APRESENTAÇÃO

Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular é uma especialidade médica recém-nascida e, emconseqüência disto, há uma carência na literatura acadêmica, principalmente quando nos referimos à línguaportuguesa.

Hoje em dia, os meios de comunicação e informação pela internet permitem-nos adquirir a maior partedos dados necessários. No entanto, esta tecnologia ainda não está disponível para todos e, em sua maioria, osdados mais atuais e de melhor qualidade encontram-se em língua inglesa.

O fato de viver em um ambiente acadêmico, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,onde o convívio com alunos, residentes, estagiários, técnicos em radiologia e em enfermagem e com diferentesespecialidades médicas, colocou-me diante de um constante questionamento e indagação sobre informaçõesbásicas, orientações, onde estudar e obter esclarecimentos sobre o que é e como pode ser utilizado o “mundo”oferecido por esta nova especialidade médica.

Os pacientes e seus familiares são os que mais sofrem por desconhecerem que o especialista vai realizar um“tratamento diferente”, por meio de um “furinho”, sem cortes e cicatrizes, com anestesia local e com regressoantecipado para casa: “nossa! Será que isto existe mesmo? Já está confirmada sua eficácia? Não é melhor conti-nuar no tradicional e convencional? Será que este médico não está me enganando? O meu médico de tantosanos desconhece este tratamento!? Será que ainda é experimental? Vou ser cobaia? Tem comprovação científi-ca? O médico é tão jovem...”.

Enfim, estas foram algumas das indagações ouvidas durante estes últimos 10 anos de prática nesta novaespecialidade médica aqui no Brasil. Nada fácil...

Infelizmente, na tentativa de preservar a sua própria formação médica e obter os frutos do seu exercício, aresistência vem dos próprios colegas que ignoram a evolução da medicina.

A força e a persistência para lutar contra tudo isto foram adquiridas no dia-a-dia com os pacientes trata-dos, muitos deles na classe pediátrica, possuidores de enorme satisfação e gratidão pelos resultados obtidos.

Decidi escrever este livro como uma tentativa de preservação e conservação da especialidade, RadiologiaIntervencionista e Cirurgia Endovascular, para que os pacientes continuem recebendo os benefícios das dife-rentes alternativas de tratamento que a medicina pode oferecer e para que todos aqueles que desejam aprofun-dar-se na especialidade ou viver dentro dela tenham uma estrela-guia no seu caminho...

Francisco César Carnevale

Prefácio

Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular é uma especialidade médica pouco explorada e ain-da muito jovem entre os diversos especialistas e, principalmente, entre os pacientes. Assim, escrever sobre otema torna-se um grande desafio por causa da aceitação e credibilidade diante do desconhecido. Pelo que sepoderá observar durante a leitura dos 53 capítulos, trata-se de uma obra que abrange a grande diversidade dosprocedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados pelo radiologista intervencionista. Os capítulos foramdivididos em três partes, com o objetivo de fornecer as informações básicas e posterior detalhamento dasintervenções vasculares e não-vasculares. A sua leitura se faz necessária por grande parte de especialistas, comoradiologistas, cirurgiões do aparelho digestivo, angiologistas e cirurgiões vasculares, hemodinamicistas e cardi-ologistas intervencionistas, clínicos, entre outros. Durante a elaboração deste projeto, houve a preocupaçãoem conduzir o leitor aos conceitos básicos sobre a anatomia vascular, os meios de contraste, a radiação ioni-zante e os equipamentos de imagem. Procurou-se descrever as principais alternativas terapêuticas, dando oenfoque atual aos procedimentos minimamente invasivos por meio das técnicas percutâneas vasculares enão-vasculares. Foi abrangida a quase totalidade dos procedimentos, destrinchados, com cuidado, os méto-dos diagnósticos e terapêuticos por colaboradores de renome nacional e internacional. A alta qualidade infor-mativa, teórica e ilustrativa ressalta este livro como a principal obra na literatura nacional envolvendo a especi-alidade, devendo fazer parte da formação básica de alunos, residentes, enfermeiros, técnicos em radiologia emédicos da especialidade.

A qualidade deste livro deveu-se a um trabalho de grupo realizado em grande parte no complexo do Hos-pital das Clínicas e liderado pelo Dr. Carnevale, cuja personalidade inovadora ajudou a desenvolver a Radio-logia Intervencionista no nosso meio e fazer escola. Cumprimento a todos pelo excelente trabalho e também àEditora Revinter.

