: R3 Clinica Cirurgica Vol. 5

UROLOGIAUROLOGIA

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Questão 71. A punção dos corpos cavernosos tem caráter meramente diagnósti co, não sendo indicados o esvazia-mento e a lavagem dos corpos cavernosos no priapismo de alto fl uxo. Não requer tratamento imediato e pode ocorrer a resolução espontânea. Os dados da literatura são insufi -cientes para concluir sobre a efi ciência do uso de gelo local e compressão localizada na área da fí stula.Gabarito = D

Questão 72. A epididimite aguda é a causa mais comum de escroto agudo em adulto, sendo sua eti ologia comum aos 35 anos; pode ser viral, bacteriana e idiopáti ca. Comumen-te, seu quadro clínico é de início insidioso, uni e, mais rara-mente, bilateral, sinais fl ogísti cos, com aumento de volume do conteúdo da bolsa testi cular, sendo o epidídimo doloro-so e espesso. Frequentemente, após 24 horas, existe parti -cipação do testí culo, causando o que se denomina “orquie-pididimite”. A infl amação aguda do testí culo isolada é pou-co frequente, sendo a orquite pós-paroti dite (caxumba) de eti ologia viral a mais frequente. Ati nge os adultos jovens em até 30%. Comumente os sintomas aparecem de manei-ra insidiosa, 7 dias após a paroti dite, unilateral em cerca de 70%. Evolução autolimitada podendo levar à atrofi a testi -cular em cerca de 50%, e quando ati nge os testí culos bila-terais pode levar à esterilidade (10%). A orquiepididimite aguda é o processo infl amatório mais comum da bolsa tes-ti cular, podendo ser evolução da epididimite, comumente de eti ologia bacteriana, sendo em pacientes menores de 40 anos a Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae as mais comuns e acima de 40 anos as Gram negati vas, sendo a via de con-taminação mais comum a retrógrada. Gabarito = E

Questão 73. O priapismo pode estar associado a distúrbios hematológicos, especialmente a anemia falciforme e outras condições como a leucemia, talassemia e doença de Fabry, e distúrbios neurológicos como lesões e traumas à medula espinal (já foi relatado em víti mas de enforcamento. Tam-bém pode ser causado por medicamentos como injeções intravenosas para o tratamento da disfunção eréti l (papa-verina, alprostadil). Outros grupos relatados são os anti --hipertensivos, anti psicóti cos (por exemplo, clorpromazina, clozapina), anti depressivos (mais notavelmente a trazodo-na), anti coagulantes, e drogas recreacionais (álcool e co-caína). É uma complicação aguda frequente em pacientes com doença falciforme. Embora sua patofisiologia não esteja totalmente elucidada, sabe-se que a desidratação e a hipoventilação resultam em acidose metabólica e diminuição da tensão do oxigênio. Essas alterações, que ocorrem fi siologicamente no período noturno, promovem menor deformabilidade dos eritrócitos; e maior risco de falcização das hemácias difi culta a drenagem sanguínea do corpo cavernoso e favorece a ereção. Gabarito = B

Questão 74. Angiomiolipomas são tumores benignos renais e necessitam de tratamento apenas se apresentarem com-

plicações, dentre elas, sangramento recorrente, o qual é mais bem tratado através da embolização seleti va por meio de procedimento intravascular. Terapias exti rpati vas, como nefrectomias parcial e radical, e crioablação, só devem ser cogitadas no caso de falha do procedimento intravascular.Gabarito = A

Questão 75. Anti gamente, a cinti lografi a do escroto foi o exame de escolha para o diagnósti co diferencial, entretan-to, a ultrassonografi a com Doppler colorido tem sido mais uti lizada, pela ampla disponibilidade e maior agilidade. Ambos os exames apresentam alta acurácia e podem ser uti lizados. Marcadores tumorais para as neoplasias de testí culo, den-tre elas: DHL, alfafetoproteína e beta-HCG podem ser solici-tados na suspeição de uma neoplasia testi cular. A ferriti na sérica não faz parte do arsenal para investi gação de síndrome de escroto agudo.Gabarito = D

Questão 76. Retenção urinária aguda é uma das complica-ções da HPB e ocorre em 2 a 10% dos pacientes, mesmo os que apresentam pouca sintomatologia, estando relaciona-da ao componente dinâmico da obstrução. O valor do PSA não tem nenhuma interferência em relação à presença de um quadro de retenção urinária aguda.Gabarito = E

