Dr. Pedro Zanuncio

Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço

braquiterapia

VIII Congresso Internacional de Ginecologia

Oncológica

Estratificação de risco nadoença inicial

• 621 pacientes estádio inicial submetidas à HTA + SOB + linfadenectomia pélvica/para-aórtica e lavado peritoneal.

GOG 33

Creasman WT, et al. Cancer 60:2035-2041. 1987.

Grau/Invasão x Linfonodos Pélvicos Grau/Invasão x Linfonodos PA

Quais as pacientes irão se beneficiar de adjuvância no

estádio inicial?

PORTEC

Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; 355: 1404–11.

HTA + SOB sem linfadenectomia de

rotina

Todas as histologias

Estádio I: GH1 > ½ IMGH2 qq IMGH3 < ½ IM

S/ lavado peritoneal de rotina

RANDOMIZAÇÃO

FU: 52 meses

RT 2D : 46 Gy/2Gy fx em pelve

Observação

715 pacientes Fase III, prospectivo, randomizado

Primary endpoints: LRR e OS

PORTEC

Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; 355: 1404–11.

Recorrência Locorregional (pelve e vagina) Sobrevida Global

- LRR 5y: 4% x 14 %, p< 0,001

- 73% das recidivas foram VAGINAIS

23 mortes /51 pacientes com recorrência

locorregional. Destas apenas 7 morreram pela

recorrência locorregional.

PORTEC

Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; 355: 1404–11.

Recorrência Locorregional (pelve e vagina)

IdadeCox – regression analysis

LRR 5y GI/II, < ½ Invasão miometrial, < 60 anos : 5%.

LRR 5y GI/II, > ½ Invasão miometrial, > 60 anos ou GIII < ½ invasão miometrial: 18%

Recorrência Mortalidade

Long term Follow-up Norueguês

Onsrud M, et al. J Clin Oncol, 2013 31:3951-3956.

RANDOMIZAÇÃO

FU: 40 anos

568 pacientes (1968 -1974) Fase III, randomizado

HTA + SOB sem linfadenectomia

Todas as histologias

Estádio I

Braquiterapia

LDR 60 Gy

na superfície

vaginal

RT 2D : 40 Gy em pelve

Observação

Long term Follow-up Norueguês

Onsrud M, et al. J Clin Oncol, 2013 31:3951-3956.

Sobrevida Global

Long term Follow-up Norueguês

Onsrud M, et al. J Clin Oncol, 2013 31:3951-3956.

Sobrevida Global < 60 anos Risco de segunda neoplasia < 60 anos

(HR, 2.02; 95% CI,1.30 to 3.15, p< 0,014)

GOG 99

Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.

HTA + SOB com linfadenectomia

pélvica +/- PA

Estádio IB, IC e II oculto

Citologia peritoneal

RANDOMIZAÇÃO

RT 2D : 50,4 Gy/1,8 Gy fx em pelve

Observação

392 pacientes (1987-1995) Fase III, prospectivo, randomizado

Primary endpoint: Intervalo Livre de Recorrência

GOG 99

Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.

Fatores de risco Idade, GH2 ou GH3, presença de invasão linfovascular, presença de invasão de 1/3 externo do miométrio

High Intermediate Risk - > 70 anos + 1 fator de risco- > 50 anos + 2 fatores de risco- Qualquer idade + 3 fatores

Low Intermediate Risk Todos os outros pacientes que não se enquadrarem acima.

GOG 99

Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.

GOG 99

Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.

Recorrência x Grupo

High: Surgery

High: Surgery+ XRT

Padrão de Falha: PORTEC x GOG 99

EBRT Observação

LRR 5 anos 4,2% 13,7%

Vaginal 2,3% 10,2%

Pélvico 2% 3,4%

EBRT Observação

LRR 5 anos 1,6% 8,9%

Vaginal 1,06% 6,4%

Pélvico 0% 2%

PORTEC

GOG 99

> 2/3 das recorrências são vaginais

Se a maior parte das recorrências acontecem na

vagina, por que não realizarsomente braquiterapia?

PORTEC 2

Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.