Giovanni Guido Cerri

SUMÁRIO

Parte IASPECTOS GERAIS

Capítulo 1História, Estado Atual e Tendências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Manuel Maynar

Capítulo 2Equipamentos e Segurança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Tânia Aparecida Correia Furquim Marcia de Carvalho Silva

Capítulo 3Meios de Contraste Iodados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Luiz Antonio Nunes de Oliveira Erico Souza de Oliveira

Capítulo 4Materiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Airton Mota Moreira

Capítulo 5Emboloterapia Vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Miguel Angel de Gregorio Ariza Antonio Mainar Joaquin Medrano Marisol RengelAirton Mota Moreira Francisco César Carnevale

Capítulo 6Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

João Luiz Piccioni José Luiz Oliva

Parte IIINTERVENCIONISMO VASCULAR

Capítulo 7Fisiopatologia das Lesões Ateroscleróticas e da Reestenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Tania Leme da Rocha Martinez Eulógio Emílio Martinez Filho

Capítulo 8Ultra-Sonografia Intravascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Mariano de Blas

Capítulo 9Arteriografia – Acessos e Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Alvaro Razuk Jong Hun Park Walter Karakhanian

Capítulo 10Flebografias – Acessos e Técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

José Luiz Orlando

Capítulo 11Angioplastia Transluminal Percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Pedro Puech-Leão

Capítulo 12Fibrinólise Intravascular Percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Carlos Abath Gustavo Andrade Norma Brito Romero Marques

Capítulo 13Aterotomia Percutânea Periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Manuel Maynar José M. Carreira Roman Rostagno

Capítulo 14Angiografia Cerebral, Medular e de Cabeça e Pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Paulo Puglia Jr. José Guilherme Mendes Pereira Caldas

Capítulo 15Tratamento da Doença Carotídea Oclusiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

José Guilherme Mendes Pereira Caldas Paulo Puglia Jr. Leandro de Assis Barbosa Michel Eli Frudit

Capítulo 16Tratamento das Lesões da Aorta Torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Gaudencio Espinosa Mônica Ferreira Caramalho Warley Dias Siqueira Mendes

Capítulo 17Tratamento das Lesões Estenosantes da Aorta Abdominal e Artérias Ilíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Marcus Vinícius Borges Francisco César Carnevale

Capítulo 18Tratamento dos Aneurismas da Aorta Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Manuel Maynar Roman Rostagno José M. Carreira Roberto Fominaya Alejandro RomeroTobias Zander Christian Liu Rafael Llorens Francisco César Carnevale

Capítulo 19Tratamento das Oclusões Arteriais Ilíacas Crônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Francisco César Carnevale Marcus Vinícius Borges Airton Mota Moreira

Capítulo 20Tratamento das Lesões Ateroscleróticas Infra-Inguinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Felipe Nasser Charles Edouard Zourstrassen

Capítulo 21Terapêutica Percutânea no Trauma Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Marcus Vinícius Borges Felipe Nasser Francisco César Carnevale

Capítulo 22Tratamento da Hipertensão Renovascular e da Nefropatia Isquêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Miguel Angel de Gregorio Ariza Eduardo Ramón Alfonso Aguirán

Capítulo 23Acessos Venosos Centrais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Nelson Wolosker Francisco César Carnevale

Capítulo 24Tratamento das Fístulas e Enxertos de Diálise Não-Funcionantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Pablo Gamboa

Capítulo 25Retirada de Corpos Estranhos Intravasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Luis Marcelo Ventura Breno Boueri Affonso Francisco César Carnevale

Capítulo 26Ecoesclerose com Microespuma no Tratamento das Varizes dos Membros Inferiores . . . . . . . . . . . 357

José J. Martinez-Rodrigo Henrique Elkis

Capítulo 27Endovascular no Tratamento das Varizes dos Membros Inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Moises Roizental

Capítulo 28Tratamento da Insuficiência Venosa Pélvica Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Santiago Zubicoa Ezpeleta Javier Leal Monedero Julián Castro Castro Francisco Arroyo ArboledaLinda Maria Vergara Correa

Capítulo 29Tratamento das Malformações Vasculares Periféricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

José Luiz Orlando

Capítulo 30Tratamento da Síndrome da Veia Cava Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

