Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro

Ac. Medicina UFC

Liga de Geriatria e Gerontologia – LAGG

Maio/2013

O que é? É um estado confusional agudo. Um declínio

da cognição que flutua por horas ou dia, potencialmente reversível;

Causa importante de morbidade e mortalidade;

Geralmente é a manifestação cognitiva de doença clínica ou neurológica subjacente grave;

Sinônimos: encefalopatia, insuficiência cerebral aguda, estado confusional agudo e psicose pós-operatória ou da UTI.

Epidemiologia

14 a 56% em pcts hospitalizados, principalmente em idosos e nos submetidos à cirurgia no quadril;

70 a 87% de pcts mais idosos internados na UTI;

65% pcts em casas de apoio;

80% em pcts no fim da vida;

25 a 33% de pcts com delirium em internação hospitalar vão ao óbito;

Patogenia Não é bem compreendida

O déficit de atenção, que é marca neuropsicológica do delirium, parece ter localização difusa no tronco cefálico, tálamo, córtex pré-frontal e lobos parietais;

Lesões parietais direitas e talâmicas dorsais mediais foram relatadas mais comumente, ressaltando a relevância dessas áreas na patogenia;

Desenvolvimento de delirium como resultado de insulto em indivíduos predisposto é a hipótese de patogenia mais amplamente aceita. Pode ser visto como o sintoma que resulta de uma prova de esforço para o cérebro induzida pelo insulto.

Patogenia e interação medicamentosa

Deficiência de acetilcolina tem papel fundamental (e principal) na patogenia do delirium;

Hipóxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina são fatores que reduzem de maneira importante a síntese da acetilcolina, sendo essa a razão pela qual esses mesmos fatores são também reconhecidos precipitantes de delirium

Terapias com inibidores da colinesterase aliviam os sintomas de delirium (tratamento de Doença de Alzheimer);

Patogenia e interação medicamentosa Aumentos nos níveis de dopamina também causa

delirium;

Pacientes com Doença de Parkinson, tratados com dopaminérgicos podem apresentar um estado semelhante ao delirium (alucinações visuais, flutuações e confusão).

Antagonistas dopaminérgicos como antipsicóticos típicos e atípicos tratam eficazmente delirium.

Patogenia e interação medicamentosa A hiperatividade adrenérgica e serotonérgica são notórias

nos pacientes que apresentam delirium secundário ao uso de antidepressivos tricíclicos (por exemplo amitriptilina), onde distúrbios cognitivos, excitação, taquicardia e agitação psicomotora dominam o quadro clínico;

Bloqueadores histamínicos (efeito anticolinérgico) são bem conhecidos por sua habilidade em produzir delirium;

“Delirium é uma manifestação ocasional da síndrome de Cushing (excesso de cortisol).” Mostrando a influência desse hormônio na fisiopatologia da doença.

Manifestações Clínicas

Declínio relativamente agudo da cognição que flutua por horas ou dias.

Déficit de atenção;

Comprometimento também de outras funções cognitivas como memória, função executiva, tarefas visuoespaciais e linguagem;

Sintomas associados: alterações do ciclo sono e vigília; perturbações da percepção, como alucinações e delírios; alterações afetivas e achados autônomos que incluem instabilidade de FC e PA;

Divide-se em HIPERATIVO e HIPOATIVO.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 1995 UNIVERSIDADE DE CAMPINAS – UNICAMP Perplexidade, leve rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal, ansiedade intensa e ilusões visuais são sintomas de: a) esquizofrenia aguda b) síndrome de pânico c) demência tipo Alzheimer d)delirium e) fase maníaca de transtorno afetivo bipolar

RESIDÊNCIA MÉDICA – 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP Um paciente sem história de transtorno psiquiátrico, internado em Unidade de Terapia Intensiva, começa a ficar assustado e agitado, dizendo que uma cobra quer picá-lo, tentando arrancar o soro. Ao ser examinado, vê flores pela parede do quarto e não sabe onde está. O diagnóstico mais provável é: a)transtorno de pânico b) fobia de repteis c) esquizofrenia d)demencia e)delirium

Hiperativo Alucinações proeminentes;

Agitação;

Hipervigilância;

Instabilidade autonômica;

Exemplo: Síndrome Cognitiva associada à abstinência alcoólica grave.

Hipoativo Pacientes retraídos, quietos, com apatia marcante e

lentidão psicomotora;

Predomina no idoso;

Exemplo: intoxicação por opióides.

Critérios diagnósticos para delirium A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do

ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção.

B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.

D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

Fonte: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 1994.