Questão 77. O quadro de escroto agudo exige diagnósti co rápido e preciso. Dentro do diagnósti co diferencial, as 2 doenças mais importantes são a orquiepididimite e a torção do cordão espermáti co. A torção do cordão espermáti co é a que exige diagnósti co e intervenção o mais urgente, sendo que, no exame fí sico, ao elevar o testí culo e se não houver alívio da dor, é um sinal sugesti vo de torção de cordão es-permáti co (sinal de Prehn). O ultrassom com Doppler e a cinti lografi a são importantes no diagnósti co diferencial e na torção do cordão mostrará diminuição ou ausência de fl uxo sanguíneo, mas, na indisponibilidade dos mesmos, a me-lhor alternati va é a exploração cirúrgica, sendo que a via-bilidade testi cular até 5 horas de evolução apresenta 80% de recuperação contra 20% após 10 horas. Seu tratamento consiste em exploração cirúrgica com correção da torção e fi xação contralateral, pois se deve salientar que tais defeitos anatômicos congênitos são, em geral, bilaterais. Lembran-do que o paciente teve provavelmente um quadro anterior de torção que regrediu espontaneamente.Gabarito = D

Questão 78. A hipótese de cólica renal é a mais provável, e o tempo de evolução (3 dias) sem febre permite o tra-tamento clínico com um método de imagem para avaliar o tamanho e a localização do cálculo. Se este for <5mm, terá grandes chances de ser eliminado espontaneamente. O exame de imagem é importante, porém o tratamento clí-nico associado é fundamental. A ureterorrenolitotripsia e a colocação de duplo J devem ser indicadas em casos de cál-

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ONCOLOGIAONCOLOGIA

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Questão 288. O principal fator relacionado com morta-lidade nos sarcomas de partes moles é a disseminação a distância. Como o síti o mais comum de metástases são os pulmões, são a principal causa de óbito desses doentes.Gabarito = D

Questão 289. Um cisto dermoide é um teratoma císti co que contém pele madura desenvolvida com folículo piloso e glândulas sudoríparas completas, algumas vezes com pelos e sebo, sangue, gordura, osso, unha, dentes, carti lagem e tecido da ti reoide. Por conter tecido maduro, quase sem-pre é benigno. Pode estar presentes em áreas como o pes-coço, regiões em torno das orelhas, nariz e olhos. Quando presente na região sacral, recebe o nome de cisto pilonidal. Esse cisto é uma infl amação na prega interglútea, na topo-grafi a do cóccix, mais frequente em homens (80%). Dentro do grupo dos cistos sebáceos, os cistos epidérmicos são os mais frequentes e resultam da proliferação de células da epiderme dentro da derme, o que pode se dever a uma ten-dência genéti ca. O milium é um microcisto epidérmico, de localização mais superfi cial. Os cistos triquilemais, ou cistos pilares, são menos frequentes e se originam do folículo pi-loso, principalmente no couro cabeludo. Gabarito = C

Questão 290. Sempre que possível, preconiza-se a ressec-ção de sarcomas com margem tridimensional de 2cm. Aos casos em que a ressecção é marginal, há benefí cio da radio-terapia no leito operatório.Gabarito = B

Questão 291. Os corpúsculos psamomatosos são caracte-rísti cos do carcinoma papilífero de ti reoide. Também po-dem ocorrer nos carcinomas papilares de células renais e nos carcinomas serosos de ovário. Dessa maneira, a inves-ti gação desta paciente deve contemplar a avaliação desses órgãos, sendo o mais adequado realizar USG de ti reoide e TC de abdome e pelve.Gabarito = D

Questão 292. As indicações para nutrição parenteral ao pa-ciente oncológico seguem as mesmas indicações de uso do paciente geral, com algumas situações específi cas. Entre as situações nas quais o trato gastrintesti nal não pode ser uti -lizado, devem-se acrescentar as mucosites severas e os pro-cessos actí nicos. Também se indica NPT na desnutrição pro-duzida pelo tumor ou por alguma modalidade terapêuti ca.Gabarito = D

Questão 293. Feocromocitomas são tumores de tecido cromafi m localizados na medula adrenal ou de tecido cro-mafi m extra-adrenal, como o órgão de Zuckerkandl (corpo cromafi m localizado próximo à bifurcação da aorta). Para-gangliomas derivam do tecido cromafi m relacionado ao sistema nervoso simpáti co e quase sempre secretam cate-colaminas, enquanto os tumores que evoluem do sistema cromafi m presente do sistema parassimpáti co, geralmente

cervicais, podem não produzir catecolaminas e não levar à hipertensão. Outras localizações possíveis, extra-adrenais, são pelve, bexiga, tórax e pescoço. Tendem a ser unilaterais, mas não têm predisposição por qualquer um dos sexos. Gabarito = C