João Martins Pisco

Capítulo 31Terapêutica no Tromboembolismo Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Renan Uflacker

Capítulo 32Filtros de Veia Cava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

Miguel Angel de Gregorio Ariza Ricardo Tobio Francisco César Carnevale

Capítulo 33Terapêutica nas Hemoptises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

Miguel Angel de Gregorio Ariza Eduardo Ramón Alfonso Aguirán Joaquin MedranoAntonio Mainar Marisol Rengel

Capítulo 34Diagnóstico e Tratamento das Hemorragias Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Ricardo Augusto de Paula Pinto Marcus Vinícius Borges Francisco César Carnevale

Capítulo 35Métodos de Imagem nas Lesões Hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Manoel de Souza Rocha

Capítulo 36Biópsia Hepática Via Transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

Henrique Elkis Elena Lonjedo José J. Martinez-Rodrigo Francisco César Carnevale

Capítulo 37Tratamento Percutâneo dos Tumores Hepáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

Ignacio González Crespo Alberto Benito Boillos Antonio Martínez de la CuestaEsther de Luis Pastor José Ignacio Bilbao Jaureguízar Francisco César Carnevale

Capítulo 38Tratamento das Complicações Vasculares e Biliares do Transplante Hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Alexander Ramajo Corvello Francisco César Carnevale

Capítulo 39Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

Hector Ferral Irma Karina Urbina-Anderson Francisco César Carnevale

Capítulo 40Recanalização Percutânea da Veia Porta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Renan Uflacker

Capítulo 41Tratamento do Hiperesplenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

Paula Martinez-Miravete Mario Espreafico Antonio Martínez de la CuestaJosé Ignacio Bilbao Jaureguízar

Capítulo 42Coletas Hormonais nas Doenças Endócrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Ana Maria Arguello Márcio Carlos Machado Francisco César Carnevale Paulo Puglia Jr.Sandra Valéria de Sá Luiz Roberto Salgado

Capítulo 43Embolização dos Miomas Uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603

Miguel Angel de Gregorio Ariza Ramón Alfonso

Parte IIIINTERVENCIONISMO NÃO-VASCULAR

Capítulo 44Drenagem de Coleções Abdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Horacio B. D'Agostino Heriberto Hernandez Fraga Guillermo Sangster Hector de la Torre GonzalezAbdelmoneim Dessouky Miguel Angel de Gregorio Ariza

Capítulo 45Tratamento Percutâneo das Lesões Esofágicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

Jorge E. Lopera Augusto Brazzini Arturo Gonzales Wilfrido Castañeda-Zúñiga

Capítulo 46Gastrostomia Percutânea Radiológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669

Luciano Mastrogiovanni Christian Scheuermann Arturo Gonzales Ruizong Li Augusto BrazziniJorge E. Lopera

Capítulo 47Tratamento Endoscópico das Lesões Biliares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

Paulo Sakai Everson Luiz de Almeida Artifon Fábio Yuji Hondo Carlos Kiyoshi Furuya Júnior

Capítulo 48Intervenção Percutânea nas Vias Biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701

Guilherme de Souza Mourão Carlos Eduardo Baccin

Capítulo 49Colônico – Tratamento Não-Cirúrgico da Obstrução Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717

Manuel Maynar Miguel Angel de Gregorio Ariza Eloy Tejero

Capítulo 50Intervencionismo Percutâneo Geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

Pablo Gamboa

Capítulo 51Vertebroplastia Percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743

Carolina Manzo Moises Roizental Andrés Madrid

Capítulo 52Intervenções Endoluminais nas Tubas Uterinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

Augusto Brazzini Raúl Cantella Jorge E. Lopera Arturo Gonzales Mariana BrazziniWilfrido Castañeda-Zúñiga

Capítulo 53Tratamento Percutâneo da Obstrução Nasolacrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

Ho-Young Song Deok Hee Lee Sung-Gwon Kang

Índice Remissivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783

Capítulo 1

História, Estado Atual e Tendências

! Manuel Maynar

O ser humano é o único que possui história, portanto, cultu-ra. A história nos leva a uma seqüência de pensamentos e,portanto, às possibilidades de evolução percebidas porseres humanos que pisaram na terra antes de nós. Em Medi-cina, como em qualquer outro ramo da ciência das artes, oconhecimento individual é estéril. Nenhum ato médico épossível sem o conhecimento dos passos prévios, mesmo osequivocados, de mentes que refletiram sobre o problema.