Método de avaliação de confusão (CAM) para detecção de Delirium Critério 1 Início agudo e flutuação no curso *Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao estado de base? O comportamento alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta e diminui? ( ) SIM ( ) NÂO Critério 2 Desatenção *O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que

estava sendo dito? ( ) SIM ( ) NÃO *Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e

diminuir de gravidade? ( ) SIM ( ) NÃO Critério 3 Pensamento desorganizado *O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, por exemplo, discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo

vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) SIM ( ) NÃO Critério 4 Alteração do nível de consciência *Qual é o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta/normal ( ) Anormal ( ) Hiperalerta (hiperativo) ( ) Letárgico (sonolento, porém fácil de acordar) ( ) Esturpor (difícil de acordar) ( ) Coma Outros achados Desorientação, Distúrbio (prejuízo de memória), Distúrbios de percepção, Agitação/Retardo psicomotor, Alteração

do ciclo sono-vigília Delirium é diagnosticado pela presença de: critérios 1 -2 -3 ou 1-2 -4

Exames laboratoriais e complementares 1. hemograma completo; 2. urina I; 3. exames bioquímicos: sódio, potássio, magnésio, uréia, creatinina, glicose,

cálcio, eletroforese de proteínas, função hepática, tireoidiana e adrenal; 4. VHS; 5. screening para drogas; 6. gasometria; 7. pesquisas sorológicas: sífilis (VDRL, FTA-ABS), HIV; 8. T3; T4; TSH 9. exame de liquor; 10. eletroencefalograma; 11. eletrocardiograma; 12. tomografia computadorizada de crânio; 13. ressonância magnética de crânio; 14. raios X de tórax

Riscos hospitalares e Delirium Uso de cateterismo vesical;

Contenção física;

Privação de sono e sensorial;

Acréscimo de três ou mais medicamentos novos.

Demência x Delirium 33% em pacientes com demência subjacente;

Demência com corpúsculo de Levy X Delirium hiperativo:

• Alucinações visuais proeminentes

• Parkisonismo

• Déficit de atenção

Etiologia 1. endócrinopatias: hipotiroidismo, hipertiroidismo, doença de Addison, síndrome de

cushing; 2. metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência

renal e hepática; 3. intoxicações: álcool, cocaína, benzodiazepínicos, corticosteróides, anticolinérgicos,

levodopa, metildopa, opiáceos, digoxina, diuréticos, anti-histaminícos, cannabis, estimulantes, solventes, mercúrio, chumbo, magnésio, monóxido de carbono;

4. abstinências: álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, anfetamínicos; 5. vasculares: insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, encefalopatia hipertensiva,

arterites cerebrais, ataques isquêmicos transitórios. 6. infecções: sífilis, tuberculose, Aids, toxoplasmose, citomegalovirus, mononucleose,

broncopneumonia, endocardites, encefalites, infecções urinárias; 7. lesões que ocupam espaço: tumores do SNC, metástases, hematoma subdural,

aneurismas, abscessos cerebrais, hidrocefalia; 8. nutricionais: deficiência de vitaminas (tiamina, cianocobalamina, ácido fólico, ácido

nicotínico); 9. doenças auto-imunes: lúpus eritematoso, vasculites; 10. epilepsias: convulsões psicomotoras, estado pós-ictal.

Tratamento Tratar a etiologia; Evitar o isolamento sensorial, espacial e temporal Simular o ambiente doméstico Ajustar ciclo de sono e vigília Receber visita de parentes Contenção química deve ser evitada, mas quando

necessária, fármacos antipsicóticos atípicos (Clozapina) e típicos (Haloperidol – Haldol) em doses muito baixas são eficazes.

Os benzodiazepínicos são menos eficazes que os antipsicóticos e com freqüência agravam a confusão devido às suas propriedades sedativas.

Tratamento farmacológico Porém, se necessário...

Sedar o paciente: haloperidol (Haldol – antipsicótico, neuroléptico) 0,5 a 1,0 mg por via oral ou parenteral de 30 em 30 minutos até que o paciente fique calmo ou sedado;

Se continuar uma agitação incontrolável: haloperidol endovenoso, 5mg a cada 30 minutos até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam;

Esse plano terapêutico é contra-indicado em pacientes com miocardiopatia dilatada, devido à possibilidade de ocorrência de arritmias cardíacas graves.

Tratamento farmacológico O uso de benzodiazepínicos geralmente é reservado

aos quadros de abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos;

Lorazepam 3 mg/dia-6 mg/dia é a droga de escolha.

Os opiácios meperidina e morfina são claramente relacionados ao delirium pós-cirúrgico, embora isto se deva mais ao reflexo dos efeitos anticolinérgicos dessas drogas do que aos efeitos opiácios propriamente ditos.

Prevenção Identificar pacientes com altos riscos;

Instituição de intervenções apropriadas;

Abordar preventivamente fatores de risco como deficiências cognitiva, visual e auditiva, privação do sono, imobilidade e desidratação (isso pode reduzir a incidência de delirium em até 40%) .

OBRIGADO!!!

“o Altíssimo deu-lhes a ciência da medicina para ser honrado

em suas maravilhas.” Eclo 38,6