HTA + SOB semlinfadenectomia de rotina (somente LF

suspeitos)

High Intermediate Risk:>60 anos e

IC G1-2IB G3

Qualquer idade IIA

RANDOMIZAÇÃO

RT 3D : 46 Gy/2Gy fx em pelve

Braquiterapia HDR: 3 x 7 Gy

LDR/MDR: 30 Gy/28 Gy

427 pacientes (2002-2006) Fase III, randomizado, não inferioridade,

multicêntrico

* Excluídos IC G3, histologia células claras ou seroso

FU: 45 meses

Endpoint 1º: Recorrência vaginal

PORTEC 2

Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.

Estimated 5-year(%; 95% CI)

EBRT VBT p Value

Recorrência vaginal 1,6% 1,8% NS

Recorrência pélvica 0,5% 3,8% p <0,02

Recorrência locorregional 2,1% 5,1% NS

Sobrevida livre de doença 78,1% 82,7% NS

Sobrevida global 79,6% 84,8% NS

PORTEC 2

Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.

EBRT VBT p Value

Gastrointestinal <0,001

Grau 1 35% 12%

Grau 2 19% 1%

Urinário 0,39

Grau 1 25% 20%

Grau 2 2% 2%

Vaginal 0,10

Grau 1 5% 9%

Grau 2 2% 4%

Pele <0,001

Grau 1 6% 1%

Grau 2 3% 0%

Toxicidades

PORTEC 2

Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.

Sobrevida global

Histologias desfavoráveis

Trial Ano N Inclusão Sobrevida Recorrência pélvica total

Recorrência vaginal

Carcinoma de células claras e seroso

DFCI 2013 37 EC I e II OS 2y: 100% 5,4% 2,7%

Mayo 2013 103 ECI OS 2y: 79% 4,0% 2,0%

MSKCC 2012 41 EC I e II Seroso OS 5y: 90% 9% 0%

Carcinossarcoma

Mayo 2015 33 EC I-II OS 2y 79% 9% 6%

Penn/Iowa 2016 42 EC I-II OS 2y 85% 7,1%

Adjuvância com QT + Braquiterapia

Carcinossarcoma ECI

Seagle BL, et al. Gynecologic Oncology 145 (2017) 71–77

• 5614 pacientes com diagnóstico de carcinossarcoma ECI, 1998-2013, National Cancer Data Base.

• Propensity score matched analyses para linfadenectomia, QT adjuvante e braquiterapia em relação à sobrevida global.

Sobrevida Global

Consenso Astro

Klopp A, et al. Practical Radiation Oncology (2014) 4, 137–144

Grupo de Risco Adjuvância

Baixo Risco(IA endometrioide, GH1-2, ausência de IAL)

Nenhuma

Risco intermediário(IB endometrioide, GH1-2)

(IA endometrioide GH3)

VBT (preferencial) ou EBRT (considerar sem status

linfonodal)

Alto Risco(IB endometrioide, GH3 ou ECII endometrioide)

(IB endometrioide, G1-2, > 60 anos, IAL+)EBRT

Fatores moleculares: L1CAM

Zeimet AG, et al. J Nati Cancer lnst;2013;105:1142-1150

• Avaliação do impacto prognóstico em 1021 pacientes com ECI endometrióide.

• L1CAM + em 17,7% das pacientes. FU: 5,3 anos.

• Recorrência nas pacientes L1CAM +: 51,4%; L1CAM - : 2,9 % (HR: 13,37; 6.71 to 26.67)

Sobrevida Livre de doença Sobrevida Global

Fatores moleculares: L1CAM

Zeimet AG, et al. J Nati Cancer lnst;2013;105:1142-1150

Sobrevida Livre de Doença

Fatores moleculares

Conclusões

• Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço braquiterapia?

- SIM!• LRR em 5 anos da ordem de 5-15% 2/3 em vagina!• Menor toxicidade aguda e tardia (GI, GU, hematológica).• EBRT risco de segunda neoplasia (principalmente em < 60

anos). HR = 2,0.• EBRT não impacta em sobrevida global Recidivas

resgatáveis com EBRT ou braquiterapia ou cirurgia.• Braquiterapia Baixíssimo perfil de efeitos colaterais.

Considerações pessoais

• Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço braquiterapia SEMPRE?

- Não!

• Usar estratificação de risco.

• Necessidade de integrar fatores prognósticos clínicos, patológicos e moleculares para melhor individualização da estratégia de tratamento.

• Novas tecnologias como IMRT possibilitam diminuição significativa de efeitos colaterais.

Obrigado!