Os conhecimentos anatômicos são a base sobre a qualse sustentam praticamente todas as áreas do saber médico.Ainda hoje, em nossas faculdades de medicina, é uma disci-plina fundamental. Nos séculos passados, era praticamentea coluna vertebral dos estudos médicos. O conhecimentocorreto dessa disciplina é o fundamento de todas as açõesterapêuticas da cirurgia, assim como oferece a possibilidadede entender as alterações macro ou microscópicas secun-dárias aos processos patológicos.

O nascimento e a consolidação da cirurgia minimamen-te invasiva (CMI) já fazem parte da história. Não existe algoque nasça espontaneamente, sem antecedentes, sendoassim, é impossível tentar compreendê-la fora da história.

A história da medicina é a do homem contra a adversi-dade. Não existem antecedentes de civilizações antigas emque não se descobriram sinais religiosos ou instrumentosde alguém (mago, bruxo ou médico) que tentou controlar ador causada por uma determinada enfermidade. Desde oconceito mágico da cura, o Egito Faraônico, a Grécia Clássi-ca e o Império Romano até os dias atuais, nossa profissãosegue debatendo seu caráter e seus métodos, entretanto,algo imutável se mantém durante os séculos, como é a atitu-de diante do sofrimento alheio e o compromisso de aliviar,baseado no juramento Hipocrático (texto que resume aalma, a condição e a essência de nossa profissão).

A tradição atribui a Hipócrates (60-370 a.C.) pertencer auma estirpe de magos da ilha de Cos e contemporâneo deSócrates e Platão. Considera-se como o autor de uma espé-cie de enciclopédia médica da Antigüidade. Em seus textosdefende-se a concepção da enfermidade como a conse-qüência de um desequilíbrio entre os chamados fluidos docorpo (sangue, escarro, bile amarela e bile negra).

Observar o interior do corpo humano vivo e podermodificá-lo segundo as circunstâncias fisiopatológicas éhoje em dia um ato médico habitual. Entretanto, a aventuracientífica que o tornou possível teve uma caminhada duran-te séculos. Neste período, cercearam-se esforços, sonhos efracassos de um grande número de seres humanos audazesque acreditaram na utopia. São misteriosos os processosmentais, sociais e profissionais que fazem cristalizar, conso-lidar e difundir aquisições tecnológicas. É possível imaginara quantidade de avanços que ficaram no ouvido a ponto denascer.

Conduzimos nossa visão ao século XVI, quando a cirur-gia era realizada por “barbeiros-cirurgiões”. Habilidosos,mas sem formação acadêmica, o mais célebre foi AmbrosioParé (1509-1590), considerado como o grande cirurgião doRenascimento. Posteriormente foram reconhecidos como

cirurgiões, passando a vestir batas curtas, deixando as lar-gas para aqueles que não “sujavam” as mãos com o bisturi –os médicos. A ciência, mesmo que amordaçada pelo dogma,pode ser testemunha de figuras sobressalentes como TomásMoro, Miguel Servet ou Erasmo de Rotterdam.

Passamos ao século XVII, época terrível, quando as guer-ras religiosas converteram a Europa em um campo de batalha.Otto von Guericke (1602-1686) inventou a primeira máquinapara gerar eletricidade e descobriu a eletroluminescência.Observou que havia uma repulsividade entre corpos eletriza-dos logo depois de terem sido atraídos. Na arte, pintorescomo Velázquez e El Greco conseguiram perfeições dificilmen-te igualadas.

O século XVIII, século da razão, do conceito geométri-co, da existência e da lógica cartesiana, deu vida a científi-cos como Alessandro Volta (1745-1827), Michael Faraday(1791-1867) e Luigi Galvani (1737-1798). Com eles a eletrici-dade já é uma realidade. Descreveram suas leis, as relaçõescom o magnetismo e observou-se a capacidade de in-fluenciar sobre os tecidos vivos. O movimento de um mús-culo de cadáver ao ser atravessado por uma corrente elétri-ca fez conceber a idéia de haver descoberto o princípio físi-co que poderia devolver a vida a um morto. A literatura deficção usou esta hipótese científica devolvendo a vida a umcadáver mediante uma corrente elétrica (Frankenstein oumoderno Prometeo. Mary Shelly, 1818).