Questão 294. O sarcoma é um tumor de característi cas he-terogêneas, a depender de sua localização, estadiamento e grau de diferenciação. A paciente foi tratada com cirurgia associada à químio e radioterapia adjuvantes há 4 anos, e, durante o seguimento, diagnosti cou-se possível metástase pulmonar. A metastasectomia pulmonar deve ser a opção de escolha (nas metástases de sarcoma), se excluída doença extrapulmonar, com boas chances de cura. A cirurgia deve ser realizada a céu aberto, para a palpação de possíveis ou-tras lesões. Gabarito = E

Questão 295. O principal fator prognósti co no paciente submeti do à ressecção do melanoma é a sua espessura, ou seja, a espessura de Breslow. Tumores <1mm são denomi-nados fi nos e têm melhor prognósti co. Tumores entre 1 e 4mm são intermediários, assim como seu prognósti co. E tu-mores >4mm são espessos e cursam com pior prognósti co.Gabarito = C

Questão 296. A questão aborda os Sarcomas de Partes Mo-les (SPMs), que compõem um grupo heterogêneo de ne-oplasias malignas com diferentes padrões morfológicos da linhagem mesenquimal, representando cerca de 1% das ne-oplasias malignas em adultos. Apesar de apresentarem um pico de incidência na infância, os SPMs são mais comuns entre adultos, especialmente em >50 anos. O histi ocitoma fi broso maligno acomete mais a faixa etária dos 50 aos 70 anos, representando cerca de 0,3 a 0,7% de todos os tu-mores, sendo mais comum na idade adulta. Os rabdomios-sarcomas (RMSs) são tumores de origem mesenquimal, os mais frequentes das partes moles na infância, e correspon-dem à metade dos casos dos sarcomas dessa faixa etária. Consti tuem 3,5% dos cânceres detectados entre crianças com idade <14 anos e 2% dos casos diagnosti cados na faixa de 15 a 19 anos. Existem 2 ti pos de RMS: embrionário – representa cerca de 75% dos casos e ati nge mais crianças até 4 anos; alveolar – representa os outros 25% dos casos e ati nge todas as idades de maneira mais uniforme. Os angios-sarcomas cardíacos são tumores malignos que apresentam, quase invariavelmente, evolução breve e fatal. Ocupam o 2º lugar na incidência geral dos tumores cardíacos, logo após os mixomas. Por serem neoplasias derivadas de tecido me-senquimal, apresentam morfologia variável que possibilita classifi cá-los como angiossarcomas, RMSs, fi brossarcomas, fi brossarcoma, mesenquimoma maligno. O fi brossarcoma caracteriza-se pela proliferação de fi broblastos e miofi bro-blastos malignos que se encontram dispostos em fascículos e envolvidos por um estroma colágeno denso. Acomete in-divíduos em todas as faixas etárias, predominando dos 25 aos 60 anos. Costuma acometer preferencialmente a extre-midade distal do fêmur (metafi sodiafi sário) e proximal da tí -

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CIRURGIA VASCULARCIRURGIA VASCULAR

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Questão 448. A embolia arterial representa a principal cau-sa de isquemia aguda dos membros, e a origem cardíaca dos êmbolos representam de 80 a 90% dos casos de embo-lia (60 a 70% secundária à arritmia cardíaca completa por fi brilação auricular de origem isquêmica, e 20% relacionada a infarto do miocárdio; o restante se relaciona a outras cau-sas menos frequentes, como aneurisma cardíaco, endocar-dite bacteriana, mixoma, cardioversão, miocardiopati a hi-pertensiva, insufi ciência cardíaca congesti va). As embolias de origem não cardíaca correspondem a cerca de 10% dos casos (aneurismas, placas ulceradas, embolia paradoxal – presença de CIA ou CIV a parti r de uma prótese, embolia sépti ca, pós-cateterismo arterial, bolhas de ar, partí culas de gordura, de líquido amnióti co, projéti l de arma de fogo etc.). De 5 a 10% dos casos, as causas são desconhecidas. Os territórios mais acometi dos são, pela ordem: bifurcação femoral, artéria poplítea, território aortoilíaco, e nos mem-bros superiores a artéria umeral é o local mais acometi do.Gabarito = D