O século XIX moveu a sensibilidade humana em direçãoà área do sentimento, distanciando-se do anterior, o da razão(“a razão sem sentimento produz monstros”, Francisco deGoya, Lucientes). Neste século, encontramos três persona-gens excepcionais: Wilhelm Conrad Röentgen (1845-1923),Mme Curie (1867-1934) e Santiago Ramón y Carral(1852-1934). Os três caracterizaram-se por possuir trêscondições comuns: o triunfo da vontade sobre circunstânciasadversas, honestidade profissional e humildade.

O século XX começou com o descobrimento e rápidadifusão dos raios X, fato que deu a Wilhelm Conrad Röent-gen o prêmio Nobel de Física em 1901. Rapidamente come-çaram a descobrir suas aplicações na medicina. Em 1927Egas Moniz descobriu a angiografia cerebral, e em 1929Forssmann realizou, em si mesmo, a primeira ventriculogra-fia através da dissecção de uma veia do seu antebraço eintrodução de uma sonda até a câmara cardíaca.

Durante as décadas que cercaram a Segunda GuerraMundial houve a consolidação do que passou a denominarRadiologia Vascular e no princípio dos anos 1980 asso-ciou-se o termo “intervencionista”. Os doutores CharlesDotter, Cesare Gianturco, Joseph Rösch e Kurtz Amplatz sur-giram com as idéias. Foi o tempo dos pioneiros, entretanto,faltavam alguns anos para que a tecnologia da imagem e dosmateriais permitisse tornar possível as suas idéias. Este co-nhecimento surgiu ao final dos anos 1960 e 1970. Os douto-res Seldinger, Gruntzig e Dotter descreveram o acesso nãocirúrgico a qualquer território vascular e a angioplastiatransluminar percutânea (ATP).

4 Parte I ! ASPECTOS GERAIS

O Dr. Seldinger (1921-1999) nasceu em Mora (Suécia),graduando-se no Instituto Karolinska em 1948. Em 1953descreveu a técnica do acesso percutâneo (tríade agulha,fio-guia e catéter), que permitiu a realização da maioria dastécnicas minimamente invasivas realizada hoje em dia. Atra-vés de uma simples punção vascular, pode-se ter acesso aqualquer parte do organismo, utilizando, como guias deimagem, os sistemas de raios X.

O Dr. Charles T. Dotter (1920-1985) nasceu em Boston,Massachusetts. Estudou Medicina e Radiodiagnóstico naUniversidade de Cornell, onde desenvolveu sua atividadeassistencial, investigadora e docente. Sua contribuição foitão importante que é considerado o “pai” da Radiologia Vas-cular Intervencionista (RxVI). Modificou e aperfeiçoouaspectos da técnica de Seldinger, descrevendo a ATP perifé-rica em 1964 e grande parte da rotina de procedimentosrealizados no mundo ocidental. Recebeu o pedido médicopara realizar uma arteriografia diagnóstica pré-operatóriade membro inferior em paciente que seria submetida à am-putação do membro. Fez o diagnóstico de estenose da arté-ria femoral superficial e, não satisfeito, utilizando os concei-tos de Seldinger, realizou a dilatação percutânea da esteno-se com sistema de catéteres coaxiais de calibres progressi-vos. A paciente melhorou clinicamente e não teve sua pernaamputada. Em 1978 recebeu o prêmio Nobel de Medicina.

Estes descobrimentos proporcionaram o nascimentoda radiologia diagnóstica com aplicação clínico-terapêutica.Denominada como RxVI, seu nascimento significou o surgi-mento de um novo caminho diagnóstico-terapêutico,menos agressivo e com complicações e atitudes médicas atéeste momento desconhecidas. Mas, este grupo de especia-listas começou a defrontar com três tipos de problemas nodesenvolvimento do que seria, com o passar dos anos, umatécnica alternativa ao diagnóstico e terapêutica médi-co-cirúrgica: o treinamento em sua especialidade e/ou deseus próprios colegas; especialidades que encontraram noconhecimento dos vasos a base para o correto desenvolvi-mento de seus diagnósticos e tratamentos (angiologistas,cirurgiões vasculares e cardiovasculares); o custo dos mate-riais, tanto dos dependentes da tríade agulha, fio-guia ecatéter, como dos equipamentos de imagem adequados.

Este grupo de nascentes especialistas, no âmbito dodiagnóstico radiológico, enfrentou incompreensão em seumeio profissional. Nos departamentos de radiologia, todo oesforço concentrava-se em conhecer e aplicar os conhe-cimentos da radiologia diagnóstica não-invasiva. Para estesprofissionais foi difícil prever que uma técnica diagnósticainvasiva se converteria em uma técnica alternativa à cirurgiaconvencional. Existiram grandes dificuldades para permitirque um membro da radiologia se dedicasse a seguir umnovo caminho aberto pelas técnicas invasivas derivadas datécnica de Seldinger.

Na maioria dos departamentos de Radiologia não sepermitia a dedicação a esta área e era obrigatório realizar aformação em radiologia convencional diagnóstica, impedin-do o desenvolvimento e crescimento de novas técnicas. Em

alguns serviços continua-se cometendo o mesmo erro, jáque ninguém tem programado o desenvolvimento de cen-tros de referência para avaliação e treinamento. Todos falamde gastos, no entanto, ninguém quer centralizar e quanti-ficá-lo.

A RxVI começou a ser aplicada como técnica diag-nóstica e terapêutica em todos os campos da anatomia.Através da mesma punção e usando como base os mesmosmateriais podiam-se tomar atitudes terapêuticas que evita-vam a cirurgia, postergando a necessidade da mesma ou,simplesmente, colaborando com outros métodos para curarou, ao menos, melhorar a qualidade de vida naqueles casosonde a medicina não oferecia alternativas superiores.

O Dr. Andreas Gruntzig (1939-1985) nasceu em Dresdenna Alemanha, formou-se em medicina na Universidade deHeidelberg. Contribuiu para o desenvolvimento dos proce-dimentos endovasculares minimamente invasivos ao reali-zar, com êxito, em 1977, a primeira a ATP mediante à utiliza-ção de um catéter-balão, basicamente similar aos utilizadosatualmente. Trouxe uma idéia decisiva no desenvolvimentodas técnicas minimamente invasivas.

Todos os procedimentos descritos naqueles temposconseguiram somar duas características aos procedimentosminimamente invasivos imprescindíveis a qualquer hospitalde nível terciário: simplificação e eficácia. Em sua execuçãocausam um trauma orgânico mínimo, que se manifesta emperíodos curtos de internação hospitalar e redução de cus-tos econômicos. Tudo começou a mover-se mais rapida-mente. A RxVI continuava seu progresso, as técnicas já eramnecessárias, entretanto, começava o perigo: o paciente,nosso objetivo único e prioritário, começava a perder suaposição devido à tecnologia, à completa ausência de regrasde jogo e a um grupo de especialistas empenhados a alcan-çar objetivos, tanto pessoais como profissionais e ampara-dos em seus conhecimentos históricos.

A radiologia não criou programas de formação, aomenos, tão estritos como os que se exigem para conseguiro título de radiologista. A conhecida e exigente formaçãonorte-americana obriga a um período mínimo de rotaçãoaos residentes de radiologia pela área de RxVI para conse-guir o título de especialista em radiologia. Todo um mundoterapêutico é deixado nas mãos de um treinamento pratica-mente nulo e mal programado.

Nas décadas de 1980 e 1990, outro importante grupode médicos deu impulso a estas técnicas em seus meios ehospitais. Podemos qualificá-lo como o tempo dos “execu-tores”. As técnicas minimamente invasivas passaram de pro-cedimentos praticamente desconhecidos para serem obje-tos de grande interesse e impulso. Foram criadas as socie-dades Européia e Americana de Radiologia Vascular e Inter-vencionista dando impulso aos congressos científicos eoutras atividades. É importante recordar a contribuição deJuan C. Parodi na descrição e difusão do tratamento endolu-minal dos aneurismas da aorta abdominal mediante oimplante de próteses cobertas associadas a stents. Este pas-

5Capítulo 1 ! HISTÓRIA, ESTADO ATUAL E TENDÊNCIAS

so permitiu abrir o território da grande cirurgia vascularaórtica ao terreno endovascular.

A dedicação de uns poucos, a curiosidade de outros e arealidade diária fizeram o resto. Carecíamos de treinamentoregrado, mas a medicina necessitava dos métodos e, umavez mais, apesar de nós mesmos, o progresso existia. Poroutro lado, os especialistas de outras áreas, amparando-seem seus conhecimentos profissionais, incorporaram técni-cas (que têm em comum o método de Seldinger e os materi-ais desenvolvidos para este trabalho) com nula ou escassaformação. Isto toma vestes dramáticas quando o motivoprincipal é o paciente.