Questão 449. A Doença Arterial Obstruti va Periférica (DAOP) é a manifestação mais comum da doença ateros-cleróti ca sistêmica. Presume-se que 16% da população >55 anos sejam portadores da doença ateroscleróti ca periféri-ca. O diagnósti co da aterosclerose sistêmica pode ser fei-to precocemente com o exame minucioso das artérias dos membros inferiores. A mortalidade é 6 vezes maior entre os pacientes com doença arterial obstruti va periférica. Quanto mais graves os sintomas, maior a mortalidade, porém estu-dos demonstraram que a mortalidade em 10 anos é maior também entre os pacientes com DAOP assintomáti ca.Gabarito = B

Questão 450. Paciente com história de claudicação prévia já é arteriopata, confi rmado pelo exame fí sico (ausência de pulsos distais). Assim, é mais provável que a agudização de uma obstrução prévia seja por trombose de uma placa que por embolia de um foco secundário (cardiopati a ou aneuris-mas em questão, estes com menor frequência).Gabarito = A

Questão 451. A principal causa de trombose arterial aguda é a aterosclerose, pois causa alterações na parede da ar-téria que predispõem à formação de placas e de trombos locais. As alternati vas “c”, “d” e “e” podem ter, como com-plicação, oclusão da luz decorrente de trombose (causas variadas como técnica, falta de deságue etc.), mas esta não é a mais frequente. Já a trombofi lia é um estado de hiperco-agulabilidade mais relacionada à trombose venosa.Gabarito = A

Questão 452. A heparina é um anti coagulante de ação rá-pida e anti -infl amatória que deve ser administrada após o diagnósti co de obstrução arterial para diminuir o risco de trombose secundária, o que agravaria o quadro inicial. O AAS® é um anti agregante uti lizado para obstruções arteriais

crônicas, como os vasodilatadores ou a papaverina (uti liza-dos como últi mo recurso). A alternati va “c” não se aplica.Gabarito = B

Questão 453. O 1º sintoma após uma embolia arterial agu-da é a ausência de pulso. Com a isquemia, há diminuição da irrigação nervosa (o 1º sintoma é a dor). A palidez é de-corrente da ausência de fl uxo arterial. Com a progressão da isquemia, há lesão nervosa inicialmente reversível (pareste-sia) seguida de lesão irreversível (paralisia). Gabarito = B

Questão 454. Paciente portadora de válvula cardíaca metá-lica, sem adequado seguimento com anti coagulação plena, e sim, somente com anti agregante plaquetário, tem grande chance de desenvolvimento de trombo intracardíaco e pos-terior embolização distal. Nos estágios iniciais da isquemia nos membros, a pele aparece branca, pálida, cadavérica, e com a evolução da isquemia que cessa o efeito do espas-mo arterial observamos o surgimento da cianose, que pode ser em placas ou generalizadas. A dor inicial, aguda e lo-calizada no ponto de oclusão da artéria, passa após algum tempo para uma dor mais intensa e em queimação, que é a dor clássica da isquemia. O paciente não consegue elevar a extremidade inicialmente por ati tude antálgica, porém depois evolui para uma impotência funcional paralíti ca, consequência do comprometi mento neural da isquemia. A temperatura se preserva como um sinal de extrema im-portância no diagnósti co clínico da isquemia aguda, visto que é pouco provável um quadro de isquemia aguda em extremidade com temperatura normal ou próximo do nor-mal. O gradiente térmico se relaciona ao local da oclusão, um pouco mais abaixo. Outros dados clínicos se somam aos já descritos para o diagnósti co clínico desse quadro, como parestesias nas áreas isquêmicas, diminuição da hidratação da pele, colabamento das veias superfi ciais e enchimento capilar prolongado, rigidez muscular (que representa mau prognósti co pela rabdomiólise, distúrbios distrófi cos da pele). A presença de rigidez muscular é fator determinante na escolha terapêuti ca, visto que representa grave compro-meti mento muscular, tornando inviável e perigosa qualquer medida de revascularização.Gabarito = E

Questão 455. A síndrome do desfi ladeiro torácico caracte-riza-se por sinais e sintomas decorrentes da compressão neurovascular no espaço do desfi ladeiro torácico e acome-te principalmente mulheres. O sintoma mais comum, 95%, decorre da compressão nervosa: parestesia, fraqueza mus-cular, dor, fenômeno de Raynaud etc.Gabarito = A

Questão 456. As classifi cações clínicas da doença venosa (CEAP) são:a) Classe 0 – Não visível ou palpável, com sinais de doença venosa.