Neste momento existem três elementos fundamentaisnesta evolução: o paciente, a dificuldade de treinamento e otremendo custo de toda a tecnologia. Deve-se colocar opaciente em primeiro plano, isto significa, alguém que soli-cita o tratamento mais correto pela equipe mais bem prepa-rada. O segundo e terceiro elementos estão intimamenteinterligados, já que o desenvolvimento da tecnologia obrigaao contínuo treinamento profissional. A terapêutica tende aficar cada vez menos agressiva, invasiva, e buscam-se míni-mos orifícios para sua realização. Por outro lado, os méto-dos diagnósticos invasivos proliferam cada vez mais. Então,por que não criar grupos que manejem estes atos médicos,como um dia se fez com a cirurgia de modo geral, ou com amedicina interna, ainda vigente apesar das especialidades?

É conhecida a limitação que tem o homem para seguir ahistória, limitação esta que se agrava ao nos referirmos aotratamento da enfermidade. Saibamos aceitar a premissaembasada na experiência dos anos. Não existe regulamenta-ção acadêmica para aprender, indicar, aplicar e atualizar-senestas técnicas.

Um dos problemas que a humanidade enfrenta hoje emdia é, sem dúvida, a evolução e o progresso. Incorporar-seao redemoinho criador da história não é fácil. Até estemomento, as aquisições humanas buscam alternativas quemelhorem o já construído. O ser humano nasce forte, ativo,curioso e aprende rápido, entretanto, logo nos damos contade nossa lentidão e rigidez para aceitar as mudanças. Não éinfreqüente cair na tentação de atitudes defensivas parapreservar posições, diante da suposta ameaça de novasestruturas. A postura inteligente seria, na medida do possí-vel, fazer parte das mudanças. Tentar compreender a histó-ria e continuar seu caminho só se pode conseguir se souber-mos treinar, ensinar e ajudar para que esses conhecimentosse transmitam às novas gerações.

A Medicina forma parte da história e participa de todasas mudanças do pensamento. A universidade criou as espe-cialidades como conseqüência da extensão e fragmentaçãodos conhecimentos. Ao serem estes cada vez mais extensose diversos, foram criadas áreas definidas como especialida-des e aos seus integrantes denominou-se Médicos Espe-cialistas.

O uso de atos terapêuticos baseados na técnica de Sel-dinger e o uso de vias naturais para métodos diagnósticossobre os que começavam a aplicar atitudes cirúrgicas

levaram à reafirmação da CMI. Trata-se do conjunto de téc-nicas diagnósticas e terapêuticas que, por visão direta,endoscópica ou por outras técnicas de imagem, utiliza viasnaturais ou mínimas abordagens para introduzir ferramen-tas e atuar em distintos territórios da anatomia humana.

A situação atual para treinamento em CMI dentro daenfermidade vascular, isto é, endovascular, é obtida, na me-lhor das condições, com um ou dois anos de treinamentoem um determinado programa. Infelizmente, principalmen-te para o paciente, o método mais comumente utilizado éaquele que poderíamos denominá-lo de fly by night, queconsiste em “ir a um determinado centro médico, ver umcaso, fazer um caso e ensinar aos outros”.

Uma alternativa oferecida pelo American Board of Radio-logy é a certificação em Vascular and Interventional Radiology,a qual é obtida depois de completar um ano de fellowship emintervencionismo e um ano de prática na especialidade.Após ser aprovado em exame escrito e oral obtém-se o títu-lo de Subespecialista em Radiologia Vascular e Intervencio-nista. Este título necessita ser revalidado a cada 10 anos.

Dentro da Sociedade Americana de Radiologia foi cria-do um programa alternativo que inclui dois anos de clínica,dois de diagnóstico por imagem e dois de treinamento emtécnicas percutâneas minimamente invasivas. Consegue-se,desta forma, dupla titulação em Diagnóstico e em TécnicasMinimamente Invasivas.

Similar programa foi criado para treinamento em Neu-rologia Intervencionista, unindo-se a Sociedade Americanade Neurocirurgia, a Academia Americana de Neurologia e aSociedade Americana de Neurorradiologia Intervencionista.

Com o tipo de treinamento que denominamos fly bynight a formação é escassa ou nula, e o suporte posteriordurante a aplicação das técnicas baseia-se, na maioria dasvezes, no auxílio pelo representante comercial e especialis-ta de produto de uma determinada empresa. Este tipo deformação profissional representa altíssimo risco para opaciente.

A recolhida parcial de dados, baseada na maioria dasvezes em médicos com diferentes níveis de experiência, fazcom que atualmente seja difícil reconhecer a veracidade dosdados publicados.

De tudo isto ressalta o aumento da morbimortalidade,com prejuízo ao desenvolvimento das técnicas minimamen-te invasivas, às diferentes especialidades médicas, às em-presas empreendedoras nesta nova tecnologia e, principal-mente, ao paciente.

O que se pode fazer? Criar uma estrutura com a inten-ção de crescer, desenvolver, formar e aplicar a nova épocacirúrgica: a CMI.

Utilizemos um exemplo. A Medicina dispõe de três ti-pos básicos de exercício da mesma: atividades clínicas, ci-rúrgicas e os denominados básicos-centrais. Entre os pri-meiros está o exemplo da cardiologia; entre o segundo, aoterminar a especialização, surge o cirurgião geral; e final-mente, como especialidade básica tem-se a radiologia que,ao final da residência, forma os radiologistas.

6 Parte I ! ASPECTOS GERAIS

A história tem demonstrado que, por diferentes moti-vos, nos três exemplos utilizados surgiram alternativas tera-pêuticas diretamente envolvidas com o especialista emquestão. Todos eles compartilham da necessidade e desejode utilizar a CMI em sua atividade diária. Entretanto, seriadesejável que existisse um período de especialização nestasnovas atitudes, sendo inicialmente mentais e posteriormen-te manuais. Existem razões para o treinamento em CMI.Dessa forma, ao completar esta nova fase de formação, ocardiologista passaria a ser cardiologista intervencionista, oradiologista especialista em técnicas endoluminais e inter-vencionistas e o cirurgião especializado em CMI.

Diante de tudo isso, não podemos nos esquecer do co-nhecimento básico da especialidade e cair no erro de que osprofissionais recebam mais formação de CMI que de suaprópria especialidade. Em outras palavras, um cirurgiãodeve formar-se primeiro em “cirurgia a céu aberto” paraposteriormente completar sua capacitação em CMI. Istorepresenta um ato de grande responsabilidade na formaçãodas gerações futuras.

Segundo este raciocínio, deve-se pensar em quatro per-guntas:

1. Como fazê-lo? Necessita-se, urgentemente, desenvol-ver um programa médico de formação que estejahomologado pelo pertinente sistema de saúde de seupaís, seguindo-se, por exemplo, o modelo do AmericanBoard of Medical Especialities. Destaca-se, hoje em dia, aformação com treinamento em simuladores virtuais eem modelos de experimentação.

2. Onde fazê-lo? Os serviços médicos universitários de-vem assumir a responsabilidade inicial deste tipo deformação profissional e atuar diretamente com as so-ciedades responsáveis por cada especialidade.

3. Quanto tempo? Como qualquer outra especialidademédica, a formação e capacitação não deveriam serinferior a dois ou três anos.

4. A recertificação é necessária? Com base em cursos deCertificação Médica Especializada seriam obtidascertificações específicas juntos às sociedades legaispara novas tecnologias e recertificações obrigatórias acada cinco anos. As sociedades deveriam sentar-se àmesa e debater o cerne do problema, deixando delado as vaidades e interesses profissionais, com oobjetivo de uma certificação e qualificação uniformi-zadas.

Não se trata de criar uma nova especialidade, mas em seregularizar e certificar um treinamento uniforme em técni-cas minimamente invasivas com recertificação periódica.

Não se deve esquecer que o ciclo da ciência em Medicinaé compreendido por aprender, estruturar conceitos, criar,compartilhar, ensinar, liderar, atualizar-se, planificar, organi-zar, unificar e globalizar para o correto manejo do conheci-mento que proteja nosso principal objetivo: o paciente.

Em geral, e particularmente em Medicina, trabalhar jun-tos significa ir mais longe. Não se deve esquecer que ir jun-tos é o começo, seguir juntos é progresso, trabalhar juntosé sucesso e, em nosso caso, não deve ser outro que ajudar anosso único objetivo: o paciente.

7Capítulo 1 ! HISTÓRIA, ESTADO ATUAL E TENDÊNCIAS